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Kursteil: Sonographie
Literaturempfehlungen:M. Hofer „Sono-Grundkurs“
ISBN 3-13-102914-5, Thieme-VerlagDuale Reihe: Radiologie, Thieme-Verlag
J.W. Oestmann
„Radiologie –
ein fallorientiertes Lehrbuch“
ISBN 3-13-126751-8, Thieme-Verlag
http://www.thieme.de/ebooklibrary/inhalte/3131068736/index.html
Lernziele•
Grundlagen der sonographischen
Technik
•
Untersuchungsvorbereitung und –ablauf
(Worauf ist im Vorfeld zu achten und wie kann man sich bei erschwerten Untersuchungsbedingungen helfen?)
•
Indikationen und Grenzen (Wann kann man die Sonographie sinnvoll einsetzen?)
•
Sonographische
Kriterien zur Diagnostik und Beurteilung wichtiger KrankheitsbilderLeberzirrhose und portale HypertensionRaumforderungen in der LeberCholezystolithiasis / CholezystitisNierenzystenHarnstauBeurteilung transplantierter NierenAortenaneurysmaPancreatitis / RF im PancreasStrumaBeurteilung des Lymphknotenstatus (reaktiv vs. maligne)Tiefe Beinvenenthrombose
Technische Grundlagen•
Wechselspannung an piezoelektrische Kristalle Schwingung mit Frequenz der Spannung Erzeugung von Schallwellen
•
Kopplung des Kristalls über Ultraschallgel an Körper Fortleitung der Schallwellen im Körper Absorption, Reflexion, Brechung
•
Auftreffen von Schallwellen auf piezoelektrische Kristalle Induktion einer Wechselspannung mit Frequenz der
Schallwellen•
1 –
15 MHz für medizinische Sonographie
•
Je höher die Frequenz, desto höher die Auflösung, aber desto niedriger die Eindringtiefe
Abdomensono mit 3,5 MHz Lymphknotensono mit 7,5 MHz
Technische Grundlagen
•
Vollständige Absorption des Schalls von Knochen und Verkalkungen Schlagschatten
•
Praktisch keine Absorption des Schalls durch flüssigkeitsgefüllte Hohlräume dorsale Schallverstärkung
Schlagschatten dorsal von Gallensteinen
Dorsale Schallverstärkung hinter einer Zyste in der Mamma
Vor- und NachteileVorteile:•
Kostengünstig
•
Keine Strahlenbelastung•
Weit verbreitet
•
Schnell durchführbar
Nachteile:•
Untersucherabhängig
•
Untersuchungseinschränkungen durch Luft-
und Knochenüberlagerungen
•
Untersuchungseinschränkungen durch Adipositas
Untersuchungsvorbereitung und Durchführung
•
Nüchtern (letzte Mahlzeit vor 12 Stunden, nicht trinken, NICHT RAUCHEN) für die Abdomensonographie
•
Gegebenenfalls Gabe von Karminativa (Lefax®)•
Wahl des richtigen Applikators
(siehe oben)
•
Konvention: Längsschnitte linker Bildrand = kranial Querschnitte linker Bildrand = re. Seite d.
Pat.
WICHTIG!!! IMMER SYSTEMATISCHES VORGEHEN BEI DER UNTERSUCHUNG!!!
Untersuchungsvorbereitung und Durchführung
•
Patienten tief einatmen und die Arme hinter den Kopf verschränken lassen für Abdomensono Tiefertreten der Abdominalorgane unter den Rippenbogen durch Zwerchfelldruck
•
Patient auf linke Seite drehen lassen, um Leber besser beurteilen zu können
•
Vorhangphänomen der Milz: Milz einstellen und Patienten erst tief einatmen und dann sofort langsam ausatmen lassen Zwerchfell und Lunge retrahierensich schneller als Milz oberer Milzpol wird einsehbar
Allgemeine Beschreibungskriterien
•
Organveränderungen diffus vs. Fokal•
Echogenität echoarm vs. echoreich
homogen vs. inhomogen•
Begrenzung fokaler Läsionen scharf vs. unscharf
regelmäßig vs. UnregelmäßigVerschieblichkeit(DD: Verdrängung vs. Infiltration)
•
Größe in allen 3 Raumrichtungenbei multiplen Läsionen exemplarisch die Größte als Referenzläsion
Beurteilung der Leber•
Größe? (normal 13 –
15 cm sag. Ø) RF, Leberzirrhose,
Infektionserkrankungen, Erkrankungen des lymphatischen Systems•
Form und Kontur? Bsp. Leberzirrhose (siehe unten)
•
Echogenität? Bsp. Steatosis hepatis (Leberverfettung): Vgl. der Echogenität der Leber mit der Echogenität der Nierenrinde (normal: isoechogen; Steatosis hepatis: Leber echoreicher)
•
Homogenität? Bsp. RF•
Beurteilung der Gefäße Bsp. Gallestau bei verdickten intrahepatischen Gallengängen (< 0,4 cm)
•
Beurteilung des Lebervenensterns (< 1cm) Rechtsherzinsuffizienz
•
Beurteilung der Leberpforte Durchmesser der V. portae > 15 mm als Hinweis für eine portale Hypertension; D. choledochus < 7mm; Lymphknotenstatus
•
Beurteilung des Morrison-Pouches (Spatium hepatorenale) Ansammlung freier abdomineller Flüssigkeit beim liegenden Patienten (Aszites, Blut)
LeberzirrhoseAllgemeine Infos:•
Ursachen: Hepatitiden (infektiös, autoimmun, idiopathisch, biliär)
AlkoholabususStoffwechselerkrankungen (M. Wilson, Mukoviszidose)Medikamente (Bsp. Methrotrexat) kardial (chronische Stauungsleber)Chemikalien (Bsp. Arsen)
•
Leberhautzeichen: IkterusSpider naeviPalmar- und PlantarerythemLacklippe / Lackzunge
•
Portale Hypertension (Varizenblutung, Ödeme, Hypersplenismus, Aszites)
•
Hepatische Enzephalopathie•
Leberausfallkoma
•
Primäres Leberzellkarzinom als Spätfolge
Leberzirrhose und portale Hypertension
Sonographische Kriterien Leberzirrhose:•
Fehlen der dünnen echoreichen Kapsellinie
•
Periphere Gefäßrarefizierung
in der Leber•
Aufgespreizte Winkel der Lebervenen > 45°
•
Plötzliche Kalibersprünge der V. portae•
Evtl. betonte Uferbefestigung der V. portae
•
Regeneratknoten
mit Gefäßverlagerung•
Verplumpte
Organform, wellige Oberfläche
•
Schrumpfleber•
Zeichen der portalen
Hypertension (siehe unten)
IMMER AUF ANZEICHEN EINES HEPATOZELLULÄREN KARZINOMS ACHTEN!!!
Leberzirrhose und portale Hypertension
Sonographische Kriterien portale Hypertension:•
Nachweis portocavaler
Kollateralen
am Leberhilus
•
V. portae: Ø
> 15 mm•
Dilatation der
V. lienalis
> 12 mm
•
Splenomegalie
(normal: 4 cm x 7 cm x 11 cm 4711-Regel)
•
Aszitesnachweis
(Morrison-Pouch)•
Rekanalisierte
Nabelvene
•
Ösophagusvarizen(blutung) Nachweis durchEndoskopie, Breischluck
Raumforderungen in der LeberBenigne Läsionen:•
Leberadenom echoreich
•
Leberhämangiom echoreich, meist relativ glatt begrenzt
•
Fokal noduläre
Hyperplasie echoarm mit zentraler Narbe, gut abgrenzbar
•
Leberzysten kugelig, echofrei mit dorsaler Schallverstärkung (s.o.), scharf begrenzt
•
Leberabszeß echoarmer Inhalt mit echoreicher Begrenzung, oft echoarmer Saum (umgebendes Ödem), Klinik (Fieber, Schmerzen, erhöhte Entzündungsparameter)
Raumforderungen in der LeberMaligne Läsionen:•
Hepatozelluläres
Karzinom teils echoreich, teils
echoarm, oft zeigt Leber zirrhotische Umbauten•
Cholangiozelluläres
Karzinom gemischte Echogenität
•
Metastasen vielgestaltige Erscheinungsform, unscharf begrenzt, oft echoarmen Saum (Halo entspricht Umgebungsödem), multiples Auftreten, Anamnese
hepatozelluläresKarzinom
Cholezystolithiasis / Cholezystitis
Cholezystolithiasis:•
Echoreiche RF in Gallenblase bewegen sich bei Umlagerung des Patienten mit (Gallenblasenwandpolyp bleibt an derselben Stelle)Dorsaler Schallschatten
•
Risokofaktoren: 6-F-Regel: fat, forty, female, fair, fertile, family
Multiple Gallensteine Cholezystitis mit verdickte Gallenblasen-
wand und fokalem Ödem
Cholezystolithiasis / CholezystitisCholezystitis:
•
In 90% durch temporäre Verlegung des D. cysticus durch einen Stein
•
Verdickung der Gallenblasenwand (3-Schichtung)•
Vergrößerung der Gallenblase
•
Begleitreaktion des umliegenden Leberparenchyms (echoarmer unscharfer Saum als Zeichen eines
fokalen Ödems)•
Bei chronisch-rezidivierenden
Cholezystitiden
Schrumpfgallenblase, Porzellangallenblase und Gefahr des Gallenblasenkarzinoms
•
Gefahr der Steinperforation in den Darm (Gallensteinileus), in die Bauchhöhle ( Peritonitis), gedeckt ins Leberbett ( subhepatischer Abszeß)
Beurteilung der Nieren•
Größe? (normal: 11cm x 5cm) Schrumpfnieren
•
Konfiguration Z.n. Niereninfarkt, chronische Pyelonephritis•
Mark-Rinden-Differenzierung (Rindenbreite 1,3 –
2,5cm)
chronische Pyelonephritis•
Beurteilung der Nierenrinde Zysten?, Tumoren (Nierenzellkarzinom, Angiomyolipom echoreich)?
•
Beurteilung des Nierenbeckens Harnsteine?, Harnstau?•
Prüfung der Atembeweglichkeit auf dem M. iliopsoas RF hat Fettkapsel der Niere überschritten bei eingeschränkter Beweglichkeit
Große Nierenzyste Nierenzellkarzinom Schrumpfniere
mit schmalem Parenchymsaum
Nierentransplantation•
Indikation: chronisch-intermittierende Hämodialyse
•
Kontraindikationen: maligne Erkrankungeninkurable
Infektionen
Hochdruckkomplikationenschwere diabetische Angiopathie
•
Vor Tx
Ausschluß
und Sanierung chronischer Infektionsherde (Zähne, HNO, Cholezystektomie…)
•
Kompabilität
im AB0-System und in den HLA-Antigenen•
Crossmatch zwischen Empfängerserum und Spenderlymphozyten obligat
•
Heterotope
Transplantation in die Fossa
iliacaunter Belassung der eigenen Nieren (in den meisten Fällen)
Nierentransplantation - Abstoßung•
Hyperakute Abstoßung durch präformierte Antikörper (infolge früherer Sensibilisierung infolge Transplantationen, Schwangerschaften, Transfusionen) Thrombosierung der Niere noch während OP (direkt nach Eröffnung der Gefäßanastomosen)
•
T-Zell-vermittelte
akute Abstoßung in den ersten MonatenSchwellung der Niere (sonogr. Vergrößerung, unscharfe Mark-Rindengrenze)FieberFunktionsverschlechterungDurch erhöhte Immunsuppression (Ciclosporin A, Cortison, Azathioprin, Mycophenolatmofetil) gut beherrschbar
•
Chronische Abstoßung durch fortgesetzte zelluläre und humorale Abstoßungsmechanismen nicht durch Immunsuppression
beherrschbar
Beurteilung der Milz•
Größe? (4711!) portale Hypertension, Lymphome, Pfeiffer´sches Drüsenfieber ACHTUNG!!! Milz kann bis ins kleine Becken reichen
•
Homogenität des Parenchyms RF (Lymphommanifestationen), Einblutungen, Infarkte
•
Vorhangphänomen der Milz: Milz einstellen und Patienten erst tief einatmen und dann sofort langsam ausatmen lassen Zwerchfell und Lunge retrahieren sich schneller als Milz oberer Milzpol wird einsehbar
•
Nebenmilz (DD: Lymphknoten)
Beurteilung der retroperitonealen Gefäße
•
Größe der Gefäße Aortenaneursma (siehe unten), dilatierte V. cava inf. bei Rechtsherzinsuffizienz (> 20mm)
•
Beurteilung des Cavaflusses
unter Valsalvamanövernfehlender Cavakollaps bei Rechtsherzinsuffizienz
•
Thrombosen?•
Interaortokavaler
Lymphknotenstatus Entzündungen,
Lymphome
Aortenaneurysma
•
Suprarenale
Aorta < 25mm (Normwert)•
Aortenektasie: 25 –
30mm
•
Aneurysma > 30mm•
Ätiologie: Arteriosklerose + Hypertonie
•
OP-Indikation, da erhöhte Perforationsgefahr ab 4,5 bis 5cm Y-Prothese (vorher klären, wo das Aneurysma genau liegt, ob Nierenarterien miteingeschlossen sind)
•
Häufig teilthrombosiert
Beurteilung des Pancreas•
Kann aufgrund Darmgasüberlagerungen erschwert sein
•
V. lienalis
als Leitstruktur (dorsal des Pancreas) •
Größe? Schwellung und Unschärfe bei Pancreatitis
•
Homogenität? Pancreatitis•
Raumforderungen? Tumoren, (Pseudo-)Zysten
•
Verkalkungen als Zeichen einer chronischen Pancreatitis•
Beurteilung des Ductus
pancreaticus
(< 0,2cm) bei Dilatation V.a.
RF im Pancreaskopf oder der Papilla vateri
Chronische Pancreatitis
mit multiplen Konkrementen
Pancreaskopftumor
Sonographie des Halses•
7,5 MHz-Applikator!
•
Größe der Schilddrüse (Normwert:♀
18ml, ♂
20ml)? Struma
•
Echogenität
der Schilddrüse? Thyreoiditis(echoarmes Parenchym)
•
Homogenität der Schilddrüse? Knoten, Zyten, Malignome
•
Schluckverschieblichkeit•
Beurteilung der Halsgefäße (A. carotis, V. jugularis) Carotisstenosen, Thrombosen
•
Lymphknoten Entzündungen, Lymphome (siehe unten)
StrumaKlinischer V.a. Struma
Sonographie Laborwerte (TSH basal, freies T3 / T4)
Diffuse Vergrößerung Knoten
Ggf. Schilddrüsenszintigraphie
Heißer KnotenKalter Knoten
Zumeist hormonell aktives Adenom
Thyreostatika, OP unter Euthyreose, Radiojodtherapie
Feinnadelaspirations-zytologie
benigne maligne
Struma
LymphknotenBenigne (entzündlich-reaktive) LK Maligne LK
• Vergrößerung > 1cm (in der Leiste > 2cm)
• ovale Form• erhaltener echoreicher Hilus• schmerzhaft• verschieblich / nicht mit
Unterlage verbacken• Anamnese
• Vergrößerung > 1cm (in der Leiste > 2cm)
• runde, ballonierte Form• kein echoreicher Hilus mehr
komplett echoarmer LK• nicht verschieblich / mit
Unterlage verbacken• Anamnese
Tiefe BeinvenenthromboseAllgemeines:•
Risikofaktoren: Immobilisation
(z.B. nach Hüft-OP)
Gerinnungsstörung (Bsp. APC-Resistenz)VarizenMalignomeMedikamente (Bsp. Ovulationshemmer)
•
Schwere und Spannungsgefühl•
Wadenkompressionsschmerz (Meyer-Zeichen)
•
Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (Homann-Zeichen) •
Fußsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle (Payr-Zeichen)
•
Schwellung•
Zyanotische
Glanzhaut
•
Komplikation: Lungenembolie und Postthrombotisches Syndrom•
Therapie: Kompression + Heparin später Umstellung aufMarcumar für 6 Monate
Tiefe BeinvenenthromboseUntersuchung: Kompressions- und Duplexsonographie:•
Beginn bei V. femoralis
com. über V. femoralis
sup. durch den
Adduktorenkanal
bis zur V. poplitea, prox. Unterschenkelvenen letztere weniger wichtig, da Thrombembolien aus diesem Bereich keine große Gefahr darstellen
•
Immer normale Darstellung des Gefäßes + Darstellung des Gefäßes unter Kompression normal: Venen echofrei, lassen sich bis zum vollständigen Verschluss komprimieren; Thrombose: Thrombus in Vene verhindert Verschluss bei Kompression
•
Thrombosierte
Vene: aufgetrieben, echoinhomogener
Inhalt•
Farbduplex Differenzierung: vollständiger Verschluss/umspülter Thrombus (Flusssignal zw. Venenwand und Thrombus)
•
Distal
der Thrombose: keine Flussmodulation unter Valsalva-Manöver
•
Immer auch Mitbeurteilung der Beckenvenen (atemmodulierter od. durch Valsalva-Manöver
modulierter Fluss?, seitensymmetrisch?)
Tiefe Beinvenenthrombose
Abbruch des Dopplersignals aufgrund Thrombus
Fehlende Komprimierbarkeit der Vene aufgrund Thrombus
Kursteil: Aufbaukurs Rö-Thorax
Lernziele
•
Zuordnung der Herzhöhlen•
Unterscheidung eines normalen von einem pathologisch konfiguriertem Hilus
•
Kenntnis der mediastinalen
Kennlinien•
Erkennen einer pathologischen Herzhöhlenvergrößerung im Seit-
und p.a. Bild
•
Unterscheidung einer normalen und pathologischen kardiopulmonalen
Zirkulation
Empfohlene Literatur: „Praktische Thoraxradiologie“, Erich Voegli, Verlag Hans Huber, Bern, Stuttgart, Toronto
Aufbaukurs Rö-Thorax
•
Repetieren Sie die Anatomie der nachfolgenden Herzhöhlen bzw. Hili
Linker Vorhof
Rechter Vorhof
Linker Ventrikel
Rechter Ventrikel
Linker Hilus
Rechter Hilus
Schilddrüse
Truncus
pulmonalis
Aufbaukurs Rö-Thorax
•
Versuchen Sie nachfolgend folgende mediastinale
Kennlinien zuzuordnen
Vascular
pedicle
(VP)
Der VP erlaubt Rückschlüsse auf die Hämodynamik
des systemischen bzw. großen Kreislaufes. Die Breite (Normwert ca. 4.8 cm) des VP wird gemessen zwischen dem Kreuzungspunkt der V. cava
sup. mit dem rechten Hauptbronchus
(1) und dem vom aortalen
Ursprung der A. subclavia
sinistra
gefällten Lot (2).
Anteriore
und posteriore Mediastinallinie
(ML)
Welche Nummer bzw. Buchstaben würden Sie der anterioren und posterioren Mediastinallinie zuordnen?
Anteriore
ML: Kontakt beider Oberlappen ventral der großen Gefäße.
Posteriore
ML: Kontakt beider Oberlappen dorsal der großen Gefäße
Paratracheallinie
Welche Nummer bzw. Buchstaben würden
Sie der Paratracheallinie zuordnen?
Diese Linie entsteht durch den Kontakt zwischen Trachea und rechtem Oberlappen mit dazwischen liegendem Bindegewebe (max. Durchmesser 4 mm)
Pleuroösophageallinie
Welche Nummer bzw. Buchstaben würden Sie der Paraösophageallinie zuordnen?
Diese Linie resultiert aus dem Kontakt zwischen Ösophagus und rechter Lunge.
Paraspinallinie
Welche Nummer bzw. Buchstaben würden Sie der Paraspinallinie zuordnen?
Diese Linie markiert die Grenze zwischen Lunge und paravertebralen
Bindegewebe
V. Cava
Dreieck
Normalerweise beträgt der Abstand zwischen hinterer Herzkontur und V. cava
inferior (gemessen 2 cm
oberhalb des Kreuzungspunktes zwischen hinterer Herzkontur und V. cava
inf. und parallel zum
Zwischenwirbelraum) nicht mehr als 2 cm. Bei zunehmender Vergrößerung des linken Ventrikel
wandert der Kreuzungspunkt nach kaudal.
Der Pfeil markiert die dorsale Begrenzung der V. cava inferior.
Lungenperfusion
Aortenklappe
Kursteil: CT-Technik
1. DefinitionDie Computertomographie (CT) ist ein Röntgenverfahren, mit dem transversale Schichten erzeugt werden können. Auf diese Weise lassen sich z.B. Organe überlagerungsfrei, zweidimensional darstellen. In der Summe der einzelnen Schichten liegt die Information der 3. Dimension. Die CT zählt zu den Schnittbildverfahren.
2. Aufbau-
Röntgenröhre
-
Detektor
-
Patiententisch
Die Röntgenstrahlen werden auf der einen Seite abgegeben, vom Körper in der Mitte, je nach Gewebeart, unterschiedlich stark abgeschwächt und gegenüber vom Detektor wieder aufgenommen.
Gantry
3. KollimatorEin Kollimator
besteht aus stark absorbierendem Material (z.B. Blei) und dient
damit zur Ausblendung oder Fokussierung von Strahlung und Abschirmung von Streustrahlung.
Beim CT können die Kollimatorblenden
variabel eingestellt und somit die Breite des Röntgenstrahlenbündels festgelegt werden.
Röntgenröhre
Kollimatorblende
Strahlung
Detektor
4. Einzelschicht- vs. Spiral-CTWährend bei dem Einzelschicht-CT zwischen jeder Schicht eine Pause eingelegt werden muss um den Tisch zu bewegen kann bei der Spiral-CT ein Volumendatensatz erstellt werden, der ohne Unterbrechung aufgezeichnet wird.
Vorteile der Spiral-CT
• kürzere Untersuchungszeiten
•
lückenlose Datenerfassung in einer Atempause
•
3D-Rekonstruktion und Berechnung unterschiedlicher Schichtebenen möglich
•
bessere Ausnutzung von Kontrastmittelbolen
Unter Schichtkollimation versteht man also die Auflösung in der z-Achse.
Für Routine-Untersuchungen des Abdomens reichen dabei Schichtdicken zwischen 5 und 8mm aus. Liegt jedoch eine Fragestellung vor, bei der es um feinste strukturelle Veränderungen geht, z.B. bei der Lokalisation kleinster
Frakturfragmente oder zur Darstellung von Gefäßen im Abdomen oder intracraniell, müssen dünnere Schichten gewählt werden; 0,5-2mm.
Nun gibt es noch verschiedene Detektordesigns:
Beim 4-Zeiler können vier Schichten gleichzeitig aufgenommen werden.
Ein 64-Zeiler schafft dementsprechend sogar 64 Schichten zu detektieren.
Diese einzelnen Schichten können variabel eingestellt und so der Fragestellung angepasst werden. Auf diese Weise kann die gleiche Menge an Daten 4-
bzw.
64mal so schnell aufgenommen werden.
Bsp. für einen 6-Zeiler. Mit jeder Umdrehung können gleich sechs Detektoren Bilder aufnehmen.
Detektorelemente
5. Pitch-FaktorDieser Faktor gibt das Verhältnis des Tischvorschubs (d) zur Schichtkollimierung (M*S) wieder.
d = Tischvorschub in mm pro 360°
Rotation
M = Anzahl der simultan erfassten Schichten
S = steht für Einzelkollimation
und gibt die Breite eines Detektorelements in mm an
Der Pitch
ist eine dimensionslose Größe, da sich die Einheiten rauskürzen. Er ist für die Bildgüte und Dosis von Bedeutung. Meist werden Werte zwischen 1 und 2 gewählt. Der Pitch
sollte >1 sein, um das Scanvolumen
schnell abzudecken und
die Dosis zu reduzieren. Er sollte den Wert 2 jedoch nicht überschreiten, da sonst Lücken in der Abtastung entstehen können.
6. Rekonstruktion der BilderAus dem bei der Spiral-CT gewonnenen Volumendatensatz lassen sich im Anschluss die einzelnen Schichten in beliebiger Anzahl zurück berechnen.
Man spricht auch von Interpolieren, weil Datenpunkte, die außerhalb der gewünschten Schichtebene liegen, in die Bildebene hinein interpoliert werden.
Dabei werden Messpunkte, die näher zur eigentlichen Bildebene liegen, höher gewichtet als jene, die weiter entfernt sind.
So erklärt sich die lückenlose Datenerfassung bei der Spiral-CT.
7. BildbetrachtungWie beim Röntgenbild sind rechts und links, vom Betrachter aus gesehen, vertauscht. Man sieht also immer von unten in den Patienten hinein.
rechts links
ventral
dorsal
8. Pixel, Voxel und Houndsfield-EinheitenAuf den einzelnen Transversalschnitten eines CT sind beispielsweise 512 * 512 Bildpunkte, so genannte Pixel (picture
elements), abgebildet. Dabei handelt es
sich natürlich nicht um rein zweidimensionale Strukturen sondern jeweils um den gemittelten Dichtewert des entsprechenden Volumenelements, auch Voxel (volume
element) genannt.
Dabei ist die jeweilige Schichtdicke von Bedeutung, die angibt, wie hoch der Zylinder ist, aus dem der Mittelwert für den Bildpunkt berechnet wird.
Unter Hounsfield-Einheiten (HE) versteht man die verschiedenen Dichtewerte, die in der Computertomographie ermittelt werden und anschließend, in Form von Grautönen, auf dem Bildschirm angezeigt werden.
Definitionsgemäß
repräsentiert dabei Wasser einen Wert von 0 HE. Den Wert von Luft hat man auf –1000 HE festgelegt. So lassen sich über diese beiden Fixpunkte sämtliche anderen Dichtewerte für z.B. Organe und Knochen ableiten.
9. FensterungDer Computer ist in der Lage 4096 unterschiedliche Grauwerte zu erfassen. Der Monitor kann davon 256 verschiedene Farbtöne anzeigen. Das menschliche Auge schafft es jedoch nur 20-50 Helligkeitsstufen voneinander zu unterscheiden.
Bei der Fenstertechnik wird nur ein bestimmter Bereich an Dichtewerten abgebildet. Alle Gewebe deren Wert höher ist werden weiß
dargestellt, alle Werte
unterhalb des Fensters sind schwarz. Bereichen mit gleichen Grautönen bezeichnet man als isodens.
Lungenfenster
Weichteilfenster
Knochenfenster
Alle unterschiedlichen Fenstereinstellungen können im Nachhinein ausgewählt werden, ohne den Patienten noch einmal zu untersuchen.
So kann ein und die selbe Schicht in unterschiedlichen Fenstern befundet
werden.
10. High-resolution-CTSie ist besonders hoch auflösend und dient zur Beurteilung von feinen Strukturen. Unter Verwendung einer erhöhten Strahlendosis werden sehr dünne Schichten von ≤
1 mm
aufgenommen. Auf diese Weise können kleine Strukturen mit großen Kontrasten (Lunge, Felsenbein) besonders gut dargestellt werden.
11. 3D-RekonstruktionDieses Verfahren ist besonders in der Orthopädie, zur Ermittlung von Knochenbrüchen, und in der Gefäßdiagnostik, zur Darstellung des Gefäßverlaufes, etabliert.
Hierfür gibt es unterschiedliche Methoden, die jeweils in den angewanden Bereichen perfektioniert wurden:
-
Maximum Intensity Projection (MIP)
(z.B. zur Darstellung KM-angereicherter Gefäße)
-
Multiplanare Reformation (MPR)
(z.B. zur Diagnostik nicht-dislozierter
Frakturen)
-Volumerendering
(zur plastischen Darstellung von Organen und Frakturen)
12. StrahlenbelastungDie Strahlenexposition durch ein CT ist für den Patienten nicht unerheblich. Obwohl nur 7% der radiologischen Untersuchungen CTs
sind, machen sie 1/3 der
medizinisch bedingten Strahlenbelastung aus.
Bei einem Thorax-CT mit 25 Schichten beträgt die Dosis 5-10mSv und ist damit 20- 70mal höher als bei einer konventionellen Thoraxübersichtsaufnahme mit ca.
0,02mSv.
Im Vergleich dazu beträgt die durchschnittliche jährliche Belastung einer Person, ohne medizinische Diagnostik, 2-3mSv.
Wichtige Parameter und Zusammenhänge:
-
eine Halbierung der Dosis vervierfacht das Rauschen
- eine Halbierung der Schichtdicke erfordert eine Verdoppelung der Dosis bei
- gleichem Rauschen
Kursteil: MRT – Technik
Physikalische Grundlagen und Anwendungen
Ganz basalMRT – Magnet-Resonanz-Tomographie bzw. Kernspin-
Tomographie ist ein Schnittbildverfahren (altgr. tomeyn – der Schnitt) ohne Gebrauch von Röntgenstrahlen o.ä.. Man nutzt, wie die Namen schon sagen, Magnetfelder, Resonanz, also Echos oder Wechselwirkungen und den Spin einzelner Atomkerne.
Wasserstoffatome – also einzelne Protonen sind das elementare Teilchen, dass wir bei der MRT betrachten und dessen Eigenschaften für die MRT wichtig sind.
Protonen liegen einzeln und in zahlreichen Bindungen (meistens freilich im Wasser…) im Körper vor.
Diese Tatsache – die ubiquitäre Verteilung – macht sie für die Bildgebung so praktisch. Jedes Gewebe enthält reichlich Protonen und kann daher mittels MRT dargestellt werden.
Spin
+
Protonen drehen sich um ihre eigene Achse – man nennt diese Bewegung Spin. Protonen sind positiv geladen. Wir können sie also als bewegte positive Ladung annehmen. Bewegte Ladungen erzeugen ein magnetisches Dipolmoment – vergleichbar im Effekt einem Stabmagneten mit Nord- und Südpol. Protonen sind also – durch ihren Spin - mit kleinen Magneten vergleichbar.
N
S
PräzessionNeben der Drehbewegung um die eigene Achse (Spin) führen Protonen noch eine weitere Bewegung aus.Man nennt diese Bewegung Präzession.Es ist eine Art Taumeln auf einer Kreisbahn um eine gedachte Achse durch das Proton.Dabei „taumelt“ die Achse um die die Spin-Bewegung ausgeführt wird – die Achse des magnetischen Dipols.Alle Protonen präzedieren grundsätzlich mit derselben Frequenz. Sie verändert sich allerdings abhängig vom umgebenden Magnetfeld – je stärker dieses ist, desto höher ist auch die Präzessionsfrequenz des Protons.
N
S
Effekte eines MagnetfeldesOhne äußeres Magnetfeld…
sind die Protonen willkürlich verteilt – ihre Magnetfelder heben sich gegenseitig auf.
In einem starken Magnetfeld –z. B. in einem MRT…
richten sich alle mag. Dipoleentlang der Feldlinien aus. DieMehrzahl parallel zu ihnen.
Zusammenfassung IProtonen können näherungsweise als kleine Stabmagneten
betrachtet werden.In einem Körper – einem Patienten etwa – liegen alle Protonen in
willkürlicher Ausrichtung vor. Geht man davon aus, dass ausreichend viele Protonen aufadiert werden können, heben sich ihre einzelnen Magnetfelder dadurch gegenseitig auf. Der Körper ist nicht magnetisiert!
Wie Magneten richten sie sich in starken Magnetfeldern entlang deren Feldlinien aus. Die Ausrichtung parallel zu den Feldlinien ist dabei der Ausrichtung antiparallel zu ihnen leicht bevorzugt. Sie ist für die Protonen energetisch günstiger. Dadurch ist das resultierende Feld aus allen beteiligten Protonen eines in Richtung des umgebenden Feldes. Der Körper im MRT ist parallel zum Feld magnetisiert!
Messbarkeit IDas resultierende Feld aus den sich im Magnetfeld des MRT ausrichtenden Protonen ist als schwarzer Pfeil dargestellt. Das umgebende Feld des Gerätes als dicker, blauer Pfeil. Das Verhältnis gibt die Relationen sogar nur geschönt wieder… Das im Patientenkörper erzeugte Feld ist winzig, relativ zum umgebenden MRT-Feld. Es ist nicht möglich diese nur graduelle Änderung des Gesamtfeldes zu messen.
RadiofrequenzimpulseUm ein messbares Magnetfeldzu erzeugen strahlt man beider MRT Radiofrequenz-impulse ein – Energie in Formvon Radiowellen.Die Protonen sind in der Lagediese Energie aufzunehmenund zu verwenden, umenergetisch anspruchsvollereZustände einzunehmen.Der Impuls hat zwei Effekteauf die Protonen:1. Sie werden in Phase
gebracht.2. Ihre Ausrichtung zum
Magnetfeld wird geändert („Umklappen“).
Protonen in PhaseWir schauen hier jetzt von obenauf das System, dass obengezeigt wurde. Die Protonenpräzedieren zwar alle gleichschnell, allerdings befinden siesich alle an unterschiedlichenStellen, der Kreisbahn, die siebeschreiben. Wiederum mittelnsich so alle möglichenMagnetfelder heraus.Der eingestrahlte Energieimpulsbewirkt, dass alle Protonengleichmäßig – in Phase – ihreBewegung ausführen. EsEntsteht ein resultierenedes Feldin dieser Richtung!
Umgeklappte Protonen
Mit der Energie aus dem Radioimpuls können mehr Protonen dieAusrichtung antiparallel zum Magnetfeld des MRT annehmen.Die resultierende Magnetisierung des Patienten verschwindet!
Beides gemeinsam
Zusammenfassung IIDurch das Einstrahlen von Energie in Form von Radiowellen
werden die Protonen in Phase gebracht. Zusätzlich „klappen“ einige von ihnen um – richten sich antiparallel zu den Feldlinien des umgebenden Magnetfeldes aus. Die Energieportion ist so dosiert, dass exakt die Hälfte der überzähligen Protonen ihre Ausrichtung ändert.
Die Folge sind ein Verschwinden der Längsmagnetisierung des Körpers im Magnetfeld und das Entstehen eines Feldes in Richtung der in Phase rotierenden kleinen Magneten – eine Quermagnetisierung.
Diese Quermagnetisierung ist das resultierende Feld der in Phase schwingenden Protonen. Das Verschwinden der Längsmagnetisierung erklärt sich dadurch, dass gleich viele Protonen parallel wie antiparallel zum Magnetfeld ausgerichtet sind und sich so gegenseitig aufheben.
Messbarkeit II
Das so entstandene Feldsteht im Winkel von 90° aufdem Feld des MRT. Es istdamit messbar. Dieses Feld induziert in sog.Messspulen Strom, der alsSignal die Grundlage desspäteren Bildes darstellt.Dort wo viele Protonen sindwird viel Signal erzeugt. Soentsteht Kontrast im Bild.
Alles auf AnfangDa die Zustände, die die Quermagnetisierung und also das
messbare Feld erzeugt haben einer Energiezufuhr zu verdanken sind, also die Protonen hierzu Energie aufgenommen haben, die sie nicht ohne Weiteres speichern können ist klar, dass nach Abschalten des Radioimpulses das System beginnt, in den Ausgangszustand zurückzukehren.
Das heißt: 1. Dephasierung der Präzessionsbewegung,2. „Zurückklappen“ der antiparallel ausgerichteten
Protonen in die ursprüngliche Ausrichtung parallelzum umgebenden Magnetfeld.
Dadurch beginnt mit Abschalten des Radioimpulses unabhängig voneinander zum einen die Quermagnetisierung zu verschwinden und zum anderen die Längsmagnetisierung wieder zu erstarken.
DephasierungDargestellt ist der Verlauf der Intensität der Quermagneti-sierung Mxy im Zeitverlauf nach Abschalten des Radioimpulses. Sie geht mit der Dephasierung der Spins zurück, bis alle Protonen wieder ganz willkürlich über die beschriebene Kreisbahn verteilt präzedieren. Zu diesem Zeitpunkt ist das resultierende Magnetfeld wieder 0.Der Zeitpunkt an dem die Quermagnetisierung auf 1/e ihrer initialen Intensität gefallen ist, wird T2 genannt.
Einflüsse auf T2Die Dephasierung – die Abnahme der Quermagnetisierung – wird
also mit der oben dargestellten sog. T2-Kurve beschrieben. Da die Präzessionsbewegung ja vom äußeren Magnetfeld
abhängt und mit einem stärkeren Magnetfeld schneller wird, ist auch die Geschwindigkeit der Dephasierung also die Steilheit der T2-Kurve abhängig vom jeweils ein Proton oder einige Protonen umgebenden Magnetfeld.
Große Moleküle mit starken Ladungen beeinflussen das lokale Magnetfeld ihrer Umgebung und führen dadurch zu unterschiedlichen Präzessionsgeschwindigkeiten der Protonen ihrer Umgebung und dadurch zu unterschiedlichen T2-Kurven in verschiedenen Geweben.
T2 wird also beeinflusst vom umgebenden Magnetfeld und lokalen Feldinhomogenitäten.
„Zurückklappen“Hier ist die Magnetisierungentlang des umgebendenMagnetfeldes dargestellt – dieLängsmagnetisierung. Sie istzum Zeitpunkt des Abschaltensdes Radioimpulses 0 und kehrtzur ursprünglichen Stärkezurück, wenn die Protonenwieder ihre Ausrichtungparallel zu den Feldlinien desMRT-Magnetfeldes annehmen.Der Zeitpunkt zu dem dielongitudinale Magnetisierung1/e ihrer Ausgangsintensitätwieder erlangt hat, wird T1genannt.
Einflüsse auf T1Das Umklappen der Protonen von der Ausrichtung parallel zum
äußeren Magnetfeld in die antiparallele Richtung ist mit Energieaufnahme verbunden. Die Rückkehr in den Ausgangszustand also mit der Abgabe von Energie.
Die Protonen geben beim „Zurückklappen“ thermische Energie an ihre Umgebung ab.
Wie gut oder schlecht die Umgebung der Protonen diese Energie aufnehmen kann und wie schnell also die Protonen wieder in den energetisch günstigeren Zustand – der Ausrichtung parallel zum Feld – einnehmen können hängt von der Zusammensetzung dieser Umgebung ab.
Große Moleküle mit vielen Kohlenstoffbindungen etwa können sehr gut thermische Energie aufnehmen. In ihrer Umgebung können die Protonen rascher zurückklappen, die T1-Kurve steigt steiler, die Längsmagnetisierung kehrt rascher zurück.
WichtungenDie Rückkehr der Längsmagnetisierung wird auch longitudinale
Relaxation, das Verschwinden der Quermagnetisierung auch transversale Relaxation.
Diese beiden Prozesse sind voneinander unabhängig, passieren gleichzeitig nach dem Abschalten des Radioimpulses und unterschiedlich schnell.
Die longitudinale Relaxation ist in der Regel der schnellere Prozeß, die Dephasierung geht deutlich langsamer von statten.
Je nach dem, zu welchem Zeitpunkt man das in den Messspulen induzierte Signal ausliest, ist es mehr von der longitudinalen oder der transversalen Relaxation bestimmt.
Ersteres nennt man T1-, letzteres T2-gewichtet.
FID – free induction decayLässt man die Protonen nach demImpuls einfach relaxieren, sieht dasentstehende Signal wie links aufgezeichnet aus. Jedes Mal wenn das resultierende magn. Dipolmoment aller Protonen, die noch in Phase schwingen an der Messspule „vorbei kommt“, wird das Signal positiv. Mit fortschreitender Relaxation, wird das Signal schwächer. Da das resultierende Moment wieder zunehmend in z-Richtung gekippt wird und zum Anderen die Protonen dephasieren.
TE und TR – Echo und soUm den Kontrast verschiedener Gewebe zueinander zu erhöhen lässt man die Protonen nicht ganz frei relaxieren. Nach einer bestimmten Zeit benutzt man einen zweiten Impuls um die Protonen, die bereits wieder in ihre Ausgangsausrichtung und das niedrigere Energieniveau zurückgekehrt sind erneut anzuregen. Die Zeit von diesem Impuls bis zum dann erzeugten Signal – dem Echo – nennt man TE – Time to Echo.Eine MR-Sequenz besteht aus vielen Wiederholungen solcher Impulsfolgen. Die Zeit zwischen ihnen bezeichnet man als TR – Time to Repeat.
Effekte von TE und TRDurch die Wahl von TE und TR entscheidet man auch, welche
Effekte – T1 oder T2 – den Bildkontrast ausmachen sollen.Die T1-Relaxation geschieht schnell. Wählt man eine kurze TE –
liest also das Signal früh aus, sind die Unterschiede zwischen verschiedenen Geweben in Bezug auf ihre transversale Relaxation – die Dephasierung – noch vernachlässigbar gering. Kontrast macht in dem Fall der Unterschied in den T1 Eigenschaften – der longitudinalen Relaxation.
Die T2-Relaxation geschieht langsam. Wählt man eine lange TE sind die Protonen zwar fast alle wieder longitudinal relaxiert, in transversaler Richtung allerdings entstehen die Unterschiede der einzelnen Gewebe erst gerade – die Protonen dephasieren überall unterschiedlich schnell, diese Unterschiede sind jetzt kontrastbildend.
Beispiele
Spin-Echo Image TR = 1000 ms TE = 20 ms eine T1-Wichtung!
Spin-Echo Image TR = 2000 ms TE = 80 ms eine T2-Wichtung
Beispiele IIAuf dem ersten – linken Bild sieht man, dass Flüssigkeiten wie der
Liquor zu dem Zeitpunkt, zu dem eine T1-Aufnahme gemacht wird wenig Signal erzeugen, solide Gewebe deutlich mehr. Der Energietransfer von den zurückklappenden Protonen an umgebende Moleküle ist in soliden Geweben einfacher - bei einer erneuten Anregung können also mehr Protonen wieder Energie aufnehmen und Umklappen, das Signal wird stark.
Das zweite Bild zeigt eine Aufnahme zu einem späteren Zeitpunkt, wenn die Bildeigenschaften mehr den T2-Effekten geschuldet sind. Wenn hier der zweite Impuls eingestrahlt und das Echo ausgelesen wird sind die Protonen bereits dabei, zu dephasieren. Auf der anderen Seite sind die Unterschiede im Bezug auf T1 bereits vernachlässigbar – alle Spins sind bereits zurückgeklappt und wieder anregbar. Die Unterschiede in der Dephasierungsgeschwindigkeirt sind kontrastbildend.
Zusamenfassung IIIEine MR-Sequenz, die im Endeffekt zu einem Bild führt besteht ausmehreren Teilen, mehreren Impulsen zu verschiedenenZeitpunkten mit jeweils anderen Effekten:1. Anregungsimpuls – durch den Anregungsimpuls werden die
Protonen wie beschrieben in Phase gebracht und umgeklappt.
2. Mit Abschalten des Impulses beginnen die Spins zu depahsieren (FID), sie tun dies in allen Geweben von deren T1- und T2-Eigenschaften abhängig unterschiedlich schnell.
3. Echoerzeugunng – durch einen zweiten Impuls. Er rephasiert die bereits wieder relaxierten Spins und klappt diese erneut um.
4. Das Echo – nach der Zeit TE wird das so erzeugte Signal ausgelesen.
5. Nach der Zeit TR beginnt der Zyklus von neuem.
Interventionen
Lernziele
•
Erlernen der Prinzipien von–
Digitaler Subtraktions
Angiographie
–
Seldinger
Technik–
Perkutaner Transluminaler
Angioplastie
Angiographie
•
Methode–
Arteriendarstellung durch Injektion von Kontrastmitteln:
•
Jodhaltige KM–
Cave: KI: Jodallergie, Schilddrüseüberfunkion, eingeschränkte Nierenfunkion
•
sonst : Nicht-Jodhaltige KM–
Das Prinzip der Angiographie
basiert auf:
•
Sedinger-Technik•
Digitalen Subtraktions
Angiographie
DSA
•
Prinzip:–
Elektronische Subtraktion des Kontrastmittel-
Bildes vom Hintergrund, der sogenannten Maske, also dem Leerbild ohne Kontrastmittel.
Erstellung der Maske (A) 2. KM-Injektion (B) 3. Subtraktion der Maske => DSA-Bild
DSA
•
Häufigste Indikationen zur i.v.-DSA:–
Nierenarterien-Darstellung (bei V.a. Nierenarterienstenosen)
–
Carotis-Angiographie–
Angiographie
der Becken-Bein-Gefäße
DSA der supraaortalen Gefäßeohne Subtraktion mit Subtraktion
Seldinger-Technik
Seldinger-Technik
1.
Arterienpunktion in Lokalanästhesie2.
Entfernung der Innennadel
3.
Einführung des Führungsdrahtes und Entfernung der Aussenkanüle
unter manueller
Kompression 4.
Belassen des Führungsdrahtes in der Arterie
5.
Einführen der Gefässschleuse
über den liegenden Draht
6.
Vorführen von Kathetern/ Führunsdrähten
über die liegende Schleuse
Seldinger -Technik
•
Komplikationen:–
lokale Nachblutung
–
Aneurysma spurium
(falsches Aneurysma):•
Ausbildung eines durchströmten Hämatoms durch eine Gefässverletzung
–
Arterio-venöse
Fistel–
peripherer embolischer
Verschluss:
•
je nach Lokalisation: TIA, Extremittenischämie
u.a.–
Cave: Einblutung in das Retroperitoneummassiver Blutverlust Volumenmangelschock!
PTA
Perkutane Transluminale Angioplastie
PTA
•
Methode–
Kontrollierte Verletzung der Gefäßintima
mit
Sprengung der Gefäßplaques
und Überdehnung der Intima
und Media
–
Reendothelialisierung
und Glättung der Gäfeßwand
nach ca. 6Wo. in der
Heilungsphase
PTA
•
Indikationen –
Entscheidend: klinische Symptomatik
•
Becken-
und Beinarterienstenosen•
Nierenarterienstenosen
•
KI–
Schwere Gerinnungsstörungen
–
KI-Unverträglichkeit–
stark kalzifizierte, ausgedehnte Stenosen
PTA
•
Technik–
Antegrader oder retrograder Zugang
–
Arterienpunktion in Sedinger-Technik–
Ballondilatation:
•
Ziel: Lumenerweiterung
auf mindestens 70-80% der regulären Gefäßdurchmessers
PTA
PTA1.
Antegrade Punktion der A.femoralis, Einlage einer Gefäßschleuse und Sondierung der Stenose
mit einem Führungsdraht mit flexibler
Spitze
2.
Einführen des Ballonkatheters über den Führungsdraht Injektion von verdünntem KM angiographische Kontrolle
•
Wichtig: das subjektive Druck-
und Dehnungsempfinden beim Patienten
3.
Eingerissene Plaque und Gefäßendothel
PTA
•
Komplikationen–
Blutungen aus der Punktionsstelle
–
Arteriendissektion–
Gefäßruptur
•
Cave: heftige Schmerzen!–
periphere Embolien
–
erneute Stenosen
PTA
•
Ergebnisse–
Primärerfolg: 85-95%
–
Nach 3 Jahren: 65-85%–
Das Rezidivrisiko in den 6 Monaten nach PTA
am größten!–
Daher: Langzeitprophylaxe mit 100mg ASS!
Nierenarterien-PTA
•
Indikation–
Renovaskuläre
Hypertonie
–
vaskulär
bedingte Niereninsuffizienz–
solitäre, hochgradige Stenosen
•
Technik–
Dilatation
über einen retrograden
transfemoralen
Zugang
Kursteil Neuro: Hirnblutungen
Vorbereitung
A. Wiederholen Sie die Topographie der äußeren und inneren Liquorräume
inkl. der Zisternen! Nutzen Sie dafür die folgenden Abbildungen sowie einen Atlas!
B. Führen Sie sich die arterielle Blutversorgung des Gehirns vor Augen und beschriften Sie die folgenden Abbildungen!
C. Wiederholen Sie kurz die intrakraniellen
Blutungen aus dem Grundkurs und nehmen Sie das entsprechende Skript zur Hilfe!
D. Bereiten Sie, anhand diesen Skriptes, die subarachnoidale
Blutung (SAB) vor!
A. Liquorräume und Cisternen __________
__________
__________
__________
______________________________
__________
__________
__________
__________
__________
Ventrikel
von frontal
Ventrikel
von lateral
Ventrikelausguß-Präparat
B. Blutversorgung des Gehirns
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
C. Wiederholung der intracraniellen Blutungen (ICB)
C1. Epidurales Hämatom (EDH)
©
Dag
Moskopp
C2. Subdurales Hämatom (SDH)
Beschreiben Sie hier die Unterschiede zwischen dem epi-
und dem subduralen
Hämatom:
__________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________
C3. Intracerebrale Blutung (ICB)
__________
__________
__________
__________
__________
Beschreiben Sie um welche Art von Blutung/Hämatom es sich jeweils handelt.
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
©
Dag
Moskopp
D. Subarachnoidale Blutung (SAB)
Die SAB ist die häufigste nicht-Hypertonie-bedingte
Blutung.
Sie entsteht in der Regel infolge einer Aneurysma-Ruptur
eines der im Subarachnoidalraum
gelegenen Hirngefäße.
Ursache ist eine angeborene Schwäche der Arterienwand. Die Hirnaneurysmen finden sich häufig im Circulus arteriosus
WILLISII und in den proximalen
Abschnitten der A. cerebri anterior
und media.
Nicht selten kommen bei einem Patienten zwei oder mehr Aneurysmen
vor.
In etwa einem Drittel kommt es bei der Aneurysma-Ruptur
nicht nur zur SAB, sondern auch zu einer intracerebralen
Einblutung. Die Blutung kann in das
Ventrikelsystem, vornehmlich in den 3.Ventrikel, einbrechen.
Neben den durch Aneurysmen
hervorgerufenen Subarachnoidalblutungen
können diese auch im Rahmen einer Hirnkontusion
im Sinne einer traumatischen SAB
auftreten (s. Grundkurs).
Klinik der SAB
Das erste Symptom ist ein plötzlicher, vernichtender Kopfschmerz, der sich rasch vom Nacken oder von der Stirn über den ganzen Kopf und innerhalb weniger Stunden auch zum Rücken ausbreitet. Häufig betroffen sind v.a. junge Patienten aus völliger Gesundheit heraus.
Häufig kommt es zu vegetativen Symptomen: Erbrechen, Schweißausbruch, Anstieg oder Abfall des Blutdrucks, Temperaturschwankungen und Veränderungen in der Frequenz von Pulsschlag und Atmung.
Manche Patienten stürzen bei der akuten SAB sofort bewußtlos
zu Boden. In der Mehrzahl der Fälle ist das Bewußtsein
initial
jedoch nur leicht getrübt. In den ersten
Stunden und Tagen nach der Blutung vertieft sich die Bewußtseinsstörung
oft durch zunehmenden Hirndruck.
Typisch bei der klinischen Untersuchung ist eine deutliche Nackensteifigkeit durch die Reizung der Meningen
(Meningismus). Die Pupille kann auf der Seite der
Blutung erweitert sein und schlecht auf Licht reagieren (innere Oculomotorius- Lähmung). Nicht selten finden sich auch Lähmungen äußerer Augenmuskeln.
Der Liquor
ist frisch blutig.
Bildgebende Diagnostik
Zum Nachweis einer SAB ist die CT die Methode der Wahl.
Bei einer frischen Blutung findet sich statt des hypodensen
Liquors
hyperdenses Blut (80 HE) in den äußeren Liquorräumen. Aus der Lokalisation des Blutes im Subarachnoidalraum
können Rückschlüsse auf die Lage des rupturierten
Aneurysmas
gezogen werden.
In den nachfolgenden Tagen nimmt die Dichte des Blutes kontinuierlich ab. Eine subakute und alte SAB kann deshalb mit der CT nicht mehr nachgewiesen werden.
Das Nativ-CT
wird in der Regel ergänzt durch eine CT-Angiographie
zum Nachweis und zur Lokalisation der ursächlichen Aneurysmen
sowie zur Planung des
therapeutischen Eingriffs. Zwei Verfahren stehen zur Wahl: die Operation mit dem Clipping
des Aneurysmas
und das Coiling
mittels Platinspiralen.
Vielen schweren Subarachnoidalblutungen
geht Tage zuvor eine Warnblutung voraus, die jedoch oft als HWS-Verrenkung
oder Migräne fehlinterpretiert
wird. Im
Zweifel gilt: lieber eine unergiebige CT zu viel als eine übersehende Warnblutung.
Frische SAB im Nativ-CT
©
Dag
Moskopp
Frische SAB im Nativ-CT
©
Dag
Moskopp
Carotisangiographie a.p. vor und nach Coiling eines Aneurysmas
Vertebralisangiographie a.p. vor und nach Operation
Kursteil Neuro: Schlaganfalldiagnostik
Ein Beispielfall
Die Patientin- 06.11.05 in den Abendstunden; der Patientin W. wird plötzlich
sehr übel, sie klagt über starken Schwindel und kann aus eigener Kraft nicht mehr stehen. Nachdem ihr Mann ihr in einen Sessel geholfen hat, wird die volle Symptomatik deutlich.
- Dem eintreffenden Notarzt zeigt sich eine Patientin mit Kraft- und Tonusverlust der rechten Körperseiete, sie reagiert nicht auf rechts gesetzte sensible Reize und kann sich nicht verbal verständlich machen. Die Patientin wirkt nicht nur panisch sondern auch stark verwirrt / desorientiert.
- Sie wird auf Betreiben des Arztes in ein nahegelegenes KH gebracht, von wo sie später ins UKM weiterverelgt wird.
- Fremdanamnese durch Befragung des Ehemanns: Vorangegangen sind in den letzten Jahren zwei „Attacken“ ähnlicher aber erheblich milderer Symptomatik, die jeweils allerdings nur wenige Minuten andauerten.
Was geht da ab?- Hemiplegie rechts,- Hemihypästhesie rechts,- Globale Aphasie,- Verwirrtheit,- all das plötzlich / nur über Sekunden
entwickelt und noch eher progredient.
Verdachtsdiagnosen?Hemiplegie und Hemihypästhesie können verursachtwerden durch: - Stoffwechselentgleisungen (z.B.
Hypoglykämie, Coma diabeticum)
- Infektionserkrankungen (Borreliose, Neurosyphillis o.ä.)
- intrakranielle Raumforderungen (Tumoren)
- intrazerebrale Blutungen
- Ischämien des Gehirnes (Apoplex)
Verdachtsdiagnosen IIAphasie und Verwirrtheit – mögliche Auslöser könnensein: - Intoxikationen
- zerebrale Ischämien- intrazerebrale Raumforderungen und Blutungen- Tumoren oder Infektionen- und auch wieder: Stoffwechselstörungen
Der sehr kurzfristige zeitliche Verlauf schließt allerdings Tumoren und Infektionen mit großer Wahrscheinlichkeit aus. Eine Intoxikation wäre wohl bemerkt worden.
AufnahmeBei Einlieferung von Frau W. ins UKM besteht die
Symptomatik seit etwas mehr als drei Stunden ohne signifikante Veränderung.
Der erhobene Neurostatus: Hypereflexie peripher rechts, keine Willkürmotorik rechts, Kraft 1/5, keine Sprachbildung möglich, örtliche und zeitliche Orientierung zumindest fraglich, rechts keine Reaktion auf taktile Reize.
Eine Dopplersonographie der Hirnarterien noch in der Aufnahmesituation zeigt kein Signal im Bereich der A. cerebri media sinistra – kein Fluss!
Diagnose?Die Dopplersonographie bestätigt eine
Minderdurchblutung des Stromgebietes der linken MCA. Das passt zur Symptomatik mit gegenseitigem Kraft- und Sensibilitätsverlust ebenso zur Aphasie.
Ob die Durchblutungsstörung allerdings äthiologisch ein apoplektischer Insult/ein Hirninfarkt ist, oder eine intrazerebrale Blutung, kann noch nicht geklärt werden.
Eine parallel durchgeführte BZ-Messung zeigt den Blutzuckerwert der Patientin im hohen Normbereich. Und schließt damit eine weitere der häufigen DD aus.
endlich BildgebungEine erste native CT- Untersuchung zeigt keine sich in diesem frühen Stadium hyperdens darstellende Blutung im Bereich des linken MCA-Stromgebietes.
Ein Infarktareal zeigt sich allerdings auch nur mit viel Fantasie…
Normal?- Blutungen und Infarkte stellen sich in der Bildgebung im
Zeitverlauf unterschiedlich dar!- In der CT:
- Bis sich das Infarktgebiet in der CT hypodens demarkiert können von Symptombeginn an einige Stunden vergehen.
Blutung Infarkt
Frisch(bis 3d)
hyperd. hypod.
Subakut(bis bis 14d)
isod. isod.
Alt hypod. hypod.
Mehr BilderDa eine intrazerebrale Blutung ausgeschlossen werden konnte, ist es legitim, der Patientin Kontrastmittel intravenös zu verabreichen, um mehr Informationen über die offenbare Minderperfusion des Gehirnes zu bekommen. Die CT- Angiographie zeigt tatsächlich bereits eine „Aussparung“ links fronto- lateral – im Bild also rechts vorn und seitlich.
Für KlinikerMan kann die gezeigten axialen Schichten der CT-Angiographie auch didgital rekonstruieren. Man geht dazu technisch vor, wie bei einer DSA und subtrahiert ein natives low-dose-CT von der mit Kontrastmittel durchgeführten CT-Angiographie. Der Abbruch der MCA ist im Vergleich zur Gegenseite eindeutig zu erkennen! Beachte die Durchblutung einiger kortexnaher Gefäße durch leptomeningeale Kollateralen.
Perfusion, Blutfluss und TTP
Perfusions-CT Time-To-Peak-CT
Was ist das?Nach Kontrastmittelgabe ist es möglich, in der CT die
Durchblutung – nichts anderes in diesem Fall als die KM-Verteilung – darzustellen. Zur besseren Übersichtlichkeit farbig kodiert geben diese Blutfluss- und Perfusionsaufnahmen schon zu diesem frühen Zeitpunkt kurz nach dem Infarkt einen Eindruck von der Größe der zu erwartenden Schädigung – dem minderperfundierten Hirnareal.
Bei TTP – time to peak – Aufnahmen wird die Zeit bis zum maximalen Anfluten des KM an dem jeweiligen Bildpunkt gemessen und dann graphisch dargestellt. Das Beispielbild ist von einem Patienten mit im Vergleich zu Frau W. gegenseitiger Symptomatik.
Follow-UpDer Verlauf des akuten Hirninfarktes wird in drei
Stadien eingeteilt, deren radiologischen Korrelate für die CT oben bereits genannt wurden.
1. Ödemphase (ca. 1 Woche)2. Abräumphase (ca. 2-5 Wochen)3. Narbenphase
Vor Ausbildung eines durch gestörteGefäßpermeabilität bedingten vasogen-interstitiellenÖdems etwa 6-10h nach Infarkt besteht bereits einzytotoxisches Ödem, dass die CT nicht darzustellenvermag. Eine MRT allerdings sehr wohl!
Ödemphase
Am Mittag des Folgetages wird bei Frau W. ein weiteres CT durchgeführt. Es zeigt sich jetzt eine deutliche Hypodensität links fronto- parietal, die einem Ödem im geschädigten Areal entspricht. Die Differenzierung zwischen Mark und Rinde scheint im betroffenen Bereich aufgehoben.
Eine WocheEine weitere Woche später hat sich das interstitielle Ödem sogar noch erheblich vergrößert und raumfordenden Charakter angenommen; um eine weitere Schädigung durch entstehenden Hirndruck zu vermeiden wurde der Schädel eröffnet und so das Gehirn entlastet.
SpäterIn der Abräumphase des Infarktverlaufes wird das
untergegangene Gewebe entfernt, das Ödem bildet sich zurück und Gefäße sprossen in das Infarktareal ein.
Mit dem Ödem verschwindet auch die in der CT nachweisbare Hypodensität, das Gewebe zeigt sich in nativen Aufnahmen isodens mit gesundem Hirngewebe. In kontrastmittelverstärkten Untersuchungen wird eine Störung der Blut-Hirn- Schranke sichtbar, das Areal reichert deutlich KM an!
Noch späterDie Narbenphase schließt sich noch an die Entfernung
allen nekrotischen Gewebes aus dem Infarktareal an. Es entsteht eine flüssigkeitsgefüllte Zyste mit den entsprechenden Bildeigenschaften: Hypodens in der CT, unter Umständen noch KM-Anreicherung in der Zystenwand, scharfe Begrenzung gegen das umgebende Gewebe.
MRT?Die MRT ist der CT in der Schlaganfalldiagnostikmehrerlei Hinsicht überlegen. Es ist zum Beispiel möglich schon das dem vasogenenÖdem vorangehende zytotoxische Ödem imInfarktareal nachzuweisen und so schon vor derDemarkierung des Infarktes in der CT, eineentsprechende Diagnose zu stellen. Besonders hilfreich sind auch diffusionsgewichtete MR-Untersuchungen.Ein Nachteil kann lediglich die erheblich längereUntersuchungszeit sein.
Akuter
Thoraxschmerz
Lernziele: Lungenembolie
•
Wertigkeit bildgebender
Verfahren bei der Lungenembolie
•
Zeichen der Lungenembolie in der Thoraxaufnahme / in der CT
•
Wertigkeit anderer Methoden
Lungenembolie
•
Definition–
Embolischer
Verschluß
eines
Lungenarterienastes
durch einen verschleppten Thrombus, am häufigsten aus Becken-
und Beinstrohmbahn
stammend
Lungenembolie
•
Klinik –
insgesamt unspezifisch
–
Klinische Trias nur bei 5% der Patienten:•
plötzlicher Thoraxschmerz
•
Dyspnoe
(Tachypnoe)•
Hämoptoe
Lungenembolie
•
Ätiologie–
Prädisposition:
•
Immobilisation•
Östrogeneinnahme
•
RauchenTiefe Beinvenenthrombose
Lungenembolie
•
Diagnostik–
Anamnese
–
Klinik–
Labor
•
D-
Dimere
(hohe Sensitivität; geringe Spezifität)Insgesamt sehr limitiert
Lungenembolie
•
Bildgebende Diagnostik–
Projektionsradiographie
•
geringe Sensitivität (10% Normal)•
relativ unspezifische Zeichen
Lungenembolie
Lungenembolie
•„Westermark-Zeichen“:regionale Minder-durchblutung mit Reduktion des Gefäß-kalibers und sekundärer Transparenzerhöhung
• Zwerchfellhochstandre.
Lungenembolie
• „Knuckle Sign“Prominenter Hilus
• Zwerchfellhochstandre.
• prominenter T. pulmonalis(als Zeichen der Rechts-herzbelastung)
Lungenembolie
•
Bildgebende Diagnostik–
KM gestützte Computertomographie
•
hohe Sensitivität und Spezifität (>90%)•
direkte Visualisierung der Embolie
•
bis zu den Segmentarterien beurteilbar•
beurteilung
von Kollateralzeichen
–
z.B. Rechtsherzbelastung
Lungenembolie
• Kompletter Füllungsdefekt• Vergrößerter Durchmesser
der Arterie
Lungenembolie
•Partieller FüllungsdefektSchießscheibe
Lungenembolie
•Partieller FüllungsdefektSchienenzeichen
Lungenembolie• Mosaikperfusion
Lungenembolie
• RechtsherzbelastungszeichenDilatation re. Ventrikel
Lungenembolie
• RechtsherzbelastungszeichenRückstau in Lebervenen
Lungenembolie
•
Bildgebende Diagnostik–
Szinthigraphie
•
Ventilationsaufnahme:–
Regelrecht
•
Perfusionsaufnahme:–
Keilförmige Prfusionsausfälle
•
geringe Spezifität•
ABER: Alternative bei Jod-
KM Unverträglichkeit
Mismatch
Lungenembolie•
Therapie–
Erstmaßnahmen:
•
Sauerstoffgabe, Oberkörperhochlagern……–
Konservativ:
•
Antikoagulation
+ Fibrinolyse•
Bei Kontraindikation Anlternative
: Cavaschirm
–
Interventionell/Operativ:•
Bei Verschluss des Pulmonalishaupstammes
oder mehrerer
Lappenarterien–
Lokale Lyse
–
Alternativ Trendelburg OP (selten).–
Anschließend:
•
ca.6 Monaten orale Antikoagulantien
Lernziele: Aortendissektion
•
Definition Aortendissektion•
Wertigkeit bildgebender
Verfahren bei der
Aortendissektion•
Zeichen der Aortendissektion
in der
Thoraxaufnahme / in der CT
Aortendissektion
•
Definition–
Cave: Lebensbedrohliche Pathologie der
thoralalen
Aorta!!! –
Infolge Intimariß
kommt es zu einer akuten
intramuralen
Einblutung in Media mit Bildung eines zweiten falschen Aortenlumens, das sich nach distal u./o. proximal
ausweitet
Aortendissektion
•
Lokalisationstypen (Stanford- Klassifikation)
–
Proximaler
Typ A: Beginn unter Einschluss der Aorta ascendes
–
Distaler
Typ B: Beginn distal des Abgangs der li. A. subclavia
Schema S.404 B-5.26
Aortendissektion
Aortendissektion
•
Klinik–
starke thorakale
Schmerzen
–
Strömungsgeräusche–
periphere Puls-/Druckdeferenz
–
evt. neurologische Symptomatik–
Komplikation:
•
Verschluss abgehender Gefäße (z.B. Myokardinfakt)
•
Aortenruptur
bei weniger stabiler Außenwand des falschen Lumens
Aortendissektion
•
Ätiologie–
Hypertonus
(95%)
–
Iatrogen•
Erhöhte Inzidenz bei Aortenklappenersatz
–
Traumatisch–
Entzündlich
•
Aortitis
bei Lues
•
Ätiologie–
Hypertonus
(95%)
–
Iatrogen•
Erhöhte Inzidenz
bei Aortenklappenersatz
–
Traumatisch–
Entzündlich
•
Aortitis
bei Lues
Aortendissektion
•
Diagnostik –
Anamnese
–
Klinik–
EKG (Infarktausschluß)
Aortendissektion
•
Bildgebende Diagnostik–
Sensitivität 80%
–
Projektionsradiographie•
Mediastinalverbreiterung
•
Nachweis von Komplikationen:–
Hämatothorax
(meist li.)
–
Hämatoperikard
•
Kann aber auch unauffällig sein
Aortendissektion
•
Bildgebende Diagnostik–
Kontrastmittelgestützte Computertomographie
•
Das Verfahren der Wahl•
Differenzierung Typ A/B
•
Nachweis des wahren /falschen Lumens•
Nachweis der Dissektionsmembran
•
Eventuell Entry/Reentry
Nachweis
Aortendissektion• Truncus Pulmonalis
• Aorta dscendens
• Li. Pulmonalarterie
• Aorta descendens
Aortendissektion
• Wahres Lumen
• Falsches Lumen- häufig größer- spitzer Winkel
zwischen Intima undAussenwand
Aortendissektion
• Wahres Lumen
• Falsches Lumen
Aortendissektion
• Re. A. Carotis
• Li. A. Carotis
Aortendissektion
• Li. A. Subclavia
• Re. A. subclavia
Aortendissektion
• Truncus Coeliacus
• A. mesenterica sup.
Aortendissektion
• Li. Nierenarterie
• Re. Nierenarterie
Verzögerte Perfusion
Aortendissektion
•Aa. iliacae li.
• Aa. iliacae re.
AortendissektionKomplikationsdiagnostik
• Perikarderguss
• Pleuraergüsse
Aortendissektion
•
Therapie•
Blutdruck senken
auf Werte zwischen 100-
110 mmHg
systolisch; Analgesie
–
Typ A: Operation–
Typ B: Konservativ (Medikamentös/Antihypertonika)•
OP nur bei Komplikationen
Kursteil: Polytrauma
Polytraumamanagement aus radiologischer Sicht
Der Fall- Daniel W. wird am 30.03. mit dem
Rettungshubschrauber ins UKM eingeliefert. Er ist am Nachmittag desselben Tages im Garten seines Hauses in Coesfeld beim Beschneiden eines Baumes von einer Leiter etwa 4m tief gestürzt. Seine Frau ist direkt zugegen und setzt den Notruf ab.
- Dem eintreffenden Notarzt zeigt sich folgendes Bild: Ein initial bewußtloser Patient mit Prellmarken an Kopf und oberer Extremität/Schultergürtel, Pupillen gleichseitig reagibel, RR 90/60, tachykard, dyspnoisch, Abdomen mit deutlicher Abwehrspannung.
- Wegen Verdachts auf Wirbelsäulen- und Schädelverletzungen wird der RTH zum Transport des Patienten ins UKM angefordert.
Primäre Versorgungsziele- Stabilisierung der Vitalparameter des
Patienten – Sicherung des Atemweges und Stabilisierung von RR und HF
- Diagnosestellung – speziell Ausschluss akut lebensbedrohlicher Verletzungen
- Notfalltherapie - Behebung akut lebensbedrohlicher Zustände
Erster Angriff- Sicherung von Atemweg und Herz-
Kreislauffunktion durch den Anästhesisten;
- Evtl. Intubation, (zentral-) venöser Zugang, arterieller Zugang;
- Grundmedikation zur RR-Stabilisierung, Volumengabe etc.
Was wollen wir wissen?- Ausschluss von Blutungen,
intrapulmonal, intrazerebral, abdominal;
- Ausschluss von Frakturen, speziell Schädel, Thorax, Becken;
- Diagnose von Weichteilverletzungen der inneren Organe, Gehirn, Lunge
Was tun?- Unfallchirurg: Körperl. Untersuchung- Radiologe: Abdomensonographie:
Röntgen des Thorax
- Oberbauch (Leber, Milz, große Gefäße, freie Flüssigkeit?)- Flanken (Nieren, Nierengefäße, Harnleiter)- Unterbauch (Blase, Douglas- Raum)
Erste Ergebnisse- Aus der KU: Akren opB, rechte
Thoraxwand irregulär kompressibel, Becken instabil, Bauch bretthart;
- Aus der Sono: Echoarme Areale im Morrison-Pouch, Milz inhomogen mit subkapsulärem Substanzdefekt, keine eindeutigen Gefäßverletzungen, Nieren, Blase opB
- Röntgen: Rippenserienfx, Minderbelüftung rechtsseitig, Va. Pneumothorax
Gezielte Untersuchung?- Instabilität des Beckens – also
Beckenübersichtsaufnahme;- Sturzereignis – also Aufnahmen der
Wirbelsäule;- Bewußtloser Patient – also Schädel-CT;- Milzruptur – also Oberbauch-CT;- Thorax-Trauma – also Thorax-CT
Die TraumaspiraleIn manchen Traumazentren ist es durchaus üblicheinen polytraumatisierten Patienten wie Daniel W.ohne konventionelle Röntgenaufnahmen direkt nachder Sonographie einer Ganzkörper-CT zu unterziehen.Mit zeitgemäßen Spiral-CTs ist das auch in einerabsolut vertretbaren Zeit möglich. In Münster ist es ususDen Patienten in der Aufnahmesituation auch gezieltauf konkreten Verdacht hin per konventionellemRöntgen auf Extremitätenverletzungen zuuntersuchen. Erst in einem Fall wie diesem, in demdiverse CT-Untersuchungen parallel anstehen wirdauch hier eine Ganzkörper-CT den konventionellenAufnahmen vorgezogen.
Zusammenfassung- Zur Erstuntersuchung des Patienten auf akut
lebensbedrohliche Verletzungen, innere Blutungen, ein die Atmung beeinträchtigendes Thoraxtrauma wird eine Abdomensonographie und ein konventionelles Thoraxröntgenbild gemacht.
- Weitere Untersuchungen – CTs von Schädel, Oberbauch, Thorax, Röntgenaufnhamen der Extremitäten etc werden auf Verdacht hin durchgeführt und erst nach Primärversorgung des Patienten.
Zusammenfassung II- An der Primärversorgung sind in erster
Linie die Unfallchirurgen als Traumateamleiter, die Anästhesisten als Verantwortliche für die Vitalfunktionen und die Radiologen für die Diagnostik beteiligt.
- Weitere Disziplinen, die Neurochirurgen, Urologen, MKG- Chirurgen werden bei Bedarf hinzugezogen.
Mehr Ergebnisse- Nach Auswertung der weiterführenden
CT-Diagnostik wird die Therapie des Patienten geplant.
- Eine „Wertigkeit“ seiner Verletzungen bestimmt die Reihenfolge der notwendigen Operationen.
- Eine Vermeidung bleibender Schäden neurologischer Art oder innerer Organe hat i.d.R. oberste Priorität.
Unser BeispielErgebnisse der CT: - Subarachnoidalbltg.- Densfraktur- Pneumothorax, Rippenserienfraktur- Milzruptur- Beckenringfraktur
Und weiter?- Priorität hat die Vermeidung
neurologischer Defizite durch die SAB neben der Vermeidung des Organverlustes, also der Versorgung der Milz.
- Sollte der Pneumothorax vital bedeutsam werden muss hier freilich interveniert werden.
- Erst im zweiten Schritt werden die diversen Frakturen operativ versorgt.
Kursteil: CT-Abdomen
Dr. A. Schober, M.T. Gierse
VorbereitungWiederholen Sie anhand der folgenden Transversalschnitte und unter Zuhilfenahme eines Atlanten die Querschnittsanatomie des Abdomens.
Führen Sie sich vor Augen, von welcher Seite Sie auf die jeweilige Abbildung blicken und benennen Sie die einzelnen Strukturen.
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Kursteil: Röntgen HWS
Dr. A. Schober, M.T. Gierse
VorbereitungWiederholen Sie anhand der folgende
n
Abbildungen und unter Zuhilfenahme eines Atlanten die Anatomie der Halswirbelsäule (HWS).
Führen Sie sich vor Augen, zu welchen Überlagerungen es bei der konventionellen Röntgendiagnostik kommt und wie sich dies auf das Bild auswirkt
Beschriften Sie die einzelnen Strukturen auf den nächsten Seiten.
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Gelenkige Verbindung zwischen Atlas und Axis.
Blick auf die Halswirbelsäule von ventral und von dorsal.
A. Blick auf die HWS von frontal.A.
B. Seitliches Bild der Halswirbelsäule.
B.
C.
C. Bild von frontal bei geöffnetem Mund mit Blick auf den Dens
axis.
D. CT-Bild
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