(Aus der Berliner orthop/idischen Universit'~i, tskiinik. [Direktor: Prof. Dr. Gocht.])

Uber Patellarluxationen naeh innen, zug'leieh ein Beitrag" zur Therapie der Kniescheibenverrenkung'el .

Vol l

Dr. Albrecht Meyer, Volont~i, r a s s i s t c n t .

Mit 3 Abbildungen im Text.

(Eingeganqen am 6. Dezember 1922.)

K a r l hat im vergangenen Jahre (Arch. f. klin. Chirurg. Bd. 118) die bis- her verSffentl ichtcn F~lle yon Pa te l l a r luxa t ion zusammengeste l l t , er z:,i, hlt 296 Verrenkungen. da run te r nu r 5 Luxa t ionen nach innen . Schon aus diesem Zahlenverh~tltnis geht hervor, dab die Ver renkung der Kniescheibe nach i n n e n etwas sehr Seltenes ist und diesem U m s t a n d e en tnehme ich die Berecht igung dazu, vorlicgenden Fall hier mitzutei len. Ich lasse zun~chst die Kranken- geschichte fo]gen :

Frl. I. S., 21 J~hre alt, lief Ende Juli vergangenen Jahres durch wciehen Sand und kniekte dabea urn, wobei sie plStzlich einen heftigen Sehmerz im reehten Knie emp- fand und hinfiel. Nach einiger Zeit erhob sie sieh wieder yon self,st und ging olme weitere Hilfe nach JYause. Sie hatte das Gefiihl, als welm sich etwas im Knit, ausgehakt h:,~tte, yon selbst jedoeh ~ieder sofort in Ordmmg gekommen sei. Aul3erlieh hatte sie nichts bemerkt. Zu ttause m~chte sie einige Tage kiihlende UmschlSge und fing dann allm~tflieh wieder an zu laufen. 14 Tage sp~ter trat beim Baden nochmals pl6tzlich der heftige Sehmerz auf, P,~tientin konnte jedoch sofoz~: wieder gehen, ohne weitere Besehwerden zu haben. In der Folgezeit trat daaselbe Ereignis etwa aUe drei bis vier ~Vochen ein, und zwar bei gr5f~eren Kraftamstrengungen, wie Laufen, Tanzen u. dgl.

Ira ~N'ovember 1921 kam Frl. S. zum ersten Male in unsere Behandlung undes wurde eine starke Lockerung des Kniescheibenbandapparates fcstgestellt, welche sich darin iiuBerte, dab die Patella sich weir auf den inneren Kondylus verschieben lieB, beim Losla,ssen jedoeh sofort wieder in die normale Gage zuriiekkehrte.

-N*a~h ehler etwa dreiw6ehigen Massagebehandlung des Oberschenkelstreckmuskels verschlimmerte sich daa Leiden zun~,chst derart, dab die Ve~-renkung alle paar Tage auf- trat, dann Be~erung und I~iiekkehr zu den alten Zwischenr;iumen und Eintreten der Guxation etwa alle drei bis vier Wochen. ~'[it tier Zeit nahm die ttiiufigkeit des Auftretens jedoch wieder zu. Patientin, die wissenschaftliche Assistentin am hiesigen Pathologischen Institut ist, gewShnte sich aUm/ihlioh so daran, dal~ sie am Weitergehen durch die dabei eintretende Verrenkung nicht mehr gehindert wurde. Die Luxation trat nut bei heftig aus- gefiihrter Streckung des Kniegelenkes auf mad w~,thrend sonst Aus- und Einrenkung un- mittelbar atffeinanderfolgten, blieb in den letzten Wochen zweimal die Kniescheibe naeh innen luxiert und sprang erst bei Beugung des Kniegelenkes in die normale Lage zuriick.

Uber Patellarluxationen nach innen usw. 513

Aus der Vorgeschichte der Patientin bleibt noch nachzutragen, dab bei ihr eine an- geborene linksseitige Hiiftgelenkverrenkung im Alter yon 11/.2 Jahren in hiesige:r Klinik unblutig eingerenkt worden ist. Seit AbschluI3 der damaligen Behandlung ist J~'rl. S. v61lig beschwerdefrei. I n Jahre 1912 crkrankte sie naeh Knien in feuchtem Gras an einer Schleimbeutelentzfutdung an beiden Kniegelenkcn. Es soil damals eine leichte Sehwellung an bciden Kniegelenken vorhanden gewesen sein, welche nach einigen Tagen Ruhe und Wiekelung sc~el l zuriickgegangen sei.

Aufnahme in die Kiinik am 15. 5Iai 1922. Untersuehungsbefund: -~ul3erlich ist am rechten Kniegelenk nichts Besonderes zu

bemerken: Konturen im ganzen seharf, Umrisse der Kniescheibe an normaler Stelle, ein leichtes physiologisches X-Bein. :Die Bewegliehkeit in beiden Kniegelenken ist viillig unbehindert. Bei Beugung ragt der fimere Kondylus des Oberschenkels beiderseits st/irker hervor als der i/uBere, er is~ breiter uncI yon normaler Rundung. Bei gestreekten Unter- sehenkeln liil3t sich die rechte Knicscheibe welt auI den Condylus internus verschieben, so dal~ sic sich ganz augerhalb des normalen Kniescheibenbettes befindet. Naeh auflen dagegen ist ein AbdrS.ngen nur um etwa 1/: cm mSglich. Die linke Kniescheibe ist nach Ixeiden Seiten in abnormem MaBe dislozierbar. Bei gebeugtem Knie ist die rechte Patella durch den Zug ilu'es Bandapparates bzw. des 5I. Tmdriceps fest mad unversehieblieh in ihrer Balm zwischen den Kondylen fixiert. Die ,~uskulatur des rechten Obersehenkels zeigt starke Atrophic. 20 cm oberhalb des oberen Randes der Knieseheibe ergibt sich ein Unterschied im Umfangmag vorl 3,0 cm.

Operation am 17. Mai 1922 (Prof. Goeht) in Athernarkose: Hautsetmitt au der Beugeseite, vom oberen I)rittel des Oberschenkels bis unter-

halb des rechten Fibulak6pfehens reichend. Die Sekne des langen Kopfes des M. biceps wird an ihrem Ansatz unter Mitnahme cines Streifens aus der Faszie der 3Ira. peron~ei abgelOst, der Muskel innerhalb der ganzen Sehnittl~nge isotiert und durch einen Tunnel im Fett zwisehen tIaut und Faazie zu einem schon vorher angelegten Liing~chnitt iiber die 5[itte der Patella hindurehgezogen. Der tIautselmitt auf der Beugeseite wird alsdann gesehlossen, die Inzision auf der Streekseite his auf die knSeherne Oberflliche der Patella und in die Qu~lrizepssehne und das Lig. patellae hinein vertieft. In diese Rinne wird die Bizepssehne hineingelagert, ihr Ende reicht bis zur Inzision im Lig. patellae; dann werden die periostalen und selmigen Weiehteile iiber ihr geschlossen.

Naeh Raffung der Kapsel zum Va~tus externus bin folgen Situationsni~hte tuld sehlieglieh die Hautnaht. Von einem Einrifl der Kapsel an irgendeiner Stelle war nichts zu bemerken.

Der angelegte Sehienenverband blieb einige Wochen liegen, dann ~'urde mit leiehten Bewegungsversuehen begonnen. Eine Naehuntersuehung vier Monate naeh der Operation ergibt v6ilige Besehwerdefreiheit.

Es hande[ t siclt also um eine habi tuel ie rechtsseitigc Pa te l la r luxa t ion nach innen, welehe bei heftig ausgefiihrten Streck!oewegungen im Kniegelenk auf t ra t . Es f indet sieh augerdem bei der Pa t i en t in eine starke Loekerung des Bandappa ra t e s der l inken Knieseheibe und in der Anamnese eine angeborene Verrcnkung des l inken Hiiftgelenkes.

Bei der ersten Unte rsuehung in unserer Kl in ik schenkte m a n den doch immerh in ungenauen Angaben der an sieh in te l l igenten P a t i e n t i n zuniiehst wenig Glauben, da man angesiehts der groflen Sel tenhei t nieht dazu neigte, eine Luxa t ion naeh innen anzunehmen . Ers t der ohjekt ive Befund, die starke passive Versehiebliehkeit der reehten Kniescheibe naeh der IJmenseite zu und vor allem der weitere Verlauf f i ihr ten zur Sicherstel lung der Diagnose.

Es l i nden sieh in der Li te ra tur zahlreiehe VerSffent l iehungen iiber die Ents tehungsweise der Verrenkungen und fast alle Au to ren sind der Ansicht, dat3 das s tarke zahlenmhgige L*berwiegen der Luxa t ionen nach auBen eine nati i r l iehe Folge der zugmmde liegenden ana tomischen VerhSltnisse sei, einige

Arehiv fflr orthop~dische und Untall-Chirurgio. Bd. XXI. 35

514 Albrecht Meyer:

bezwcifeln deshalb sogar fiberhaupt die MSglichkeit einer Luxation naeh innen.

Beziiglich der ~tiologie untcrscheidet man seit der Zeit, da die Kongenita- lit=it eines Teiles der Luxationen feststcht:

1. angeborcnc, 2. traumatische, 3. pathologische Luxationcn.

Withrend M a l g a i g n e 1836 noch (tie bis dahin ver~Sffentlichten F~tllc w)n angeborenen Luxationen als solche ablehnte, land Karl 1921 unter einer Gesamt- zahl yon 296 Verrenkungen

137 kongenitale, 86 traumatische, 44 pathologische und 28 ]~'glle fraglichen Ursprunges.

Als Ursache fiir das Zustandekommen der kongenitalen Luxationen werden vor allem mechanisehe Einwirkungen im Uterus bzw. w~thrend der Geburt angesehuldigt, als da sind Verletzungen, Druckwirkungen, Erkran- kungen des FStus, Biinderersehlaffung u. a. Auch ist behauptet worden, dab es sich um eine fehlerhafte Keimanlage der Patella handele.

Was die traumatischen Luxationen emgeht, so ist hierbei zuni~chst zu unterscheiden zwischen den Verrenkungen, welehe infolge eines Traumas bei vSllig normalen Verhiiltnissen entstehen, und Fallen, bei denen eine angeborenc oder erworbene Disposition bereits bestand. Abgesehen yon guBeren, direkten, seitliehen Gewalteinwirkungen spielen besonders Drehbewegungen im Knie- gelenk (G o c h t) und der Muskelzug eine Rolle, und gerade durch das Zusammen- treffen dieser beiden Momente kann es zu einem Zerreil3en der HaltebSndcr und Herausspringen der Kniescheibe aus ihrem normalen Beet kommen. Es wird uns z. B. folgender Fall berichtet : Ein Patient will eine Maus totschlagen, wendet sich dabei plStzlieh um und diese heftig ausgefiihrte Bewegung geniigte, um die Kniescheibenverrenkung hervorzurtffen.

Was im besonderen die Ursache fiir die Lux~tionen nach auBen betrifft, so hat sich zuerst S t r e u b e l (1866) ngider mit dieser ]?rage befaBt. Er stellte Versuche an der Leiche an, es gelang ibm nieht eine Luxatio patellae m~eh innen herzustellen u n d e r kam zu dem Schlul~, dab ffir das Zustandekommen einer solchen eine weit, gehende Veriinderung des B.~ndapparates Vorbedingung sei und sehon deshalb die Luxationen nach aul~en weitaus tide Mehrzahl der seitliehen Verrenkungen darstellen miiBten.

Von einer grol]en Anzahl yon Autoren ist das physiologische Genu valgum als prhdisponierendes Moment fiir die Verrenkungen nach auBen angesehen worden, gegen welche Ansieht mehrere Statistiken spreehen, and zwar insofern, a]s sich in ihnen etwa die gleiche Anzahl yon Mgnnern wit Frauen an Patellar- verrenkungen erkrankt findet, wghrend das physiologisehe X-Bein normaler- weise doeh bei der Frau st~trker a usgepr~igt ist als beim ~[anne. Diesem gegen- fiber stehen die Erfahrungen G o e h t s , der etwa 30 Patellarverrenkungen, s~mtlich bei Patienten weiblichen Geschlechts, beobachtete. Anatomische Untersuchungen haben gezeigt, dab die :Patella ngher am Condylus externus liegt und die laterale Gelenldlgche der Knieseheibe bei rasehem Wechsel der

I.Yoer Patellarlux~tionell na~h innen usw. 515

Beugung und Streckung sich am 5uBeren Kondylus aufrichtet. Weiterhin hat besonders H. v. 5 [eyer (1880) darauf hingewiesen, dab die l~iehtungs~(chse des 5[. ciuadrieeps in ihrem Verlaufe vom Becken bis zur Tuberositas tibiae einen im Knie nach augen offenen st.umpfen Winkel bildet. Es wird bei jeder Kon- t rakt ion dadurch ein gewisser Zug an der Patella naeh auBen allsgeiibt, da sich dieser Winkel natiirlieh auszugleichen sueht.

Andere Autoren betonen vor allem das stgrkere Hervorragen des inneren und die Abflachung des hul~eren Kondylus, welehe Erseheinung sieh oft be- sonders ausgeprggt finder als Folge yon l~.~ehitis.

In vielen Ver6ffentliehungen ist auf die Einwirkung des raehitischen Genu valgum hingewiesen worden. Gegeniiber der groBen HSufigkeit desselben stellt (tie Patelh~rluxation ein sehr seltenes Leiden dar und daher erseheint es als mindestens gewagt, das X-Bein als primitres, die Verrenkungen verursaehendes Leiden anzusehen, wodureh nieht angezweifelt werden soil, dab es bei gewissen Fgllen zur Entstehung der Luxationen sicherheh beitr~igt.

Weiterhin ist behauptet worden, dab ein Versagen des Vastus medialis, weleher auger seiner 5'[itarbeit bei der Streekung des Untersehenkels normaler- weise aueh noeh einen Zug auf den Streekalaparat nach innen ausiibt, die Ursaehe fiir das Uberwiegen des Vast.us lateralis und damit der Luxation naeh augen sei.

In neuerer Zeit wurde eine zu starke AuBenrotation der unteren Femur- epiphyse als Ursache angesehuidigt ( H f i b s c h e r u. a.), ferner wurde als mit- wirkendes 5Ioment die SchluBrotatiou im Kniegelenk genannt, welehe bei den Verrenkungen naeh aul3en in Betraeht k o m m t , die bei Streekung des Knie- gelenkes erfolgen. DaB iiberhaupt bei diesen Luxationen, welehe bei forcierter Streekung entstehen, zum Tell ganz andere Momente mitspielen als bei denen, (lie bei Beugung des Kniegelenkes erfolgen, darauf ist vielfach hingewiesen worden und es wird welter unten noeh ngher darauf eingegangen werden.

Naeh Gesagtem (lritngt sieh uns yon selbst die Frage auf, wie ist das Zustaudekommen der Verrenkung in vorliegendem Falle zu erkl~tren und wes- halb ist hier im Gegensatz zu der groBen Anzahl von Luxationen nach auBen die Verrenkung naeh innen hin erfolgt ?

Wie wir aus der Krankengesehiehte ersehen, ist die Luxation in unserem Je'alle nut bei Streckung des Kniegelenkes erfolgt. :Bei dieser Beinstellung befindet sich die untere H5lfte der Gelenkfli~ehe der Patella auf dem oberen Teil der Fossa intereondyliea. Unsere Patientin wiederholte uns nun immer wieder, dab gerade bei einer heftigen Streekbewegung die Luxation zustande kii, me. Wi~hrend einer foreim~en Kontrakt ion des M. quadrieeps befindet sieh abet die Knieseheibe noeh in einer weit h6heren Stellung als eben erwghnt. Die Patella erreieht erst ihre h6ehste Stellung im Augenbliek der stgrksten Kontrakt ion des gesamten 5[uskelapparates. In diesem Moment n.amhch be- riihrt nu t noeh ein ganz schmaier Saum ihrer Gelenkfl:,tche die vorderen obersten Teile beider Kondylenansehwelhmgen. Sie befindet sieh dabei fast v611ig in der Fossa supratroehlearis. Man kann diese Bewegung der Patella bei aus- giebigster Ansp~nnung des M. quadrieeps leicht naehkontrolheren, wenn man sieh mit gestreekten Knieen hinstellt und nun versueht, die K_niee weiter naeh hJa~ten durehzudriieken im 8inne des Genu recurvatum. Man beobaehtet dann

35*

516 Albrecht Meyer:

ganz deutlieh, ~ie die Kniescheibe eine Bewegung naeh oben maeht unc.t zugteieh im ganzen sich etwas dem Femurschaft nShert.

In diesem ~[oment des ,~,[aximums der Kontrakt ion des M. quadriceps wird gleichzeitig ein Zug auf die Patella nach atiBen ausgeiibt, da (lie Achse des Streekmuskels mit dem Lig. patellae einen stumpfen Winkel bildet, dessen Seheitelpunkt in der Patella gelegen ist und dieser sieh auszugleichen sueht. Tri t t daher in diesem Augenbliek ein RiB der Kapsel, etwa durch eine yon innen her auf die Patella wirkende ~ul3ere GewMt bei einem Trauma ein, so ist die Luxation nach auBen die natiirliehe Folge der einwirkenden Kriifte. Aber auch eine Erschlaffung des Bandapparates, eine Drehung des Unterschenkels naeh aul3en oder cine Abknickung des Unterschenkels im Kniegelenk im 8imm des X-Beines bei einer heftigen Bewegung gen/igen in manchen :Fallen schon, um eine Verrenkung nach aul3en, ein Abgleiten der Patella auf die VorderflS~che des iiuBeren Kondylus oder auf seine AuBenseite zustande kommen zu lassen.

In unserem Falle mm ist naeh dem objektiven Befunde eine Verschiebung der rechten Kniescheibe m~ch innen in einem die Norm welt iibersteigenden Mage mSglich; nach aul3en lal3t sie sich dagegen nur ganz wenig aus ihrer guhe- lage passiv bewegen; mit anderen Worten der Bandapparat an der Innenseite besitzt die fibliche Spannung, wS.hrend aui3en anorm-de Verh~ltnisse vorliegen. In dem Augenblick der stSrksten 5Iuskelkontraktion verhindert also hier die normale Spanmmg der medialen Kapselteile die Luxation naeh auBen, wShrend der i~ul3ere, schlaffcre Bandapparat eine solche nach innen zulSBt. Wird nun bei maximal gespannter Muskulatur eine Drehbewegung im Kniegelenk im Sinne :ler Innenrotation des Unterschenkels bzw. bei feststehendem Fug eine z~.ul3enrotation des Obersehenkels ausgefiihrt, so ist das Abweichen der Patella auf den inneren Kondylus die natiirliehe Fo]ge. _Die physiologiseh e in~ 'kenden Kr~fte, die einen Zug auf die Patella in lateraler Riehtung aus~iben, werden naeh Entspan~ung des Streckmuskels und Beendigung der Drehbewegung augenblicktich ein Zuriiekkehren der Kniescheibe in ihre normale Lage be- wirken. Es kommt daher, wie auch die Patientin beriehtet, zuniichst nur zu einem momentanen Ausschnappen und erst naeh Ausfahren des einnml be- tretenen Weges, nach einer weiteren Bitnderdehnung. ereignet es sich, dab die Patella auf dem inneren Kondylus so lange bleibt, bis dal3 sie bei leichter Beugung des Kniegelenkes und damit verbundenem sthrkeren Hervortreten des inneren Kondylus yon selbst in die Trochlea zuriickkehrt. Dal3 der Muskel- apparat auch in unserem Falle bei Entst~.'hung der Verrenkung eine ge~isse, wenn auch nicht ursiiehliche Rolle (s. o.) spielt., beweist uns die oben beriehtete vermehrte HSnffigkeit des Auftretens der Luxation nach Massage der Ober- schenkelstreckmusku]atur.

Die Einwirkungen der Drehbewegungen im Kniegelenk auf die Lage der Patella wird uns durch die Abbildungen 1--3 veransehaulieht. Sie sind nach dem Skelett gezeichnet, das Lig. pat.ellae und der 5I. rectus femoris sind durch ein Band schematisch dargestellt. Abb. 2 gibt die normalen Verh~ltnisse wieder. Abb. 1 zeigt das Abweichen der Patella auf den ~ut3ercn Kondy]us bei Innendrehung des Oberschenkels gegen den feststehenden Unterschenkel, Abb. 3 die Verschiebung m~ch innen bei AuBenrotation des Obersehenke]s. Dal~ mindestens eine weitgehende Disposition zu .den Luxationen durch die

l~ber Patellarlux~tionen nach innen usw. 517

Rotat ionen gcschaffen wird, erscheint hiernaeh als sicher. Ist nu,x auBerdem noch irgendein weitcres begfinstigendes Moment ~orhanden, so ist die Luxation unausbleiblieh.

Eine weitere Frage ist die. woher stammt, die konstatierte Erschlaffung des Gelenkbandapparates in unserem Falle ? Ass der Krankengeschiehte geht hervor, dab sieh eine solche auch am linken Knie der Patientin finder. Hier ist eine fibergro[~e Verschieblichkeit der :Patella nach beidcn Seiten hin vorhanden. Es l~tl~t sich sehwer entseheiden, ob diese beiderseitige Lockerung der Brander eine Folge des angebhch vor einigen Jahren erlittenen Unfalles ist. Es erseheint unwahrseheinlich, da die damals konstatierte Schwelhmg der Kniegelenke an- geblieh schnell zurfickgegangen ist und yon einem ErguB nieht (lie Rede gewesen sein ~I1. Mit giieksieht auf obige Ausfiihrungen w'are noeh zu sagen, dab wahr- scheinheh die bier am linken Knie vorhandene beiderseitige Kapselersehlaffung der Grund dafiir ist, dab hier keine Patella> luxation entstanden ist. Es be- steht eben bier trotz der Er- sehlaffung ein gewisses Gleieh- gewicht in dem Spiel der bei stSrkster Muske]kontraktion auf die Patel la einwirkenden Krhfte, was reehts nicht der Fall ist.

Weitaus nti her als ein Zu- sammenhang mit dem schon eiIfige Jahre zuriickliegendeu Trauma erscheint mir die An- nahme einer angebornen Anlage, auf welche Zusammenhttnge G o c h t in seiner Arbeit besonders aufmerksam macht und woffir Abb. 1. Abb. 2. Abb. 3. hier die frii]ler vorhanden ge- wesene linksseit.ige angebm'ene Hfiftverrenkung spricht. Bei der Durch- sicht der einschliigigen Literatur babe ich vier Fitlle yon kongenitaler Hiiftgelenkluxation kombiniert mit 7Patellarluxationen gefunden (Bade , : B r a d f o r d , F r i e d l g n d e r , Waas) . Daft die angeborene Verrenkung des Hiiftgelenkes vielfach mit anderen MitSbildungen vereint vorkommt, ist ja an sich eine bekannte Tatsaehe. Aul3erdem weist W o l f f in seiner Ver-

. . . . e I ~c 5ffentliehung: L%er einen Fall yon angeborener ,,wlllkurheh " prgfemoraler Kniegelenksluxation nebst anderweitigen angeborenen Anomalien fast s5mt- licher Gelenke des K6rpers auf die vielfach beobaehtete multiple, angeborene :Banderschlaffung bin. Es erseheint also naheliegend, dab es sich in unserem Falle mn eine angeborene Hfiftluxation, kombiniert mit beiderseitiger ab- normer Sehlaffheit des Bandapparates der Patella handelt, und dal3 auf Grund dieser angeborenen Disposition sieh dann spgtter anlgBlich eines an sieh be- deutungslosen Traumas, eines Fehltrittes, eine habituelle Patellarluxation ent- wiekelt hat.

518 A l b r e c h t Meyer:

Bei der Durehs ieht der L i t e ra tu r l and ieh noch zehn FMle yon Luxa t ionen nach innen, deren Krankengeschich ten ich hier im Auszug folgen lassen will.

Zum Teil waren mir nur ganz kurze Angaben zug~ing]ich:

I. Key, Case of dislocation of the patella inwards. Lancet 1827. Eine etwa 30j~hrige Frau fiel mehrere FuB herunter und stieB dabei mit dem

rechten Knie gegen eine Mauer. Sie empfand sofort einen heftigen Schmerz und konnte nicht mehr gehen. Reposition tier Patella im Krankenhause. Exitus nach etwa vier Wochen an allgemeiner Sepsis, ausgehenti yon dem verletzten Kniegelenk. Die Scktion ergibt einen RiB in der Sehne des Vastus externus und der Kap~l ober- und auBerhalb der Knie- scheibe. Es wird ausdrtieklich betont, dab dies ein wirklicher ttil3 war und keine Schiidi- gung, die man der Entzitndung und ihren Folgen zuschreiben kSnnte.

II. H a b g o o d , British reed. Journ. 1845. N-otiz iiber einen yon ihm beobachteten ]?all yon Luxation der K~fieseheibe nach

innen, welche, wie t t abgood meint, wahrscheinlich durch Muskelzug entstanden sei. III. W a l t h e r , erwiihnt von MMgaigam in dcr Gaz. m6d. de Paris 1836. :Fall yon Luxation der Patella nach innen bei einer 40j~ihrigen Frau, ,,aufgetreten

na~h einer Verrenkung in jugentilichelo Alter". ,,Die hintere Fl~iehe der Kniescheibe trat in Artikul~tion mit dem inneren Kondylus des Femur. Der itul3ere Kondylus war nicht glatt, sondern rauh."

IV. P u t , g n a t , Journ. de ehirurg. 1843. Berichtet iiber einen Fall ehmr bilateralen habituellen Luxation nach innen nach

Fall auf die Kniee bei einem zwSlfjiihrigen M~dchen: ,,Die Verrenkungen treten jetzt, fiinf O'ahre nach dem Unfall, so leicht ein. dab

tia~ junge M/idchen sich damit die Zeit vertreibt, mehr als hundertmal in einer Stunde die Kniescheiben aus- und einzurenken. Die Verrenkungen nach i~men sind so vollstSndig, dab bei einantier geniiherten Oberschenkeln die vorderen }~l~iehen der Knieseheiben parallel stehen und genau aufeinander pa.~sen. Ieh mul3 noch hinzuftigen, dab die reehte Kniescheibe sich leichter nach auBen verrenkt, dag die linke sich leichter naeh innen verrenkt, und dab alle beide sich dabei nieht umstiilpen. Die alleinige Kontraktion der Beinextensoren vermag die Knie nicht vSllig zu strecken."

V. Bacon , A case of fracture and one of dislocation of the patella. Australasian Med. Gaz. Sydney 1843.

Eine Dame hatte beim Blindekuhspiel sich niedergehockt und dabei plStzlich chin Bewegung zur Seite gemacht, als sie merkte, dab sich irgend etwas ausgehakt hatte. Sie fiel dann ohne besondere Wucht hin und Bacon erhob bei seiner Untersuchung folgenden Befund:

Die Patella war nach innen ~erschoben, ihr oberer und ~uBerer Rand befand sieh auf dem inneren Kondylus des Femur, ihre naeh der Hant zu gelegene Fl/iche war dem anderen Oberschenkel zugewandt. Das Bein stand steif in leiehter Beugestellung. Bacon renkte im _~therraasch mit der Hand die Kniescheibe wieder ein.

VI. Pu t6gna t , Journ. de chirurg. 1843. Ein junges Miidchen verrenkte sich unwillkiirlieh eine Kniesoheibe als sic mit aus-

gestreckten unti aufgestiitzten Beinen am Tisch sag und ein Bein an das andere heran- bringen wollte. Dasselbe war ihr schon einmal bei einem Abendessen pa~siert. Besonders bemerkenswcrt war, dab die ganz naeh innen luxierte Kniescheibe so umgedreht war, dal~ ihre Gelenkfliiche zur vorderen F]iiche geworden war.

VII. Bar re l s , erwiihnt bei F r i e d l g n d e r : Die habituelle Luxation der Patella. Inaug.-Diss. Berhn 1901.

Ein FM1 yon kompletter pathologischer habitueller Luxation nach innen bei einem 17jiihrigen jtmgen 3Ianne, dem sog. ,,Kautschukmann".

VIII. P6r ia t : Luxation spontaax6e ties deux rotules par relgchement orighml des ligaments femororotulieD.s. Journ. de ehirurg, tie Malgaigne. 1845.

A n m e r k u n g : Fall I - -VI erwiihnt bei Louis C h e v r i e r . Inaug-Diss. Paris 1904. Des luxations traumatiques do Ia romle.

{~'ber Patellarh~xationen nach innen usw. 519

FM1 yon kompletter intermittierender beiderseitiger huxation naeh innen bei ebmm 18jghrigen jungen Manne. Lig. patellae schlaff bei gut ausgebildeten Kondylen. Schleehter G~mg beim Treppensteigen. Allgemeine BiJ.nder~ehlaffheit.

IX. Smith: DubIiner pathol. Gesellschaft, zitiert nach Zielewiez. Berl. klin- Wochenschr. 1869.

Fall yon beiderseitiger, kompletter, lacrmanenter, angeborener Luxation der Patella na.ch innen bei einem ,)'ungen yon elf Jahren, zugleieh fund sich bier eine beiderseitige Luxation de.~ Kniegelenkes. Der M. quadriceps ist an beiden Beh~en sehr schlaff und atro- phisch, Lig. patellae schlaff, Kondylen normal, Gang gut.

X. Adelmann: Luxation des Knies nach auBen und innen. Zeitschr. f. d. ges- Med. 1876.

Fall yon kompletter, permanenter, beiderseitiger, angeborener Luxation cler Patella nach innen. Zugleich Verrenkung des Kniegelenkes nach aul3en, Atrophic des Vastus internus, Rectus femoris nach innen gezogen, Condylus intemus sehr klein, Condylus extemus sehr grol3.

Fall I, I I I und IV stellen offenbar Verreukungen der Knieseheibe rein t, 'aumatischen Ursprunges dar.

Bei Fall I handelt es sich um einen heftigen StoB mit dem Knie gegen eine Mauer bei einem Sturz, bei Fall I I I um eine in jugendlichem Alter erlittene Kniegelenksverrenkung und bei Fall IV um einen Fall auf beide Kale.

Im Gegensatz hierzu stehen dic Luxationen II , V und VL die auch infolge eines Traumas entstanden sind, bei denen xwir jedoch nach obigen Ausf{ihrtmgen eine schon vorher vorhandene Disposition annehmen mfigsen. Wghrend bei den erstgenannten Fftllen rein trau,natischen Ursprunges die Entstehungsweise sich aus der Art. des Traumas yon selbst ergibt, ist hier das Zustandekommen bei dern an sich verh~ltnism~13ig geringfiigigen Trauma nur dureh das Zusammen- treffen yon besonderen Umsthnden zu erkl'aren.

Bei Fall I [ heil3t es in der sehr kurzen Notiz nut: ,,Probablement de cause musculaire". H a b g o o d hat offenbar keine andere Erkl~rung linden k6nnen und leider fehlt jeder objektive Untersuchungsbefund.

Bei :Fall V ist die Luxation bei starker Beugung im Kniegelenk und An- sp~mmmg der Muskulattlr entstanden. Aueh hier ist uns nieht mitgetcilt, ob etwa durch die anatomischen Verhaltnisse eine gewisse Disposition zur Ent- stehung der Verrenkung gegeben war. Es fehlt auch jedwelche Angabe, ob eventttell eiue :Bgnderzerreil~ung anzunehmen gewesen ist; das starke Hervor- treten des inneren Kondylus bei der Beugestellung erschwert zweifellos das Zustandekomnlen einer Verrenkung nach innen bei Flcxionsstclhmg, welches andererseits begiinstigt wird dutch das gleichzeitige Fehlen des physio]ogischen Genu valgum.

Die Verrenkung VI hat beziiglich ihres Entstehungsmechanismus insofern -~.hnliehkeit mit unserem Fal], als bier die Luxation in yeller 8treckstellung und in dem ~[oment stgrkster Kontraktion der Streckmuskulatur entstanden ist. Wit miissen in diesem Fall zweifellos eine iiberwiegende Wirkung des Vastus internus neben einer gleiehzeitig stattgefundenen Rotationsbewegung im Kniegelenk und einer gewissen, schon vorher vorhanden gewesenen Locke- rung des Bandapparates annehmen, wollen wir nicht sogar einen EinriB der

Anmerkung: Fall V.[II--X sind erwghnt bei I-I. Bogen: D'ber familigre huxation und I~einheit der Patella. Zeitschr. f. orthop. Chirurg. Bd. 16. 1902.

520 k l b r e c h ~ I e y e r :

v o n d e r Kniescheibe nach anBen gelegenen Bi~nder dutch ~$uskelzug kon- struieren.

Die Luxationen VIII und X sind uns als kongenitale gemeldet. 13el Fall IX und X ist die Patellarluxation verbunden mit einer angeborenen Ver- renkung des Kniegelenkes. Bei Fall VIII handelt es sich offenbar um eine angeborene Anomalie des gesamten Bandapparates, yon weleher Erscheinung sehon oben einmal die Rede war.

Die yon F r i e d l / i n d e r erwiihnte Luxation VII, bei dem sog. Kautsehuk- mann, entbehrt jeder n~heren Angabe, (lie Originalarbeit war mir nieht zu- g/inglieh. Nut der Vollst/~ndigkeit halber habe ieh die Notiz hier beigeffigt.

?3her die bei diesen zehn Fallen yon Patellarluxation naeh innen an- gewandten Behandhmgsmethoden wird uns bei einigen yon ihnen beriehtet, dab die bet.reffenden Autoren die frisch entstandene Luxation unblutig manuell eingerenkt haben, was in keinem Falle gr6Bere Sehwierigkeiten machte. IJ~ber (lie Behandlung der habituell gewordenen Verrenkungen ist nirgends etwas gesagt. Beziiglieh der im vorliegenden Falle eingesehlagenen Therapie ist hereits oben Ni~heres mitgeteilt worden.

Patellarluxationen waren schon im Altertum bekannt und im Laufe der Zeit ist eine grol3e Anzahl der versehiedenartigsten Behandlungsverfahren angegeben worden. Vor Einfiihrung der aseptischen Operationen beherrsehten die Bandagen und Apparate das FeM. Heute sind sic durch den ungefS, hrlieh gewordenen blutigen Eingriff fast vSllig verdrSngt,. Von der einfachen Testudo Galens an bis herauf zum komplizierten Hiilsenapparat mit einem Korkring zur Fixierung der Patella (Wely) hat man uaziihlige Vorriehtungen erdacht, um das Herausgleiten der Kniescheibe aus ihrer natftrliehen Bahn zu ver- hindern.

Wie sehon oben gesagt, gibt man heute ganz allgemein der blutigen Opera- tion den Vorzug, d. h. nut bei der Behandlung der habituellen Luxation. Die frischen traumatisehen F~lle werden selbstverstS, ndlich auch jetzt noeh zun~ehst unblutig eingerenkt und dann abgewartet, ob Neigung zum Wiedereintritt der Verrenkung bzw. zum ttabitucllwerden besteht. War aber die Luxat ion yon jeher habituell oder ist sie es bereits geworden, so mug heute die blutige Opera- tion als die atlein riehtige Therapie angesehen werden. Die ]3andagen und Apparate erreichen entweder ihr Ziel nieht in vollkommener Weiss oder sie behindern die Gebrauehsf~higkeit des Gliedes derartig, dab ihnen schon deshalb die Operation vorzuziehen ist.

Es sind bisher etwa 50 verschiedene Operationsmethoden angegeben worden. :DaB immer neue Vorschl~ge gemacht worden sind, finder seinen Grund darin, dab einerseits in vielen Fallen der Erfolg der Operation nieht so befriedigte, dal3 sich die Methode allgemeine Anerkennung erworben hat, anderer- seits sind die anatomisehen Verht~ltnisse bei den einzelnen Verrenkungen ver- sehieden und machen sehon hierdurch oft die Anwendung einer besonderen, dem :Fall angepal]ten Operationsmethode erforderhch.

H t i b s c h e r hat im Jahre 1909 (Zeitschr. f. orthop. Chirurg. :Bd. 24) die his damn bekannt gewordenen Operationsmethoden in iibersiehtlieher Weise zusammengestellt. Die dort gegebene Tabelle habe ich auf Grund der mir

1)ber Patellarluxationen naeh innen ugly. 521

zughnglichen Literatur his zur heutigen Zeit erganzt, mn so eincn Gesamt- [iberblick fiber die bisher ver6ffentlichten Verfahren zu ermbglichen.

:4hnhche Magnahmen wie bei den habituellen Luxationen sind bei der danernden Verlagerung der Patella erforderlich. Ich mbehte dahcr hier noeh zwei Opcrationsme~hoden erw~hnen, welche in den letzten Jahren fiir dieses Leiden angegcben worden sind. Es ist selbstversthndlich, dab hier besondere, die anatomischen Eigentfimlichkeiten beriicksichtigende Eingriffe erforder- lieh sind.

E r l a c h e r empfiehlt den M. semimembranosus bzw. den M. gracilis zu- sammen mit dem M. sartorius auf die Patella zu verlagern, dann zu osteotomieren, die Kapsel zu raffen und schlieglich den Traetus i]iotibialis und den Vastus lateralis zu durchtrennen.

G oeh t verlagert, wenn bei Abrig notwendig, den Ansatz des Lig. patellae medialw~rt.s und implantiert einen der inneren KapselhMfte entnommenen Muskelkapsellappen in die laterale H:,tlfte der Kapsel und lhBt aui3erdem noch an der Patella einen aktiven 3{uskelzug nach innen angreifen in Gestalt des auf die Kniescheibe aufgenShten M. semitendinosus.

Wie wir aus der AtLfstellung ersehen, haben sich sell dem Jahre 1909 besonders die Operationsmethoden stark vermehrt, welche an den ~[uskeln, der Kapset und den Bhndern in der Hauptsaehe angreifen. Sehon friiher angegebene i~[et.hoden wurden modifiziert und mehrere ganz neue Operationen sind zur Ver6ffentlichung gelangt..

Bei der groBen Auswahl yon Operationsmethoden wird man nur dann die ri@tige treffen, wenn man sieh in jedem einzelnen Falle einer habituellen Luxation den Entstehungsmeehanismus bis in das Einzelne klarmaeht. Es ist eben zu entscheiden, ob eine etwa vorhandene Genu valgum-Stelhmg in so hohem 5'Ial3e bei dem Zustandekommen der Luxation mitwirkt, dab seine Korrektur durch Osteotomie notwendig erseheint, oder et.wa eine AuswArts- rotation dos unteren Femurendes oder eine Verlagerung der Tuberositas tibiae als urs~chliehes Moment angesehuldigt werden muB und damit die entsprechenden Eingriffe notwendig macht.

Gilt kS nun, weiterhin das gest6rte Kr~tftegleichgewicht im Streekapparat wiederherzustellen, sei es nun, dai3 die Muskeln selbst ungleich wirken, sei es, dal3 die veri~nderte Sparmung und Weite der Kapset das Prim'~re ist, so stehen uns in der Hauptsache zwei Verfahren zur Verfiigung:

Wit kSnnen eine aktive ~'iuskelkraft am Streckapparat in querer Rich- tung ansetzen oder den Streckapparat nach innen zu durch Schaffung eines Haltebandes fixieren.

letzteren Weg stehen uns die verschiedensten Methoden zur Ver- ffigung, wit k6nnen uns mit einer einfaehen Kapselraffung begniigen, wit kSnnen eine Kapselplastik hinzuffigen, einen Tell des Lig. patellae am inneren Kon- dylus der Tibia anheften oder endlich ein neues Hal teband aus frei trans- plantierter Faszie herstellen. Die Einsetzung einer neuen, in medialer Riehtung wirkenden Muskelkraft kann ebenfalls dutch mehrere Verfahren erreieht werden. Es heil3t die Wahl des Angriffspunktes und der Riehtung ftir die neue Kraf t zu treffen und unter den uns zur Verffigung stehenden Muskeln zu ent- scheiden.

5'22 A l b r e c h t 5[eyer :

0 p e r a t i o n e n bei hal ) i tuel ler

K r o c h e n I

P~ttella l Regio condyliea Regio supraeondylica Tibia i

1871. F o w l e r : ', 1888. Lu eas C h a m - Exstirpation der i p ioni~re : Ausmeil3eln

:Patella. ! der Trochlea. 1908. C h a p u t : A b - ] 1 8 9 1 . P o l l a r d : Ope- lation de la rotule, i ration des Gcnu val- Section du triceps, J{ gum, Au~meil~eln der

0stDatomie du 1Troehlea, Durchsehnei- f6mur, den des Vast.us extern.

Exzision der Kawel an der hmenseite. ]

1900. T r e n d e l e n - 1 burg : :Frontales Aus- i meil3eln des Oondvius i ext. u. Eintreiben eines i

Elfenbeinstiftcs. i 1892. R i d l o n u . Tho- mas: -knJxgmmern d e s

~tul3eren Kondylus. 1916. B a r d e n h e u e r : Einpflanzu ng e i n e s

Tibiastiiekes in d e n guGeren Kondylus.

1889. D a v i e s Col ley: Osteotomie hack

Mac Ewen. 1904. Gra se r : Osteo- tomie nach Mac Ewen. Drehung des unteren :Fragmentes zur Auf- richtung des Condylus

ext. 1908. v. H a c k e r :

Schiefe Osteotomie yon 1l. u. nach v. o. zur Ver- lgngerung des Femur

und Spannung des Quadrizeps.

1902. H t i b s c h e : Osteotomie nach Mac Ewen. Drehung des unteren Fragmentcs tim 300 zur Aufrichtmlg des Condylusextenms. Plis- sement eapsulaire navh

Le Dent u. 1913. S e h a n z : Osteo- tomie nach Mac Ewen zurDrehungdes unteren :Fragmentes zur Auf- riehtung des Condylus ext. unter ]~enut,zung j yon zwei vergoldeten

Sehrauben.

I 1894. H e i n e k e : Ab- i meil~eln der Tub. tibiae, i Verpflanzun~ nach i

innen. Kapsel- I exzision, l

1896. C a s a t i : Eben- I falls. Anmeil3eln der ] Tibia. Vernageln dcr ]

Tuberositas. 1898. A l s b e r g : E b e n - falls. Subperiostalc

Verlagemmg. 1899. G o l d t h w a i t : :Ebenfalls. Fal tennaht der Kapsel. Quadri- zeps zu s/4 durchtrennt.

1898. L a u e n s t c i n : Abmeillelung der Tub. tibiae und Insertion der _-knsatzstelle des Lig. patellae wciter unten.

~ber Patellarluxationen nach innen usw.

L u x a t i o n dcr Knies~heil)e .

523

W e i e h t e i l e

Kapsel und Bgnder Lig. patellae _~Iuskeln

185(}. H e l l er: "~_tzung der Kapscl, Sehorf.

1883 W r i g h t : Annghen des me- �9 ' ~ a dialen Patellarrandes n den Con-

dylus int.. 1894. B a j a r d i : Elliptische Ex.

zision der Kapsel. 1894. Le D e n t u : Plissement

capsulairc. t894. P e r k i n s : Arthrotomie, Zerrung der Patella naeh innen. 1897. P i l lo n : Durehtrennung d. gul3eren B~nder und des Va,stus ext. Fixat ion der Patella innen. 1899. H o f f a : Operation nach

1884. G o l d i n g B i rd : Tenotomie d. Lig. patellae. 1888. R o u x : Verlagerung des Lig. patellae in ein ex- zidiertes Periostdreieek am inneren Kondylus d. Tibia, Tenotomie des Vastus ext. Naht des Vastus intcrnus. 189l. H e i n e k c : Verpflan- zung des Lig. patellae naeh innen. Fasziennaht zwi- setmn Va.~tus int. und Sar-

torius.

1842. C u6 r in: Subkuiane Teno- tomie des Vast.us ext. Redrcsse-

ment des Genu valgum. 1902. H e u s n e r: Semit endinosus mS gliehst in querer Richtung an

die Quadrizepsselme gen~ht. 1,004. L a n z : Grazilis dureh Fas- zienliieke des Vastus int. zum. Innenrand der Patella. Semi-

membranosus ebenfalls. 1904. Hof f~ : Semimembranosus mit dem oberen Rand der Knie-

scheibe vernS, ht. 1904. G o l d t h w a i t : Spal-I 1904. All K r o g i u s : Lii, ngs- tung des Lig. patelb~e in schnitt am gugeren Iland der zweiHglften. ~uBereHs Patella mit Sehonung der Syno-

Le Dentu. Periost der Patella an abgelSst, und unter der vialmembran. BrtiekenfSrmigcr d. irmercn Kondylus fixiert, inneren durehgcfiittrt an I Lappen aus Vastus int. und

19f~). B a r d e n h e u e r : Bii, nder u. idas Periost der Tibiainnen- ~ Kapsel. Eimfi~hung dicses Lap- Kapsel extras~movial exzidiert u. ! flgche angen:s ! pens in den s Seknitt.

Vc'unrh ~lMer vern:s ! 1900. S e h a n z : ~mii, hen des] medialen Randes der Patella an i die At~meuroso des Condvlus int. i

Ka sel nicht mit~efaflt / P' " ' i 1906. W u l l s t e i n : Ausschnei- 1 dung eines briickenfi5rmigen Lap- t pens- aus der Kapsel medial der] Patella und Einpflanzung lateral i

dcrselben. 1917. P e r t h e s : Raffung derl Kapsel innen und Erweiterungi derselben auBen durch ein einge-

pflanztes Faszienstiiek. ! 1921. L u d l o f f : Durehtrennung des Traetus iliotibialis, der Kapsel

,aul3en und der guBeren Partien des Vastus lat. Inzision in die Kapsel medial und 0"bereinander.

I nghen der Lefzen. Beugungsver- band zur ]-)elmung des Vastus I'~t 1915�9 H a r t t e i b : Fixiert den inneren Rand d. Patella (lurch einen Irei transplantierten Fas- zienlappen am inneren Epikon- dylus. (Bei einer vertikalen

Luxation.) 1917�9 K l a p p : Fixation der Pa- tella am Condylus reed. femoris dureh eine frei transplantierte

Fasziensehlinge.

k

i

m

1907. H i i b s c h e r : Ahspal- ] 1914. F r o e l i c h : Verlgngerung ten des inneren ])rittels i des Quadrizepsin Z-Form. Dieser des Lig. patellae. Heruntr I is t an~eboren verkiirzt und i~t ziehen derPatella an dicsem ~ Repositionshindernis. Ziigel, Einnghen dessclben! 1911. P o r z i g : Operation yon unt~r eme Penostbrueke I Goldthwait. Dazu Sartorius bzw. der medialen Tibiafigche. Semimembranosus + Semidenti-

Dann Le Dentu. nosus auf die Patella. 1909. D a l l a V e d o v a : A b - 1914. Y u l p i u s : Operation yon spalteneines irmeren Teiles Goldthwait, dann Osteotomie.

Fixat ion des Sartorius am Pa- des Lig. patellae. Ein- nghendesselbeninhorizon- tellaitmenrand. KapselrMfung. taler 1R, iehtung unter eine 1919. Gooh t : Verlagenmg des Periostbriicke'des Planum Semidentinosus auf die patella epicond, int. des Femur. und P~ffnghte in den Vasms Durchtrennunz der ~tuBe- reed. an der Sehne des Rectus

femoris begilmend. ren tlii, nder und Kapsel. 1920. D r e y e r ; Bildung eines

Zipfels aus dem Vaatus lat. mit der Basis naeh der Patella. Naeh DurehzieMng unter der Sehne des Rectus femoris. AnnShung des Zipfels am Vas~us reed. Dureh~rennung der st~nnenden Ziige am Vastus lat. und Tractus ilioi~ibialis. Kapselrafftmg innen. 1921. D r e h m a n n : Fixierung des Rectus femoris naeh medial durch eine Scltlhnge aus dcm M. gracilis. Grazilisansatz an den i3ondvtus reed. femoris verl%rg. 1922[ G o e h t : Hab. Luxation nach innen: Verlagerung des M. biceps (Caput longum)' auf die Patella und Raffung der Kapsel

1 auSen oben am Ansatz des Vastus I externus. ]

524 A l b r e c h t Meyer: 0her Patcllarluxationen nach innen usw.

Die Verwendung der Kn iebeugemuske ln h a t den Vorzug, dab durch sic e rs tens ein H a l t e b a n d n,~ch innen zu geschaffen wird und zwei tens dieses Ha l t c - band k o n t r a k t i l ist und daher s te ts un te r S p a n n u n g s teht , dem Zug des Vas tus ex te rnus en tgegenwirkend.

]3eziiglich der speziell an unserer K h n i k angewand ten Opera t ionsme thode verweise ich auf die ausfi ihrl iche Arbei t von G o c h t : (Jber die ( )be rp f l anzung der Kniebeugemuske ln auf den K n i e s t r e c k a p p a r a t (Arch. f. Or thop. u. Unfal l - heilk, t3(1. 16. 1919). Auf Grund seiner langj~hr igen Er fa ln 'ungen t r i t t G o c h t do r t fib: die Verwendung des bI. semi tend inosus ein, welcher sich ganz be- sonders gu t wegen seiner langen schmalen Sehne und seiner gu ten Z u g r i c h t u n g fib: die Ver lagerung auf die Pa te l l a eignet. Es werden au i ]e rdem noeh l ~ f f - nShte in den sehnigen Tell des Vasttis medial is gelegt. In den e ingehenden Ausf i ih rungen f inde t sich eine genaue Besehre ibung des e infachen und doeh das Ziel voll e r re ichenden Opera t ionsver fahreas .

Ana log dem Pr inz ip bei den Luxa t i one n nach auBen ist in vor l iegendem Fa l l , wie oben ber ichte t , yon G o e h t der lange Kopf des M. biceps auf die Pa te l l a ver lager t worden, um dadurch einen ) lu ske lzug auf die Kniescheil)e i~l l a te ra le r R i e h t u n g auszui iben und so ein e rneutes Abgle i ten derse lben media l - w~rts zu verhinde, 'n.

L i t e r a t u r .

1. B a r d e n h e u e r s. Luxembourg: Med. Klinik. Nr. 24. 1914~ -- 2. S c h a n z s. 1)auwels: Ref. Zeitsehr. f. orthop. Chirurg. Bd. 31. 1913. -- 3. W u l l s t e i n : 35. Kongr. d. dtsch. Ges. f. Chirurg. ]906. -- 4. P e r t h e s : Zentralbl. f. Chirurg. Nr. 12. 1917. -- 5. Lud lo f f : O. K. XV. Ref. in Zeitsehr. f. orthoI). Chirurg. /:k]. 40. -- 6. Po rz ig : Zeit.~chr. f. oft hop. Chirurg. Bd. 29. 1911. --" 7. Vu lp ius : .~/e(I. Klinik. Nr. 6. 1914. -- 8. Gocht : Arch. f. Orthop. u. Unfallheilk. Bd. 16. -- 9. Drcye r : Dtsch. recd. Wochen- schr. zNr. 18. 1920. -- 10. D r e h m a n n : Zentralbl. f. Chirurg. Nr. 18. 1921.