U RO A KTUELL 2014 vom 08. bis 10. Mai 2014 in Dresden Andrologie Sabine Kliesch Klinische Andrologie, Centrum für Reproduktionsmedizin und Andrologie,

UROAKTUELL 2014 vom 08. bis 10. Mai 2014 in Dresden

Andrologie

Sabine KlieschKlinische Andrologie, Centrum fürReproduktionsmedizin undAndrologie, Münster



Fertilitätsprotektion: Stiefkind der Onkologie

• Nur 24% der Tumorpatienten kryokonservieren Spermien (Daten 2002, n=904) (50-70% mit späterem Kinderwunsch) (Shover et al. JCO 2002)

• 91% der Onkologen stimmen darin überein, dass die Kryokonservierung den onkologischen Patienten angeboten werden sollte; aber nur 24% klären darüber auf (Schrover et al. 2002)

Gründe: Mangel an Information und Zeit Hauptgründe ASCO 2006: Empfehlungen formuliert Umfrage 2013: nur 39% der Onkologen beraten ihre

Patienten im Hinblick auf die Kryokonservierung!

Clinical guideline for sperm cryopreservation in cancer patients; Nangia et al., Fertil Steril 2013


Cryopreservation, semen use and the likelihood of fatherhood in male Hodgkin lymphoma survivors

• 1974 – 2004; 1849 männliche H.-Patienten (Survivors)• 902 (40%) kryokonservierten Ejakulat• 21% nutzten ihr Kryodepot• Odds ratio von 2.03 für eine Vaterschaft, wenn eine

Kryokonservierung von Samen vor Therapie erfolgt!

Die Option der prätherapeutischen Kryokonservierung von Spermien verdoppelt die Häufigkeit einer Vaterschaft bei Langzeitüberlebenden bei M. Hodgkin

EORTC-GELA lymphoma cohort study; Kaaij et al. Hum Reprod 2014


Fertilitätsprotektion:auch bei Patienten mit Prostatakarzinom

• 495 Patienten mit Prostatakarzinom vor Therapie• 20% wünschten die Kryokonservierung

Sperm banking is of key importance in patients with prostate cancer; Salonia et al., Fertil Steril 2013

Kryowunsch Kein Kryowunsch

Alter 62.2 Jahre 65.1 Jahre

Kinderlos 21.2 % 8.8%

Wunsch nach Vaterschaft

64.7 % 9.3%

Bei einem von 5 Männern mit Prostatakarzinom besteht der Wunsch nach Fertilitätsprotektion!


Fertilitätseinschränkungennach onkologischer Therapie

Ejakulatqualität Patienten (n) Patienten (%)

Normozoospermie (> 20 mill/ml) 144 37.1 %

Oligozoospermie (0.1 – 19.9 mill/ml) 307 30.7 %

Kryptozoospermie (< 0.1 mill/ml) 29 6.4 %

Azoospermie 117 25.8 %

Follow up von 453 Patienten Mittleres Alter 26.7 Jahre (Zeitpunkt der

Kryokonservierung) Mittleres FU 40 Monate

62.9 % bleiben infertil,32.2 % ohne Chance auf spontane Vaterschaft

Ines Sander, Dissertation, CeRA, 2014

32,2%


Risiko der posttherapeutischen Azoospermie bei onkologischer Grunderkrankung

N = 453 Unfruchtbar (Azoospermie) nach Therapieabschluss

Knochenkrebs 72.0 %

Blutkrebs 62.5 %

Hodenkrebs 18.8 %

Lymphdrüsenkrebs 17.1 %

Ines Sander, Dissertation, CeRA, 2014


Europäischer Konsensus zum Schutz der Fruchtbarkeit beim Jungen vor der Pubertät und Jugendlichen (2013)

Präpubertär

Pubertär

Einfrieren von unreifem Hodengewebe

Einfrieren von unreifem Hodengewebe ODER Hodenspermien

Einfrieren von Samenzellen aus dem Ejakulat

Geeignet für die Abgabe einer Samenprobe

Keine Möglichkeit zur Abgabe einer Samenprobe

A European Perspective On Testicular Tissue Cryopreservation For Fertility Preservation In Prepubertal And Adolescent Boys. HM Picton1, C Wyns2 , RA Anderson3, E Goossens4, K Jahnukainen5, S Kliesch6, RT Mitchell3, G Pennings7 , N Rives8, H Tournaye9, AMM Van Pelt10 , U Eichenlaub-Ritter11, E Van den Abbeel12, S Schlatt6 , Hum Reprod Update, accepted, 2014


Mobiltelefone und Ejakulatqualität (Cochrane Analyse)

• 18 Studien bis Mai 2013

(3947 Männer, 186 Ratten)

• Analyse von 12 Studien– 4 klinisch (1533 Männer)– 4 in-vitro-Studien– 4 tierexperimentell (97 Ratten)

Association between mobile phone use and semen quality: a systematic review and meta-analysis; Liu et al., Andrology 2014


Mobiltelefone und Ejakulatqualität

• Systematic review – Ergebnis:– Klinische und in vitro-Daten zeigen negative Effekte

auf Samenqualität • Meta-Analyse – Ergebnis:

– Klinische Studien: kein Effekt auf Samenqualität– in vitro-Daten: negative Effekte auf Motilität und

Vitalität der Spermien– Tierexperimentell: negative Effekte auf

Spermienkonzentration und -motilität

Association between mobile phone use and semen quality: a systematic review and meta-analysis; Liu et al., Andrology 2014


Gonadotropintherapie bei idiopathischer männlicher Infertilität (Cochrane Analyse)

• 6 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) mit 456 Patienten

• FSH -Therapie versus keine Therapie oder Placebo

• Zielparameter:– Lebendgeburtenrate (1 Studie, n= 30)– Spontane Schwangerschaftsrate (5 Studien, n=412)

Gondotrophins for idiopathic male factor subfertilityAttia et al., The Cochrane Library 2013


FSH Placobo / keine

OR Qualität der Evidenz

Lebend-geburtenrate

27 % 0% 9.31 Sehr niedrig(1 Studie, n=30)

Spontane Schwanger-schaftsrate

16% 7% 4.94Mittel(5 Studien, n=412)


spontan

ICSI

IUI



• 6 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) mit 456 Patienten, FSH -Therapie versus keine Therapie oder Placebo

Schlußfolgerung:Vielversprechende Ergebnisse der FSH-

Therapie für die spontane Konzeption bei idiopathischer Infertilität, wenngleich die Datenbasis noch zu gering ist, um hieraus eine Therapieempfehlung abzuleiten.

Gondotrophins for idiopathic male factor subfertilityAttia et al., The Cochrane Library 2013


Spermienselektion für die ICSI: Lichtmikroskopie versus IMSI

(Cochrane Analyse)

• ICSI: intrazytoplasmatische Spermieninjektion, Therapie der männlichen Infertilität mit eingeschränkten Samenwerten

• „Motile sperm organelle morphology examination“ (MSOME), 6000-fache Vergrößerung zur Spermienselektion

• IMSI: intrazytoplasmatische morphologisch selektiert Spermieninjektion; Potential, das ICSI Ergebnis zu verbessern?

Regular (ICSI) versus ultra-high magnification (IMSI)sperm selection for assisted reproduction; Teixeira et al., The Cochrane Library 2013

RR 1.29

Klinische Schwangerschaftsrate (9 Studien, 2014 Paare): Geringer Unterschied zwischen ICSI und IMSI (RR 1.29) mit sehr geringer Qualität der Evidenz (very low)


Lebendgeburtenrate (1 Studie, 168 Paare): kein Unterschied zwischen ICSI und IMSI (RR 1.14)

RR 1.14

• Insgesamt 9 RCT (parallel design studies) mit 2014 Paaren (1002 x IMSI, 1012 x ICSI);

Fehlgeburtenrate: KEIN Unterschied (RR 0.82);(6 Studien mit 552 Paaren)


Spermienselektion für die ICSI: Lichtmikroskopie versus IMSI

(Cochrane Analyse) ICSI: intrazytoplasmatische Spermieninjektion, Therapie der

männlichen Infertilität mit eingeschränkten Samenwerten oder IMSI: intrazytoplasmatische morphologisch selektiert

Spermieninjektion;

Schlußfolgerung: Die Daten unterstützen den klinischen Einsatz der

IMSI nicht. IMSI verbessert weder die Lebendgeburtenrate noch reduziert es die Fehlgeburtenrate.

Regular (ICSI) versus ultra-high magnification (IMSI)sperm selection for assisted reproduction; Teixeira et al., The Cochrane Library 2013


UROAKTUELL 2014 vom 08. bis 10. Mai 2014 in Dresden 20

Seit Dezember 2013 Deutsche Fassung, Leitlinie männlicher Hypogonadismuspubliziert im JRE, abrufbar unter folgendem Link: www.kup.at/kup/pdf/11899.pdf


Positive Effekte einer Testosteronbehandlung

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Testosteron / Prof. Dr. med. Sabine Kliesch, Chefärztin, CeRA Münster

Risiken der Testosterontherapie

Kardiovaskuläres Risiko ? Mortalität ? PSA als Marker für den Hypogonadismus? TRT und Krebsrisiko TRT nach PCA Diagnose

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Kardiovaskuläres Risiko und Testosterontherapie

Basaria et al. NEJM 2010

T 3.5 – 12.1 nmol/l Placebo oder T-GelTherapiedauer: 6 Mon.Dosierung • 50 mg/d• 100 mg/d• 150 mg/d (supraphys.!)

N= 209, 74 Jahre (mittel)

Preexisting CVD 53% (T)47 % (Pl)

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T < 300 ng/dl & Koronaruntersuchung

20% vorherige MI50% vorbestehenden DM80% vorherige KHK

Keine Therapie oder T(nach ca. 500 Tagen)Dosierung • T-Gel 50 mg/d ( 1.1%)• TE 200 mg/ ?? (35.7%)• T-Patch 2,5 mg/24h (63.3%)

Vigen et al. JAMA 2013

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Vigen et al. JAMA 2013

67 Todesfälle / 1223 T Beh.681 Todesfälle / 7486 Unbeh.5.47 % T vs. 9.09% no T

Todesfälle, MI, Schlaganfall:T 123 /1223 (10.1%)No T 1587 / 7486 (21.2%)

And the risk of no treatment?

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Finkle et al. PLOS one 2014• T Wert vor Therapie: keine Angaben; • Therapiedauer: min 90 Tage, max 180 Tage• Dosierung: T-Gel / TE / T-Pflaster: Nicht bekannt• N= 55.593, Alter 54.4 Jahre (mean)

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Studien-design

Patien-tenzahl

Testosterontherapie CVD:MI

Basaria et al. 2010

RCT 209 (T 3.5 -12.1 nmol/l)

T-Gel 50mg / 100 mg / 150 mg pro Tag über 6 Monate

23/106 (T) vs. 5/103 (Pl)

Vigen et al. 2013

Retrospek-tive Kohorten-studie

8709(T < 300 ng/dl)

T-Gel 50 mg/d ; TE 200 mg (Intervall?); T-Pflaster 2,5 mg/24h.Therapiedauer ?

23/1223 (T) vs. 420/7486 (no T)

Finkle et al. 2014

Retrospek-tive Kohorten-studie

55.593(keine Angaben zu T Werten vor Therapie)

T Gel, TE, T Pflaster:Dosierung? Minimum Therapiedauer 90 Tage bis 180 Tage follow up

4.75 Ereignisse per 1000 Patienten-jahre nach T-Verordnung vs.3.48 vor T-Verordnung


Figure 1 Multivariate-adjusted survival curves using Cox regression model for all-cause mortality based on total testosterone (TT).

Muraleedharan V et al. Eur J Endocrinol 2013;169:725-733

Mortalität und Testosteron

Figure 2 Multivariate-adjusted survival curves using Cox regression model for all-cause mortality based on calculated bioavailable testosterone (cBT).


Mortalität und Testosteron

Figure 3 Multivariate-adjusted survival curves using Cox regression model for treated and untreated groups compared with those with normal testosterone.

Mortalität und Testosteron-therapie



Effekt von Testosteron auf die kardiovaskuläre Grunderkrankung (CVD)

• CVD ist eine der häufigsten Todesursachen • Literaturdaten legen kardioprotektiven Effekt der TRT

beim Hypogonadismus nahe• Testosteron beeinflusst das metabolische Profil bei

hypogonadalen Patienten positiv (Gewichtsverlust, Abnahme der Fettmasse, Zunahme der fettfreien Muskelmasse, verbesserte Insulinresistenz)

The effect of Testosterone on cardiovascular disease: a criticalreview of the literature; Su et al., Am J Men´s Health 2014Testosterone and glucose metabolism in men: current conceptsand controversies; Grossmann J Endocrinol 2014


Serum PSA als Prediktor für einen Testosteornmangel

• 3.156 Patienten analysiert, eingeschlossen wurden mit Patienten ohne bekannte Prostataerkrankung und einem PSA-Wert ≤ 4 ng/ml (n= 2.967)

• T < 8 nmol/l, n=254 (8.8%)• Beste Sensitivität und Spezifität bei PSA < 0.65 ng/ml

The effect of Testosterone on cardiovascular disease:a critical review of the literature; Rastrelli et al., J Sex Med 2013


Serum PSA als Prediktor für einen Testosteornmangel

Schlußfolgerung:PSA ist ein Biomarker der Testosteron-wirkung;Niedrige PSA-Werte können einen klinisch signifikanten Hypo-gonadismus anzeigen.

The effect of Testosterone on cardiovascular disease:a critical review of the literature; Rastrelli et al., J Sex Med 2013


Testosterontherapie und Krebserkrankungsrisiko

458 andrologische Patienten,matched mit dem Krebsregister

247 unter T-Therapie211 keine T-Therapie

Dokumentierte Krebsdiagnosen:N= 47

kein T

TRT

Testosteron Therapy and Cancer Risk; Eisenberg et al., accepted 2014


Testosterontherapie und Krebserkrankungsrisiko

kein T

TRT

kein T

TRT



Testosterontherapie nach PCA Erkrankung

458 andrologische Patienten,matched mit dem Krebsregister

247 unter T-Therapie211 keine T-Therapie

Dokumentierte Krebsdiagnosen:N= 47

kein T

TRT



PCA 1991-2007; ≥ 65 Jahre alt;

149.345 Männer;davon

1.181 unter TRT(i.m. Injektionen oders.c. Implantate);

148.173 ohne TRT

TRT

Keine TRT

Kaplan et al., J Sex Med 2014




Schlußfolgerung:

Einsatz der TRT bei Patienten mit therapiertem PCA ist insgesamt selten;

TRT ist nicht mit einer schlechteren Überlebens- wahrscheinlichkeit oder einer erhöhten krebs- spezifischen Mortalität assoziiert

Die Daten zeigen, dass die TRT wahrscheinlich eine sichere Therapie beim Patienten mit therapiertem Prostatakarzinom darstellt.



Deutsche Fassung der EAU Guideline zum HypogonadismusRisiken der Testosteronsubstitutionstherapie (TRT)

Kardiovaskuläres RisikoMortalität und TRT

PSA als Marker für den HypogonadismusTRT und KrebsrisikoTRT nach PCA Diagnose

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!http://repro.klinikum.uni-muenster.deEmail: [email protected]

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