Aus d.er psychiatrischen und Nervenklinik Rost,ock-Gehlsheim. (Direktor: Prof. Dr. R ,o s e n �9 e 1 d.)

liber einen Fa ll von Tumor ira IV. Ventrikel vom Klein- hirnwurm ausgehend mit eigenartigem Anfall.

Von

Dr. Konrad Zucker.

E,s handelt sich um einen l l j~hrJgen, von j eher lebhaften Knaben, de~ssen frtihere Vorgesch~chte und Familiemanamnese ohn~ Belang ist. - - Im Ju l i 1924~ klagt~e er zuers~, vom Baden r~ach tIause kommend, iiber Kopfschmerzen, die sich in den n~chsten Wochen sta.rk vers ehlimmerten. Da.ne,ben bestand hs Er- brechen, wona~ch jeweil,s; die t™ ange,blich nachliel~en. Es bestanden w eder Fieber noch Anf~lle. Na, ch einigen Wochen t ra~en Sehstsrun~e,n a uf. Eine ira September 192~ ambulant OEurch Prof. R o s e n f.e 1 d v orgenommer~~ Untersuchung ergab :- beid~- ,s,eits Stauungspapille, auf�9 weite Pupillen, die nuf Licht gut reagieren, Doppelbil~er beim Blick na ch rechts und links un d ~eradeaus, die neb,eneinander und nicht ganz auf gleicher HShe stehen sollten; sta,rker Sp,ontannysta$mus, Herabsetzung der H Srsch~irfe rechts und beiderseit~ Ohrensausen; Zunge o. B.; keine ,sichere Facialisdifferenz; I™ Sprache und Schluckakt waxen normal. Bauchde,ckenreflexe beiders'eits l eb- ha�8 Pat ellar-Sehnen-Ref]exe schwach, rechts besser als. links. I<eine Fyramidenzeicken. Bel $eschloss.eoeen Augen ganz geriages Schwanken. K eine Adiadoehokine,sis. K,eine Bewegungsverlang- samung. Spontanes Vorbeiz,eigen der rechten Hand, j edesmal nach aul3en. Beiderseits starker kaloriseher Nystagmus (kaltes Y(a,sser), wobei Sp,ontannystagmus nach der Sptilseite nicht ganz unterdriickt wird. Vorbeizeigen d, er recht,en Hand bleibt dureh kalor~sehe l~e,izung jeweils unve,r~indert, kein SchwindeJ~ef~hl, keine Reaktionbewegung. -- B.ewegung, e~ beim An- und Aus-

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kleid.en raseh un.ci geschickt. Sehr ras,~he psychis,ehe Reaktion. Pul.s 76 pro Minute.

Di,e erste station~tre Aufnahme er~olgte a,m 2'~. X. 1924. Inzwisehen hatten die t™ a~ St~trke anfgnglich zu- genommen, bis sie, 6 W.och.en v,or der Aufnakme, da.uernd fort- g,eblieb,e,n waaeen. Klagen iiber Doppelsehen und etwa 1 mal wSeh.entlieh Erbreeh,em. Eine a.ugen~trztli,ehe Untersuehung habe beiderseits Sehnervensehwelhng un.d a, uf dem linken Auge nur noeh' 5 Proz., auf dem reeh'ten 25 Proz. Sehkraft ergeben. Eines Morgen,s habe er ,eir~e ra.seh v.oriiberge.h,e,nd, e. Zungenlghmung ge- h~bt, konnte nieht spreehen. Kein,e s.onstigen Anfglle. I™ Sehlafs'ueht.

A~s dem ga.mali~en Befunde: Puls 102 p,r'o Minut,e. B]utdruek 125:90 cm Wasser. ,Sehttdel nie'ht druek- o,der klopfempfindlich. Ma.xima,1 erweite'rte, auf Lieht normal r,eagiœ Pupillen. Ab- dueens.pa, rese links. Fragliehe Se hwgeh,e des reemhte.n Mundfa, eialis. Augen werden einzeln gesohlossen. -- V. und XII. o. B. Gaumen- segel o. B. Spraehe uncl Sehhekakt o. B. Gesamte Sensibilitgt o.B. Keine siehere Ataxie der Extremit/~ten. t™ r eehts gl.eieh links gut. I™ AdiaAo~h,okinesis. Beim Barany- Zeigeversueh zeigt sieh jetzt k e i n Vorbeizeigen. Der Gang wird �8 b ei ge,sehlo,ssenen Augen etwas taumelnd, w~thre~ad sich beim FuB-Augen-Sehluft kein Sehwanken zeigt. Normale Riick stoI~bew.egungen. Normale Stell- und At~sgleiehbewegungen. I™ St5rung der feineren G,evdehtsuntersehied, e. Normale Pend el- bewegungen. Aktive Bewegungen raseh und zielsieher. Beider- s eits sta$ke Stauungspapille. GehSr: Fl~stersprache links = mehr a, ls 6 m. Hohe TSne = tiefe TSn.e, reehts mehr als 6 m, fiir tiefe T6ne.; hohe T0n,e = 3 m; Sehwabaeh (C 1%) links = 50 Sekunden, r eeht,s = 45 Sekund,en. Rinn› beiderseits -L Knoeh, e,n- leitung �87 = links. Die ka.lorisehe Nysta, gmuspr~tfung z.dgt geg,eniiber dem 1,etzten Be�9 k.eine �9 nde~'ung. G esehmaoek und Gerueh b,eiders,eits gut. - - Lumbalpunktion: Dr~ek = 400 mm, sonst kein bes,onde,r,er B efund. -- Pa.t. wird von den Eltern ab- geholt. Eine Op,e,ra.tion wird as

Zweite Au�9 hme a,m 27. I. 1925. N~etf den Angaben &er Eltern waren inzwi,sehen die Kepfsehm,erzen nieht wieder ~uf- getreten; jedoeh Sehwind,elamfglle mit zunehmend.~r Hgufigk.eit, b.ei denen d.er. Kna,be aufg'emg't wurde, und gelegentlieh hinfiel.

Ober einen Fall von Tumor ira IV. Ventrikel usw. 73

.Das Sehen war schleehi.er geworden, ebenfalls das HSrea auf dœ r,ech~en Ohr, der Gang zuneh~�87 un,sieher tmd taumelig. In den 1.etzterL Tag,en Muf ig Erbrechen. Na,chts sc hlechfey Sehlaf. Psychisch sei er sonst klar, s/~n~e und pfif �8 zuweilen, jedoeh sei er vergeglick geworden.

A us d.em ]~efun.d: Keine Naek'enst.eifigkeit, j.edoch beiderseits positiver Lasš Die maximal erweiterten Pupillen reagieren nur m~/]ig auf Lieht, reckts besser Ms links. Eine de utlie,he Ab- ducensparese ist nicht mehr sicher naehweisbar, jedoch kSnnen die B ulbi bei,derseits nur f iir kurz,e Zeit in die Bliekrichtung nach aul3en gebracht werdœ Beide~seits starker grobsehl/~.gig,er Spon~6aanystagmus. Der rechte FaciMis ist in Mien drei _Ksten stark pay da.s rechfe Auge kann nur halb ge.sc.h]ossen werden, die reehte Stirnseite nieht ge,kr~us,elt werden. G e h0t; Sehwabaeh (C 128) ]inks ----- 40 Sekunden, reehts = 23 Sekunden. Knoehenleitung beiders,eits herabgese,tzt, reehts noeh s.e,hw/i,che,r als links. Fliisterspraehe links ---- 4 m, tie fe T6ne ~ hohe TSne, rechts = 4 m, Trigeminus sensib,el and mo~oriseh o. ]3. Die Zunge wird gerade heru~sgestr,eekt, Zungebewegung.en frei. Ara G~umen- segel keine Diff,e,renz. Sehluekakt gut. Mit Ausnahme d er dureh die reehte Faeialisloares,e bedingten paretisehen Aussl3raehe der Lippenlaute keine a,rtiku]atorisehe,n SprachstSrungen. Ste rnoc]e,ido- a.kLion beid.erseits gl.eich guL Kopfbe.wegungen fre.i.S.ensibilit~t iiberM1 und far aile Qualit,~.ten o.B. Keine Adiadoehokinesis. Fœ Zi.elbewegungen .e.rfolffen etwas ung,esehiekt, was jedoeh beim Knie-Haeken- mld Finger-Nasea-V.ersueh bei.derseits nieM auff~llt. Ster,eogn.osis o. B. Beim B a.r a~ ysehen Zeigeversueh a.uch jetzt k e i n eindeutiges V o r b e i z e i g e n. ]9.er Tonus sekeint in den linken Extremit/iten g'ering hera,bgese,tzt. Kein Tremor, keine ehoreatisehen ,od,er athet,oiden B ew,egungen. Kleine G,ewie'hts- untœ werdea gui erkaant. Gehf mit stark sehwanke~4en, ta.umelnd.en, stapfend.en Schritt,en bel dauern,der Oefahr hinzu- fallen. Eine FMlneigtmg naeh einer be.stimmten Seit~e besteht nieht. Die Sekulte.rn werd.en da,b.ei etwas hoe'hgez.oge~n. D e r K o p. f w i r d a. u e h in d e r R u h e do~u.ernd n a e h l i n k s gen .e ig 'g u n d n a e h r e e h t s g e d r e h t gehalten. Die Sehnenreflexe sind an .rien 'unteren Extremit~t,en ziemlieh lebhaft, r. ~ lks. Haut- refl.exe ebenfMls lebhaft, r. = lks. Keine, Pyramidenzeiehen. -- Beiderseits ausgesproehene Neuritis optiea.. Die.' elektrisehe Prii-

74 ZCOK~~

fung des reehteal Fa,eia,lis ergibt keine EntarLungsreaktion, Der Puis isL von wechselnder F'requenz und in a,ufreehter St`dlung meist sehneller als in liegender, d, och we,ehseln a.uch ira Liegen kurze Pha,sen von Ta,ehykardie miL. solchen ausgesproehen br~dy- kaa'disehen Charakters, wghrencI besonder t.ief~r Inspiration.eloE wird 'der Puis auffallencl frectue~t. 5Ta.ck 0,175mg Skopolamin tritL beiderseit.s deutlieher Ba, binski ~uf, der links ~twas fm�9 und noeh deutlicher a,uftritt als: ree.hts. Dus An- und Ausziehen. erfolgt, raseh, ja. sogar ha.stig. Dfe Be~vegung, en sincl jedoch clurch- a~s zielsicher. Urin: Eiweil~ ~-, Zucker --, Sediment o. B.

P s y e h i s e h e r B ,e f u n et : Die Gesehehnisse der ]~tzten Ta.ge sincl gul~erst lfickenhaft. Zeitlich und 5rtlieh nur unvollkommen orientiert. Merkf~thigkeit erhalten. Af �9 datcha.us erhaltea. Zei˜ z. B. w{th'renct ei~mr Wa~~e~nfa.hrt lebha~ftes Int.e,r~sse fiir ~lle.s, wa.s um ihn hœ vorgeht. Zeitweilig hefUges Erbreeken. Der Ver:sehleehterung seines ob” Befindens gegeniiber dem Ietzten Aufentha,lte, f e rn~ auch seines m~ngeln5en Orientie- run~sverm~Sg,ens and sog~r seines uns[eheren um4 tammelnden Gamges sowie 4er abnormen Kopfhalttmg wa~" sieh der Patient. nieht bewul~t..

Eines Mor$ens, wghrend 4er PaAien™ der sonst m.dst in liegea- cle'r od, er in ha.lbliegencler .Stellung zubra,ehte, in einem seherzen- clen ,Gespr~che etwa, 2 Minuten lang ver Ref. stand, und um ihn anz~seha.uen, den Kolaf dabei stark in derL �9 zuriiekgebeugt hielt, b,egann .er l~l/Stzlieh .stark zu taume]n und fiel, wtthr.encI .er mit, den Armen noett einige Sekunden naeh einem Sttitzpunkt,e ,sueht`e, t~ef. in clie Arme. 1--2 S,eltunden .spgter s~tzt.e folgender anfall.s.artiger ZustancI ein, in .clessen Beginn er sofort auf eia nebea,stehen6as Bett gel.egt wu,rde,: Die Bulbi richteten sieh zu- n~tehst extrem naeh links, uncI zwar ohne eine Spur des zuvor be- stehenden Nystagmus and der Abdueenzsehw~tehe zu zeigen. Dil, ekt dana.eh wurde die Zun.ae bel leieht g.e5ffnet`em MunoEe. extrem lang and ~e,r~de ,etwa 4--5 Sekun4en lang herausgest`r,eckt. Gleiehzeitig wurd, m~ beige Arme in st`[trkst`er Ext`ensions- und mitt- lerer Pronationsst~llung mit .extre.m lalaaltarflektierten Hgnclen reehtwinkli~ und para.llel krampfartig veto KSrper weggestreckt. Die Beine, die zun~tehst gleichzeitig mit den Armen eine krampf- urti$e 'Streekste41un.g einna, hm.en (Stellu~~g d.er Ftil~œ nieht be- ob~chtet), wurden .dnige .Sekunden spg~er beide gleiehzeitig ira

Uber einen Fa U von Tumor ira IV. Ventrikel usw. 75

Kniegelenk gebeugt und dieht~ ~n den I™ hera~gezogen. Dieser Zusta.nd da~erte e tw~ 10 Sekunden, w~hrend dessen sieh die Ext�87 mit~tt,ea in der be,sehriebenen Stellung ira Zusta,nde tonischer Starre ohne irgendwelehe Zuekungen befa.nden. Da~n t ra t LSsung der Sta,rre ein. A~II~ vier Extsemitgten fielen ohne klonische Zuckungen sehlaff herun™ Ungefahr gleiehzeiUg da.mit wurde der Kopf nun vert links "z~emlich schnell ha.ch re~'hts gew,e~tdet mit gleiy zeitiger extreraer Bliekriehtung b.eide~ Bulbi naeh reChts,, wie.derum ohne Nystagmus zu zeige~. In diesem neuen Zustande blieb Pat. etw~ 10--15 Sekunden. Die Au ,en bliebe�8 ~iberha.upt wghrend al.es ga~zen Anfa.lle:s geSffnet. Di.e Pupillen reagier~ert b,ei.de ~uf Lieht; b.ei Anblasen erfolgte leieh~er, a.ber de,utlieher reflektori- scher Auge~schlul3 (rechts entspre,e'hend der Parese geringer). Wghrendde,ssen erfolgten einige stridorSs,e lgngsame Inspirationen. Cyanose bestand nicht. Auf Anrufen, Aufrtttteln and 1,eichtere Na.delreize rea.gierte Pat. nicht. D.er jetzt geprafte B~binski war beideJsseits deutlich positiv und blieb es auch n.och einige, Minut,en, naehdem Pa.t. �98 .etw~ 2 wei~eren Minuten wie&er zum Be- wul~tsein ka.m. Kurz ver Rackkehr des Bewulttseins gingen die Bulbi einige MMe, und zwa.r jeweils fur 1/~--1 Sekunde in die, Blickrieh~~ng ger~deaa,s, um alsdann wieder in die vorherige Seit- wgrtsrichtung nach rechLs zu v,e™ erst bei vSlligem Er- wgchen bHeben sie ge ra.deaus geriehtet. D,er Puls w~thrend d.es AnfMles war sehr frequent und ~uffMlend klein. Einige Minuten nueh Abklingen &es Anfalles war Pat. in seinem k5rperlichen und p,sychischen VerhMten wie zuvor, kla,g~e uuch nic'ht iiber Kopf- sehmerzen 'und wa.r zum Scherzen geneigt. Wahrend des Anfalles kein Einn~tssen.

Se s!oraeh ma neherle�9 far die L.okalisation des Tumors im Wurme des Kleinhirns; wegen des. a~f~tnglich bestehe,nden Vor- beizeiger~s der reeh~en I-Ia~d nach aulX.en und wœ der reehts- seitigen Facia.lisparese veto peripheren~ Ty~ous und ferner we.gen des fragliehen Mitbeteiligung des reehten Aeustieus (ira spateren Sta- dimn verwischte sieh allerdings ein Unt,erschied zwischen rechtem und linkem Acustieus) �87 ~ngenommen, da.If der Tumor v,on der rechten Kleinhemisphg, re seinen Ausga~ng ge,nommen hatt, e.

Einige Stuad.en ha eh d,er Opera.tion, bei der der Tumor nicht gefunden wurde, tra t Exitus ein. - - Die Sektion erga, b: ein poly- pSses Gliom, wahrseheintich gusgehend v on &em Ependym des

76 ZuCKE~

Ober- bis Unt.erwurms und eines kl'einen T.eiles der a,ngr.enzender~ recht,en Kleinhemi,sph~tre, den IV. V,entrikel voll ausftillend und stark erweit,ernd, den Aqu.a,educt. Sylvii verlegend. Der Tumor dringt mit einem kleirten flaeken Au,simuler nach aul3en e,twas zwisehen Pons und linkem Flocculus (letzteren verdrgngend) durch. Markl~ger und KerIle der H,emi~lo.h~tr'en sowie die, Kleinhirnarme. sind frei. Die Partie d, er l%ut,eng'rube, der der gen median ge.- legene Tumor -- ,soweit a.m geMrtet,en Pr/tloarat zu ers.ehen ist - - direk~ aufHeg™ reich~ ,etw~ von ,der H5he der un~eren zwei Dritte.] des Pons abw~trts bis zum CMeamus scrilotorius. Di,~e Part ie ,er- scheint denn ~uc,h gering abgeplatt,et. Gr513e des Tumors: tt8h,e -- 28 mm, kra~ial-kaudM = 37 mm; ha, ch rechts wie n~ch links je 17 mm reichend.

Versucht m~n, den klinisch-sym!o~om~t,ologischen Befund mit dem loa~thologi,sch-aJaat)omischen iii Beziehung zu bringen, s,o steht vert v,ornhereixt zu erwa,rten, da.l~ bei ,der' X~omplizier~hei~ der hier in Fra,ge kommenden G.ebi'ete die ursa.chliche Erkl~trung dey ein- zeln,el~ Erscheinu~gen nicht leicht und vor Mlem nicht immer ein- 4eutig wisd sein !dinnen. Zun~chst diirfte woh] dfe Pa,rese des linken Abdueens, die.ses vu]nerabelsten a,ller Hirnnerven wegen ihrer Inkon,sta,nz ~schien sic doch zeitw,eilig a.uch rec,hts andeu- tungsweis,e zu bes~ehen) und zuma.1 sic g,eg,e~ Ende v~enig.er cals zum Beginn der Erkr'aakung in die Erseheinung trafi, cher sis eine, Folge des sta,rk erh,5ht.en Allg~emeindruckes a.ls eine 8rtlieh.e Sch~t- digung dur& de,n Tumor s,elbst anzusehen s,ein. Auf die Mannig- fa.ltigkeit der ErklgrungsmOglichkeit.en beziiglich des Nystagmus soli hier nicht n~h,er eingegangen werden. Die. Ta.t.s~ehen, .daB ,er beiderseit, s in gl.eich.er St~trk.e b.estand und sieh ~ueh bel der wieder- holt vorgen,omInenen kal,ori,schen Prii�8 ein Unterschied zwischea rechts and link:s in keiner Beziehung fests™ liel3, ferner da, ff sich bei4erseits durch die Sloiihng noch e.ine deutlic'he Steigerung des Jo.es• Nystagmus zeigte, kSnnte letzteren ara unge- zwun.gensten entweder a.uch durch die a.llgemeine Druckwirknng ~uf den Vestibularis selbst o4er aber' durch den Druck des Tum.ors auf das hintere L~ngsbtindel erkl~ren lass.en. Schwieriger noeh er- scheint die ein.4eutige Klgrung der r.ech~sse,itig,en Fa.eialispar,ese vom perilaher,ea Tylp, ,die da, ,erst gegen End e der Erkrankung deut- lich in die Er:s,cheinung" trat. Da. der reeht,e Aeustieus und Ves{i- bularis gera,d,e in dieser Phase der Erkrankung keine starkey

Uber einen Fall von Tumor im IV. Ventrikel usw. 77

Ausfallsersch.einungen g e~eniiber links boten, so is™ ein.e ,extra- medull~re Sch~digung des' Facialis schwer vorst.ellbar. Vielmehr kSnnt~ man geneigt sein, den Ausfall dureh einen Druek des Ta- mors auf das recht,e Genu internum (Colliculus faeialis) zu er- kl~ren, obgleich auch die,se Annahme nicht ohne S ehwierigkeit ist, da ein,e Schii,digung des direkt unter dem I™ lie.~ende~ rechten Ab ducenskernes vermi~t wurde. Immerhin k5nnten durch die ~e ichhei t des Tumors und dureh seinen polyp~sen Charak~er Be- dingungen gegeben sein, die diese MSglichkeit erkl~rlieher erschei- nen liel~en als bei einem sonst gleichgelsiert~e~, ab,er derbere,n Tumor.

Das hervorsteehendste S.ymptom, wdehss v,on Anfang an den V erdacht auf eine zer,eb.ellare AffeCtion 1,enkte, war dir Be,ein- tr~ichtigung der statisch,en Funktion, die sich sp:~ter zur s,chwersten Rumpf- und Gangataxie entwickelte. N�9 ira Anfang" b estand vor- libergehend ein Vorb,~izeigen de,r recht,en Hand naeh a ul~en. Sp~ter machte jedoch gerade d er Unterschie, d zwischen der starken A~axie und den durchaus zielsieheren, von keinerlei Ataxie begleiteten Be- wegungen der Extremitat,en im einzelne~ stuizig und l enkt,e schon damals den Verdacht auf eine Beteiligang des Wurmes, der dann durch die S ektion v,oll best~tigt wurde. Di.e, Beziehungeoe des Wurmes zur statischen Funktion von Kopf-, Rumpf- und Extremi- t~it.enmuskulaiar diirf~en jetzt wohl dur ch die Forschungen and Beobaehtunsen de r letzten Jahre sicherg,estellt sein. Es ~ei hier nur auf dfe Arbeit von R o t h m a n n 1) verwiesen. - - Arts dem pathotogisch-anatomischen B efunde, wonaeh .der Tumor wahroeh, ein- lich zunachst vom Ependym d,es Wurmes a,usging und ers™ sp~iter die Substanz s,elbs~ affizierte, erkl~,rt sieh aueh die Ersch.einung, dal~ die Rumpfataxie erst deutlich ~wurde, nachdem Stauangs- papille und ander~ allsem.eine Druekerscheinungen schon voll ent- wiekelt waren.

Die eigenartig,e Kopfhaltung (naeh links g.eneigt und nach recht,s sedreht) ver di,em~ noeh ein~ kurze Besprechtmg. Der P a t konnte auf G eheiI~ al.en Kopf in ~,e,de b,elie~bige La~e bringen, and zwar erfolgt,en die s,o ausg,efiihr~en Bewegungen reehts und links mit gleich gu› Kraft. Es imponierte diese Kopfhal~tmg je doch als eine st atische, S~Srung und war dem Pat. selbst ~deht bewuI~t.

Nun bat gerade in jiingster Zeit R. I™ 1 e i n ~) bei einem Fall von

1) Neurol. Zentralbl. 1914�87 S. 1010 1018. 2) Zeitschr. f. d. ges. Neurol. u. Psychiatrie, Bd. 92. H. 3/4.

78 ZUeKE~

Tumor der linken Tonsille eine ganz /thnliehe, vielleicht sogar che gleiche abnorme Kopfhaltung beo'bachIet (aueh nach links gen.eigt und na~ch rech~s gedreh~) und ihre wermutlichen ursgchIi.cheal B6- ziehungen an Hand der Befunde, vo.n B o 1 k, R o ~ h ra g n n u•d B ~ r.g n y eingehender b,esl~rochen. Es. sei .dahe'r 8Aleh betreffs~ des Folgenden auf .che,se B,espr,echung' verwiesen. In uns~erem Fa, lle nun fanden sich die Tonsillen, auf deren eins,eitige, Lg.sion (links) K 1 e i n di.ese Kopfha.lttmg in œ Linie bezieht, frei. Jedoch wurdc oben erw~hnt, .dal3 der Tumor mit einem flachen Ausl.~t.ufer zwisehen Pons und linkem ]Pl,occulus durehdr~ng und wghrsehedn- lich letzt.er~n verd.r~tagte. Sicherlieh sSehen Bl~ckric,htung und Kopfbewegung in enger reflektorisch-ass.oziativer B,eziehung. Eben- falls ist die Auffassung' vert Floceulus. und Tonsille als einer funkUonel]en Einheit und die, dat3 dl,ese beiden Te Blick- und t™ statisek be,einflassen, wahrseheinlich. Man kSnnte g]so .w,ohl der Ansieht sein., dal3 in urLsm, em Falle dureh den ge- reizten Floeeulus l�87 e Bli&rie,htungsimpuls bestand, dem sich ..sekunda,r ™ che b,esc'hriebene K,opfhaltung hinzu- gesellte. Doeh kaan das ,Gesagte an Hand un.seres Fglles nieht -J~el mehr als einen Deutunssversuch darstellea, zum~l der Eff:ekt des etwaig bestehenden primaren Blickimpulses durch die z.eitwœ so- ga.r beidseitige Abducenspar.ese verdunkelt wurde. Der tPall zeigt aber, dag eine derartige Kopfhalt, ung b ei aueh sonst zer,ebellar vermutetem Sitz der ursgchlichen Seh~tdigung nieht unbedingt der Ausdruck .Biner geseh~t.digten o der ger,eizte,n Tonsille zu sein braueht.

Beobachtungen tiber Krampfaaf~tlle bei Tumoren des Klein- hirns oder d.es IV. Ven~rikels finden sieh in der neueren Litœ r elativ h~tufig. Es verst, eht sich ohne w,eiteres, da J3 Anf~tlle, die bel tumor~rtigen Pr,ozessen gerade in diœ Gegend au�9 ira einzelnen die all~~rmamnigfaltigsten Bilder ge,ben, je nach Art, Aus- gungs!ounkt, Sitz und Ausdehnung 4es Tumors'.

Se kommen epileptif.orme (S i t t i g 1)), JacksonarUge (W e - b e r ~)), klonische (S eh u 1 m gns)), tenische, solche veto Cha-

1) Zei~sehr. f. d. ges. Neurol. und Psychiatrie, 87, 4/5. 2) Mohatsschr. f. Psychiatrie, XIX. 3) zit. naeh B os t r o.e m,. Ref. Dtseh. Zeitschr. f. d. ges. Neurol. u.

Psychiatrie 1919, 18.

Uber einen Fall von Tumor im IV. Ventrikel usw. 79

r a k t e r von Zwangsbewegungen, t iear t ige (R. M a c 1)), rhy thmisehe

Schluck- und Zwerehfe l l zucknngen (H. K l i e n 3 ) ) usw. vor. Sel- tener sind wohl sog. t e tan i forme Anf~tlle, wie ste von Z i e h e n 3)

besehrieben worden sind. Einen, rien h i e r mit~etei l ten, beziiglieh der Ver t e i h n a s f o r m ,der Kr~mps in gewisser Hins ieh t ~lmelndsn Anfa l l besehreibt G. G u i 11 ~ i r~ und Mi ta rbe i t e r 4) bai cirier Greisin, bel der die Sektion einen klein.en fr isehen Blutungsh, erd in

der reehtea Kleinhirnhemisph~a:e ergab.

]3e.sonde~:s In t e r esse ver dient in unserem Fal le zungchst das AuslSsung'smoment d,es Anfal les . Wie vben erw~,hn~, s te l l te er

sieh ein ira Anschlul) a l ein lgnger dauer~4es, willkiirl iehes, s tar- kes B eugen des Kop%s in ,den Naekea. D!a Pat . zuvor de~art ige oder aueh nur ghnliche Ans ni~ht gezeigt ha~te, und da der Anfa l l selbst bel sein er s,ehr kurzen D~auer mi t naehfolge,ndem s ta tus quo ante die Annahm e cirier vori ibergehenden i n t e rku r r ea t en ScMdigung als AuslSsungsursaehe nahelegte, so seheint mi r die Annahme einer rein zufgl l igen Koinzidenz beiger Mome nte w enig wal~seheinl ieh. - - N u n bot die oben besahriebene Fo rm OEes An- fa lle,s ira A n f a n g (tonisehe S ta r re der Streeker a l le r v ier Ext remi- t~ten) eine auffallen&e Ahnl iehke i t m i t dem Z~stande, cl~ experi-

mentelle.a En th i rnungss ta r re . Beziiglieh des Auf t r e t ens der Ent-

h i rnun~ss ta r re kann man naeh de~ neueren Untersuchungen von R a d e m a k e r S ) , S p i e g e l G ) , B a z e t t und P e n � 9 7) und

]3 r e m e r s) annehmen, dal~ das Vorhanden,sein des Nueleus tube r hierzu nieht n Stig izt. Ebenfa~ls wi rd ,ctanaeh dem Zus tande ges Kle inhi rnes t ramer n u r die M6glichke,it cirier quanti tat ive,n ]3e- œ auf die sehon best ehe~d.e En th i rnungss t a r r e zuzu-

spreehen sein. -Weiter wi rd daaach ei_n Stre ekerzen t rum (welehes

1) zit. nach Zentralbl. f. d. ges. Neurol. u. Psychiatrie 1921, 25. 2) Miinch. med. Wochenschr. 1918, S. 374. 3) Med. Klinik 1904. 4) zit. nach M e n d e 1, Zentralbl. f. d. ges. Neurol. u. Psychiatrie, 34,

S. 456. 5) Klin. 5Vochenschr., Jahrg. 2, S. 404. 6) zit. nach S ch o b, Zentralbl. f. d. ges. Neurol. u. Psychiatrie, 33,

S. 373. 7) zit. nach F. H. L e w y , Zentralbl. f. d. ges. Neurol. u. Psychiatrie,

32, S. 209. 8) zit. nach S c h i l f , Zentralbl. f. d. ges. Neurol. u. Psychiatrie, 31,

S. 335.

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ha.ch B ~ z .e t t and P o n f i e 1 d sogar der Nueletts D.e i t e r's se.lbst sein 2o11) in don .oberon T, oilen dor Medulla .obl.o.ng'ata w~hrsehein- lieh gemaeht. (Vgl.' a.ae'h hier'zu .di.e diesb,ezttgl. Bespro,ehung b.ei R i o s s e r 1)). __ Es soheint nun a.ber nieht a.ng~t,ngig, ffir den hier besehri.ebenen, nur ga.nz kurz.e Zeit. dauernden Zustand von Ex- tensionssta.rre gleiehg,ela,r a.usl5sende, Ursaehen aazun.ehmen, wio s~e ftir die exp,erimentolle Enthirnungsst~rr'e. ~ogœ sind. Das rolativ kurze Spatium unterhalb des Nuel,eus ruber, innerhalb dessen .Durehsehneidun~on die. Enthirnungssta.rre b.oi Tieren aus- 15,s,en, kaan unmhglieh der groBo, weiehe,, der Rau~.engrubo. ziem- lieh flaeh a.uflieg'ende, Tumor in dor hier vorauszusetzen4en Weise etwa eingodriiekt hab.en. S,etzt man ab.er das oben erw~hnt.e Stroek.orzentrum in 4er ora.len Partie der M.edulla als ge.geben voraus, s,o kanr~ der fraglieh.e Starrezustand als eine init~i~lo Reiz- wirkung dureh plhtzlieh vor..st~rkten Tumordruek -- a.usgelhst dureh ,die .extreme Kopfbeugung naeh hint.en -- auf dieses Z.entrum aufgefa.13t werden. -- Die Auffassung', dal3 ,e,s sieh hierbei um ein.e Reizwirkung, und zwar um eine kurzdauernde gehandelt hat, wird g.estiitzt dureh d~e Beoba.ehtung, d~13 ebenfalls ganz zu Anfang des Anfa.lles die Zange �9 kurz.e Zeit .oxtr,e,m lang" herausgestr,eekt wurdœ Der Tumor wird in dem 3/[,oment die oralon Par~ien des Hypoglossuskernes beiderseits, dureh Druek gereizt haben.

Die intores,san~en Erseheinungen der assoziier~en Bliek- und Kop�9 zu Beginn des Anfall~es und deron Umke.hrung auf die G,ogenseit,e ha.eh Abklingen des Reizstadiums l~13t zu vielo ErkMrungsmhgliehkeit.en zu, deren .Grundlagon zudem no.eh nieht sieher .sind, als d~13 sieh .eine fruehtbring,endo Bespreehung lohney wiirde. Nur das l~tl3t sieh wohl behaupten, dal3 aueh fiir diese Ersehoinung in d.er erst.en Phase als Auslh,sungsmoment oin Reiz- vorga.ng postuliert werdon miil3~e, weleher da~laeh in oine eb.en- falls kurzdauernde L~hmung tib,e.rging, woleh letztere sieh dann dttreh Umkehr d.er E.rsoheintmg a, uf. die Crogenseite, m~nifestier~o. Die Auffassung dos zweit,en Sta,diums des Anfalles als eine vortth,ergeheade L~hmung ergibt sieh aul3er aus dem Ubergang der Starr~o "in oin sehlaffes Zusamme~fallen der Extremit~it,en aueh noeh ans den Erseheimmgen seit,ens des Puises der A~mung und rem.er au,s dem .einige Zei™ best.e,benden beiders,eitigen Babinski.

1) Klin. Woetlen.sehr., Jahrg. 4, Nr. 2.

~Jb~~ .~ . . . . r ~ t t -~on T u m o r i m I V . V e n t r i k e l u s w . 8 1

- - Es zeigen gœ234 d/~e gœ Erseheinungen, wiœ siœ die beiden gekennzeichneten Sta, dien unt, ereinan4er innerhalb des an sieh nur ktlrzda.uernden Anf~lles boten, d~13 diœ Erk l~rung von W a 1 s h e 1) hier f~r d~e~ Ausl{Ssung des G e s a. m t anfalles nieht wohl anwendbax i.st, wonaeh n~tmlich ~thniiehe Zttst~nde bei L~,sionen 4er Mittelhirngeg,end und bel Ven%rikelblutun~en als dureh Zirkula,t ionsst6rungen in der Med. ,obl. b.edingt sein s,ollen. Wohl aber ,spricht manches dufitr, dus das Li*hmungs, sta.dium der Au,sdruek soleh.er St.Srungen g, ewesen ist. Tiefgre i fend k~Snnen jedoeh a.ueh di.e.s.e Zirkulati .onsbehinderungen nieht g ewesen s.ein, da .einm~l der st~tus quo ante, sieh sehnell wi.eder œ ua4 da uuch w~thrend des ganzen Anfa l les Pupi l lenreakt ion unot Augensehliel3reflex vorhanden waren.

1) zit. nach S t er n, Zentralbl. �9 d. ges. Neurol. u. Psychiatrie, 30, S. ~l:k

Deutsche Zeitschrift f. Nervenheilkunde. Bd. 86. 6