(Aus dem Institut fiir experimentelle Krebsforschung in Heidelberg.)

Uber das Verhalten des Liquor cerebrospinalis bei den Flockungsreaktionen auf Syphilis.

Yon

H. Sachs und E. Witebsky.

Beim Nachweis der ffir Syphilis charakteristischen Ver~nderung in KSrperflfissigkeiten ist das Ergebnis zweifellos die Resultante einer Reihe yon Faktoren, die keineswegs immer im einzelnen zu fibersehen sind. Wenn wir auch glauben, uns auf den Standpunkt stellen zu kSn- nen, daft im Mittelpunkt eine LipoidantikSrperreaktion steht, so ist ihr Ausdruck doch zugleich von sekundi~ren Momenten abh~ngig. Begiin- stigende und hemmende Eirrflfisse, bedingt durch die Eigenart der zu untersuchenden KSrperflfissigkeiten, kSnnen in mehr oder weniger hohem Grade interferieren. Dazu kommt der Labilitgtsgrad des Serums oder des Liquors, der nicht allein zu unspezifischen Labilit~tsreaktionen ffihren, sondern auch die eigentliehe AntikSrperreaktion fSrdern kann.

Der Liquor cerebrospinalis ist in dieser Hinsicht zweifellos ein gfin- stigeres Untersuchungsobjekt als das Serum. Er ist verh~ltnism~ftig weniger kompliziert zusammengesetzt und kann daher eine leichtere Ubersicht fiber die Bedingungen ermSglichen. Dem steht abe l wenigstens in diagnostischen Untersuchungsstellen, der Nachteil gegeniiber, daft Zahl und Menge der Liquoren erheblich geringer sind als das vorhandene Material an Blutseris. Eine tiefer greifende Analyse mul~ sich daher hi~ufig auf Stichproben beschranken. Aus diesem Grunde mag es erlaubt sein, auch fiber mehr orientierende und keineswegs erschSpfende Befunde zu beriehten.

Wir mSchten zuniiehst unsere weiteren Erfahrungen fiber die Cito-

cholreaktion mit Liquoren mitteilen. In frfiheren Arbeiten I hat ten wir gezeigt, daft zweekm~l~ig cholesterinierte Citocholextrakte ffir die Liquor- untersuchung besonders geeignet sind.

Die Versuchsanordnung ist einfach. Der dutch 1/2stiindiges Erhitzen auf 55 ~ inaktivierte Liquor wird in Mengen yon je 0,5 ccmmi t 3 Dosen (0,1--0,05--0,025 ccm) der Extraktverdiinnung gemischt. Der Citecholextrakt wird d~bei mit gleichen Teilen 0,9proz. KochsalzlSsung rasch verdiinnt und ist nach 1 Minute langem Reifen gebrauchsfertig. Die Gemische werden 1 Minute lang kr/~ftig geschiittelt. Die Ablesung kann sofort, evtl. nach mehrstfindigem Aufenthalt bei Zimmertemperatur erfolgen.

x H. Sachs u. E. Witebsky, Klin. Wschr. 1929, Nr 42; 1930, Nr 11.

H. Sachs u. E. Witebsky: t~ber das Verhalten des Liquor cerebrospinalis usw. 4S9

Der bisher mitgeteilten Untersuchung yon 269 Liquorproben sind inzwischen 363 weitere Priifungen gefolgt, so dab wir fiber t in Gesamt- material yon 632 Liquoren verfiigen, die gleichzeitig mit der WaR. und der Citocholreaktion erprobt wurden. Von diesen 632 Liquoren rea- gierten 608 iibereinstimmend, und zwar 121 iibereinstimmend positiv und 487 iibereinstimmend negativ. Wir haben auch weiterhin den Ein- druck gewonnen, dab es sich bei der Citocholreaktion um eine fiir Sy- philis charakteristische Methode handelt. Jedenfalls befanden sieh unter den 487 iibereinstimmend negativen Liquorproben zahlreiche F~lle, bei denen man bei unzureichender Methodik auf Unspezifit~ten h~tte rechnen kSnnen, so 21 multiple Sklerosen, 16 Encephalitiden, 13 Meningitiden, 24 Tumoren, 4 Falle yon Hydrocephalus u. a.

24 Liquoren wiesen Divergenzen auf, und zwar 10 zugunsten der WAR., 14 zugunsten der Citocholreaktion. 12 von den letztgenannten Liquoren waren nur bei der Citocholreaktion positiv, bei der WaR. auch in der Menge yon 1,0 negativ. Diese Angaben beziehen sich auf die iibliehe Ausfiihrung der WAR., d. h. auf die Bindungsphase bei 37 ~ Schon in unseren friiheren Arbeiten war dariiber berichtet worden, dab der sog. K~lte-Wassermann, d. h. das Digerieren der Gemische in der Bindungs- phase bei 0 ~ eine erhebliche Verst~rkung und eine gesteigerte Empfind- lichkeit verursachen kann. Aueh diese Begiinstigung durch die K~lte hat sich in unseren weiteren Versuchen wieder best~tigt. Unsere Erfah- rungen erstrecken sich allerdings wegen Materialmangel nur auf wenige F~lle. Sie erganzen aber die friiher mitgeteilten Befunde, und wir mSch- ten sie in der folgenden Tabelle cinzeln anfiihren.

Tabelle 1.

Diagnose

Ergebnis bei der !

WaR. bei ] Ci tochol -Reakt ion m i t

I 37 ~ 0 ~ 0,1 0,05 0,025

Lues cerebri . . . . . . Paralyse . . . . . . . . Tabes . . . . . . . . . Paralyse . . . . . . . . Tabes . . . . . . . . . Paralyse . . . . . . . .

- - 1 , 0

- - 1,0 0,6

- - 1,0 § 0,6 - - 1 , 0

~ 0,2 1,0

~ 0 , 2

0,6

~ 0,2 0,2

§ §

w

§ 2 4 7 2 4 7

+++§ §

§ 2 4 7 2 4 7

§ 2 4 7 2 4 7 §

§ 2 4 7 2 4 7

§ 2 4 7 2 4 7

Aus dem freilich geringfiigigen Material ergibt sich, daf~ bei Aus- ]iihrung der WaR. in der Kdlte die Emp]indlichkeit eher eine Steigerung gegeniiber der Citocholreaktion er]dhrt. Wir mSchten daher erneut den Kalte-Wassermann fiir die Liquoruntersuchung empfehlen. Er dfirfte mehr leisten als die iibliche Ausfiihrung der WaR. und durch die Cito- cholreaktion eine wertvolle Erg~nzung erfahren. Allerdings wird es

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vergleichender Kontrolluntersuchungen bediirfen, um festzustellen, ob der Kalte-Wassermann auch in charakteristischer Hinsicht ebensogut arbeitet. Bisher stand uns leider zu wenig Material zur Verftigung, umin dieser Hinsicht einen hinreichend umfassenden Einblick erlangen zu k6nnen.

Die Ursache der stdr]ceren Emp/indlich]ceit des Liquor-Wassermanns in der Kiilte ist nicht leicht zu erklaren. Zwar ist ftir den serologischen Luesnachweis mittels WaR. bereits von Jacobsthal die Ausffihrung in der KMte als begiinstigendes Moment empfohlen worden. Jedoch haben die weiteren Untersuchungen gezeigt, dal3 die starkere Komplement- bindung in der Kalte, zumal bei Verwendung yon cholesterinierten Ex- trakten, nicht regelmai3ig vorhanden sein mu{3, dab manche Serum- proben sogar in der W~rme empfindlicher reagieren. Bei der WaR. mit Liquor scheint nun, wenigstens nach unseren bisherigen Erfahrungen, immer eine Verst~rkung bei Temperaturerniedrigung einzutreten. Da- bei wird man an die MSglichkeit 1 denken kSnnen, da~ die Antik6rper im Liquor mehr auf niedrigere Temperaturen abgestimmt sind. Viel- leicht wird man aber auch eine Vergr0berung und in diesem Zusammen- hange eine erhShte Reaktionsbereitschaft der Extrakte in der KMte in Erw~tgung zieheu dfirfen. Die Extrakte wirken in der Regel bei Temperaturerniedrigung an und fiir sich starker antikomplementi~r, ohne dab allerdings dieser Umstand die einwandfreie Beurteilung des Liquor-Wassermanns zu st5ren braucht 2. Es kSnnte aber immerhin mit der st~rkeren antikomplement~ren Wirkung auch die Lipoidanti- kSrperreaktion im Liquor eine Steigerung der Empfindlichkeit erfahren. Man mul3 in Rechnung ziehen, dal3 durch den geringen Eiweii3gehalt des Liquors ein schw~cherer Antagonismus gegenfiber der Extrakt- verdfinnung ausgefibt wird als durch das Blutserum.

Die Komplementbindung bei der WaR. hi~ngt zudem yon einer optimalen Veranderung ab, die besser ,,in statu nascendi" wirkt, als wenn sie zu weir fortgeschritten ist. Nun wissen wir schon durch die ~Iteren Untersuchungen yon Neulcirch a, dai~ die Sachs-Georgi-Ausflockungs- reaktion durch Zusatz yon aktivem Meerschweinchenserum in der KMte sti~rker gehemmt wird als in der Wi~rme. Es k6nnten also bei niedriger Temperatur gerade beim Liquor durch einen derartigen Hemmungs- prozel~ gfinstigere Bedingungen fiir die Komplementbindung gesehaffen werden als im Brutschrank. Wir mfissen uns aber hier auf Erwi~gungen besehr~nken, ohne vorlaufig die eigentliche Ursache richtig umgrenzen zu kSnnen.

1 E. Witebsky, Z. Immun.forschg G2, 35 (1929). Einer St6rung durch antikomplement~re Extraktwirkung kann durch Vor-

w~rmen der Gemische von Blut und Amboceptor sowie durch Benutzung des Wasserbades fiir die L6sungsphase begegnet werden.

a p. Neukirch, Z. Immun.forschg 29, 177 (1920).

bei den Flockungsreaktionen auf Syphilis. 491

Einfacher zu verstehen ist es, weshalb bei der Citocholreaktion ebenso wie bei den meisten Ausflockungsreaktionen, die in einem Medium yon physiologischer KochsalzlSsung arbeiten, die Inalctivierung des Liquors giinstigere Bedingungen und eine Steigerung der Emp/indlichlceit bewirkt. F fir die Ausfiihrung der Flockungsreaktionen mit Blutserum ist das schon seit den ersten Arbeiten yon Sachs und W. Georgi bekannt. Augen- scheinlich wirkt hierbei das aktive Serum im Sinne einer Schutzkolloid- wirkung, wie die Untersuchungen yon Sachs 1, Sachs und Georgi ~, Sahl- mann a, Neukirch 4, Georgi und Lebenstein 5 gezeigt haben. Ohne im ein- zelnen auf diese Untersuchungen einzugehen, sei nur erw~hnt, dab die hemmende Wirkung den labilsten Globulinen zu adh~rieren scheint. Im Gegensatz dazu schreibt kfirzlich Nishio 6, der auf die Notwendigkeit der Inaktivierung auch bei der Kahn-Reaktion hinweist, den Albuminen die hemmende Funktion zu. Jedenfalls handelt es sich, wie auch Hohn 7 neuerdings hervorhebt, bei dem Erhitzen der Sera eigentlich nicht um eine Inaktivierung, sondern um eine Stabilisierung der EiweiBstoffe. Die Notwendigkeit dieser Stabilisierung ist ffir die Flockungsreaktionen mit Blutserum, wie schon erw~hnt, seit langem bekannt. Wenn aller- dings, wie bei den Meinicke-Methoden, erh6hter Salzgehalt als Antagonist wirkt, ist sie entbehrlich. Aber auch ffir den Liquor haben schon Sachs und Georgi (vgl.' auch Ka/Ica) fiber die bessere Eignung nach dem Erhitzen berichtet. Es handelt sich also augenscheinlich bei Serum und Liquor grunds~tzlich um die gleichen Bedingungen. Wenn die Notwendigkeit des Erhitzens beim Liquor mehr fiberrascht hat, so ist das wohl im we- sentlichen darin begrfindet, da~ man gewohnt ist, die WaR. mit aktivem Liquor auszuffihren, w~hrend beim Serum das Arbeiten nach der In- aktivierung die Methode der Wahl ist.

Auf Grund dieser Uberlegung schien es naheliegend, aktiven und inaktivierten Liquor vergleichsweise auf seine hemmende Wirkung gegenfiber Flockungsreaktionen zu prfifen. Schon Plaut und Mulzer s haben fiber den hemmenden Einflu[~ des Kaninchenliquors auf die WaR. mit positiven Menschenliquoren berichtet und die negative WaR. im pathologischen Liquor syphilitischer Kaninchen durch eine derartige antagonistische Funktion zu erkl~ren versucht. Unsere Untersuchungen erstreckten sich auf das Verhalten menschlicher Liquoren gegenfiber Flockungsreaktionen mit syphilitischen Blutseris. Sie ffihrten insofern

1 H. Sachs, Arch. f. Dermat. 135, 338 (1921). 2 H. Sachs u. F. Georgi, Med. Klin. 1921, Nr 33.

H.'Sahlmann, Z. Immun.forschg 33, 130 (1922). 4 p. iVeukirch, 1. c. 5 F. Georgi u. H. Lebenstein, Z. Immun.forschg 33, 503 (1922). 6 M. Nishio, J. inf. Dis. 45, 148 (1929). 7 j . Hohn, Z. Immun.forschg 67, 30 (1930). 8 F. Plaut u. P. Mulzer, Mfinch. med. Wschr. 19~3, Nr 24.

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zu dem erwarteten Ergebnis, als eine antagonistische Wirkung des Li- quors sich dokument ier te und jedenfalls s tarker bei akt ivem als bei in- akt ivier tem Liquor in Erscheinung trat . Dabei waren freilich quant i ta- t ive Differenzen mehr oder weniger s tarken Grades zu beobachten. Es sei zun ichs t ein Versuchsbeispiel angefiihrt, das den EinfluB yon Lum- balflfissigkeiten auf die Citocholreaktion demonstriert .

Es wurde in iiblicher Weise die Citocholreaktion angesetzt, indem je 0,1 ccm eines Wassermann-positiven Serums mit je 0,05 ccm eines 3faeh verdiinnten Cito- cholextraktes gemiseht wurden. Nach 1/~stfindigem Verweilen waren die Ge- mische stark ausgeflockt. Nunmehr wurden von 2 Wassermann-negativen Lumbal- fliissigkeiten je 0,5 ccm in aktivem und inaktiviertem Zustande zugeftigt, ein KontrollrShrchen erhielt Zusatz von 0,5 ccm physiologischer KochsalzlSsung.

Das Ergebnis zeigt Tab. 2.

Tabelle 2.

Flockung der Gemische yon Wassermann. ~ositivem Serum und Citocholextrakt nach

Zusatz v o n so for t 7 Std.

Liquor I aktiv . . . . Liquor I inaktiv . . . LiquorlI aktiv . . . Liquor I I inaktiv . . . Kochsalzl6sung . . . .

§ 2 4 7 2 4 7 § 2 4 7 2 4 7 § 2 4 7 2 4 7 § 2 4 7 2 4 7 § 2 4 7 2 4 7

10 Min. 5 Std.

§ § 2 4 7 § 2 4 7 •

§ 2 4 7 2 4 7 § 2 4 7 § 2 4 7 2 4 7 § 2 4 7 2 4 7

§

§ § 2 4 7 2 4 7

Wie die Tabelle zeigt, hob der Zusatz von Lumbal/li~ssigIceit anstatt von KochsalzlSsung zu den ausgeflocIcten Gemischen die .Flockung allmdh- lich mehr oder weniger au]. Dabei ist deutlich eine Dominanz des akt iven Liquors gegenfiber dem inakt ivier ten Liquor wahrzunehmen.

I n weiteren Versuchen wurde der EinfluB yon Liquoren gegenfiber der Sachs-Georgi-Reaktion geprfift. Zu diesem Zwecke wurde fol- gendermaBen verfahren :

Absteigende Mengen (Volumen 0,4 ccm) yon 3 Liquoren (I, I I und III) wurden: a) in aktivem Zustand; b) in inaktiviertem Zustand

mit je 0,1 ccm inaktivierten wassermannpositiven Patientenserums unter Zusatz von je 0,25 ccm 6fach verdiinnten Sachs-Georgi-Extraktes im Brutschrank di- geriert. Die Ablesung der Ausflockung erfolgte nach mehrstiindigem Brutschrank- aufenthalt (a) sowie nach 18 Stunden (fl). Das Ergebnis zeigt Tab. 3.

Wie die Tabelle zeigt, i~ben die Liquoren besonders im alctiven Zustand eine deutliche Hemmung gegeni~ber der Sachs-Georgi-Reaktion aus. Dabei sind die Unterschiede zwischen den einzelnen Liquoren erheblich. Es sei bemerkt , daB die beiden Liquoren I und I I yon Meningiticlen her- rfihrten, w~hrend der Liquor I I I eine Schizophrenie betraf. Es ist mSglich, dab die starke antagonist ische Wirkung der beiden ersten Liquoren durch die k rankhaf ten Ver~nderungen bedingt ist. Wir verffigen aber nicht fiber hinreichendes Vergleichsmaterial, um darfiber mi t Sicherheit etwas

bei den Flockungsreaktionen auf Syphilis.

Tabelle 3.

493

Auflockung beim Mischen yon Wassermann-positivem Patientenserum, Sachs-Georgi-Extrakt und Liquor

Mengen des Liquors I I I HI

c c m a) aktiv a) aktiv I b) inaktiv

O,4 O2 0,1 0,05 0,025 0,0125 0

b) inaktiv

+?2,i,/:,i, + + +

T + + § 2 4 7 2 4 7 2 4 7 2 4 7 + + + -}- + -~ ] -}- -}- + + + + § 2 4 7 + § + + + + + + § 2 4 7 + + + . § + + §

+:§ + §247247 ++ ]+++]+~+]+++

*++1+++ +++ +++ + + § + + § + § 2 4 7 + + + + + + + + + + § 2 4 7

a) aktiv b) inaktiv

+ + + + + + + + + -}- ++-t- + + + §

+ + - t - I + + + § 2 4 7 + § + - I - T ) + + + + § + + § + + + l - t - - b + + § + § 2 4 7 .§247 § T + § + § 2 4 7 + . + + W-t-,i, + § + §

aussagen zu kSnnen. Bemerkenswert erscheint immerhin der Umstand, daI~ auch die inaktivierten Liquoren eine, wenn aueh geringe Hemmungs- wirkung ausiiben kSnnen. Sie trat deutlieh in Erscheinung, wenn das zur Saehs-Georgi-Reaktion benutzte Patientenserum verhMtnism~l~ig sehwach reagierte, d.h. erst naeh l~ngerem Verweilen eine Flockung ergab. Jedoch war auch dann der Unterschied zwischen aktivem und inaktiviertem Liquor zu bemerken.

Von Interesse dfirfte der Umstand erseheinen, dal~ augenscheinlich auch Wassermann-positive Liquoren eine derartige Hemmung gegen- fiber der fiblichen Saehs-Georgi-Flockung mit Serum ausfiben kSnnen; wenigstens sprechen einige Versuche hieffiir, die allerdings mehr orien- tierender Natur waren. Immer ergab sieh dabei die starker hemmende Wirkung des aktiven Liquors gegeniiber der inaktivierten Lumbalflfissig- keit. Wenn auch dieses Verhalten demjenigen der aktiven und inakti- vierten Sera entsprieht, so erseheint der gleichsinnige Unterschied bei den Liquoren doch insofern yon Interesse, als er die h~ufig starkere l~eaktionsf~higkeit der inaktivierten Liquoren bei den Flockungsreak- tionen zu verstehen erlaubt. Es wird dabei weiterer Untersuehung be- diirfen, um zu entscheiden, ob etwa das iibliche 1/2stiindige Erhitzen auf 55 o nicht bereits einen zu starken Eingriff darstellt und die Flockungs- f~higkeit der Liquoren durch einen geringeren thermischen Eingriff unter Umst~nden besser zum Ausdruck gelangen kann.

Bemerkenswert diirfte aui~erdem der hohe Grad der antagonistischen Liquorfunktion erscheinen, der immerhin nieht ohne weiteres zu erwarten ist. Da die hemmende Wirkung sogar auch nach der Inaktivierung der Liquoren, wenn auch in abgeschw~ehtem Mal~e, nieht selten zu persi- stieren scheint, so dfirfte in ihr eine Ursache daffir zu erblicken sein, daI~ /i~r die Au/lockerungsrealctionen mit Liquor Extralcte und Versuchs- bedingungen besonders geeignet sein mi~ssen, um eine hinreichende Em- p/indlichkeit zu gew~ihrleisten.