680 G. LOEBELL:

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67. G. LOEBELL-Mfinehen: Tierexperimentelle Untersuehungen fiber Traehealstenosen naeh friihkindlieher Traeheotomie (Mit 3 Textabbildun- gen)

A m Krankengut unserer Klinik sehen wit immer wieder mehr oder weniger s tark ausgebildete Stenosen der Trachea bei Patienten, die in den ersten Lebensjahren tracheotomiert werden mul~ten. Die Ursaehe dieser Traehealstenosen nach frfihkindlieher Tracheotomie erschien uns nicht genfigend gekl~rt. Deshalb stellten wir uns die Aufgabe, dieser Frage im Tierexperiment nachzugehen.

Wie Sie wissen, ist die Lehrmeinung fiber die Operationstechnik beim Luf~rShrensehnitt nicht ganz einheitlieh. U m die Kanfile sehneller und leichter einffihren zu kSnnen, ist es vielerorts iiblich geworden, ein etwa der Weite der Kanfile entsprechendes Loch aus der Trachea zu schneiden oder zu stanzen. Gegen die einfache Schnittffihrung ohne Substanzverlust an der Trachea wurden Beschs und Ein- briiche yon Trachealknorpeln beim Einffihren der Kanfile mit an- schliel~enden Nekrosen durch den Kanfilendruek vorgebraeht. I)]~]~cKE glaubt gleich uns nicht an derartige Beschi~digungen, da ja bekannt ist, dal3 die Traehealringe das Lumen nur hufeisenfSrmig umspannen und deshalb nach hinten genfigend ausweichen kSnnen.

Der Gedanke lag nahe, dal~ durch eine Tracheotomie mi~ Substanz- verlust beim Kleinkind StSrungen des L~ngen- und Weitenwaehstums auftreten kSnnten. Ihre Ausmai3e festzustellen sollte die Aufgabe unserer tierexperimentellen Untersuchungen sein.

Iqeben der Ausdehnung der Gewebsliision naeh Tiefe und Fl~che spielt die Art des Gewebes hinsiehtlich der Folgen - - n~mlich die Ent- wicklung von narbigen Strikturen - - eine Rolle, da die versehiedenen Gewebsschichten ungleich empfindlich sind. Die Durehtrennung yon Knorpel und seinem Perichondrium is~ yon besonderer Bedeutung, da der Knorpel via Perichondrium ern~hr~ wird. Die meisten Autoren sehen hierin fiberhaupt die Hauptursache zur Bildung yon Stenosen.

T i e r e x p e r i m e n t e l l e U n t e r s u e h u n g e n f i b e r T r a e h e a l s t e n o s e n 681

Abb. 1. ~ormal weite Trachea einer ausgewaehsenen Katze yon unten in Richtung a~tf den Kehlkopf fotografiert

Abb. 2. ~ a c h Tracheotomie in der 4. Lebenswoehe mit Substanzverlust

682 G. LOESELL:

Um diese Fragen genauer beantworten zu kSnnen, fiihrten wir im Tierexperiment den LuftrShrenschnitt mit und ohne Substanzverlust an sehr jungen Katzen aus. Die Kaniile wurde fiir 2--4 Tage belassen. Dann wurden die Tiere groBgezogen, bis sie ihre NormalgrSfie erreieht hatten. Alle Tiere wurden in der 3.--7. Lebenswoche operiert nnd erst mit

Abb. 3. N a c h Tracheo tomie in der 8. Lebenswoche ohne Subs tanzve r lus t

21/2--3 Jahren eingeschl/~fert. Die Trachea wurde dann einer genauen Untcrsuchung und Messung unterzogen. Die MaSe tier lichten Weite der Trachea gleich groSer normaler Katzen wurden mit der Trachea operier- ter Katzen verglichen und auSerdcm die Li~nge, HShe und Breite der Trachealknorpel bestimmt.

Dann ffihrten wit in einer weiteren Versuchsreihe die Operation so aus, da$ wit einfach einige Traehealringe spalteten und auf das Einlegen einer Kaniile verziehteten. Entsprechend wurde in einer weiteren Ver- suchsreihe ein dem Kanfilendurchmesser entsprechender Defekt unter

Tierexperimentelle Untersuchungen fiber Trachealstenosen 683

Entfernung yon Teilen der Knorpelringe gesetzt, die Kanfile aber auch hier nicht eingefiihrt, sondern die ~r primer wieder gesehlossen.

Mehrere Tiere wurden so operiert, daI3 Knorpelteile yore 2., 3. und 4. Trachealring unter Erhaltung der Trachealschleimhaut entfernt wurden, was aber nur in 4 F~llen ohne Perforation der Schleimhaut gelang.

Die Ergebnisse dieser tierexperimentellen Untersuchungen kann ich kurz dahingehend zusammenfassen, da6 immer da, wo Knorpel und Perichondrium durchtrennt waren, eine Narbe nachweisbar war, racist mit gleichzeitiger Verziehung der Trachealspangen. Je gr5~er der Defekt an den Knorpelringen gesetzt war, um so gro~fliichiger war die Narbe, um so starker die Verziehung der Knorpelspangen im Operationsgebiet, um so hochgradiger die Stenose ira Lumen der Trachea.

Tabelle

I n den e rs ten L e b c n s m o n a t e n

inlii

Ausgcwachsene K a t z e

into

E in fache Schni t t -

d u r c h t r c n n u n g

m m

Opera t ion m i t Substanzvcr lus~

mln

Lichte Weite d. Trachea L~nge der Knorpelringe ttOhe der Knorpelriage Breite der Knorpelringe

3 14--15

1 0,5

7--7,5 19 --20

2 1--1,5

6--7 18--19,5

1,5--2 i--1,5

2,5--4 14--16

1--1,5 0,5

In einer Tabelle haben wir die Durchschnittsergebnisse zusammen- gefalR. Wit entnehmen daraus, dab eine in frtiher Kindheit dureh- geftihrte Tracheotomie mit Substanzverlust am Knorpelger/ist der Trachea zu erheblichen St6rungen des Lgngen-, I/Shen- und Breiten- wachstums der geschgdigten Knorpelringe fiihren mul~. Bei einfacher Sehnittdurchtrennung ohne Substanzverlust sind die Wachstums- stSrungen an den durehtrennten Knorpelringen wesentlich geringer. Es kommt dabei nur zu geringgradigen Verziehungen im Bereich der Tracheotomiestelle, wghrend hochgradige, ja strikturghnliche Stenosen das Ergebnis nach Tracheotomien mit Substanzverlust waren.

Die Grtinde f/ir diese Vergnderungen sind offensiehtlich darin zu suchen, dab die LuftrShre eines sehr jungen Tieres durch den gesetzten Substanzverlust in diesem Bereieh in ihrer Ernghrung geschgdig~ wird, so da6 die durchschnittenen Knorpelringe in der Wachstumsperiode sich nicht in dem Ausmal3 entwickeln kSnnen, wie die unbeschgdigten Trachealringe. Der der normalen Spannung operativ beraubte Knorpel- ring selbst leistet der Narbenschrumpfung nur wenig Widerstand. Die fehlende Eigenspannung der defekten Knorpelspangen und der Narbenzug sorgen daffir, dab sieh die Stfimpfe der Traehealringe einander nghern.

Arch. Ohr.-, :Nas.-, u. Kehlk.-]~eilk. , Bd. 180 4 4

684 O. LOEBELL:

Damif wird die eigentliche narbige Schrumpfungstendenz noeh unter- stiitzt, die Stenose in ihrer Ausbildung und Auswirkung noch deutlicher.

Wie die LuftrShre des ]ungen Tieres, so wachst aueh die des Klein- kindes um ein Mehrfaehes in ihrer L/inge und Weite. Dort wo die Er- n/thrung gest6rt ist, wird sie in ihrcm Langen- und Weitenwachstum zurfickbleiben miissen. Es besteht noch AnlaB, darauf hinzuweisen, daf3 jede Trachea an der Stelle des LuftrShrenschnittes einem evenfuell auf- tretenden Druck yon auGen, etwa einer wachsenden Struma, einen der Gr6f3e des Substanzverlustes entsprechenden geringeren Widerstand entgegenzusetzen hat.

Diese tierexperimentellen Ergebnisse fordern yon uns, dab man hei der frfihkindlichen Traeheotomie j ede Knorpelexeision dutch Ausstanzen einer TrachealSffnung dringend vermeiden muI3. Durch eine richtige Operationstechnik wird man dann auch die heute immer noch zu be- obachtende Folge des Eingriffes - - die Stenose der Trachea - - weit- gehend verhindern k6nnen. Der yon den alten Autoren schon geiibten Schnittdurchtrennung an der vorderen Trachealwand ohne Substanz- verlust ist zumindest bei Patienten im friihen Kindesalter der Vorzug zu geben, weft durch die Wachstumsst6rungen die Sch/idigung ent- sprechend gr6Ger wird.

Ffir die Klinik bedeutet das, dal~ man im Waehstumsalter bei der Tracheotomie niemals Knorpelstfiekchen excidieren soiL

Der Tracheotomia superior sollte man beim Kleinkind nicht un- bedingt den Vorzug geben. Wird sic aber ausgefiihrt, so mug es als Regel gelten, dab man neben dem Ringknorpel auch den ersten Tracheal- ring schont und ihn nicht durehschneidet. Tri t t n/~mlieh naeh Dureh- schneidung des ersten Trachealknorpels eine Stenose auf, die uns zur operativen Beseitigung zwingt, so gelingt es nach Resektion der ge- schrumpften Trachealringe nicht, die gesunde Trachea an das wesentlich gr61~ere Lumen des Ringknorpels aufzuhangen bzw. anzunahen, da das Lumen der LuftrShre dem des Ringknorpels gr6Benm/~Big nichf ent- sprieht. Darauf haben H o ~ , U~T~XB~I~GXg U.a. wiederholt hin- gewiesen.

Die Tracheotomia inferior sollte man beim Kleinkind tunlichst ver- meiden, da es hierbei hi~ufig durch Druck zu Knorpelnekrosen am Kanfilenende kommt, was zu tSdlichen Arrosionsblutungen aus grol~en GefaGen ffihren kann. Wo man die Tracheotomia inferior nicht umgehen kann, mug man einen h/iufigen Kaniilenwechsel vornehmen und die Kanfilenl~inge und Lage tiiglich iindern, um dieser Komplikat ion vor- zubeugen.

Die Tracheotomia media, auch yon H o r x g empfohlen, ist unseres Eraehtens die beste Methode, wobei man sieh nicht scheuen sollfe, auch die Schilddrfisenlappen voneinander zu trennen. Das hat den Vorteil,

Tierexperimentelle Untersuehungen fiber Tr~eheaIstenosen 685

dab i m s p ~ t e r e n L e b e n - - fa l ls e ine VergrSl3erung de r Schi lddr f i se

a u f t r i t t - - de r D r u e k a u f die L u f t r 6 h r e w e s e n t l i e h v e r m i n d e r t ist . E i n e r

S t e n o s e w i r d d a m i t besse r v o r g e b e u g t .

D ie v i e l f ach v e r t r e t e n e L e h r m e i n u n g f iber die A u s f f i h r u n g de r

T r ~ c h e o t o m i e sol l te d a h i n g e h e n d ge~nder~ werden , d a b z u m i u d e s t i m

W a e h s t u m s a l t e r v o r e i n e m E n t f e r n e n y o n K n o r p e l s u b s t a n z aus d e m

Tr~chea lge r i i s t n u r zu w ~ r n e n is~.

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