Embed Size (px)
Citation preview
Langenbecks Arch. u. Dtsch. Z. Chir., Bd. 280, S. 516--535 (1955).
Aus der Universit~ts-Kinderklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. Pm BA~B~RGEa).
~ b e r den Einf lu[ t y o n c h i r u r g i s c h e n E i n g r i f f e n a u f den A m i n o s ~ i u r e n s t o f f w e c h s e h
(Mit einer Untersuchung der Phenylhydrazinpositiven Cortieoide im Urin.)
Von
I~URT SCHREIER* und ~NNE-LORE I~RCtt.
Mit 4 Textabbildungen.
(Eingegangen am 7. Mdirz 1955.)
Die Hungerjahre der Kriegs- und Nachkriegszeit haben das Interesse der Chirurgen am Proteinsto//wechsel wach gerufen, da die Erf~hrung erneut lehrte, daf~ Patienten in schlechtem Erni~hrungszustand, und besonders, wenn sie 1/s Zeit eiweiSarm erni~hrt waren, eine Retarda- tion der Wundhefiung und eine Verl~ngerung der Wiederherstellungszeit demonstrierten. Die Allgemeingfiltigkeit dieser Erfahrungstatsaehe ist dutch experimentelle Studien am Tier und aueh durch Versuche am Menschen vielfach gesichert women (PETn~S, HARVEY and HowEs; T~o~rPso~, W ~ L ~ u.a.) . Dabei ergab sich auch die bis jetzt noch unwidersprochene Beobachtung, d~$ der EiweiSgehalt des Gewebes ffir die Festigkeit der Narbe in einem hohen Ma~e verantwortlich ist (T~oMP- so~r und Mitarbeiter; KOSTEI~ und S~I1~O). Auch beim Menschen ist fiir die Narbenbruehentstehung der lokale Eiweiftmangel als /~tiologi- scher Faktor wahrscheinlich gemacht (HA~TZ~LL und Mitarbeiter, LocALIO u.a.) . AuBerdem verzSgert sich dabei die Magen-Darm- motilit/it offenbar infolge eines lokalen 0dems der Schleimhaut an tier Anastomosenstelle bei Gastroenterostomie-Wunden (t~Avm~).
Das Studium des EiweiSstoffweehsels im Verlauf yon operativen Eingriffen hat als ersten Be/und eine oft ausgepr/igte negative Sticksto H- bilanz ergeben, so da$ die Bcdeutung einer ad~quaten Eiweii~versorgung in der pri~operativen Periode durch diesen Befund unterstrichen wird. Es nimmt nicht wunder, dab eine Protein-Hyperalimentation pr~opera- tiv, besonders bei Patienten, deren Eiweil~stoffwechsel dureh das Grund- leiden (z. B. Ulcus, Carcinoma ventriculi) in Mitleidenschaf~ gezogen ist, die Zahl der postoperativen Komplikationen eindeutig herabdriickt (z. ]3. MULHOLLA~D und Mitarbeiter ; RKOADS und Mitarbeiter ; VA~co).
* tterrn Prof. Dr. K.H. BAUE~ in Verehrung und Dankbarkeit gewidmet. Wit sind den Herren Kollegen der Chirurgischen Universit~tsklinik Heidelberg und den Schwestern (besonders der Stationen 5 und 7) fiir ihre ta~kr~ftige und freudig gew/~hrte Mithilfe zu groSem Dank verbunden.
EinfluB yon ehirurgischen Eingriffen auf den Aminos~urenstoffwechsel. 5:[7
Hau t t r ansp lan ta t e heilen bei hypoprotein/~misehen Pat ienten so gut wie nie an (L~v~Nso~ und Mitarbeiter), und sogar die Callusbi]dung nach Frak tu ren ist bei derart igen Fallen verminder t (I~I~OADS u. KASINKAS).
Die zum Teil gewaltige Ausseheidung yon stiekstoffhaltigen Stoff- weehselendprodukten teilt der ehirurgische Eingri{f mit fast jedem physikalisehen und ehemisehen Trauma (CtrTHBERTSO~; weitere Litera- gut bei P~TEI~S, BI~OW~E, PFAIr und KoI~L).
Noch vor den angloamerikanischen Autoren hat sich offenbar als erster Bi~I~GER mit dem postoperativen Eiweil3zerfall auseinandergesetzt under hat versucht dutch Fraktionierung des Harn-N die katabolischen Prozesse naher zu definieren. B#~osl~ miftt den ,,Nekrotinen" eine grote Bedeutung ffir die postoperativen Stoffwechsel- vorgange zu (eine Ansieht, der man heute nicht mehr beipflichten kann). Nach seinen Untersuchungen zeigt der Amino-N (allerdings mit einer inadaquaten 5~e- rhode bestimmt) nach der Operation nur geringe Schwankungen. Eine systemati- sche Bestimmung fiber mehrere Tage hin wurde yon ihm allerdings nicht durch- geffihrt.
Es ist geradezu erstaunlieh, dab aueh seither, weder im deutschen noeh in dem uns zug~Lngliehen Weltsehrif t tum, das Verhalten der wich- t igsten Frak t ion des Nieht-Eiweigstiekstoffes, ni~mlieh der Amino- s~uren (AS), in einer eingehenden Studie quant i ta t iv untersueh~ wurde. Eine gewisse Begri indung daffir mag in der Methodik zu suehen sein. Wohl liegen neuerdings Untersuehungen fiber die AS-Ausseheidung im Urin vor, die NARDI bei Pa t ien ten mit Verbrennungen und naeh grSl3eren operat iven Eingriffen mit Hilfe tier Papierehromatographie durehgefiihrt hat . E r stellt einen postoperat iven Anstieg der AS- Konzent ra t ion im Ur in lest, seine Arbei tsmethode ges ta t te t ibm aber nicht, irgendwelche genauen quant i ta t iven Angaben zu maehen.
Wit h~ben es deshalb un te rnommen im Blur und Urin bei einer grSBeren Zahl yon Pat ienten den Verlauf und das Verhalten der AS- Werte nach einer Operation zu studieren.
Methodik.
Fiir die Amino-N-Bestimmung bedienten wir uns des colorimetrischen Ver- fahrens nach CAO• und Mitarbeiter, welches eine ~u der 1Viethode yon ~:~USSELL und WIL]tELMI darstellt. Die einzeinen AS wurden mit I{flfe der mikrobiologischen Methodik bestimmt. Das Prinzip dieses Verfahrens beruht auf der Tatsache, dag bestimmte Lactobacillen (z. B. L. arabinosus, Leuconostoc mesenteroides usw.) ffir ihr Waehstum als essentielle Wuchsstoffe (wie der menseh- liche Organismus aueh) 10--18Aminosguren i ben6tigen. Das Weglassen einer einze]nen AS in einem sonst vSllig komple%en Medium bedingt Wachstumsstill- stand. Durch Zugabe dieser AS in y 1/iBt sich eine Waehstumskurve ge- wirmen, we]ehe weitgehend linear mit der zugegebenen Menge verl~uft (weitere Einzelheiten der Methotik s. bei S~LL, Du~N, Scm~EI~). Die l~ehlerbreite des Verfahrens liegt in gefibten H/~nden bei ~ 5 %. Die erhMtenen Werte stimmen mit denen, welche mit dem derzeit wohl optimalen VeffMxren, der S~ulenchromatographie
35*
518 KURT SC~REIEI~ und HANNE-LoRE KARCH:
I0
LM.
~ H
F B.
A,K
J, I-I,
Tabelle 1.
Diagnose
duodeni
Y~]CUS duodeni
inop. Rectum-
Ca
Ulcus ventriculi
Ulcus duodeni
inop. Sigma-Ca
Appendic.
Leisten- hernie
l~lIcus duodeni
Magen- C a
Form der Operation
Bfllroth II
Billroth I I
Anus praeter
Bfllroth II
Binroth I I
Anus praeter
Append- ektomie
Bassini
Bfllroth II
Bfllroth I I
G.esamt- Art der I urlnme_nge Narkose I Tag cm a
i: 3: 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1.
i: 1. 2. 3.
3: 4.
1000
280
55O 60O 8OO
9OO 260 70O 6OO 6OO
6OO 50O 620 450 600 600
5O0 830 670
60O 620 65O
1000 60O 6oo 550
Amino- N
rag- %
12,5 18,7 21,8 32,2 26,0 22,9 17,5 30,0 57,5 50,0 47,5 15,6 16,5 22,9 21,2 9,3 8,3
20,0
25,0 37,5 27,0
35,0
45,0 35,0 30,0
12,5 37,5 40,0 27,5 20,0
30,0 33,0 40,0 45,0 48,8
12,5 31,2 31,2
12,5 22,5 30,5
13,5 25,0 25,0 25,0
EinfluB yon chirurgisehen Eingriffen auf den Aminos~urenstoiiwechsel. 519
II
i2
13
14
15
16
17
18
19
Name
M.S.
Alter
49
Tabelle 1. (For~setzung.)
Diagnose
V ] e u s duodeni
Cardia-Ca
inop. Rectum-
Ca
Mamma-Ca Metastasen
Hals-Lk- metast, n.
Basal- zellen-Ca
Zustand naeh
m
F o r m der A r t der Operat ion Narkose
Billroth I I
Resektion Oesophago-
Gastrostomie
Anus praeter
Ovari- ektomie
Exstirpation
Anus- abtragung
Rectum- exstirpation
Appendic.
inop. Rectum-
Ca
39 Ulcus crur~
Append- ektomie
Anus praeter
Rundstiel- lappen - bildung
Gesa: u r i n ~
Tag
1. 2. 3.
1.
3 ~. 1. 2.
Ax~no- N
rag- %
22,5 36,2 38,5 32,5 22,5 22,5
25,0 30,0 36,2
24,0 13,5 40,0
12,5 17,5 18,7 18,7
8,3 12,5 14,5 21,8 20,8
12,5 12,5 12,5 18,7 7,5
8,2 20,0 22,5
8,3 8,7
15,6 20,8 22,9 28,1
12,0 12,5 13,5
(STEIN und MOORE}, erhalten wurden, hervorragend fiberein. Der Gesamt-N wurde nach dem XJELDnHL-Verfahren mit einer Semimikroapparatur bestimmt.
Der Urin der Patienten wurde in Tagesportionen quantitativ gesammelt und nach der ~r eine erforderliche Probe bei - -20 ~ C eingefroren. Die EnteiweiBung des Serums wurde mit ~atrium-Wo]framat durchgeffihrt (s. bei SC~R~Im~). Die Blutentnahme erfolgte 3--4 Std nach der Operation.
Sgmtliehe Tabellenwerte sind zumindest durch Doppelbestimmungen gesichert. Unerwartete Ergebnisse wurden noch einmal kontrol]iert.
520 KVRT SCIIREIER und HAi~NE-LORE ]~ARC}I:
In Tabelle 1 sind die fiir unsere Fragestellung wichtigen Daten der Patienten zusammengestellt und Gesamt-N sowie AminoN eingetragen. In Tabelle 2 findet sich eine Ubersicht der Serum-AS-Werte. Tabelle 3 gibt die AS-Ausscheidung im Urin wieder.
Diskussion der Ergebnisse.
Beim Versuch einer Interpretation der Ergebnisse unserer Unter- suchung erhebt s~ch naturgemi~B zun~chst die Frage nach der physio- logischen Streubreite der AS-Werte in den KSrperfliissigkeiten. Es sei betont, dab jede A S im Blur, in der Gewebsflfissigkeit und im Urin durch einen definierten und fiir iede AS charakteristischen Wert ver- treten ist. Die Nfichternwerte zeigen normalerweise eine geradezu erstaunliche Konstanz. Der SchluB scheint deshalb erlaubt, dab die Regulation der freien AS im Organismus offenbar straffer erfolgt, als z. B. die der Glucose. _&us dem bereits beachtlichen Material, welches im Laufe der letzten 5 Jahre yon unserer Arbeitsgruppe untersucht wurde (s. bei SC}tREIE]r ergibt sich, dab der Niichternwert der einzelnen essentiellen AS im Serum eine Schwankungsbreite yon nur ~= 25% aufweist. Die nicht essentiellen AS zeigen grSgtenteils eine stgrkere Labilit~t.
Bei der Durehsieht der Tabelle 2 wird deutHch, dab bei den meisten Patienten die Werte der einzelnen AS nach dem Eingriff zum Teil betr~chtlich absinken. Dieser Befund steht in ~bereinstimmung mit
Tabelle 2. AS-Werte im Serum in y/em a. a) vor, b) nach der Operation.
Arginin . . . . .
Histidin . . . . .
Isoleucin . . . .
Leucin . . . . .
Lysin . . . . . .
l~ethionin . . . .
Phenylalanin . . .
Threonin . . . .
T r y p t o p h a n . . .
Tyrosin . . . . .
Valin . . . . . .
a: b a �84
b a , '
b' a
b a) b) a) b) a) b) a) b) a) b) a) b) a) b)
J. Ho
20,5 19,5 20,0 12,5 21,0 29,0 23,0 36,5 24,0 12,5 3,5 2,5
10,5 7,5
10,0 10,0 27,5 24,5
J. St.
19,0 10,0 18,0 15,0 17,5 22,5 25,0 35,0 22,5 20,0 9,0 2,5
19,5 10,5
15,0 15,0 9,5
11,0 28,0 22,5
~, K.
19,0 17,5 15,0 �9 9,0 12,5 20,0 25,0 30,0 22,0 12,5 3,0 1,5
19,0 11,0 19,0 20,0 9,0 5,0 9,5 7,0
35,5 22,5
K.H. M.R.
17,0 13,0 25,5 12,5 21,0 35,0 17,0 15,0 34,0 22,5 4,5 4,0
20,0 18,0 18,5 15,5 12,5 7,5
12,5 9,5
24,0 22,0
20,0 19,0 20,0 20,0 26,0 25,0 25,0 36,0 27,5 16,5 4,0 4,0
20,0 14,0
11,0 10,0 13,5 15,0 24,0 25,0
Einflul~ yon chirurglschen Eingriifen auf den Aminos~urenstoffwechsel. 521
T~belle 3. Die AS-Ausscheidung im Urin.
~/cm 3
140,0 505,0 590,0 450,0 325,0 280,0
107,5 210,5 450,0 250,0 225,0
175,0 400,0 275,0 275,0 320,0 250,0
72,5 176,5 337,5
325,0
75,0
120,0 60,0 50,0
50,0 117,5 142,0 75,0 72,5
150,0 220,0 110,0 80,0 35,0
260,0 415,0 190,0
l:fistidin
mg/4ie
63,0 2,8 242,0 - - 767,0 8,8 225,0 8,3 162,0 7,5 140,0 6,0
48,6 3,6 126,0 6,3 175,0 13,2 189,0 7,8 101,3 - - 87,5 4,0 80,0 6,0
220,0 8,0 302,0 4,0 320,0 3,9 250,0 3,0
51,6 3,9 99,1 - -
185,9 11,8 - - 5,2
325,0 3,1
21,0 9,2
36,0 7,8 40,0 4,5
45,0 4,0 30,7 14,5 99,4 9,0 45,0 14,2 43,8 12,5
~,O 2,0 136,4 11,0 49,5 48,0 10,9 21,0 6,1
- - 5 , 0
- - 7,5 6,2
156,0 - - 257,3 - - 123,5 - -
1,8 3,9 9,8 3,8
Isoleucin
~,/cm 3 mg/die
1,3
4,2 3,8 3,0
1,6 3,8 5,1 4,3
2,0 1,2 6,4 4,4 3,9 3,0
2,8
6,5 3,6
3,1
2,6
4,7 3,6
3,6 3,9 6,3 8,5 7,2
1,0 6,8
6,5 3,6
2,5 . 6 , 0
4,1
1,8 2,3 5,9 2,0
Leuc in
v/cm ~ rag/die
6,3
49,4 13,5 11,0 7,5
3,6 10,2 10,9 17,2
9,0 4,0
14,0 15,4 11,0 7,5
8,0
10,0
5,0
4,8
ll,O 6,0 3,2
5,4 4,2
15,4 10,8 9,6
9,5
10,4 15,0 10,8
2,1 10,2 7,8
522 KURT SCHREIER und HANNE-I~oRE :KARcH:
Nr.
ii
12
13
14
15
16
17
18
19
Name
M.S.
J. St.
Tag
I. 2. 3. 4.
Tabe l l e 3. (Fortsetzung.)
Arginin ttistidin Leuein y /cm 3 ]m g/die y/cm 8 [ mg/die
6,0 2,2 16,0 17,6 6,7 10,1 1,2 1,0 2,5 1,7
5,0 2,5
2,9 1,8
9,0 3,6 0,9 1,0 6,0 2,3 6,0 5,1 8,0 3,6
5,5 7,4 20,0 25,0 7,5 17,2 7,5 12,7 8,5 8,5
y/cm 3
212,0 300,0 325,0 150,0 127,5
100,0 290,0 450,0 175,0 375,0 200,0
80,0 150,0 275,0 365,0 300.0
80,0 312,0 276,0 205,0 200,0 250,0 425,0 250,0 350,0
Isoleucin
I rag/die ~/em ~ ling/die
65,8 330,0 471,0 97,5 83,2
50,0 63,8
315,0 105,0 206,3
30,0
32,4 16,5
~ 8,7 71,0
117.0
120,0 499,0 339,0 123,0 70,0
120,0 361,0 200,0 !92,0
- - 6 , 8
3,6 33,0 34,8 11,7 9,0
5,0
16,1
9,0 7,7 9,2
4,9 12,5 16,1 31,4 17,0
den Ergebnissen der Amino-N-Bestimmung yon MAN und Mit~rbeitern, und den Studien yon EV~RSON und FRITSCHEL. Eine Parallele f inder sich im Verhalten dieser Werte bei S~uglingsdystrophie, d~nn n~mlich, wenn das Gedeihen der Kinder einsetzt (ScH~EIER). Damit wird be- reits der Weg ffir die wahrscheinlichste Erkl~rung dieser Hypamino- acid~mie gewiesen. Wit glauben mit der Annahme nieht fehl zu gehen, d~l~ diese ein Ausdruck der gesteigerten Proteinsynthese infolge der ein-
Einflug yon chirurgischen Eingriffen auf den Aminos/~urenstoffwechsel. 523
I Nr. Name ] Tag m
1 A
2 P
3 E
4 L
5
6
7
8
9
10
Tabelle 3. (Fortsetzung.)
Lysin
y/cm' ! mg/die
1,8
1,0 0,3 0,6
0,4 1,3 1,2 2,0
2,5 4,2 4,0 3,1 3,0 2,3
0,5 0,9 1,6
o; 0,6
1,6 9,5 7,2 0,6
9,5 8,6 0,6 12,0 3,1 0,6 14,0 9,8 1,5 13,0 7,8 1,2 10,0 6,0 1,4
17,o 7,0 - - - - 0,6
20,0 9,0 1,6 21~5 13,2 2,0 18,0 10,8 2,4
15,0 9,0 19,5 12,0 9,5 6,2
:Vfethionin
Y'/oma I mg/die
Phenylalanin
y/era a I mg/die I
0,9 17,0 7,7
0,5 0,2 0,3
0,2 0,8 0,5 1,0
1,3 0,8 3,2 3,4 3,0 2,3
0,4 0,5 3,8
o; 0,2
5 1,2 D,5 7,0 5,6
9,5 3,5 3,2 0,2 21,2 5,5 1,0 27,5 19,6 0,7 23,0 13,8 0,8 19,0 11,4
370 17,5 0,4 ~ 47,o 17,o 1,2 25,0 15,0 1,4 19,8 I2,0
18,0 10,8 35,4 21,9 33,0 21,4
Threonin
Y/cm8 I rng/die
8,1 4,0
12,2 8,0 7,5 7,5
5,4 8,0
12,1 21,6
7,0 4,0
38,0 46,7 37,0 26,0
8,7
11,0 17,5 11,0
3,1
9,4 10,8 8,8
5,0 4,7
11,9 9,6 6,0
10,0 16,1 13,0 12,0 9,0
4,5 10,5 8,4
524 KURT SOEEEIER und ttANNE-LOEE KAECH:
Nr.
11
12
13
14
15
16
N a m e
Tabelle 3. (Fortsetzung).
Lysin Methionin Tag
v/cm 3 [ ~g/die y/cm" I mg/die
1 11,5 3,7 1,3 0,3 2, 23,5 26,4 3,0 3,3 3, 18,3 26,1 0,3 0,4 4 7,3 4,6 5, 5,0 3,5 05 6 , - - - - - - - -
1. 8,0 4,0 0,4 0,2 2. 3. 15,5 1~,2 1,6 1,1
1. 12,0 7,2 0,3 0,2 2. 28,0 15,4 1,3 0,7 3. 0,4 0,2
1 ,
2, 3. 4.
1. 2. 3. 4. 5.
1.
P h e n y l a l a n i n
vlem" I mgldie
T h r e o n i n
30,0 6,3 52,5 58,3 41,0 59,5 22,5 15,0 20,0 14,0
15,0 7,5
19,0 13,3
30,0 18,0 22,5 12,4 45,0 18,0
V/ore ~
4,2 42,9 37,7 9,8
10,0 9,0 7,5 5,5
20,3 4,5 4,4 5,2
7,0 7,8
23,4 9,4 6,8 9,4
13,7 25,3 23,8 16,5 7,1
27,2 39,4
10,5 7,9
17,8 30,6 12,0 8,2
2 , - - - -
3. 4. 5. 1. 17 2.
3. 18 1.
3.
5. 0.
19 _- 3 ~
setzenden Wundhei lung ist. ~hnl ich vale die Placenta, so saugt offenbar die Wundfl~che alle verfiigbaren freien AS an, um eine optimale Pro- te insynthese im Wundgebie t zu ermSglichen, denn es kann doch wohl als eines der wenigen giiltigen Dogmen des Intermedi~rstoffwechsels der Proteine formuliert werden, da[~ fiir die Synthese eines EiweiB- kSrpers die gleichzeitige Anwesenheit aller (auch der nicht essentiellen AS) in der erforderlichen Konzent ra t ion eine unabdingbare Notwendig- keit darstellt.
Einfl~l~ yon chirurgischen Eingriffen auf den Aminosiiurenstoffwechsel. 525
Tabelle 3. (Fortsetzung.)
Nr,
9 �84
10
Name
A . J . 1. 2, 3. 4. 5. 6.
P . W . 1. 2. 3. 4, 5.
E. St. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
A. Sch. 1. 2. 3. 4. 5.
K .V . 1. 2. 3. 4. 5.
I .M. 1. 2. 3. 4. 5.
M.H. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
F . B . 1. 2. 3.
A . K . I. 2. 3.
J . H . 1. 2. a.
Tag Trypto!ohan I y/cm~ I mg/die
Valin
y/cm a [ mgldie
Tyrosin
y/cm a [ rag/die
18,0
23,5 31,0 27,5 21,5
12,5 15,2 33,3 37,5
14,5
2;;,3 170 25,0
2 ,0 32,0 23,2
12,5 25,5 32,5 25,8 26,3
27,o
25,8 20,0
6,0 17,5 15,0
4,5 12,7 9,5
8,1
31,2 15,5 14,0 11,0
5,9 8,0
13,0 20,5
12,8
14,3
13,0
7,0
15,3 19,2 18,4
11,7 6,5
23,1 15,6 15,8
12,5
15,8 15,6 12,0
3,0 14,9 10,0
2,7 7,8 6,2
526 t~URT SCItREIEI~ und HANNE-Lo•E NARCS:
Tabelle 3. (Fortsetzung.)
Nr. Name
ll M.S.
12 It. Sch.
13 E.Z.
14 M.S.
15 E. Sch.
16 I t .K.
17 M.R.
18 W. Sch.
19 J. St.
Tag Tryptophan
y/em 3 ] mg/die
7,3 19,0 25,0 18,5 27,0 40,0 34,0
1 ,5 9,0
10,0 14,9
10,9 30,4 30,7 ll,1 9,4
19,0 28,9
16,2 8,0
21,3
Tyrosi]l. y/era s ] rag/die
5,0 70,0 58,0 21,3 28,0 18,0 10,0
27o 6,6
15,4 7,0
~ l e m a
20,5 35,0 24,2 21,5 21,0 10,8 19,0
27,8 16,0 22,0 29,0
5,0 21,0 5,O
7,5 4,7
13,7 19,8 5,2
13,2 18,5 10,7 10,2 9,3 3,8 2,5 9,6
22,5 64,0 40,0 48,0 40,0 30,0 20,0
4 ,0 11,0 27,5 18,0
Yalin
I mg/die
4,4 39,4 34,8 14,5 14,7 6,6 9,5
19,9 9,6
12,1 11,6
6,7 26,2 11,5
2,5 7,0
21,9 24,3 3,1 4,6 8,8 9,1 8,1 5,1 6,8 2,0
14,4
Aueh naeh der Injektion yon Antigenen sinkt als Ausdruek der Anti- kSrperbildung: der Amino-N s tark ab (ToRG~ELE; BURNS und Mit- arbeiter). Ob dagegen die Hyp~minoaeidi~mie beim Nephrosesyndrom (FAI~R und Mitarbeiter ; PLt)OKTHUN, SOHREIER und HAUSS) auf gestei- gerte E{weiBsynthese oder auf Veri~nderungen der Nierenfunktion zurfickzufiihren ist, bleibt noch ungewig.
Daneben spie]en selbstverstiindlich energetische Prozesse eine ent- scheidende l~ol]e. Die EiweiBchemiker stellen sich die Proteinsynthese
Einflul3 yon ehirurgisehen Eingriffen auf den Aminos/turenstoffweehset. 527
so vor, dab eine groBe Menge leicht verfiigbarer Energie, sehr wahr- schein]ich in Form der sog. ,,High energy bond phosphates" (besonders ATP), am Ort der Synthese verfiigbar sein mug, nm die stark endogene Reaktion der Peptidbfldung zu erm6glichen. Die Energiet6nung des Aufbaues der Peptidbindung bei Oligopeptiden wird, je naeh der Ketten- l~nge des Peptides, zwisehen 400 und 4000 Calorien angegeben ( F ~ T o s , Bo~soo~) 1. Nach den neuesten Erkenntnissen erfolgt anscheinend die Energiefibertragung nieht direkt, sondern es ist noch die Bildung yon Aminen (Glutamin, Asparagin) eingeschaltet, offenbar zur Regulierung und besseren Dosierung der energetisehen Prozesse.
Fiir den Chirnrgen ist die Kenntnis dieser kurz skizzierten Stoff- weehselwege deshalb yon Wiehtigkeit, da damit der Grund ffir die Bedeutung der Zufuhr yon Energietri~gern (in Form yon Kohlenhydraten) wghrend der postoperativen Phase evident wird. Eine einseitige AS- lJbersehwemmung des Organismus ist verstgndlieherweise sinnlos, wenn nieht sogar sch~idlieh, solange dem Organismus nieht geniigend Energie fiir die Eiweigsynthese und damit die Wundheilung zur Verfiignng steht.
Im Urin aller nntersuehten Patienten steigt der Amino-N naeh der Operation in eharakteristiseher Form an. Die hSehsten Werte fin- den sieh, soweit sie verfolgt wurden, am 3. oder 4. Tag post operationem. Als Normalwerte der Amino-N-Ausseheidung im Urin beim Erwaehsenen gelten 8 bis maximal 20 rag- %. Demnaeh bat ten einige unserer Patienten (Nr. 5, 11, 12 und 13) bereits vor dem Eingriff eine geringgradige Hyper- aminoaeidurie, deren Ursaehe ernghrungsbedingt (Hungeraminoaeid- urie) sein diirfte. Es handelt sieh bei allen 4 Patienten um lVfagen-Darm- Affektionen. Aul3erdem ist bekannt, dab Careinomtrgger in der End- phase eine vermehrte Ausseheidung der AS aufweisen k6nnen (GAnA~- ~os). DaB die Sehwere des Eingriffes nieht aussehlaggebend ist fiir den Anstieg der AS-Ausseheidung, zeigt der Befund, dab aueh eine Leisten- hernienopergtion und eine Appendektomie eine AusseheidungserhShung der AS um ann~hernd 200% aufweisen.
In diesem Zusammenhang seheint es ~dehtig, auf eine ganze I~eihe zum Tell ~lterer Beobaehtungen hinzuweisen, welehe sowohl bei Patien- ten mit meehanisehen Tranmen, als aueh mit Infektionskrankheiten versehiedener Art erhoben wurden. Im Mlgemeinen geht die Intensit~t des Proteinzerfalles wohl mit dem Sehweregrad des Traumas parallel, aber bemerkenswerterweise ist der Ern~hrungszustand des einzelnen Individuums flit die ttShe der negativen Stiekstoffbilanz insoweit aus- sehlaggebend, als die best erniihrten Patienten am meisten N verlieren. Der eiweil3verarmte Patient kann eben anseheinend fiir diese Abwehr- reaktion keine ,,Reserveproteine" einsetzen und dementspreehend sind
1 Bei hochmoleknlaren Peptiden verl~uft die Verl~ingerung der Ketten ohne nemlenswerte Energieverschiebung.
�9 528 K U R T SOttREIER u n d HANNE-LOI~E KAI~CH:
im allgemeinen die Folgen auch schwerwiegender, als beim Wohl- ernEhrten. Diese ,,sinnlose" Vergeudung der Proteine :und N-hMti-
"rr~/dFe 2~
22
20
78
76
72
70
8
5
zt
2
0
~/d ie 2 , 9 -
2 7
't i ~ "~'~ ..... HI"
..? / /// /.~.%
./" ' ~
Me~ . . . . "T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 2. 3. - ~. 5. #. Tag
Abb . 1.
25 - / ~ 23
27
73
- / .C / ',',., \,. / / , ;< ,,., :,.:.: /I \\~:. l/ Yr.. / \ x \x nl
"7 o 'r'/ l/// \% "~.. k'F/,. I/ ~.~ ~-,. 7 // "~'~" "". ~ "~" Ly
5 {e~" // " , , .
3 A c *" " '~ ;~ . -
I I l I 1 I I. 2. 3. #, 5:To{]
Abb . 2. Abb . 1 u. 2. M i t t e l w e r t s k u r v e n der ~kS-_A_us- s c h e i d u n g i m U r i n in rag/die . A r A r g i n i n ; H i t I i s t i d i n ; I s I s o l e u c i n ; L e u L e u c i n ; L y L y s i n ; ~l//eMethionin; P h P h e n y l a l i n ; T h Threon in ;
T r y T r y p t o p h a n ; T y Tyros in ; V a Va]in .
gen Stoffwechselendpro- N/die dukte is~ eben keines- 24P zzo wegs sinnwidrig, sondern
ein im einzelnen noch 200
unbekannter Schutzme: 180
ehanismus. WahrseheinJ 16o lich stellt sie einen Tell /eo der polymorphen Adap: :12 0 ".'~ tationsreal~tion dar. .%
Die Ergebnisse der 8o mikrobiologischen Be- 5o stimmungen der einzel: ,~o nen essentiellen AS im 2o Urin stimmen in ihrer o Tendenz weitgehend
mit den Werten yon Amino-N/iberein. Eine Mittel- wertberechnung der Ausschei. dungswerte w/~hrend der ver- schiedenen Tage demonstrier~ noch einmal die Form der post- operativen Hyperaminoacidurie (Abb. 1 3).
Die essentiellen AS unter- scheiden sieh im Prozentsatz des Anstieges naeh dem Operations- traum~ erstaunlioh wenig. Die hSchsten Ans~iege zeigt Leucin mit 315% und die geringsten Valin mit 243 %.
Das Studium der einzelnen AS im Urin schien uns zur Beantwortung der Frage nach der Mitbeteiligung der Leber am postoperativen EiweiBzer- fall yon Bedeutung. Eine Zu- fuhr yon aufgesehlossenem Ei- weig im Sinne eines I-tydro~
lysates hiit~e ja nur dann einen Sinn, wenn die Leber/iberhaup~ d~zu Jn der Lage ist, die angebotenen AS zu verwerten. Eine massive Amino- acidurie auch nur einzelner AS wfirde eine solche parenterale AS-Er-
Einflul~ yon chirurgischen Eingriffen gui den Aminosgurenstoffwechse]. 529
n&hrung night nur als unn6tig, sondern dariiber hinaus als gel&hrlich erscheinen lsssen. Vorsusgehende Untersuchungen (SCm~EIE~ und SATT~LSERG) hst ten ergeben, ds6 bereits bei einer m~6igen Alterierung des Leberstoffwechsels eine eindrucksvolle Ausscheidungsvermehrung yon Methionin im Urin nschweisbar ist, ein Belund, der auch yon D c ~ erhoben wurde. Zwar ist die postoperative Aminoscidurie betr~chtlich, aber sie betrifft a]le AS mehr oder weniger gleichm&Big, so ds6 darsus der Schlu6 gezogen werden ksnn, da6 hepatogene Elemente dabei keine oder nur eine geringe Rolle spielen werden. .
Erfahrungsgem&6 hat der Eiweil~geh~lt der N~h- rung keinen signifikanten Einflu6 auf die AS-Elimi- nierung in der Niere (EcK- HAt~DT u u d D A u
SOR~EIE~). Gliedert man die Ge-
ssmtumstellung, die der Organismus durch einen operstiven Eingriff erf&hrt, in die einzelnen Xompo- nenten auf, welche Stoff- wechselwirksamkeit haben kSnnen, so ]st zun&chst die lsng dauernde Bettruhe in Betracht zu ziehen.
I rag-% [-
2 6 - I I
"rag-% 26 1,2 2~ ~
U 22 -
~0 2o
~ 18
0,3 l#
47 7 4 -
O,5 12
45 7o
/ / " - - . . . .
/I I
i I1"3
i ~_@eral/ons-@
I i I i I l Z 2. d ~. s s
~# c/er,@ss@e/Yun9 Abb. 3. I Mit te lwer t skurve der Amino-N-Bes t imm~ng
ira. Ur in ; I / M i t t e l w e r t s k u r v e der Gesamt-N- Bes t immtmg im Urin.
Nach den Untersuchungen yon DEITRICK und Mitarbeiter scheiden auch v611ig gesunde Personen, wenn sie mindestens 5 Tage im Bert immo- bilisiert werden, eine erh6hte Stickstogmenge ira Urin aus. Nach WHEDON kSnnen diese negativen Effekte durch Verwendung eines oscillierenden Bettes aufgehoben werden. Die Ergebnisse yon HOWARD und Mitarbeiter scheinen der Interpretation zuganglich, da6 eine (mSg]icherweise here~ ditare) besondere l~eaktionsform die H6he der N-Verluste und fiberhaupt die t{eaktion aui ein Trauma entscheidend beeinfiul~t.
Da strenge Bettruhe sich im allgemeinen kaum vor Ablauf einer Woche deutlich im N-Umsatz bemerkbar macht, spielt sie bei unseren Versuchen wohl kaum eine Rolle. Dagegen ist ein eventueller Einflu2 der Narkose auf den AS-Stoffwechsel zu erwagen. Dieser mug bei neuen Narkoseverfahren keine gr62ere l{olle mehr spielen, aber es steht lest, dab jedes Therapeutikum, welches irgendwie in den Leber- stoffwechsel eingreift, auch zu einer St6rung der Proteinsynthese in diesem Organ fiihrt oder fiihren kann. Diese Tatsache ist bcsonders far das Chloroform und den Tetrachlorkohlenstoli yon PA~K~a und
530 KURT SCHREIER und HA~E-Lom~ KARCH:
Mitarbeiter, GOLDSCHMIDT, sowie ABDERttALDEN eingehend unter- sucht. Nach Stickoxyd- oder ~thernarkose beobachteten FAn~, MAc FADYE~ und TAYLO~ eine leiehte Senkung des Amino-N, nnd das Gleiehe wird yon CRISMO~, HARVEY und Mitarbeiter ffir PentobarbitM mit- geteilt.
Der entscheidende Faktor in der Stoffweehselbeeinflussang ist selbst- verst~indlieh der operative Eingri]/selbst. Sehon CUTH~ERTSON und aueh ttOWA~D sind der I3berzeugung, dag weder Bettruhe, noeh Narkose und Fieber, ja selbst eine Infektion nnr zn einem geringeren Teil ffir den zum Teil enormen Stiekstoffverlust naeh Operationen verantwortlieh gemaeht werden kSnnen. Der exakte Meehanismus, den das mechanisehe Trauma in Gang setzt, ist unbekannt. In Ubereinstimmung mit POLLACK und H~PEnN sind wit der I3berzeugnng, d a g e s sieh bei den einpr~g- samen Wortseh6pfungen wie ,,toxiseher Eiweigzerfall", ,,katabolisehe Phase des Proteinstoffweehsels" nsw. um hohle Gef~l?e ohne InhMt handelt. Man kann zwar vermuten, dag Bakterientoxine bei bestimmten Infektionskrankheiten spezifiseh oder unspezifiseh in den Eiweigumsatz eingreifen. Abet andererseits hat ein eingehenderes Studium gerade dieses l~ragenkomplex gezeigt, dab weder die TemperaturhShe, noch die Lokalisation der Erkrankung (auger, wenn die Leber befallen war) ja nieht einmal die Art des Krankheitsprozesses die HShe der N-Verluste bestimmte. Die Untersuehungen yon GI~OSSl~IAN an einer Reihe yon Fallen mit akuter Meningokokkenmeningitis maehen es mehr als wahr- seheinlieh, dab die Blockade in der Proteinsynthese zu suehen ist, denn weder dutch perorale, noeh intravenSse AS-Zufuhr gelang es, einen eindeutigen Einflug auf die Stiekstoffbilanz auszufiben, vielmehr stieg die N-Eliminierung weitgehend parallel mit der erh6hten Zufnhr an. Dies trifft offenbar ffir den postoperativen Eiweigzerfall nieht unbedingt zm Die Untersuehungen yon KooP ]edelffalls zeigen, dab es gelingt, dureh eine EiweiBfiberfiitterung in der praoperativen Phase fiber die ganze Zeit hin eine positive Stiekstoffbilanz zu erzwingen. BU~T und I~AI.LE~ sowie BUnT und Mitarbeiter haben allerdings aueh eine gewisse I temmnng im Einban perenteral verabfolgter AS bei laparatomierten I-Iunden festgestellt.
Unsere Untersuehnngen wurden zum TeiI aueh deshalb vorgenom- men, weil vor Mlem yon CROFT und PETERS die Behauptung anfgestellt worden war, dag einzelne AS eine Sehliisselstellung bei den Regenera- tionsvorg~ingen naeh Traumen haben. So sollte insbesondere Methionin die Stiekstoffverluste (naeh Hautverletzungen, Verbrennungen usw.) stark herabsetzen oder sogar fast v611ig abbremsen. Naeh der Ansieht dieser Autoren w~ire der N-Verlust im wesentliehen niehts anderes, aIs die Eliminierung yon AS, die ffir die Regeneration nieht ben6tigt werden. Man hatte dann eine massive Ausseheidung einzelner AS er-
Einflul3 yon chh~lrgischen Eingriffen auf den Aminos/~urenstoffwechsel. 531
warten miissen. Da dies aber nicht der Fall ist, kann die ganze Kon- zeption dieser Autoren abgelehnt werden. Im iibrigen konnten weder SELLERS nnd BEST, noeh die Arbeitsgruppe um R. A. PETERS die Er- gebnisse der ersterwg~hnten Autoren bestiitigen.
Die :Bereehtigung der Annahme eines ,,toxisehen EiweiBzerfMles" wird besonders dadureh in Frage gestellt, dag die Reaktion der ver- sehieden ern/~hrten Patienten, und offenbar aueh der versehiedenen Konsti tutionstypen auf ein und dasselbe Trauma sehr untersehiedlieh erfolgt. Der KSrper halt anseheinend an einer individuell ausbalaneierten ,,Homeostase" reeht intensiv fest nnd opfert zuniiehst das in sehr unter- schiedlieher Menge vorhandene ,,Reserveprotein". Damit meinen wir nieht etwa eine histologiseh oder bioehemiseh yon den iibrigen KSrper- proteinen abgrenzbare Fraktion, sondern jenen Teil der EiweiBkSrper, weleher sieh dllrch eine besonders hohe Umsatzrente auszeiehnet. Mit I_:[ilie yon markierten AS sind neuerdings yon SPRI~SOX und RITTEN- ~ERG ~ltere Studien des SC~6NHEIME~sehen und RITTENBERGsehen Arbeitskreises dahingehend erweitert worden, dal~ ira S/iugerorganismus eine Fraktion yon Proteinen vorhanden ist, deren HMbwertszeit (zu- mindest bei der ga t t e ) nur bei 2,5 Tagen liegt, wghrend hochdifferen- zierte Proteinmolektile, wie das Myosin, nur alle 160 und mehr Tage erneuert werden. Die Menge der labilen Eiweil3fraktion h/~ngt sehr Wahrscheinlieh yon der Ern~hrung und konstitutionellen Faktoren ab. Die genaue Lokalisation dieser EiweigkSrper ist unbekanat. Die vor- liegenden Daten der Literatur deuten aber darauf bin, daB sic sich besonders in der Leber vorfinden, denn bei eiweiBreieher Nahrung kommt es nieht nur zu einer Hypertrophic des Organs, sondern auch zu einem erh6hten Eiweiggehalt je Gewichtseinheit. Nach den Unter- suehungen yon ST~I~OCK and TARVE~ wird im iibrigen die tIaIbwert- zeit der Proteine durch die H6he der Eiweigzuluhr entscheidend beein- fluBt.
Die ,,Reserveproteine" unterliegen wegen ihrer besonderen Labilitgt dem EinfluB hormoneller Regulationen st/~rker, als die meN" spezifischen EiweiBkSrper der meisten Organe, nnd wir sind deshalb iiberzeugt, dab der postoperative ProteinzerfM1 ein Ausdruck des SELYEsehen Adap- tationssyndroms darstellt. Dafiir sprieht die Tatsaehe, dab Infektions- krankheiten, Verbrennungen, Operationen und andere Traumen, deren AnslSsungsmodus nnd biochemiseher Schgdigungsmechanismus weir auseinanderliegen, vom KSrper in der gleiehen Weise mit einer ErhShung des N-Verlustes im Urin beantwortet werden. Diese katabo]isehe Phase ist die Antwort des Organismus aui den Anruf dieneephal-hypophyss adrenaler l~egulationsmeehanismen.
Um diese Annahme nieht nut auf theoretischen I)berlegungen basieren zu ]assen, haben wir zusammen mit ZA~ZKA nach einer yon
Langenbecks Arch. u. Dtsch. Z. Chir., Bd. 280. 36
532 KUI~T SC]IREIER und HAN~E-LORE KARCH:
uns modifizierten Methode (Sc~REIER, ]~ADELIS, ZARZKA) die cortison- ~hnlichen Steroide im Urin bei dem gleiehen Patientenmaterial im Urin bestimmt. Im naehfolgenden Kurvenbild sind einige Ergebnisse dargestellt (Abb. 4).
In Ubereinstimmung mit kanadisehen Aut0ren (CARROL, MCALeI~E und :NOBLE), welehe ebenfalls mit einer Modifikation der PORTV.~-SILBER- Methode arbeiteten, fanden wir in allen untersuehten F~llen eine kenn-
~/die 330
32O
310
300
290
280
275
26~
255
2~5
23L
220
210
200
1.90
/8O
/70
/5O
/55
/ I I I I L
2. 3. #. 5. 8. ~ g derAassche/dung
Abb. 4. Mittelwerte tier Cortisonausscheidung im Verlaufe yon 6 Tagen.
zeiehnende Vermehrung der Glueo- eorticoid-Ausseheidung im Urin. Aueh VE~I~<G fand mit einer anderen Methode einen Anstieg der Cortiosidausscheidung um bis zu 300%. Naeh unserer Meinung kann demnaeh kein Zweifel dariiber be- stehen, dag die Nebennierenrinde zumindest ftir einen groBen Tell des Eiweil~zerfa]les nach der Ope- ration verantwortlich zu maehen ist. Experimentelle Untersuehun- gen am Tier mit markierten AS kSnnten den SchluBstein der Be- weisftihrung liefern. Immerhin wissen wit, dag die beim Adap- tationssyndrom offenbar besonders beteiligten Hormone wie ACTH und Cortison im B]ut und Urin eine Vermehrung der AS-Werte hervorrufen und die Ausseheidung der versehiedenen Proteinabbau- produkte im Urin erhShen. W~h-
rend ACTH zu einem Anstieg des Albuminabbaues ffihrt (ULalC~ und HINT), hat das Waehstumshormon einen gegensinnigen Effekt.
Der Abfa]l der AS-Werte im Plasma ist offenbar nur yon kurzer Dauer (EvE~soN and FaITSOHEL) un4 wird dann wahrscheinlich yon einem vermehrten Angebot abgelSst. Zwar hat G~oB gezeigt, dab ACTH die l%fickresorption von AS (Histidin) herabsetzt, dennoch ist die postoperative Hyperaminoaeidurie wohl doch durch ,,over flow" bedingt.
Die groBe Ahnlichkeit zwischen den Stoffwechselreaktionen nach einem Trauma oder einer Verletzung und der ,,Alarmreaktion" SELYES wird durch die experimente]]en Befunde erh~rtet, dab bei adrenal- ektomierten Tieren ein Trauma zu keiner Vermehrung der Stickstoff- ausscheidung im Urin ftihrt (INGLE, NOBLE, LV, WlS und Mitarbeiter). Nach unseren Erfahrungen ist aber der N-Verlust auch nach hohen
Einflul] von chirurgischen Eingriffen auf den Aminos~urenstoffwechsel. 533
Dosen Cortison bzw. ACTtI, lunge nicht so ausgepragt, wie jener nach einer Operation. Dies ist wohI nur so zu verstehen, dMt das Neben- nierenhypophysensystem eben nut eine Hilfestellung ffir die Abwehr der Sch~digung und zur Regeneration leistet. Damit kommen wir wohl auch zur richtigen ,,teleologischen" Deutung dieser Steigerung des Ei- weiBumsatzes (soweit eine teleologische Deutung in der Biologie fiber- haupt ,,richtig" sein kann). Der KSrper mobilisiert Mle verfiigbaren Eiwei~reserven um durch ein optimMes Angebot yon AS die Hei]ung nach einer Verletzung irgendwelcher Art zu gew~hrleisten, da diese ja zu einem hohen MaBe in einer EiweiBneubildung besteht. Dabei kann die ,,Regulation" fiber das Ziel hinausschieBen und die N-Verluste kSnnen den Organismus dadurch in Gefahr bringen, dab es zu einem generMisierten Eiweii~mangel kommt mit allen seinen deletaren Folgen, wie Verminderung der Enzymaktivit~it (BE~D~TW, BOUSOOK nncl Mit- arbeiter; TaOW~LL und Mitarbeiter) usw.
Ausreichende EiweiBreserven und bMdmSgliehe Zufuhr yon Bau- steinen und Energietragern sind demnach geeignet genau so wie eine ausgefeilte Operationstechnik, das l~isiko des Eingriffes herabzudrfieken und die groBen Erfolge der modernen Chirurgie zu gewi~hrleisten.
Zusammen/assung. Es wird fiber die Untersuehung des Gesamt-Stiekstoffes, des Amino-
Stickstoffes und der Aminos~uren Arginin, Histidin, Isoleucin, Leucin, Lysin, Methionin, Phenylalanin, Threonin, Tryptophan, Tyrosin und VaIin im Urin bei 19 Patienten vor m~d nach einem chirurgischen Ein- griff berichtet. Es wurde auBerdem der GehMt der genannten 11 Amino- s~uren im Serum yon 5 Patienten vor und 3--4 Std nach der Operation bestimmt.
In Ubereinstimmung mit der bereits vorhandenen Literatur fanden wir ein betrgchtliehes Absinken der Aminosgurenwerte im Serum naeh dem Eingriff. Im Urin Mler untersuchten Patienten kam es zu einem Anstieg des Gesamt- und des Aminostickstoffes naeh der Operation mit HSchstwerten am 3. bzw. r Tag post operationem.
Die mikrobiologisehe Bestimmung der essentiellen Aminosguren im Urin bestgtigt die postoperative Hyperaminoacidurie, bei der sieh die einze]nen Aminosguren im Prozentsatz des Anstieges erstaunlich wenig voneinander unterscheiden. Den h5chsten Anstieg fanden wir bei Leuein mit 315% und den geringsten bei Valin mit 243%.
Unserer Auffassung nach stellt der demonstrierte postoperative ProteinzerfM1 eine ,,Alarmreaktion" im Sinne SELYES dar, eine An- nahme, die sich unter anderem aueh auf die gleichzeitig bei denselben Patienten gefundene Vermehrung der Ausseheidung der Cortison- ghnliehen Steroide im Urin stfitzt.
36*
534 K~RT SCHRE~ER und iqANNE-LoRE KARCH:
Literatur. ABDERttALDEN, E., U. P. BEI~GEL: Z. psychiol. Chem. 39, 464 (1903). - - BEN-
DITT, E. P. : Zit. in P. R. CANNON, Some pathologic consequences of protein and amino acid deficiencies. Springfield: Ch. C. Thomas 1948. - - BORSOOK, I-L: Symposium sur la biog@n&se des proteins. II . internat . Kongr. Biochem. Paris 1952, S. 37. Fortschr. Chem. org. Naturstoffe 9, 292 (1952). - - BORSOOH, I-I., C. L. BEASY, A. J. H ~ G E N - S ~ T , G. KEm~LEY and P. H. LowY: J . of Biol. Chem. 179, 689 (1949). - - BROWNE, J . S. L., V. SCHENK~.R and J . A. F. STEVEN- SON: J. Clin. Invest . 23, 932 (1944). - - Bi)RGER, M., U. M. G~AW~HN: Z. cxper. ~ed . 27, I t . 1/2 (1923). - - Klin. Wsehr. 1927, Nr. 36/37. - - BuRNs, T~. W., W. J. COGGn~S u. Mitarb.: Amcr. J. ~ e d . 11, 239 (1951). - - CAGAW, R. N., and M. GoLn- ~ERG u. Mitarb. : ]?roe. Soc. Exper. Biol. a. Med. 78, 713 (1951). - - CARROLL, K. K., H. T. lV[cALPINE and R. L. NOBLE: Caned. Med. Assoc. J . 65, 363 (1951). - - CRmMoN, C. A., 1%. V. HARVEY and I. M. LUCK: Amer. J. Physiol. 130, 171 (1940). CUTn~E~TSON, D. P. : Quart. J . Med. 1, 233 (1932). - - Lancet 19421, No 6189. - - DgNN, IV[. S.: Physiologic. l~ev. 29, 219 (1949). - - D u N N , M.S. , S. AKAWAIE, H. L. Y ~ and H. MA~TI~: J . Clln. Invest . 29, 302 (1950). - - D~IT~IC~, J . E . , G. D. WHEDON and E. SCHORR: Amer. J. Med. 4, 3 (1948). - - ECKHAI~DT, 1~. D., and C. S.D.~VIDSON: J. Of Biol. Chem. 177, 687 (1949). - - EVERSON, T. C., and M. C. FRITSCHE~.: Surgery 31, 226 (1952). - - F ~ R , L. E., and D. A. M~CFADYEN: Amer. J. Dis. Childr. 59, 782 (1940). - - FARR, L. E., D. A. MAcFADYEN and G. TAYLOR: Proc. Soc. Expcr. Biol. a. Med. 50, 256 (1942). - - FRVTON, J. S., and S. S ~ O N D S : Gen. Biochemistry.New York: J. Wiley & Sons 1953. - - G ~ o s , A., n. E.ToAzs: Z. klin. ivied. 77,14 (1913) ; 80,381 (1914). - - GOLDSCH~IIDT, S., H. !V~. VAI~S and I. S. RAvn~N: J. Clin. Invest . 18, 277 (1939). - - GRoB, O. : J . Clin. Invest . 31, 634 (1952).-- GRoss~i~N, C. M., T. S. S~P~'~NaTONu. Mitarb. : J . Clin. Invest . 24, 523 (1945). H~TZ~.LL, J . B., J . M. W~NF~ELD and J . L. IRVIN: J. Amer. Med. Assoc. 116, 669 (1941). - - t txavEY, S. C., and E. L. ttOWES: Ann. Surg. 91, 641 (1930). - - Ho- w ~ n , J. E., and 1%. S. BIGttAlV[ U. Mitarb. : Bull. Johns Hopkins I~ospital 78, 282 (1946). --- How~I~D, J . E., W. PEARSON, A. E. STEIN and V. REIDT: Bll]]. Joh~is Hopkins t tosp. 75, 156 (1944). - - INGLE,]:). J . , E. 0 . WARD and M. H. KU~zEN~: Amer. J . Physiol. 149, 510 (1947). - - K o H ~ , I t . : Aminosauren. Aulendorf: Cantor 1954. - - KooP, C. E., J . H. D~EW, J. C. RIEGEL and J. E. I~HO~DS: Ann. Surg. 124, 1165 (1946). - - KOSHER, H., and A. SH~Pmo: Arch. Surg. 41, 723 (1940). - - LEW~S, 1~. A., G. W. THORN u. Mitarb. : J . Clin. Invest . 21, 33 (1942). - - M, C. I-L, J . GEso~vwN~) and H. M. Ev~Ns: J . of ~iol. Chem. 177, 91 (1949). - - Loc)m~o, S. A., J . L. CHASS~N and J. W. W~NTON: Surg. etc. 86, 107 (1948). - - MAN, E. B., P. G. BETTCHER, C. M. CAMERO~ and I. P. PETERS: J. Clin. Invest . ~5, 701 (1946). MV~HO~AND, J. I-L, COTV~, A. M. W R ~ T and V. C. V~NcI: Ann. Surg. 117, 512 (1943). - - NARDI, G.L . : J. C]in. Invest . 33, 847 (1954). - - NOBLE, 1~. L., and C. G. To~u J. of Endocrin. 5, 303 (1948). - - P~R~ES, W. E., and D. W. NE~LL: Brit . ~ e d . J. ]953, 653. - - PETERS, J . P . : Ann. New York Acad. Sci. 47, 327 (1946). - - Amer. J. Med. 5, 100 (1948). - - I:)ETERS, J. P., and D. D. VAN SLYKE: Quant i ta t ive clinical chemistry: Interpretat ions. London: Balliere & Tyndall 1946. - - PF~v, P. : ~ e d . Klin. ]946, 348. - - P~i)cKTnvN, H., K. SC~REIER n. H. HAUSS: Klin. Wsehr. 1953, 558. - - P o ~ c K , H., and S. L. t~A~PERN: Adv. PrOtein Chem. 6, 383 (1951). - - PORTER, C. C., and 1~. H. SmBER: J . of Biol. Chem. 185, 201 (1950). - - I ~ V D ~ , I. S.: Ann. Surg. 112, 576 (1940). - - Surg. Clin. N. Amer. 26, 1306 (1946). - - ~Ho~)s , J. E., and W. K~S~NKAS: Surgery 11, 38 (1942). ~:~HOADS, J. ]~., C. I:~IEGEL U. l~Iitarb.: Western J. Surg. etc. ~1, 229 (1943). - - R~TTENBER~, D. : Harvey Lect. 44, 200 (1948/49). - - RVSSEL, W., C. F R ~ E and 1~. W~LHEL~: J. of Biol. Chem. 149, 255 (1943). - - SCHOEN~EnV~E~, R.: The
Einflul~ yon ehirurgischen Eingriffen ~uf den .&miuos~urensto~weehsel. 535
dynamic s tate of body constituents. Cambridge: Harva rd Univ. Press 1942. - - SE~REIE~, K. : I=Iandbuoh der irmeren ~ediz in , Bd. 7, Berlin: Springer 1955. - - SCI=I~EIER, ]~., B. KADELIS U. T. Z~ZKA: Klin. Wschr. 1952, 657. - - SCtIREIEI~, K. , u. I t . PL~tCKTHUN: Biochem. Z. 3~0, 497 (1950). - - SCH~EIER, K., u. ]=[. G. SATTEn- BERG: Dtsch. med. Wsehr. 1951, 868. - - I~in . Wschr. 1951, 672. - - Scm~EIE~, I~., u. T. ZA~ZKA: Nicht pubiiziert. - - SELLEaS, E. A., and C. H. BEST: Brit . ~ e d . J. 1947, 522. - - SELYE, l-I~ Stress Acta Montreal 1950--1953. - - SNELL, E . E . : Adv. Protein Chem. ~, 113 (1945). - - S~Rr~SON, D . B . , and D. RITTENBERG: J . of Biol. Chem. 189, 707, 715 (1949). - - STEIN, W. H. : J. of Biol. Chem. 201, 45 (1953). - - STEINBOCK, H. L., and H. TARV~R: J . of Biol. Chem. 269, 127 (1954). THOMPSON, W. D., J . S. I~AVDIN and I. L. FRAlCK: Arch. Surg. 36, 500 (1938). TORGHELE, O-. R., and J. A. ANDEnSO~: Amer, J. Dis. Childr. 79, 1131 (1950). - - TROWELL, H. C., J . N. P. DAVIES and 1~. F. A. DEA~: Brit . Meal. J . 1952, 798. - - ULRICH, F., I-I. TARVE~ and C. H. LI: J. of Biol. Chem. 069, !17 (1954). - - VAaco, 1~. L.: Surgery 19, 3 (1946). - - WAL~A~F, E. B., E. C. BRODIE and A. L. BGagEN: J. Clin. Invest . 29, 1542 (1950). - - WHE~)O~, G. D., J . E. D~ITRICK and E. S~oR~: Amer. J. Med. 6, 684 (1949). - - Wm~PLE, I-L C., J . N. P. DAVIES and ~ . F. A. DEAN: Brit . Med. J. 195~, 798.
Pr iva tdozent Dr. Kc~T SCIt~EIER, Heidelberg, Univ.-Kinderklinik.
