Ulrich Thome

Neurochirurgische und neurologische Pflege

Springer-Verlag Berlin Heidelberg G m b H

Ulrich Thome

Neurochirurgische und neurologische Pflege Spezielle Pflege und Intensivpflege

2., aktualisierte Auflage

Mit 143 Abbildungen und 27 Tabellen

Springer

IV

Ulr ich Thome

Heinrich-Heine-Straße 19a

35039 Marburg

ISBN 978-3-540-43281-4 ISBN 978-3-642-55782-8 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-55782-8

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Lektoratsplanung: Ulrike Hartmann

Herstellung: PRO EDIT GmbH, Heidelberg

Satz: Storch Media Concept, Wiesentheid

Umschlaggestaltung: deblik, Berlin

Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/3160/ML - 5 4 3 2 1 0

Vorwort

Thema des Buchs ist die neurochirurgisch-neurologische (Intensiv)krankenptlege. Damit klar wird, was damit gemeint ist, mussen entsprechende Oberlegungen zur Eingrenzung des Themas und Abstecken des zu besprechenden Rahmens angestellt werden.

Neurochirurgie und Neurologie Neben den primaren und originaren Aufgaben der neurologischen und der neuro­chirurgischen Medizin sind beide Disziplinen haufig im Verbund mit internistischer Medizin und Chirurgie in komplexe Behandlungen bzw. Behandlungsstrategien ein­gebunden. Dies sind z.B. Tumorbehandlung oder neurologische Storungen bei inter­nistischen bzw. operativ zu versorgenden Erkrankungen. Aus dies en Grunden ergibt sich eine recht haufige Fachprasenz des "Neuro-Bereichs", d.h. Neurochirurgie und Neurologie, in der medizinischen Gesamtversorgung. Dies gilt insbesondere fur die intensivmedizinische Versorgung. Aufgrund dieser Oberlegungen kann gefolgert werden, nahezu jeder in der medizinischen Versorgung ratige wird irgendwann mit Patienten mit spezifisch neurologisch-neurochirurgischen Problemen konfrontiert werden. Neurochirurgische Versorgung und Ptlege ist ebenso wie das neurologische Pendant ein spezialisierter Bereich. Trotzdem sind beide Bereiche aber nicht von allem losgelOst. Bezughaftigkeit stellt sich in erster Linie zwischen beiden, also Neuro­logie und Neurochirurgie, dar. Beispiele fUr diese Bezughaftigkeit sind gleiche klinische Terminologie, gleiche Kriterien zur Beurteilung des Patientenzustandes, vergleichbare bzw. identische apparative Diagnostik und vieles andere mehr. Vor allem aber ist die Zielgruppe "Patienten mit neurologischen StOrungen", an die sich sowohl Neurologie als auch Neurochirurgie mit ihrem Versorgungsauftrag wenden, praktisch identisch. Dies ist nicht im Sinne von Konkurrenz zu sehen, sondern in der Vervollstandigung des Behandlungsrepertoires und macht in Hinsicht einer adaqua­ten Behandlung also Sinn. Als Beispiel sei hier der Patient mit einem Hirntumor ange­fuhrt. Dieser Tumor wird in einer neurologischen Klinik diagnostiziert. Nach Abschlu6 der Diagnostik wird dieser Patient in einer neurochirurgischen Abteilung vorgestellt und dort operativ versorgt. Danach wird er zur weiteren Behandlung und Rehabilitationsvorbereitung wieder in diese neurologische Klinik zuruckverlegt. Weitere Beispiele sind Epilepsie bzw. Epilepsie-Chirurgie und interventionelle Neuro­radiologie.

VII

lichen Informationen in der Behandlung und Versorgung dieser speziellen Patien­tenklientel. Ausgehend von dieser Informationsvermittlung mochte ich mit dies em Buch Verstandnis wecken und das Erkennen von ubergreifenden bzw. sogar fachu­bergreifenden Zusammenhangen ermoglichen. Die Grundlagen einer adaquaten, the­rapeutisch orientierten, selbstbewuBten pflegerischen Tatigkeit sind fundiertes Wis­sen und fachlich-personliche Kompetenz. Ich hoffe, dieses Buch genugt dem Anspruch, dem Leser entsprechend spezielle Informationen differenziert und umfas­send anzubieten. Somit richtet sich dieses Buch

• an Auszubildende in der Krankenpflege,

• an die Kolleginnen und Kollegen, die auf interdisziplinaren, operativen und traumatologischen Normal- und Intensivstationen tatig sind,

• an Auszubildende in der Fachweiterbildung "Intensivpflege",

• an die in der neurochirurgischen bzw. neurologischen Allgemein- und Intensiv­medizin Tiitigen,

• an die allgemein in der Pflege tatigen Krankenpflegepersonen,

• naturlich auch an alle diejenigen, die an neurochirurgisch-neurologischer Allgemein- und Intensivpflege bzw. Medizin interessiert sind.

Buchkonzept und Schwerpunktlegung Der konzeptionelle Schwerpunkt des Buches liegt auf der intensivrnedizinischen Ver­sorgung. Diese Schwerpunktlegung rechtfertigt sich aufgrund ihrer zentralen Bedeu­tung im VersorgungsgefUge "Neurochirurgie und Neurologie". Ohne eine effizient funktionierende intensivrnedizinische Versorgungsmoglichkeit ist Neurochirurgie praktisch unmoglich, adaquate neurologische Versorgung nur sehr eingeschrankt ver­fUgbar. Aber trotz dieser Schwerpunktlegung haben aIle Besprechungen naturlich die gleiche Relevanz fUr den Normalpflegebereich. Dies ist beispielsweise sehr deutlich bei den Ausfiihrungen zur Krankenbeobachtung, Uberwachung, Lagerung und Mobi­lisation oder aber auch bei den Besonderheiten der Prophylaxenanwendung zu bemerken. Zudem stellen sich gerade im "Neuro-Bereich" die Ubergange von Inten­sivbehandlung bzw. Intensivpflege zur Schwerstkrankenpflege und Normalpflege oft­mals eher flieBend dar.

Die thematischen Hauptbereiche Die vorliegenden AusfUhrungen zur speziellen Allgemein- bzw. Intensivpflege sind nicht als "Basislehrbuch" fur Krankenpflege zu verstehen. Aus dies em Grund sind hier keine Ausfuhrungen zu allgemeineren Krankenpflegetatigkeiten, wie z.B. die ausfuhr­liche Beschreibung der Durchfiihrung einer Ganzkorperwasche, allgemeiner Pneu­monieprophylaxe o.a., zu finden. Vielmehr soIl der Leser durch die spezielle Gliede­rung und Konzeption spezielle Informationen vermittelt bekommen, nachdenklich gemacht werden sowie Einsicht und Verstandnis fur Besonderheiten erhalten. Das Buch ist inhaltlich an den primaren Aufgaben der neurochirurgisch-neurologischen Allgemein- und Intensivmedizin orientiert. Dies sind vor allem

VIII Vorwort

Dberwachung und Beobachtung sowie entsprechendes spezielles Handling,

• MaBnahmen zur Sicherstellung der Versorgung des ZNS mit Sauerstoff und Nahr­stoffen in Abhangigkeit von primaren bzw. sekundar hinzukommenden Proble­men.

Gesamtstruktur Die Gliederung des Buches orientiert sich an dem Lebensaktivitatsmodell von Nancy Roper. In diesem Modell beschreibt Roper Tatigkeiten, Bedtirfnisse und Verrichtun­gen, die der Aufrechterhaltung und Sicherung des taglichen Lebens und der Gesund­heit dienen. Diese "Aktivitaten des taglichen Lebens", kurz "ATL" genannt, sind leitende Buch- und Kapitelstruktur. Anhand dieser Leitstruktur werden alle wesent­lichen Bereiche der Versorgung und Behandlung eines "neurochirurgisch-neurologi­schen Allgemein- bzw. Intensivpatienten" besprochen. Am Beginn der Ausfiihrungen steht eine allgemeine und kurze Dbersicht tiber das Zentralnervensystem (ZNS) sowie eine Einfiihrung und Einleitung zu den Themen "spezielle Normal- und Intensiv­pflege". Dieser Einleitung folgen dann 12 einzelne Kapitel zu den jeweiligen ATL's. Hierauf folgen 3 weitere spezielle Kapitel:

• Padiatrie und Neonatologie und die spezielle Normal- und Intensivpflege,

• Sterben, Hirntod, Explantation und spezielle Intensivpflege,

• Medikamente und deren Wirkungen im Rahmen der speziellen Normal- und Intensivbehandlung.

Die Gesamtstruktur des Buches ist in Abb. V.l dargestellt.

PId~1I1e1 ......... oIogle unci nourod1lrurg _ _ -bZW.

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Abb. V 1 Oberblick Ober die Buchstruktur

IX

Kapitelstruktur Neben der we iter oben beschriebenen, konzeptionellen Schwerpunktlegung des gesamten Buches und den speziellen thematischen Hauptbereichen, sind die einzel­nen Kapitel zu einer "AktiviHit des taglichen Lebens" bzw. zu einem speziellen Thema in einer ganz bestimmten, systematisierten Form gestaltet:

• Allgemeines zum Thema,

• KurzabriB der speziellen Anatomie und Physiologie bzw. Neuroanatomie und -physiologie bzw. Grundlagen zum speziellen Thema,

• KurzabriB zu Pathophysiologie bzw. Sttirungsbedingungen,

• Besonderheiten, Handling, Umgang, Konzeptionen,

• Zusammenfassung.

Zielgruppen Bei den AusfUhrungen zu den Themen in diesem Buch habe ich die Beschreibungen zu Tatigkeiten bewuBt allgemein gehalten, ohne einzelne Bereiche oder Tatigkeiten einzelnen Berufsgruppen zuzuschreiben. Speziell und vor allem im Rahmen einer Intensivbehandlung ist der Versuch einer solchen Zuschreibung als schwierig anzuse­hen. Die Rechtsprechung bzw. der Gesetzgeber hat fUr den arztlichen Berufsstand grundlegende und eindeutige Vorgaben bezuglich des Berufsbildes, der Verantwort­lichkeit und der Zustandigkeit geschaffen. Fur die nichtarztlichen Heilberufe gibt es hingegen nur wenige Eindeutigkeiten. So existiert immer noch keine schlussige und eindeutige Beschreibung des Berufsbildes "Krankenpflege". Dieser Umstand und die Tatsache, daB vor allem in Intensiveinrichtungen der Aspekt "Gewohnheit" bzw. langjahriger Usus in einem bestimmten Umfang bestimmt, welche Berufsgruppe wel­che Zustandigkeiten hat bzw. welche Tatigkeiten ausfuhrt, wird so beispielsweise auch erklarlich. Urn in dies em Dickicht der Uneindeutigkeiten endlich die notwendige Klarheit zu schaffen, ist der Gesetzgeber gefordert. Aber selbst vor dem Hintergrund dieser "Uneindeutigkeit" ist das personliche Engagement, die personliche Kompetenz und die moralische Verantwortlichkeit bzw. das "sich in die moralische Pflicht genom­men Fuhlen" des einzelnen noch nicht berucksichtigt. So muB jeder einzelne, der im klinischen Alltag tatig ist, so wie auch der Leser dieses Buches letztendlich selbst ent­scheiden, fur was er sich verantwortlich fuhlt, was er fur sich als bedeutend erlebt und welche der Ausarbeitungen dieses Buches er in welcher Form fUr sich als wichtig betrachtet. Ein herzliches Dankeschon geht an Herrn PD Dr. med. D. Hellwig und Herrn Dr. med. Th. J. Kuhn fur die Oberlassung des fotografischen Bildmaterials. Ebenso danke ich Frau Andrea Dormann, Frau Frauke Nierlein und Herrn Dr. Peter­meyer fUr die Mitarbeit bei der Dberarbeitung der 2. Auflage sowie dem Springer Ver­lag fur die Realisierung des Werkes.

Marburg, im Herbst 2002 Ulrich Thome

In ha Itsverzeich n is

Einfuhrung ............ .

Aktivititen des tlglichen Lebens

Kapitel 1 All "Ruhen und Schlafen" . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

1.1 Allgemeines zum Thema"Ruhen und Schlafen" 35 1.2 Physiologie des Schlafs ............... 36 1.3 Zentrale Regulation von Wachen und Schlafen . . 37 1.4 Allgemeine StOrungen von Schlafen und Ruhen . 38 1.5 Storungen von Schlafen und Ruhen im Zusammenhang

mit StOrungen des ZNS . 38 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Kapitel 2 All "Sich bewegen"

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.l3

2.14

2.15 2.16

Allgemeines zum Thema "Sich bewegen" Funktionelle Einheit . . . . . . . . . . . . Willkiirmotorik ............. . Reflexe allgemein Spastische Zeichen Kleinhirnsystem . Sensibilitat .... Storungen des BewuBtseins und Bewegung . . . . . ATL "Sich bewegen" und die spezielle Problematik Lagerung bzw. Mobilisation in der Akutphase Allgemeines zur Lagerung bzw. Mobilisation Lagerung nach dem Bobath-Konzept . Schulter, Hand und Hiifte bei Parese von Arm und Bein bzw. Hemiparese Dekubitusprophylaxe und -therapie und therapeutische Lagerung . . . . Medikation und Dekubitusgefahrdung Myoklonien, Strecksynergismen und epileptische Krampfanfalle Zusammenfassung . . . . . . . . .

41

42 43 43 49 51 53 54 56 57 58 60 63

67

70 72

73 76

XII

3.1 3.2

3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

4.1

4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

4.7

4.8

5.1 5.2 5.3 5.4

6.1

6.2 6.3 6.4 6.5

ATL "Sich pflegen, sich kleiden" . . . . . . . . . . . .

Allgemeines zum Thema "Sich pflegen, sich kleiden" Korperpflege, Aktivierung, Mobilisation und Basale Stimulation Mundpflege . Nasenpflege . Augenpflege Ohrenpflege Tracheostoma-Anlage und Versorgung Ganzkorperwasche Zusammenfassung . . . . . . . . . . .

All "Essen und lrinken, Ernahrung"

Allgemeines zum Thema "Essen und Trinken, Ernahrung" . . . . . . . . . . Formen der Nahrungs- und Fliissigkeitsaufnahme Nahrungsbestandteile . . . . Nahrungsbedarf ......... . Postaggressionsstoffwechsel Zentrale Steuerung der Nahrungs­und Fliissigkeitsaufnahme Zentrale Steuerung des Schluckens, Ablauf des Schluckakts ...... . Besonderheiten der Ernahrung bzw. der Nahrungs­und Fliissigkeitsaufnahme Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

All "Ausscheiden"

Allgemeines zum Thema "Ausscheiden" Urinausscheidung ...... . Natrium- und Wasserhaushalt Stuhlausscheidung Zusammenfassung . . . . . . .

All "Regulieren der Korpertemperatur"

Allgemeines zum Thema "Regulieren der Korpertemperatur" Balance ............... . Regulation ............. . Tagesrhythmik der Korpertemperatur Zusammenhange zwischen Korpertemperatur, zerebralem BlutfluB und zerebralem Perfusionsdruck

81

81

82 83 86 86 87 87 89 90

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93 94 96 97 98

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108 108 112 122 126

129

129 130 131 132

132

In haltsverzeichnis

6.6

6.7

6.8 6.9

Allgemeines zu Storungen der Korpertemperatur und der Temperaturregulation . . . . . . . . . Spezielles zu StOrungen der Korpertemperatur und der Temperaturregulation .. . . . . . . . Registrierung der Korpertemperatur MaBnahmen zur Regulierung der Korpertemperatur Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapitel 7 All "Atmen" ............ .

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11

Allgemeines zum Thema "Atmung" Anatomie und Physiologie .... Definitionen und Begriffe . . . . . Atmung und spezielle Behandlung Atmung und StOrungen des ZNS Unterschied zwischen Atmung und Beatmung Beatmung ........ . Beatmungsschemata . . . Weaning und Extubation Blutgasanalyse ..... . Tatigkeiten und Prophylaxen Zusammenfassung . . . . . .

Kapitel 8 All "Fur Sicherheit sorgen"

8.1

8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20

Uberwachung, Beobachtung, Monitoring, Dokumentation .................... . Herz-Kreislauf-Funktion und Durchblutung des ZNS Radiologische, bildgebende Untersuchungsverfahren Interventionelle Neuroradiologie . Stereotaxie und Neuroendoskopie EEG, EMG bzw. ENG Evozierte Potentiale Dopplersonographie . Intrakranieller Druck Beispiele klinischer Symptome Methoden der ICP-Registrierung Externe Liquordrainagen und Liquordruck Gaeltec-MeBsonde ... Spiegelberg -MeBsonde Camino-MeBsonde Licox-p(ti)02-MeBsonde Zentralvenose Zugange Operativ eingelegte Drainagen Liquorpunktion ....... . Thrombosegefahr, Blutungsgefahr, Antikoagulation, Antikoagulantien .................. .

134

136 138 139 140

143

144 145 146 148 157 159 161 165 170 173 177 189

195

198 208 221 237 238 241 247 251 253 264 269 271 280 287 291 294 307 310 312

315

XIII

XIV

8.21

8.22

9.1

9.2

9.3

904

9.5

10.1

10.2 10.3 lOA 10.5 10.6

10.7 10.8 10.9

11.1 11.2 11.3 1104

11.5

Neurochirurgisch -neurologische Krisensituationen und Kriseninterventionen . . . . . . Hygiene, Desinfektion und Sterilitat

All "Sich beschiiftigen" .......... .

Allgemeines zum Thema "Sich beschaftigen, der Mensch in der Welt" Arbeit und Lebenssinn bzw. Selbstverstandnis aufgrund Beschaftigung, Arbeit und Lebenssinn Beschaftigung versus Langeweile und die psychischen Auswirkungen ...... . Sensorisch-sensible, soziale Deprivation aufgrund Reizentzug bzw. fehlender Stimulation Spezielle Problematik Zusammenfassung . . .

All "Kommunizieren" ............ .

Wahrnehmung, Kommunikation, BewuBtsein und Selbstverstandnis . . . . . . . . . . . . Wahrnehmung und Sinnesqualitaten Sprache als Werkzeug der Kommunikation BewuBtsein und BewuBtseinslage ..... Durchgangssyndrome und Triibungssyndrome Glasgow Coma Scale (GCS) zur Beurteilung der BewuBtseinsstorung . . . . . . . . . . . . . . Soziokulturelle Aspekte ............. . Storungen von Kommunikation und Wahrnehmung Basale Stimulation Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

All "Sinn finden, Sein"

Allgemeines zum Thema "Sinn finden, Sein" Spezielles zum Thema . . . . . . . . . Patientensituation und Erleben . . . . Resultate der Uberlegungen, was tun, Handlungsmoglichkeiten ............ . Schmerz, Sedierung, Analgesie und Relaxierung Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . .

319 322

327

327

327

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328 329 329

331

332 333 342 344 345

346 346 348 351 375

377

378 378 379

379 381 389

Inhaltsverzeich nis

Kapitel 1 2 ATL "Sich als Mann bzw. Frau fOhlen, Sexualitit"

12.1

12.2 12.3 12.4

Allgemeines zum Thema "Sich als Mann bzw. Frau fiihlen, Sexualitat" Beteiligte Strukturen des ZNS StOrungen der Libido .... StOrungen der Funktionalitat Zusammenfassung . . . . . .

SpezieJle Themen

Kapitel 1 3 Pidiatrie, Neonatologie und neurochirurgisch­neurologische Allgemein- und Intensivpflege .

13.1 13.2

Allgemeines zum Thema ............ . Ubersicht der Besonderheiten bei der Versorgung padiatrischer bzw. neonatologischer Patienten .. Zusammenfassung bzw. Beispiele zum Umgang und Handling piidiatrisch-neonatologischer Patienten

Kapitel 1 4 Sterben, Hirntod, Organentnahme ......... .

14.1 14.2

14.3

14.4 14.5 14.6 14.7

14.8

14.9

14.10

Allgemeines zum Thema ............... . Sterben, Hirntod, Explantation und neurochirurgisch­neurologische Intensivbehandlung . . . . . . Kriterien, Voraussetzungen und Symptome bei der klinischen Feststellung des Hirntodes Klinischer Beobachtungszeitraum .. Technische Untersuchungsmethoden Hirntodfeststellung ..... . Besonderheiten und Probleme nach der Hirntodfeststellung . Beenden der Behandlung und Diskonnektion vom Beatmungsgerat ........... . Organspende bzw. Spenderkonditionierung und die entsprechende Problematik . . . . Problemlosungen und Handlungsmoglichkeiten Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . .

KapitellS Medikamente und Wirkungen

15.1 15.2

15.3 15.4

Antibiotika .......... . Substanzen zur Anregung bzw. Normalisierung der Magen-Darm-Funktion bzw. Peristaltik Zentral wirksame Analgetika . Peripher wirksame Analgetika ...... .

391

391 392 394 395 398

401

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425 425 426

xv

XVI

15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11

15.12

15.13 15.14 15.15 15.16 15.17

Glossar

literatur

zelchnls

Narkotika ..... Lokalanasthetika . Muskelrelaxanzien Neuroleptika .. . Sedativa ..... . Antikonvulsival Antiepileptika Pharmaka zur Spasmolyse und Behandlung zentralnervoser Bewegungsstorungen . . . . Pharmaka zur vaskularen bzw. kardiovaskularen Therapie Diuretika ................... . Antikoagulantien .............. . Pharmaka zur bronchopulmonalen Therapie Substitutionsmittel, Immunsuppressiva Plasmaersatzmittel, Blutderivate Zusammenfassung . . .

verzekhnis

427 428 428 429 430 431

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