Aus dem MaX-Planck-Inslitut ffir Hirnforschung, Abteilung fiir Allgemeine Neuro- logie (Prof. Dr. K. J. Ziilch, K61n-Lindenthal) und der Poliklinik der Neuro-

chirurgischen Universitgtsklinik K61n (Prof. W. T5nnis).

[Jber die Schmerzarten und den Begriff der Hyperpathie.

Von

K. J. Zfilch und E. E. Schmid. Mit 5 Texlabbildun~en.

Die tiigliche Arbeit in der Neurologie in Kricg und Fr ieden beweist uns i m me r wieder, d:al~ wir uns in der Klinik nieht etw.a a~ueh mi.t de,r Feststell'ung eines ,,Schmerzes" als Oberbegriff begniigen k6nnen, oder elwa, wie die Physio.l.ogen, nur einen ,,Oberfl~eh.en"- und Tiefen- sehmerz unterseheiden. Es zeigt sieh vMmehr , dab .die Sehmerzen .ie nach Pathogenese in zeitli.ehem Ablauf und Fiirbung wie auch .dureh Ausdehnung u.nd Lokalisation ver:sehieden sind und uns d'a.d,ureh zur Diagnose und dami t zur Therapie des zugrundeliegenden Leidens verhelfen k6nnen. Besonders die E r f ah rungen beim Nervenver- letzung.ssehmerz 'im Kriege legien uns n ahe, versehiedene g,rol~e For- men zu unterseheiden und die Riiekke.hr in die Frie,densneurolo,gie bewies, dab auch .hier der Sehmerz in dhnlich verschiedenen spezi- fischen Fdrbungen auf'tritt.

Da der Sehmerz ein subjektives Erlebnis isI, gibt n u t :die Sehilde- run,g d,er Patienten 'u.ns die no.twendigen Aufklfirungen. Man be- ko,mmt hier aueh vo.n geisfig wenig regsamen Kranken genfigend aufsehlul]reiehe Sehilderungen, wenn man nur dem Pat ienten die enl- spreehende Fiille bekannter Vergleiehe anb~etet. Wir beurtei len die Ergebnisse eines solchen Vorgehens optimistischer als Sir Thomas Lewis.

Die folgenden S.ehmerzarten und -,~bt/iufe seheinen uns fiir die neurologisehe Klinik wiehtig zu sein. WiT besehrii.nken uns dabei auf den somatischen Sehmerz und lassen ,die auf afferent vegetativen Bahnen vermRtelten Sehmerzen und die s.ogenannten , , i iberlragenen '~ Sehmerzen fort.

Die ersle Gruppe haben wir ,,Kribbelschmerz" genannt. Es handelt sieh h~er um Nn.e Stei.gerung .des jedem yon ~ans bekannten Kribbelns und Priekelns fins Sehmerzhafle. Man 'k.ann diese Sehmerzar t in

10"

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leichter F o r m n!ach Beendigung eines Anoxiimieversuches an einer Extremit~it am besten sel:bs.t erleben. Ob man hier mit den Angel- sachsen je ~aeh .der Frequenz noch ein Kribbeln (h6herer Frequenz) yon einem Prickeln (niederer Frequenz) unter:scheiden soll, fst eine Frage der Konvention. Quensel hat mit elektrischer Reizung .des Nerven ,bei klei.nen Kondensatoren und h6herer Frequenz diesen Kribbelxchmerz in typis,eher F~irbung erzeugen k6nnen. Klini, sch fin, det .sich cter Kribbelschmerz besonders bei langs.am verfaufenden Neurftisformen. Er .stellt ,die. h~iufigste F o r m .des Nervenverletzungs- schmer'zes dar (bzw. au, ch naeh Amputaticm, wie Henderson gezeigt hat), und findet ,sieh ni,cht selten auch bei meehanischem Druck auf ei,ne Wurzel , z.B. bei tier Osteochondrose .oder in fliichtiger Fo rm b'eim Diskttsprolaps. Er geht mit .Verl6sehen der Schmerzkomponente flieBen, d iiber in alas Kribbeln der reinen Pariisthesien; die Par~isthe- sien z. B. bei cler M. S. wie auch b.eim Kopfbeugezeiehen lassen den Schmerz meis,t vermissen.

Die zweite wichtige - - wenn auch zahlenm~if~ig kleinere - - Gruppe stellt der Glfih- und Brennschmerz .d.er Kausalgie. Wir k6nnen hier dem zeitlichen Verlauf nach zwei groBe F o r m e n unterseheiden, die anfallsartige Steigernng bei der Urform tier groBen Kaus,algie yon Weir-Mitchel, und einen brennenden kansalgischen Dauers.chmerz.

Auf die Pathogenese dieses so interessanten Syndroms niiher einzugehen, er- sparen wit uns. Es wurde auf den Symposien unserer Gesellschaft mehrfach dazu Stellung genommen. Wir fassen nur zusammen, dab wir die Deutung der ,,kiinstlichen Synapse" fiir unzureiehend bewiesen hal, ten, dab wir vielmehr an- nehmen, dab eine metabolische St6rung in der Peripherie dureh vasomotorische Dysregulation erzeugt wird, und dab diese ein spezifiseh.es Reizmilieu fiir den leicht gesch~idigten hyperpathischen Nerven bedeutet.

Der kausalgiforme Sehmerz liif~t sich im Anoxieversuch zwischen der 35. und 40. Minute nach eigenen Erfahrungen sowohl durch Streichen mit einem Watte- bausch, wie besonders bei gro~fl~ichigem Druck auf die ganze Hand in typiseher Form experimentell reproduzieren. Der so entstehende gliihende Schmerz hat ausgesprochen hgperpathischen Charakter und wir kommen darauf unten noch niiher zu sprechen.

Die brennend-gli ihende Schmerzfiirb,ung ist jedem von uns als Verbrennungssehmerz 5ekannt, wie jedem auch in leichterem Grade aus tier Er innerung geliiufig, der einmal mit tier Hand fief in .die Brennesseln gefaBt hat. Klinisch findet sich die g,ro.fle Kausalgie in Anfal l s form ,bei tier lei~chten Medianus- und Isehiadicussehiidigung. Der brennende Dauerschmerz ist der Klinik sehon seit tangem v o n d e r Erythromelalgie her bekannt nnd hat kiirzlich dem wahrscheinlieh neuritisch entstehenden Syndrom .des , ,FuBbrennens" (burning feel) einen sehr charakteris.tischen Namen gegeben. Gliihende Sehmerzen k o m m e n sehr .selten ,aueh einmal als D.auerschmerz gemischt mit anderen Formen nach Amputat ion vor.

lJber die Schmerz~rten und den Begriff der Hyioerpathie. 149

Die dritte charakteristische Gruppe ist die der schneidend-stechend- ziehenden Schmerzen, uns allen wohl bekannt vom schneidenden und ziehenden Zahnschmerz. Wahrscheinlich gehSrt dazu auch der blitzartige stechende ,,l(mzinierende" Schmerz der Tc~bes, die blitz- artigen Schmerzschldge beim Nervenschufischmerz und der Schmerz- anfall bei den Neuralgien, in besonders typischer Form bei der Trige- mimlsneur(dgie. Bei den Nervenverletzungen fanden wir sie besonders heftig bei mechanischem Druck durch Aneurysma oder gr6bste Nar- beneinklemmung. Auch diese Form hat Quensel durch elektrische l%izung des Nerven bei grol3en Kondensatoren mit niedrigen Fre- quenzen erzeugen k6nnen.

Diese ,Gruppe steht im ~ber,gang zu den ,q,uetschenden" Schmer- zen, die wir als vierte Gruppe anffihren m6chten. Diese quetschenden Schmerzen hatten wir bei den Nervenverletzungen sehr hiiufig be- obachtet; sie w uvden verglichen mit den Schmerzen, wenn die Hand in einen Schr(tubstock geprefit w/irde bzw. einem ein Pferd auf den Furl trdte. Wir glauben, dag eine weitere Reihe yon Vergleichen der P'at]enten mit bohrend, quetschen,d, beengend, zermalmenden oder auseinanderreifienden Gewalteinwirkungen (z. B. beam Phantom- schmerz un,d den tabischen Krisen) in diese Gruppe geh6rt. VMleicht stammen auch manche besonders beengende ,Gfirtelschmerzen bei Befall einer Wurzel 'aus diese.r Grupp.e und sieher aueh d.a,s Gefiihl be'i den Nervenverletzten, dab d~s ganze glied in einem vieI zu engen Hemdschuh stecke, und yon innen her aulgeblasen wiirde. Alle die:se Sehmerzformen fand Quensel bet der Reiz,ung mit der glei.ehen Ver- suehsanordnung, die den sehneidend-stechenden Sehmerz erzeugt hatte. Wit wollen diesen kurzen !~'berbliek - - d e r mehr ein Pro- gramm enthiilt als eine vollendete Besehreibung - - h~er abbreehen, und betonen, dab die eben gesonderten Sehmerzformen sehr hfiufig gemiseht oder iibereinandergelagert vorkomlnen, wobei sie yon den inter~M.veren Formen zugedeekt werden. Man kann sie dann aueh lherapeutisch gesondert bekSmpfen (1942).

Was ist aber nun Hyperpctthie, dieser Ausdruek, der in der Sehmerzbesehreibung so hiiufig gebraueht wird? Er wurde wohl yon O. Foerster geprfigt, der eine eigenartige Schmerztiberempfindliehkeit i,n der Regeneration tier peripheren Nerven dmnit kennzeiehnen woll~e. Er hat 1927 die folgenden neun Ei.gensehaften z'ur Definition der Hyperpathie zusammengestellt:

Der hyperpathisehe Sehmerz entsteht bet 1. relativ hoher Reizseh'welle und als inadiiquante Re.aktion auf Reiz, 2. mit Naehdauer der Empfindung, eventuell mit Summation, 3. mit Latenz der Empfindun,g, 4. mit explosions.artigem Ausbrueh,

150 K. J. Ziilch und E. E. 8chmid:

5. mit abnorm unangenehmml Charakter, 6. mit Na.chdauer, eventue!l schmerzfreiem Intervall, 7. mit mangelhaf ter Lokalisation des Reizes, 8. mit Irra,d~ation und 9. mit fehlender besonderer Fi irbung der Empfindung. Nach Foerster sollte diese Hgperpathie - - irn Anschlul~ an Gedan-

keng/inge Heads - - iiberall da .auftreten, wo das affektive System des Tiefenschmerzes durch Ausfall des kutarten perzeptorisch-epikri- tisehe~ Empfindungssystems enthemml wiirde, Die sehr Mare De- finition des hyperpath~sehen Syndroms hat sich trotzdem nicht durch- gesetzt, ja, der Begriff ist zum Tell vSlfig verdorben warden, wen:n z. B. Kolmer und Biidingen beim Nerverrverletzungssehmerz der typi- schen ,,Kausalgie" die , ,Hyperpathie" al~ bekanntesle F o rm des Nervenverletzungsschmerzes gegeniibersetzen. Die Abtrennung der Hyperpathie van der Hyperalgesie ist bereits Foerster ausreichend ge- lungen, indem er als kritis,ehes Merkmal die SchmerzsehwelIe heraus- stellte. Spiiter ist ,dann ,die Definitio,n tier Hyperatgesie van Sir Thomas Lewis und ~einen SehSlern Mar herausgearbeitet win;den. Nur in der P.eAhugenese hat Foerster ~oE1 n~cht reeht behalten und se, in du tch Headsehe Vorstellungen beslimmtes Modell van d em ~)bereinunder der zwei Sensibiliffitssysteme in der Peripherie ha~ den Ergebnisse~ van Wedell und tier Oxfovder Sehule weiehen miissen. Die Wedellsehe Deut,ung liiBt sich auf den Nenne.r bringen, dal~ die Hyperpathie am per'iph.erert Nerven dar t a u=ftritt, wo die einzelne Sehmerzfaser an Stelle dn, es meh:rgliedrigen, in si.eh versehrdnkten Fasersgstems ge- re:izt wird. Weddell legt an,seheinend auf den Begriff der gegenseiligen VerschrOnkun 9 einen besonderen x, Vert. Wir mSehten naeh den so- glei, eh summarisch van uns vorgel.egten Befun, den d, as Wesentliche 'in der zahlenmglfligen Verringeru~g der bei der Schmerzgenese in Akt~on lretenden Neurone sehen.

XVir zeigen im folgen,den eine !qeihe van gensibilitiitsbefunden, bei denen die Hyperpathie in der Definition Foersters bet den versehie- den,sten Eingriffen an der peripheren und zentralen Schmerzleitung zu finden war.

Als erstes Beispiel br ingen wit aus elner Reihe van Beobaehtungen den aus den Arbeiten Weddells bekannten Fall einer zeitliehen Phase der Regenerati,on des N. isehiadieus, bet dem die zonen,f6rmige Wieder- herstellung tier Sensibil.itiit sehr deutl~eh ist (Abb. 1 a). Die iiufier.ste Peripherie bietet hier: wie seit Head und Foerster bekannt, die ,,hyper- pa~hische" Zone, Bet .der Sehmerz am tdehteste~ du rah einen tie[en Druek ~ul Knochen und Muskeln a usgel6st wird. Da.nn .folgl eine Zone, bet tier bereits die Haul auf Pinzet tendruek mit einer hyper- palhisehen l~eakfion antwortet; sehlieBlich k o m m en die H.aulzonen,

b'ber die Sehmerzarten und den Begriff der Hyperp~thie. 151

in welchen Ber[ihrungs- und Stichempfindung wieder funktionieren. S t ich- .und Berfihrungsempfindung k6nnen da.bei ebenfal,ls lopisch dissozi.iert verlaufen.

Das gleiehe Phi inomen der Hyperpathie f i n d e n wir bei einer ab- gescMossenen, quantitativ wie qualitativ abet ab.solut unzureiehenden Regeneration, wobei es fiir die Dauer zu einer hochgradigen

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Tiefendrur (Pinzette

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Orus. z~rl. o ..... fro. egJ. d Abb. I a. Abb. i b.

Hyperpathie im Tiefenstlbstrat kommen kann (Abb. 1 b). Diese Hyperpalhie gegen das Auflreten mit der Fugsohle ist sehr unan- genehm und bil,det ffir die Therapie fast ein unfiberwindliches Hin- dernis, wenn man nicht den 'unvollstfindig regenerierten Nerven er- neut durchs.chneidet. (FugsohlemHyperpathie yon Foerster und Hirschmann.) Das nfichste B,eispiel zeigt .den gleichen Z ustand an der Hand in no.oh ve~stfirktem M.afie (A'bb. 2 a). Hier ist d~e kutane Sen- sibi.l:ff~it fiir .den Ulnari:s praktisch fi'berhaupt nicht wi.ederhergestellt, alas Tiefertsu~bs.trat a,ber geringoradig reinnerviert 'und hochgradig gegen Druck schmerzempfindlich, und zwar mit hyperp'athischer Ffirbung. Das dritte Bei:spiel zeigt, dag eine der,arfige Hyperpathie auch an den Hirnneroen entstehen k.ann, wenn man z. B. bei d~er Frazier-

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sehen Operatim~ am Trigeminus die drei Anteile des Nerven nicht aus- rei,ehend d,urchtrennt hat, was nach vorhergehender Elektrokoagula- tion schwi'erig s,ein kanri (Abb. 2 b). Manehe Ffille yon sogenannter Ana:esthesi,a ,dolorosa diirften in Wirkliehkeit Zust/inde einer Hyper- pathie 'bei n u t zahlenmiigiger Verring,erung der leitenden F asern in den '~sten ,sein *.

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Abb. 8a. Abb, 2b.

Das f iinfte Bdspiel kSnnen wir durch eigene Fiille im Augenblick nieht niiher belegen, wir glauben aber, dab aueh .die sogenannle hyperdsthetische Zone am Oberrande einer Ouerschnittsdurehtrennung bzw. eines Brovon-Sequardschen Syndroms in Wirkliehkeit nur eine Hyperpathie bei zahlenmiiBiger Verringerung der versorge~den sen- siblen Fasern ist. Es fehlt in ,dem betreffenden Segment alas Uber- lappen van den tiefertiegenden Segmenten her.

E~ fol,gen j,etzt einige Bei,spiele aus der Schmerzchirurgie am P,fickem-nark, wo im Au~n, ahmefalt bei groBen Serien der Schniil beim ersien Vers,ueh die Bahn ni,eht ganz sieher geiroffen hat und wo

* Anna.: Andere Neuromsehmerzen!

Uber die Sehmerzarten und den Begriff der Hyperp~thie. 153

dann erst durch Nachoperation eine vollstfindige Aus,schaltung zu er- zielen is.t.

Das s.eehste Beispiel zei,gt uns .die Verhfilinisse nach einer nicht ganz zureicher~den Vorderseitenstrangdurchschneidung im D 5-Seg- ment. Hier war i~m Ausfallsg~ebiet nur eine hoehgradig hyperpathisehe Empf indung gegen Stich Tiefendruck und Hautreize ent.standen (Abb. 3 a).

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Ahb. 3a. Abb. 3b.

Das siebente Beispiel zei.gt die Verhiiltnisse nach einer hoch - - d. h. am Oberran,d der austretenden Wurzel des N. 11 angesetzten - - Chordot.omie ,des Tract.us spino-thalamicus. Hier beginnt die Analgesie gegen Nadelstieh yon D 3 naeh abwiirts. Gleiehzeitig finden wir eine hochgradig,e Hyperpathi,e gegen Tiefendruck. Im Trigeminus besteht eine geringe Hypiisthesie (Abb. 3 b).

Bei einem achten Beispie:l, bei dem in gleicher HShe eine Tracto- tomie nach S]6qvist ausgefiihrt wur.de, finden wi,r im Trigemin.usgebiet nur eine Hyp/isthesie mit hochgradiger Hgperpathie gegen Tiefen- druck, w/ihrend auf der Gegenseite yon C 4 abwdrls eine Analgesie mit hochgradiger hgperpathischer Reaktion au[ Tiefendruck entstan-

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den ist, wobei aber auch leichte brennende Spontanschmerzen im analgetischen Gebiet auftreten, ~nd summierende Reize, wie Streichen oder Vibration, zu starken schmerzhaf~en Empfindungen von bren- nendem Charakter f/ihren (Abb. 4 a).

Charakteristisch ist auch hier bei der Analgesie der Ge,genseite die Aussparung der S egmente von C 2 bis 4, auf deren Sonderstellung

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Abb. 4a . Abb. 4b .

schon Wallenberg und Marburg 1911 verwiesen haben. Das neunle Beispiel zeigt uns bei einer doppelsei6gen Tractotomie

na.ch Sj6qvist eine zwiebe[s.chalenfSrmige St6rung der Schmerz- empfindung etwa entsprecher~d den S6lderschen Linien, wiederum mit hochgra,diger Hyperpathie auf Ti,efendruck und einer Summation auf Schmerz bei stre~chenden Re'izen gegen die Haul (A.bb. 4 b), aul~e~4em St6rungen an Armen und Beinen.

Das n~chsth6here zehnte und elfte Beispiel finden wir bei Eingrif- fen am Thalamus, wo wir schon seit De]erine und Head beim Thala- m:ussynd.rom eine aus,~esprochene Hyperpathie gegen Schmerz und T.empera,tur kennen. Wir kSnnen auf Grund eigener Erfahrungen diese Hyperpathie bei einem Kran~ken mit einer typischen partiellen

IJber die Sehmerzarten und den Begriff der Hyperp~thie. 155

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vas,culiiren Erwe,ichung und einem anderen Patienten mit einer typist.hen Sehiidigung ,des Pulvinar dureh Granatsteekspli,tter besliiti- gen * (Abb. 5 a).

Ein letzt.er Patient sehl.i,el31ich hatte eine Carotisunterbindung und man kann vermuten, .dal] es bei dieser zu einer Seh~idigung der sen- siblen inneren Kapsel gekommen ist (Abb. 5 b). Eine Einwirkung auf

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E//bogen u. a n t e r ; ~ - S ~ ~" ., �9 3dTenge/ ab- / ~ ". . ," ' : - ' , \ Klinoend. ( ~

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Latenz: Keine '/ Nao~dauer: 2"-5" "" ,, "~'~ ~e[endrud(: Uriah- ~ '

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..... ~'ah~. 2~ l d .......................................................... ..... 6tie. ~J. c~

Abb. 5a Abb. 5b.

.den Th.alamus pflegt anatom.is.ch im Mlgemeinen als Folge einer Carotisunterbindung ni, eht a.ufzutreten (Verso.rgung yon der A. eer. post.).

Aueh hier bestand .bei dista,ler Hypiisthesi.e eine hoehgra, dige Hgper- p~thie gegen Tiefel~druck und gegen summative Reize der Oberfliichen- beriihrung. Wir vermuten, .dal~ es hier weitgehen, d zur Isolierung des Thalamus vo.n tier Rinde gekommen ist, und erinnern uns ,dar'an, dag der Patient yon Bell 'und Carnosh mit totaler HS_misphiireetomie vom Gesieht abwiirts eine hochgradige Hyperpathie gegen Tiefe1~druck und summat ive Reize bei fast fehlender Beri ihrungsempfindung zeigte.

* 0 b e t d iesen P a t i e n t e n w u r d e w e g e n se iner i n t e r e s s a n t e n p s y c h i s c h e n Sym- ptomatologi .e bere i t s im Zen t ra lb l a t t fiir Neuroeh i ru rg ie , 10 (1950), 78, ber ichte t .

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Aber dieser Fall mit fehlender Rinde w}rft schon erhebliche Probleme fiber ,d~e Ents.te:hung der sensiblen Empfindung auf.

Bei kortikaIer Sch~idi.gung haben wir trotz genauester UnteT- s'uchung vo.n 258 Fiillen - - fiber die auf dem Neurologen,kongreB 1951 berichtet wurde - - , im Gegensatz zu Speckmann keine echte Hyperpathie gesehen. Bei drei Kra~nken stand die kortikale Entstehung eines Spontanschmerzes zur Dis.k'ussion (Dtsch. Z. Nervenhk. Bd. 166 (1951), 400--430: Traumat ische Sl5run.gen der Motorik und Sensi- bilitiit und ihre Restitution).

Wir sind hier in .den Randgebieten nnserer Fra:geslellung ange- kommen, we bisher al le .Fragen o.ffen sind. W a r u m ffihrt die Rinden- zerstSrung zur Hyp- bzw. Ana]gesie .der Oberfl~iche, warum aber ge- lingl es ]m allgemeinen nicht, yon der Rinde her Schmerz zu er- zeugen? Wie kSnnen wir noeh Schmerz empfinden ohne Rin.de, a.llein mit dem S'ubstrat Thalamus (Befunde nach Hemi,sphiirektomie)? Wir wissen noch keine Erkl~irung.

~Vie abet kommt es nun zu .diesen .eigen~artigen Phi inomenen der Hyperpathie bei Schii.digungen in .den verschiedensten Schichlen der Schmerzbahn? Vers'u.chen wir die StSrungen bei allen F/illen a,uf einen Nenner zu bfingen, so kann dieser n u r in einer numerischen Verringerung der funktionierenden Neuroneneinheiten a~.s den spezi- fischea Schmerz- und Temperatursys temen zu finden sein. Eine feh- lende Verschriink'ung an .den Fasern, auf die Weddell fiir .die Peri- pherie einen so groBen Wer t legt, ]/iBt sich in den iibvi.gen HShen nicht beweisen. Man kSnnte all.enfalls .daran den.ken, .dab es sich um eine fehl,ende gegenseitige Hemmung durch Dendritensgsteme handelt, ~hnlich wie sieh das auch T6nnies und Max Schneider vorstellen.

Dcls empfindende Substrat ist im ungfinstigsten Falle zcddenmdfiig so dezimiert, daft auf .den topisch eng umgrenzten Nadelstich eine Empfin, dung gar nichl mehr zustande kommen kann. Auf .d'en diffus breitfldchig ansetzenden Reiz des Tiefendru,ckes k5nnen .die wen~gen erhaltenen Elemente abet noch ansprechen, was du rch Su.mmal'Jon z.u dem ungegliede:rten Ergebnis des hgperpathischen Schmerzes ffihrt. Zum Schl,u$ wollen wir no,ch an ei'nem Beisp~el im einzelnen klar- machen, wie wir .uns die numerische Verringerung der funktionieren- den Einheiten bei der Vorderseitenstrangdurchschneidung denken. Einige Beobaehtungen zeigen, dal] der Vor.dersei.tens,tr~ang sowohl im oberea Thoraca lmark wie auch in der Med,ulla o.blongata im Sinne Foersters und Wcdkers nach den Segmenten lamelIdr unterglied~rl ist. Bei un:serem Fall d:er Durch~s.chneid~ng mit Hyperpathie han,delt es s.ich wahrscheinfich um eine Sehnittf:fihrung, die eine venlr'ale Zone von wenigen Fasern aus allen Se.gmenten ausgelassen hat. Man kann diese Lokalisaiion des Schnittes insbesondere aueh daraus schlieBen, daft

Uber die Sehmerzarten und den Begriff der Hyperpa~hie. 157

dorsal yore Tractus liegend die spinale Trigeminuswurzel mitbetroffen ist, die bei einer mehr nach ventral angesetzten Durchschneidung hfitte verschont werden mfissen. Umgekehrt fiihrt eine zu weit nach ventral durchgef/ ihrte Tractotomie nach Sj6qvist zur Mitschfidigung des Tractus spin o-th,alam~cus his zur Hypalges:ie (oder ,,Analgesie") mit Hyperpathie. In diesen Ffillen i~st charakteri.stisch,e~weise der dritte Ast des Trigeminus nicht durchschnittenl da er am weitesten dorsal liegt.

Ffir den Neuroehirurgen ergeben sich daraus sehr wichtige Hin- weise fi~r den Ansatz zur Operation, da derartige Hyperpathien n u r dureh Wiederhotung der Durchschneidung bi~s zur voRst/indigen Durchtrennung, nicht aber duvch an,dere Medikamente zu beherrschen sind. Vide sogenannte ,,Restitntionen" der Schmerzbahn werden wohl in V~ahrheit sich aus diesem Ph~inomen der Hyperpathie erkl/iren la.ssen, ,da dem Kliniker der Befund der fehlenden Schmerzempfind- lichkeR der Ha~t gegen Stieh bei gldchzeifiger hochgradiger Hyper- pathie gegen Tiefendruck nicht gelfiufig i~t, wobei anch s~mmie- rende H~utrei, ze, wie Reiben von Kle~dung!sstiicken einen s,ogenannten , ,Spontansehmerz" he rvor ru fen khnnen. Die entstehenden Hyper- pa th ien sind zeitweilig so hoehgradig, dab der Pat ient z. B. auf der be t ref fenden Ges~ghiilfte nieht mehr sitzen kann.

Fiir die allgemeine Lehre v o n d e r Nervenleitung war interessant, dal~ diese Hyperpathie .sich in :gewissem Mat3e aueh von dent Ab- diehtungsmilieu der Membranen als ab.hiingig erwiesen. Bei Perme- abilitfitssteigerungen, wie bei der Periode, nahmen die hyperpathi- sehen Sehmerzen zu, du reh Cal.eium wurden sie miil3i,g verringert.

Suehen wir naeh einem Parallelvorgang fiir .die Abhfingigkeit eines Empfindungsvorganges yon ,der Quantitiit tier leitenden Elemente, so ist es viel ldeht im ,F l immer" -Vorgang beim Sehen anzunehmen, der naeh P. Christian beim Hirnverletzten h~ufig auftreten kann. Die fehlende Versehmelzung, d. h. das F1}mmern findet sieh aber a.ueh beim Gesunden am Rande ,des Sehfeldes (z. B. beim Betraehten des modernen Neonliehtes) was seit Charpentier be.kannt isL Da die Zahl der Stfi,behen und Zapfen naeh der Peripherie der Retina abnimmt, wfire bier eine fihnli.ehe Erkli i rung ffir die mangelhafte Integration anzunehmen. Es k6nnte sieh ,damit die Nn,derung der Q.uali'tiit des Empfindung~svo.rgan:ges bei der zahlenm~il~igen Verringerung der ge- reizten Elemente ,al~s ein weir verbr'eitetes Grundgesetz beim Emp- findun,gsvorg,ang erweisen.

Zusammenfassung. 1. In der Klinik soll, te man bei der Einteilung der Schmerzarten unterschei-

den: a) den Kribbel-Prickel-Schmerz, b) den Glfih-Brennschmerz (kausalgifor-

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men Schmerz), c) den schneidend-stechenden Schmerz, d) den quetschend-pres- send-krampfenden Schmerz.

2. Der Spontanschmerz entsteht durch pathologische Reizung des zun~iehst gesunden, voll funktionsfShigen Substrates.

3. Hyperpathie hingegen ist .ein abnormer Empfindungsvorgang ffir Schmerz und Tempera tur durch normalen Reiz am pa~thologischen - - zahlenmfil3ig dezi- mierten - - Substrat. Sic manifest ier t sieh auf Grund eines al lgemeinen Gesetzes bet einer Seh~dignng der Schmerzhahn in allen Schichten.

4. Hyperalgesie ist die fihermfil3ige Schmerzempfindung auf normalen Reiz bet chemisch (metabolisch) gesenkter 6rt l icher Schmerzquelle.

5. Hyperpalhie ist charak, terisiert dutch inadfiquate, besonders unangenehme 0ber reak t ion auf normalen, vorwiegend grol~fl~ichigen oder auf die Tiefen- substrate wirkender~ Reiz. Die hyperpath ische Empf indung entsteht bet erh6hter Reizschwelle, ist charakter is ier t durch Latenz und Nachdauer, sehlech~te Lokali- sation des Reizortes und diffuse I r radia t ion im Reizgebi.et.

Summary . I. W h e n classifying pain in the clinic one should dist inguish: a) the prickl-

ing pain, b) the burn ing pain (causalgiform pain), c) the piercing pain, d) the bruising, pressing, and convulsive pain.

2. Spontaneous pain arises f rom pathologic i r r i ta t ion of the pr imar i ly sound subs t ra tum with full funct ioning capacity.

3. Hyperpathy, however, is an abnorma l process of sensat ion to pain and temperature by norma l i r r i ta t ion on the pathological, numerica l ly decimated substratum. It is manifested, according to a general rule, by an in jury to the pathways of pain in all layers.

4. Hyperalgesia is the excessive s e n s a t i o n of pain to normal i r r i ta t ion at a chemically (metabolically) lowered local source of pain.

5. Hyperpa lhy is character ized by an inadequate, very disagreeable excessive react ion to normal i rr i tat ion, preferably affecting large areas or the deep sub- strata. The hyperpath ic sensat ion arises at an elevated threshold of irr i tat ion. It is character ized by a per iod of latency and post-durat ion, undis t inguished localization of the i r r i ta t ion area, and diffuse i r radia t ion in the i rr i ta ted area.

R~sum~. 1. En classifiant la douleur ~ la clinique, il faut qu 'on distingue: a) la dou-

leur picotante, h) ta donlenr ardente (douleur causalgieforme), c) la douleur p6n~trante, d) la doulenr contusionnante , pressante et convulsive.

2. La douleur spontan~e na~t pa r l ' i r r i ta t ion pathologique du subs t ra t qui, en premier lieu, est sain et compl~tement capable de fonct ionner ,

3. L 'hyperpathie , d 'au t re part , est un proc~s de sensat ion anormal h l '~gard de la douleur et de la tempera ture par une i r r i ta t ion normale snr le subst ra t pathologique, num~riquement d~cim~. Elle est manifest~e, selon une r~gle g~n~- rale, chez une l~sion des votes de douleur darts toutes les couches.

4. L'hyperalg~sie est la sensat ion de douleur excessive r~pondant ~ l ' irri- ration normale chez une source de douleur locale abaiss~e ch imiquement (m~ta- bol iquement) .

5. L 'hyperpa th ie est charact~ris~e par une r~action excessive inad6quate lr~s d~sagr6able r~pondant /t l ' i r r i ta t ion normale qui, pr~f~rablement, influence de vastes par t ies ou les subst ra ts profonds. L'origine de la sensat ion hyper- pathique est un seuil d ' i r r i ta t ion 61ev~. Elle est charact~ris6e pa r une p~riode de latence et de post-durOc, par une localisat ion peu distincte du lieu d ' i r r i ta t ion et par une i r rad ia t ion diffuse dans la part ie irrit~e.

Uber die Schmerzar ten und den Begriff der Hyl0erpathie. 159

Literatur.

Bell a n d Carnosh, J. N e u r o s u r g . 6 (1949), 2 8 5 . - Christians, P., Dtsch . Z. N e r v e n h k . 164 (1950), 54. - - Foerster, 0., Die L e i t u n g s b a h n e n des S c h m e r z - geff iH. Ver lag U r b a n & S c h w a r z e n b e r g , 1927. - - Henderson, W.R., u n d G. S~ Smgth, J. Neur . (Brit.) 11 (1948), 88. - - Hirschmann, Der N e r v e n a r z t (1943), 16. - - Kolmer u n d Bi~dingen, Der N e r v e n a r z t (1943), 16. - - Lewis, Pa in . McMil lan, 1942. - - Marburg, Dtsch . Z. N e r v e n h k . (1911), 49. - - Quensel, Pflf igers Arch. 1 (1944), 248. - - Schneider, M., ,,Die T h e r a p i e w o c h e " : Kopf- u n d G e s i c h t s s c h m e r z , (1950), 1. - - Walker, A. Earl, Arch. Neur . 43 (1940), 284. - -Wallenberg, Verh. Ges. d tsch . Nerven~irzte, 17. J a h r e s v e r s a m m l u n g , 1927. - - Weir-Mitchel, Des LEsions des Nerfs . M a s s o n & Cie., Pa r i s , 1874. - - Zfilcb, K. 3., Nervenschul~- s chmerz . Z. Neur . 175 (1942), 188. - - Zfilch, K.J., K r i e g s v e r l e t z u n g e n des peri- p h e r e n N e r v e n s y s t e m s . F sch r . Neur . 16 (1944), 219. - - Ziilch, K. J., B a u p l a n u n d L e i s t u n g des p e r i p h e r e n vege t a t i ven N e r v e n s y s t e m s . Dtsch . Z. N e r v e n h k . 162 (1950), 253. - - Zfilch, K. J., D i s k u s s i o n s b e m e r k u n g e n . Acta neu rovege t . 1V (1951), 339.