Überprüfung der Methoden zum Erzielen eines Fortschritts hin zu einer universellen Krankenversicherungsdeckung in Ländern mit Niedrigeinkommen: Erfolg des staatlichen sozialen Basisschutzes

Internationale Revue für Soziale Sicherheit

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Internationale Revue für Soziale Sicherheit © 2013 IVSS Internationale Revue für Soziale Sicherheit, 66, 3-4/2013

DIE ROLLE EINES STAATLICHEN SOZIALEN BASISSCHUTZES BEI DER AUSWEITUNG DER SOZIALEN

SICHERHEIT AUF ALLE

Überprüfung der Methoden

zum Erzielen eines Fortschritts

hin zu einer universellen

Krankenversicherungsdeckung

in Ländern mit

Niedrigeinkommen: Erfolg

des staatlichen sozialen

Basisschutzes

Xenia Scheil-Adlung

Internationales Arbeitsamt , Genf , Schweiz

Auszug Trotz Fortschritten in der Ausweitung der Sozial-schutzdeckung sind die meisten Länder mit Niedrigeinkom-men immer noch weit entfernt von einer universellen Krankenversicherungsdeckung. Daher werden bis 2015 viele der Verbesserungen im Gesundheitsbereich und wesentliche Millenniumsentwicklungsziele ( MDGs ) mit größter Sicherheit nicht erreicht werden. In erster Linie sind die schwächsten Gruppen betroffen: die Armen in Stadt und Land sowie die Arbeitnehmer in der informellen Wirtschaft und deren Fami-lien. Es ist von besonderem Belang, dass der Fortschritt nicht nur beschränkt bleiben, sondern gar ins Gegenteil umgekehrt werden könnte, wenn die Politik weiterhin darin scheitert, die eigentlichen Ursachen der Lücken und Mängel in der Kranken-versicherungsdeckung anzugehen. Der Artikel liefert Belege dafür, dass diese Ursachen sowohl innerhalb als auch außerhalb

Korrespondenzadresse: Xenia Scheil-Adlung, Health Policy Coordinator, Social Protection Department, International Labour Offi ce, route des Morillons 4, 1211 Genf 22, Schweiz; E-mail: [email protected] .

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Universelle Krankenversicherungsdeckung in Ländern mit Niedrigeinkommen

Internationale Revue für Soziale Sicherheit, 66, 3-4/2013 Internationale Revue für Soziale Sicherheit © 2013 IVSS

des Gesundheitssektors liegen und eng verbunden sind mit Armut und anderen Formen von Gefährdung. Er vertritt die Ansicht, dass ein nachhaltiger Fortschritt hin zu einer univer-sellen Krankenversicherungsdeckung innerhalb eines geeigne-ten Zeitrahmens nur erreichbar ist, wenn man sich gleichzeitig auf die folgenden Punkte konzentriert: i) Ausweitung der Kran-kenversicherungsdeckung und Verbesserung des Zugangs zur benötigten Gesundheitsversorgung, ii) Bereitstellung sicheren Einkommens durch Einkommensbeihilfen für Bedürftige, iii) Lösungen bei Einschränkungen in der Einkommensgene-rierung oder Unfähigkeit zur Teilnahme an derselben durch Arbeit und iv) kohärente Maßnahmen im Sozial-, Wirtschafts- und Gesundheitssektor und darüber hinaus zur Linderung der Armut. Solche Maßnahmen können am besten im Kontext des staatlichen sozialen Basisschutzes ( SPF – social protection fl oor ) eingeführt werden, die eine minimale Gesundheitsversorgung garantiert und allen Bedürftigen wenigstens eine elementare, lebenslange Einkommenssicherheit bietet. Eine SPF kann dazu beitragen, die Wechselwirkungen zwischen mangelnder Gesundheit, Armut und anderen Gefährdungen und Fort-schritten bei der universellen Krankenversicherungsdeckung und weiteren Zielen des Sozialschutzes zu stoppen.

Schlüsselwörter Gesundheitspolitik , Angebot von Gesund-heitsleistungen , Deckungslücken , Sozialschutz , Empfehlung , international

Einleitung

Obwohl in der jüngeren Vergangenheit auf globaler Ebene Fortschritte in der Deckung des Sozialschutzes beobachtet werden konnten, ist es äußerst wahrschein-lich, dass einige der Millenniumsentwicklungsziele (MDGs) hinsichtlich Mutter-schaftsbetreuung, HIV/AIDS, Malaria und Tuberkulose in vielen Ländern mit Niedrigeinkommen bis zum Jahr 2015 nicht erreicht werden. Dies ist trotz bedeutender Anstrengungen auf globaler und nationaler Ebene der Fall. Insbeson-dere ist es die nicht versicherte arme Bevölkerung, die dem größten Risiko ausgesetzt ist, was im Gegenzug nachteilige Auswirkungen auf die wirtschaftliche Lage hat.

Das Internationale Arbeitsamt schätzt, dass nur 10 Prozent der Bevölkerung in vielen der ärmsten Länder der Welt, insbesondere in Afrika und Asien, eine Krankenversicherung haben, während die restlichen 90 Prozent die verfügbare

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benötigte Gesundheitsversorgung aus ihrer eigenen Tasche zahlen müssen. Gewisse Bevölkerungsgruppen erleiden oft plötzliche und grosse Verarmung aufgrund katastrophaler Gesundheitsausgaben ( IAA, 2010 ). Neben den Armen auf dem Land ist nun auch eine neue, schnell wachsende Gruppe gefährdeter Personen mit Lücken und Ungerechtigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung konfrontiert. Dies betrifft insbesondere die Armen in der Stadt, die in Riesenstädten von Niedriglohn-ländern leben wie zum Beispiel in Dhaka, Bangladesch, wo mehr als 70 Prozent der städtischen Bevölkerung in Slums leben. Slumbewohner werden häufi g vom Zugang zur Gesundheitsversorgung ausgeschlossen, da in ihrer Wohngegend meistens weder eine öffentliche noch eine private Grundversorgung verfügbar ist; doch ist gerade ihr Bedarf an Gesundheitsversorgung infolge schlechter sanitärer Anlagen, Ernährung und Wohnbedingungen wesentlich höher als jener reicherer Bevölkerungsgruppen.

Herkömmliche Lösungsansätze konzentrieren sich häufi g nur auf die Gesund-heitspolitik, da sie davon ausgehen, dass nur innerhalb dieses Sektors die Probleme gelöst werden können. Um jedoch einen nachhaltigen Fortschritt in der Gesundheitsdeckung zu erzielen, ist es den Akteuren des Gesundheitssektors allein nicht möglich, die tatsächlichen Ursachen für Ungleichheiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung anzugehen, die sich zum Beispiel aus sozialer Ausgrenzung, Armut, Arbeitslosigkeit und anderen sozioökonomischen Faktoren ergeben.

Ein neuer Ansatz, der das Potenzial hat, solche Barrieren zu überwinden, besteht aus einem umfassenden politischen Rahmen, der in die kürzlich verabschiedete Empfehlung Nr. 202 (2012) des Internationalen Arbeitsamts (IAA) aufgenommen wurde und den nationalen sozialen Basisschutz betrifft. Dabei geht es darum, mit dem Sozialschutz über verschiedene Instrumente der sozialen Sicherheit die Gefähr-dung zu hemmen, darunter Gesundheitsschutz, der aus nationalen Gesundheits-systemen und aus sozialen oder nationalen Krankenversicherungen besteht. Der neue Ansatz empfi ehlt ein kohärentes, sektorübergreifendes Vorgehen. Es geht um die Durchsetzung effi zienterer und wirksamerer Methoden im Gesundheitssektor und um eine Koordinierung sozioökonomischer Maßnahmen mit ebensolchen im Gesundheitsbereich, um einen nachhaltigen Fortschritt in der universellen Kran-kenversicherungsdeckung zu erreichen.

Dieser Artikel vertritt die Auffassung, dass für einen solchen Fortschritt ein umfassendes Gesamtkonzept notwendig ist, das sich der mehrdimensionalen Ursa-chen für Ungerechtigkeit beim Zugang zur Gesundheitsversorgung bewusst ist und sie in den Zusammenhang weiterer sozialer Ausgrenzung stellt. Er liefert zuerst Belege für Deckungslücken und analysiert mögliche Ursachen auf globaler und nationaler Ebene, um dann soziale Basisschutzmaßnahmen zu umreißen, die das beobachtete Hauptproblem angehen. Zum Schluss werden politische Empfehlun-gen vorgestellt.

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Deckungslücken und Ungerechtigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung: Welches sind die Ursachen?

Die Weltgesundheitsorganisation ( WHO, 2013 ) defi niert universelle Krankenversi-cherungsdeckung als:

Universelle Deckung oder universelle Krankenversicherungsdeckung ist defi niert als die

Sicherstellung, dass alle Menschen bei Bedarf fördernde, präventive, heilende, rehabili-

tierende und palliative Gesundheitsleistungen von hinreichend wirksamer Qualität erhal-

ten, während ebenfalls sichergestellt wird, dass die Inanspruchnahme dieser Leistungen

für den Nutzer keinen fi nanziellen Härtefall bedeutet 1 .

Trotz aller Anstrengungen, Ungerechtigkeiten bei Deckung und Zugang zur Gesundheitsversorgung in den letzten zwei Jahrzehnten zu reduzieren, bestehen auf globaler Ebene und innerhalb der einzelnen Länder, insbesondere in Ländern mit Niedrigeinkommen, nach wie vor große Ungleichheiten. Das Ziel einer universellen Krankenversicherungsdeckung muss also weiterhin in den meisten Teilen der Welt erst noch erreicht werden.

Die folgenden Bedingungen müssen für eine universelle Krankenversicherungs-deckung erfüllt werden:

• Auf Rechten basierender Zugang zu einer minimalen Gesundheitsversorgung für alle Bedürftigen.

• Eine solche Gesundheitsversorgung sollte verfügbar, zugänglich und von hinrei-chender Qualität sein.

• Dies erfordert die Erschwinglichkeit der Gesundheitsleistungen und fi nanziellen Schutz im Falle von Krankheit.

Die folgenden Beobachtungen konzentrieren sich auf diese Aspekte.

Beobachtungen auf weltweiter Ebene

Eine Voraussetzung für eine universelle Krankenversicherungsdeckung ist die for-melle Mitgliedschaft bei Modellen oder Systemen zum Gesundheitsschutz. Dies kann durch die Gesetzgebung oder durch Verträge erzielt werden und kann ver-schiedene Formen von Finanzierungsmechanismen einschließen wie staatliche Gesundheitssysteme und soziale oder private Versicherungssysteme. Schaubild 1 zeigt den Zeitrahmen, der notwendig war, um die derzeitigen Niveaus der formellen Mitgliedschaft bei öffentlichen oder privaten Krankenversicherungen für ausge-wählte Länder zu erzielen. Während einige Länder wie Österreich, Frankreich und

1. Siehe auch Weltgesundheitsorganisation ( 2010 ) und die Resolution der 64. Weltgesundheitsver-sammlung über „ Sustainable health fi nancing structures and universal coverage“ ( „ Nachhaltige Gesund-heitsfi nanzierungsstrukturen und universelle Deckung“); < http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_fi les/WHA64/A64_R9-en.pdf > .

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Deutschland Jahrzehnte benötigten, erreichten andere Länder wie zum Beispiel Ruanda den Fortschritt innerhalb weniger Jahre.

Diese Unterschiede zeigen, dass das Erreichen einer universellen Deckung über eine Mitgliedschaft nicht an einen spezifi schen Zeitrahmen gebunden ist. Um jedoch aussagekräftig zu sein, muss die formelle Mitgliedschaft zu einem effi zienten Zugang zu angemessenen Leistungen führen, die verfügbar und fi nanziell tragbar sein müssen – daher spielen die Gestaltung des Gesundheitsmodells oder -systems und seiner Implementierung eine wichtige Rolle bei der Bewertung dieses Zugangs. ( Scheil-Adlung et al., 2010 ).

Die Zusammenlegung der Risiken bei steuer- und/oder beitragsfi nanzierten Gesundheitssystemen führt zu einer Lastenverteilung und wirkt somit der Verar-mung infolge Gesundheitsproblemen entgegen. Wenn die Gesundheitsausgaben hauptsächlich aus Geldmitteln ohne Risikoverteilung erfolgen – d. h. Barzahlungen der einzelnen Haushalte –, dann besteht keine Lastenteilung, und die regressive Auswirkung solcher Kosten auf das Einkommen führt zu Defi ziten und Ungerech-tigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung und verhindert somit die Uni-versalität. Barzahlungen können aus folgenden Gründen erfolgen:

Schaubild 1. Historische Zeitrahmen für die Versicherung der Bevölkerung in einem öffentlichen oder privaten Plan bzw. System für den Sozialschutz, ausgewählte Länder

Quelle: B achelet ( 2011 ).

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• Keine Mitgliedschaft oder Lücken in der Mitgliedschaft, die bestimmte Bevöl-kerungsgruppen ausschließen. Dies könnte an Mängeln in der Gesetzgebung oder an spezifi schen Voraussetzungen liegen, die z. B. von illegalen Wanderarbeitneh-mern, Arbeitnehmern in der informellen Wirtschaft oder von Angehörigen ethnischer Minderheiten nicht erfüllt werden können und im Moment der Inan-spruchnahme zu Gesundheitskosten führen.

• Die Deckung in der sozialen Krankenversicherung erfordert Zuzahlungen, Selbstbeteiligung des Versicherten usw., welche die Zahlungskapazität der Personen oder Haushalte übersteigen und daher Fragen der Erschwinglichkeit und des fi nan-ziellen Schutzes aufwerfen.

• Diese Probleme werden durch zu beschränkte Leistungspakete verschärft, infol-gedessen die benötigte Pfl ege bar bezahlt werden muss.

Insbesondere die katastrophalen Barzahlungen – normalerweise defi niert als über 40 Prozent des Gesamtnettoeinkommens nach Abzug des Existenzminimums ( Xu et al., 2007 ) – schaffen fi nanzielle Barrieren für einen gerechten Zugang.

Auf globaler Ebene besteht eine negative Korrelation zwischen der Deckung durch die soziale Krankenversicherung und den Barauslagen (Schaubild 2 ): Je höher die Beitragszahlung, desto geringer die Barauslagen und umso größer die Erschwing-lichkeit der Gesundheitsversorgung. Dies bestätigt, dass die Mitgliedschaft als Vor-aussetzung angesehen werden kann für eine fi nanziell tragbare Gesundheitsversorgung und damit für eine universelle Krankenversicherungsdeckung.

Die Verfügbarkeit der Arbeitskräfte im Gesundheitssektor für die Bereitstellung der benötigten Leistungen ist auch von Belang, wenn die Gerechtigkeit beim Zugang zu einer qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung bewertet werden soll. Auf globaler Ebene und basierend auf dem diese Arbeitskräfte wertenden Zugangs-defi zitindikator der IAA ( Scheil-Adlung und Bonnet, 2011 ), wird geschätzt, dass ein Drittel der Weltbevölkerung wegen Mangels an Arbeitskräften im Gesundheits-sektor keinen Zugang zur benötigten Gesundheitsversorgung haben kann. Auf regi-onaler Ebene gilt dies für mehr als 50 Prozent der Bevölkerung in Asien und Afrika (Schaubild 3 ).

Neben fi nanziellen Barrieren und Defi ziten bei der Leistungsbereitstellung gibt es weitere Hindernisse für das Erreichen einer universellen Krankenversicherungs-deckung und einen gerechten Zugang zur Gesundheitsversorgung. Dazu gehören: ländliche und städtische Armut, informeller Beschäftigungsstatus, Geschlechterun-terschied bei der Nachfrage und Diskriminierung der Frau sowie das Alter.

Diese Faktoren spielen eine große Rolle bei der Deckung und dem gerechten Zugang zur Gesundheitsversorgung und können daher als bestimmende Faktoren angesehen werden:

• Auf weltweiter Ebene ist der Prozentsatz der staatlich oder privat versicherten Bevölkerung negativ korreliert mit dem Anteil der ländlichen Bevölkerung eines Landes (Schaubild 4 ). Während der Deckungsgrad in Ländern mit weniger als

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Schaubild 2. Globale Deckung und Barauslagen, 2012

Quelle: IAA ( 2012 ).

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Barauslagen als Prozentsatz der gesamten Gesundheitskosten

Schaubild 3. Durchschnittlicher Anteil der wegen eines Mangels an qualifi zierten Arbeitskräften nicht versicherten Bevölkerung, nach Region 1 , 2010 2

Anmerkungen : 1 Bevölkerungsgewichteter Durchschnitt, relative Benchmark von 35 Personen Personal pro 1000 Personen Bevölkerung. 2 Zugangsdefi zitindikator ( SAD ) des IAA , gemessen am Personalmangel, basierend auf der Verfügbarkeit von Arbeitskräften im Gesundheitssektor in Prozent der Bevölkerung.

Quelle: Autor, basierend auf IAA ( 2010 ).

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25 Prozent der Bevölkerung in ländlichen Gegenden 85 Prozent der Bevölkerung übertrifft, sind nur 15,6 Prozent der Bevölkerung in Ländern mit einem Anteil der Landbevölkerung von über 70 Prozent versichert.

• Die enge Beziehung zwischen Beschäftigungsstatus und Deckung durch die soziale Krankenversicherung kann auf globaler Ebene klar dargestellt werden (Schaubild 5 ). Je höher der Prozentsatz von Lohnabhängigen an der Gesamtbe-schäftigung, desto höher der Anteil der versicherten Bevölkerung. Somit haben die Bekämpfung von Armut und die steigende Formalität der Arbeitsmärkte und der Beschäftigung eine große Auswirkung auf die Deckung und tragen damit zu einem gerechteren Zugang zur Gesundheitsversorgung bei.

• Diese enge Beziehung zwischen sozialer Krankenversicherung, Armut und dem Ausmaß der informellen Wirtschaft (und damit dem Arbeitsmarktstatus der Bevöl-kerung) führt zu zusätzlichen Ungerechtigkeiten beim Zugang zu Gesundheitsleis-tungen. Auf globaler Ebene sind fast 90 Prozent der Personen, die in Ländern mit Armut und einem Anteil der informellen Arbeit von über 80 Prozent leben, durch kein Modell oder System gedeckt (Schaubild 6 ).

• Besonders betroffen von Armut sind Frauen, die Mutterschaftsleistungen bean-spruchen, und dies trotz der Spenden für Länder, die Millenniumsentwicklungs-ziele in diesem Bereich verfolgen. In Ländern mit Niedrigeinkommen haben nur

Schaubild 4. Prozentsatz der Bevölkerung, die in sozialen, privaten und Mikro-Krankenkassen bzw. im kostenlosen öffentlichen Gesundheitswesen versichert ist, nach Anteilen der ländlichen Bevölkerung


Weniger als 25 Prozent 25–49 Prozent 50–69 Prozent

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70 Prozent und mehr

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Krankenversicherungsdeckung (globaler Durchschnitt)

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Schaubild 5. Die Rolle des Beschäftigungsstatus auf die Deckung


Schaubild 6. Prozentsatz der Bevölkerung, die in sozialen, privaten und Mikro-Krankenkassen versichert ist, nach Armutsgrad und Ausmaß der informellen Wirtschaft


NiederlandeMauritius Südafrika

ArgentinienPolen EstlandSlovakeiNorwegenMontenegroRüssische Föderation

BulgarienJordanien

LitauenZypernBosnien-

HerzegowinaAntigua und Barbuda

PanamaPeru

Gabun

Kenia

IndonesienMarokko

ÄgyptenLibanon

BrasilienSri Lanka Armenien

RumänienAlgerien SerbiaTunesienTürkei

PhilippinenKasachstan

MexikoChile

Saint LuciaGuyana

Dschibuti St. Kitts und Nevis

Ghana Bolivien GuatemalaBurundi

Somalia SenegalLesotho Georgien ParaguayJamaika

Kambodscha PakistanAlbanien Namibia

Dominikanische Republik Belize

SambiaBeninMauretanienMadagaskarHaiti

KamerunSimbabweAserbaidschan

HondurasSudan Nicaragua

Burkina Faso Sao Toméund Principe

El Salvador DominicaSt. Vincent

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Prozentsatz der Lohnarbeiter an der Gesamtbeschäftigung

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ca. 20 Prozent der Frauen des niedrigsten Einkommensquintils Zugang zu Mutter-schaftsleistungen, während dies bei ungefähr 80 Prozent der Frauen des höchsten Einkommensquintils der Fall ist ( Scheil-Adlung und Kuhl, 2011 ). Daher stellt das Geschlecht einen wichtigen Faktor bei den Deckungsunterschieden dar.

• Das Alter ist ein entscheidendes Merkmal bei Personen, die fi nanziellen Härte-fällen infolge von Gesundheitsausgaben gegenüberstehen. Selbst in Ländern mit hohem Einkommen wie zum Beispiel den Mitgliedsstaaten der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung sind ca. 70 Prozent der älteren Bevölkerung von relativ hohen Barzahlungen betroffen – wobei es sich in den meisten Fällen um Frauen handelt ( Scheil-Adlung und Bonan, 2012 ).

Beobachtungen auf nationaler Ebene: Der Fall von Ländern mit Niedrigeinkommen

Auf nationaler Ebene gibt es genauere Informationen zu Fragen der Gesundheits-systeme und zu den fi nanziellen und sozialen Barrieren, die sich negativ auswirken auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung. Im Folgenden konzentrieren wir uns auf Länder mit Niedrigeinkommen und verwenden Bangladesch als Beispiel, um die komplexen Wechselwirkungen der Hauptfaktoren darzustellen, die sich aus den Deckungslücken ergeben.

Während die formelle, gesetzlich abgesicherte Mitgliedschaft als Voraussetzung angesehen wird für eine bessere Deckung und Zugänglichkeit, muss angemerkt werden, dass höhere Deckungsgrade nicht zwangsläufi g zu einer wesentlichen Reduzierung der Barzahlungen auf nationaler Ebene führen, wenn die Finanzie-rungsmechanismen für Gesundheit eine hohe Selbstbeteiligung des Versicherten, Zuzahlungen oder andere Ausgaben im Moment der Inanspruchnahme vorsehen (Schaubild 7 ). Bei der Bekämpfung fi nanzieller Barrieren, die zu Ungerechtigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung führen, ist es besonders wichtig, Finan-zierungsmechanismen zu wählen, welche die Zahlungsfähigkeit der Bevölkerung berücksichtigen. Dies gilt sowohl für nationale Gesundheitssysteme als auch für soziale Krankenversicherungsmodelle.

Am Beispiel von Bangladesch zeigt sich, dass unter Berücksichtigung ländlicher und städtischer Bereiche Armut und fehlender Zugang zur Gesundheitsversorgung eng miteinander verbunden sind. Dies gilt besonders für gebärende Frauen, die Mutterschaftsleistungen benötigen ( WHO, 2008 ). In Bangladesch ist der Zugang zur Gesundheitsversorgung für die Gefährdeten extrem eingeschränkt, was sich zurückführen lässt auf:

• fehlende Mitgliedschaft in einer sozialen Krankenversicherung: Der geschätzte Anteil der Bevölkerung ohne Anschluss an irgendeine soziale Krankenversicherung beträgt bedeutende 99,6 Prozent ( IAA, 2007 ).

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• fehlende Verfügbarkeit von Gesundheitsleistungen: Fast 87 Prozent der Bevöl-kerung von Bangladesch haben wegen des Mangels an benötigten Arbeitskräften im Gesundheitssektor keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung ( IAA, 2007 ).

• mangelnde Erschwinglichkeit der Leistungen und fehlender fi nanzieller Schutz: Der Zugang ist geprägt von hohen Barzahlungen von ca. 56 Prozent der gesamten Gesundheitskosten ( IAA, 2007 ).

Bei den Stadt-/Land-Unterschieden fällt Verschiedenes auf (Tabelle 1 ). Die städ-tischen Armen in den Slums schneiden am schlechtesten ab bei der Verfügbarkeit geeigneter Arbeitskräfte im Gesundheitssektor und bei der fi nanziellen Erschwing-lichkeit der Pfl egeleistungen. Während 45 Prozent aller Geburten in städtischen

Schaubild 7. Nationaler Deckungsgrad und Barauslagen, R uanda, 2000–2009

Quelle: Scheil-Adlung ( 2012 ).

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Versicherte Bevölkerung Barauslagen in Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben

Tabelle 1. Hauptindikatoren für den Zugang zu benötigter Pfl ege, sanitäre Einrichtungen und ausgewählte Gesundheitsergebnisse für die städtische, ländliche und Slumbevölkerung in B angladesch, 2009

Indikator Städtisch Ländlich Slums Slum schlechter als ländlich

Fachkundige Betreuung bei der Geburt 45% 19% 15% –21%

Sterblichkeitsrate von unter Fünfjährigen (pro 1000 Lebendgeburten)

53% 66% 95% 44%

Bevölkerung, die bessere sanitäre Einrichtungen verwendet

54% 54% 9% –83%

Quelle: UNICEF ( 2010 ).

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Bereichen und 19 Prozent in ländlichen Gegenden betreut werden, gilt dies nur für 15 Prozent der Geburten in den Slums, d. h. mehr als 20 Prozent weniger als in ländlichen Bereichen. Als Ergebnis liegt die Sterblichkeitsrate bei unter Fünfjährigen pro Tausend Lebendgeburten in den Slums bei 95 Prozent im Ver-gleich zu 53 Prozent in städtischen Bereichen und 66 Prozent in ländlichen Gegenden. Weitere Gründe für diese Gesundheitsergebnisse hängen mit den Lebensbedingungen zusammen, insbesondere mit dem Umstand, dass nur 9 Prozent der Slumbewohner bessere sanitäre Einrichtungen verwenden können im Vergleich zu 54 Prozent der städtischen und ländlichen Bevölkerung. Diese Ergeb-nisse bestätigen die vorhandenen Anzeichen dafür, dass im Hinblick auf die Gesundheitsleistungen die „ Umgebung mehr zählt als das Einkommen“ ( Bilger und Carrieri, 2013 ).

Ungerechtigkeiten bei dem Zugang zur Gesundheitsversorgung gibt es auch infolge verschiedener Anbieter von Gesundheitsleistungen (Tabelle 2 ).

• Als Hauptquelle für die Gesundheitsversorgung nutzen die Slumbewohner von Dhaka Apotheken (42,6 Prozent der Fälle) im Vergleich zu 22,6 Prozent anderer Quellen wie zum Beispiel Krankenhäuser und Ärzte, die wesentlich höhere fi nan-zielle Barrieren mit sich bringen.

• In nur 13,5 Prozent aller Fälle nutzen Slumbewohner staatliche Krankenhäuser/Kliniken, während ein fast vernachlässigbarer Anteil von 2,7 Prozent private Kran-kenhäuser und 3,9 Prozent qualifi zierte Homöopathen oder Fachärzte aufsuchen.

• Ein bedeutend höherer Prozentsatz der ländlichen Bevölkerung nutzt diese Anbieter, was als ein Erfolg früherer politischer Anstrengungen gewertet werden kann, die sich auf die ländliche Bevölkerung konzentrierten.

Tabelle 2. Dhaka: Vergleich der Nutzung der Gesundheitsversorgung in städtischen Slums und in ländlichen Gegenden (2008/2009)

Städtische Slums (%) Ländliche Gegenden (%)

Aufgesuchte Anbieter

Apotheken 42,6 30,1

Staatliche Krankenhäuser/Kliniken 13,5 8,9

Private Krankenhäuser/Kliniken 2,722,6

16,135

Qualifi zierte allopathische Ärzte 3,9 8,4

Hilfskräfte 2,5 1,6

Traditionelle Gesundheitsversorger 1,4 3,1

Andere 0 1,6

Quelle: Khan, Grübner und Krämer ( 2012 ).

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Erschwinglichkeit und Lücken im fi nanziellen Schutz für die Krankenhauspfl ege erklären in großem Maße die geringe Nutzungsrate seitens der Slumbewohner. Während staatliche Krankenhäuser kostenlos sein sollten, berichten viele Slumbe-wohner, dass sie aufgefordert würden, „ Speed-Money“ zu zahlen, d. h. ein infor-melles und nicht offi zielles Leistungsentgelt, was zum Beispiel in Bangladesch gang und gäbe ist ( Weltbank, 2007 ). Diese Barzahlungen hindern die Slumbewohner daran, die von ihnen benötigten Gesundheitsleistungen zu nutzen. Schaubild 8 zeigt den Einfl uss der Barzahlungen je nach Einkommensgruppe in Bangladesch. Wie erwartet, ist die durch die Barauslagen verursachte Hürde negativ mit dem Ein-kommen korreliert und reduziert das Haushaltseinkommen der Ärmsten deutlich um mehr als 10 Prozent. Obwohl in absoluten Zahlen die Gruppen mit höherem Einkommen höhere Barauslagen haben, steigt die relative Hürde der Barauslagen für Gruppen mit niedrigerem Einkommen wie zum Beispiel die Slumbewohner. Am meisten betroffen von den Barzahlungen sind jedoch die Frauen mit Mutter-schaftsbedarf in den ländlichen Gegenden Bangladeschs.

Neuere Studien weisen darauf hin, dass die Barauslagen für notwendige Medi-kamente, Labortests, Arztbesuche und Transport anfallen ( Rahman und Rob, 2013 ). Angesichts der hohen Zahl armer Menschen in Bangladesch – ungefähr ein Drittel

Schaubild 8. Barauslagen für Einkommensgruppen in Bangladesch, 2005

Anmerkung: BDT = Bangladeschische Taka. Im Jahr 2005, 1.00 USD = ca. 60.00 BDT .

Quelle: W eltbank ( 2010 ).

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der Bevölkerung lebt unterhalb der Armutsgrenze; die Armutsquote beträgt in ländlichen Gegenden bis zu 36 Prozent im Vergleich zu 28 Prozent in städtischen Bereichen ( IFAD, 2012 ) – stellen solche Ausgaben für weite Bevölkerungsteile ein Problem dar. Ländliche Armut ist auch die Hauptantriebsfeder für die Migration in städtische Gebiete, und die meisten Migranten vom Land kommen in den Slums von Dhaka zusammen ( UNICEF, 2010 ). Während die Armut auf dem Land ver-breiteter ist als in der Stadt, sind Schwere und Vielschichtigkeit der Armut im Durchschnitt für Armen der Stadt größer. Dies ist mit dem Umstand verbunden, dass in diesen Siedlungen selbst grundlegende Dienstleistungen wie Gesundheits-versorgung, Wasserversorgung, Schulen und sanitäre Anlagen fehlen.

Bestimmte Untergruppen der Slumbewohner sind besonders von dem unge-rechten Zugang zur Gesundheitsversorgung betroffen. Frauen und Mädchen haben den geringsten Zugang zu Einrichtungen der Gesundheitsversorgung, was in erster Linie und vor allem daran liegt, dass Frauen wegen Ungerechtigkeiten bei Einkom-men, Arbeit und Erziehung anfälliger sind für Armut als Männer. Von den geschätz-ten 43,3 Prozent der Bevölkerung von Bangladesch, die unterhalb der Armutsgrenze von 1,25 $ PPP pro Tag gemäß dem Human Development Index (2012) des UNDP 2 liegen, sind ca. 70 Prozent Frauen. Frauen verdienen im Durchschnitt 50 Prozent weniger als Männer, arbeiten häufi ger in Teilzeitbeschäftigungen und sind weniger gut ausgebildet. Hohe Zahlungen im Moment der Inanspruchnahme sind daher für diese Frauen fast nicht tragbar ( Andaleeb und Millet, 2010 ). Wegen der fehlenden Privatsphäre und der Tatsache, dass die meisten bangladeschischen Ärzte Männer sind, ist die Dienstleistungsqualität ein wichtiges Problem hinsichtlich des unge-rechten Zugangs für Frauen ( Chowdhury et al., 2011 ).

Für die ärmsten Teile der Bevölkerung liegen die Beschäftigungschancen – wenn sie überhaupt existieren – im informellen Bereich und sind gekennzeichnet durch unsichere und ungesunde Arbeitsbedingungen ( UNICEF, 2010 ). Rikshafahrer sind ein Beispiel für eine Beschäftigtengruppe in der Stadt, die typischerweise im infor-mellen Sektor angestellt sind. Viele der Gesundheitsprobleme von Rikshafahrern lassen sich auf Berufsrisiken zurückführen. Für diese Arbeitnehmer stellen Krankheitsfälle wegen des Fehlens jeglichen Gesundheits- und Finanzschutzes den „ wichtigsten Einzelfaktor der Abstiegsmobilität“ dar; Gesundheitsausgaben und fi nanzielle Verluste übersteigen normalerweise ihr durchschnittliches monatliches Haushaltseinkommen ( Begum und Sen, 2005 ). Somit haben hohe Ärzteausgaben in Kombination mit Lücken im Sozialschutz und nicht kompensierte Einkommens-verluste eine enorm verstärkende Wirkung auf die Armut und lassen diese häufi g chronisch werden ( Pryer, Rogers und Rahman, 2005 ).

2. Bei einer Bevölkerung von 152,409 Millionen sind dies fast 66 Millionen Menschen in Bangla-desch. Siehe < http://hdrstats.undp.org/en/indicators/38906.html > und < http://hdrstats.undp.org/en/indicators/306.html > .

179



Sozialschutzsysteme, welche die Armen in Bangladesch unterstützen könnten, sind in Deckung und Leistungen sehr beschränkt. Die Regierung hat ca. 1,8 Prozent des BIP für Programme wie Food for Work (Nahrung für Arbeit), Geldtransfer und Ernährung ausgegeben (The Economist, 2012 ). Für diejenigen, deren Einkommen etwas über dem der Ärmsten liegt, bietet die Grameen Bank mikrofi nanzbasierte Renten und Versicherungen (Kranken- und Lebensversicherungen). Hier kann wieder ein großer Unterschied zwischen ländlichen, städtischen und den Groß-stadtgebieten – einschließlich der Slums – beobachtet werden (Schaubild 9 ). Während rund 40 Prozent der Menschen, die in Großstadtgebieten leben und zu den untersten zwei Einkommensquintilen gehören, in Mikrofi nanzmodelle einge-bettet sind, liegen die Zahlen für dieselben Einkommensquintile in städtischen und ländlichen Gegenden bei ca. 60 Prozent.

Typologie der Ursachen für Mängel in Deckung und Zugang

Sowohl auf globaler als auch auf nationaler Ebene gibt es wesentliche Probleme innerhalb der Gesundheitssysteme und in der weiteren Gesellschaft, die zu Lücken in der Deckung und zu Ungerechtigkeiten beim Zugang zur benötigten Gesund-heitsversorgung führen.

Schaubild 9. Teilnahme an Mikrofi nanzierungsmodellen nach Einkommensquintilen und Region, Bangladesch 2005

Quelle: B asierend auf K han et al. ( 2006 ).

90

85

80

75

70

65

60

55

45

50

40Gering 40% Mittel 20%

EinkommensgruppenHoch 40%

Land Stadt Großstadt

Proz

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180



Wesentliche Ursachen innerhalb der Gesundheitssysteme liegen häufi g in der ineffi zienten und ineffektiven Struktur der Sozialschutzmodelle und führen zu Zugangsbarrieren. Wie am Beispiel von Bangladesch gezeigt, beziehen sie sich hauptsächlich auf die Bereiche Mitgliedschaft, Erschwinglichkeit, Finanzschutz und Verfügbarkeit von Qualitätsdienstleistungen ( Scheil-Adlung und Bonnet, 2011 ). Mehrere Faktoren tragen zu diesen Barrieren bei, dazu gehören spezifi sche Finan-zierungsmechanismen für die Gesundheitsversorgung sowie besondere Modell- und Systemmerkmale wie:

• die Notwendigkeit einer formellen Zugehörigkeit/Eintragung für einen Zugang zu kostenloser medizinischer Versorgung oder für die Deckung durch ein Versiche-rungsmodell, was oft nicht der Fall ist bei Personen, die in der informellen Wirt-schaft arbeiten, oder für Migranten; eine fragmentierte Deckung tritt häufi g dann auf, wenn verschiedene Finanzierungsmechanismen der Gesundheitsversorgung wie Mikroversicherungen, Sozialversicherungen, Privatversicherungen und staatli-che Gesundheitssysteme auf Länderebene nicht gut koordiniert sind.

• Selbstbeteiligung des Versicherten und andere Barzahlungen im Moment der Inanspruchnahme.

• Vorauszahlungen wie Prämien und Beiträge, welche die Zahlungskapazität von Person oder Haushalt übersteigen.

• Das Fehlen von Arbeitskräften im Gesundheitssektor bzw. damit verbundene Lücken, zum Beispiel in Slums, ländlichen Gegenden und anderen Gebieten mit schwacher Infrastruktur.

• Opportunitätskosten wie zum Beispiel Transportkosten zum Erreichen der Ein-richtungen des Gesundheitsdienstes.

Wesentliche Ursachen von Versorgungslücken, die außerhalb des Gesundheits-systems liegen, sind meist verbunden mit:

• dem Arbeitsmarkt und insbesondere mit Einkommenshöhe, Arbeitslosigkeit, Selbstständigenstatus oder Beschäftigung in der informellen Wirtschaft.

• Lücken beim nicht gesundheitsbezogenen Sozialschutz und fehlende oder unzu-reichende Deckung durch Einkommensunterstützungssysteme.

• Soziale Schichtung, Ausschluss und Diskriminierung beispielsweise aufgrund von Geschlecht, Alter, Zugehörigkeit zu einer Minderheitengruppe, Ethnizität und Erziehung.

Die beobachteten Lücken und Ungleichheiten sind in jener Bevölkerungsgruppe konzentriert, die am meisten durch schlechte Gesundheit und soziale und wirt-schaftliche Schwäche gekennzeichnet ist. Zusätzlich führen die engen Beziehungen zwischen Sozial-, Wirtschafts- und Gesundheitssektor – d. h. die Korrelation zwi-schen Beschäftigungsstatus, Einkommenshöhe und Zugang zu den Gesundheitssys-temen – häufi g zu Prozessen, welche Versorgungslücken und Ungerechtigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung verstärken. Der mit Geschlecht, Alter und ethnischer Zugehörigkeit verbundene Grad gesellschaftlicher Diskriminierung

181



sowie andere Ausschlussmaßnahmen und Armut spiegeln sich in ungerechtem Zugang zur Gesundheitsversorgung wider – und ein ungerechter Zugang zur Gesundheitsversorgung kann zu niedrigerer Produktivität, Problemen bei der Beschäftigungsfähigkeit und zu miteinander verfl ochtenen Auswirkungen auf das Einkommen führen.

Überprüfung von politischen Ansätzen für eine universelle Krankenversicherungsdeckung: Integration der Ziele mit den politischen Konzepten

der sozialen Grundversorgung

Aufgrund der engen Beziehung zwischen den Ursachen von Versorgungslücken auf systemischer und individueller Ebene ist es wichtig, politische Konzepte umzuset-zen, die sich – innerhalb der relevanten Sektoren – auf beide Ebenen konzentrieren. Dies erfordert, über die traditionellen politischen Konzepte hinauszugehen, die auf eine Verbesserung der Effi zienz einzelner Modelle oder Systeme oder auf die Unter-stützung der Ergebnisse des Gesundheitssektors durch minimalistische Sicherheits-netzansätze abzielen. Tatsächlich kann die Vernachlässigung der engen Beziehungen und Dynamiken zwischen dem Sozial-, Wirtschafts- und Gesundheitssektor ein-deutig als einer der Hauptgründe angegeben werden, warum die gesundheitsbezo-genen Millenniumsentwicklungsziele in vielen Ländern mit Niedrigeinkommen nur langsam erreicht werden.

Ein schneller und nachhaltiger Prozess hin zur universellen Krankenversiche-rungsdeckung kann erreicht werden durch ein Verschieben der politischen Kon-zepte hin zur Bekämpfung der generellen Gefährdung und zur Erfüllung der Grundbedürfnisse. Dies wird möglich, wenn man sich gleichzeitig auf die Probleme im Gesundheitssektor und auf sozioökonomische Gefährdungen konzentriert, die zu Ausschluss und Ungerechtigkeiten führen – also durch ein Aufbrechen der engen Beziehung zwischen Armut und negativen Ergebnissen bei Deckung und Zugang zur Gesundheitsversorgung. Folglich sollten sich die politischen Konzepte für eine universelle Sozialschutzdeckung in einem Rahmen bewegen, der die Lücken bei Deckung und Zugang zur Gesundheitsversorgung innerhalb dieser breiteren Kon-texte versteht, und sie sollten sich konzentrieren auf:

• das Erreichen von Gerechtigkeit bei Deckung und Zugang innerhalb der Sozi-alschutzmodelle und -systeme: Effi ziente und wirksame Sozialschutzsysteme können das Fundament legen für einen gerechten Zugang zu Gesundheitsleistun-gen und die negativen Auswirkungen auf das Einkommen durch mangelhafte Gesundheit reduzieren. Dies erfordert ausdrücklich einen rechtlich basierten Ansatz, der ein obligatorisches Risiko-Pooling für die Gesamtbevölkerung beinhal-tet, um die Lücken in der gesetzlichen Deckung zu reduzieren, und gerechte

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Finanzierungsansätze auf Grundlage der Zahlungskapazität und Finanzschutz vor erhöhten Barauslagen vorsieht, um Lücken bei Zugang und Nutzung zu schließen.

• Die Bekämpfung der Ursachen, die außerhalb der Sozialschutzmodelle und -systeme liegen: Insbesondere im Sozial- und Wirtschaftssektor müssen die Einkommensunterstützungskonzepte verbessert werden, um den Bedürftigen wenigstens eine minimale Einkommenssicherheit zu geben wie zum Beispiel den armen Arbeitnehmern, Familien mit Kindern, Arbeitslosen, älteren Menschen und anderen gefährdeten Gruppen. Einkommenstransfers für Arme, Kranke, Behin-derte, Großfamilien, Arbeitslose und Ältere tragen zur Verbesserung der sozialen Eingliederung bei und ergänzen niedrige oder fehlende Einkommen, um zum Bei-spiel Wohnen, Ernährung, Erziehung sowie die Mittel der Personen zur Generie-rung von Einkommen zu verbessern.

Jedoch können die Sozialschutzmodelle und -systeme allein nicht die gesell-schaftlichen und wirtschaftlichen Entwicklungen korrigieren, in denen die Ursa-chen für die Deckungsmängel liegen. Die Bekämpfung von Diskriminierung und Ausschluss, die in Verhaltensweisen und Werten verankert sind, erfordern eine breit angelegte Politik und Entwicklungsstrategien, die sich auf Gleichheit, sozialen Wandel und die Minderung von Mängeln konzentrieren. Solche politischen Stra-tegien sollten mit einem Blick auf die Unterstützung benachteiligter Gruppen und von Menschen mit besonderen Bedürfnissen angewendet werden. Gleichzeitig müssen politische Wirtschafts- und Arbeitsmarktkonzepte eingeführt werden. Diese sollten unter anderem die Beschäftigung von Frauen, ausgeschlossenen Per-sonen und solchen Menschen erleichtern, die im Allgemeinen keine Arbeit haben. Sie sollten auch den Übergang von informeller hin zu formeller Beschäftigung unterstützen, um das Potenzial für die Einkommensgenerierung von Menschen zu erhöhen, die diskriminiert werden oder gefährdet sind. Solche politische Kohärenz und Koordinierung über den Gesundheits-, Sozial- und Wirtschaftssektor hinweg werden auch zu wirtschaftlichem Wachstum anregen und sollten als Voraussetzun-gen für einen nachhaltigen Fortschritt angesehen werden.

Beim sozialen Basisschutz (SPF), die in der IAA-Empfehlung zum nationalen sozialen Basisschutz, Nr. 202 (2012) defi niert ist, geht es darum, die verschiedenen Aspekte von Armut und Gefährdung mit einem rechtlich basierten Ansatz zu bekämpfen. Der Kern der politischen SPF-Konzepte besteht in einer Investition in das Humankapital durch Sachleistungen – insbesondere für die Gesundheitsversor-gung – und Geldleistungen –, die alle als Grundgarantien der sozialen Sicherheit defi niert werden (Schaubild 10 ).

Die Empfehlung Nr. 202 leitet die Länder dazu an, einen Basisschutz zu schaffen, der aus Grundgarantien der sozialen Sicherheit besteht, welche zumindest dafür sorgen sollen, dass alle Bedürftigen im Verlauf ihres Lebens Zugang zu grundlegen-der Gesundheitsversorgung und eine minimale Einkommenssicherung haben, die

183



zusammen wiederum einen effi zienten Zugang zu Gütern und Dienstleistungen sicherstellen, die auf nationaler Ebene als notwendig defi niert werden. Die Emp-fehlung fordert die Länder dazu auf, präventive, fördernde und aktive Maßnahmen zu kombinieren; Leistungen und Sozialdienste; durch geeignete Maßnahmen die produktive wirtschaftliche Aktivität und die formelle Beschäftigung zu fördern, und die Koordinierung aller relevanten politischen Maßnahmen sicherzustellen.

Tabelle 3 liefert einen Überblick über die politischen Konzepte des sozialen Basisschutzes, die auf nachhaltigen Fortschritt hin zu universeller Gesundheitsver-sorgung abzielen. Aufgrund der gleichen Gewichtung von Zugang zu Gesundheits-versorgung und Einkommensbeihilfen verfügt der SPF über das Potenzial, die Beziehung zwischen Krankheiten und Armut aufzubrechen. Mit einer Zentrierung auf die Grundbedürfnisse und Basisdienste kümmert sie sich um die strukturellen Ursachen von Armut wie den Zugang zu Wasser, sanitäre Anlagen, Wohnung und Erziehung für benachteiligte Bevölkerungsgruppen inklusive Slumbewohner. Dies ist insbesondere da wichtig, wo frühere Maßnahmen die Bedürfnisse bestimmter Gruppen ignoriert haben wie zum Beispiel derjenigen, die in Slums oder in länd-lichen Gegenden wohnen, was in diesen Gebieten zu einer Unterversorgung mit

Schaubild 10. Grundgarantien der sozialen Sicherheit des nationalen sozialen Basisschutzes

• Akzeptanz hinsichtlich der Erwartungen

• Qualität auf hinreichendem Niveau

• Grundsicherung der Einkommen für

Kinder, wenigstens auf einem national

definierten Mindestniveau unter

Bereitstellung von Zugriff auf Ernährung,

Erziehung, Pflege und sonstige

notwendige Güter und Dienstleistungen

• Grundsicherung der Einkommen,

wenigstens auf einem national definierten

Mindestniveau, für Personen im

arbeitsfähigen Alter, die nicht in der

Lage sind, genug Einkommen zu

generieren, insbesondere in Fällen von

Krankheit, Arbeitslosigkeit, Mutterschaft

und Behinderung

• Grundsicherung der Einkommen,

wenigstens auf einem national definierten

Mindestniveau, für ältere Personen

Universeller Zugang zurGesundheitsversorgung einschließlich

der Mütterpflegezur Erfüllung der folgenden Kriterien:

• Verfügbarkeit basierend auf der

Existenz von Arbeitskräften im

Gesundheitssektor, Infrastruktur, z.B. in

ländlichen und städtischen Bereichen und

Arzneimittel

• Zugänglichkeit aufgrund fehlender

finanzieller und anderer Barrieren

Grundsicherung der Einkommen/Sozialtransfers in Form von Geld- oder

Sachleistungen

Quelle: Autor, und basierend auf der IAA -Empfehlung für einen nationalen sozialen Basisschutz, 2012 (Nr. 202).

184



Tabelle 3. Fortschritt hin zu universeller Deckung im Gesundheitsbereich mittels einer Politik des sozialen Basisschutzes

Ziele Universelle Deckung, die Zugang erlaubt auf eine national defi nierte Reihe von Gütern und Dienstleistungen für eine grundlegende Gesundheitsversorgung, einschließlich präventiver und Mutterschaftsbetreuung

Erfüllung der Kriterien von Verfügbarkeit, Zugänglichkeit, Akzeptanz und Qualität

Anstreben eines höheren Schutzgrades als im IAA-Übereinkommen Nr. 102 umrissen

Erreichen von politischer Kohärenz

Politische Prinzipien Universalität (Zugang zu Qualitätsdienstleistungen für alle Bedürftigen)

Soziale Integration

Nichtdiskriminierung

Reaktionsfähigkeit bei grundlegenden und speziellen Bedürfnissen

Partizipation

Hauptkomponenten für wesentliche Gesundheitsleistungen

Sachleistungen, einschließlich kurativer, präventiver und Mutterschaftsbetreuung

Angemessenes Leistungsniveau qualitativer Gesundheitsleistungen (stationär/ambulant) und Medikamente

In bar Finanzschutz (z. B. Transportkosten, Einkommensersatz/-unterstützung falls erforderlich) und Reduzierung/Verhinderung von Verarmung aufgrund von Gesundheitsausgaben

Finanzierung Solidarität bei der Finanzierung

Minimierung nicht gepoolter privater Gesundheitsausgaben wie z. B. aufgrund von Nutzergebühren, eingeschränkten Leistungspaketen, niedriger Qualität)

Vielfalt der Finanzierungsmechanismen und Bereitstellung schließt steuer-, beitrags- und prämienbasierte Systeme ein

Ergänzende politische Maßnahmen

Analyse von Lücken im Sozialschutz, bei Leistungen und Dienstleistungen mit Blick auf die Armutsbekämpfung

Entwicklung von Haushaltsmöglichkeiten, fi nanzieller und wirtschaftlicher Nachhaltigkeit

Kohärenz mit sozialen, wirtschaftlichen und Beschäftigungsmaßnahmen wie derFörderung formeller Beschäftigung

Stärkung von Kapazitäten und Überwachung des Sozialschutzsystems

Quelle: Autor, basierend auf der IAA-Empfehlung für einen nationalen sozialen Basisschutz, 2012 (Nr. 202).

grundlegenden öffentlichen Dienstleistungen geführt hat. Im Gegensatz dazu erleichtert der SPF die Einkommensgenerierung, indem er die Maßnahmen verbin-det und koordiniert, das betrifft auch den Übergang von der informellen zur formellen Beschäftigung.

185



Auf diese Weise werden Sozialschutzmaßnahmen als Garantien formuliert für „ essenzielle Gesundheitsleistungen“, einschließlich präventiver Maßnahmen und Mutterschaft, die „ universell“ sein und auf einem angemessenen Qualitätsniveau bereitgestellt werden sollten.

• Die essenziellen Gesundheitsleistungen gelten nicht als Mindestleistungen, sondern sie sollten von jedem Land mit einem Blick auf die Erfüllung der minima-len medizinischen Grundversorgung defi niert werden und Finanzschutz vor Verar-mung und Einkommensverlust infolge von Krankheit vor dem Hintergrund nationaler und internationaler Gesundheitsziele bieten. Es wird eine progressive Entwicklung von essenziellen Gesundheitsleistungen hin zu umfangreicheren Leis-tungspaketen empfohlen.

• Universalität bezieht sich auf alle in einem Land lebenden Menschen, unabhän-gig von ihrer Einkommenssituation, ihrem Wohnbereich und von anderen beson-deren Kriterien.

Eingeschlossen ist auch der Finanzschutz bei Einkommensverlust und fi nanzi-ellen Härtefällen und Verarmung aufgrund von Krankheit. Insgesamt wird eine Zusammenlegung des gesamten Sozialschutzes vorgeschlagen, sodass ein breiteres Risiko-Pooling vorgenommen werden kann. Die Finanzierungsmethoden können von Steuerfi nanzierung der staatlichen Gesundheitssysteme bis hin zu beitragsab-hängigen sozialen oder staatlichen Krankenversicherungen und prämienfi nanzier-ten privaten Krankenversicherungen, einschließlich Mikrokrankenversicherungen, reichen. Da Härtefälle zu vermeiden sind, sollte der Finanzschutz die Zahlungs-fähigkeit einer Person oder eines Haushalts berücksichtigen. Dies bezieht sich auf Vorauszahlungen in Form von Steuern, Beiträgen oder Prämien, aber auch auf Barzahlungen. Jedoch sollten zusätzlich auch die Umstände auf nationaler Ebene berücksichtigt werden wie zum Beispiel die Verfügbarkeit von Haushaltsmöglich-keiten, die Festsetzung von Prioritäten für die Linderung der Armut und die Ent-wicklung von Arbeitsmarktmaßnahmen, die auf die Eingliederung der Schwächsten abzielen.

Weitere strukturelle Besonderheiten der Sozialschutzsysteme wie zum Beispiel öffentlich-private Partnerschaften, Provisionszahlungen der Versicherer oder insti-tutionelle Vereinbarungen sind nicht im SPF-Konzept defi niert, da sie größtenteils vom nationalen Kontext abhängen. Dennoch rät die Empfehlung dazu, nach Effi -zienz und Wirksamkeit in Verwaltung und Management zu streben und sie regel-mäßig zu überprüfen.

Die weiteren anzuwendenden politischen Prinzipien betreffen Universalität, soziale Eingliederung, Nichtdiskriminierung, Eingehen auf Grundbedürfnisse, Bereitstellung öffentlicher Dienstleistungen hoher Qualität und Respektierung der Rechte und der Würde der versicherten Personen. Nach diesen Prinzipien richtet sich die Bekämpfung der Gefährdung im Allgemeinen aus und im Speziellen der Ausschlussprozesse auf der Basis von Normen und Praktiken (wie zum Beispiel

186



diskriminierendes Verhalten, das Frauen dazu zwingt, außerhalb des Arbeitsmark-tes zu bleiben), die zur fi nanziellen Verarmung beitragen. Einige dieser Prinzipien erfordern Entscheidungen über Prioritätsfestsetzungen auf nationaler Ebene, um potenzielle Einbußen auszugleichen:

• Universalität und Gerechtigkeit: In welchem Maße soll die Universalität modi-fi ziert werden, um individuelle Bedürfnisse zu erfüllen? Soll zum Beispiel den Ärmsten Priorität eingeräumt werden? Sollen Verdiener mit hohem Einkommen beispielsweise höhere Zuzahlungen und Prämien entrichten müssen?

• Universalität, Gerechtigkeit und Art der Leistungen: Sollen dieselben Dienstleis-tungen für alle geboten werden, oder sollen spezifi sche Bedürfnisse (z. B. für die Schwächsten, Frauen und alte Menschen) in spezifi schen Leistungspaketen erfüllt werden?

• Universalität, Gerechtigkeit und Qualitätsniveaus: Es muss defi niert werden, welche Niveaus – medizinische und nicht medizinische –, im Kontext fi nanzieller Engpässe akzeptabel sind.

• Universalität, Gerechtigkeit und das Ausmaß des Finanzschutzes: Bei den Bar-zahlungen zum Beispiel für Behandlungen und Medikamente müssen auch die Transportkosten usw. berücksichtigt werden.

Die entsprechenden Strategien müssen in einem partizipatorischen Prozess aus politischen Maßnahmen und Entscheidungen entwickelt werden, der auf einem breiten nationalen und sozialen Dialog beruht, um die Eingliederung und die Nachhaltigkeit des Fortschritts sicherzustellen. Die Partner in diesem Dialog sollten die Gesellschaft als Ganzes repräsentieren und Staatsminister, Arbeitgeber, Gewerk-schaften, Gesundheitsanbieter, Sozialversicherungen, falls solche existieren, Zivilge-sellschaft und Patienten einschließen.

Die Entwicklung von politischer Kohärenz über den Gesundheits-, Sozial- und Wirtschaftssektor hinweg ist unabdingbar, wenn der potenzielle Erfolg der Maß-nahmen des sozialen Basisschutzes realisiert werden soll. Das gilt insbesondere für Sozialschutzmodelle und -systeme, die auf die Linderung der Armut durch die Bereitstellung von Einkommensbeihilfen abzielen wie Altersrenten, Arbeitslosen-unterstützung und Familienbeihilfen. Politische Kohärenz ist notwendig, um die Hauptauslöser der Gefährdung und die Ursachen von Deckungslücken zu bekämp-fen, wie zum Beispiel fehlende Mitgliedschaft, Mängel bei Einkommenshöhe, Arbeitsmarktstatus und sozialer Schichtung in Bezug etwa auf Geschlecht und Alter. Politische Kohärenz kann erreicht werden durch:

• Gleiche Ausrichtung und Verbindung von politischen Zielen über alle Sektoren hinweg, insbesondere bei der universellen Krankenversicherungsdeckung, der Lin-derung der Armut, der Beschäftigung und der Arbeitsmarktpolitik.

• Kooperation zwischen den Sektoren, zum Beispiel bei der Umsetzung politischer Maßnahmen.

• Effi zientes Pooling der Ressourcen.

187



• Zusammenlegung institutioneller und administrativer Ansätze zur Koordinie-rung beispielsweise von gesetzlichen Vereinbarungen oder von Organisationen, die Sozialschutz und Einkommensbeihilfen bieten.

• Gemeinsame Bewertung und Überwachung des Fortschritts über die Sektoren hinweg durch Feedback über die Ergebnisse von politischen Maßnahmen, Model-len und Systemen.

• Gemeinsame Entscheide über alle Sektoren hinweg, unter Einbezug der Sozial-partner und Interessenvertreter.

Welche Schritte sollten Länder mit Niedrigeinkommen unternehmen, wenn sie auf den Erfolg der Maßnahmen

des sozialen Basisschutzes hinarbeiten wollen?

Im Kontext des sozialen Basisschutzes (SPF) gibt es zwei Voraussetzungen auf dem Weg hin zu einer universellen Gesundheitsversorgung:

• Entwicklung und Einführung eines politischen Rahmens für einen integrierten, rechtlich abgestützten Sozialschutz, der Gesundheitsschutz und Einkommensbei-hilfen einschließt.

• Schaffung von politischer Kohärenz über die Sektoren hinweg. Der erste Schritt hin zur Entwicklung eines integrierten politischen Rahmens

erfordert die Analyse der Lücken und Mängel in der Deckung, der Leistungen und Dienstleistungen der für die Schwachen vorhandenen Sozialschutzsysteme. Insbe-sondere sollte dies für die Gesundheitsschutzmodelle durchgeführt werden. Die Analyse sollte das sozioökonomische Umfeld, die Gefährdung der Bevölkerung, die Kapazität der vorhandenen Sozialschutzmodelle und der Einkommenshilfe erfassen und insbesondere die Bestimmungen für Altersvorsorge sowie die staatliche Für-sorge. Zusätzlich sollte die Relevanz spezifi scher Gefährdung, zum Beispiel auf-grund von Geschlecht oder Wohnort (insbesondere für Slumbewohner in schnell wachsenden Riesenstädten), berücksichtigt werden.

Im Weiteren sollte eine Bewertung der verfügbaren Fonds und der zusätzlichen Haushaltsmöglichkeiten durchgeführt werden. Dies kann durch die Entwicklung eines Budgets für Sozialschutz und von Optionen für die Maximierung der Haus-haltsmöglichkeiten geschehen. Besonders nützlich sind Ansätze, welche die positi-ven Auswirkungen einer erhöhten Kohärenz innerhalb der Sozialschutzmaßnahmen und darüber hinaus berücksichtigen. Es sind solche einzuschließen, die Investitio-nen in das Humankapital fördern und die Beschäftigung im formellen Sektor und das wirtschaftliche Wachstum unterstützen.

Mithilfe dieser Informationen wird es möglich sein, eine Reihe von Zielen zu formulieren und politische Optionen dafür zu entwickeln, wie Lücken geschlossen und Defi zite auf nachhaltige Weise reduziert werden können. Im Bereich der sozialen Gesundheitspolitik ist es wichtig, die Ansprüche der gesamten Bevölkerung

188



zu erfüllen. In einem ersten Schritt sollte dies durch die Bereitstellung eines gesetz-lich garantierten, effi zienten Zugangs mindestens zu einer medizinischen Grund-versorgung erfolgen. Zu berücksichtigende Ziele und Kriterien beinhalten:

• Universalität der Krankenversicherungsdeckung. • Zugang zu einem national defi nierten Satz von Gütern und Dienstleistungen für

die medizinische Grundversorgung, einschließlich präventiver Maßnahmen und Mutterschaft.

• Die Erfüllung der Kriterien von Verfügbarkeit, Zugänglichkeit, Akzeptanz und Qualität.

• Das Anstreben höherer Schutzniveaus, wie dies in dem IAA-Übereinkommen zum Sozialschutz (minimale Standards), 1952 (Nr. 102) und in dem Übereinkommen für medizinische Versorgung und Krankenleistungen, 1969 (Nr. 130), festgelegt ist.

Diese Ziele und Kriterien sollten im nationalen Entscheidungsprozess in kon-krete Punkte der Gesundheitsversorgung übersetzt werden. Eine Liste solcher Punkte wird in verschiedenen IAA-Übereinkommen und -Empfehlungen vorgelegt (Übereinkommen zum Sozialschutz (minimale Standards), 1952 (Nr. 102); Empfehlung zur medizinischen Versorgung, 1944 (Nr. 69); und Übereinkommen zu medizinischer Versorgung und Krankenleistungen, 1969 (Nr. 130)), einschließ-lich kurativer Pfl ege wie Allgemeinarztbehandlungen und Krankenhauseinweisung (Tabelle 4 ). Zu den Punkten der Gesundheitsversorgung, auf die sich die IAA-Übereinkommen und -Empfehlungen über Sozialschutz und Gesundheitsver-sorgung beziehen, gehören kurative Pfl ege, einschließlich präventiver Pfl ege; Mut-terschaft; notwendige Arzneimittel und Rezepte; medizinische Rehabilitation, einschließlich der Versorgung mit bzw. Wartung und Erneuerung von verordneten Prothesen und orthopädischen Hilfsmitteln; medizinische Hilfsmittel wie zum Beispiel Brillen; Dienstleistungen für Rekonvaleszenz; und Krankenleistungen in bar. Ebenso geht es um die Allgemeinarztbehandlung; Facharztbehandlung für stationäre und ambulante Patienten; Krankenhauseinweisung, falls erforderlich; und verordnete zahnärztliche Behandlung.

Der Zugang zu solchen Leistungen sollte sichergestellt werden, ohne fi nanzielle Härtefälle zu schaffen, wie sie durch katastrophale Barauslagen verursacht werden, und mit ausreichenden Arbeitskräften im Gesundheitssektor und entsprechender Infrastruktur verfügbar gemacht werden. Somit bilden die Linderung der Armut und die Einkommenssicherheit das Zentrum der politischen Strategie zur Schaf-fung von Gerechtigkeit beim Zugang zur Gesundheitsversorgung. Im Weiteren kann die politische Kohärenz innerhalb des Sozial- und Gesundheitssektors und darüber hinaus angestrebt werden, beispielsweise durch:

• Umfassende Zusammenarbeit an politischen Rahmen, die gemeinsame Ziele wie die universelle Deckung in allen Zweigen der sozialen Sicherheit verfolgen.

• Institutionelle Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsbehörden und Institutio-nen, welche Einkommensbeihilfen bereitstellen, durch:

189



Tabelle 4. Liste der Punkte der Gesundheitsversorgung, auf die sich die IAA -Übereinkommen und Empfehlungen über Sozialschutz und medizinische Versorgung beziehen

Kurative Pfl ege , einschließlich:AllgemeinarztbehandlungFacharztbehandlung für stationäre und ambulante PatientenKrankenhauseinweisungen, falls notwendigZahnärztliche Versorgung, wie verschrieben

Präventive Pfl ege

Mutterschaftsbetreuung

Notwendige Arzneimittelversorgung auf Rezept

Medizinische Rehabilitation , einschließlich:Versorgung mit bzw. Wartung und Erneuerung von orthopädischen Prothesen, wie verschrieben

Medizinische Hilfsmittel wie Brillen

Dienstleistungen für Rekonvaleszenz

Krankenleistungen in bar

Quelle: Autor.

- koordinierte Unterstützungsprogramme für Gesundheit und Einkommen wie zum Beispiel bedingte Geldtransfers.

- Kenntnis der Rechte auf Einkommensbeihilfen und Gesundheitsleistungen. • Förderung von Aspekten der Gerechtigkeit in der Gesundheits-, Arbeitsmarkt-,

Wohnungs- und Erziehungspolitik. Im Weiteren sollten Gesundheits-, Sozial- und Arbeitsmarktpolitik, die auf die

Erhöhung der wirtschaftlichen Produktivität und die formelle Beschäftigung abzie-len, mit den Maßnahmen abgestimmt werden, die Bildungsgrad, Erziehung und berufl iche Ausbildung verbessern und Sicherheit bei der Arbeit schaffen wollen und sich besonders auf Gerechtigkeit und Gefährdung konzentrieren. Politische Kohä-renz kann in diesem Kontext gemeinsame Ziele und integrative Prozesse bei der Linderung der Armut und der Schaffung von Arbeitsplätzen durch Sozial-, Wirt-schafts- und Arbeitsmarktpolitik bedeuten.

Die Implementierung der SPF-Maßnahmen erfordert eine Stärkung der institu-tionellen Kapazitäten und eine Überwachung des Fortschritts. Die institutionellen Kapazitäten sind eine Vorbedingung für Good Governance, Effi zienz und Wirksam-keit. Dies sollte durch Feedback der Ergebnisse aus der Überwachung des Fort-schritts ergänzt werden. Es sollten spezifi sche Überwachungsmethoden für die Bewertung von Lücken und Mängeln im effi zienten Zugang zur Gesundheitsver-sorgung angewendet werden, welche die Armutsgrenzen und die Größe der infor-mellen Wirtschaft berücksichtigen ( Scheil-Adlung und Bonnet, 2011 ). Nationale

190



Berater und trilaterale Diskussionen dieser Ergebnisse sollten in regelmäßigen Abständen geplant werden.

Schlussfolgerungen

Ungerechtigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung, die sich aus Proble-men im Gesundheitssystem und darüber hinaus ergeben, führen zu Lücken bei Mitgliedschaft, Erschwinglichkeit, Verfügbarkeit und Finanzschutz in der Gesund-heitsversorgung. Wichtige Faktoren für einen ungerechten Zugang zur Gesund-heitsversorgung sind Armut, berufl iche Stellung, Einkommenshöhe, fehlender Zugang zum Sozialschutz und zur Grundversorgung und strukturelle Ungerechtig-keiten auf gesellschaftlicher Ebene, die zu Ausschluss und Entmachtung führen. Diejenigen, die beim Zugang zur Gesundheitsversorgung besonders benachteiligt sind, sind die Gefährdeten, die in Regionen leben, welche häufi g mit öffentlichen und privaten Dienstleistungen unterversorgt sind wie zum Beispiel ländliche und städtische (Slum-)Gegenden.

Um einen nachhaltigen Fortschritt bei der Ausweitung der Deckung und beim Zugang zur benötigten Gesundheitsversorgung zu erreichen, müssen die Maßnah-men überprüft werden, die auf universelle Krankenversicherungsdeckung abzielen. Wie im IAA-Übereinkommen zum sozialen , 2012 (Nr. 202), defi niert, ist ein dop-pelter Ansatz erforderlich, der sowohl den Zugang zur Gesundheitsversorgung als auch die Bereitstellung von Einkommensbeihilfen umfasst. Auf diese Weise kann die Mehrdimensionalität der Gefährdung bekämpft werden, die in ländlichen und städtischen Gegenden besteht. Die Bereitstellung von Sachleistungen, insbesondere von universellen Gesundheitsleistungen und von Geldleistungen ist notwendig, um die Beziehung zwischen mangelnder Gesundheit und Armut aufzubrechen und die strukturellen Ursachen der Armut in Angriff zu nehmen.

Daher sollte der Schwerpunkt im Gesundheitssektor auf der Sicherstellung eines effi zienten Zugangs auf benötigte Qualitätsdienstleistungen liegen, während Maß-nahmen für Geldleistungen sich auf die Bereitstellung von Einkommensbeihilfen für alle Bedürftigen konzentrieren sollten. Gleichzeitig müssen die Einschränkun-gen oder die Unfähigkeit von Bevölkerungsgruppen, Einkommen durch Arbeit zu generieren, berücksichtigt und mit kohärenten Maßnahmen innerhalb und zwi-schen Sozial-, Wirtschafts- und Gesundheitssektor zur Linderung der Armut ange-gangen werden.

Als Teil der Entwicklung und Implementierung eines nationalen Basisschutzes, welcher die Grundursachen von Ungerechtigkeiten beim Zugang zur Gesundheits-versorgung bekämpft, sind folgende Aufgaben zu behandeln:

• Die Entwicklung einer integrierenden Gesetzgebung zur Schließung von Lücken in der Sozialdeckung (Krankenversicherungsdeckung), die Geschlecht, Alter und Erwerbsstatus berücksichtigt.

191



• Die Sicherstellung der vollständigen Implementierung der diesbezüglichen Gesetzgebung, zum Beispiel hinsichtlich Lücken in der gesundheitlichen Infra-struktur und bei Arbeitskräften, die aus einer Vielzahl von Gründen auftreten können, einschließlich Unterfi nanzierung und ineffi ziente Governance und Verwal-tung von Sozialschutzmodellen.

• Beseitigung fi nanzieller und anderer Barrieren, die in Gesundheits- und anderen Sozialschutzmodellen errichtet wurden, mit dem Ziel, Zugang zu Gesundheitsver-sorgung und Einkommensbeihilfen zu schaffen.

• Die Zentrierung auf wesentliche, bezahlbare Gesundheitsleistungen und die Anpassung des Umfangs von Gesundheits- und anderen Leistungen, wo dieser ungenügend ist.

• Die Bekämpfung der Unfähigkeit oder Einschränkung, Einkommen aus Arbeit zu generieren, was zu niedrigem oder gar keinem Einkommen und zu Armut führt.

• Eine Erhöhung des Potenzials der Einkommensgenerierung bei diskriminierten und/oder gefährdeten Bevölkerungsgruppen durch eine Verringerung der Beschäf-tigungsbarrieren und eine Erleichterung des Übergangs von informellen in formelle Märkte.

Der Erfolg solcher Maßnahmen zeigt sich in höheren Leistungen der Sozial-schutzmodelle, besseren Ergebnissen beim universellen Zugang und in der Redu-zierung von Einkommensdefi ziten und Armutsgrenzen; außerdem stärken sich Sozial-, Gesundheits-, Wirtschafts- und Arbeitsmarktpolitik durch Koordination gegenseitig, was die universelle Gesundheitsversorgung und sozioökonomische Entwicklung verbessert.

Einer der Hauptgründe für fehlenden Fortschritt bei vielen der gesundheitsbe-zogenen Millenniumsentwicklungsziele in Ländern mit Niedrigeinkommen liegt in der Missachtung der engen Wechselwirkung zwischen den politischen Sektoren und der darüber hinausgehenden Dynamik. Dementsprechend sollte die Entwicklungs-agenda ab dem Jahr 2015 Ansätze des sozialen Basisschutzes beinhalten, welche diese Aspekte berücksichtigen, und sie sollten folgende Themen behandeln: i) Nachhaltigkeit des Fortschritts durch Linderung der strukturellen Ursachen der Gefährdung, ii) Politische Kohärenz auf nationaler Ebene über die Sektoren und den Lebenszyklus hinweg und iii) partizipatorische Politik und Entscheidung durch nationalen und sozialen Dialog.

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Überprüfung der Methoden zum Erzielen eines Fortschritts hin zu einer universellen Krankenversicherungsdeckung in Ländern mit Niedrigeinkommen: Erfolg des staatlichen sozialen Basisschutzes