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Über die retrograde Obturation mit MTA-Zement und Super-EBA-Zement
bei der Wurzelspitzenresektion- eine vergleichende Fallstudie in Vivo
Aus der Zahnklinik 1 – Zahnerhaltung und Parodontologie
Direktor: Prof. Dr. Anselm Petschelt
der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung der Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Batyr Kuliev
aus Aschgabad
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung: 09. April 2015
Vorsitzender des Promotionsorgans: Herr Prof. Dr.med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Gutachter/in: Prof. Dr. A. Petschelt
Prof. Dr. M. Pelka
Meiner Familie in Dankbarkeit
Inhaltsverzeichnis
I Zusammenfassung 1
II Summary 2
1 Einleitung 3
1.1 Theoretische Grundlagen 3
1.1.1 Parodontitis apikalis 6
1.1.2 Formen der Parodontitis apikalis 6
1.1.3 Periapikaler Index (PAI) 10
1.2 Wurzelspitzenresektion 13
1.2.1 Techniken der Wurzelspitzenresektion 15
1.2.2 Wurzelspitzenresektion: Erfolgsquote und Misserfolg 19
1.3 Retrograde Wurzelkanalfüllmaterialen 23
1.3.1 Kriterien 23
1.3.2 Anforderungen an ein ideales retrogrades Füllmaterial 24
1.4 Indikationsbereiche von MTA und Super-EBA Zementen 25
1.4.1 MTA-Pro-Root (Mineral Trioxid Aggregate) 25
1.4.2 Super-EBA (Zinkoxyd-Eugenol-Zement) 26
2 Fragestellung 28
3 Material und Methode 29
3.1 Patienten 29
3.2 Behandlungsablauf 29
3.2.1 Operationsaufklärung 29
3.2.2 Operationsablauf und Instrumentarium 32
3.3 Nachbehandlung 39
4 Nachuntersuchung 40
4.1 Drei Monate postoperativ 40
4.2 Verblindung der Studie 40
5 Ergebnisse 41
6 Diskussion und Schlussfolgerung 47
7 Literaturverzeichnis 57
8 Abbildung und Tabellenverzeichnis 66
9 Anhang 67
Lebenslauf
Danksagung
Eidesstattliche Versicherung
1
I Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Bei endodontisch behandelten Zähnen treten oft Misserfolge auf. Die Ursache liegt in
der Regel in einem bakterienundichten Abschluss am Neoapex. Eine operative Kürzung
der Wurzelspitze durch eine Wurzelspitzenresektion mit gleichzeitiger retrograder
Wurzelkanalobturation führt häufig zur Ausheilung einer pathologischen Veränderung
im apikalen Bereich und damit zur Erhaltung des Zahnes. In einer klinischen Fallstudie
wurde die therapeutische Wirkung der retrograden Wurzelkanalfüllmaterialien MTA-
Pro-Root und Super-EBA-Zement überprüft.
Materialen und Methode
In der vorliegenden Studie wurden 120 operative Angriffe an einwurzeligen
wurzelkanalgefüllten Zähnen mit apikaler Ostitis und radiologisch nachgewiesenen
periapikalen Aufhellungen durchgeführt. Von diesen 120 Zähnen wurden jeweils 60 mit
MTA-Pro-Root und Super-EBA-Zement retrograd gefüllt. Präoperativ und postoperativ
erfolgten Röntgenaufnahmen des zu behandelnden Zahnes. Der Grad der Aufhellung
wurde an Hand des periapikalen Indexes (PAI) festgestellt. Nach drei Monaten wurden
klinische und röntgenologische Heilungsprozesse befundet und beurteilt.
Ergebnisse
Die Ergebnisse zeigten, dass beide untersuchten Materialien, MTA-Pro-Root und
Super-EBA-Zement, bei der retrograden intraoperativen Wurzelkanalobturation, zu
deutlichen Rückgängen der Entzündungsprozesse geführt haben. Den Grad I zeigten 34
Zähne (62%) bei retrograder Füllung mit MTA und 31 Zähne (56%) mit Super-EBA.
Schlussfolgerung
Die retrograde Obturation der Wurzelkanäle durch Anwendung der MTA-Zement und
Super-EBA-Zement erzielt einen guten apikalen Verschluss, was einen positiven
Einfluss auf den Heilungsprozess hat. Beide Materialien erfüllen den Zweck, den
Wurzelkanal dicht zu verschließen und somit eine Ausheilung des periradikulären
Prozesses zu stimulieren. Aufgrund der in dieser Studie gewonnenen Ergebnisse kann
die Verwendung von MTA-Zement und Super-EBA-Zement empfohlen werden.
2
II Summary
Objectives
Endodontically treated teeth often show failure. Usually it's due to bacterial leakage at
the apical tip. A surgical shortening of the apical tip of the root via a root tip resection
and simultaneous retrograde root canal sealing will lead to pathological changes in the
apical area, often followed by a healing process and eventually the tooth can be saved
in its function. In this research the therapeutic potency of Pro-Root-MTA and Super-
EBA-Cement, both root canal filling materials are under investigation.
Materials and methods
In the following study, 120 single rooted root canal treated teeth with apical ostitis and
radiographic proven periapical radiolucencies, were surgically treated. Out of the 120
teeth, 60 were filled retrogradly with Pro-Root-MTA and Super-EBA-Cement. Pre-
and postoperative radiographs were taken of these teeth. The PAI index was utilized to
show the degree of changes in periapical radiolucencies. After 3 months clinical and
radiographical healing processes were diagnosed and interpreted.
Results
The results showed that both material MTA and EBA used to retrogradely obturate the
root canals drastically led to a reduction of the inflammatory processes. The grade 1
observed with 34 teeth 62% with retrograded fillings with Pro-Root-MTA and 31 with
Super-EBA-Cement.
Conclusion
The retrograde obturation of root canaltreated teeth with Pro-Root-MTA and Super-
Eba-Cement achieves a good coronal seal which had a positive result in the healing
process. Both successfully seal of the root canal and thus stimulate the healing process
of the periapical lesion. Due to the results in this study, we can recommend the use of
Pro-Root-MTA and Super-EBA-Cement.
3
1 Einleitung
1.1 Theoretische Grundlagen
In der heutigen Zeit legen Patienten sehr viel Wert auf ihren äußeres Erscheinungsbild.
Gleichermaßen hat auch das Zahnbewusstsein der Patienten deutlich zugenommen.
Wurde noch vor 20 Jahren die Indikation zur Extraktion eines Zahnes im Einverständnis
mit dem Patienten recht großzügig gestellt, so legt der Patient heute nicht nur sehr viel
Wert auf Frontzahnästhetik, sondern auch auf einen erhöhten Kaukomfort. Aus dieser
Sicht sind die Prophylaxe und die Zahnerhaltung für den Behandler noch wichtiger
geworden als früher. Er wird somit gefordert, das komplette Therapiespektrum der
Zahnerhaltung anzuwenden (Weiler, 2009).
Eine anerkannte Möglichkeit, Zähne dauerhaft zu erhalten, ist heutzutage die
Wurzelspitzenresektion (Hülsmann et al., 2011). Als Wurzelspitzenresektion wird die
chirurgische Entfernung des apikalen pathologischen Gewebes, des apikalen
Wurzelabschnitts mit den infizierten Seitenkanälchen und Ramifikationen sowie der
gleichzeitige bakteriendichte Wurzelkanalabschluss am Resektionsquerschnitt
bezeichnet. Das Ziel der Wurzelspitzenresektion besteht darin, die Schwachpunkte der
konventionellen Wurzelkanalbehandlung zu beseitigen, einen bakteriendichten
Kanalabschluss am Resektionsquerschnitt zu erreichen und somit eine Reinfektion aus
dem Wurzelkanal zu verhindern (Schmidt-Westhausen, 2002). Durch Entfernung der
Wurzelspitze mit ihrer komplexen Anatomie (apikales Delta, Seitenkanäle und
Ramifikationen) und einer retrograden Füllung soll für innerhalb des Wurzelkanals
verbliebene Mikroorganismen der Zugang zum periapikalen Gewebe dauerhaft
verschlossen werden (Saunders, 2005).
Durch den Einsatz dieser Therapieform wird oftmals ein Zahnersatz vermieden, welcher
für den Patienten mitunter hinsichtlich des Kaukomforts, der Ästhetik, aber auch aus
Kostengründen ungünstig sein kann. Die Wurzelspitzenresektion ist heute, bis auf
einige Ausnahmen, an allen Zähnen technisch durchführbar.
4
Ein auf diese Weise erhaltener „beherdeter“ Zahn bietet die Möglichkeit, auf das
Eingliedern eines konventionellen Zahnersatzes mit all seinen Nachteilen zu verzichten.
Würde bei Verlust des „beherdeten“ Zahnes eine Einzelzahnlücke entstehen, so kann
durch die Wurzelspitzenresektion und den Erhalt des Zahnes die Präparation von
eventuell kariesfreien Nachbarzähnen als Brückenpfeilen bei einer konventionellen
prothetischen Versorgung vermieden werden. Ebenso ist ein herausnehmbarer
Zahnersatz vermeidbar, wenn der distale Pfeiler einer Seitenzahnbrücke erhalten bleibt
und somit keine Freiendsituation entsteht (Weiler, 2009).
Erste Eingriffe, die einer Wurzelspitzenresektion ähnelten, wurden bereits im 18.
Jahrhundert durchgeführt. So schreibt zum Beispiel Lorenz Heister 1724 in seinem
Lehrbuch der Chirurgie: „Sollte sich aber eine cariöse Fistel auf jetzt bemeldete, oder
andere dergleichen Medikamente nicht geben wollen, muss man die Fistel öffnen, und
danach die Caries, wie im I. Teil im V. Buch im 8. Cap. P. 362. sq. beschrieben worden,
entweder mit Medikamenten, Abschaben oder Brennen kurieren.“ (Koch-Langetreu,
1954). Hierbei wurde lediglich das Granulationsgewebe entfernt und „allenfalsig“ die
Wurzelspitze. Die Operation war also noch nicht systematisch entwickelt und eine
Wurzelkanalfüllung unterblieb ganz (Weiler, 2009). Weitere Eingriffe dieser Art
wurden erst wieder 150 Jahre später als Einzelfallbeschreibung erwähnt. So hat Magitot
(Paris) den Eingriff 1865 durchgeführt. Seine Operationstechnik ähnelte schon mehr der
heutigen Wurzelspitzenresektion (Hoffmann-Axthelm, 1973). Einen ersten genaueren
Bericht über die Wurzelspitzenresektion findet man bei dem Amerikaner Smith. Dieser
berichtet 1871 von einer Patientin mit heftigen neuralgischen Beschwerden. Die
Ursache schien in einem oberen Zahn zu liegen. Vom Vestibulum aus legte er die
Wurzeln frei, trug die Wurzelspitzen des schuldigen Zahnes ab und räumte gleichzeitig
mit der abgeschnittenen Wurzel den erkrankten Knochen in der Umgebung aus (Weiler,
2009). Um 1880 findet man einen sehr detaillierten Bericht über die Methode der
Wurzelspitzenresektion des Amerikaners Farrar (Farrar, 1884). Dieser hält bei einem
ausgedehnten periapikalen Entzündungsherd mit umliegender Knochennekrose und
einer degenerierten Wurzel, die in diesen „Herd“ hineinragt, eine Amputation der
5
betroffenen Wurzelspitze für indiziert. Dieser Eingriff sollte seiner Meinung nach
jedoch nur von äußerst versierten und erfahrenen Operateuren durchgeführt werden und
keinesfalls von einem einfachen Zahnarzt. Farrar ist der erste, der eine Abfüllung des
Wurzelkanals zusammen mit der Wurzelspitzenresektion für notwendig betrachtet. Er
füllte den Kanal mit einer Goldschraube zusammen mit Phosphatzement (Weiler, 2009).
Der eigentliche Begründer der Wurzelspitzenresektion war Partsch in den 90 er Jahren
des vorletzten Jahrhunderts. Er führte systematische Untersuchungen über die Vorgänge
an der Wurzelspitze von Zähnen mit chronischer apikaler Parodontitis durch. Dabei
stellte er fest, dass es an der Wurzelspitze eines „beherdeten“ Zahnes zu lakunären
Resorptionen kam. Die Wurzelspitze war „ rau, kantig, geradezu schmerzhaft
anzufühlen“ (Partsch, 1889). Er fand weiter heraus, dass das Parodontium in der Nähe
dieser Resorptionen ganz intakt geblieben war. Somit kam er zu dem Schluss, dass sich
der krankhafte Prozess nicht auf die gesamte Wurzel ausstreckt, sondern nur einen Teil
der Wurzel erfasst hat, was ihn dazu veranlasste diesen Teil, die Wurzelspitze, zu
resezieren. Partsch führte diesen Eingriff mehrmals erfolgreich durch, beschränkte sich
allerdings auf die Resektion der Ober- und Unterkieferfrontzähne. Er baute seine
Operationstechnik aus, nach der prinzipiell heute noch verfahren wird (Weiler, 2009).
Veränderungen, die sich in der darauffolgenden Zeit bis heute ergeben haben, liegen
hauptsächlich im Bereich der Indikationsstellung für die Wurzelspitzenresektion und in
der Art und Weise der Wurzelkanalfüllung, wobei dem bakteriendichten Verschluss des
Wurzelkanals schon früh eine wichtige Rolle zugesprochen wurde (Wassmund, 1935,
Hauenstein, 1937). Fischer schrieb 1933: „Bei der bewusst mit Druck
nachgeschobenen Elfenbein- oder Guttaperchaspitze soll die Wurzelfüllung in oder über
den Bereich der Wurzelspitze erzwungen werden, um einen überall dicht schließenden
Füllkörper im Kanal zu erreichen. Dies ist der erste Teil der Wurzelspitzenresektion, die
feste Abfüllung ist und bleibt die Vorbedingung für einen sicheren Erfolg“ (Weiler,
2009). Im Laufe der Zeit bildeten sich viele Verfahren zum dichten Verschluss des
Wurzelkanals an der Wurzelspitze heraus: Intraoperative Wurzelkanalfüllungen von
orthograd (Schultze-Mosgau et al., 1995), retrograd inserierten Silber- oder Titanstifte
6
(Cordes, 1989), retrograden Füllungen mit verschiedensten Materialien (Schäfer, 2000)
bis hin zur Ultraschallaufbereitung des apikalen Kanalanteils mit anschließender
Füllung (IIgenstein und Jäger, 2006). Wurde die Wurzelspitzenresektion zunächst nur
an einwurzeligen Zähnen durchgeführt, so ist sie heute an jedem Zahn möglich (Weiler,
2009).
1.1.1 Parodontitis apicalis
Unter einer apikalen Parodontitis versteht man eine Entzündung der Wurzelhaut im
Bereich der Wurzelspitze. Ursache einer apikalen Parodontitis ist immer der Pulpentod
nach einer Pulpitis, ein Trauma oder eine chemisch-toxische Schädigung (Schwenzer
und Ehrenfeld, 2000). Eine Parodontitis kann sich nicht nur im Bereich des Apex,
sondern auch an den Mündungen von Seitenkanälen und Pulpa-Periodontalkanälen
entwickeln. In den meisten Fällen geht einer Parodontitis apicalis eine unbehandelte
Pulpitis voraus (Hellwig et al., 2010). Langeland nennt die Karies Hauptursache der
entzündlichen und degenerativen Veränderungen der Pulpa, wobei die eingedrungenen
Bakterien und deren Zerfallsprodukte in den periapikalen Venenplexus gelangen. Diese
breiten sich offensichtlich über die Gefäßwand in das Gewebe aus und bedingen über
die Aktivierung der Immunabwehr des Wirtes eine periapikale Entzündung (Hüneburg,
2003).
1.1.2 Formen der Parodontitis apicalis
Die Entzündung des periapikalen Gewebes ist sehr komplex, wobei man zwischen einer
primär akuten apikalen Parodontitis, sekundär akuten apikalen Parodontitis und
chronischen Formen unterscheidet (Gängler, 1995).
Parodontitis apicalis acuta
Eine akute apikale Parodontitis ist eine lokalisierte Entzündung des periapikalen
Desmodonts und der direkt benachbarten Knochenmarkräume. Histopatologisch ist die
akute Entzündung durch Gefäßerweiterung, perivaskulärem Ödem und einem zellulären
Exudat gekennzeichnet (Hellwig et al., 2010). Parodontitis apicalis acuta wird in zwei
7
Formen aufgeteilt: primär akute apikale Parodontitis und sekundär akute apikale
Parodontitis.
Primär akute apikale Parodontitis
Die primär akute apikale Parodontitis tritt relativ selten auf und wird durch akutes
Trauma ausgelöst. Dies kann durch eine Zahnverletzung, durch eine
Überinstrumentierung mit Keimverschleppung oder eine Überfüllung des Wurzelkanals
bedingt sein. Daraus resultiert eine Gefäßreaktion mit massenhafter Ausschwemmung
von polymorphnukleären Leukozyten und Makrophagen. Ist die Keimzahl und
Keimvirulenz reduziert und die Abwehrlage des Wirtes geschwächt, kann es zur
Abszedierung kommen. Oft heilt dieser jedoch narbig aus oder geht in eine chronische
Läsion über (Gängler et al., 2005).
Sekundär akute apikale Parodontitis
Die sekundär akute apikale Parodontitis stellt eine akute Entzündung im periapikalen
Desmodont und in den umliegenden Knochenmarksräumen auf dem Boden einer
Exazerbation chronischer Läsionen dar. Hierbei tritt eine eitrige Einschmelzung
(periapikaler Abszess) auf. Für eine akute Entzündung, welche erst in chronifizierter
Form und im Anschluss daran als wiederholte Abszedierung auftritt, prägte Ingle (1965)
den Begriff „Phönixabszess“ (Hüneburg, 2003). Dabei entsteht die Ansammlung eines
Exsudats mit massenhaften polymorphnukleären Leukozyten und einigen
Makrophagen, wodurch die Osteoklasten zu rascher Resorption des umgebenden
Alveolarknochens aktiviert werden (Gängler et al., 2005).
Eine akute Parodontitis apicalis ist mit starken Schmerzen und klinischen
Entzündungszeichen verbunden. Typisch sind das Gefühl der Zahnelongation und
Schmerzen bei axialer Belastung. Wenn der ursächliche Reiz beseitigt wird, kann die
Entzündung narbig ausheilen. Bei anhaltendem Reiz erfolgt eine Überführung in andere
Formen der Parodontitis (Hellwig et al., 2010).
8
Chronisch apikale Parodontitis
Die chronische apikale Parodontitis (Syn.: chronische apikale Ostitis, „Granulom“) ist
dadurch gekennzeichnet, dass es zu einer granulierenden Entzündung im apikalen
Bereich kommt, die ebenfalls von Mikroorganismen aus dem kontaminierten
Wurzelkanal hervorgerufen wird (Schwenzer und Ehrenfeld, 2000). Chronisch apikale
Parodontitis wird auch definiert als „eine klinisch asymptomatische, meist abgekapselte,
im periapikalen Raum lokalisierte chronische Entzündung, die einen im Gleichgewicht
zwischen bakterieller Irritation und Körperabwehr befindlichen Ruhezustand darstellt“
(Schröder, 1997). Parodontitis apicalis chronica ist gewöhnlich in direkter
Nachbarschaft zum Foramen apicale des Zahnes lokalisiert, kann in Ausnahmefällen
aber auch im Bereich der Mündung lateraler Kanäle entstehen (Hellwig et al., 2010).
Klinisch treten, solange ein Gleichgewicht zwischen Entzündung und
Entzündungsabwehr besteht, keine Beschwerden auf. Wird dieses Gleichgewicht
zugunsten der Infektion gestört, kommt es zu einer akuten Exazerbation der chronischen
symptomarmen Entzündung. Eine sklerosierende apikale Parodontitis im Randbereich
einer Osteolyse zeigt sich im Röntgenbild als Opazität (Schwenzer und Ehrenfeld
2000).
Da die Körperabwehr die im Wurzelkanal lokalisierten Mikroorganismen nicht
erreichen kann, führen Entzündung und Immunreaktion nicht zur Ausheilung, sondern
der Prozess wird in Abhängigkeit von speziellen Eigenschaften der bakteriellen Flora
und dem Abwehrvermögen des Wirtes in verschiedene Verlaufsformen überführt
(Hellwig et al., 2010).
Apikales Granulom
Bei anhaltendem chronischem Verlauf wird das ursprüngliche Gewebe im apikalen
Bereich durch Granulationsgewebe ersetzt. Dieses ist immer durch akute und
chronische Entzündungszellpopulationen charakterisiert (Gängler et al., 2005). Um das
Foramen apikale kommt es zu einer kugelförmigen Ansammlung von
Granulationsgewebe, dem Granulom. Durch das Wachstum des Granuloms kommt es
9
zu Knochen- und in geringem Umfang zu Wurzelresorption (Hellwig et al., 2010).
Bei der Ausdehnung des fibroblastenreichen Granulationsgewebes sprossen Arteriolen,
Kapillaren und Venolen ein, die zahlreiche Anastomosen bilden. Die granulomatöse
Form bildet eine kollagenfaserreiche Bindegewebekapsel, die durch Zementanbau mit
dem Zahn fest verwachsen sein kann (Gängler et al., 2005). Im meist kernförmigen
Infiltrat dominieren Makrophagen neben Lymphozyten, Plasmazellen und neutrophilen
Granulozyten. Manchmal finden sich von den Malassez-Epithelresten abstammende
proliferierende Epithelstränge (Hellwig et al., 2010). Klinisch ist diese Form der
apikalen Parodontits asymptomatisch. Eher selten oder nur für kurze Zeit kann der Zahn
perkussionsempfindlich und auf Zubiss schmerzhaft reagieren. Röntgenologisch
imponieren sie als rundlich- ovale, scharf begrenzte Bezirke, wobei der Durchmesser
etwa bei 4-15 mm liegt. Seltener treten diffuse Begrenzungen dieser periapikale
Läsionen auf (Hüneburg, 2003).
Unter dem Einfluss der Entzündung können die Malassez- Epithelreste zu
mehrschichtigen Epithelsträngen proliferieren, die in 10-50% der granulomatösen
Läsionen zur Zystenbildung führen (Gängler et al., 2005).
Radikuläre Zyste
Eine Zyste ist ein mit flüssiger oder breiiger Substanz gefüllter pathologischer
Hohlraum, der von einem mehrschichtigen Plattenepitel ausgekleidet und von einer
Kapsel aus Granulationsgewebe umgeben ist (Hellwig et al., 2010). Die gelblich-
bräunliche Flüssigkeit enthält nekrotische Zellen, neutrophile Granulozyten,
Makrophagen und Cholesterinkristalle (Gängler et al., 2005). Etablierte Zysten können
Größen von einigen Millimetern bis zu 1,5 cm Durchmesser haben. Durchschnittlich
große Zysten können röntgenologisch nicht von Granulomen unterschieden werden.
Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass periapikale Läsionen nicht, wie früher
angenommen, mit einer Wahrscheinlichkeit von 1:1 einer der beiden Formen
zugeordnet werden können, sondern radikuläre Zysten tatsächlich nur ca. 15 % aller
10
entzündlichen periapikalen Veränderungen ausmachen. Sowohl Granulom wie auch
Zyste sind die Antwort der Abwehrkräfte auf Reize, die durch die Infektion des
Wurzelkanals ausgelöst werden (Hellwig et al., 2010).
1.1.3 Periapikaler Index (PAI-Index)
Der periapikale Index ist ein Scoring-System zur Klassifizierung der apikalen
Parodontitis im Röntgenbild. Das System (PAI) bietet eine Skala von 5 Werten, die
zwischen gesunden (Grad 1) bis schwerer Parodontitis mit verschärften Merkmalen
(Grad 5) unterscheidet. Die Einteilung korreliert mit pathomorphologischen
Veränderungen, die von Brynolf beschrieben worden sind (Brynolf 1967). Das System
kann für die Analyse der Röntgenbilder in periapikalen Regionen in geeigneten
epidemiologischen Studien, klinischen Studien und in der retrospektiven Analyse der
Ergebnisse der Behandlung in der Endodontie durchgeführt werden (Ørstavik et al.,
1986).
Der Periapikale Index (PAI) wird eingeteilt in (Abb.1, S.11)
Grad I: Normale periapikale Struktur (Abb. 2, S.11)
Grad II: Kleine Veränderung in der Struktur des Knochens (Abb.3, S.11)
Grad III: Veränderung in der Struktur des Knochens mit Mineralverlust (Abb.4, S.12)
Grad IV: Parodontitis mit genau begrenztem strahlendurchlässigen Areal
(Abb.5, S.12 )
Grad V: Schwerwiegende Parodontitis mit zunehmend schwerem Charakter
(Abb.6, S.12)
PAI-Werte von 1 oder von 2 (Normalbefund bzw. geringgradige Veränderung der
Knochenstruktur) gelten als "gut", während 3 (Knochenstrukturveränderung mit
geringer Dichteverminderung), 4 (gut abgegrenzte apikale Osteolyse) oder 5 (schwere
apicale Parodontitis mit Zeichen der Exazerbation) einen "schlechten" Erfolg
widerspiegeln (Abb.1).
Der PAI-Index ist eine einfache, standardisierte Möglichkeit die periapikale Region
11
röntgenologisch zu bewerten (Abb.2, Abb.3, Abb.4, S.12, Abb. 5,S.12, Abb.6, S.12).
Abb. 1: Periapikaler Index (Ørstavik et al., 1986)
Ausprägungsformen der periapikalen Parodontitis, klassifiziert nach dem periapikalen
Index PAI. Röntgenologisch dargestellt im Folgenden: Zahnärztliche Zentralstelle
Qualitätssicherung im Institut der Deutschen Zahnärzte Kurzfassung Februar 2009
Abb. 2: PAI Grad I: Normale periapikale Struktur
Abb. 3: PAI Grad II. Kleine Veränderung in der Struktur des Knochens
12
Abb. 6: PAI Grad V: Schwerwiegende Parodontitis mit zunehmend schwerem Charakter
Abb. 4: PAI Grad III: Veränderung in der Struktur des Knochens mit Mineralverlust
Abb. 5: PAI Grad VI: Parodontitis mit genau begrenztem strahlendurchlässigem Areal
13
1.2 Wurzelspitzenresektion (WSR)
Die Wurzelspitzenresektion ist eine chirurgische Maßnahme, um einen Zahn mit
periapikal pathologischen Veränderungen zu erhalten. Diese Behandlungsmaßnahme
besteht in der Amputation der Wurzelspitze und der Sanierung der entzündlich
veränderten periapikalen Region. Die Alternative ist die Extraktion des Zahnes, wobei
das Granulationsgewebe mit entfernt wird (Schwenzer und Ehrendelf, 2000).
Gemäß der Leitlinie zur Wurzelspitzenresektion bezeichnet sie die operative Kürzung
der Wurzelspitze nach Schaffung eines operativen Zugangs durch den Knochen mittels
Osteotomie, mit oder ohne gleichzeitiger Wurzelfüllung, mit oder ohne retrograden
Verschluss (Kunkel et al., 2007). Die Erfolgsquote von Wurzelspitzenresektionen wird
in der Literatur mit 25% bis 99% angegeben (Gutmann und Harrison, 1994). Das Ziel
einer Wurzelspitzenresektion ist der bakteriendichte Abschluss am Neoapex und die
damit erhoffte Ausheilung der pathologischen, periapikalen Veränderungen und somit
der Erhalt des Zahnes (Weiler, 2009). Die Wurzelspitzenresektion stellt aber keinen
Ersatz für eine korrekte Wurzelkanalbehandlung dar (Kunkel et al., 2007).
Die methodische Qualität der vorliegenden Studien zur Differentialindikation der WSR
ist überwiegend gering. Es sind insbesondere hinsichtlich der Therapieentscheidung
zwischen alleiniger endodontischer Behandlung und WSR nur vereinzelt prospektiv
randomisierte vergleichende Therapiestudien verfügbar. Die Behandlungsmethoden
dieser Studien entsprechen jedoch nicht durchgängig heutigen Standards (Kunkel et al,
2007). Aus den vorhandenen Daten können für die Indikationen zur WSR die folgenden
Empfehlungen abgeleitet werden (Weiler 2009):
• persistierende apikale Parodontitis mit klinischer Symptomatik oder
zunehmender radiologischer Osteolyse nach einer vollständigen oder
unvollständigen Wurzelkanalfüllung oder Revisionsbehandlung, falls dieser
nicht oder nur unter unverhältnismäßigen Risiken entfernt oder verbessert
werden kann (z. B. bei aufwändiger prothetischer Versorgung und insbesondere
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der Versorgung mit Wurzelstiften). Die radiologische Rückbildung kann hierbei
einen Zeitraum von mehreren Jahren beanspruchen.
• nach Wurzelkanalfüllung mit überpresstem Wurzelkanalfüllmaterial;
• bei klinischer Symptomatik oder Beteiligung von Nachbarstrukturen
(Kieferhöhle, Mandibularkanal);
• bei konservativ nicht durchführbarer Wurzelkanalbehandlung;
• bzw. bei erheblichen morphologischen Varianten der Wurzeln, die eine
vollständige Wurzelkanalfüllung nicht zulassen;
• bei Zähnen mit obliteriertem, nicht mehr instrumentierbarem Wurzelkanal bei
klinischer oder radiologischer Symptomatik (Weiler, 2009).
Mögliche Indikationen zur WSR werden von Kunkel 2007 genannt:
• bei apikaler Parodontitis als Alternative zur konservativ endodontischen
Behandlung, insbesondere bei periapikalem Index >3 bzw. einer Größe der
apikalen Läsion ab ca. 4-5 mm (Unabhängig von dieser Konsensempfehlung
raten die Vertreter der endodontologischen Fachgesellschaften auch bei einem
periapikalen Index >3 zu einem Therapieversuch mit einer alleinigen
konservativ endodontischen Behandlung);
• bei persistierender apikaler Parodontitis als Alternative zur konservativ
endodontischen Revision (Auch bei der Revisionsbehandlung raten die Vertreter
der endodontologischen Fachgesellschaften unabhängig von dieser
Konsensempfehlung zunächst zu einem Therapieversuch mit einer alleinigen
konservativ endodontischen Behandlung);
• bei einer Fraktur eines Wurzelkanalinstrumentes in Apexnähe, das auf
orthogradem Weg nicht entfernbar ist;
• bei einer Via falsa in Apexnähe, die auf orthogradem Wege nicht verschlossen
werden kann;
• bei Wurzelfrakturen im apikalen Wurzeldrittel, insbesondere wenn es zur
Infektion des apikalen Fragmentes bzw. des Frakturspaltes gekommen ist;
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• oder das koronale Fragment nur mit Hilfe einer retrograden Füllung versorgt
werden kann;
• wenn eine Behandlung ausschließlich unter Narkose möglich ist;
• bei persistierender Schmerzsymptomatik auch nach klinisch und radiologisch
einwandfreier Wurzelkanalfüllung als Maßnahme zur Ausschaltung einer
möglichen Schmerzursache, grundsätzlich sollte aber in dieser Situation bei
einer endodontischen Revision der Vorzug gegeben werden;
• bei Freilegung oder Verletzung von Wurzelspitzen im Rahmen chirurgischer
Eingriffe (z. B. Zystenentfernung, Probeexzision);
• bei persistierender apikaler Parodontitis bei bereits resezierten Zähnen (Kunkel
et al., 2007);
1.2.1 Techniken der Wurzelspitzenresektionen
Anästhesie
Die Wurzelspitzenresektion ist ein kleiner operativer Eingriff. Sie wird heutzutage in
Lokalanästhesie durchgeführt. Die Durchführung der Wurzelspitzenresektion in
Intubationsnarkose ist nur in einigen Ausnahmefällen sinnvoll, z. B. wenn der Patient
keinerlei Compliance in Lokalanästhesie oder Analgosedierung zeigt und ein Erhalt
des Zahnes zwingend erforderlich ist. Sollte keine Kontraindikation für ein
Lokalanästhetikum mit Vasokonstriktorzusatz bestehen, so stellt ein Präparat aus dieser
Reihe derzeit das Mittel der ersten Wahl dar. Hierüber wird eine ausreichende
Anästhesietiefe und Anästhesiedauer erzielt. Der zugesetzte Vasokonstriktor führt zu
einer optimalen Anämie und somit zu einer deutlich verbesserten Übersicht im
Operationsgebiet. Die Anästhesie des entsprechenden Kieferabschnittes erfolgt in der
Regel über die Blockade eines Nervenstammes, der Leitungsanästhesie. Sie
ermöglicht die Ausschaltung der Sensibilität eines relativ großen Areals mit einer
geringen Menge an Lokalanästhetikum. Zusätzlich wird zum Erreichen der relativen
Blutleere im Operationsgebiet noch eine Infiltrationsanästhesie vorgenommen (Weiler,
2009). Im Frontzahngebiet kann auf eine Leitungsanästhesie verzichtet werden, da
16
eine umfassende Anästhesie des Operationsgebietes auch mit einer oralen und
vestibulären Infiltrationsanästhesie zu erreichen ist (Lipp, 1992). Bei schwerwiegenden
Allgemeinerkrankungen oder besonderen Operationsverläufen kann eine stationäre
Behandlung indiziert sein (Kunkel et al., 2007).
Schnittführung
Die Schnittführung erfolgt nach den Grundregeln der allgemeinen Chirurgie. Der
gebildete Lappen muss eine ausreichende Übersicht über das Operationsgebiet
gewährleisten. Er muss gut ernährt sein und bei Bedarf problemlos verlängert werden
können. Die Nahtbereiche müssen nach dem Eingriff auf einer festen Unterlage ruhen,
in dem speziellen Fall der Wurzelspitzenresektion auf dem Alveolarknochen (Horch,
2005). Es gibt mittlerweile unzählige Variationen der Schnittführung. Im unteren
Frontzahnbereich ist ein reiner Horizontalschnitt ca. 4 mm unter dem Gingivalsaum
ausreichend. In anderen Operationsgebieten ist eine anterior durchgeführte vertikale
Entlastung notwendig, so dass ein winkelförmiger Schnitt entsteht. Die meistverbreitete
Schnittführung ist die bogenförmige Schnittführung nach Partsch (Partsch, 1889). Sie
erfüllt, falls mit Bedacht gewählt, die oben genannten Voraussetzungen an den
entstehenden Lappen, ist einfach durchführbar, gut zu verschließen und für
verschiedenste Indikationen einsetzbar. In manchen Fällen ist auch ein
Zahnfleischrandschnitt sehr hilfreich, z.B. bei ausgedehnten Zysten, weit nach coronal
vorgedrungener Osteolyse, oder falls präoperativ noch nicht entschieden werden
kann, ob der Zahn mittels Wurzelspitzenresektion noch zu erhalten ist oder doch
entfernt werden muss. Zusammen mit der Gingiva wird das Periost durchtrennt. Im
Anschluss daran wird mittels eines Raspatoriums ein Mukoperiostlappen abpräpariert,
so dass eine ausreichende Übersicht über die periapikale Region gewährleistet ist
(Weiler, 2009).
Abtragung der Wurzelspitze
Um eine möglichst gewebschonende Wurzelspitzenresektion durchführen zu können,
ist es wichtig, die exakte Lage der Wurzelspitze zu erkennen. Oftmals sind die
17
Alveolarfächer der Zähne sehr prominent, so dass man auf diesem Weg die
Wurzelspitze gut lokalisieren kann. In vielen Fällen findet man über dem
Entzündungsprozess einen mehr oder weniger kleinen knöchernen Defekt, der als Folge
des chronisch entzündlichen Prozesses entstanden ist. Dieser Defekt ist ebenfalls ein
deutlicher Hinweis für die periapikale Region. Die dritte Möglichkeit die Wurzelspitze
zu finden ist, sich die Farbe des freigelegten Knochens genau anzuschauen. Die
Wurzelspitze und das in ihrem Bereich vorliegende Granulationsgewebe schimmern
sehr häufig dunkel durch den Knochen und können gut gefunden werden. Nachdem die
Lage der Wurzelspitze bestimmt wurde, erfolgt die Abtragung des Knochens in Höhe
und Umfang des entzündlichen Prozesses mit einer Kugelfräse bis zur vollständigen
Darstellung der Wurzelspitze. Diese wird anschließend mit einer Kugelfräse zerspant
oder mit einer geraden Fräse (z.B. Fissurenfräse) abgetrennt. Der Resektionsstumpf
sollte leicht in Blickrichtung abgeschrägt werden, um einen besseren Überblick über
den Wurzelquerschnitt und den Wurzelkanal zu erhalten. Das Granulationsgewebe
wird komplett excochleiert und kann in Einzelfällen zur histologischen Untersuchung
übersandt werden. Nachdem scharfe Knochenkanten geglättet wurden, wird die
Resektionshöhle gespült, getrocknet und die Wurzelkanalfüllung überprüft (Weiler,
2009).
Wurzelkanalfüllung
Die Wurzelkanalfüllung wird entweder intraoperativ durchgeführt oder ist bereits
präoperativ erfolgt. In beiden Fällen geschieht dies durch das orthograde Einbringen
von Guttaperchastiften in Kombination mit einem Sealer. Sollte die bereits präoperativ
eingebrachte Wurzelkanalfüllung am Resektionsstumpf makroskopisch, mikroskopisch
oder endoskopisch nicht dicht erscheinen, wird ein retrograder Verschluss des
Wurzelkanals notwendig (Friedman, 1991, Velvart, 1997, Kim und Kratchman, 2006).
Hierbei wird eine unter sich gehende Kavität in den Resektionsstumpf präpariert, die
anschließend mit einem gewebeverträglichen Material (z.B. MTA, Super EBA Zement,
Glasionomerzement) dicht gefüllt wird. Dabei ermöglicht eine mikroskopische oder
endoskopische Inspektion eine morphologische Darstellung sowie Aufbereitung und
18
ein dichtes Verschließen von zusätzlichen Wurzelkanälen oder anatomischen Varianten
wie eines Isthmus (Weiler, 2009; Abb.7a-r).
Abb. 7: Schematische Darstellung einer Wurzelspitzenresektion nach Schwenzer.
Quelle: Weiler 2009
Abb.7a: Darstellung der Wurzelspitze
Abb.7b: Darstellung der Abtragung der Wurzelspitze
Abb.7в: Darstellung des retrograden Verschlusses des Wurzelkanals
Abb.7r: Darstellung des Wundverschlusses
19
1.2.2 Wurzelspitzenresektion: Erfolgsquote und Misserfolg
Die Wurzelspitzenresektion ist eine Möglichkeit der Zahnerhaltung. Sie kommt dann
zur Anwendung, wenn eine Ausheilung über konventionelle endodontische
Behandlung nicht mehr zu erwarten ist (Danin et a., 1996, Harrison, 1992, Briggs und
Scott 1997). Die Wurzelspitzenresektion wird ebenfalls notwendig, wenn der
Wurzelkanal von orthograd nicht mehr zu erreichen ist (von Arx, 2001, Danin et al.,
1999). Sie stellt den letzten Versuch der Zahnerhaltung dar.
Zur Prognose eines wurzelspitzenresezierten Zahnes wurden schon verschiedenste
Studien angefertigt. Die Erfolgsquote variiert zwischen 78 % (Blomlöf et al., 1997),
86,4 % (Cordes, 1989), 92,4 % (Maddalon und Gagliani, 2003) und 96% (Kim und
Kratchman, 2006, (Tab.1, S. 20).
20
Autor Jahr Untersuchungs
zeitpunkt
Anzahl Erfolgs-
quote
Peter 1936 k.A. 95 Molaren 87%
Altonen 1976 Nach 1-6 Jahren 46 Molaren 81% Ioannides 1983 k.A. 70 Patienten 73%
Franz 1987 Nach 1 Jahr 150 OK-Molaren 73%
Bühler 1988 Nach 10 Jahren 28 Zähne 68%
Grung 1990 k.A. 477 Zähne 78%
Zimmermann 1991 Nach 15 Monaten 50 Zähne 84%
Gath 1995 Nach 21 Monaten 298 Zähne 73,5%
Schultze-Mosgau 1995 Nach 5 Monaten 112 Zähne 85%
Basten 1996 Nach 12 Jahren 49 Zähne 92%
Blomlöf 1997 Nach 10 Jahren k.A. 68%
Von Arx 2001 Nach 1 Jahr 25 Molaren 88%
Fugazzotto 2001 Nach 15 Jahren 701 Molaren 70,1%
Rubinstein 2002 Nach 5-7 Jahren 59 Wurzeln 91,5%
Maddalone 2003 Nach 36 Monaten 120 Zähne 78,3%
Filippi 2006 Nach 1 Jahr 110 Zähne 91,8%
Kim 2006 k.A. k.A 96%
Peñarrocha 2007 Nach 28 Monaten 333 Zähne 73,9%
Von Arx 2007 Nach 1 Jahr 194 Zähne 83,8%
Tab.1: Erfolgsquoten der Wurzelspitzenresektion in der Literatur (Weiler 2009)
21
Die häufigsten Gründe für den Misserfolg einer Wurzelspitzenresektion, also die
Persistenz oder das Auftreten einer Parodontitis apicalis sind:
1. Persistierende mikrobielle Kontamination des Wurzelkanalsystems oder
Rekontamination über koronale Undichtigkeit (Coronal Leakage): Wenn sich die im
endodontischen System zurückgebliebenen oder neu hinzugekommenen Bakterien zu
einer ausreichenen Anzahl vermehren und weiter Zugang zum Periapex gewinnen
können, kann eine periradikuläre Entzündung entstehen oder fortbestehen. Dies ist
ebenfalls an resezierten Zähnen, sowohl mit als auch ohne retrograden Verschluss,
möglich (Saunders, 2005).
2. Extraradikuläre Infektion: In Fällen einer extraradikulären Infektion, die aber ohne
Biopsie nicht sicher diagnostiziert werden kann, erscheint eine rein orthograde Revision
ohne zusätzlichen apikalchirurgischen Eingriff einschließlich einer Kürettage des
entzündlichen Gewebes nicht erfolgsversprechend (Hülsmann et al., 2011).
3. Undichter apikaler Verschluss: Die aktuelle Literatur beziffert die Häufigkeit von
Spalten zwischen retrogradem Füllmaterial und Wurzelkanalwand in 168 resezierten
Wurzeln auf 83,3% (von Arx et al., 2011).
4. Anatomische Probleme und Anomalien: Ein unregelmäßiger Wurzelkanalquerschnitt
oder ein enger Isthmus zwischen zwei Wurzelkanälen stellen sicherlich die häufigsten
anatomischen Probleme dar, die eine ausreichende Desinfektion verhindern. Isthmi
wurde in 83% der mesialen und 36% der distalen Wurzel erster Unterkiefermolaren
gefunden (von Arx, 2005). Das Vorliegen von Isthmi wurde in 3 von 54 Fällen als
Ursache chirurgischer Misserfolge identifiziert (Song et al., 2011).
5. Fehlerhafte chirurgische Technik: Hierunter fallen eine retrograde Präparation, die nicht
in der Achse des Wurzelkanals liegt, ungenügende Retention und Ausdehnung des
retrograden Füllmaterials sowie insuffiziente Fülltechniken (Hülsmann et al., 2011).
22
Eine Divergenz zwischen der Achse der retrograden Kavität und der Wurzelachse oder
eine nicht ausreichende Tiefe der retrograden Füllung (<3mm) wurden in 20 von 54
Fällen chirurgischer Misserfolge gefunden (37%) (Song et al., 2011).
6. Nicht aufgefundene und nicht behandelte Wurzelkanäle: Unbehandelte Wurzelkanäle
wurden in einer Studie in 4 von 54 Wurzeln bei nicht erfolgreicher WSR gefunden
(Song et al., 2011). Es konnte nachgewiesen werden, dass bei orthograden Revisionen
nicht erfolgreichen Primärbehandlungen an ersten Oberkiefermolaren in 67% ein
zweiter mesiobukkaler Wurzelkanal gefunden werden konnte, bei der
Primärbehandlung waren es nur 59% (Hülsmann et al., 2011). In mehreren
Falldarstellungen konnte durch nicht chirurgische Revision ein Behandlungserfolg nach
Auffinden bislang noch nicht entdeckter und behandelter Wurzelkanäle erzielt werden
(Chalfin et al., 1993, Decleen, 1999, Ruddle, 2004, Stöckl, 2008). Da eine WSR häufig
ohne Revision der Wurzelkanalbehandlung durchgeführt wird, kann hierdurch das
Problem bereits primär übersehener Wurzelkanäle nicht gelöst werden. Dies kann auch
zum Scheitern der WSR führen oder beitragen. Eine erneute rein chirurgische Revision
führt zwar möglicherweise zum Auffinden und retrograden Verschluss des bislang
unbehandelten Kanalsystems, bewirkt aber keine ausreichende Desinfektion des
gesamten Kanals. Dies ist nur über einen orthograden Zugang möglich (Hülsmann et al.,
2011).
7. Dentincracks und Mikrofrakturen auf der Resektionsfläche: In 168 konsekutiven Fällen
apikaler Chirurgie fanden von Arx et al. in 9,5% der resezierten Wurzeloberflächen
Risse und Sprünge, die vermutlich durch die Ultraschallanwendung während der
Präparation der retrograden Kavität hervorgerufen wurden (von Arx., 2011). Aber auch
Stiftversorgungen oder zu hohe Kraftanwendung bei der Obturation kommen als
Ursache infrage (Hülsmann et al., 2011).
In Fällen nicht erfolgreicher Wurzelspitzenresektionen können folgende
Therapiemöglichkeiten erwogen werden: Extraktion des Zahnes mit oder ohne Ersatz
23
durch ein Implantat oder Versorgung durch eine Brücke; erneute WSR mit oder ohne
Revision der Wurzelkanalbehandlung im koronalen Wurzelteil; orthograde Revision mit
oder ohne Entfernung der retrograden Füllung; erneute chirurgische Intervention
(Resurgery) (Saunders, 2005).
Da die Implantologie in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht hat und
mittlerweile auch für viele Patienten finanziell möglich geworden ist, stellt sich die
Frage, ob die Wurzelspitzenresektion als Versuch, einen Zahn zu erhalten, aus Sicht
des Patienten überhaupt noch zeitgemäß ist. Um dies zu klären, wurden in einer
prospektiven Betrachtung die Beeinträchtigungen der Patienten während und nach dem
Eingriff untersucht.
1.3 Retrograde Wurzelkanalfüllmaterialien
Unter einer retrograden Wurzelkanalfüllung versteht man die Füllung des gesamten
Wurzelkanalquerschnitts nach WSR mit einem speziellen Sealer, mit dem Ziel, durch
einen dichten apikalen Verschluss ein Austreten von Mikroorganismen und deren
Produkten in die periapikale Region zu verhindern (Schmidt-Westhausen, 2002).
Die retrograde Wurzelkanalfüllung ist keine Alternative zur orthograden
Wurzelkanalfüllung und sollte als eine Ergänzungsfüllung der Wurzelkanäle von apikal
angesehen werden. Durch einen dichten apikalen Verschluss soll ein Austreten von
Mikroorganismen und deren Produkten in die periapikale Region verhindert werden,
wenn orthograd keine Zugangsmöglichkeit besteht.
1.3.1 Kriterien
Das Wurzelkanalfüllmaterial soll hierbei folgende Eigenschaften aufweisen (Waechter
und Obwegeser, 1953):
– Ausreichende Viskosität (um Überfüllungen zu vermeiden und den Wurzelkanal
wandständig auszufüllen)
– Klebefähigkeit
24
– Biokompatibilität
Des Weiteren postulierten Gartner und Dorn:
– Versiegelung des Wurzelkanalsystems
– Förderung der Regeneration der periradikulären Gewebe
– Feuchtigkeitsunabhängiges Aushärten
– Stabilität
– Keine Korrosion und elektrochemische Aktivität
– Keine Verfärbung des Zahns und des umliegenden Gewebe
– Einfache Verarbeitung und
– Vom Dentin unterscheidbare Röntgenopazität
(Gartner und Dorn, 1992).
1.3.2 Anforderungen an ein ideales retrogrades Füllmaterial
Aus der Geschichte der periradikulären Chirurgie geht hervor, dass nahezu alle für die
restaurative Zahnmedizin entwickelten Füllmaterialien auch für die retrograde
Wurzelkanalfüllung eingesetzt worden sind. So ist zu beobachten, dass nach Einführung
eines neuen Füllmaterials dieses nach kurzer Zeit auch in der Literatur der
endodontischen Chirurgie erscheint. Im Weiteren wurden spezielle
Verschlusstechniken, hauptsächlich mit normierten Stiftsystemen, für den retrograden,
aber auch orthograden Wurzelkanalverschluss entwickelt, die sich jedoch alle nicht als
Therapiestandard etablieren konnten. Das Anforderungsprofil an ein retrogrades
Wurzelkanalfüllmaterial ist sehr hoch (von Arx, 2001):
• Einfache klinische Anwendung und Verarbeitung
• Radioopazität
• Unempfindlichkeit gegenüber Feuchtigkeit
• Biokompatibilität
• Unlöslichkeit/Formkonstanz
• Hohes Abdichtungsvermögen
25
• Experimentelle Dokumentation
• Klinische (Langzeit-)Dokumentation
1.4 Indikationsbereiche von MTA und Super-EBA
1.4.1 MTA (Mineral Trioxid Aggregate)
Mineral-Trioxid-Aggregat wurde von Torabinejad erstmals 1993 als
Wurzelkanalfüllungsmaterial für den apikalen Bereich vorgestellt (Blome und Sobarzo
2009). MTA ist ein Derivat von Portlandzement und verfügt über ähnliche chemische
Eigenschaften. Seine Hauptbestandteile sind Trikalziumsilikat, Trikalziumaluminat,
Kalziumoxid und Siliziumoxid (Wiegand und Hülsmann, 2005). MTA wurde
ursprünglich als graues Material auf dem Markt eingeführt, wird inzwischen jedoch nur
noch in seiner weißen Form vertrieben. In der Zusammensetzung unterscheiden sich
graues und weißes MTA von allem hinsichtlich ihrer Aluminiumoxid-,
Magnesiumoxid- und Eisenoxidkonzentration (Asgary et al., 2005). Es wird mit
destilliertem Wasser im Verhältnis von 3:1 angemischt und härtet innerhalb von
zweieinhalb bis drei Stunden aus. MTA wird seit einigen Jahren in verschiedenen
Bereichen der endodontischen Behandlung der permanenten Dentition, wie zum
Beispiel als Überkappungsmaterial bei Pulpaeröffnung, zum Verschluss von
Perforationen und weit offenen apikalen Foramina sowie als retrogrades
Füllungsmaterial bei Wurzelspitzenresektionen verwendet (Wiegand und Hülsmann,
2005). MTA weist ein sehr gutes Abdichtungsverhalten gegenüber Bakterien auf,
fördert die Anheftung und das Wachstum von Bindegewebezellen, wie zum Beispiel
Fibroblasten, Osteoblasten und Zementoblasten, und induziert aktiv die Bildung von
Hartgewebe (Schöneberger-Göhrling et al., 2004, Schwarze, 2004). Der Vorteil von
MTA liegt in seiner hohen Biokompatibilität, die eine Anlagerung des
Alveolarknochens an das MTA zulässt und eine Ausbildung des parodontalen
Ligaments ermöglicht (Felippe et al., 2006). Der Nachteil von MTA liegt in einer relativ
langen Abbindezeit; aber da retrograde Füllungen nicht typischerweise belastet werden,
26
ist dies nicht von Belang, solange das Setzen der Füllung und die Retention nicht
behindert werden.
Abb.8 : Darstellung der ProRoot MTA- Verpackung, Firma Dentsply
1.4.2 Super-EBA-Zement
Der Gebrauch von Super-EBA-Zement als retrogrades Wurzelfüllmaterial wurde
erstmalig 1978 vorgeschlagen (Oynick und Oynick 1978). Klinisch bewährt und leicht
zu verarbeiten sind die Zink-Oxid-Eugenol (ZOE)-Zemente, wobei die «verstärkten»
Zink-Oxid-Eugenol-Zemente (IRM und Super EBA) besonders hervorzuheben sind. Die
Toxizität der Zink-Oxid-Eugenol-Zemente ist von der Menge an freiem Eugenol
abhängig (Hashimoto et al., 1998). Daher kann diese Toxizität durch eine teilweise
Substitution des Eugenols in der Flüssigkeit oder durch ein geändertes
Mischungsverhältnis minimiert werden. So wurde beim Super EBA ca. 60% des
Eugenols durch die o-Ethoxy-Benzoe- Säure (EBA) ersetzt, die dem Zement auch den
Namen gibt. Wissenschaftliche Studien konnten für IRM und Super EBA im Vergleich
zu Amalgam in vitro bessere Resultate in Bezug auf die Qualität der Abdichtung zeigen
(Beltes et al., 1998). Als Vorteile des Super-EBA-Zements kann man nennen: sehr gutes
Abdichtungsvermögen, schnelle Abdichtung unter Feuchtigkeit, gute
Gewebeverträglichkeit, geringe Löslichkeit, verringerte Toxizität im Vergleich zu IRM
durch verringerten Eugenolanteil. Die Toxizität verringert sich rapide mit dem
27
Aushärten des Zementes und das langfristige Entzündungspotential scheint minimal zu
sein (Pitt Ford et al., 1996). Klinisch stellten Dorn & Gardner (Dorn und Gartner, 1990)
nach 10 Jahren für den Super EBA- bzw. IRM-Zement eine klinisch radiologische
Erfolgsrate von 95% (Velvart, 1997) dar. Für die retrograde Applikation sollte der
Super-EBA-Zement zu einer festen und stopfbaren Konsistenz angemischt werden. Das
auf dem Beipackzettel angegebene Anmischverhältnis ist deshalb zu ignorieren. Um die
Verarbeitungszeit nicht zu kompromittieren, empfiehlt sich die Verwendung des
«regular set» Pulvers und nicht des «fast set» Pulvers. Portionenweise wird der
Flüssigkeit so viel Pulver zugemischt, bis der Zement nicht mehr fließt, sondern
formbeständig ist. Zur Applikation empfiehlt sich ein Ausrollen des Zementes zu einer
«kleinen Wurst» mit einem Durchmesser von ca. 1 bis maximal 1,5 mm. Mit einem
kleinen Doppelendspatel werden kleine Portionen (idealerweise als „Kegelchen“)
aufgenommen und in die Kavität gegeben. Schichtweise wird der eingebrachte Zement
mit einem kleinen Stopfinstrument verdichtet und so die Kavität aufgefüllt.
Abschließend wird der Zement mit einem Kugelstopfer an die Kavitätenränder gepresst
(«Cold burnishing»). Alle Zement-Überschüsse werden sorgfältig entfernt (von Arx et
al., 2001).
Abb. 9: Darstellung der SuperEBA- Verpackung, Firma Bosworth
28
2 Fragestellung
In der vorliegenden Untersuchung wurde versucht die Frage zu klären, ob es möglich
ist, mit dem periapikalen Index (PAI) die Qualität der Wurzelspitzenresektion bezogen
auf unterschiedliches retrogrades Füllmaterial zu beurteilen.
Dabei wurden folgende Fragen gestellt:
• Kann die Wurzelspitzenresektion mit retrogradem intraoperativen Verschluss
des Wurzelkanals eines Zahnes mit liegender Wurzelkanalfüllung und
klinischen Symptomen als sinnvolle chirurgische Behandlungsmethode
angesehen werden?
• Unterscheidet sich die Erfolgsquote der Wurzelspitzenresektion mit
präoperativer Wurzelkanalfüllung ohne retrograden Verschluss von der
Erfolgsquote der Wurzelspitzenresektion mit intraoperativer, orthograder
Wurzelkanalfüllung?
• Wird der Erfolg der Wurzelspitzenresektion von der Art der
Wurzelkanalfüllung, der Größe der periapikalen Osteolyse, der Morphologie des
Zahnes, dem Alter des Patienten, dem Geschlecht des Patienten beeinflusst?
• Wie erfolgreich ist der Heilungsprozess in der periapikalen Region mit dem
retrograden Verschluss aus MTA oder Super-EBA?
• Wie beurteilen die Patienten die Belastungen des Eingriffs unmittelbar nach
dem Eingriff und drei Monate später?
• Wie hoch ist die erneute Operationsbereitschaft der Patienten nach dem
Eingriff?
29
3 Material und Methode
3.1 Patienten
In dem Zeitraum vom 01.09.2010 bis zum 31.03.2013 wurden an 120 Patienten 120
Wurzelspitzenresektionen vom Autor dieser Arbeit in der Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgischen Praxis Dr. med. Dr. med. dent. Bengt Zikarsky & Kollegen in
Nürnberg durchgeführt.
3.2 Behandlungsablauf
3.2.1 Operationsaufklärung
Die meisten Patienten waren Überweisungsfälle niedergelassener zahnärztlicher
Kollegen mit der Bitte um eine Wurzelspitzenresektion an einem oder mehreren
Zähnen. Im Vorfeld wurden Patienten klinisch und meist auch röntgenologisch vom
Hauszahnarzt untersucht. Lag vor Operationsbeginn keine aktuelle Röntgenaufnahme
des Zahnes vor, wurde diese in der chirurgischen Praxis angefertigt. Patienten zeigten
folgende klinische Befunde: Schmerzen, rezidivierende Beschwerden trotz mehrfacher
Wurzelkanalbehandlung, extreme Perkussionsempfindlichkeit, vestibuläre Schwellung
im Bereich der Wurzelspitze, Fistelbildung und deutliche Anzeichen einer Infektion wie
Rötung und Druckdolenz. Röntgenologische Befunde waren periapikale Aufhellungen,
intrakanaläre Verschattungen im Sinne eines frakturierten Wurzelkanalinstruments und
Aufhellungen im Bereich des apikalen Wurzeldrittels, die den Verdacht einer
Wurzelquerfraktur nahen legten. Im Aufklärungsgespräch wurde der operative Ablauf
ausführlich erklärt und auf alle möglichen Risiken wie Schmerzen, Schwellung,
Nachblutung, Infektionen, Nervschädigung, Kieferhöhleneröffnung, Rezidiv etc.,
abhängig von der individuellen Lage und Situation des Zahnes und des Patienten,
eingegangen. Die vollständige Dokumentation erfolgte mittels einer standardisierten,
speziell dafür angefertigten Operationseinwilligung (Abb.10, S.30).
30
Abb. 10: Operationsaufklärungsbogen
31
Im Einzelnen wurde über folgende Risiken aufgeklärt:
Alternativen zu dem Eingriff
Möglichkeit eines Misserfolgs
Postoperative Schwellung
Postoperative Schmerzen
Nachblutung oder Hämatom
Wundheilungsstörungen oder Wundinfektion
Knocheninfektion
Reoperation
Schädigung von Nachbarstrukturen, Kieferhöhleneröffnung
Postoperatives Rauch- und Alkoholverbot
Schädigung des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis und somit
Taubheitsgefühl der Unterlippe/Zunge
24 Stunden Straßenverkehrsteilnahmeabstinenz
Die Behandlungen wurden nach folgendem Schema durchgeführt:
Am ersten Termin erfolgte zunächst die Vorstellung des Patienten in der Praxis, wobei
klinische und röntgenologische Dokumentation sowie Aufklärung des Patienten über
Operation und mögliche Komplikationen durchgeführt wurden. Die Patienten
unterzeichneten die standardisierte Operationseinwilligung.
Ein zweiter Termin wurde für 48 Stunden später vereinbart, damit die Patienten über
Risiken und Komplikationen der Wurzelspitzenresektion nachdenken konnten, und sich
für den Operationseingriff bewusst entschieden. An diesem Termin wurde die
Wurzelspitzenresektion durchgeführt. Operationsablauf und Instrumentarium sind im
nachfolgenden Kapitel erläutert.
32
3.2.2 Operationsablauf und Instrumentarium
Anästhesie
Die Schmerzausschaltung im Operationsgebiet erfolgte in der Regel durch Injektion von
Ultracain D-S Forte 1:100.000. Die Wurzelspitzenresektion wurde ausschließlich unter
Lokalanästhesie durchgeführt. Im Oberkiefer reichte Infiltrationsanästhesie in die
vestibuläre und palatinale Schleimhaut in der Region der Wurzelspitzen, im Unterkiefer
wurde die Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior am Foramen mandibulae
sowie eine Infiltrationsanästhesie in die vestibuläre Schleimhaut in Höhe der
Wurzelspitzen des zu behandelnden Zahnes vorgenommen. Im Frontzahnbereich des
Unterkiefers wurde wie im Oberkiefer ebenfalls vestibulär und lingual infilitiert. Auf
Wunsch des Patienten wurde zusätzlich zur lokalen Schmerzausschaltung eine
Analgosedierung mittels intravenöser Gabe von Dormicum® unter pulsoxymetrischer
Überwachung durchgeführt.
OP-Vorbereitung
Der Patient wurde so auf dem OP-Stuhl gelagert, dass ein Kompromiss zwischen dem
Liegekomfort und der bestmöglichen Einsicht in das Operationsgebiet für den
Operateur gefunden wurde. Anschließend wurde der Patient mit sterilen Tüchern, die im
Gesichtsbereich des Patienten kreisförmig geöffnet waren, komplett abgedeckt.
Es wurden bereits sterilisierte OP-Trays vorbereitet (Abb. 11, S.33).
33
Abb. 11: Instrumententrays für Wurzelspitzenresektion (WSR)
Operatives Vorgehen
Als operativen Zugang wählte man in den meisten Fällen eine bogenförmige
Schnittführung nach Partsch. Hierbei wurden ca. 5 mm koronal des zu erwartenden
Defekts die Schleimhaut und das Periost mittels eines Skalpells bogenförmig
vollständig durchtrennt. Der Schnitt wurde so weit ausgedehnt, bis eine komplette
Einsicht in das Operationsareal gewährleistet war. War ein besonders weit nach
koronal ausgedehnter Defekt zu erwarten oder war die Erhaltbarkeit des Zahnes
präoperativ noch nicht sicher feststellbar, wurde eine marginale Schnittführung mit
anteriorer vertikaler Entlastung durchgeführt. Da diese Schnittführung laut einer
Untersuchung von Fürst (Fürst, 1998) im Vergleich zur bogenförmigen Schnittführung
nach Partsch keinerlei (Abb. 12, S.34) Nachteile für die Wundheilung und den
Operationserfolg aufweist, wurde die marginale Schnittführung auch dann angewandt,
wenn aufgrund der individuellen Operationssituation der bogenförmige Schnitt nach
Partsch (Partsch, 1889) schwierig anzulegen oder zu verschließen war.
34
Abb. 12: Bogenschnitt nach Partsch im Bereich der fixen Gingiva (Pfeil)
Im Anschluss wurde der durch die verschiedenen Schnittführungen entstandene
Mukoperiostlappen mit einem Raspatorium abgehoben und schließlich durch einen
Langenbeckhaken fixiert und abgehalten. Nach der Weichteileröffnung wurde der
Knochen im Bereich der zu resezierenden Wurzelspitze komplett entfernt. Dies erfolgte
mit einer Knochenfräse unter Kühlung mit 0,9%-ige Kochsalzlösung. Nach
vollständiger Darstellung der erkrankten Wurzelspitze wurde diese wahlweise mit einer
Lindemannfräse oder ebenfalls mit der Knochenfräse reseziert (Abb. 13, S.35).
35
Abb. 13: Abtragung der bukkalen Kompakta regio 15 (Pfreil)
Anschließend wurde vorhandenes Granulationsgewebe mittels eines scharfen Löffels
komplett entfernt. Bei Vorliegen eine Zyste wurde diese vollständig excochleiert und
zur histologischen Untersuchung an das Institut für Pathologie in Nürnberg
weitergeleitet. Der knöcherne Zugang und der Resektionsstumpf wurden so gestaltet,
dass dieser komplett inspiziert werden konnte (Abb. 14 a und b, S.36).
Abb. 14 (a): Darstellung der Wurzelspitze regio 15 (Pfeil)
36
Abb. 14 (b): Entfernung einer Zyste (Pfeil)
Abb.15 (a): Retrograde Kavitätpräparation Retro-Spitzen (Pfeil)
37
Die Wurzelkanäle wurden mit Retro-Spitzen des Schallsystems von KaVo (KaVo
Dental AG, KaVo Sonicflex retro) an einer KaVo-Unit unter Kühlung mit steriler 0,9%-
iger NaCl-Lösung erweitert und ca. 2-3 mm tief präpariert (Abb. 15a, S.36 und b).
Abb.15b: Verschiedene Ultraschall Einsätze, unterschiedlich geformt für die verschiedenen Regionen
Abb.16: Fertige retrograde Füllung (Pfeil)
38
Nach der erfolgten Anlegung einer Kavität (retrograd) wurde am Resektionsstumpf
der resezierten Wurzel ein retrograder Verschluss mit MTA (n=60) oder Super-EBA
(n=60) durchgeführt. Anschließend wurde dieser geglättet und die Resektionshöhle
gesäubert (Abb. 16, S.37). Der primäre Wundverschluss wurde durch Einzelknopfnähte
mit Nahtmaterial (Polyester, geflochten, nicht resorbierbar) durchgeführt (Abb. 17).
Abb. 17: Wundverschlüss mit Einzelknopfnähten (Pfeil)
39
3.3 Nachbehandlung
Die resezierten Zähne wurden direkt postoperativ röntgenologisch überprüft. Dies
erfolgte mit einem Digitalsensor in Halbwinkeltechnik. Im Falle einer durch den
röntgenologischen Befund notwendigen Korrektur der Wurzelspitzenresektion wurde
diese sofort im Anschluss durchgeführt. Als Schmerzmittel erhielt der Patient in der
Regel Ibuprofen 600 mg. Der Patient stellte sich eine Woche postoperativ zum
Entfernen des Nähte und zur Begutachtung des Heilungsprozesses vor. Nach einer
Ausheilphase von drei Monaten wurde der Patient gebeten, sich in der Praxis zu einer
Verlaufskontrolle vorzustellen. Die resezierten Zähne wurden erneut einer
röntgenologischen Untersuchung unterzogen.
40
4 Nachuntersuchung
4.1 Drei Monate postoperativ
Die Patienten stellten sich zur Nachuntersuchung in der Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgischen Praxis Dr. med. Dr. med. dent. Bengt Zikarsky & Kollegen in
Nürnberg vor. Das Operationsdatum der Patienten lag mindestens drei Monate zurück.
Wenn weder klinische, röntgenologische noch subjektive Anzeichen für einen erneuten
Entzündungsprozess an der Wurzelspitze sprachen, wurde die Wurzelspitzenresektion
als Erfolg bewertet. Als Misserfolg wurde bewertet, wenn eines der folgenden
Anzeichen vorhanden war: Schleimhautrötung im apikalen Bereich aufgrund eines
Infiltrates, apikaler Druckschmerz, Perkussionsempfindlichkeit, umschriebene
Schwellung im apikalen Bereich, Fistelbildung. Röntgenologische Zeichen für ein
Entzündungsrezidiv waren: periapikale Aufhellung größer als 2 mm, nicht oder nur
teilweise stattgefundene Reossifikation. Subjektive Zeichen für einen Misserfolg der
Wurzelspitzenresektion waren: akute oder chronisch rezidivierende Schmerzen,
Aufbissbeschwerden, ausgeprägtes Druckgefühl, Beschwerdenpersistenz.
4.2 Verblindung der Studie
Die Verblindung der Studie wurde von unabhängigen Personen aus der Praxis
durchgeführt. Die Röntgenaufnahmen wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Dabei
wurden den Gruppen „1“ und „2“ auf Randomosierungslisten MTA und Super-EBA
zugeordnet. Der Behandler bekam zur Bewertung Röntgenaufnahmen mit
Randomisierungsnummer sowie dem Vermerk, dass sich als angewendetes
Wurzelfüllmaterial MTA oder Super-EBA darin befinden könnten. Die Differenzierung
von röntgenologisch sichtbaren periapikalen Veränderungen erfolgte mit Hilfe des
periapikalen Index (PAI) ((Brynolf 1967, Ørstavik et al., 1986). Aufgrund der
Verblindung kannte der Behandler das zur retrograden Obturation verwendete Material
nicht. Dadurch wurde jegliche Beeinflussung des Ergebnisses ausgeschlossen.
41
5 Ergebnisse
In dem Zeitraum vom 01.09.2010 bis zum 31.03.2013 wurde an 120 Patienten eine
Wurzelspitzenresektion vom Autor dieser Arbeit in der Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgischen Praxis Dr. Dr. Bengt Zikarsky & Kollegen in Nürnberg
durchgeführt. Diese Patienten wurden schriftlich gebeten, sich zu einer
Nachuntersuchung in der Praxis vorzustellen. Die meisten Patienten folgten dem
Aufruf, so dass prozentuall 91,6% der behandelten Patienten nachuntersucht werden
konnten. Aus dem untersuchten Kollektiv (n=120) mussten vier nichterhaltungswürdige
Zähne extrahiert werden und sechs Patienten sind nicht zur Nachkontrolle erschienen.
Altersverteilung
Der größte Teil der operierten Patienten stammt aus der Gruppe der 30-40 jährigen mit
29%, gefolgt von 40-50 Jährigen mit 15%, 50-60-und 60-70 jährigen mit jeweils 14%
( Abb. 18)
Abb. 18: Altersverteilung zum Zeitpunkt der Wurzelspitzenresektion
2%
10%
29%
15%
14%
14%
13%
3% 0-20
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
80-90
42
Geschlechterverteilung
72 (65%) der 110 untersuchten Patienten waren weiblich und 38 (35%) männlich. Es
zeigte sich also ein deutliches Übergewicht der weiblichen gegenüber den männlichen
Patienten (Abb.19).
Abb.19: Geschlechtsverteilung zum Zeitpunkt der WSR
Zahnverteilung
Bei den 110 Patienten, die zur Nachuntersuchung erschienen, wurden 110 Zähne im
Sinne einer Wurzelspitzenresektion operiert. Es wurden 16 (15%) Seitenzähne und 94
( 85%) Frontzähne reseziert (Abb.20, S.43).
35%
65%
männlich
weiblich
43
Abb. 20: Verteilung der WSR auf die Zahngruppen
Schleimhautbefund bei Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung konnten 110 Zähne befundet werden, davon war in 97
Fällen (88%) die vestibuläre Schleimhaut des resezierten Zahnes blande. Bei zehn
Patienten (9%) zeigte sich eine Rötung. Eine Fistel war in drei Fällen (3%) feststellbar
(Abb. 21).
Abb. 21. Darstellung des Schleimhautbefundes
85%
15%
Frontzahn
Seitenzahn
0
20
40
60
80
100
blande gerötete Schleimhaut Fistel
Proz
ent
44
Prä- und postoperativer apikaler Befund in beiden Gruppen
Zur Beurteilung der periapikalen Prozesse vor der und nach operativen Angriff wurde in
beiden Gruppen (120 Zähnen) auf Periapikalen Index (PAI, Brynolf 1967, Ørstavik et
al., 1986) zurückgegriffen. Die präoperative Prävalenz einer Veränderung in der
Struktur des Knochens mit Mineralverlust, die im periapikalen Index mit Grad IV
eingestuft ist, betraf fünf Zähne (8%) bei retrograder Füllung mit MTA (Abb. 22,S.45)
und vier Zähne (7%) mit Super-EBA. Grad III oder eine geringgradige Veränderung in
der Struktur des Knochens mit Mineralverlust war bei 21 Zähnen (35%) bei retrograder
Füllung mit MTA und 24 Zähnen (40%) mit Super-EBA sichtbar. Grad II mit einem
eindeutig besseren Zustand zeigten 34 Zähne (57%) bei retrograder Füllung mit MTA
und 32 Zähne (53%) mit Super-EBA, wo radiologisch eine Zeichen einer Ostitis zu
erkennen waren (Abb.24, S.46).
Die postoperative Prävalenz einer Veränderung in der Struktur des Knochens mit
Mineralverlust, die im periapikalen Index mit Grad III eingestuft ist, betraf drei Zähne
(5%) bei retrograder Füllung mit MTA (Abb. 23, S.45) und zwei Zähne (4%) mit Super
EBA. Grad II oder eine geringgradige Veränderung in der Struktur des Knochens mit
Mineralverlust war bei 18 Zähnen (33%) bei retrograder Füllung mit MTA und 22
Zähnen (40%) mit Super EBA-Zement sichtbar. Grad I mit einem eindeutig besseren
Zustand zeigten 34 Zähne (62%) bei retrograder Füllung mit MTA und 31 Zähne (56%)
mit Super-EBA, wo radiologisch keine Zeichen einer Ostitis zu erkennen waren
(Abb.25, S.46).
45
8%
35%
57%
0
10
20
30
40
50
60
Grad IV Grad III Grad II
Abb. 22: Darstellung des priapikalen Index vor WSR und retrograder Füllung mit MTA
Abb. 23: Darstellung des priapikalen Index nach WSR und retrograder Füllung mit MTA
5%
33%
62%
0
10
20
30
40
50
60
Grad III Grad II Grad I
46
Abb. 24: Darstellung des priapikalen Index vor WSR und retrograder Füllung
mit Super-EBA
Abb. 25: Darstellung des priapikalen Index nach WSR und retrograder
Füllung mit Super-EBA
7%
40%
53%
0
10
20
30
40
50
60
Grad IV Grad III Grad II
4%
40%
56%
0
10
20
30
40
50
60
Grad III Grad II Grad I
47
6 Diskussion
Im Jahr 2006 wurden bundesweit rund 563.500 Wurzelspitzenresektionen durchgeführt.
Im Vergleich dazu wurden 4.065.000 Zähne konservativ endodontisch versorgt und
13.243.000 Zähne extrahiert. Dies bedeutet, dass nahezu jeder siebte Zahn, der in
Deutschland wurzelkanalbehandelt wurde, im Anschluss reseziert wurden (Weiler,
2009).
Der Inhalt der vorliegenden Untersuchung liegt eine Analyse des Heilungsprozesses
nach einer Wurzelspitzenresektion mit retrograder Obturation mit Mineral Trioxid
Aggregate und Super-EBA-Zement zugrunde. Die Untersuchung hat im Zeitraum vom
01.09.2010 bis zum 31.03.2013 stattgefunden. Insgesamt wurde an 120 Patienten je eine
Wurzelspitzenresektion vom Autor dieser Arbeit in der Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgischen Praxis Dr. Dr. Bengt Zikarsky & Kollegen in Nürnberg
durchgeführt. Nach schriftlichem Recall konnten 110 resezierte Zähne nachuntersucht
werden. Vier von 120 resezierten Zähnen wurde bereits entfernt, sechs Patienten sind
nicht zum Nachuntersuchungstermin erschienen. Die meisten Patienten waren zwischen
30 und 40 Jahren (29%) alt. Diese Zahlen decken sich mit anderen Studien aus
Deutschland im Jahre 2006. Das Durchschnittsalter war damals 44,1 Jahre und im
Altersaufbau der bundesdeutschen Bevölkerung war ein Maximum bei den 35-50
Jährigen zu finden (Weiler, 2009). Allerdings ist gerade diese Altersgruppe daran
interessiert ein vielleicht schon teilweise prothetisch versorgtes Restgebiss zu erhalten
oder bestehende prothetische Versorgungen noch einige Jahre zu retten. Dieses
Interesse ist im fortgeschrittenen Alter eventuell nicht mehr so groß und bei den
jugendlichen Patienten wird der erkrankte Zahn wohl zunächst einer konservativen
endodontischen Behandlung unterzogen und die Wurzelspitzenresektion kommt als
letzte Alternative erst später in Frage. Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung
wurde das Geschlecht der Patienten berücksichtigt. Insgesamt überwiegt die Zahl der
Frauen (n=72, 65%). An der Nachuntersuchung nahmen nur 38 Männer (35%) teil.
Dieses Übergewicht an weiblichen Patienten findet man auch in anderen Studien
48
(Maddalon und Gagliani, 2003, Speich, 2003, Viktorov, 2006). Es liegt daran, dass
Frauen mehr Wert auf dentale Ästhetik legen als Männer. Eine Studie von Jørnung und
Fardal zeigte, dass signifikant mehr weibliche Patienten die Zähne als ein wichtiges
Merkmal für ein ästhetisches Aussehen nennen als Männer (Jørnung und Fardal 2007).
Somit sind diese Patienten auch eher bereit, sich einem chirurgischen Eingriff zur
Zahnerhaltung zu unterziehen. In der Literatur wird die Geschlechtsverteilung und
deren Einfluss auf den Behandlungserfolg kontrovers diskutiert. Der
Geschlechtsunterschied hatte in unserer Untersuchung keinen Einfluss auf die
Ergebnisse. Laut einer Studie war die Verteilung der Geschlechter bei der
Anfangsuntersuchung mit Frauen 58% und Männer 42 % sowie bei der
Nachuntersuchung mit 55 % Frauen und 45 % Männern, annähernd gleich (Barone et
al., 2010). In der Studie wurde nicht erwähnt, dass das Geschlecht einen Einfluss auf die
Prognose hatte. Eine andere Studie stellte fest, dass es keine Geschlechterprävalenz gibt
(Halse und Molven, 2002). Der Einfluss der Geschlechtsverteilung wurde in
verschiedenen Studien untersucht. In der retrospektiven Studie von Smith hatten das
Geschlecht und das Alter eine deutlich höhere Bedeutung als technische Parameter.
Erwähnt wurde, dass die Behandlungen von Männern eine höhere Erfolgsrate als jene
von Frauen haben (Smith et al., 1993). In einer anderen Kohorten-Studie wurden
Geschlecht und Alter als potentielle Störfaktoren benannt, wobei die Autoren dies nicht
weiter ausführten (Slutzky-Goldberg et al., 2009).
Für die vorliegende in vivo-Studie wurden 110 Zähne später nachuntersuchte. Es wurde
16 Seitenzähnen (15%) und 94 (85%) Frontzähne reseziert. Aus der Zahnverteilung
lassen sich aufgrund der geringen Fallzahl keine Auffälligkeiten ermitteln. Dennoch
machten die Frontzähne den Großteil der untersuchten Zähne aus.
Die Erfolgsbewertung des Heilungsprozesses war abhängig von der klinischen und der
röntgenologischen Untersuchung. Folgende Kriterien führten zur Bewertung von
Erfolg: Entzündungsfreier Schleimhautsituation (keine Fistel, Schwellung, Rötung),
Zahn nicht perkussionsempfindlich, nicht übermäßig gelockert, Zahn aus Sicht des
49
Patienten beschwerdefrei und röntgenologisch keine periapikale Aufhellung ≥ 2mm.
Lag eines dieser Kriterien nicht vor, wurde der Eingriff als Misserfolg gewertet. Nach
der Beurteilung des klinischen Befundes stellte der Behandler in dieser Untersuchung
fest, dass in 97 Fällen (88%) die vestibuläre Schleimhaut des resezierten Zahnes blande
war. Bei 10 Patienten (9%) zeigte sich eine Rötung. Eine Fistel war in drei Fällen (3%)
feststellbar.
Der Erfolg bei der Behandlung der periapikalen Pathologie hängt von der gründlichen
Reinigung des Wurzelkanalsystems ab (Bystrom et al., Weine, 1989). Verhindern bei
der konventionellen, nichtchirurgischen Vorgehensweise natürliche, restaurative oder
iatrogene Faktoren, wie unpassierbare Kanalhindernisse, die erhoffte Ausheilung der
periradikulären Läsion, ist eine chirurgische Behandlung unumgänglich (Patterson,
1981). Durch den Einsatz moderner chrirurgischer Instrumente kann die
Operationstechnik verfeinert und atraumatischer gestaltet werden. Zudem erleichtert die
optische Vergrößerung die Differenzierung zwischen Knochen und Zahnstruktur, die
bei kleinen apikalen Läsionen oft sehr schwierig ist. Für den Erfolg der chirurgischen
Intervention ist die Darstellung der apikalen Anatomie der Wurzel entscheidend
(Velvart, 1997). In der vorliegenden Untersuchung erfolgte der Zugang zum
Operationsgebiet mittels einer bogenförmigen Schnittführung nach Partsch oder einer
marginalen Schnittführung mit anteriorer vertikaler Entlastung. Wichtigstes Kriterium
hierbei war, eine ausreichende Sicht auf das zu operierende Areal zu erhalten und den
Defekt wieder sicher verschließen zu können. Keine der beiden Schnittführungen ist
der anderen überlegen (Mühling und Fürst, 1995, Kopp et al. 1987). Das Ziel der
retrograden Präparation ist es, das eröffnete Kanalsystem von der Resektionsfläche in
seiner koronalen Richtung möglichst vollständig zu reinigen (Velvart, 1997). Zur
Abtragung der Wurzelspitze werden in der Literatur grundsätzlich zwei Methoden
vorgestellt. Das großflächige Freilegen der kompletten Wurzelspitze mit einer
Knochenfräse und die anschließende Resektion mittels eines Fissurenfräsers oder das
Abfräsen der Wurzelspitze mit der Knochenfräse vom Apex her. Die zweite Methode
erfordert etwas mehr Erfahrung von dem Operateur, da er sich genau der Lage der
50
Wurzelspitze bewusst sein muss (Weiler, 2009). Seit einiger Zeit werden schwingende
Instrumente zur retrograden Präparation empfohlen. Die erste publizierte Anwendung
des Ultraschalls in der apikalen Chirurgie geht auf Richman (1957) zurück, der einen
mit Ultraschall angetriebenen Meißel zur Knochenentfernung und zur Resektion des
Zahnes benutzte (Richman, 1957). Die Ultraschallenergie versetzt den
Präparationsansatz in Schwingungen, womit es zu einer Abtragung von
Zahnhartsubstanz kommt. Um höchste Effizienz des Ultraschallinstruments zu
erreichen, darf der Ansatz nur mit einer „pinselnden“ Bewegung über die zu
präparierenden Dentinoberfläche geführt werden. Wird mit zu viel Druck gearbeitet,
können die Ultraschallwellen nicht bis zum Arbeitsende gelangen, wodurch die
Effizienz der Substanzentfernung stark absinkt (Velvart, 1997). In der vorliegenden
Untersuchung wurden vom Behandler Retro-Spitzen des Schallsystems von KaVo
(KaVo Dental AG, KaVo Sonicflex retro) angewendet. Erste Untersuchungen zeigten,
dass die Ultraschallpräparation dem rotierenden Bohrer in Bezug auf parallele Wände,
Tiefe der Präparation sowie Oberflächenreinigung überlegen ist (Wuchenich et al.,
1994). In neuerer Zeit wurden jedoch Berichte publiziert, die über Mikrorisse und
Wurzelfrakturen nach der Ultraschallpräparation berichten (Abedi et al., 1995, Layton
et al., 1996). Nach Empfehlung anderer Autoren sollte diese Methode nur von dem sehr
erfahrenen Operateur angewandt werden, da sie bei falscher Wahl von Instrument und
Ultraschallgeschwindigkeit zu Mikrorissen an der Wurzelspitze führen können (Frank et
al., 1996).
Die größte Bedeutung für den Erfolg der Wurzelspitzenresektion hat die
Wurzelkanalfüllung. Das Ziel der retrograden Füllung ist es, durch einen dichten
apikalen Verschluss ein Austreten von Mikroorganismen und deren Produkten in die
periapikale Region zu verhindern. Dem gegenwärtigen Wissensstand folgend sollte jede
resezierte Wurzel retrograd präpariert und retrograd gefüllt werden (Carr, 1994). Der
Grund liegt darin, dass bis heute keine Methode existiert, womit die Dichtigkeit einer
orthograden Wurzelfüllung klinisch beurteilt werden kann. Die verfügbaren Methoden
zur Evaluation der Dichte einer Wurzelfüllung sind in-vitro-Techniken wie
51
Penetrationsuntersuchungen oder die Messung von Randspaltbreiten (Wu und
Weselnik, 1993). Die Weite der Randspalten liegt im Bereich von Mikrometern und sie
können deshalb klinisch auch mit Hilfe von Operationsmikroskopen nicht gesehen
werden. Bis neue Wege gefunden werden, den apikalen Verschluss durch die
orthograde Wurzelfüllung klinisch auf seine Dichtigkeit hin zu kontrollieren, muss
angenommen werden, dass die Wurzelkanalfüllung undicht ist (Carr, 1994).
Zur Beurteilung des Einflusses der retrograden Füllung aus MTA-Zement und Super-
EBA auf den Heilungsprozess wurde in dieser Studie auf den periapikalen Index (PAI)
(Brynolf 1967, Ørstavik et al., 1986) präoperativ und postoperativ zurückgegriffen. Es
wurden präoperativ 120 Zähnen, in jede Gruppe n=60) beurteilt und mit Hilfe des PAI
eingestuft. Die präoperative Prävalenz einer Veränderung in der Struktur des Knochens
mit Mineralverlust, die im periapikalen Index mit Grad IV eingestuft ist, betraf fünf
Zähne (8%) bei retrograder Füllung mit MTA (Abb. 22) und vier Zähne (7%) mit
Super- EBA-Zement. Grad III oder eine geringgradige Veränderung in der Struktur des
Knochens mit Mineralverlust war bei 21 Zähnen (35%) bei retrograder Füllung mit
MTA-Zement und 24 Zahne (40%) mit Super-EBA-Zement sichtbar. Grad II mit
einem eindeutig besseren Zustand zeigten 34 Zähnen (57%) bei retrograder Füllung mit
MTA-Zement und 32 Zähnen (53%) mit Super-EBA-Zement, wo radiologisch eine
Zeichen einer Ostitis zu erkennen waren (Abb.23, S.45). Postoperative Untersuchung
zeigte eine Verbesserung in der periapicalen Region. Die Prävalenz einer Veränderung
in der Struktur des Knochens mit Mineralverlust, die im periapikalen Index mit Grad
III eingestuft ist, betraf in dieser Studie drei Zähnen (5%) bei retrograder Füllung mit
MTA-Zement und zwei Zähnen (4%) mit Super–EBA-Zement. Grad II oder
geringgradige Veränderungen in der Struktur des Knochens mit Mineralverlust war bei
18 Zähnen (33%) bei retrograder Füllung mit MTA-Zement und 22 Zähne (40%) mit
Super-EBA-Zement sichtbar. Einen eindeutig besseren Zustand zeigten 34 Zähne (62%)
bei retrograder Füllung mit MTA-Zement und 31 Zähne (56%) mit Super-EBA-Zement
mit einem Grad I, wo keine Zeichen einer Ostitis zu erkennen waren.
52
Wissenschaftliche Studien zeigten bislang für der Super-EBA-Zement im Vergleich zu
Amalgam in vitro bessere Resultate in Bezug auf die Qualität der Abdichtung (Beltes et
al., 1998). Klinisch stellten Dorn und Gardner nach zehn Jahren für den EBA-Zement
beziehungsweise IRM-Zement eine klinisch-radiologische Erfolgsrate von 95%
beziehungsweise 91%, für Amalgam jedoch nur von 75% fest (Dorn und Gartner,
1990). Als Material der Zukunft wird das MTA – «Mineral Trioxid Aggregate»
vorgeschlagen. MTA-Zement wurde durch Torabinejad und Mitarbeiter (Torabinejad et
al., 1993) als Füllungsmaterial vorgestellt und auf verschiedene Aspekte hin untersucht
(Torabinejad et al., 1994). Das hydrophile Pulvergemisch wird mit Wasser zu einem
kolloidalen Gel angemischt und bindet in vier Stunden zu einer harten Masse ab, die der
Härte des Amalgams entspricht. MTA ist auf Feuchtigkeit im Kanal unempfindlich, soll
biokompatibel (Torabinejad et al., 1995) sein und die Kavität ausgezeichnet abdichten.
Beurteilungskriterien waren nach dem periapikalen Index streng festgesetzt. Dieser
weist laut einer Studie eine Übereinstimmung mit der Realität von 87 % auf (Ridao-
Sacie et al., 2007). Bei Ørstavik waren es sogar 90 % der Befunde, die mit dem realen
Zustand übereinstimmten (Ørstavik, 1986). Estrela stellt in seiner Studie fest, dass man
mit Hilfe des PAI in 39,5 % der Fälle die Parodontitis apikalis diagnostizieren kann
(Estrela et al., 2008). Die Untersuchung nach drei Monaten postoperativ zeigte, dass der
Grad I bei zehn der untersuchten Zähne (9%) vertreten ist, der Grad II bei 72 Zähnen
(66%). Die Prävalenz einer Veränderung in der Struktur des Knochens mit
Mineralverlust, die im periapikalen Index mit Grad III eingestuft ist, betraf 28 Zähnen
(25%). Es bleibt zu bedenken, dass die klinische Nachuntersuchung und auch die
Auswertung der Röntgenbilder vom Operateur selbst durchgeführt wurden. Durch die
Verblindung der Studie wurde versucht jegliche Beeinflussung des Ergebnisses
auszuschließen. Es ergibt sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den
Erfolgsquoten der einzelnen Zahngruppen. Es zeigt sich, dass bedingt durch verbesserte
Operationsverfahren die Wurzelspitzenresektion an allen Zähnen mit Erfolg
durchführbar ist. Dies wurde auch von anderen Autoren so vorgefunden, die ähnliche
Erfolgszahlen beschrieben (von Arx et al., 2001, Bühler, 1988). Mittlerweile werden
53
auch Weisheitszähne wurzelspitzenreseziert, wenn deren Erhalt aus prothetischen oder
kaufunktionellen Gründen wichtig ist (Rud et al., 2001). Der Eingriff als solcher wird
von den Patienten gut toleriert. Die postoperativen Beschwerden waren in der Regel
nach spätestens drei Tagen abgeklungen und nur die Hälfte der Patienten klagte über
ein gering ausgeprägtes Begleitödem. Die Wurzelspitzenresektion ist ein chirurgischer
Eingriff mit möglichen intraoperativen und postoperativen Komplikationen. Bei der
Wurzelspitzenresektion kommt es in 2,1% der Fälle zu einer postoperativen Infektion
(Powell et al., 2005). Eine Sensibilitätsstörung des Nervus alveolaris inferior tritt laut
Schultze-Mosgau in 0,8% der Fälle bei Unterkiefermolarenresektionen auf (Schultze-
Mosgau und Reich, 1993). Des Weiteren kann es zu einer Schädigung der
Nachbarzähne, einer Luxation der Wurzelspitze in die Kieferhöhle oder den
Mandibularkanal sowie einer Perforation der lingualen Knochenlamelle im Unterkiefer
und damit verbundener starker Blutung kommen. Das Infektionsrisiko bleibt sicher
bestehen (Weiler, 2009). Die anderen Risiken sind jedoch durch genaue Kenntnis der
Anatomie zu vermeiden. So ist es mittlerweile dank neuer bildgebender Verfahren wie
der digitalen Volumentomographie sehr gut möglich, dreidimensional die genaue Lage
der Wurzelspitze und ihrer Nachbarstrukturen zu bestimmen (Neugebauer et al., 2008).
Obwohl die Risiken auf den ersten Blick größer erscheinen als bei der Revision der
Wurzelkanalfüllung, sind diese vernachlässigbar, wenn die Wurzelspitzenresektion von
einem erfahrenen Operateur durchgeführt wird. Der Vorteil der Wurzelspitzenresektion
gegenüber der Revision ist, dass das Problem in der Regel durch einen Eingriff gelöst
wird und nicht mehrere Sitzungen erforderlich sind. Die koronale Versorgung muss
nicht erneuert werden und die Kosten für diesen Eingriff werden in den meisten Fällen
von den Krankenkassen übernohmen, wohingegen die Mehrkosten für die Revision
einer Wurzelkanalfüllung aufgrund des hohen Aufwands bislang den Patienten in
Rechnung gestellt werden (Weiler, 2009).
Eine entscheidende Frage zur Erhaltung der Zahnes stellt sich oft der behandelte Arzt:
Wurzelspitzenresektion oder endodontische Revision? Die eindeutigen Indikationen für
eine Wurzelspitzenresektion sind die Antwort auf diese Frage: überpresstes
54
Wurzelfüllmaterial, nicht mehr instrumentierbares Wurzelkanalsystem, nicht
revidierbare Wurzelkanalfüllung, periapikale Läsion größer 5mm (Kunkel et al., 2007).
In den Fällen, in denen die Wurzelkanalfüllung revidiert werden kann und in denen kein
größerer periapikaler Defekt vorliegt, ist die endodontische Revision indiziert
(Hülsmann und Weiger, 2004). Die Entscheidung, ob eine Wurzelkanalfüllung
nochmals revidiert werden kann und ob der Kanal noch instrumentierbar ist, trifft in
einer chirurgischen Überweiserpraxis der zuweisende Hauszahnarzt. Dabei spielen auch
Faktoren wie Zeitaufwand, Kosten, Eingliederungszeitpunkt des eventuell zu
trepanierenden Zahnersatzes eine Rolle. In der Literatur werden beide Verfahren als
gleichwertige Alternativen betrachtet (Kvist und Reit, 1999, Danin et al., 1996).
Letztlich muss der Patient zusammen mit seinem Hauszahnarzt entscheiden, welche
Form der Therapie für seinen individuellen Fall indiziert ist. Die
Wurzelspitzenresektion ist die letzte Möglichkeit, einen Zahn zu erhalten, der
konservativ-endodontisch nicht mehr therapiert werden kann.
Im Zeitalter der modernen Implantologie (2006 wurden in Deutschland mehr als
600.000 Implantate inseriert) ist jedoch auch die Extraktion und der spätere Ersatz des
Zahnes mittels eines Implantates eine Alternative zur Wurzelspitzenresektion geworden
(Weiler, 2009). Die Erfolgsquote der Implantate liegt bei über 90% nach zehn Jahren
(Lekholm et al., 2006, Weibrich et al., 2001, Spiekermann et al., 1995). Dennoch ist die
Wurzelspitzenresektion nach wie vor in vielen Fällen die einzige Lösung. Mit der
Implantation geht oft ein erheblicher Mehraufwand wie Augmentation,
Sinusbodenelevation oder Nerventransposition einher, der durch die Resektion
vermieden werden kann. Verläuft die Resektion erfolgreich, ist der Zahn wieder sofort
belastbar. Ein Ersatz des entfernten Zahnes durch einen implantatgetragenen Zahnersatz
dauert auch im günstigsten Fall mindestens zehn Wochen, kann sich aber auch bis zu
einem Jahr hinziehen. Die Implantation ist noch keine Leistung der gesetzlichen
Krankenkassen (Weiler, 2009). Die Komplikationen einer Implantation sind
grundsätzlich die gleichen wie auch bei der Wurzelspitzenresektion (Infektion,
Nervschädigung, Schädigung von Nachbarzähnen, Knochennekrosen). Schließlich ist
55
eine Implantation auch dann noch möglich, wenn ein nicht erfolgreich resezierter Zahn
entfernt werden muss (Tischendorf, 2006). Die Wurzelspitzenresektion ist im Vergleich
zum Implantat immer dann angezeigt, wenn implantologisch keine andere Lösung
möglich ist, wenn das Knochenangebot für eine Implantation nicht ausreicht, wenn
dadurch ein funktionstüchtiger Zahnersatz erhalten werden kann und wenn der Patient
den Zeit- und Kostenaufwand einer Implantation nicht wünscht (Minsk und Polson,
2006). In den anderen Fällen ist sie nicht nur eine gleichwertige, sondern langfristig
auch die erfolgreichere Variante. In der internationalen Literatur wurde einen direkten
Vergleich von Wurzelspitzenresektionen an Molaren und Implantaten an
Molarenposition durchgeführt. Die Autoren fanden Fugazzotto heraus, dass die
Erfolgsrate der Wurzelspitzenresektion mit durchschnittlich 96,8 Prozent ähnlich
effektiv war wie die Implantation circa 97,8 Prozent (Fugazzotto 2001). In einer
anderen Studie wurden die Kosteneffektivität von endodontischer Mikrochirurgie und
Implantaten in der Kieferregion der ersten Molaren vergleichen. Es wurde festgestellt,
dass die Wurzelspitzenresektion ein deutlich besseres Preis- Leistungs-Verhältnis bietet
als die Implantation (Kim und Solomon 2011). Desweiteren ergibt sich bei
Implantationen in der Oberkieferfrontregion immer das Problem einer adäquaten
Ästhetik, da durch die vorhergegangene Extraktion häufig eine Traumatisierung des
Hart- und Weichgewebes nicht ganz verhindert werden kann. Zudem muss in der
Übergangszeit ein Provisorium getragen werden sowie mit einer schnellen Resorption
des dünnen bukkalen Knochens in der Zeit zwischen Extraktion und Implantation
gerechnet werden, was wiederum zu ästhetischen Abstrichen führen kann (Yildirim M
2010). Bei der Wurzelspitzenresektion hingegen kommt es kaum zu ästhetischen
Einschränkungen, da es nach dem Eingriff keine Übergangszeit ohne Zahn gibt und die
unauffällige Narbe durch den chirurgischen Zugang zur Wurzelspitze meist im nicht
sichtbaren Bereich liegt (Fiedler 2013).
Abschließend kann man festhalten, dass die Wurzelspitzenresektion auch heutigen Zeit
eine gute und häufig angewendete Therapieoption für den Erhalt des Zahnes ist. Wegen
des nicht allzu aufwendigen operativen Eingriffs und der deutlich günstigeren Kosten
56
für den Patienten gegenüber Implantaten wird die Wurzelspitzenresektion wohl trotz der
etwas niedrigeren Erfolgsaussichten auch weiterhin eine oft genutzte Möglichkeit des
Zahnerhaltes bleiben.
Schlussfolgerung
Die Wurzelspitzenresektion ist eine gute, über lange Zeit erprobte und
weiterentwickelte Möglichkeit, einen apikal „beherdeten“ Zahn zu erhalten, der auf
konservativem Weg nicht mehr zu retten ist. Es sind mittlerweile zahlreiche
Operationsverfahren entwickelt worden, die alle ähnliche Erfolgsquoten aufweisen.
Beide untersuchten Materialien zur retrograden Wurzelkanalobturation MTA-Zement
und Super-EBA-Zement weisen positiven Einfluss auf den Heilungsprozes in der
periapikalen Region auf. Beide erfüllen den Zweck, den Wurzelkanal dicht zu
verschließen und somit eine Ausheilung des periradikulären Prozesses zu stimulieren.
Die Auswertung der vorliegenden Studie ergibt einen deutlichen Rückgang des
Entzündungsprozesses bei Verwendung beiden Materialien. Ein Vergleich dieser
Studien mit anderen Studien dieser Art fällt insofern schwer, als sich alle in
Operationstechnik, Auswahl der Zähne und dem Zeitpunkt der Nachuntersuchung
unterscheiden. In einigen Studien wurden ausschließlich Molaren untersucht (Basten et
al., 1996, Filippi et al., 2006). Andere wiederum untersuchten nur einwurzlige Zähne
oder machten bei der Zahnposition keine Selektion (Gath et al., 1995) wie die
vorliegende Untersuchung. Weiterführende Studien sind jedoch nötig, um auch die
Nachhaltigkeit der Behandlung zu überprüfen.
57
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8 Abbildung- und Tabellenverzeichnis
Abb.1: Periapikale Indes (PAI-Index) 11 Abb.2: Normalbefung 11 Abb.3: Geringgradige Veränderungen der Knochenstruktur 11 Abb.4: Knochenstrukturveränderung mit geringer Dichteverminderung 12 Abb.5: Gut abgegrenzte periapikale Osteolyse 12 Abb. 6: Schwere apikale Parodontitis mit Zeichen die Exazerbation 12 Abb.7: Schematische Darstellung einer Wurzelspitzenresektion
nach Schwenzer 18 Abb.8: Darstellung der ProRoot MTA-Verpackung, Firma Dentsply 26 Abb.9: Darstellung der Super-EBA Verpackung, Firma Bosworth 27 Abb.10: Operationsaufklärungsbogen 30 Abb.11: Darstellung des Instrumententrays für Wurzelspitzenresektion (WSR) 33 Abb.12: Klinische Darstellung der Bogenschnitt nach Partsch in Bereich der fixen Gingiva 34 Abb.13: Klinische Darstellung: Abtragung der bukkalen Kompakta Regio 15 35 Abb. 14 (a): Klinische Darstellung der Wurzelspitze Regio 15 35 Abb. 14 (b): Klinische Darstellung: Entfernung der Zyste 36 Abb. 15 (a): Klinische Darstellung: Retrograde Kavitätpräparation 36 Abb.15 (b): Ultraschall- Einsätze 37 Abb.16: Klinische Darstellung: Fertige retrograde Füllung 37 Abb.17: Klinische Darstellung: Wundverschluss mit Einzelknopfnähte 38 Abb.18: Altersverteilung zum Zeitpunkt der Wurzelspitzenresektion 41 Abb.19: Geschlechtsverteilung zum Zeitpunkt der Operation 42 Abb.20: Verteilung der Wurzelspitzenresektionen auf die Zahngruppen 43 Abb.21: Darstellung des Schleimhautbefundes 43 Abb.22: Darstellung des priapikalen Index vor WSR und retrograder Füllung mit MTA 45 Abb.23: Darstellung des priapikalen Index nach WSR und retrograder Füllung mit MTA 45 Abb.24: Darstellung des priapikalen Index vor WSR und retrograder Füllung mit Super – EBA 46 Abb.25: Darstellung des periapikalen Index nach WSR und retrograder Füllung mit Super-EBA 46 Tab.1: Erfolgsquoten der Wurzelspitzenresektion in der Literatur 20
67
Lebenslauf Persönliche Daten Name Kuliev Batyr Adresse Gibitzenhofstrasse 48, 90443 Nürnberg Telefon 0176 – 21841055 E-Mail-Adresse [email protected] Familienstand verheiratet Staatsangehörigkeit Deutsch Geburtsdaten 04.07.1976 in Aschgabat, Turkmenistan Schulbildung 1983-1993 Oberschule Nr. 3 in Aschgabat (Abschluss: Reifezeugnis)
Hochschulbildung 1993-1998 Turkmenische Staatliche Universität für Medizin, Fakultät für
Zahnmedizin, Zulassung als Zahnarzt 1998-1999 Einreise nach Deutschland, Sprachkurs am Goethe-Institut, Bonn Berufliche Tätigkeit 2000-2001 Zahnarzt in der Zahnklinik Aschgabat, Turkmenistan 2001-2002 DAAD-Stipendiat und zahnärztlicher Assistent an der Zahnklinik
2 - Zahnärztliche Prothetik, Direktor: Prof. Dr. Manfred Wichmann im Universitätsklinikum der FAU Erlangen - Nürnberg
2002-2003 Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie, Direktor: Prof. Dr. Dr. Friedrich W. Neukam im Universitätsklinikum der FAU Erlangen– Nürnberg
2004-2005 Fortsetzung der Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie in der Gemeinschaftspraxis für MKG – Chirugie Dr. Dr. Martin Kestel in Nürnberg
2004 bis 2006 Studiengang Zahnmedizin an der FAU Erlangen - Nürnberg 2007 Weiterbildungsassistent in Zahnarztpraxis Axel Lappe in
Nürnberg 2009 Zahnarzt in der Praxis Dr. Peter Braun Seit 2010 Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie in der
Gemeinschaftspraxis für MKG – Chirugie bei Dr. Dr. Bengt Zikarsky in Nürnberg.
2013 Deutsche Approbation 2013 Niederlassung in der eigenen Praxis. Nürnberg Sonstiges Sprachkenntise: Turkmenisch (erste Muttersprache)
Russisch (zweite Muttersprache) Deutsch in Wort und Schrift
68
Danksagung
Ich möchte mich herzlich bei allen Personen bedanken, die mich auf unterschiedliche
Weise unterstützt und damit zu dieser Dissertation beigetragen haben.
Ich bedanke mich bei meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. A. Petschelt für die
Überlassung des interessanten Themas sowie den großen Freiraum bei dessen
Bearbeitung. Seine kontinuierliche Betreuung und zeitintensive Supervision hat mir bei
der Studiendurchführung sehr geholfen. Auch in den nachfolgenden Jahren hat Prof. Dr.
med. dent A. Petschelt mich immer wieder unterstützt, motiviert und maßgeblich zur
Realisierung dieser Arbeit beigetragen. Das Einrichten von Treffen, unabhängig von
Tageszeit und Wochentag, weiß ich sehr zu schätzen. Auch für die mehrfache kritische
Durchsicht des Manuskriptes: Vielen Dank.
Mein weiterer Dank gilt den Dr. Dr. Bengt Zikarsky und Kollegen für die Unterstützung
bei der Behandlung der untersuchten Patienten.
Meinen Eltern bin ich sehr dankbar für die Unterstützung, Kraft und Liebe, mit der sie
mich mein ganzes Leben begleitet haben.
Von Herzen bedanke ich mich auch bei meiner Ehefrau, die mich immer liebevoll
unterstützt und begleitet hat.
Allen lieben Menschen, die mich in jeglicher Weise unterstützt haben und die
namentlich unerwähnt bleiben, sei herzlich gedankt.
69
Eidesstattliche Versicherung
Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe
verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und
die aus den Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nach
Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten Werkes
kenntlich gemacht habe.
Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an einer
anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung
zur Promotion beworben habe.
Erlangen, 5. September 2014
Batyr Kuliev
