Ueber das Doppelsehen nach Schiel-Operationen und Incongrffcnz der Netzhaute.

D a dcm Prinzip der Identit.at bolder Netzh.autc zufolge das Gesichtsobjekt nur dann im gamelnschaftlichen Sehen einfaeh erschelnen kann, warm die bclderscltigen Sehaxen auf dasselbe garichtet sind, so muss cina jade patholo- gische Ablenkung der einen Sehaxa zu Ersahelnungen yon Doppelsehen Veranlassung gaben. Die genauera Lage und Entfernung der Doppelbilder wird yon dar Riehtung und dem Grade der Excentriclt.at auf der Nctz- haut abh.anglg seln. Ist die Sehaxe nach innen abge- lenkt, so wird auch das vom Gcsichtsobjekt kommende Licht das Bild im inneren Thell der Netzhaut entwerfen, und es wlrd den Gesetzen der ]?rojektion gem'ass das dem Auge zukommende Doppclbild an die Aussenseite versetzt, so dass das linke Bild dem linkan Auge, das rachte dam rechtan Auga angehOrt. I s t die Sehaxa dagegen nach aussan abgelankt, so wlrd auch das Natz- hautbild irn .ausseren Theil des Augapfels liegen und wird, naeh dcr entgegengesetztan Seite heriiber projiclrt, cin Doppelsehen mit gekrcuztcn J3ildern bedingen, wo- bei also das rechte Bild dem linken Auge, das llnke dem recJaten Auge angehSrt. Aus denselban Griinden wird eine Ablenkung der Seha.xe nach unten tin tiber dam Bilda des gesunden Auges llegendes Doppelbild hcrvorrufen, w.ahrend bei einer Ablenkung roach oban

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elne umgekehrte Lage stattfindet. Ist die Sehaxe nicht g e r a d e nach innen, respektive aussen oder g e r a d e nach unten, respektive oben, sondern in d i a g o n a l cr Richtung abgelenkt, so wlrd auch die entsprechende Ab- weichung des Doppelbildes beobachtet; mau kann die Lage desselben im Allgemeinen so formullren: Das D o p p e l b i l d des b e t r o f f e n e n A u g e s i s t yon dem B i l d e des g c s u n d e ~ l A u g e s in de r e n t g e - g e n g e s e t z t c n R i c h t u n g a b g e w l c h e n , i n w e l c h e r de r v o r d e r e I ' o l d e s A u g e s yon der f i x i r e n d e n S t e l l u n g a b g e w i c h e n ist.

Sehr leicht kann man slch dlese Vedl~iltnisse dureh Druekexperimente versinnllchen: legt man die Spitze ehms Fingers dem unferen Conjunctivalsack gegeniiber auf das untcre Augenlid und drflckt dieselbe gegcn das Auge an, so ~vird zwar der Drehpunkt des Auges etwas ntmh oben dlslocirt, aber doch die Itornhaut rcla- tiv retch unten gebraeht, well dieselbe dem Zuge des unteren Conjunetivalsaeks nothwendig um Einiges folgen muss; cs entsteht deshalb tin Doppelbild, welches sich fiber das Bild des gesunden Auges erhebt und wieder herabsinkt, wenn wit mit dem Fingcrdruck nachlassen. ~r der Finger nieht gegell den unteren Conjuncfival- sack angcdri;tckt, sondern flach yon unten naeh oben ge- gen die Grenze der Hornhaut geschoben, so entweicht

das Doppelbild nach unten, weil nitmlich der vordere I~ol jetzt nach oben rt'tckt. ~vVird der ~'inger auf das obere Lid dem Conjunctivalsaek gegeniiber e]ngelegt, und zwisehcn Bulbus und Orbittdrand eingedrfickt, so cntweicht das Doppelbild nach unten, weil trotz einer Verriickung des Drehpunktes nach unten doeh die Horn- haut nach oben rollt; wird er dagegen in derselben Lage flach gegen die IIornhaut herabbewegt, so dass diese nach unten entweicht, so steigt das Doppelbild auf; die- ses letztere ist jedoeh wegea der Prominenz des Orbital-

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randes schwlerlg und nur in geringem Grade ausffihr- bar. Ganz analoge Doppelbilder tuft man hervor bei seitlieheIa Fingerdruc](, nur erzielt man in dicsen Rich- tungen weir geringere Abst~tnde, well dcr Bulbus sich der Orblta naher ansehliesst und deshalb der Finger s]ch welt wenlgcr in den Conjunctivalsaek eindriicken l a s s t . - ~Venn bci diescn Druekexperimenten nlcht elne der 4 Hauptriehtungen genau cingehalten wlrd, so weleht natfirlich das erhaltene Doppelbild mehr odcr wenlger in diagonaler Riehtung ab. Die Schiefheitcn verfil(aler Objekte, wclche hierbei fiir die meistcn Stellungen des Doppelbildcs beobaehtet werden, rfih- ten her:

t) yon wirkllcher Verschlebung der Meridianc, welehe besonders der ExcentEclt~tt des Schnerveneintritts wegcn aueh einem volll~ommen nach einer I]auptriehtung ge- zielten Drucl~e folgt;

2,) yon dem Einfallen seifllcher Bilder'in geneigte Meridiane, wie kS optischen Grunds~ttzen gem'tss bel je- der Verriiekung der Sehaxe nach oben, respektive unten erfolgen muss; drftcken wir z. ]3. die Fingerspitze, wle bei dem erst erw,ihnten Versuehe, in den unteren Con- junetivalsack ein, so dass slch das Dot)pelbild erhebt, so werden wir naeh ausscn und oben yore gedrflektenAuge gelegene, vertikale Objekte sehief naeh ausscn genelgt, umgekehrt aber naeh innen und oben gelegene vcrtlkale Objekte schief nach innen geneigt sehen; dlcs muss der F-ill skin, well bel der Verrflckung der Sehaxe nach un- ten in den genannten Verh~fltaissen sieh d.rs Bild elnes verti|(alen Gegenstandes nlcht in elnem mit dem fixiren- den Auge glelch geneigten, sondern relativ schiefen Me- rkliane formirt.

Solehe Entstehung yon Schlefheit 15sst sleh noeh besser, als bei den Druckversuchen, durch die Anwen- dung prismatischer Gt~ser nachweisen, well hierbei jede

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wirkliche Verschlebung der Merldiane wegfitllt. Ucber- haupt geben dieselben die exakteste Versinnlichung allcr besprochcnen Verh~tltnisse: da ein Prisma das Licht nach seincr Basis hin ablenkt, so wird es, vor ein Auge gehaltcn, den Lichteinfall gcrade in derselben Weise ver- ~ndern, als wenn das Auge init seinem v o r d e r e n P o l g e g e n d ie B a s i s de s P r i s m a s a b g e l e n k t w a r e , wobei das entstehende Doppelbild obigen Grundsatzen zufolge nach der e n t g e g e n g e s e t z t e n Seite projieirt wird. So kOnnen wit, vorausgesetzt, dass nicht durch willki'thrliche Muskelkontraktlon im Dienste des Einfach- sehens die Stellung des Bulbus verttndert wird, a11e Ver- h~tltnisse der Diplopie auf das Genaueste verwirklichen. - - Legen wlr nun, mn auf die vorhin erwiihnten Sdfief- heiten vertikaler Objekte zurtickzukommen, das l~risma mit der Basis naeh unten vet ein Auge, so wird das aufgestiegene Doppelbild bei seitlicher ]?ixatlon sofort sehief, und zwar schief nach aussen geneigt, wenn das Auge nach aussen sieht, umgekehrt, wenn es nach innen sieht. Gerade entgegengesetzt verh~tlt slch die Sache, wenn bei entsprechender Haltung des l 'risma alas Dop- pelbild unter das Bild des gesunde~l Auges gcsenkt ist. - -

Was for willktihrliehe Ver:,mderungen in der Ein- stellung der Sehaxen gilt, gilt natt',rlich ft'tr die patholo- gischen Abweichungen i~ derselben Weise und wit mtis- sen in allen F~tllen yon Sehiclen, Muskel-L~flnnungen etc. die Gesetze der Diplopic nachweisen k0nnen. Wenn nun in solchen Fitllcn nicht immer Doppelsehert yon den Kranken angegeben wlrd, so rt'thrt dies, wie bekannt, yon der physiologischen Unterdri:tckung des cinch Bil- des her. Diese Unterdrctckung wird um so lelchter be- werkstelligt, wenn die Excentricitat des Bildes erheblieh, oder die Sehkraft des betreffenden Auges bedeutend ge- sehw:,teht ist. Vcrri~gem wir die Excentrir des Bildcs

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mi~telst prismatischer G litscr, oder schw~chen wir das gcsunde Augc durch cin violettes Glas ab, oder richten wir unscre Aufmerksamkeit auf Gegenst~nde, welche in dcr verlttngertcn Sehnxc des schlelenden Auges liegen, dann kann in einer Reihe yon Fi~llen das untardrtickta I)oppclsehen kt'mstlich hervorgerufen werden und wir sind im Standa, die Gesetze dar Netzhaut-Identitat den Verhltltnissen entspreehend auf das Sehltrfste bewahr- heitet zu sehen. - - Denmach konnte de la I I i r e ' s An- sicht, dass der Grund dcs gewShnliehen concomitirenden Schielens in einem anomalen Identiti~tsverhifltnisse dcr Netzh~tuta lage, unmSglieh hinge ohne Widerlegung blel- ban: Bald ward cs eingesehen, dass das schielenda Auge u n t h i ~ t i g i s t , d.h. dass d i e N e t z h a u t b i l d e r des - s e ! b e n im g e w O h n l i c h a n S c h a k t e n i c h t w a h r - g a n o m m e n w e r d e n . - - Analysiren wir nun dicse jetzt allgemein adoptirte Ansicht genauer und fragen wir uns, ob in der That das schielende Augc zmn Seh- akt ga r n i c h t s beitritgt, so miissen wlr dies lctztere verneinen, denn :

E r s t a n s l~tsst sich constant eine seitllche Erweite- rung des Gesichtsfeldes, dutch das schielende Auge ver- mittelt, nachweisen. Fragt man einen Schielenden, def . mit dam gesunden Auge geradaaus sieht, fiber die Gren- zen des Geslehtskrcises nach der schielenden Seita hin, einmal bei .versehlossenem und dann bei ga6ffnetem sahlc- lenden Auge, so wird eln erheblichcr Untersehied ange- geben. Diese Erfahrung wurda cinst yon P i c k f o r d f~" eine im Sinne 'de la I I i r e ' s gehaltene Theorie des Sehielens benutzt." Der Grad der erwi~hntcn Erweite- rung des Gesiehtsfeldcs ist freilich sehr verschleden und httngt besonders yon der Richtung der abgewlchencn Sehaxe ab; ist ni~mliah bei Strabismus convcrgens der Sehielwinkel sehr hochgradig, so kana unmSglieh das betroffene Auge vlel seitlicha Eindr~ck~ far sich allein

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vcrmittcln; in umgekehrter Weise fand ich bei Strabis- mus divergens den normalcn Verh~iltnissen gegeniiber cine wirkliche Vergr0sserung des Gesichtsfeldes. Am glitnzendstcn zeigt sich diesc, wenn nach schlech~ ver- richteten Schieloperationen bcide Augen nach aussen gc- flohen sind; cs l~ommeu dann n~tmlich zwei Ursachen far die Vergr0sserung des Gesichtsfeldes zusammen, ein- real die Divergenz der Sehaxen und sodann die abnorm vermehrte Prominenz der Bulbi; in exquisiten Fitlle~l der Art sah ich eine Erweiterung des Gesichtskreises uln 30- - ~,0 ~ so dass die Kranken gleichzeitig beinahc mehr yon einer Seite zur andern t~bcrsehen konnten, als eln gesunder, nachdem cr bei fixirtem Kopfe den B1ick successive, so we i t e r kann, yon rechts nach links her- tiber wendet. Natfirlich erscheinen die seitlichen, yore schielenden Auge allein herrflhrenden Bihler verwischter, als die in symmetrischer Weise vom gesunden vermit- telten; doch ist cs bei der Undeuflichkeit des excentri- schen Sehens den meisten Kranken nicht m0glich, hier- i'~ber rccht genaue Angaben zu liefern. - - Die seitliche Erweitel:ung des Gcsichtsfeldes cxlstirt, wiewohl meist in gcringerem Umfange, selbst dann noch, wenn dis Sehkraft des sehielenden Auges berclts so welt gesun- ken ist, dass die Fixation beim Vcrschluss des gcsunden aberrlrt; intercssant ist es, dass untcr solchen Verh~lt- nissen sowohl ftir divergirendcs, als fi'Lr convergirendes Schielen stets die i n n e r e N e t z h a u t fl ~L c h e cingcstcllt wird, so dass bei der intendirten Fixation die Sehaxe nach innen yore Gesichtsobjekt vorbeischiesst. Unmsg- lich k0nnen wit diese Erscheinung auf die ver~tnderteu Druckverhaltnisse und mittelbar daraus entspringende Gewebsveranderungen der Netzhaut beziehen, da sic, wle erw/thnt, ffir c o n v c r g e n t e s und d i v e r g c n t e s Schie- lea in derselben ~Veise vorkommen. Ofl'cnbar r~ihrt sic yon den FunktlonsstOrungcn her, soferu nanflich dcr

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i n n e r s t e T h e l l dc r N e t z h a u t a l l e i n n o c h ff ir q u a l i t a t i v e L i c h t - E m p f i n d u n g e n z u g ~ t n g i g b l c ib t , w e l c h e L i c h t - E m p f i n d u n g e n s igh a ls s c i t l i c h c ' W a l l r n c h m u n g e n zum G e s i c h t s k r e i s des a n d e r c n A u g e s s u m m i r e n , w~thrend alle t i b r l g c n ve to s c h l c l e n d e n A u g e a u s g e h e n d e n E i n d r [ t c k e u n t e r d r i i c k t w e r d e n . Dass zu dieser verschicdcnen Funktionlrung der Netzhauttheilc sich all- m~thlig Texturvcranderungen hlnzugesellen, ist schon jetzt durch ophthalmoscopische Untersuchungen deutlich naehweisbar, doch mi;Lsscn hieriiber die Bcobachtungcn sich noch mehr haufen. Hier nur so vial, dass ich oft bel Aberration der optischen Axe nach innen den nach ausscn yon der optischcn 1)apille gelegenen Netzhauttheil welt undurcbsichtiger gefunden babe, als den nach innen yon derselben gelegenen Thei], was sieh bcsonders durch das undeutliche Erseheincn der Choroida]gefitsse an plg- mentarmen Augen zeigt, )Vahrnehmungen, ffir dcren Wtirdigung :fllemal die genaue Inspcktion des gesundcn Auges zum Maassstab genommen wurde.

Z w e i t c n s lasst sieh die Mitwirl<ung des schielen- deu Augcs dadurch n~ehweisen, dass die Gesichtssch~trfo des gesunden Auges grSsscr ist, ~venn das schielende Auge geSffuet, als wenn dassclbe verschlossen ist. Nehme ich z. B. cineu gceigneten Sehiclenden und versuche bei gcschlossencm schielenden Auge, in wclcher Entfcrnung derselbe elne Druckschrift erkcnnen ](ann und wieder- hole ich hicrauf den Versuch nach Oeffnung des schie- lenden Auges, so finde ich nicht selten die gedaehte Entfernung fi'Lr dan letzteren Fall grSsser. Dies darf, da tier Versueh innerhalb tier Grenzen der Accommo- dation llegt, nut auf grSssere Erregung der Netzhaut bezogen werden. Der Fupillarunterschied ]<ann yon kci- nero Einfluss sein, da ca sich um wachsendcEntfernung bei abnehmendcm Pupillardurchmesser handelt; jcdes

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hlcrauf bezi]gliche Bcdenken zu beseitlgcn, liess ich vollends w[thrend des Experiments, sowohl vet als nach dem Ocffnen des schielenden Auges, ein mit einer klel- nen Pupille perforirtcs Netallpli:ittchen vorhalten. Die gedachte Beob.~chtung ist ftbrigens kelneswegs constant, sondcrn eben so variabel, wie die Erfahrung, dass Leute, die auf einem Auge schwachsichtig sind, bei Oeffnung desselben mit dcm gesunden sehitrfcr sehen, als beim Versehlusse desselben. - - Zerstremmgskreise k0nnen Patienten zuweilen besser unterdrt'mken, wenn das sehielende Auge geOffnet, als wenn es gesehlossen wird. Weltsiehtlge, deren Nahepunkt fftr das Erkennea yon Drueksehri~t auf 1{ Fuss lag, konnten bel ge0ffnetem sehielenden Auge dleselbe sehon auf :l Fuss erkennen, obwohl in den aeeommodativen Verh~tltnissen, wie opto- metrisehe 5Iessungen ergaben, hierdureh nleht der ge- rlngste Unterschied gesetzt wurde. - - Aueh habe ieh beobaehtet, dass diese dutch das sehielende Auge be- dingte Vermehrung irn Erregungszustande der Netzhaut bei einigen Kranken nieht umnittelbar naeh Versehluss des abgewiehenen Auges, sondem allm~hlig zuraek- sinkt, so dass die Kranken in den ersteu Augenblieken zwar nieht ganz so weir, wie bel geOffnetem zwelten Auge, ,~ber deal1 noeh um etwas weiter lesen konnten, als eiIfige Minuten darauf; w~thrend beim dlelnlgen Ge- braueh des gesunden Auges keine solehe Schwaukung, etwa durch Unst~ttheit der Accommodation bedingt, wahr- genommen wurde. - - Um reich zu tiberzeugen, ob die vermehrte Sehsehttrfe im gcsundeu Auge, we solehe wahrgenommcn, ,~ort der quantitativen Liehtempfindung des sehielenden Auges tiberhaupt herrtihre, oder yon der dutch Summirung seltlieher qualitativer Liehteindr[ieke bedingten VergrSsserung des Gesiehtsfeldes abhrmgig sei, verdeckte ieh die Aussenseite des sehlelenden Au- ges dureh cinch dunkelen K0rper so welt, dass keine

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Erwciter tmg des Geslchtsfeldcs mehr stattfand; dennoch

blieb dic Erschcinung im gesunden Augc zicmlich wle frtiher.

Die Pathologie liefert uns zahlreiche analoge Beispiele. Oft tt'~gt bei hochgediehener Amblyopia amaurotica oder bei so vorgerfickten cataract5sen~ glaucomatSsen Triibun- gen~ dass gar ksins Distinktion der Objekte mehr statt- findet~ der Lichtschein des erkranktsn Auges noch nach- weisbar zur Sehschtirfe des gesunden bel; dies giebt ffir reich sogar zuweilen einen mitwirkenden Grund ab, bel vorhandener Sehsehw~tehs ein an sieh wenig dienendes SehvermSgen in dsm zweitsn Auge auf operativem Wege zu erzielen, und suehe ieh alsdann bssonders das Quan- tum eindringendsn Liehtes mSgliehst gross zu maehsn. Ieh babe gesehen, dass z. B. sehr grosse kfinstliehe Pu- pillen, die oft bei weniger pr~sisem Erkennen doeh viel Lieht einfallsn lassen, diese Wirkung auf das gesunds Auge deutlieher zeigen, als kleinere, wenn solehs auch an und f/Jr sieh zweekdienlieh w~.irsn. Ja selbst das dureh die Sclera dringende Licht land ieh in einigsn Fttllen yon Verdunkelung der Cornea nieht ohne Einfluss auf die Sehsch/irfe des gssunden Auges. - - /3el alledem beh~ilt das Verh~iltniss des sehielenden Auges immer etwas Eigenthfimliehes, well es sieh bier ganz besonders um physiologisehe U n t e r d r / i e k u n g handelt; die q u a - l i t a t i v e n Eindrfieks werden annullirt uud doch wirkt die q u a n t i t a t i v e Liehtempfindung auf die gemeinsame optischs Substanz im Csntralorgan~ oder pfianzt slch in irgend einer Weiss miterregend auf das gesunde Auge fort.

"1 O Aus dem Gesagten geht hervor, dass das schielende Auge nieht lmbcdingt unth~ttig ist, sondern durch die fiber den ganzen Umfang der Netzhaut ~usg'edehnte quantita, tive Licht- empfindung zur Erregung des optisehen Appa- rats und durch seitliehe quahtative ~Vahrneh-

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mungen zur VergrSssermlg beitrfigt. "')

des Gesichtsfeldes

Bei dcr eigcnthflmlichen Komplikation dieser Ver- hi~ltnisse ist' es wahrlieh nicht zu verwundern, wenn man dereinst an anomale Identltlit beim Strabismus gedacht hat, und doch giebt es bei genauercr Untersuchung viel- leicht Nichts, was die Identit~it gl~tnzcnder besti~tigt, als die Prfffung des Doppelsehcns, welches kiinstlich beim Schielcn hervorgerufen wird, und welches hi~ufig spontan naeh der Operation des Schlelens auftrltt. Gelingt, wie in den meisten Fi~llen, das erstcrc, so k6nnen wir allc- real naeh bestimmter Abweichung des schielenden Au- ges und der hleraus hcrvorgehenden Excentricltitt der Netzhautbilder die Entfernung der Doppelbilder mit eini- ger Genauigkeit voraussagen. Zeigt sich nicht cinc ab- solute Uebercinstlmmung zwischen der Bereehnung und der Beobaehtung, so ist die Discordanz eine viel zu ge- tinge, um sic auf ver~tndcrte Identltat tier Netzh~ute zu bcziehen. Es geht dieselbe viehnehr, wie ich glaube, aus tier Formst0rung des Auges hervor, sofern n~tmlleh den Druckverh:,tltnissen entspreehend bei hoehgradigem Sehielen der unter dem zusammengezogenen Muskel lic- gende Theil des Bulbus etwas abgeflacht wird, wahrend der gegent'tber liegende Thcll mehr hervorspringt. Die hierdurch bedingte Asymmetric des Bulbus kann einige Abweiehung tier Sehaxe yon der Augenaxe zur )'olge haben. Vorl~tufige Grt'mdc, die ich hierfiir habe, werde ich nachher anft'thrcn; gem gebe ieh zu, dass noeh ge-

*) Zur Ermittelung dleser VcrhSltnissc muss man Yallc yon mo- nolatcralcm Schiclcn wiihlcn, bcim Strabismus alternans sind den ver- schledcncn Vcrhiiltnisscn in dcr Yixation cntsprcchend auch ~'erschic- dene Wciscn in der Untcrdrfickung vorhandcn, wclche slch dcm beim physiologischc~ Doppcl~chcn Gc~btcn cng' anschlicsscm

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nauere Messungen an Lebendcn und bcl Sektlonsbefun- den zur Fcststcllung wi~nschenswcrth sind.

Das spontan hcrvortrctcndc Doppclsehen nach ver- richtetcr Schielopcration stfitzt ebenfails die Prinzipicn tier Identlt',tt; cs beruht ir~ der ~,erringertcn Excentriclt~t dcr Netzhautbildcr auf dem schielenden Auge. ~Vird z. B. bci eincm hochgradigen Strabismus convergens die Abl0sung dcs Rect. internus vollffihrt, so wclcht das Auge yon seincr friiheren Stellung um Einiges nach aussen herum, wodurch sich das Netzhautbild der Macula lutea hubert; es gcr~th somit seiner Dcutlichkeit nach in cln ~quivalen~cres Vcrh'~l~niss zum Bilde des gesun- dcn Aug6s und taucht dcshalb in 5hnlichcr ~Vcise auf, als wenn wir vor unternommcner Operation durch sin Prisma die Excenfridtat verklcinem. Nothwendig muss, so langc noch pathologische Convcrgenz existirt, sich das Doppelbild auf Seiten des schiclcndcn Auges bcfin- dcn. Gcht man nach cben durchschnlttencm Muskel mit dem Geslchtsobjekt ganz nueh der Sehe des gcsunden Augcs heraber, so bleibt das schiclendc Auge wegen Ia- sufficienz des abgelSsten Muskels mehr und mehr zu- rack, wobei die Doppelbilder sich nr~hern, und es wird schlicsslich, wenn die Schaxe des schielenden Augcs nach aussen am Gesichtsobjckt vorbeischlesst, wie bei jcder pathologischen Divergenz gekreuztes Doppclsehen attf- treten. "Wcll aber bei der jctzt i~blichen Wcise dcr Schlclopcration die Bewcglichkeit nach Seiten dcs abge- 15sten Muskels selbs~ kurz nach dcr Opcration nur wcnlg leidct, so wird auch einc Divcrgenz fflr dcn gemeln- schafllichen Thcil des Gcsichtsfcldes selbst bei seitlich- stcr Haltung des Gcsichtsobjekts nlch~ gar h~ufig bcob- aehtet, dagegeu viel h~ufiger, wcnn nach bereits vcrria- gertcr Convergenz die Tenotomie auf dem zwelten Auge vollftihrt, odor wcnn yon A.nfang die pathologlsehe Con- vcrgenz kcine erhebliche war. Beim Blick nach oben

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flndet man nlcht selten Divergenz und somit gekreuz- tea Doppelsehen, wshrend beim Bllck geradeaus noeh elnige, beim Blick nach unten noch stark pathologische Convergenz mlt gleichnamigen Doppelbildern vorhanden ist. - -

Dieses Doppelsehen, welches besonders bel gut er- haltener Sehkraft in der Mchrzahl der FMIc spontan hervortritt, kann sich auf sehr verschiedenc ~'Velse ver- lieren, n~tmlich:

t) Dadurch, dass eine vollkommen genaue Einstel- lung der Augen bei den associirtcn und accommodativen Bewegungen eintritt. Dies errelcht man im Allgemeinen in fl'ischen Fallen yon Schielen bei gut erhaltener Seh- kraft, besonders dann, wenn noch spontane Diploplc vor der Operation vorhanden war. Man errelcht es ferner bei massigem Schlehvinkel, wenn die Muskeln noch nlcht wesentlich verSndert sind, besonders wenn man im kind- lichen Alter und auf beiden Augen nach elnander ope- rirt. Diese gilnstigsten l~esultate der Schieloperation, welche eine vollkommene Wiedcrherstellung der Funktio- hen mit sieh ffdaren, sind .urn so haufiger, je sicherer man in der ]?,estimmung der Operationscrfolgc selbst wird. Seitdem ich nicht anstehe, auch die geringsten Grade yon Sehlelen dutch die Tenotomie zu behandeln, kann ich den Ausspruch B O h m' s : ,, dass die vollkom- mene Wiederherstelhmg der associirten und accommoda- riven Bewegungea nieht im Sinne der Schieloperatlon liegen ]~Onne," kelnesweges als riehtlg ansehen, obwohl derselbe far hochgr-tdige Schielwinkel mlt erheblieher Entartung der Muskeln und iibcrhaupt liar die clnscitige Operation mehr Gialtigkeit hat, als far die doppelseitlge.

2) Kann zwischen bestlmmten Grenzen der associir- ten mad accommodativen Bewegungen cine richtige Ein- stellung stattfinden, jenseits derselben ist 1)athologlsche Abweidmng vorhanden. - - Es werden dana innerhalb

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dleser Grenzen beide Augcn gleichzeitig benu~zt, ausscr- halb :derselben nur das eine, w~hrend das Bild des ari- deren Auges unterdrfickt wlrd.

3) Es ist an keiner Stelle glelchzeitlg Fixation bel- der Augen vorhanden, aber das Bild des cinch Auges wlrd, wic bei dem fr[theren Schielen, physlologlsch un- terdrfickt.

Das Letzte pflegt bei hochgradlg gesunkcner Seh- kraft stattzufinden, oder auch bei nan~haftem Unterschied in der Breehkraft; das zweite aber ftberall da, wo die Muskeln nach veralteter Retraktion in ihren Zusammen- zlehungen besehr~nkt sind. Nahern wlr in solehen ]?al- len z. B. nach abgelSstem Musculus rectus internus das Gesichtsobjekt in der Mittelllnle his auf einc gewisse Grenzc, so trltt wegen insufficienter Zusammenziehung der rfickgelagerten Augenmuskeln pathologische Diver- genz ein; enffcrnen wir dagegen in der Mittellinie das Objckt fiber einc gewlsse Grcnzc, so wlrd wegen in- suffieienter Ausdehnung der genannten Muskeln patho- logische Convergenz stattfinden. Gehen wir bci den associirtcn Bewcgungcn stark nach cincr Scitc herfiber, so werden wit Verschiedenes beobachten, jc nachdem einerselts oder beiderseits dle Rfieklagerung des Mus- kcls ~orgenommen wurde. Hat die Rfieklagerung einer- scits stattgefunden, so wird, wenn das Geslchtsobjekt stark naeh dem gesunden Augc her[iberrfickt, wcgen mangelnder Zusammenziehung des rfcl~gelagertsn Mus- kels pathologische Divergenz, wenn es dagegen nach der Scite des operirten Auges hcrfibcrr[tckt, wegen man- gelnder Ausdehnung pathologlschc Convergenz entstehen. Ist dagegen der Muskel beiderselts zlemlich gleichm~ssig zurfickgelagert, so sind die Verh~ltnisse vlel symmctri- scher, indem beidc Augen an einer und derselben Grenzc in der Einstellung zurfickblelben, das elne wegen insuf- ficienter Zusammenziehung, das andere wegen insufficien-

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ter Ausdehnung der zurtickgelagerten Muskeln. - - Am ansehauliehsten macht man diese Verhi~ltnisse dureh gra- phische Darstellungen, indem man n~tmlieh die Grenz- linien fiir die gemeinschaftliehe Fixation sowohl in den aceommodativen, als in den assoeiirten Bewegungen be- stimmt, und so das gesammte Gesichtsfeld in verschie- dene Abtheilungen bringt, fiir welehe zum Thell mit bei- den Augen, zum Theil mit elnem fixlrt wird. Die aus den gefundenen Curven hervorgehender~ Figuren lassen sich zu niitzllehen und exakten Schlussfolgerungen iiber die Muskelwirkung benutzen.

Es kommen nun F~lle vor, wo nach vorangegange- hen Schieloperationen Widerspriiche zwischen den Ver- hi~ltnissen der Diplopie und tier Sehaxenstellung beob- achtet werden. - - Zuerst sah ich dies au einem Studen- ten, welcher "con Kindheit an auf beiden Augen in hohem Grade Convergirend sehielte. Naeh der successive auf beideu Sciten verrichteten Operation war scheinb~r eine riehtige Einstellung yon 4"--12" in der Mittelllnie, jen- seits dleser Grenze noch schwaehes convergirendes Sehie- len. Der Kranke sah doppelt, aber merkwiirdlger Weise waren innerhalb der Grenzen, wo die Augen richtig zu stehen sehienen, die Doppelbilder verh~tltnissm~i, ssig di- stanter, und erheisehten zu ihrer Verschmelzung st~trkere Prismen, uls in '2--3 Fuss Emfernung. :Es war mir sodann auffallend, dass die Doppelbilder mit den Augen nicht gleiehnamig, wie sonst bei pathologischer Conver- genz, sondern dass sie gekreuzt lagen; auch mussten zur Anni~herung der Bilder die Prlsmen mit der Bt~sis naeh innen gehalten werden, wie bei divergirendem Schielen. - - Ich konnte mir fiir diese auffallenden Er- seheinungen nur folgende Erkli~rung geben: Entweder es war dutch das veraltete Schielen die Form des Aug- apfels ver~tndert, so dass die Maeula lutea nieht mehr

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am hintcren 1'oi des l{nlbus, sondern cxcentrisch lag, odor e8 war (las Idcntit~ttsverhaItniss bcide~' Nctzh~.ute in dcr Wcisc verrackt, dass ein nach innen yon dam Netzhautccntrunl liegcndcr 1)unkt des clnen Augcs dcr Macula lutca des anderen Auges, oder einem nach i n n e n yon ihr ]iegenden I)unktc cn t sp rach . - Dcr erstcren t ty- poflmsc folgcnd hiittc man vermuthen aii'tsscn, dass dutch den ungleichmiissigcn Druck die inncrc Hiilfte des Bulbus sich abgeflacht, dic ~tasserc sich hervorgewOtbt habc, und die ~lacula lutea auf dlese Weise um Einigcs yore hintercn l)ol des Bulbus nach inncn weggerCtckt sei. Alsdann wi~rde bei Einstelhmg der Augenaxe das Licht, wic bei divcrgirendcm Schiclcn, cinch nach aussen yon dcr Ma- cula lutea gclcgencn Nctzhantthcil trcffen und hicrdurch gekreuztcs Doppelschen cntstchen; bei pathologischcr Convergenz der Augcnaxe~l, sowlc bei Anwendung yon Prismen, dcren Basis nach inncn gchaltcn wird, k~Jmiten slch attch die gckrcuztcn Bilder nithern~ respective mit- einander verschmelzen. Im Sinno dcr zwcitcn Annahmc whrdo das bei richtiger Fixation in das Netzhautcentrum cinfallende Bi]d sich cinerseits oder bcidcrseits wic tin cxcentrisches verhMten, well n~imlich das vikariircnde .Netzhautcentrum nach innen gelagert w'~rc; hicrdurch mflsstcn Doppelbilder, wie boi Divergcnz, eintreten; w~th- rcnd pathologischer Convergenz dcr Augenaxen kOnnte sich abet das ])oppelbild mehr und mehr dam vikariiren- den Centrum n~ihern. - - Fi'tr bcide Annahmen h~ttte beim Verschluss des gesunden Auges cine Abweichung der iIornhant nach innen yon dot frhheren Fixation cintrcten mOssen, in einem Fallc, um nun wirklich die Macula lutea, im anderen Falle, um das vikariirendc Netzhautcentrum, wclches doch a priori auch als dcr empfindlichstc Thcil angesehcn worden dart, einzurich- ten. Hiervon glaubte ich reich auch trotz der sc]lwan- ken~len Fixation der Kranken i~berzeugt zu haben, und

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cben hicrin licgt tin wcsemlicher Untcrschicd tics frag- lichen ~allcs o'co, e ~ die gleich "mzuff~hrendcn.- Als

F3 ' ~ "

spiiter zu meincm Erstauncn ohne weaentliche Veritnde- rung in der Ein~telhmg der Augen die Verh~ltnisse dea Dappclsehel~.s ~ich deer gewShuli(-hea m(,.hr trod mdtr anschlossen, so dass da, wo pathologisd~e Convel'gena stattfand, aueh gleichnamige l)oppelbildcr beob.tchtet wurden, glaubte ich reich fat' die erst erOrterte Ansieht crklitren zu nff, ssc~, nach wclcher daun mit einer Wie- derhcrstelhmg dcr natfirliehcn Lagerullg~verhiihnisse sich auch die Formcn des Bulbus allmahlig wieder nonnali- sir[ hrtfteu.

Nach jencm Fall hatte ieh wieder mchrere IIundcrtc yon Schicloperirten an[ DoiTclschen untersueht, und nir- gends etwas i~{Betrelt' der IdcntitS/s-Theorie Befrcmden- des gcfunden, als reich vor cire~t ~- Jahren die DipIopic tines a"chtzeh@ih~'igcn Miidchcns t'cs,.-'te~,~,, �9 welche nach iltrer Aussagc seit ihret' crsten Kindheit gcschielt hattc, und yon mlr ~lvpi)clse~tig Ol~Cr~rt ,,~ar. J0ic Augen dersclben standen yon ~,"--7 ' in Betreff eines in dcr Mittellinic l~efindlichon Gesiehtsobjektes sehelnbar richtlg, auch trat, wcnn das eine Auge verschlossen wurde, nieht die gc- ringstc Ablenkung ein; bei grasserer Enffernung des ()bjekts war eine schwache, aber doch nachweisbare pa- thologischc Convergent. auf dcm linkca Augc vorhandeu, sehtoss ich da.s recbtc Auge, so with die Sehaxe des linken etwas nach aussen ab und stellte sieh auf das Gesichtsobjekt ein. Die Kranke sah doppelt, und zwar far jede Enffernung des Gesiehtsobjekts mlt gekreuzten Bildern, bei zunehmender Entfernung wurdc die Distanz tier Doppclbilder rclativ ldeiner, eben so die Breehkraft dcr corrigirendca Prismcn, welehe, wie bei gew0hnliehem gekreuztem Dvppelschcn, mit der Bas~s nach innen an- gelegt wcrden mussten. - - Die Erkl~trung d~eses Doppel-

7

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sehens schien mlr ausserordentlich schwicrig; excentrlsche Lage des N'etzhautcen~rums zum hinteren Pol des Augcs konntc unmOglich den Widcrspruch erkllircn, wcil in dicsem Falle bei Verschluss des rechten Auges die IIomhaut des linken noch mehr nach innen und nicht, wie es bcl grOsscrcr Entfernung sehr deutlich zu kon- statiren war, nach aussen hatte abweichen mflssen. Abet auch die Annahme eincr Incongruenz der Netzhaute schien mir gewichtige Bedenken zuzutassen, denn cs h~tte tin nach innen yon deal Netzhautcentrum liegender Punkt der linken Nctzhaut mit der ~[acula lutea des rcchten Auges milssen idcntisch seln, und doch war ~las Netzhautccntrum offenbar der empfindlichste Punkt geblieben, da eine richtlge Einstcllung der Augenaxe bei Verschluss des reehten Auges stattfand; es h~tttc also tin perlpherisehcr verhMtnissm~.ssig schwachsichtigcr Theil des eincn Au- gcs mit der Macula lutca des andcren Auges mflsscll idcntisch sein. [m Ucbrlgen watch die Erschcinungen der D~plopie bei tier Kranken so constant, dass slch genaue Berechnungcn daran anknt~pfen liessen. Far die Voraussctzung, dass der Bulbus vollkommen symmetrisch, und die Macula lutea am hinteren I~ol gelcgen war, er- gab sich aus dcl~ Doppelbildern, dass tier mit der Macula lutea des anderen Auges identischc Pankf, auf den Dreh- punkt als C~ntrum bezogen, circa 14" nach innen liege; fasste ich die Conjunctiva des linken Auges mit einer ttakcnpincette, liess einen in der Mittellinle liegenden Gcgensfand mit beiden Augen fixiren, und lenkte nun die Seha.xe des llnken Auges mit der Pincette nach innen, ~o naherten sich dlc gekreuzten Doppelbilder und fielen zusammen, wenn die Augenaxe, durch Reflexexperimentc auf der Cornea bestimmt, circa i l 0 aach innen vom Ob- jektc vorbeischoss, was mit ob~ger Bereehnung genau harmonirt. Erst wenn das Auge noch mehr naeh innen

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gezogen wurde , en ts tand D o p p e l s e h e n mi t g le ichnamlgen

Bi ldern , wle be i convc rg l r cndem Schielen.

Den Modus der bier zu Grunde gelegten hSchst ein- fachen Berechnungon habe ieh schon an einem anderen Orte (Seite t 3 ) angedcutct. Zur Versinnlichung tier Verh~iltnisse diene die vorstehende F igu r : Wenn A das yore gesunden Auge ( I ) fixirte Gesichtsobjekt und A, den Oft des Doppelbildes bezeichnet, welches yore abgelenk- tcn Auge ( I I ) gelicfert wird, so handelt es sich darum, die Excentricit;4t g des Netzhautbildes a., im Auge H

Annahmen fiir die approxlm,ttivelt Berech- nungen :

1) AK (1) = A,K 2) aK = ce,K

.,4 .,4,

c

%

e~C = Sehaxc (a = 5lacula lutea, C ~--- ~'or- deter Pol).

K --~ Kreuzpunkt der Richtungsstrahlen (tier Einfachhcit wegen den beiden Knoten- punkten substituirt).

D ~ Drehpunkt; E = ua, (:Bogen und Sehnr far gMchbedeutend genommen.)

E : AA, =- a K : A K

AA, M a K oder E -

A K

zu bestimmen. Diese ist der IdentitSts-Lehro zufolge mit aa, im Auge I ae- quivMent. Sc- tzen wir~ was der Einfachh eit wegen ohne we- sentllehen I r r - thum gesche- hen kann, den Kreuzpunkt der Riehtungsstrah- len K sowohl yon den beiden Punkten .4 nnd .4, ffir aequi- dlstanh als auch yon den Netz- hautstellen a u. a , , so ergiebt sieh :

7 ~

~ 0 0

.,4//, ist auf einer abgetheilten Tale1 (vergl. Seite i3) messbar; / / K ist bekannt, denn es kann fiir grtissere Entfernungen yon A mit dem messbaren Abstand yon //C indentifieirt~ for kleinere Entfernungen aber dureh Summation der allgemeinbin bekannten Entfernung CK (7,Smm) zu AC erhalten werden; a K stellt die eben- falls allgemeinhin bekannte Entfernung des Kreuzpunktes yon der 5Tetzhaut ( i6,Smm) dar. - - Jst der absolute Werth E gefunden, so ist der entsprechende Winkel am Drehpunkt (L ~) durch die Formel:

E Sin - -

2 2.'~D

ausgedrfiekt, worin aD die allgemeinhin bekannte Distanz des Drehpunktes yon tier ~'etzhaut (12ram) darstellt.

Handelt es sieh nun welter datum, den Drehungsbogen ~ta,, (im Auge H) zu ermitteln~ um welchen die Sehaxe aC yon der ihr gebiihrenden Stellung a,,C,, abgelenkt ist, so kann dieser Bogen mit aq,, iin Auge I identisch gesetzt werden, sofern der Unterschied zwischen A,K (I) und A K (H) als unwesentlich vernachliissigt wird. In

dieser Voraus- Annahmen fiir die approxlmativen Berech-

nungen: 1) A,D ---- AD (1) 2) A,K l AK (1) AK (II)

\

\ \

~ 4 . -4,,

setzung sind A //,KD (I) und 5 AKD (1I) congruent, denn ausser .,,IK (I1)

A,K (I) ist /_ J K D (U)= /_ //,KD (0, weft beide Win- kel Supplemen- te der gleichen Winkel / %Ka (11) und L a, Ka (1 ) sind und well KD (H) ----- K D (1). - -

iOl

Aus der Congruenz dieser Drelecke folgt A ADA, (I) -= L CDA (II), und hie,'aus ~.,,~ ( I ) = ~a,, (lI). - - Der Werth aa,, im Auge I ist aus den Dreiecken A ADA, und A aD~.,, bestimmbar, welche Dreiecke bei Vel'nachl~ssigung des Unterschiedes zwischen AD (I) und A,D ahnlich sind.

aD X AA, a% -- AD

woriu a.D allgeraeinhin bekannt (t2mm)~ /tA, messbar und AD entweder bel grSsserer Entfcrnung yon .4 mit der messbaren :Entfernung AC (I) gleichbedeutend, oder bei geringerer Entfel'nung durch SummaHon der allge- meinhin bekannten GrSsse CD ( t2mm) zu AC (I) er- halten werden kann.

Soil endlich der Drehungswinkel / ADA, (L ~t) an- gegeben werden~ so kann derselbe durch die Formel:

Sin ~' - - a q . . 2 2~D

oder Sin - - ~' ~ AA, 2 2AD

gefunden werden.

Aus der n~heren Einsicht in diese Formeln geht her- vor, dass die Resultate um so genauer sein werden~ je grSsser die Entfcrnungen des Objekts gewShlt werden~ weil alsdann die vernachl~sslgten Unterschiede keine Irr- th0mer sctzen~ welche das Maass dcr unvermeidlichen Beobachlungsfehler irgendwie fiberschreiten; ferner geht daraus hervor, dass die beiden Doppclbilder wo mSglich in gleicher Entfernung yon den Augen projicirt werden mfissen~ worauf ich schon an einem andcrcn Orte (S. i6 bis i7) aufmerksam gemacht babe.

Ich gesteho es often, dass sowohl diescr, als zwei

�9 ~hnlichc Fal lc , die ich kurz darauf beobachtet , mir zur

Zcit noch dunkcl slnd, und dass ich vor allea Dingen

t02

es nlcht wagen wtirde, daraus mit Slcherheit auf das Vorkommen einer Netzhaut-Incongrucnz zu schliessen, wcll mlr cben das oben angcfi'thrte Bedcnken yon zu grosset Wichtigkeit crschelnt. Unbegreiitich muss es bleiben, wenn wirklich eine angeborcne Anomalie in dlc- ser Bezichung existirt, dass nicht auch mit Verriickung der Identlt~tt d,~s vikariirende Ccntrum der Fixation dicnt. ~Ver heut zu Tagc die Identlt~tt noch als eine erworbene und nlcht als eine angcborene betrachtet, dcr freilich k6nnte slch [Lber dieses Itindcrniss eher hinweg- he]fen, allein mir schcint nicht nur dutch die Unwandel- barkelt der physlologischen und pathologischen Erschei- nunge11, sondern auch durch dic neuercn histologlschcn Untersuchungen, welche so erhebliche Eigenthfimlichkeiten ftir die Struktur der Macula lutea ergeben, zu Gunsten dieser Meinung keln cinziger stichh~ltiger Grund mehr zu sprechen. Was nun den weiteren Verlauf des ge- schilderten Fallcs anbetrifft, so w~r das Doppelsehen der Kranken zlemlich uncrtr~gllch, sowohl beim Lesen sls auf der Strasse hindcrlich; cs galt also, entweder dic Doppelbilder in ein gemeinschaflliches Bild zu verschmel- zen, oder dicsclben so welt yon einander zu entfernen, dass sic die Kranke nicht mehr stSrten, oder das schw~- chere Bild des llnken Auges physiologlsch unterdrtickt werden konnte. Freilich w~re das Letztere auch ohnc weltere Aenderung in dcr Stellung des Auges auf die Dauer zu crwarten gewesen, da das linkc Auge so schwachsichtig war, dass dic Kranke massige Druck- schrift nur mt~hsam erkcnnen konnte; auch versuchtc ich in dleser Aussicht 2 Monate lang exspektativ zu verfahren, da abcr kelne Aendcrung elntrat, so musste einer dcr genannten beiden Wege therapeutisch einge- schlagen werden. Ich wusste, dass elne Ablenkung yon /_ i t o nach innen gentigen wfirde, um die Doppelbilder

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zu verschmelzen, und da ohnehin noch far die Entfcr- nung einige pathologlsche Convergenz vorhanden war, so brauchte diese nur noch mn Wenigcs vermehrt zu werden; dies geschah durch dle Amvcndung der pris- m~tdscheu Gl•ser; ein Pfisma, ~oa L 8 ~ mi~ tier Basis nach innen vor das linke Augc gelegt, licss die jenselts 3' gelegenen Objekte einfach erscheinen, diesseits 3' h~tte cs strtrkerer l~sismcn bedufft. ])a eiil solches Prisms genau corrigirend nur fCtr circa t 0 ' - - i 2 ' Entfernung war, wie sich aus dcr Distanz der Doppelbilder ergab, so musste sich, wenn diesseits dieser Et~tfernung einfach gesehcn "~erden s~lltc, nothw~ud~g die Stellung de:: Seh- axe durch willkgLhrlichc Zusammcnziehnngen des Rectus internus ~tndern, ~vahrend jenseits t'2' d~sselbe fiir den Abduecns stattfand. Demgcm~,tss musste dis Kxanke, mit einem solchen Frlsma verschen, for weite Entfernua- gen etwas weniger sehielen, als mit blossem Auge, (was jedoch auf Grand tier zu geringen Winkeluntersehiede be~ solchen Abstandcn objekt'~v n~cht nachweisbu~ war,) ftir klelne Entfcrnungen dagegen, diesseits i0 ' , schielte sie nachweisbar mehr als ohne Brille. Sofern es mir nun daran lag, die Convergenz zu vermehren, liess ieh die Kranke mit der genannten Brille fftr die Minimum- Entfernung yon circa 3' Uebungen im Einfachsehen an- stellen. Bald brachte sic cs so wait, mit demselben Prism,~ ~n _:; einfuch zu sehen. Da iei~ im Afige- meinen Uebungen mit prismatisehen Glasern lieber in gr0sserer Distanz Ms in der Niche anstellen lasse, well sic eben in der Entfernung die Augcn am wenlgsten aa- strengen, gewissermaassen instinktmitssig vor sieh gehen, so gab ich nun der Kranken eine 1)rismatis&e Brille yon /.. 6 e, womit ~ie alLes jenseits ~t, einfe.eh sah, und vet- o7 fuhr wie fr[lher mit dem atttrkeren Glase. Nachdem die Kranke wiederum cinige Wochen getibt, konnte sit nieht

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bless mit demselben jenseits 1" , so,,dern mit blossem Aug'e jenseits 2' ciaf,xch sehen, ~I~bei hst~c nati'tfllch die pathologischc Coavcrgenz um Einigc~ zugenommen. Es w/~re leicht gewesen, die Verschmelzung der Doppelbil- der noeh welter zu treiben, aber die Kraukc, sehr zufl'ie- don ,nit dem Stande ihrer Augen uud eine weitere Zu- nahme der Con~crgenz nieht wiin~ebend, bat mlch, die Sache nicht zu verlmdern, da ~ie das Dc)ppelsehen nleht me|lr wcscnt[/eh st0ce. - - In zwei i~m~'tc[ten sehon oben angedeuteten Fallen, welehe kurz darauf zur Beobaeh- tung kamen, w~,thlte ich den entgegengesetzten Weg; da die Doppelbilder so welt yon einander entfernt waren, (lass ein Schielwinkel yon circa 25 ~ resp. 18 ~ erforder- lich gewesen ware, sie zu verschmelz, cn, so suchte ieh dieselben dutch prlsmatische Gl~ser auseinnnder zu brin- gen; ieh gab n~m[[ch for gr~ssece Eutfernungen s t~rlc a n n a h e r n d e , aber nieht v e r s c h m e l z e n d e Prismen, d. h. solche, welehe die Doppelbilder dicht an einander brachten ohne jedoch Einfachsehen zu erm0glichen. Bei so ausgewahlten Prismen erh~lt ma~ eine dot oben er- 6rterten gerade entgegengesetzte Wirkung: kann n,'tm- lleh die Verseb~nclzung dot Doppelbilder in ein gemein- sehaftliches BiId nicht zu Stande kommen, so treten durch willkt'thrliche Zusammenziehut~g des betreffenden Muskels die Bilder immer welter aaseinander, well sie alsdann fiir den Sehakt ertraglicher werden; in unserem Falle wurde aho dutch Kontraktion des Abducens dig Convergenz verringert, ein Vorgang, der auch w,~hr- schein]icb spo~an, nut i~ ]tb~gere~- Zeit, g'ege~ die Di- plopic eingeleitet worGen ware.

A:us dieseu Andeutungen leuehtet wohl zur Gentige ein~ wic genau man mit dec Wahl prismatischer GlSser zu Werke gehen muss, um den beabslchtigten Effekt auf einen bestimm,ten Augenmuskel hervorzubringen; es ist

t05

mir deshalb auch wohl erkl~,irlich, wenn Aerzte, die ohne vorangesehickte exakie Untersuehung diese Glfiser appli- eiren, wenlg 2qutzen davon verspiiren~ wShrcnd wir in dcren Gcbrauch tins der werthvoUsten orthopfidisehcn Mittel sehen; uad wcnn selb~t hochgeachtcte F'tchgeno~- sen versich~, class ~ie dur~i~ 1~L,,me~s iSf~c~ ~ Schiv3ca ents~ehen als bcilen sehen~ so spricht dies wahrlieh nieht gegen das Mittcl~ sondern gcgen eiven pervcrsen Ge- braueh. Im Gegentheil hS, tte bei genauerer Kenntniss gerade die Betrochtung, wie dutch Prismen Sehielen ent- steht~ auf die tteilkrS, fte derselben leiten~ und auf den riehtigen Weg ~(it" deren Anwendung aufinerksam maehen kSnnen,

In dem cinch l?alle verlor die Dip]epic ihren stS- tenden Einfluss, als die Augenaxen fti~ mittlere Entfer- nungen riehtig stmaden, in dem zwelten Falle musste zur Erreielmng dea Zweekes eine sehwaehe Divergenz erzielt werden, welehe aber, nur dem Getibten siehtbar, nieht die gering~te Entstellung mit eich fahrte.

Vor einem hnlben Jahre consultirtc reich ein 22jah- riges MSdchen, welches seit der Kindhcit an hochgradi- geln Schiclcn des lmken Auges lift. Bei Versehluss des rcehten Auges win-de die Augen.~xe des linken nicht rlchtig cingestelh, sandern sehoss circa 25 0 nach innen am Gesichtsobjekt vot'hci, ein Vevh.aitl~iss, was ffir die vcrsa~f~e~cnslv svhticbe ]]:u~t~_',ng ~]es r s~c'i't ~mme~- gleich blieb; das Auge war dabci ~n hohem Grade ~ehwaehsiehtig, di~ Kranke konntc Fi~ger nut in eini- gen ]?uss Entfernuvg z/thlen und yon einer Schrift yon 5" IIohe einzelne Buchstaben mf~hsam entziffern. Ieh glaubte n~ehts s.ndeces vet mir zu tmben, als jenes bei itweterirtem moaohLtewLlem Schielea so h~_ufige 1)h~.~- ~e~, welches ich oben (S. 8"7) bescbricben una zu er- M~ren versucht babe. Obwohl ieh mir bewusst bin, dass ~olche F~lle ftir dic Operation insofern sehr ungfinstig

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slnd, als elne elgentliehe Wiederherstellung des Sehver- m(~gens nieht mehr zu Stande kommt, so sehwankte ieh doeh keinen Angenbliek aus kosmetisehen Rftel(siehten, dic Tenotomle zu unternehmcn, welche ieh unter ~thn- lichen Bedingungen sehr h~iufig zur Zufl'iedenheit der Kranken vollfi;hrte.

Als ieh auf deln linken Auge eine m0gliehst ran- fangreiche and vierzchn Tage spater auf dem reehten Auge eine vorsiehtige Riicklagerung des Museulus reet. intern, verrlchtet, standen die Sehaxen so, dass tin meh- rere Sehritte entfernter Beobaehter nur noeh eine sehwaehe Convergenz bemerken konnte, in der Entfernung yon 8" bis 2' sehienen dieselben approximativ eingeriehtet zu sein; dies Alles drei Woehen naeh der zweiten Ope- ration. Die Kranke sah doppelt, and zwar tiberall ge- kreuzte Bilder, deren kolossale Entfernung bei der seheinbar rielltlgen Einstellung in der That aueh einen fltiehtlgenBeobaehter frappiren musste. In 2' Entfernung waren die Doppelbilder eines in der Mittellinie gehalte- hen Objekts l I - - i 2 " welt auseinander, in t0' Entfcr- nung ungefahr o~.'" Wurde das Objekt yon eincr Seite zur andern bewegt, so zeigte sich kein erheblieher Un- tersehled der Entfernungen; naeh oben zu war die Di- stanz der Bilder bei glciehbleibender Entfernung des Objekts noeh gr0sser, aueh war hier eine Spur yon Divcrgenz der Sehaxen wahrnehmbar, abet selbst naeh unten, we sleh noch eine erhebliehe pathologisehe Convergenz zeigte, war in gleichen Absti~nden die Distanz der gekreuzten Doppelbildcr nut um ein Viertel klelner, als geradeaus. - - Wurde das reehte Auge ge- sehlossen, so wieh die Sehaxe des linken Behufs der Fixation naeh innen ab und sehoss noeh, wie vor der ersten und vet der zweiten Operation, um einen Winkel yon circa 25 ~ am Gesiehtsobjekt vorbei, zu welchem Zweck es vet der ersten Operation bedeutend nach

i07

aussen, nach der ersten Operation schon um etwas nach innen yon seiner nat~irlichcn Stcllung bei geOffnetem rech- tom Auge hatte abweichcn nfi'lssen. Das SehvermOgen war nur um elne Spur verbessert. An eine asyinmetri- sche Form des Bulbus als ErklSrung dieser Erseheinung konnte ieh natfirlieh nieht denken, denn eimnal war ja die Entfernung der Doppelbihler viel zu bet rgchtlich, so- dann zeigte sich auch bci den mehrerc Monate fortgc- setzten Beobachtungen nicht das gcringste Schwanken in den Angaben.

Ffir die normalcn IdenfitStsverlfiiltnisse bereehnet, hhtte ~t.4, X ~.K)

die Excentricititt (hath der Formel ~' = .~I-K des

linkseitigen Bildes 7~5mm betragen mfissen~ was aut' den

Drehpunkt bezogen (Sin 2~ -- 2,zDE ) einem / 360 36'

und ciner pathologischen Drehung (Sin ~' _ ./IA 2 2.t D!

yon / 260 cntspricht.

Ich musste also nothwcndlg auf die Idee der Ineon- gruenz kommen, welche yon vorn herein fiir diesen Fall weit mehr far sich hattc, da ]3ehufs dcr Fixation nicht die Augenaxe, sondern cine vikariirendc Axe cingestcllt wur(le.

Es handelte sieh vor allen Dingen datum, zu be- welsen, ob deljenige ~retzhauttheil, welcher bei der gew6hnliehen, vorbeisehlessenden Fixation eingeriehtet wurde, in der That mit dcr Maeula lutea tics anderen Auges identiseh war. Mich hiervon zu fiberzcugen, liess ich cin in der Mittellinie gelcgenes ungefahr 2' entfern- tes Objekt ansehen, wobei dig oben angegcbenen Dop- pelbilder sich zelgtea, hierauf fasste ich mit einer Haken- pinectte eine Conjunktivalfalte des linken Augcs und zog nun, w~thrend das rechtc Auge immer in der Fixa- tion blieb, den linken Bulbus yon seiner urspriinglichen

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Stellung mchr und mehr nach innen ab. Hierbel nigher- ten sich die gekreuzten Doppelbilder; als die Entfer- nung derselbcn yon 11" auf (J'" vcrringert war, wurde das dcm linkcn Auge zukommende Bild in seinem mitt- lercn Theil undeutlich oder verschwand vollkommen, wenn das Gesichtsobjekt klein gcnug war; nahm ich z. B. als Gegenstand cinen Leuchtcr mlt cinem kurzen brcnnenden Licht darauf, so konnte das Licht selbst gi~nzlich zum Verschwinden gebracht werden, uncl 'es schicn der Kranken, als wenn die Flamme dirckt aus dem Leuchtcr hcrausbrcnne. Wurde cndlich das linke Auge noch mchr nach innen gewandt, so erschien das Bild wieder deutlichcr circa 5" yon dem anderen Bilde cntfcrnf, ja cs nahm an Sch~trfe zu, jc mchr cs sich dem andercn Bildc naherte, endlich fielcn dic Bilder zusam- men und die Kranke sah cinfach. IIierbei hatte die Inncnwendung dcr linkcn Augenaxe aber schon einen hohen Grad, circa 25 ~ crrcicht. Schloss ich nun bei dleser Stellung das rechte Auge und liess dig Pincctte yore linken los, w~thrend ich der Kranken ancmpfahl, das frSherc Gesichtsobjekt mit dcm linken scharf zu fixlren, so trat nlcht die mindcste Vcri~ndcrung in der letzter- wiihnten Stellung ein, so dass ich mich durch dlesen hitufig wlederholtcn Versuch auf das Bestlmmtestc ver- sichert zu haben glaube, dass dericnlgc Theil der linken Netzhaut, mit welchem die Kranke fixlre, wirklich mit der Macula lutea des rechten Auges identisch sel. Das oben angefiihrtc Vcrschwlnden dcs Doppelbildes musstc ich offenbar auf dcn Marlottc'schen ~'lcck beziehen, denn es cntsprach einmal die Stcllung dcs llnken Auges un- gefi~hr dcm Lichteinfall auf diesen l)unkt, fcrncr ergab dic Berechnung aus der Distanz der Doppelbilder, dass das Verschwindcn zwlschen dcn Excentriciti~ten 3,'25mm und 4,1mm Start land, was dcn "Winkclwcrthcn am Drehpunkt yon t 5 ~ ~ also der Gegend des Ma-

t09

riottc'schen Fleckes ziemlieh genau entsprieht; auch wurde das ganze Ph~nomen yon der Kranken so &arakterlstlseh gesehildert, dass kaum ml eine andere Erklitrung zu den- ken war. - - _:kus den mitgetheilten Beobachtungen schiea mir hervorzugchcL~, d~ss d~s vikarilrendc Centmm circa 3,Smm naeh inncn yon dcr innersten Grenzc des Ma- riotte'sehen ]:leekcs auf der Netzhaut lag. Diese Be- funde konnten mit der Abweiehung des vorderen Aug- apfelpols yon der riehtigen Fixation in so gcnauen Ein- klang gebraeht werdcn, dass ieh jede Idee yon einer scitlichen Asymmetric des Bulbus durchaus ,mfgcbea musstc, - - Ihre volle Best~t[gung erhielter~ cndli~h die gewmmenen Ansc]mnungen dutch die ophthalmoseopisehe Uniersuehung: Giess ich bei verschloasenem reehten Auge das Loeh des Coceius'sehen Spiegels yon der Kranken fixiren, und maehte nun bei m6gliehst eentrir- ter Haltnng eines Convexglases No. i�88 die I2ntersuchung der Netzhaut im umgekehrten Bilde, so lag die Seh- ncrvcnpapNe mit i}~rem Centrum circa nm die 2~-mN vergrOssertc Dimension ihres eigencn 1)urchmessers cx- eentriseh nach inncn in dcm Gesichtsfeldc, was in um- gekchrtcr Weisc ergiebt, dass die wirkliehe Lagc des fixircnden Thcils um eben so viel naeh innen vom Cen- trum der optischea Papille gclegen.

Ich glaubc dutch die Beschrelbung des genanntea Fal~es den Nachweis gefi:thrt zu haben, da~s I n e v n - g r n e n z d e r N e t z h ~ u t e w i r k l i c h v o r k o m m t ; ja ieh glaube, dass diesc l~tlle allen fl.hheren als Strabis- mus ineongmus angefiihrten gegenaber zuerst beweisend sin& - - J o h a n n e s Mt i l l e r hatte diese Anomalic (in scinen Untersuchungcn iiber vergleichcndc Physiologic des Gesiehtssim~cs etc.) ~uerst aufgcstellt und hiermit atle diejcnigen FMIe bezeiehnet, wo der Lage des v o f deren Pols zufolge die Sehaxen Behufs des seharfcn Sehcns nicht richtig eingestellt werden. So ausserof

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dentlich nun auch das Verdienst war, in der komplexen Begriffsbestimmung des Strabismus zuerst eine Sichtung einzuftibren, so kann doch eine elnfache Aberration der Augenaxe keinesweges zu dem Schlusse berechtlgen, dass wlrklich nicht mehr mit dem Centrum der Netzhaut fixirt wird. JtL wenu J o E M i i l l e r solche F~tlle h t tu- f ig beobachtet zu haben glaubt, und mit nicht sehr er- heblichen Aberrationswinkeln, so mSchte ich dieselben sicher nleht auf Ineongruenz der Netzhitute, sondern auf asymmetrische Entwickelung der beiden tti~lften des Bulbus beziehen. In der That sleht man bei hochgradig Kurzsichtigen ein Vorbeischiessen der Augenaxe nach innen bei der Fixation nlcht selten, so dass man ohne genaue Untcrsuchung glauben mSchte, es sei Strabis- mus vorhanden; dasselbe finder sieh bei unregelm~tssiger Krtimmung der Hornhaut, Triibungen der brechenden Medien etc., nnd doch wlrd bier unzweifelhaft die Macula lutea eingerlehtet, aber es ist eine andere Sehaxe zweck- m~tsslger, als die gewShnliche. Im erstcren Falle schelnt mir, obwohl ieh, wie sehon oben erwi~hnt, noch zur Zeit keine Sektionsbelege habe, die aus der excessiven Con- vergenz beim Sehen naher Gegensti~nde hervorgehende Abflachung der inneren Hiflfte die seitliche Symmetrie zu stSren, in den lctzteren aber sind es optische Grtinde, wegen deter bei Einstellung eincr anderen Schaxe ein intcnslverer, respective regelmiissigerer Lichteinfall in die Macula lutea zu Stande kommt. - - M~ge sich dies nun in den yon Job. M i i l l e r gemeinten Fitllen verhal- ten, wie es wolle, so ist jedenfalls eln Nachweis der In- congruenz durch dessert zur Zeit so werthvolle Angaben nlcht gefiihrt, was besonders in der damaligen Unvoll- kommenheit der diagnostisehen Mittel lag, deren Grund- lagen eben M f i l l e r zuerst schaffen musste.

Wenn sodann Andere als Strabismus ineongruus das so hitufige pathologische Vorbeisehlessen der Sehaxe

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bei einseitiger Fixation anffLhren, wobei ein in dcr That betritchtlieh excentrischer Netzhauttheil eh~gerichtet wird, so miissen wir erinnen~, dass hierin allcin nicht der min- deste Beweis ft'Lr die Idcntit'~t cben dicses excentrischen Theils mlt der Maeula lutea des anderen Augcs liegt; es ktmn darauf h6chstens der Schluss gegriindet wcrden, dass ein exeentrischcr Theil der Netzhau~ cmpfindlicher ist, als dcr blinde Fleck. So verh~tlt cs sich wenigstens bel Aberration der Sehaxen nach inveterirtem monolate- ralem Schielen, ebenso bei viclcn Amblyopieen. K0nnen wit vollends, wie dies in den meisten Fallen m6glich ist, den Grund der SehstSrung ophthalmoskopisch nach- weisen, so giebt uns dcr gewonnene Befund auch die genaue Erkl~irung der Aberration: Netzhautabl0sungen, die unter 20 Mal t9 Mal von unten naeh oben herauf- steigen, ftihren zu hcmiopischen Erseheinungen, und zur Aberration der Seha~e nach oben; Chorioideo-retinitis, wenn sle, vom Opticus-Eintritt ausgehend, die Gegend der Macula lutca mlt erfasst, fhhrt zur Aberration der Sehaxe nach aussen; ja sic ist unseren Erfahrungen zu- folge dig haufigsteUrsaehe dieser Abcrration, welehe gar h~ufig die mit amaurotisehen Ersehelnungen vorkom- mende Divcrgenz zuerst einleitet. Bel eentralcr Amaurose, in Folge yon Netzhaut-Ecchymosen, Cystieerken u. s. w. ist die Aberration oft einc sehr variable, es tasten gleieh- sam die dem zerst6rten Fleekc benaehbarten Nctzhaut- theile successive am Gcsichtsobjekt herum, und erst, naehdcm der Kranke wirklieh den cmpfindlichsten Fleck herausgefunden hat, tritt eine stabile Aberration nach der elnen oder dcr anderen Seite tin. Allemal ist an diese pathologisehen Aberrationen eine Herabsetzung der Sehkraft gebunden, welche mit dem Grade der Aber- ration, d. h. mit der Exeentricit~t des cingeriehteten Netz- hautfleckes, in einem, wenn auch dureh andcre Umst~nde sehr beeintr~chtigten Verh~ltniss steht.

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Nachdem der yon Joh. Mi i l le r aufgestellte Stra- bismus incongruus in der Ophthalmologie nur wenig Anklang gefunden hatte, suchte P i c k for d *) nicht allein das Vorkommen desselben zu beweisen, sondern er ging so welt, ffir den gew0hnlichen Strabisnms concomitans eln Incongruenzverhaltniss der Nctzhaute anzunehmen. Seln Ralsonnement war folgendes: das schielcndc Auge schlummert nlcht, denn es tr~tgt zur scltlichcn Erwcite- rung des Gesichtsfeldcs bci (S. 86), ist dasselbe abet im Sehakt thatig, so miisstcn auch Doppelbilder erscheinen, ware nicht Incongrucnz dcr Nctzhautr vorhanden, welchc letztere eben die schlclende Stcllung bcdlngt. Wir ha- ben uns t'tber die Mitwirkung dcs schielenden Auges oben genauer ausgesprochen. P i c k f o r d sucht sogar zu bcweiscn, dass, wenn man cincn Schiclelldcn eine Nadel fixiren lasst, und eine zwcitc Nadel in gr0sscre Entfernung hlnhalt, alsdann Doppclbilder cntstehcn in :,thnlicher Wcise, wie bei der physiologischcn Diplopic: ,,dic zweite Nadcl zcigte sich in der Mittc wie gcspal- ten, und wich gabelf0rmig auseinandcr." Aus ebcn die- set Angabe gcht abcr zur Gcntigc hcrvor, dass es slch nichtum cirt Doppelbild, vom schielenden Auge hcrrfih- rend, sondern lediglich um ein t)hanomcn ungenauer Akkommodation gehandelt habc, denn unter dcn obwal- tenden Verhaltnissen hi~ttc nlcht eine Spaltung der Na- del, sondern eln zienflich distantcs zweites Bild entstchen miissen. Endlich fiihrt P i c k f o r d an, dass das schie- lende Auge yon nachweisbarem Einfluss auf die richtige Schatzung der Entfernungcn sei, dass bei Mitwirkung desselben elne welt 14chtigere Orlentirung in dieser Be- ziehung Statt finde, als bei alleinigem Gebrauch des gesunden Auges. Diese Beobachtung, welche ich iibrigens

*) R o s e r und W u n d e r 1 i c h : A r d f i v fiir phys io logische I Ie i l -

kunde. 183,2, S. 590.

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nur fiir wenige Ausnuhmef~ille galtig fund, l~tsst aber eine ganz andere, lcdigllch auf das MuskelgefaM beziig- liche Lrkl~mmg zu. P i c k f o r d ' s Schlu~se sind dem- nach unriehtig, abcr es blcibt seiner Ahh~ndlung das Vcrdicnst, zacrs~ ~mf die scitlic'he Erwcitct'ung des Ge- sichtsfcldes aufmcrl~s.~m gemaeht z.u hal~en. Jedenfalls war der yon ihm angeffthrte Fall ein cinfaeher Strabls- mus eoncomltans divergens, da die Sehaxen bel einsei-

~ , ~ tiger l:~xatmn richtig eingestellt wurdel~ und der Ver- such mit dem violefl:en Glase oder mit Prlsmen hgtte aller Wahrseheinlichkeit naeh die walac Sachlage dar- ~ustel~ez~ "~enn~cht.

Wit k6nnen dieses Feld nicht verlassen, ohne elnige Amnerkungcn in Bctreff des erwSlmten Krankheitsfalles anzuknfpfen:

]) War die Incongruenz mlgeborea oder erworben, vielleieht die F<Jlge des Sehielens? Et~vas heweisendes ~5.sst sich l~erSbcr amti~r~ch ff~cht snge~, da die i{_ranke zuvc, r nlemals Doppelbilder bemerkt hnt, jcdoeh nmss ich reich ff~r mein Thell entschleden zu Gunsten tier ersteren Ansicht erkbiren und bringe ~iar dieselbe die n~tmlichen Grande bci, die ich far die angeborne Iden- titbit habe (siehe S. ll)'2). 1)as Sehielen sclbst wt'trde ich ale Folge der ]tl,;ottgt'ttcn~ betrachten, :.d.)('~t' nicht in der Weise wle [ ' i c k f v r t l , dass n:~imlich ~'or de..~- Operation eine w'd~re Verschmelzung der Bilder staltgefunden babe; derm hierzu h,Ltte die tIornhaut nur 25 ~ nach inncn stehen mftssen, in derselben Stellung, welche kiinstlich hervorgerufen die Bilder zusammenbraelate. Ich glanbe viehnehr "mnehmen zu mi'tssen, dass ein solches Zusam- mcabringen seltott wegen der ungeaattcn Bre&ung f ~ cinch so exeenlr;schen 'l'heil den Schakt anf die La.nge wesentlieh gestOrt ha le , und dass deshalb das Auge mehr urn1 mehr naclt innen abgelenkt worden war, wobei

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nun das Licht auf immer peripherisehere Theile der Netzhaut tlel, und demgemass die Bildcr ]eicht unter- drfLckt werden ]:onnten. - - Was auch ffir das ange~ borne Verhifltniss sprieht, ist das Unwandelbare in tier Entfcrnung der Doppelbilder, welches sich dutch dic ganze Zclt der Beobachtung his heut erhielt.

2) Die Empfindlichkeit des vikariirendcn Ccntrums stand allerdings hinter dcr Macula lutea cines gew0hn- lichen Auges bedeutcnd znriick, da die Kranke trotz mehrmonatlicherUebung mit Convexgli~scrn es doeh nur dahin bringen konnte, eine 3" hohe Sehrift einigermassen zu lesen; dennoch musste die Empfindliehkeit cine un- gleieh grSssere sein, ,Ms im normalen Auge bei einem so cxcentrischen hTetzhauttheil, indem wir unter glcichen Yerh~t]tnissen haum Finger zu erkennen im Standc sind. Dies freilieh kSnnte auf Mangel an Uebung des peri- pherisehen Sehens geschoben werden, allein ieh weiss reich nicht zu entsinnen, dass je bel centraler Amanrose oder Aberration der optischen Axe naeh veraltetem SChie- len ein relativ so scharfes peripherisches Sehen zur Be- obachtung gekommen.

3) Geht aus unserem Falle noch keinesweges her- vor, dass die Kranke nieht mit der Maeula lutea ge- seherL und dass nicht die beiden Maeulae lutcae einander identlsch gewesen. Es bleibt vielmehr wahrscheinlicher, dass die Macula lutea oder cin mit derselben analog ge- bauter ,Netzhauttheil nach innen yore ()pticus gelegen war. Es bezieht sich mlthin der Ausdruek: Ineongrucnz im strengeren Sinne nur auf die O r i e n t i r u n g in d c r S c h a a l e d c r N c t z h a u t . Es w:~tre natiirllch sebr wtinschenswerth gewesen, hieriibcr ophthalmoscoI)isch Aufschli~sse zu gewinnen, wir haben aber zur Zeit noeh keine andercn Kriterien fiir dic Macula htea , "als den yon C o c e i u s angegebenen Reflex des centralen Gri'Lb- chens, welchcn ich freilich in den meisten Kinderaugen,

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aber nur bei einlgen Erwachsencn habe sehen kSnnen. In dlesem Falle war es wegen der Aberration in der Fixi- rung nieht m~glich, dcnselben aufzufinden, so sehr ich mir Mfihe gegeben; ebcn so wenig konnte ieh aber an dcr fixirenden Stelle n~ch innen vom Optieus irgend chin markante Eigenflliimliehkeit wahrnehmen.

I) Ein eigentliehes Einfaehsehen, wenn das Auge mit einer Pineette um den geh~rigen Winkel naeh innen gebraeht war, konnte nur ffir Momente hervorgebraeht werden, denn das Bild des linken Auges war nieht blos sehwiteher, sondern aueh verwisehter, was sieh sehon dutch die ungenauen Bredmngsverh~l~nissc beim sek- lichen Liehteinfall leieht erklart. Deshalb war aueh die Deckung keine vollkommen genaue und die Contouren traten bald auseinander. Dieser Untersehied in der Seharfc der Bilder hinderte reich, tiber das Verhalten der Mcridiane siehcre Aufsehl~isse zu gewinnen; der Aussage der Kranken naeh blieben lange vertikale Ge- genst[mde, deren Bilder kanstlieh aneinander gebracht wurden, sowohl naeh oben als naeh unten sieh parallel, was nieht der l?all sein kann, wenn wit unter gew6hn- lichen Verh~fltnissen mit Prismen ein exeentrisehes Bild erzeugen, es warde dies also dafar spreehen, dass das vikariirende Centrum aueh in Betreff der Meridiane als hinterer optlseher Pol ztt betraehtcn sei; allein ieh wie- derhole, dass die hierher bezagliehen Angaben der Kran- ken nieht diejenige unbedingte Konsequenz hatten, um eine sieherc Ueberzeugung zu sehaffen.

Der weitere Verlauf des erwahnten, sowie tines ~tm- lichen ]?alles, welehen ieh, da er fiber die Identitgts- vcrh~tltnisse der Meridianc Aufsehlasse gcw'Xhrt, zur Zeit separat mittheilen werde, war der, dass ohne wesentliche Ver~ndernng in der Sehaxenstellung die Diplople ihren st6renden Einfluss verlor und nur bei besonderer Aufmerk- samkeit der Krankcn noch zur Wahrnehmung gelangte.

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In der Voraussetzung, dass Ineongruenz der Netz- h~u~c rows schen, abet doch zmvei~ea die Ursoche des Strabismus set2t, w~irde es wtinscheaswerth sein, die- selbe vor der Operation zu erkennen. Dass ieh naeh zwei Fi~llen yon konstatirter Ineongrnenz noeh keine sehr feste Grundlagc ft~r eine solehe D i a gn o s t lk ge- ben kann, ist einlenehtend; dennoch wfJrde ich Fo3gen- des in dieser Beaielmng vorlgnfig hervorheben:

i) Da.s Sehidca datirte otis tier" erstert Lebensperiode, wahrseheinlieh yon Geburt an; Ophthalmieen, Tri]bun- gen etc. waren nieht vorhanden; der Bewegliehkeitsgrad, wie bei gew0hnliehem Selfielen.

2) A b e r r a t i o n d e r o p t i s e h e n A x e beim Ver- schluss des gesnnden Auges, und z~'ar in e i n e m g~nz e o n s t a n t e n W i n k e l . Dies pflegt ffir die naeh ver- altetem monoIatcra[em Schielen eutstaadenc Aberration nieht der ]?all zu ~ein, sondern es zeigen sich, wenn das Gesiehtsobjekt yon einer Seite eur anderen heri]ber- gebracht wird, meist siehtbare Winkeluntersehiede.

3) War da~ S e h v e r m O g e n fi'eilich sehr sdtwach, aber doeh b e s s e r , ale es bei gleicher Aberration zn seia pflegt, auch stieg des Erkm~nen bei kflnstlleher Ycrgr0ssertmg darch C o n v e x h r i l [ e n nicht erhebHeh, w~thrend dies be[ sonstiger Aberration nut in minimem Grade der Fall ist.

4) Wctrde, wenn Verdacht der Incongruenz vorhan- den ist, nur ]dinstlich hervorgerufenes Doppelsehen mit Sieherheit ent~cheiden. Durch die Abschw~tchung des gesm~dc~ A~ge.~ mit~elst vMctter Gl~ser ]~,s,st s;~b tlie~ ,er Zweek abet nicht en'eiehen, 8ondertt entweder, indem des Auge kOn.~dieh mit einer Pincette herumgedreht wird, oder durch p r i s m a t i s e h e G l g s e r .

Ieh bin aus sp~tteren Erfahrungen fiber Diplopie zn glauben geneigt, dass Ineongruenz der Netzh~tute Ofter vorkommt, allein die Fglle, w~ man den Zustand mff

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cine so schlagende Weise dutch die Doppelbilder bewei- scn kann, wic der crSrtertc, wcrdcn wolff immer Scltcn- hciten blelben. - - Vielleicht ist aueh in jcncn )'~llen ein anomalcs Idcntitittsverhsltniss vorhandcn, wo yon Geburt an cine Aberration der optischen Axe stattfindet. Ich habe dics gcsehcn in Vcrbindm~g mit fehlendem Farbcn- sinn, gcwissen snbjektiven constant wicdcrkehrcnden Lichterscheilmngen u. s. w., sogar zwcimal an crblictm Vcrh[tltnissc gekni'~pft. ]_)a ich abcr zur Zcit nicht im Standc war, Doppclschen hcrvorzurufen, so k0nnten auch andcrc Er]dSrungen gcgcbcn wcrdcn, was den bcschrlc- bcnen Fallen gcgeniibcr um so wahrschcinlicher ist, als das SchvcrrnOgcn bei den gedachtcn Kranken verh~lt- nissm~tsslg eine grosse Pr~teision zcigte.

Ich babe in dicscn Zeilen so Vielcs noch Unabge- schlosscne herbcigcbracht, dass ich reich nicht schcue, zmn Schluss nocll auf cinc Rcihc yon Bcobaehtungcn aufmerksam zu machen, mit dcrcn Er]d~irung ich mich vergeblich bcmi;Lht, und dic ich nur in die Kategorie yon A n t i p a t h i e c n g c g c n das E i n f a c h s c h e n zu- sammel~zubringen im Stande bin. Es ist mlr n~mlich cinige Male naeh Sehieloperationcn vorgekommen, dass bei ziemlieh riehtiger Einstellung der Sehaxen sieh cine Diplopie mit wenig distanten Doppelbildern zeigte. Das Sehverm(igen war beiderselts glcich gut, wic auch alter- nirendes Sehielcn vorangegangen war, aueh in dcn akkommodativen Verhaltnissen war kcin Untcrschied zwisehen beiden Augen naehwcisbar, dennoeh gelang cs auf keinc Weise, Einfaehsehcn herbcizuNhren; mochtc man naeh sorgfiiltigster Ausglclehung dcr tlShenunter- sehiede die Bildcr dureh Prismcn auf das Mtihsamstc ineinandcr brlngcn, so wiehen sie dureh dlc Kontraktion bald des einen, bald des anderen Augcnmuskels immcr wleder auseinander, wenn atteh nur um einc minime

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Distanz. Die Tendenz schien hler wirldich elne der physiologischen diametral entgcgengesetzte: w~hrend bci gesunden Augen nur einige Ann~herung bcSonders bci grossem h'etzhautbilde gent',gf, um willki~hrliche Muskel- kontraktionen im Dienste des Einfachsehens hervorzu- rufen, fund in dlesen Fallen, als wenil die Augea fi'lr das Einfachsehen plat terdings mit einander unverfrligllch waren, gcrade das umgekehrte Verh~ltnlss start.

Zur Versinnlichung diescr Vcrh~ltnlssc thcile ich folgendc Beobachtung aus meinem l,~rankcn-Journale mit:

S e 1 i g S t e r n b e r g, 12 Jahre alt, schielte alternirend seit dem vierten Jahre. Entztindungen, Kr~impfe und andere Ursachen wurden nieht angegeben. Seit der Zeit hatte er periodisch an Doppelsehen gelitten. Ich operirte ihn euccessive auf beiden Augen. Kurz naeh der ersten Opera- tion stell/e sich Doppelsehen ein und ist seither geblieben. Drei Monate nach der zweiten Operation ist der Zustand iblgender: Beim Bliek geradeaus werden die Sehaxen flit die NiChe und fiir die Entfernung approximativ rich- tig eingestellt, beim Blick nach unteu ist schwache pa- thologische Convergenz alternirend, beim Blick nach oben eine Spur yon Divergenz. I'ermanentes Doppelsehgn ; behn Blick nach oben liegen die Bilder gekreuzt, stehen gerade, das reehte eine Spur h~')her, als das 1luke, ihre Entfer- hung wird, wenn alas Gesichtsobjekt mSgliehst hoch und 6' cntfernt gehalten wird, auf 6 " ~ S " angcgeben; ge- ratteaus stehen die Bilder senkrechter Gegenst~inde dicht nebeneinander, in 2 ' Entfernung betr~igt ihre Distanz circa -6" "" Sic sind sich ganz gleich, senkreeht gekreuzt, nach den Seiten hin wird der Abstand wegen Insuffizienz der abgel,3steu Recti interni und hierdurch bedingter Di- vergenz um Einiges gr~isser. Wird der Gegenstand in der Mittcllinie allm~hlig nach unten gebracht, so hSrt die ](reuzung auf, und dig nun mit den Augen gleieh- namigen Bilder stehen immer gerade und parallel, das rechte etwas hSher, als das linke: entfernen sich ziemlich

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erheblich yon elnander; in keinem Punktc aber ist auf s

dicsem Wcge Einf~chsehen vorhanden~ so dass das Bild schncll yon dcr Krcuzung in die spi~tere Lage iiber- springt. Wird der IIShenuntcrschicd auf alas Sorgf~ltig- ste ausgcglichen durch tin mit der Basis nach oben vor das rechte Auge angelegte I-'risma~ so kann doch nlr- gends wedcr spontan~ noch mit IIinzuziehung der cnt- sprechenden seitlich wirkenden 1)rismen einfach gesehen werden, immer welcht das ]Bild nach der einen Seite herfiber. - - Bcide Augen slnd yon jeher etwas schwach- sichtlg, doch kann der Kranke ziemlieh kleine Schrift lesen ; weder in der Sehsch~irfe noch in dem leicht myopi- schen Retraktionszustande ist irgend ein Unterschied zwi- sehen beiden Augeu nachweisbar. Die Diplopie ist dem K-,'anken so stBrend, dass er nicht lescn kann; ich muss entweder das eine Doppelbild dutch rr ismea ablenken, oder durch ein dunkelblaues Glas das eine Auge veto Sehakt ausschliessen lassen. So blieb der Zustand acht 5'[onate, his jetzt.

Folgendes ist ein :~ihnlieher Fall, der abet auch cine andere Erkl~irung zul:~isst:

F r a n z l s l ~ a S e h u r i g , 12 Jahre alt, seit dem vier- ten Jahre ohne angebliche Ursachcn schielend~ wurde wegen Strabismus convergens alternans beiderseits ope- rirt, zwei h'[onate nach tier letzten Operation bckam sio plStzlich Doppelsehen. Bet genauer Untersuchung zeig- ten sich dig Augen so '~-ollkommen und gleichnfiissig be- weglich~ dass nicht die geringste Spur des fi'iiheren Gc- brechens zu entdecken war. Das Doppelsehcn ist iiberall gekreazt~ doch stehcn die Bilder sehr dicht aneiuander; der Bercchnung nach muss eine ])ivergenz um 2 o his 2~-o stattfinden, welche mLttirlich nicht objektiv nachge- wiesen werden kann. Das dem rechten Auge angehSrige Bild steht eine Spur niedriger; beim ]?,lick nach oben stelgert sich die Distanz der Bilder etwas~ doch ist eine Divergenz tier Sehaxeu aueh hier nut" unslcher zu er- kennen~ nach unten zu ungefShr wie geradeaus. Der I-IShenunterschicd variirt etwas~ aber unbetrSchflich.

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Das llnke Bild, dcm rechten Auge angehSrig, ist immer schief nach links geneigt, die Sehiefheit betr~igt geradeaus 30 o bis 35 o, nach den Seiten nimmt sic etwas, nach oben bedeutend ab, betr~gt nur noeh t5 o bis 20 o nach unten wieder etwas mehr. Ffir gewShnlich wird des linke Auge clngeriehtet; kein Prisma kann Einfachsehen hervorrufen~ auch nicllt cinmal in beschrtinkter Ansdehnung.

Dieser Fall kSnnte auf vermehrte Spannung des Obli- quus inferior im rechten Auge reducirt werden, allein die absolut gleichmtissige Bcweglichkeit~ des Verhalten der Doppelbilder durch die verschiedensten Theile des Gesichtsfeldes, der plStzliche Eintritt, vor allen Dingen aber die g ross c ~eigung der schiefen Bilder, welche die mSglichen Grenzen einer anomalen Spa nnung der schie- fen Augenmuskeln beinahe fiberschreiten, geben demsel- ben immer etwas RSthselhaftes. Prismen konnten natiir- lich die Schiefheit vertikaler Objekte nieht corrigiren, noch h~itten sic, wie beim Sehielen der sehiefen Augenmuskeln (S. 8t) , wenigstens fiir den direkt gesehenen Punkt, Ein- fi~ehsehen hervorrufen kSnnen.