Vom Anfang und Ende der Schizophrenie · 2019. 12. 17. · IRDAs Liquor: ZZ = 1; Protein: 561 mg/l (

Ludger Tebartz van Elst

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Vom Anfang und Ende

der Schizophrenie Universitätsklinik Zürich; 13.12.2019; 11:00 – 12:30 Uhr

Immunologische Encephalopathien in der PsychiatrieInteressenkonflikte

Buchpublikationen

Honorierte Vorträge und

Workshops zu den Themen:

Epilepsie & Psyche

Organische Psychosen und

affektive Störungen

Vom Anfang und Ende der

Schizophrenie

Freiheit

Autismus und ADHS

In eigener SacheInformation über Bücher, Fort- und Weiterbildungsangebote

Buchpublikationen, Vorträge

und Workshops

Epilepsie & Psyche

Psychische Störungen bei

Epilespie

Epileptische Psychosen

Affektive Störungen bei

Epilepsie

Behandlung

primärpsychiatrischer Störungen

mit pathologischem EEG


Buchpublikationen, Vorträge und

Workshops

Autismus und ADHS… Erläuterung der Stukturdiagnosen Autismus und ADHS in

der Gemengelage zwischen persönlichkeitsstruktureller

Normvariante, Persönlichkeitsstörung und

neuropsychiatrischer Störung

Für Experten, Betroffene, Angehörige und Laien

Das Asperger-Syndrom… Umfassendes Fachbuch zu allen Aspekten von Autismus-

Spektrum-Störungen

Für Fachpersonal



und Workshops:

Geschichte des

Schizophreniekonzepts

Biologische

Erklärungsmodelle

Neue Entwicklungen der

Neuropsychiatrie

Immunologische Psychosen

Paraepileptische Psychosen etc.

Für Fachpersonal, Betroffene,

Angehörige und Laien



Workshops

Zur psychobiologischen Phylo- und

Ontogenese von Erkenntnis und Logik

(BioLogik)

Zum Freiheitbegriff aus der Perspektive von

klinischer Wissenschaft und

Neurobiologie

Zu den Bewegkräften freier

Verhaltenssequenzen im Kontext

individueller und gesellschaftlicher

Strukturen (Persönlichkeit

und Kultur)

ÜbersichtThematische Schwerpunkte des Vortrags

Nosologische Überlegungen

Der Anfang der Schizophrenie

Neue Entwicklungen der Neuropsychiatrie

Pro und Con Schizophreniekonzept

Vom Ende der Schizophrenie –

psychotische Störungen im 21.

Jahrhundert

Nosologische ÜberlegungenWelche Krankheitskonzepte haben wir?

Der Krankheitsbegriff Ätiologischer Krankheitsbegriff (z.B. Neurosyphillis)

Pathogenetischer Krankheitsbegriff (z.B. Epilepsie)

Syndromatischer Krankheitsbegriff (z.B. depressive Episode,

Schizophrenie)

DSM-IV: Aufgabe der Schichtenregel nach Jaspers

Seither sind psychische Störungen in DSM und

ICD weitgehend syndromal gedacht Der pathogenetische / ätiologische Charakter der Störung beibt

ungewiß

Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsGeschichten von Wahn, Halluzinationen und desorganisiertem Verhalten

Nebuchadnezzar der babylonische König

„Phasischer Wahnsinn“

des babylonischen

Königs mit völliger

Gesundung

Vedas der Hindus (ca 1400 BC)

Mythisch-magische

Deutung des

Geschehens

Jelliffe S.E. Dementia praecox. a historical summary. N Y Med J 91, 521-531. 1910

Adityanjee, Aderibigbe YA, Theodoridis D, Vieweg VR. Dementia praecox to schizophrenia: the first 100 years. Psychiatry Clin.Neurosci. 1999;53:437-48

Dan 4,31-34 LUT

Willian Blake. Nebuchadnezzar

Zitiert nach: http://www.kunstkopie.de/a/blake-william/nebukadnezar.html

Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsNeuzeit

19. Jahrhundert: wissenschaftliche

Auseinandersetzung mit psychischen Störungen

P Pinel, J Haslam, G Man, W Griesinger, B Morel,

K Kahlbaum, E Hecker:

Dementia paralytica, demencé precocé

Hebephrenia

Catatonia

Weitgehend nicht-magische Ausdeutungen



Dan 4,31-34 LUT

Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsDementia Praecox nach Bénédict Augustin Morel

Primär chronische „degenerative“ Störung:

paranoide Wahnvorstellungen

akustischen Halluzinationen

Wahrnehmungsstörungen

Störungen der Stimmung, des Antriebs und der Sprache

Mystisch, moralische Vorstellungen spielen noch

eine Rolle bei der Begriffsbildung



http://de.wikipedia.org/wiki/Benedict_Augustin_Morel

Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsHebephrenie nach Karl Kahlbaum und Ewald Hecker

Primär chronische Störung bei Jugendlichen/jungen Erwachsenen:

affektive Veränderungen stehen

im Vordergrund

Affekt flach und unangemessen

Wahnvorstellungen / Halluzinationen

flüchtig und bruchstückhaft auftreten

Verhalten desorganisiert, unvorhersehbar

Manierismen

Denken und Sprache desorganisiert



http://de.wikipedia.org/wiki/Hebe_%28Mythologie%29

Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsKatatonie nach Karl Kahlbaum

Phasische Störung mit: Stupor (Starre des ganzen Leibes)

Mutismus (beharrliches Schweigen)

bizarre Haltungsstereotypien

Flexibilitas cerea (wachsartiger

Widerstand der Muskulatur bei

passiver Bewegung)

Katalepsie (Beibehaltung der

Körperstellung nach passiver

Bewegung)



http://de.wikipedia.org/wiki/Katatonie

Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsDementia Praecox nach Emil Kraepelin

Fasst die Hebephrenie, Katatonie und

Paranoia zusammen…

…zur Dementia praecox

Differenziert nach Verlaufskriterien

dem manisch-depressiven

Störungen

Konzept geprägt von Erfahrungen mit der

Neurosyphillis

Szasz TS. Schizophrenia: the sacred symbol of psychiatry. Br J Psychiatry. 1976 Oct;129:308-16.

http://de.wikipedia.org/wiki/Emil_Kraepelin

Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsDie Gruppe der Schizophrenien nach Eugen Bleuler

Folgte weitgehend Kraepelins Konzept

Integrierte psychodynamische Ideen

Unterschied:

Grundsymptome Assoziation – Störung des Denkens

Affekt – Verflachung des Fühlens

Ambilvalenz – im Fühlen, Wollen und Handeln

Autismus – Löslösung von der Wirklichkeit

Akzessorische Symptome Wahn

Halluzinationen

Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke, Leipzig/Wien 1911

http://de.wikipedia.org/wiki/Eugen_Bleuler

Die Entwicklungsgeschichte des BegriffsVon Kurt Schneider zu DSM-V und ICD-10

Symptome I. und II. Ranges

Operationalisierung der Diagnose

ähnliches Vorgehen in DSM und ICD

Verlauf ist nicht mehr entscheidend

Unterscheidung: Schizophrenie,

schizoaffektive Störungen,


http://www.safecaretrustinternational.com/history_of_schizophrenia.php

Die Ahnengalerie der „Schizophrenie“Vom 19. Jahrhundert zum ICD-10

http://www.safecaretrustinternational.com/history_of_schizophrenia.php

Schizophrenie

Schizophrenia

nach

Schneider

ICD und DSM

Die Gruppe der

Schizophrenien

1800 1900 2000

demencé

precocé

Hebe-

phrenie

Katatonie

Dementia

praecox

“Schizophrenia is characterized by disturbances in multiple mental modalities,

including thinking (…), perception (e.g., hallucinations), self-experience (…),

cognition (…), volition (…), affect (…), and behaviour (…). Psychomotor

disturbances, including catatonia, may be present. (…) Symptoms must have

persisted for at least one month in order for a diagnosis of schizophrenia to

be assigned. The symptoms are not a manifestation of another health

condition (e.g., a brain tumour) and are not due to the effect of a substance

or medication on the central nervous system (e.g., corticosteroids), including

withdrawal (e.g., alcohol withdrawal).”

Exclusions

Schizotypal disorder (6A22)

schizophrenic reaction (6A22)

Acute and transient psychotic disorder (6A23)

Schizophrenia (ICD-11: GA 20)Definition according to ICD-11

https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f405565289

https://icd.who.int/browse11/l-m/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f18178000https://icd.who.int/browse11/l-m/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f18178000https://icd.who.int/browse11/l-m/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f284410555

Organische Psychosen in DSM-5 und ICD-10Kaum konkrete Ausarbeitungen in ICD und DSM

Thema: Psychosen & Epilepsie

z.B. epileptischen Psychosen

Thema: Psychosen & immunologische Encephalopathien

z.B. NMDAR-Enzephalitis oder SREAT

Thema: Psychosen & Rheumatologie z.B. Psychose als Minor Variante eines SLE

Thema: Psychosen & Parkinson Syndrome

z.B. Involutionspsychose bei Lewi-Körperchen-Krankheit

Thema: Psychosen & genetische Erkrankungen

z.B. Psychosen bei akut-intermittierende Porphyrie, 22q11-Syndrom

oder NPC-Krankheit

…WHO. Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10. Verlag Hans Huber 1991 S. 71 ff; APA.

DSM-5. Deutsche Ausgabe Hrsg. P. Falkai, HU Wittchen 2015; S. 155 ff

Tebartz van Elst, Perlov: Epilepsie und Psychoe. Kohlhammer Verlag 2013;

Tebartz van Elst. Vom Anfang und Ende der Schizophrenie. Kohlhammer Verlag 2017

Es gibt kaum Ausarbeitungen,

Hilfestellungen, Spezifizierungen

in ICD und DSM

Wie weit sollte die Diagnostik

gehen bei einem klassischen

Phänotyp?

Neue Erkenntnisse – Limbische EncephalitisNicht-paraneoplastische Variante

Dalmau J et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008; 7: 1091–8.

Bien CG, Elger CE. Limbic encephalitis: a cause of temporal lobe epilepsy with onset in adult life. Epilepsy Behav. 2007 10:529-38.

Wie sehen die klinischen Phänotypen aus?Neuropsychiatrischer versus klassisch psychiatrischer Phänotyp

Tebartz van Elst, L., Stich, O., Endres D. (2015). Depressionen und Psychosen bei immunologischen Enzephalopathien PSYCH up2date

9(05): 265-280.

Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –

Klinische Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review

Meist

„neuropsychiatrischer

Phänotyp”

Gelegentlich auch

„classical psychiatrischer

Phenotyp“

Kasuistik: Akut polymorphe PsychoseVGKC Encephalitis

25-jähriger Lehrling

Akut-polymorphe Psychose über 4 Wochen

Dominierendes desorganisiertes Wahnsystem

Normaler neurologischer Befund, nicht-richtungweisendes MRI (unspezifische Läsion im rechten frontalen Marklager)

Tebartz van Elst LT, Klöppel S, Rauer S. Voltage-gated potassium channel/LGI1 antibody-associated encephalopathy may cause brief psychotic disorder.

J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):722-3

Tag 4: aphasische Symptome und räumliche Desorientierung

LP: 72 Zellen (Gesamtprotein 470 mg/l, Albumin Quotient 5,6;keine IgG, IgA- and IgM-Syn- these, IgG-Index: 0,53).

Immunologische und mikrobiolo-gische Untersuchungen alle normal

Positive anti-VGKC Antikörper (187 pM; norm: 0-100 pM).

Immuntherapie mit Steroiden und Plasmapherese: langsame aber fast komplette Remission über Monate

Tebartz van Elst LT, Klöppel S, Rauer S. Voltage-gated potassium channel/LGI1 antibody-associated encephalopathy may cause brief psychotic disorder.

J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):722-3

Kasuistik: Akut polymorphe PsychoseVGKC Encephalitis

Limbische EncephalitidenVerschiedene Pathomechanismen

Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378:840-851

Immunologische Befunde bei PsychosenBeispiel: Anti-NMDA-R-Encephalitis

31-jährige Patientin

Psychotisches

Erleben, Anfälle,

katatone

Symptome,

Aggressivität;

Verlauf über 21

Monate

Endres D et al. Tebartz van Elst L Hypoglutamatergic state is associated with reduced cerebral glucose metabolism

in anti-NMDA receptor encephalitis: a case report. BMC Psychiatry. 2015 1;15:186. doi: 10.1186


MRT (2.8.2010): „…mäßiggradige

perisylvisch und temporal betonte

Hirnatrophie. Kein Anhalt für eine

limbische Enzephalitis.“

PET: globaler Hypometabolismus

li>re

EEG: globale Verlangsamung &

IRDAs

Liquor: ZZ = 1; Protein: 561 mg/l

(


Nahezu Vollremission

unter

Methylprednison

und Azathioprin

Endres D et al. Tebartz van Elst L Hypoglutamatergic state is associated with reduced cerebral glucose metabolism

in anti-NMDA receptor encephalitis: a case report. BMC Psychiatry. 2015 1;15:186. doi: 10.1186

Take Home Messages des Falls:

Der Liquorbefund kann falsch negative sein!.

Das kann zu weitreichenden Fehldiagnosen führen.

Das Outcome war trotz des langen Verlaufs sehr gut!

Die NMDAR-Encephalitis ist keine klassische

entzündliche Gehirnerkrankung!

Frage ans AuditoriumWer sieht solche klar neuropsychiatrischen Patienten klinisch zuerst?

A: Sie werden regelhaft erst dem Neurologen vorgestellt

(~90 %)

B: Sie werden meistens dem Neurologen vorgestellt

(~70-80 %)

C: Sie werden sowohl bei Neurologen und Psychiatern

vorgestellt (~ 50 % / 50 %)

D: Sie werden meistens erst dem Psychiater erstmalig

(~70-80 %)

E: Sie werden regelhaft erst dem Psychiater vorgestellt

(~95 %)

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-009k_S3_Schizophrenie_01.pdf

4812

Überwiegend Frauen

Alter: Median 23 Jahre, Spanne: 5 – 73 Jahre

77 von 100 wurden zunächst vom Psychiater gesehen

86 von 100 hatten Dyskinesien und andere

Bewegungsstörungen (v.a. orofacial, dystoniform)

MRT pathologisch in 55 % oft unspezifisch

EEG in pathologisch 92% (71% Verlangsamung, 21 % ETPs)

Liqour auffällig in 95%, meist Pleozytose und

Schrankenstörung

Antwort D: 77% Klinische Charakteristika von 100 Fällen mit limbischer Encephalitis

Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Lynch DR.

Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol. 2008 Dec;7(12):1091-8

Limbische EncephalitidenVerschiedene Pathomechanismen


Limbische EncephalitidenPathhophysiologie: NMDA - Antikörper & Teratome


Dalmau J, Geis C, Graus F. Autoantibodies to Synaptic Receptors and Neuronal Cell Surface Proteins in Autoimmune Diseases of

the Central Nervous System. Physiol Rev. 2017 97:839-887

Limbische EncephalitidenVerschiedene identifizierte Antikörper




Limbische EncephalitidenGABA-R-Ak Encephalitis: Mr-Befund & Prognose




Wie sehen die klinischen Phänotypen aus?Neuropsychiatrischer versus klassisch psychiatrischer Phänotyp

Tebartz van Elst, L., Stich, O., Endres D. (2015). Depressionen und Psychosen bei immunologischen Enzephalopathien PSYCH up2date

9(05): 265-280.



Meist

„neuropsychiatrischer

Phänotyp”

Gelegentlich auch

„classical psychiatrischer

Phenotyp“

Immunologische Encephalopathien in der PsychiatrieEs existieren 2 klinische Muster

Klassisch neuropsychiatrische Manifestationen

Akuter Beginn

Atypische bunte Klinik

Epileptische Anfälle

Bewegungsstörungen

Andere neurologische Soft-Signs

Klassisch psychiatrische Manifestationen

Typische depressive, psychotische und dementielle

klinische Bilder

Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Endres D. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen –

Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt. In Review



Frau M: 42-jährige Lehrerin und Sporttherapeutin

Im 22, 28 und 32 LJ: Reaktive depressive Episoden

Im 35 LJ: Erste schizophreniforme Episode mit Wahn,

Halluzinationen und Hypomanie

Seither chronifiziertes sexualisiertes Wahnsystem und

olfaktorische Halluzinationen

Im 40 und 41 LJ: Halluzinatorische Exazerbationen

Klassisch psychiatrischer PhänotypBeispiel: Schizophrenie

Endres D et al. Tebartz van Elst L. Steroid-Responsive Chronic Schizophreniform Syndrome in the Context of Mildly Increased

Antithyroid Peroxidase Antibodies. Front Psychiatry. 2017 Apr 21;8:64. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00064.

Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen.

Formalgedanklich beschleunigt.

Leicht gehobene Stimmung. Antrieb reduziert.

Akustische Halluzinationen (dialogisierende und kommentierende

Männerstimmen, tlw. Computerstimmen, die ihr Befürchtungen

aufsagen würden, die sie gequält hätten, z.B. ‚deine Schwester wird

vergewaltigt‘)

Gedankenlautwerden

Olfaktorische Halluzinationen (Fäkal, Vaginal- und Spermagerüche)

Zönästhetische Halluzinationen (Vibratoren im Körper: ‚Analtherapie‘,

spannende Brüste etc.)

Klassisch psychiatrischer PhänotypBeispiel: Schizophrenie: Psychopathologie



Klassisch psychiatrischer PhänotypBeispiel: Schizophrenie: weitere Befunde

Entwicklungsanamnese: unauffällig keine SS- oder Geburtskomplikationen, keine Fieberkrämpfe/epil. Anfälle,

keine Meningitiden/Enzephalitiden, keine SHT

Keine Hinweise auf ADHD/Autismus

Somatisch: Hashimoto Thyroiditis Leicht positive TPO-AK: 50,6 (negativ: < 35 U/ml )

unauffällige TG-AK: 32,5Antikörper (negativ: < 100 U/ml; Grenzbereich: 100

- 200 U/ml; positiv: > 200 U/ml); TSHR-AK oB

Noxen: kein Alkohol, keine illegalen Drogen

Familienanamnese: Vater: Waschzwänge, Mutter:

Alkoholmissbrauch, Schwester: rezid. Depression



Hashimoto EncephalopathieBeispiel: klassische Schizophrenie oder SREAT?

MRT: unauffällig. EEG: diffuse phasische Verlangsamungen

Liquor: Schrankenstörung (AQ 7,5, reference

Frage ans Auditorium: MeinungsbildWie würden Sie die Patientin behandeln?

A: Das ist ein klassische Schizophrenie mit pos. FA für

psychische Störungen: Also neuroleptisch behandeln

mit Medikamenten wie Risperidon, Olanzapin,

Amisulpirid, Aripiprazol, Clozapin etc.

B: Bei EEG-Auffälligkeiten würde ich mit Antikonvulsiva

behandeln wie z.B. Carbamazepin oder Valproat.

C: Trotz Euthyreose würde ich bei leicht erhöhten TPO-

AK und diskreter Schrankenstörung eine

immunologische Encephalopathie (SREAT)

ausschließen und einen Kortisonstoß durchführen.

4813

Antwort: unklarUnsere Therapiestrategie

Neuroleptika: Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Flupentixol,

Olanzapin, Quetiapin und Risperidon

erfolgreich gegen halluzinatorische Exazerbationen

kein Effekt auf chron. Wahnsymptomatik

schlechte Verträglichkeit von Standarddosierungen

Stimmungsstabilisierer: Lithium und Valproat

kein durchschlagender Effekt

Begleitmedikation: L-Thyroxin, Selen, Vitamin D

Beim 3. stationären Aufenthalt Therapieversuch mit 5 x 1000mg

Methylprednisolon ►Vollremission auch des Wahns

Endres D et al. Tebartz van Elst L. Steroid-Responsive Chronic Schizophreniform Syndrome in the Context of

Mildly Increased Antithyroid Peroxidase Antibodies. Front Psychiatry. 2017 Apr 21;8:64. doi: 10.3389/fpsyt.2017

Typische Präsentation in der bislang größten

Fallserie von 251 Kasuistiken: Krampfanfälle 47%

Verwirrtheitszustände 46%

Sprachstörung 37%

Gedächtnisstörung 43%

Gangstörung 27%

Psychotische Syptome (Verfolgungswahn) 25%

Also ein klassisches neuropsychiatrisches Bild,

welches gute Kliniker kaum übersehen würden?

Hashimoto EncephalopathieDie klassische klinische Präsentation

Laurent C et al. (2016) Steroid-responsive encephalopathy assiciated with autoimmune thyroiditis (SREAT):

Characteristics, treatment and outcome in 251 cases from the literature. Autoimmun Rev. 15:1129-1133.

Frage ans AuditoriumWie häufig kommt es bei SREAT zu einer rein psychiatrischen Präsentation?

A: Sehr selten d.h. < 0.01%

B: Selten d.h. 0.01 – 0.1 %

C: Gelegentlich d.h. 0.1 – 1%

D: Häufig d.h. 1 – 10%

E: Sehr häufig d.h. > 10%

https://de.wikipedia.org/wiki/Nebenwirkung

4814

Antwort D: Häufig

10 % der Betroffenen präsentierten mit einer rein

psychiatrischen Symptomatik D.h. die Klinik differenziert nicht zwingend!

18 % der Patienten ein normales EEG D.h. das EEG differenziert nicht zwingend!

48 % zeigen ein unauffälliges MRT D.h. das MRT differenziert nicht zwingend!

>10 % weisen einen unauffälligen Liquorbefund auf D.h. der Liquorbefund differenziert nicht zwingend!

14% der Männer und 26% der Frauen haben SD-AK!(Friese MA, Magnus T (2012) Kohlhammer Stuttgart)

Laurent C et al. (2016) Steroid-responsive encephalopathy assiciated with autoimmune thyroiditis (SREAT):

Characteristics, treatment and outcome in 251 cases from the literature. Autoimmun Rev. 15:1129-1133.

Wie häufig sind spez. Ak bei PsychosenRetrospektive klinische Studien

Steiner et al. 2013: in 9.9% Anti-NMDAR-Ak im

Serum bei Schizophrenie

Hammer et al. 2014: in 8,6% Anti-NMDAR-Ak im

Serum bei Schizophrenie, in 10,6% bei Gesunden

Freiburger-Kollektiv: 0.8% im Liquor

Rolle der Liquoruntersuchung = ?

Bedeutung der Blut-Hirn-Schranke =?

► Der Antikörperbefund im Serum alleine etabliert

keine Dx.!Steiner J et al. Increased prevalence of diverse N-methyl-D-aspartate glutamate receptor antibodies in patients with an initial diagnosis of schizophrenia: specific relevance of IgG NR1a antibodies for

distinction from N-methyl-D-aspartate glutamate receptor encephalitis. JAMA Psychiatry. 2013 Mar;70(3):271-8.

Schou M et al. R Prevalence of serum anti-neuronal autoantibodies in patients admitted to acute psychiatric care. Psychol Med. 2016 46:3303-3313.

Hammer C et al. Neuropsychiatric disease relevance of circulating anti-NMDA receptor autoantibodies depends on blood-brain barrier integrity. Mol Psychiatry. 2014 Oct;19(10):1143-9

Endres D, Perlov E, Baumgartner A, Hottenrott T, Dersch R, Stich O, Tebartz van Elst L.Immunological findings in psychotic syndromes: a tertiary care hospital's CSF sample of 180 patients.

Front Hum Neurosci. 2015 Sep 10;9:476. doi: 10.3389/fnhum.2015.00476.

Wie hilfreich ist das EEG?EEG-Befunde bei immunologischen Encephalopathien (IE)

EEG Auffälligkeiten sind die

häufigsten Befunde bei IE

Meist unspezifische

Verlangsamungen

(IRDAs/IRTAs)

Selten spezifischere “extrem

delta brushs”

► Das EEG ist klinsich

hilfreicher als das MRI!

Schmitt SE1, Pargeon K, Frechette ES, Hirsch LJ, Dalmau J, Friedman D. Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology. 2012 11:1094-100.

Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Endres D. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen – Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt. In

Review

Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen – Klinische Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review

Wie hilfreich ist das MRT?MR-Befunde bei immunologischen Encephalopathien (IE)

Gelegentlich spezifische

Befunde

Häufiger unspezifische

“white matter lesions”

Gelegentlich diskrete

Atrophie

>40% unauffälliges MRT

► Ein unauffälliges MRT

schließt eine IE nicht aus!Endres D, Perlov E, Stich O, Tebartz van Elst L Steroid responsive

encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT)

presenting as major depression BMC Psychiatry 201616:184

Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. [Autoantibody-associated schizophreniform psychoses: clinical symptomatology]. Nervenarzt.

2019 May;90(5):547-563

Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner JH, Leypoldt F, Endres D. [Autoantibody-associated schizophreniform psychoses pathophysiology, diagnostics, and

treatment]. Nervenarzt. 2019 Jul;90(7):745-761.


Wie hilfreich ist der LiquorCSF-Befunde bei immunologischen Encephalopathien (IE)

CSF Auffälligkeiten gehören mit den EEG

Befunden zu den sensitivsten Befunden

Zellzahlerhöhungen gehören zu den selteneren

aber spezifischeren Befunden

Störungen der BBB bei > 20% aller Patienten mit

Psychosen und Depressionen (Endres D et al. 2015, 2016)

► spezifische Antikörper im Liquor sind ein

hochrelevanter Befund

Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. [Autoantibody-associated schizophreniform psychoses:

clinical symptomatology]. Nervenarzt. 2019 May;90(5):547-563

Tebartz van Elst L, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner JH, Leypoldt F, Endres D. [Autoantibody-associated schizophreniform psychoses:

pathophysiology, diagnostics, and treatment]. Nervenarzt. 2019 Jul;90(7):745-761.

Herr H: 17-jähriger

Gymnasiast

Seit Kindheit:

hochfunktionaler

Autismus

Im 15 LJ: fieberhafter

Infekt und rasche

hebephren, katatone

Symptomatik

Primär chronifiziert

Neueste kasuistische EntwicklungenBeispiel: hebephren, katatones Syndrom

Endres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,

Meyer PT, Prüss H, Tebartz van Elst L. Autoimmune psychosis with antineuronal antibodies and somatodendritic staining pattern

in the cerebrospinal fluid. Frontiers in Psychiatry In Review


Labor: ANAs (Titer: 800) ohne ENA-Spezifizierung, keine

antineuronalen AK gegen Oberflächenantigene (VGKC-Komplex

[LGI1, CASPR2], GABA B, NMDA, AMPA 1/ AMPA 2 und

DPPX; „Euroimmun-Kit“) oder intrazelluläre Antigene (Hu, Yo,

Ri, CV2/CRMP5, Amphiphysin, Ma1, Ma2, SOX1, GAD65,

Tr(DNER), Zic4; „Ravo-Blot“)

cMRT: konstante Pinealiszyste, sonst blande laut

Neuroradiologen, leichte generalisierte Atrophie

EEG: frontal betonte intem., general. Verlangsamungen; ICA

zeigt IRDAs/IRTAs in drei verschiedenen Komponenten

FDG-PET (Neuro+Ganzkörper): blande

Liquor: Basisbefunde blandeEndres D, Rauer S, Pschibul A, Süß P, Venhoff N, Runge K, Feige B, Denzel D, Nickel K, Schweizer T, Maier S, Egger K, Domschke K,




Liquor: Basisbefunde blande,

antineuronale AK gegen

Oberflächenantigene (VGKC-

Komplex (LGI1, CASPR2), GABA

B, NMDA, AMPA 1/ AMPA 2 und

DPPX; „Euroimmun-Kit“) oder

intrazelluläre Antigene (Hu, Yo, Ri,

CV2/CRMP5, Amphiphysin, Ma1,

Ma2, SOX1, GAD65, Tr(DNER),

Zic4; „Ravo-Blot“) negativ; auf

unfixierten Hirnschnitten: ANA-

Muster




Frage ans Auditorium: MeinungsbildWie würden Sie die Patientin behandeln?

A: Das ist eine katatone oder hebephrene Schizophrenie

Die organische Diagnostik erbrachte keine

richtungweisende Befunde: Also weiter neuroleptisch

behandeln mit Medikamenten wie Risperidon,

Olanzapin, Amisulpirid, Aripiprazol, Clozapin etc.

B: Bei EEG-Auffälligkeiten würde ich mit Antikonvulsiva

behandeln wie z.B. Carbamazepin oder Valproat.

C: Trotz fehlender Hinweise auf eine immunologische

Encephalopathie würde ich probatorische Versuche mit

Kortison, IVIG oder Plasmapherese machen.

4813

Neueste kasuistische EntwicklungenAntikörpertest auf nativen unfixierten Maushirnschnitten

•Ak gegen ein Oberflächenprotein mit dendritischer Verteilung, v.a. in

Körnerzellen im Hippocampus und im Kleinhirn - Antigen unbekannt




Aufnahmebefund: Pt. Inkontinent,

fast vollständig mutistisch, auf

Pflege der Mutter auf Station

angewiesen

Aktueller Status nach

Kortisonstoßtherapie,

Plasmapherese und Rituximab:

Pt. Lebt Zuhause, besucht das

Gymnasium, schreibt Noten im 4er

bis 5er Bereich

Fragen: Welche Rolle spielte der

lange Verlauf? Wäre das Ergebnis

besser, hätte früher kausal

behandelt werden können?

KasuistikPsychopathologischer Befund nach Behandlung




Aufnahmesituation: 40-jähriger Kaukasier

arbeitete seit Jahren bei einer Institution der EU

sehr hochfunktionaler Akademiker, erkennbare aber nicht pathologische

autistische Persönlichkeitsstruktur

seit ~2-3 Jahren zunehmender sozialer Rückzug, paranoide Entwicklung, 2

stationäre Aufenthalte auch an UKL: Dx: paranoide/katatone Schizophrenie

Zusatzuntersuchungen: CCT mit unspezifischer White-Matter-Lesion

Aufnahmebefund: Pt. mutistisch, kataleptisch, völlig bewegungslos, behält dysfunktionale

Körperhaltungen bei. Nicht einwilligungsfähig.

Fragen: Was würden Sie tun?

Neueste kasuistische EntwicklungenIdiopathische oder immunologische Katatonie?

Endres D et al. Tebartz van Elst L. Probable autoimmune catatonia with antibodies against cilia on hippocampal granule cells

and highly suspicious cerebral FDG PET findings. Biological Psychiatry Minor Review

Frage ans Auditorium: MeinungsbildWie würden Sie tun?




behandeln mit Medikamenten wie Risperidon, Olanzapin,


B: Bei Katatonien sollte an eine EKT gedacht werden, da

diese in solchen Konstellationen oft gut hilft.

C. Bei Katatonien sollte auch bei fehlenden Hinweisen die

Basisdiagnostik um EEG- und Liquoruntersuchungen ergänzt

werden.

D: Die neuronalen Antikörper im Serum sollten ergänzt werden.

4813



AntwortAlle richtig bis auf D








C. Bei Katatonien sollte auch bei fehlenden Hinweisen die

Basisdiagnostik um EEG- und Liquoruntersuchungen ergänzt

werden.

D: Die neuronalen Antikörper im Serum sollten ergänzt werden.

4813



ZusatzuntersuchungenMRT, EEG, Liquor & Co

EEG. Normal

Liquor: Normal (Zellen: 1/µL, Albumin Quotient: 4.1,

keine OKBs)

MR: kein richtungweisender Befund

Labor: keine richtungweisenden Befunde, keine Aks

gegen NMDA-R, AMPA-R, GABA-B-R, DPPX,

LGI1, Caspr2, Yo, Hu, CV2/CRMP5, Ri, Ma1/2,

SOX1, GAD65, amphiphysin, ANA, ANCA, TPO,

TG. Bakteriologie und Virologie O.B.



ZusatzuntersuchungenMRT



Frage ans Auditorium: MeinungsbildWas würden Sie tun?

A: Das ist eine katatone Schizophrenie nach S3-Leitlinien.







C. Bei Katatonien könnte man noch an eine PET oder erweiterte

Liquoruntersuchungen zum definitiven Ausschluss einer

autoimmunen Psychose denken.

4813



AntwortAlle Antworten sind richtig?

A: Das ist eine katatone Schizophrenie nach S3-Leitlinien.







C. Bei Katatonien könnte man noch an eine PET oder erweiterte

Liquoruntersuchungen zum definitiven Ausschluss einer

autoimmunen Psychose denken.

4813



ZusatzuntersuchungenPET



ZusatzuntersuchungenAntikörpertest auf nativen unfixierten Maushirnschnitten



Figure 1: (…) The lower row shows the serum autoantibody findings using a tissue-based

assay with indirect immunofluorescence on unfixed murine brain tissue. The picture on the

right is an enlargement from the picture on the left. Both images show the cornu ammonis in

the hippocampus. The ring and rod-shaped structures, which represent the granule cell cilia,

are strongly stained.

Frage an das Auditorium: MeinungsbildWelche Konsequenzen haben diese Befunde?

A: Diese Befunde sind nicht beurteilbar, da bisher

ähnliche Fälle nicht analog untersucht wurden.

B: Bei Katatonien sollte an eine EKT gedacht werden,

da diese in solchen Konstellationen oft gut hilft.

C. Dies ist eine autoimmune Psychose und es sollte

immunmodulatorisch behandelt werden.

4813



AntwortEs gibt aktuell kein Richtig und kein Falsch. Wir wählten C

A: Diese Befunde sind nicht beurteilbar, da bisher

ähnliche Fälle nicht analog untersucht wurden.

B: Bei Katatonien sollte an eine EKT gedacht werden,

da diese in solchen Konstellationen oft gut hilft.

C. Dies ist eine autoimmune Psychose und es sollte

immunmodulatorisch behandelt werden.

4813



Subictal epileptic

activity

→ no seizures!

Focal epileptic activity

Secondary generalised seizure

Paraepiletische Pathomechanismen i.d. Psychiatrie

Generalized

seizure

paraepileptic

[inhibitory]

pathomechanism

Take Home Message:Das Konzept des paraepileptischen Pathomechanismusbesteht bereits im etablierten neurologischen Denken.

Es werden allgemein sekundär getriggerte inhibitorische Pathomechanismen angenommen.

Schulze-Bonhage &

Tebartz van Elst Ep & Behav 2010

Paraepiletische Pathomechanismen i.d. Psychiatrie

14. LJ: Beginn der Schizophrenie nach ätiologisch

unklarer Gelenkentzündung

Schwere paranoid-halluzinatorische Episoden

> 5 teils lange stationäre Aufenthalte

Klassische Schizophrenie mit positiven und

Negativsymptomen, alle Psychiater diagnostizierten

einhellig F20.0

Erfolgreiche neuroleptische Medikation (Clozapin)

Jedoch > 50 kg Gewichtszunahme und persistierende

negative und kognitive Symptome

Ein Fall einer Schizophrenie

Endres D, Perlov E, Feige B, Altenmüller D, Venhoff N, Tebartz van Elst L. Schizophrenia Associated with Epileptiform Discharges without Seizures Successfully

Treated with Levitiractetam. Frontiers in Psychiatry 2017

Schizophrenie oder EpilepsieEin besonderer Fall



Zusammenfassung der Untersuchungsbefunde



EEG der Patientin



Local Areal Network Inhibition

Tebartz van Elst, L., Krishnamoorthy, E. S., Schulze-Bonhage, A., Altenmüller, D.-M., Richter, H., Ebert, D., Feige, B. (2011). Local area network inhibition: a model of a potentially

important paraepileptic pathomechanism in neuropsychiatric disorders. Epilepsy Behav 22(2):231-9.

Tebartz van Elst, L., Maier, S., Fangmeier, T., Endres, D., Mueller, G. T., Nickel, K., Ebert, D., Lange, T., Hennig, J., Biscaldi, M., Riedel, A., Perlov, E. (2014a). Disturbed cingulate

glutamate metabolism in adults with high-functioning autism spectrum disorder: evidence in support of the excitatory/inhibitory imbalance hypothesis. Mol. Psychiatry 19(12):1314-25.

Manche Patienten mit Schizophrenie und IRDAs

können erfolgreich mit Antikonvulsiva behandelt

werden.

Wie viele =?

6-14% der psychiatrischen Patienten haben IRDAs.

Das LANI Model kann dies erklären.

Bei IRDAs/IRTAs sollte eine antikonvulsive

Augmentationstherapie erwogen werden.

Klinische Studien sind nötig!

Paraepileptische PathomechanismenZusammenfassung und „take home messages“

Endres D, Perlov E, Feige B, Fleck M, Bartels S, Altenmüller DM, Tebartz van Elst L. Electroencephalographic findings in schizophreniform and affective disorders. Int J Psychiatry Clin Pract. 2016

Sep;20(3):157-64. doi: 10.1080/13651501.2016.1181184. Epub 2016 May 16.

Tebartz van Elst L, Fleck M, Bartels S, Altenmüller DM, Riedel A, Bubl E, Matthies S, Feige B, Perlov E, Endres D.Increased Prevalence of Intermittent Rhythmic Delta or Theta Activity (IRDA/IRTA) in

the Electroencephalograms (EEGs) of Patients with Borderline Personality Disorder. Front Behav Neurosci. 2016 Feb 23;10:12. doi: 10.3389/fnbeh.2016.00012. eCollection 2016.

Sekundäre psychische StörungenKlassifikation nach Kausalität

Tebartz van Elst. Vom Anfang und Ende der Schizophrenie. Kohlhammer Verlag 2017

Bechter K. Updating the mild encephalitis hypothesis of schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2013 Apr 5;42:71-91

Graus F et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016 Apr;15(4):391-404.

Genetisch (z.B. 22q11-Syndrom)

Metabolisch (z.B. akut int. Porphyrie)

Toxisch (z.B. Tollkirsche)

Endokrinologisch (z.B. Hyperparathyreoidismus)


Epileptisch / paraepileptisch

Neoplastisch (z.B. Hirntumore)

Neurodegenerativ (z.B. M. Huntington)

Die klinisch psychiatrische PerspektiveFragestellung

Manche Patienten mit psychotischen und affektiven

Störungen respondieren auf Immuntherapie

Manche Patienten mit pathologischem EEG und

klassisch schizophreniformer Syndromatik

respondieren auf Antikonvulsiva

Wie weit sollte die diagnostische Abklärung gehen

bei psychiatrischen Patienten?

Wie weit sollten Therapieversuche gehen?

Das Konzept der autoimmunen PsychosenInternationaler Konsensus-Paper

Pollak TA, Lennox BR, Müller S, Benros ME, Prüss H, Tebartz van Elst L, Klein H, Steiner J, Frodl T, Bogerts B, Tian L, Groc L, Hasan A, Baune BT, Endres D, Haroon E, Yolken R,

Benedetti F, Halaris A, Meyer JH, Stassen H, Leboyer M, Fuchs D, Otto M, Brown DA, Vincent A, Najjar S, Bechter K.

Autoimmune psychosis: an international consensus on an approach to the diagnosis and management of psychosis of suspected autoimmune origin.

Lancet Psychiatry. 2019 Oct 24. pii: S2215-0366(19)30290-1. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30290-1.

Operationalisierung der autoimmunen Psychosen»possible autoimmune psychosis«

The patient must have current psychotic symptoms of

abrupt onset (rapid progression of

Operationalisierung der autoimmunen Psychosen»possible autoimmune psychosis«

If a patient has possible autoimmune psychosis, they

should be investigated with

Electroencephalography

MRI

serum autoantibodies

cerebrospinal fluid (CSF) analysis (including CSF

autoantibodies).

The results should lead to a diagnosis of non-

autoimmune psychosis or probable/definite

autoimmune psychosis.





Operationalisierung der autoimmunen Psychosen»probable autoimmune psychosis«

The patient must have possible autoimmune psychosis

… and at least one of the following: CSF pleocytosis of >5 white blood cells per μL

Bilateral brain abnormalities on T2-weighted fluid-attenuated inversion

recovery MRI highly restricted to the medial temporal lobes

… or two of the following: Electroencephalogram encephalopathic changes (ie, spikes, spike-wave

activity, or rhythmic slowing [intermittent rhythmic delta or theta activity]

focal changes, or extreme delta brush

CSF oligoclonal bands or increased IgG index

The presence of a serum anti-neuronal antibody detected by cell-based

assay

After exclusion of alternative diagnoses.





Operationalisierung der autoimmunen Psychosen»definite autoimmune psychosis«

For a diagnosis of definite autoimmune psychosis:

The patient must meet the criteria for probable

autoimmune psychosis with IgG class anti-neuronal

antibodies in CSF

Note that these criteria do not exclude a diagnosis

being made in a patient with an acute onset (

Limbische EncephalitidenFazit


Tebartz van Elst L. Vom Anfang und Ende der Schizophrenie. Eine neuropsychiatrische Perspektive.

Kohlhammer Verlag 2018

Limbische EncephalitidenFazit


Tebartz van Elst L. Vom Anfang und Ende der Schizophrenie. Eine neuropsychiatrische Perspektive.

Kohlhammer Verlag 2018

“Die Entdeckung der Kategorie der

autoimmunen Encephalitiden hat den

diagnostischen und therapeutischen Zugang zu

vielen neurologischen und psychiatrischen

Syndromen verändert, die zuvor als

idiopathisch erachtet worden waren. ….”

Pro und Con SchizophrenieDie nosologische Perspektive

Ellison N, Mason O, Scior K. Renaming schizophrenia to reduce stigma: comparison with the case of bipolar disorder. The British Journal of

Psychiatry (2015) 206, 341–342. doi: 10.1192/bjp.bp.114.146217

Das Schizophrenie-Diagnose nach ICD und DSM… …prädiziert keine Ursächlichkeit

…prädiziert keine spezifischen Pathomechanismen (pathways)

…prädiziert keinen Verlauf

…prädiziert keine Prognose

…sondern repräsnetiert eine syndromales

Krankheitskonzept, einen Sammelbegriff für

verschiedene klinische Syndrome mit

verschiedenen Verläufen und Prognosen.

Pro und Con SchizophrenieDie Perspektive der Forschung



95% der Forschung im Bereich psychotischer

Störungen ist „Schizophrenieforschung“

Wir produzieren kaum bis keine reliablen Befunde

mit jedweder Methodik (Genetik, MR-Forschung

etc.)

Um erfolgreicher zu forschen müssen die

nosologischen Konzepte erweitert werden um

ätiopathogenetische Elemente

Proc und Con SchizophrenieDie didaktische Perspektive

Die Definition der Schizophrenie ist verwirrend.

Es gibt keinen einheitlichen Phänotyp gemäß ICD

und DSM.

Es gibt mehr als 10 verschiedene Syndromcluster

gemäß ICD-10.

Bei typischen akustischen Halluzinationen > ½ Jahr

würde nach DSM-5 keine Schizophrenie bestehen.

„Man versteht die Diagnose nicht aber man

gewöhnt sich an sie!“

Pro und Con SchizophrenieDie Perspektive der Psychopathologie



Wenn ein Assistent einen Patienten vorstellt und

berichtet „Er leidet unter einer Schizophrenie seit

dem 23. Lebensjahr “, wissen Sie nicht, was er hat.

Der Begriff ist nicht informativ in Hinblick auf die

Symptomatik.

Pro und Con SchizophrenieDie etymologische Perspektive



Die Bedeutung des Begriffs „Schizo-phrenia =

gespaltene Seele“ ist obscur und erinnert

heutzutage eher an die Horcruxe in dem Roman

Harry Potter als an einen medizinischen

Fachbegriff.

Der Psychiatrie-Kritiker Szasz hatte Recht, wenn er

behauptete, das die Begrifflichkeit als sakrale

Symbol verstanden werden kann.

Pro und Con SchizophrenieDie Perspektive der Patienten und Familien



Die meisten lehnen den Begriff ab.

Der Begriff hilft nicht.

Der Begriff befördert nicht den Aufbau eines

positiven Symptom- und Selbstverständnisses

anders als z.B. der Autismus-Begriff.

Pro und Con SchizophrenieDie ärztliche Perspektive



Der Begriff Schizophrenie verleitet Ärztinnen und

Ärzte zu glauben, sie hätten mit der Schizophrenie

eine Krankheit diagnostiziert.

Die Schizophrenie hält Ärzte davon ab, eine

umfassende Basisdiagnostik inklusive MRI, EEG,

CSF und ggfls.. PET und andere immunologische

Untersuchungen durchzuführen.

Wie gehet es weiter?Die konzeptuellen Alternativen

Research Domain Criteria Project des

NIH / USA

Causal parcellation whereever

possible… VGKC-Encephalitis with hallucinatory symptoms

NMDAR-Encephalitis with catatonia

Steroid-responsive Encephalopathy with Hashimoto-

Thyeroiditis and depressive syndrome

paraepileptic paranoides syndrome

…or descriptive terminology Dysexecutive syndrome

Sensory overload syndrome

Hallucinatory syndrome

Familial catatonic syndrome

Familial paranoid syndrome

…

van Elst LT, Schulze-Bonhage A, Altenmüller D, Ebert D. Generalised spike-and-slow-wave complexes without seizures in schizophrenia. Br J Psychiatry. 2011

Sep;199(3):253-4. doi: 10.1192/bjp.199.3.253a

http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/research-domain-criteria-matrix.shtml

http://www.bundesforste.at/service-presse/fotos/101-naturfotos/wald-baum.html


Research Domain Criteria Project des

NIH / USA

Causal parcellation whereever

possible… VGKC-Encephalitis with hallucinatory symptoms

NMDAR-Encephalitis with catatonia

Steroid-responsive Encephalopathy with Hashimoto-

Thyeroiditis and depressive syndrome

paraepileptic paranoides syndrome

…or descriptive terminology Dysexecutive syndrome

Sensory overload syndrome

Hallucinatory syndrome

Familial catatonic syndrome

Familial paranoid syndrome

…

van Elst LT, Schulze-Bonhage A, Altenmüller D, Ebert D. Generalised spike-and-slow-wave complexes without seizures in schizophrenia. Br J Psychiatry. 2011

Sep;199(3):253-4. doi: 10.1192/bjp.199.3.253a

http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/research-domain-criteria-matrix.shtml

http://www.bundesforste.at/service-presse/fotos/101-naturfotos/wald-baum.html

Wir sehen die Bäume vor

lauter Wald nicht mehr!

Sekundäre Psychosen 22q11 Syndrome

Niemann Pick Type C

NMDAR Encephalitis

Steroid responsive psychosis

Paraepileptic delusional

syndrome

Drug-induced hebephrenic

syndrome

SLE minor variant

Viele kategoriale

(pathogenetische und/oder

ätiologische Krankheiten)

Primär idiopathische

Psychosen Multigenetic familial liability…

…for different patterns

(syndromes)

…of psychotic reactions

dimensional property cluster=?


Tebartz van Elst L. Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit. Kohlhammer Verlag. Stuttgart. 2016

Die Schizophrenie

als monolithisches

Konzept ist hinderlich.

Sekundäre Psychosen 22q11 Syndrome

Niemann Pick Type C

NMDAR Encephalitis

Steroid responsive psychosis

Paraepileptic delusional

syndrome

Drug-induced hebephrenic

syndrome

SLE minor variant

Viele kategoriale

(pathogenetische und/oder

ätiologische Krankheiten)

Primär idiopathische

Psychosen Multigenetic familial liability…

…for different patterns

(syndromes)

…of psychotic reactions

dimensional property cluster=?


Tebartz van Elst L. Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit. Kohlhammer Verlag. Stuttgart. 2016

Im Jahre wurde in Japan der alte Begriff ‘Seishin-

Bunretsu-Byo’ (‘mind-split disease’) ersetzt durch

den neuen Begriff ‘Togo-Shitcho-Sho’ (‘integration

disorder’)

Nach ersten Information scheint dadurch das

gesellschaftliche Stigma reduziert worden zu sein

Wichtig wäre aber auch eine konzeptuelle

Weiterentwicklung

Takahashi, H. et al. Impact of changing the Japanese term for ‘‘schizophrenia’’ for reasons of stereotypical beliefs of schizophrenia in Japanese youth. Schizophr.

Res. 2009 112, 149–152

Die Abschaffung des Beriffs „Schizophrenie“Bringt das etwas?

„…Es wird die Herausforderung der nächsten Dekade sein, die

Auswirkungen neuer genetischer und entwicklungsbedingter

Erkenntnisse in einer komplett neuen Blaupause der

Risikostruktur dieses Syndroms […der Schizophrenie…] zu

integrieren.

Dies sollte zu einer neuen Taxonomie führen, die die

vielen Störungen innerhalb des Sammelbegriffs, den wir heute

Schizophrenie nennen, hoffentlich durch eine Reihe präziserer

pathophysiologischer Diagnosen ersetzt…“

Die Abschaffung des Beriffs „Schizophrenie“Ein Kommentar

Insel TR1Rethinking schizophrenia. Nature. 2010 Nov 11;468(7321):187-93; übersetzt vom Author

“Considering the remarkable finding that both the

symptom-related and the social course of

schizophrenia depend on age and sex, considering

further the temporal variability of psychopathology

and the fact that, according to mean values, the

disorder does not progress, it seems reasonable to

conclude that schizophrenia is not a unitary

disorder.”


Häfner H. What is schizophrenia? 25 years of research into schizophrenia - the Age Beginning Course Study. World J Psychiatr 2015; 5(2): 167-169 Available

from: URL: http://www.wjgnet.com/2220-3206/full/v5/i2/167.htm DOI: http://dx.doi. org/10.5498/wjp.v5.i2.167

http://dx.doi/

“Lack of validity remains the most critical limitation in the

current categorization of psychoses, one that makes our field's

progress pale by comparison with our sister disciplines in

medicine.

…The validity problem may be caused at least in part by the

current construct of schizophreni being seen as a unitary

disease;…

…In summary, changes in DSM-5 on psychotic disorders

represent some modest gains in reliability and clinical utility,

but have barely addressed the critical issue of validity.”


Keshavan MS. Nosology of psychoses in DSM-5: Inches ahead but miles to go. Schizophrenia Research 150 (2013) 40–41

Gibt es die Schizophrenie?Zusammenfassung

Symptome, die heute zur Diagnose Schizophrenie führen, hat es

immer gegeben

Die Konzepte und Begriffe ändern sich mit der Zeit

Das heutige Schizophrenie-Konzept ist rein syndromal

Der Schizophrenie-Begriff beinhaltet viele Nachteile

Krankheiten, die noch vor 10 Jahren lege artis als Schizophrenie

diagnostiziert wurden, können heute kausaler klassifiziert

werden.

Die Forschung im Bereich der immunologische Psychosen

entwickelt sich kasuistisch!

Das Schizophrenie-Konzept wird es in 100 Jahren nur noch als

historische Reminiszenz ähnlich der dementia praecox geben.

AG Neuroimmunologie

Freiburg: Endress D, P.

Süß; Stich O, Rauer S,

Baumgartner A, Hottenrott

T, Dersch R, Perlov E,

Tebartz van Elst L

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

AG Visuelle Hirnforschung:

E. Bubl, M Bach, D Ebert, E

Kern, J Kornmeier, L Tebartz

van Elst

Freiburg Brain

Imaging (FBI):

J Blechert, T Bracht, E

Bubl, M Büchert, .

Endres, D Ebert, T

Fangmeier, B Feige, J

Hennig, C Kaller, V

Glauche, S Klöppel, T

Lange, S Maier, E

Perlov, A Philipsen, M

Büchert, N Rüsch, L

Tebartz van Elst, O

Tuescher, C Weiller

Sektion Experimentelle Neuropsychiatrie

Universitäres Zentrum

Autismus Spektrum (UZAS):

D Ebert, T Fangmeier, J Peters,

A Lichtblau, A Riedel M Biscaldi-

Schäfer, K Winter, A. Isaksson,

M Radtke, R Rauh, L Tebartz van

Elst

Anhang

Hashimoto EncephalopathieKasuistik: schizophreniforme Störung

Lin YT, Liao SC. Hashimoto encephalopathy presenting as schizophrenia-like disorder. Cogn Behav Neurol. 2009

Sep;22(3):197-201

73-jährige Frau: Autoimmunthyreoiditis. Psychotische Symptome

seit 3 Jahren mit schlechtem Ansprechen auf Antipsychotika

unter der Diagnose F20.x.

V.a. HE bei diffus auffälligem EEG, diffusen

Gedächtnisproblemen, dysexekutiven Symptomen.

Hochdosis IV-Steroide resultierten in einer Vollremission der

psychotischen Symptomatik.

Schlußfolgerung: Schizophreniformes Syndrom kann Folge

einer HE sein.

HE sollte erwogen werden bei schizophreniformen Syndromen

mit später oder atypischer Präsentation, TPO oder TG AKs, EEG

Pathologie, schlechtem Ansprechen auf Antipsychotika.

• 60-jährige Patientin; 2008 eingewiesen mit erneuter

schizomanischer Phase; Erstdiagnose Schizophrenie 1968

• Mehrfache stationäre Aufenthalte unterbrochen von langen

Phasen der Symptomfreiheit

• Nahm Neuroleptika zuverlässig, metabolisches Syndrom

• Hashimoto seit einigen Dekaden

• EEG: diffuse langsame Wellen; LP: Proteinerhöhung; MRT: o.B.

• Hochdosiskortison (2mg/kg) nach einigen Wochen reduziert auf

20mg Prednison/die; Haldol wurde abgesetzt

• Symptomfrei über 3 Jahre

Hashimoto EncephalopathieKasuistik: SREAT oder chronische Schizophrenie?

Prat S et al. Hashimoto encephalopathy diagnosis after 40 years of a schizophrenia-like disorder.

Schizophr Res. 2012 Aug;139(1-3):269-70.

• 52-jährige Frau; phasisch remittierende paranoid wahnhafte

Episoden mit desorganisiertem Verhalten seit 15 Jahren, f ~

1/Jahr

• diskrete Anti-Yo Antikörper

• Intensive Diagnostik incl. Ganzkörper-CT, PET, MRI,

Mammographie, Histology nach Hysterektomie alle o.B.

• Labor: o.B. [Bakteriologie, Virologie, VDRL, ANCA, anti-

SSA/SSB, Coeruloplasmin, Kupfer, B12, Folsäure, Niacin,

Thiamine, Kortisol, Vitamin D, Parathormon.

• Liquor: nicht gemacht!

• Exzellentes Ansprechen auf Kortison; Follow up ½ Jahre

Hashimoto & SchizophrenieSchizophrenie oder SREAT? Eine echte Differentialdiagnose?

Haider AS et al. Autoimmune Schizophrenia? Psychiatric Manifestations of Hashimoto's Encephalitis. Cureus. 2016

Jul 5;8(7):e672. doi: 10.7759/cureus.672

• 27 jährige Frau mit Hashimoto's encephalitis (HE)

• V.a. postpartale Psychose nach erweitertem Suizidversuch mit

Baby

• Behandlung mit Antipsychotika führte zu katatonem Bild

• TG-AK 200-fach erhöht und TPO-AK 10-fach erhöht

• EEG pathologisch

• Behandlung mit oralem Prednisolone

• Dramatische Besserung aller psychiatrischer Symptome

innerhalb von 72 Stunden.

• Patientin symptomfrei auch noch nach 3 Jahren

Lalanne L et al. Attempted infanticide and suicide inaugurating catatonia associated with Hashimoto's

encephalopathy: a case report. BMC Psychiatry. 2016 Jan 19;16:13. doi: 10.1186/s12888-016-0719-7.

Hashimoto EncephalopathieKasuistik: SREAT oder postpartale Psychose?

Hashimoto EncephalopathieBeispiel: klassische Schizophrenie oder SREAT?

• 37-jährige Patientin; seit ~ 6 Jahren klassisches

schizophreniformes Syndrom mit dialogisierenden und

kommentierenden Stimmen, Beeinflussungserleben, Ich-

Störungen und systematisiertem sexuellen Wahn

• Gutes Ansprechen auf Neuroleptika aber Nebenwirkungen

• MRT: unauffällig.

• EEG: diffuse phasische Verlangsamungen.

• Liquor: ZZ: 1; Prot:438 mg/l (

Hashimoto EncephalopathieBeispiel: therapierefraktäre Depression bei SREAT

50 jährige Patientin

Depressives Syndrom mit

kognitiven Defiziten über 2

Jahre

Keine Besserung unter KVT +

Antidepressiva

Positive TPO- und TG-Ak

Vollremission unter 1000 mg

Methylprednisolon über 5

Tage +

Ausschleichen über 3 Wochen

MRI: Supratentorielle Marklagerläsionen, frontal betonte

Atrophie; TAP: Normalisierung nach 6 .5 Monaten

Endres D et al. Tebartz van Elst L. Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis

(SREAT) presenting as major depression. BMC Psychiatry. 2016 Jun 6;16:184. doi: 10.1186/s12888-016-0897-3.

Psychotische Störung aufgrund

eines medizinischen Krankheitsfaktors

Diagnostische Kriterien: A: Halluzinationen oder Wahn

B: Hinweise aus Vorgeschichte, körperlichen Untersuchungen oder

Laborbefunden, die zeigen, dass das Störungsbild eine direkte

pathophysiologische Folge eines anderen medizinischen

Krankheitsfaktors ist.

C: Das Störungsbild kann nicht besser durch eine andere

psychische Störung erklärt werden.

D: Das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs

auf.

E: Es verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leid…

Punkt B und C sind interpretationsoffen.

APA. DSM-5. Deutsche Ausgabe Hrsg. P. Falkai, HU Wittchen 2015; S. 155 ff

Organische psychische Störungen nach ICD-10 (F06)

Die Klassifikation muss durch folgenden Kriterien

gestützt werden: 1: Nachweis einer zerebralen Verletzung, Erkrankung oder

Funktionsstörung

2: Zeitlicher Zusammenhang (Wochen oder einige Monate) zwischen

Neuropathologie und psychischer Symptomatik

3: Rückbildung der psychischen Symptome bei Besserung der zugrunde

liegenden vermuteten Ursache.

4: Kein überzeugender Beleg für das Vorhandensein einer anderen

Ursache des psychischen Syndroms (wie etwa belastende Ereignisse).

1 + 2 rechtfertigen vorläufige Dx.

3 + 4 rechtfertigen Dx. Mit höherer Sicherheit.

WHO. Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10. Verlag Hans Huber 1991 S. 71 ff

Hinweise auf Organizität in DSM-5 und ICD-10

Atypizität der Psychopathologie (z.B. visuelle

Halluzinationen)

Atypizität des Alters und Verlaufs (z.B. perakuter

Beginn, rasche Progredienz, hoher Alter beim

Auftreten einer ersten Psychose, fehlende

Familienanamnese)

Vorhandensein anderer systemischer oder

neurologischer Erkrankungen

Auffällige Zusatzbefunde: Welche =?

WHO. Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10. Verlag Hans Huber 1991 S. 71 ff

APA. DSM-5. Deutsche Ausgabe Hrsg. P. Falkai, HU Wittchen 2015; S. 155 ff

“A syndrome characterized by the presence of prominent hallucinations or

delusions judged to be a direct pathophysiological consequence of a

health condition not classified under mental and behavioural disorders,

based on evidence from the history, physical examination, or laboratory

findings.

The symptoms are not accounted for by delirium or by another mental and

behavioural disorder, and are not a psychologically mediated response to a

severe medical condition (e.g., an acute stress reaction in response to a life-

threatening diagnosis).

This category should be used in addition to the diagnosis for the presumed

underlying disorder or disease when the psychotic symptoms are sufficiently

severe to warrant specific clinical attention.“

Exclusions

Acute and transient psychotic disorder (6A23); Delirium (6D70); Mood disorders (6A60-6A8Z)

Secondary psychotic disorder (ICD-11: GE 61)Definition according to ICD-11

https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f405565289

Die klinisch psychiatrische PerspektiveFragestellung

Manche Patienten mit psychotischen und affektiven

Störungen respondieren auf Immuntherapie (Tebartz van Elst et al. J Clin Psychiatry 2011, Endres et al. Tebartz van Elst 2014a,b)

Manche Patienten mit pathologischem EEG und

klassisch schizophreniformer Syndromatik

respondieren auf Antikonvulsiva

Wie weit sollte die diagnostische Abklärung gehen

bei psychiatrischen Patienten?

Wie weit sollten Therapieversuche gehen?

Akuter bzw. perakuter Beginn einer ersten

psychotischen Episode

Psychotische Symptomatik bei

Autoimmunenzephalitis in der Vorgeschichte

Atypisches Alter

Andere Autoimmun-erkrankungen (Autoimmun-

hepatitis, Typ 1 Diabetes, Morbus Crohn,

perniziöse Anämie, primär biliäre Zirrhose,

Psoriasis vulgaris etc.)

Komorbide Tumorer-krankungen (Ovarialteratom,

Thymom, Bronchial-Ca, Lymphome etc.)

Beobachtungen, die für IE sprechenAnamnestische Hinweise



Endres D, Bechter K, Prüss H, Hasan A, Steiner J, Leypoldt F, Tebartz van Elst L. Autoantikörper-assoziierte schizophreniforme Psychosen – Klinische

Symptomatik. Der Nervenarzt. In Review

Atypische polymorphe psychiatrische Symptomatik (inkl.

Verwirrtheitssyndrom, Orientierungsstörungen etc.)

Katatone Symptome

Dyskinesien (orofazial, an den Extremitäten)

Epileptische Anfälle, faziobrachiale dystone Anfälle

Vigilanzstörungen

Autonome Instabilität

Sprachstörungen: Aphasie und Dysarthrie

Fokale neurologische Defizite

Kopfschmerzen/ Fieber (insbesondere prodromal)

Beobachtungen, die für IE sprechenUntersuchungsbefunde





Rasches Fortschreiten und

Therapieresistenz der psychotischen

Symptomatik trotz leitliniengerechter

Behandlung

Antipsychotika-Unverträglichkeit

bzw. Hinweise auf ein malignes

neuroleptisches Syndrom

Beobachtungen, die für IE sprechenVerlaufsmerkmale





Hyponatriämie

Liquorpleozytose (meist >5-100 pro mm3)

oder liquorspezifische OKBs (bei fehlendem

Hinweis auf eine ursächliche Infektion)

EEG Alterationen (Verlangsamungen,

epileptische Aktivität oder Beta-Delta-

Komplexe - sog. ‚extreme delta brush‘)

MRT Pathologien (mesiotemporale

Hyperintensitäten, atypische Atrophien)

Beobachtungen, die für IE sprechenZusatzbefunde





IE bei Depression, Psychose und Demenz Zusammenfassung

Daran denken: Bei plötzlichem Beginn atypischer Syndrome

Bei EEG-Pathologien

Bei Zellzahlerhöhung und Schrankenstörungen im Liquor

Bei anfallsartigen Symptomen

Bei unklaren Bewegungsstörungen

EEG, MRT, Liquor & Antikörper bestimmen

Bei starkem klinischen Verdacht probatorische

immunmodulatorische Therapie erwägen

LE & IE - Therapieschema

V.a. imunvermittelte Encephalopathie

Leicht: .5 – 1 mg/kg Prednisolon oral

Mittel – schwer: 1 g Methylprednisolon IV 3 – 5 Tage

Danach: .5 – 1 mg/kg Prednisolon oral1 – 2 Wochen 1 – 2 Wochen

Positives Ansprechen kein Ansprechen

Plasmapherese und/oder IV IG

kein Ansprechen

Rituximab oder Cyclophosphamid

Friese MA, Magnus T. Antikörper-assoziierte autoimmunie Enzephalopathien. In: Brandt, Diener, Gerloff (Hrsg) Therapie und Verlauf neurologischer Erkankungen. Kohlhammer 2012



und Workshops

Epilepsie & Psyche

Psychische Störungen bei

Epilespie

Epileptische Psychosen

Affektive Störungen bei

Epilepsie

Behandlung

primärpsychiatrischer Störungen

mit pathologischem EEG



Workshops

Autismus und ADHS… Erläuterung der Stukturdiagnosen Autismus und ADHS in

der Gemengelage zwischen persönlichkeitsstruktureller

Normvariante, Persönlichkeitsstörung und

neuropsychiatrischer Störung

Für Experten, Betroffene, Angehörige und Laien

Das Asperger-Syndrom… Umfassendes Fachbuch zu allen Aspekten von Autismus-

Spektrum-Störungen

Für Fachpersonal



und Workshops:

Geschichte des

Schizophreniekonzepts

Biologische

Erklärungsmodelle

Neue Entwicklungen der

Neuropsychiatrie


Paraepileptische Psychosen etc.

Für Fachpersonal, Betroffene,

Angehörige und Laien



Workshops

Zur psychobiologischen Phylo- und

Ontogenese von Erkenntnis und Logik

(BioLogik)

Zum Freiheitbegriff aus der Perspektive von

klinischer Wissenschaft und

Neurobiologie

Zu den Bewegkräften freier

Verhaltenssequenzen im Kontext

individueller und gesellschaftlicher

Strukturen (Persönlichkeit

und Kultur)

Immunologische Encephalopathien in der PsychiatrieInteressenkonflikte

Buchpublikationen

Honorierte Vorträge und

Workshops zu den Themen:

Epilepsie & Psyche

Organische Psychosen und


Vom Anfang und Ende der

Schizophrenie

Freiheit

Autismus und ADHS

Documents

Vom Anfang und Ende der Schizophrenie · 2019. 12. 17. · IRDAs Liquor: ZZ = 1; Protein: 561 mg/l (