1

Absender: Anschrift: Stadtverwaltung Brandenburg an der Havel Fachgruppe Gesundheit Klosterstraße 14 14770 Brandenburg an der Havel

Trinkwasser – Abgabe an Dritte 1. Herkunft des Wassers für den menschlichen Gebrauch □ zentrale Wasserversorgung □ Brunnen / Quellen □ Sonstiges ......................................... 2. Liegen Trinkwasserbefunde vor? □ ja □ nein Datum der letzten Untersuchung .......................................... 3. Erfolgt eine Eigenüberwachung der Trinkwasserqualität? □ ja □ nein Welches Labor / welche Labore wurden beauftragt? ................................................................................................................................................ 4. Wann erfolgte die letzte Baumaßnahme an der Trinkwasserleitung? Welche Maßnahmen wurden durchgeführt?

2

5. Sind technische Pläne / Zeichnungen zur Verteilung der Trinkwasserversorgungs- leitungen vorhanden? □ ja □ nein Liegen diese vor? □ ja □ nein 6. Aus welchem Material / welchen Materialien bestehen die Leitungen? □ PVC- Rohr □ PE- Rohr □ Blei □ Kupfer □ Edelstahl □ Mischinstallationen

Welche? ...............................................................................................................................

7. Aus welchem Material bestehen die Verbindungsstücke?

8. Sind Aufbereitungsanlagen, Filter im Verteilungsnetz eingebaut? □ ja □ nein Art der Aufbereitungsanlagen ................................................................................................ Art der Filter ........................................................................................................................... 9. Warmwasseraufbereitung a) Warmwasserversorgung vorhanden □ ja □ nein □ Durchlauferhitzer □ Warmwasserzentralspeicher □ Sonstiges: ................................................................................................................. b) Wie erfolgt die Erwärmung des Wassers? ........................................................................................................................................... c) Gibt es ein Installationsplan für die Warmwassererzeugung / - verteilung?

3

□ ja □ nein Liegen diese vor? □ ja □ nein d) Liegen Untersuchungen (Duschwasser) auf Legionellen vor? □ ja □ nein Datum der letzten Untersuchung ................................................

10. Sind weitere Wasserversorgungsanlagen in Betrieb, wie zum Beispiel Brauchwas- seranlagen oder Regenwassernutzungsanlagen? □ ja □ nein Wenn ja, Art der Anlage: ……………………………………………………………………….

Wurden die Rohrleitungen beim Einbau dauerhaft farblich unterschiedlich gekennzeichnet? □ ja □ nein Wurden die Entnahmestellen dauerhaft als solche gekennzeichnet? □ ja □ nein 11. Bemerkungen ................................................................. Datum / Unterschrift Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. einschreiben. Für Nachfragen erreichen Sie die Fachgruppe Gesundheit der Stadt Brandenburg an der Havel unter: Telefon: (03381)585301, Fax: (03381)585304 E- Mail: Gesundheitsamt@Stadt-Brandenburg.de