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Tools zur Therapieoptimierung bei multimorbiden geriatrischen Patienten am Lebensende 1891 3
Zusammenfassung Die optimale Pharmakotherapie für multimorbide geriatrische Patienten am Lebensende ist eine große Herausforderung für alle Behandler. Das Einschätzen der Prognose kann im Vergleich zu Krebs-erkrankungen viel schwieriger sein, ist aber essentiell, um eine Therapie im Gesamtkontext von Erkrankung, Komorbiditäten, Allgemeinzustand, Lebenserwartung und Therapiezielen zu erstellen.
Da diese Patienten ein erhöhtes Risiko für uner-wünschte Arzneimittelwirkungen haben, sind inad-äquate Medikationen zu vermeiden. Die Evidenz für zahlreiche Medikamente bezüglich Wirkung und Risi-ken ist gering. Einige Tools können dennoch helfen, die Pharmakotherapie für diese vulnerable Patientengruppe zu verbessern.
Schlüsselwörter Polypharmazie · Geriatrische Pallia-tivmedizin · Inadäquate Medikation · Herzinsuffizienz · Multimorbidität
Tools for optimizing pharmacotherapy for geriatric patients with multimorbidity at the end of life: helpful oder just raising awareness?
Summary Pharmacotherapy for end-of-life patients with multimorbidity is a major challenge. Estimating prognosis can be much more difficult when compared to patients suffering from cancer alone.
Nevertheless, it is crucial in order to prescribe in the context of the following determining factors: disease, co-morbidities, functional status, life expectancy and therapy goals.
Since such patients are prone to adverse drug reac-tions, inappropriate prescriptions should be avoided, since evidence concerning the benefits or risks for vari-ous drugs used is as yet inadequate.
Several tools can be of help to improve pharmacother-apy for this vulnerable group of patients.
Keywords Polypharmacy · Geriatric palliative care · In-appropriate prescribing · Heart failure · Multimorbidity
Einleitung
Geriatrische Palliativmedizin bietet umfassende Betreu-ung für geriatrische Patienten mit progredienter fortge-schrittener Erkrankung und limitierter Prognose. Das Therapieziel ist auf die Lebensqualität gerichtet [1].
Einen Teil der Betreuung macht die Pharmakothera-pie aus, die in dieser Population eine besondere Heraus-forderung darstellt.
Ältere Menschen haben ein höheres Risiko für uner-wünschte Arzneimittelwirkungen. Polypharmazie, veränderte Organfunktionen, Komorbiditäten, Malnu-trition, Kachexie sowie eine veränderte Körperzusam-mensetzung erhöhen einzeln und in Summe das Risiko für viele Medikamentennebenwirkungen [2].
Idealerweise erfolgt eine Therapie auf Basis von kli-nischen Studien. Häufig werden jedoch alte Menschen, Patienten mit Komorbiditäten oder Patienten, die andere als die Studienmedikamente einnehmen, von diesen Untersuchungen ausgeschlossen [3]. Die verwendeten Medikamente sind daher in dieser Population nicht aus-reichend untersucht.
Dr. R. Riesinger ()Palliativstation, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern,Schlossberg 1, 4910 Ried im Innkreis, ÖsterreichE-Mail: [email protected]
Univ.-Prof. Dr. B. IglsederUniversitätsklinik für Geriatrie, Christian-Doppler-Klinik,Salzburg, Österreich
Eingegangen: 11. Juni 2013 / Angenommen: 13. März 2014 / Online publiziert: 9. April 2014© Springer-Verlag Wien 2014
Wien Med Wochenschr (2014) 164:189–194DOI 10.1007/s10354-014-0274-0
Tools zur Therapieoptimierung bei multimorbiden geriatrischen Patienten am Lebensende – Hilfe oder „nur“ Denkanstoß?
Renate Riesinger · Bernhard Iglseder
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Auch klinische Leitlinien behandeln die Bedürfnisse dieser Patientengruppe teilweise nur unzureichend [4]. Es gibt sogar Hinweise, dass eine Leitlinien-gerechte Therapie die Betreuung geriatrischer Patienten mit meh-reren Komorbiditäten verschlechtert: Einerseits kann solch eine Therapie zu Polypharmazie führen, anderer-seits an den Bedürfnissen dieser Patientengruppe vor-beigehen [5].
Angeregt durch eine lange Medikamentenliste einer hochaltrigen Patientin mit mehreren Komorbiditäten, soll untersucht werden, ob es Hilfestellungen zur Optimierung der Pharmakotherapie in dieser Patientengruppe gibt.
Patientenbeispiel
Frau L. ist 92 Jahre alt.Sie lebt seit 2 Jahren im Pflegeheim und benötigt mitt-
lerweile Unterstützung in allen Aktivitäten des täglichen Lebens.
Im März 2012 ist sie aufgrund eines Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkts (NSTEMI) in stationärer Behandlung. Folgende weitere Diagnosen sind bekannt:
● Herzinsuffizienz NYHA III mit Z. n. rezidivierenden kardialen Dekompensationen
● Hypertensive Kardiomyopathie ● Permanentes Vorhofflimmern ● Insulinpflichtiger Typ 2 Diabetes mellitus mit Spät-
komplikationen:
– Polyneuropathie, Nephropathie und Angiopathie
● Chronische Obstipation bei Sigmadivertikulose ● Chronisches Glaukom ● Degenerative Wirbelsäulenveränderungen, Omar-
throse rechts, Gonarthrose links ● Dementielles Syndrom
Im vergangenen Jahr waren aufgrund kardialer Dekom-pensationen mehrfach stationäre Aufenthalte notwendig.
Am 13.4.12 zieht sich Frau L. bei einem Sturz eine Oberschenkelhalsfraktur rechts zu. Sie erhält eine Duo-kopfprothese. Postoperativ kommt es zu einem aku-ten Koronarsyndrom mit kardialer Dekompensation. Aufgrund des fortgeschrittenen Alters und des einge-schränkten funktionellen Zustandes entschließt sich das Behandlungsteam (Kardiologie, Intensivmedizin) zu einer symptomatischen Therapie. Mittels Erythrozy-tenkonzentraten wird der Hb-Wert angehoben, zudem erhält Frau L. eine antianginöse und Schmerztherapie. Wir übernehmen sie zur symptomorientierten Therapie in der letzten Lebensphase. Ihre Prognose wird zu die-sem Zeitpunkt mit wenigen Tagen eingeschätzt.
Frau L. überlebt jedoch das Akutereignis, ihr Gesund-heitszustand bleibt allerdings sehr reduziert. Frau L. kann passiv für kurze Zeit in den Rollstuhl mobilisiert werden. Sie ist nicht immer völlig orientiert, wirkt im
Gespräch zufrieden. Angina pectoris Symptomatik tritt in der Folgezeit nicht mehr auf.
Frau L. isst zunehmend – wenn auch nur unregelmä-ßig und kleine Mengen. Auch eine orale Medikamenten-einnahme ist zumindest teilweise möglich, sodass wir überlegen, das bisherige Medikamentenregime wieder zu übernehmen (Tab. 1). Dieses sieht 16 verschiedene Wirkstoffe vor – oral, topisch, subkutan und transdermal zu verabreichen – angesichts der Schwierigkeiten bei der Einnahme eine sehr hohe Zahl.
Fragestellung
Gibt es Hilfestellungen, die medikamentöse Therapie bei multimorbiden geriatrischen Patienten am Lebensende zu optimieren?
End of Life – Die Schwierigkeit der Prognosestellung
Im Vergleich zu Tumorpatienten kann das Erkennen des Lebensendes bei Patienten mit multiplen chronischen Erkrankungen für den Behandler deutlich schwieriger sein.
Tumorpatienten haben häufig lange relativ gute Lebens-qualität, die erst am Lebensende rapid abnimmt. Bei chronischer Herzinsuffizienz hingegen ist der Verlauf wel-lenförmig. Exazerbationen führen zur Verschlechterung der Lebensqualität – die Patienten können sich davon jedoch wieder erholen – oder aber daran sterben [6].
Sich über Wochen oder Monate entwickelnde irre-versible Gesundheitsprobleme, die den Allgemeinzu-stand verschlechtern, eine versagende Homöostase und
Tab. 1 Medikamentenliste von Frau L
Wirkstoff Applikation
Transtec® 52,5 µg/h TTS Buprenorphin Wechsel alle 96 h
Novalgin® 500 mg Metamizol 1-1-1
Morapid® 30 mg Morphinsulfat Bei Schmerzen
Movicol® Beutel Macrogol 0-1-0
Pantoloc® 40 mg Pantoprazol 1-0-0
Digimerck® 0,07 mg Digitoxin 1-0-0
Thrombo ASS® 100 mg Acetylsalicylsäure 0-1-0
Lasix® 40 mg Furosemid 1-1/2-0
Spirono „gen.“ comp. forte® 100/20 mg
Spironolacton + Furosemid 0-1/2-0
KCL retard Zyma® Kaliumchlorid 1-0-0
Cipralex® 10 mg Escitalopram 1-0-0
Respicur retard® 300 mg Theophyllin 0-0-1
Timolol „Santen“ 0,25 %® Augentropfen
Timololhydrogenmaleat 1-0-1, bds.
Xalatan® Augentropfen Latanoprost 0-0-0-1, bds.
Lovenox® 40 mg s.c. Enoxaparin 1-0-0
Insulin mixtard® 30 s.c. Mischinsulin 8-14 IE morgens2-5 IE abends
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Inadäquate Medikation
Inadäquate Medikamentenverordnung kann in 3 Kate-gorien gegliedert werden [9].
1. Falsche Verordnung: Fehler hinsichtlich Dosis, Appli-kationsintervall, Art der Applikation und Behand-lungsdauer erhöhen das Risiko für unerwünschte Arz-neimittelwirkungen signifikant. Wenn Medikamente häufig mit anderen Medikamenten oder Krankheiten interagieren, sollen bei gleicher Wirksamkeit siche-rere Alternativen bevorzugt werden.
2. Überflüssige Verordnung: Ohne klare klinische Indi-kation verordnete Medikamente.
3. Fehlende Verordnung: Ein potentiell wirksames Medikament zur Behandlung oder Vorbeugung einer Erkrankung fehlt.
In der Geriatrie sind mehrere Handlungshilfen (Tools) bekannt, um inadäquate Medikation zu erkennen.
1. Beers Kriterien und Potentiell Inadäquate Medika-mente (PIM). 1997 publizierten Beers et al. eine Kon-sensus-basierte Liste von Medikamenten, die sie als pro-blematisch in der Anwendung bei Pflegeheimbewohnern ansahen [10], 2012 erschien die aktuellste Version – mitt-lerweile auf alle Patienten über 65 Jahre ausgeweitet [11]. Einige der in der Liste als absolut kontraindizierten Medi-kamente werden kontrovers diskutiert. Viele der Medika-mente sind außerhalb der USA nicht gebräuchlich, daher wurden nationale Listen entwickelt – in Deutschland etwa die PRISCUS Liste [12]. Die österreichische Konsen-sus-Liste wurde 2012 veröffentlicht [13].
Medikamenteninteraktionen, Doppelverschreibun-gen und fehlende Verschreibungen werden durch die Beers Kriterien nicht erfasst.
2. Medication Appropriateness Index (MAI) [14]. 1992 veröffentlichten Hanlon et al. 10 Kriterien, die bei der Einschätzung, ob ein Medikament angemessen ist oder nicht, helfen sollen.
1. Besteht eine Indikation für das Medikament? 2. Ist das Medikament unter den gegebenen Bedingun-
gen effektiv? 3. Ist die Dosierung korrekt? 4. Sind die Anwendungsvorschriften korrekt? 5. Sind die Anwendungsvorschriften praktikabel? 6. Gibt es klinisch relevante Interaktionen mit anderen
Medikamenten? 7. Gibt es klinisch relevante Interaktionen mit anderen
Erkrankungen? 8. Gibt es unnötige Doppelverschreibungen? 9. Ist die Dauer der medikamentösen Therapie adäquat?10. Wurde die kostengünstigste Alternative vergleichba-
rer Präparate ausgewählt?
Der MAI ist für Patienten jeglichen Alters und Gesundheits-zustandes in jeder klinischen Situation anwendbar – ist
zunehmender Verlust an Selbständigkeit zeichnen für gewöhnlich die letzte Lebensphase aus [2].
Bei Herzinsuffizienz sprechen fortschreitende renale Einschränkung, Hypotension, Kachexie und persistie-rende Ödeme bei zunehmend höheren Diuretikadosen für einen sich irreversibel verschlechternden Gesund-heitszustand [7]. Weiters sind wiederholte Kranken-hausaufenthalte nötig, die Lebensqualität ist meist stark beeinträchtigt. Häufige Symptome sind Dyspnoe, Fati-que, körperliche Leistungsminderung, Schlafstörungen, Angst, Depression, Schmerzen, persistierender Husten, Restless-Legs-Syndrom und gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Obstipation) [8].
Optimierung der medikamentösen Therapie am Lebensende
Jede medikamentöse Therapie soll immer im Blick auf den Gesamtzustand des Patienten erstellt werden. Dazu gehören der aktuelle Gesundheitszustand, der funk-tionelle und kognitive Status, alle Komorbiditäten, die Lebenserwartung des Patienten und die Therapieziele.
Therapieziele sollen gemeinsam mit dem Patienten und seinen Angehörigen bzw. Bezugspersonen definiert werden. Therapieziele können sein: Lebensverlänge-rung, Symptomlinderung – aber auch Medikamentenre-duktion, wenn Einnahme, Nebenwirkungen oder Kosten zur Belastung werden.
Die Prinzipien in Tab. 2 können helfen, die Pharmako-therapie am Lebensende zu verbessern.
Tab. 2 Prinzipien für eine angemessene Medikation am Le-bensende (Nach Cruz-Jentoft AJ, Boland B, Rexach L. [2])
Lebensverlängernde Therapien sind gewöhnlich nicht angebracht
Medikamente für Primär- oder Sekundärprävention haben gewöhnlich keinen Platz – außer die Zeit bis zum Wirkungseintritt ist klar kürzer als die Lebens-erwartung und die möglichen Nebenwirkungen sind gering
Pro Tag sollten nicht mehr als 5 regelmäßig einzunehmende Medikamente verschrieben werden, da sonst das Risiko für Nebenwirkungen steigt und die Compliance abnimmt
Jedes einzelnen Symptom wird durch den Patienten (ggf. seine Bezugsper-son) gewertet – die Pharmakotherapie soll darauf abzielen, das am meisten belastende Symptom zuerst zu behandeln
Die therapeutischen Ziele jeder einzelnen Erkrankung sollen überprüft, die Therapie entsprechend angepasst werden
Therapieoptimierung ist ein dynamischer Prozess; Veränderungen im Verlauf sollen erwartet und geplant werden
Für gewöhnlich sollen Medikamente einzeln und schrittweise reduziert wer-den, um Nebenwirkungen und Auswirkung auf Symptome besser einordnen zu können
Das Medikamentenregime soll einfach und anwenderfreundlich sein – mit unterschiedlichen Applikationsformen (Suspensionen/Tropfen, buccale oder subkutane Präparate) für spezielle Bedürfnisse
Auf inadäquate Medikation überprüfen: Doppelverschreibungen, korrekte Dosis und Therapiedauer, Medikamente mit ungünstigem Nutzen/Risikoprofil oder fraglicher Wirksamkeit, Interaktionen
Das Absetzen von Medikamenten, sogar nicht angebrachter Therapien, kann beunruhigend für manche Patienten/Angehörige sein, die Schwierigkeiten mit der begrenzten Lebenszeit haben
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Diskussion
Bei der vorgestellten Patientin handelt es sich um eine hochaltrige, gebrechliche Dame mit multiplen Erkrankungen.
Die wiederholten Krankenhauseinweisungen auf-grund von kardialen Dekompensationen sowie der sich kontinuierlich verschlechternde Gesundheitszustand mit Zunahme der Pflegebedürftigkeit weisen auf ihre letzte Lebensphase hin.
In diesem Stadium ist für gewöhnlich eine Verbesse-rung bzw. ein Erhalten der Lebensqualität Therapieziel. Aufgrund der dementiellen Abbausymptomatik war es uns nicht möglich, ihre Wünsche und Vorstellungen mit Frau L. zu besprechen.
Die vorgestellten Tools zur Überprüfung auf inad-äquate Medikation wurden für geriatrische Patienten entwickelt. Nachdem das Durchschnittsalter der in Österreich betreuten Palliativpatienten zwischen 66 und 75 Jahren liegt [20], fällt ein Großteil unserer Patienten in diese Zielgruppe.
Ein Screening der Medikamentenliste von Frau L. unter Verwendung der vorgestellten Tools ergab, dass die Herzinsuffizienz-Therapie optimiert werden könnte (kein ACE-Hemmer, mehrere Diuretika morgens und mittags, Glykosid).
jedoch mit geschätzten 10 min pro Medikament sehr zeit-aufwändig. Eine fehlende Verordnung wird nicht erkannt.
3. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) und START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) [15]. STOPP und START sind ebenfalls Konsensus-basierte Listen. Die 68 STOPP-Kriterien zeigen Medikamente auf, die in defi-nierten Situationen bei Patienten ab 65 Jahren inadäquat sind, einschließlich einer knappen Erklärung warum – zum Beispiel die Verordnung eines Schleifendiuretikums bei Knöchelödem ohne Zeichen einer Herzinsuffizienz, da es im Gegensatz zur angebrachten Kompressions-therapie keine Evidenz für eine Wirksamkeit gibt. Dazu kommen noch Medikamente, die die Sturzhäufigkeit beeinflussen, Analgetika und der Hinweis auf doppelte Verschreibung.
Unter den 22 START-Kriterien sind Medikamente auf-gelistet, die bei Patienten über 65 Jahren in definierten Situationen berücksichtigt werden sollten, wenn keine Kontraindikationen bestehen, da es gerade bei dieser Patientengruppe Evidenz für einen Benefit gibt – z. B. ACE-Hemmer nach akutem Myokardinfarkt.
4. Die Zusammenarbeit mit klinischen Pharmazeuten und entsprechende Computerprogramme reduzieren ebenfalls inadäquate Medikamentenverordnungen [16].
Angebrachte Polypharmazie
Andererseits kann Polypharmazie auch Ausdruck gewis-senhaften Vorgehens sein, wenn etwa zu Opiaten Laxan-tien und Antiemetika als Begleittherapie verschrieben werden. In den letzten Lebenstagen, wenn Symptomlin-derung das therapeutische Ziel ist, kann Polypharmazie durchaus angebracht sein [17].
„Oligopharmazie“: Good Palliative-Geriatric Practice Algorithmus [18, 19]
Garfinkel et al. konnten in 2 Untersuchungen zeigen, dass eine Medikamentenreduktion bei alten Patienten, die in Pflegeheimen bzw. zuhause betreut werden, Mor-talitätsrate, Krankenhausaufnahmen und Kosten redu-zierten. Die Lebensqualität, der klinische, funktionelle und kognitive Status sowie die Stimmungslage konnten dadurch verbessert werden. Dieser Algorithmus (Abb. 1) beinhaltet die Überprüfung auf inadäquate Medikation. Darüber hinaus wurde bei jedem indiziert verordneten Medikament überlegt, ob die Dosis ohne signifikantes Risiko für den Patienten reduziert werden kann.
Abb. 1 Good palliative-geriatric practice algorithmus. (Gar-finkel et al. [18] Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Israel Medical Association Journal)
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über 75 Jahren sicher und effektiv ist und auch pflege-bedürftigen, hochaltrigen und dementen Patienten nicht von vornherein vorenthalten werden soll [22]. Acetylsa-licylsäure stellt keine Alternative dar. Allerdings war für unsere Patientin die Tabletteneinnahme eine Belastung, sodass sie sie immer wieder ablehnte. Wirkstoffspiegel im therapeutischen Bereich wären so weder mit Vitamin-K-Antagonisten noch mit neuen oralen Antikoagulan-tien zu erzielen gewesen. Bei einer OAK mit Marcoumar hätte zudem die unregelmäßige Nahrungsaufnahme das Risiko für Blutungsereignisse als auch für Thrombem-bolien erhöht [23]. Natürlich wäre eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin subkutan zur Prophy-laxe zerebrovaskulärer Ereignisse als Überbrückung eines Akutereignisses denkbar gewesen – dies entsprach jedoch nicht unserer Einschätzung der Situation.
Insulintherapie wird in keinem der Tools expli-zit erwähnt. Bei Frau L. war vor dem Akutereignis eine Therapie mit einem Mischinsulin 2 mal täglich bei Dia-betes mellitus Typ 2 etabliert. Auch während des Inten-sivaufenthaltes mit parenteraler Ernährung war eine Insulintherapie notwendig. Bedingt durch die geringen Essmengen und sicher begünstigt durch die Gewichts-abnahme in den letzten Lebensmonaten im Rahmen der sich verschlechternden Herzinsuffizienz konnte die Insulintherapie beendet werden.
Nicht nur einzelne Medikamente finden in den Tools zur Therapieoptimierung weniger Beachtung. Zu wenig oder gar nicht eingegangen wird auf die Gesamtsituation des Patienten – den aktuellen Gesundheitszustand ein-schließlich aller Komorbiditäten, Lebenserwartung, The-rapieziele und individueller Wertigkeiten. Zur adäquaten Betreuung am Lebensende ist es jedoch unbedingt not-wendig eine ganzheitliche Sichtweise einzunehmen und ein Therapiekonzept unter Berücksichtigung all dieser Faktoren zu erstellen.
Auch wenn Polypharmazie in bestimmten Situationen angebracht sein kann [17], scheint es doch Hinweise zu geben, dass eine Medikamentenreduktion Vorteile für die betreuten Patienten bringt [18, 19].
Im Sinne einer vorausschauenden Planung sollen medikamentöse Therapien nicht erst beendet werden wenn der Patient unter Nebenwirkungen leidet – es soll bereits vor Verordnung überlegt werden ob es zu mögli-chen Nebenwirkungen oder Interaktionen mit nachteili-gen Wirkungen für den Patienten kommen kann.
Während der Behandler die Beendigung einer The-rapie bei vorhandenen Nebenwirkungen dem Patienten gegenüber gut argumentieren kann, wird es ungemein viel mehr an einfühlender Kommunikation brauchen, um eine Therapie, die derzeit keine Beschwerden berei-tet, zu beenden. Schließlich impliziert dies immer die Begrenztheit der Prognose. Wichtig in so einem Gespräch ist, dass eine Therapie nicht beendet wird, weil der Patient diese Behandlung nicht mehr „wert“ ist, sondern weil seine Lebenszeit und –qualität zu wertvoll ist, um belastende Nebenwirkungen zu riskieren.
Insgesamt ist die optimale Pharmakotherapie bei multimorbiden Patienten am Lebensende eine große
Bei Herzinsuffizienz können Medikamente, die das Leben potentiell verlängern (z. B. ACE-Hemmer, Beta-blocker), auch am Lebensende angebracht sein da sie gleichzeitig Symptome lindern. Eine Optimierung der Herzinsuffizienztherapie führt zu einer Reduktion von belastenden Symptomen, sodass die Herzinsuffizienz-therapie auch bei terminaler Herzinsuffizienz weiterge-führt werden soll [2, 7].
Weiters fiel beim Screening eine fehlende Indikation für Theophyllin und Escitalopram auf. Wir beendeten beide Therapien ohne dass sich neue Symptome zeigten.
Es zeigte sich ein falsches Dosisintervall (3 mal täg-lich) von Metamizol und eine falsche Dosis (40 mg zur Ulcusprophylaxe) von Pantoprazol.
Das STOPP-Tool identifizierte langwirksame starke Opiate als Erstlinientherapie für geringe bis moderate Schmerzen als nicht indiziert – weil nicht dem WHO-Stufenschema entsprechend. Retardierte starke Opiate sollen bei Demenz nur im palliativen Setting oder bei moderatem/schwerem chronischen Schmerzsyndrom eingesetzt werden da sie die kognitive Situation ver-schlechtern können.
Bei Frau L. war eine Schmerztherapie mit transder-malem (TTS) Buprenorphin und Metamizol aufgrund degenerativer Wirbelsäulen- und Gelenksveränderun-gen (Omarthrose, Gonarthrose) etabliert. Aufgrund der unregelmäßigen oralen Medikamenteneinnahme konnte nur ein transdermales System eine kontinuier-liche Schmerztherapie für Frau L. gewährleisten. Wir beendeten die Metamizoltherapie und führten die The-rapie mit Buprenorphin TTS fort. Eine Wirksamkeit ist auch bei Gelenksschmerzen zu erwarten [21] – und wir selbst beobachteten nach Gabe eines kurz wirksa-men Morphins (Vendal®) parenteral eine Schmerzlin-derung bei etwa nach Pflegehandlungen auftretenden Schmerzen. Auch wenn in der österreichischen PIM-Liste Hydromorphon als Alternative zum problematisch beurteilten Buprenorphin empfohlen wird blieben wir aufgrund der Applikationsart beim transdermalen Sys-tem. Von einer Dosisreduktion nahmen wir aufgrund des fragilen Zustandes der Patientin Abstand – zumal auch wiederholt Schmerzen auftraten und wir keine relevan-ten Nebenwirkungen beobachteten. Bei Stabilisierung wäre nach 3–6 Monaten Therapiedauer ein Versuch einer Dosisreduktion zu erwägen [21].
Problematisch wurde die Schlafmedikation mit Pro-thipendyl (Dominal forte®) aufgrund der erhöhten Sturzrate, Verwirrtheit, Hypotension und möglicher EPMS-Nebenwirkungen gesehen. Im Rahmen des sta-tionären Settings verzichteten wir auf einen Auslassver-such des schon länger etablierten Medikamentes zumal weder EPMS-Nebenwirkungen noch Symptome einer Hypotonie erkennbar waren.
Das START-Tool detektierte eine fehlende orale Anti-koagulation und ACE-Hemmertherapie.
Als wichtigste therapeutische Maßnahme zur Pro-phylaxe zerebrovaskulärer Ereignisse bei chronischem Vorhofflimmern wird für geriatrische Patienten die orale Antikoagulation (OAK) gesehen, die auch bei Patienten
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Herausforderung – nicht zuletzt aufgrund der unzurei-chenden Datenlage [2] – und erfordert viel Erfahrung und Wissen seitens der Behandler. Tools können hier zum Teil eine Hilfe im klinischen Alltag sein und zumindest eine Bewusstseinsbildung für problematische Verord-nungen schaffen – dennoch sollten wir uns bei der Eta-blierung einer medikamentösen Therapie bewusst sein, nie die Gesamtsituation des Patienten aus den Augen zu verlieren – zumal diese in den Tools nicht ausreichend abgebildet ist.
InterressenkonfliktDie Autoren erklären hiermit, dass kein Interessenskon-flikt besteht.
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