Untersuchung zur Häufigkeit von MRSA in einer orthopädischen … · 2019-08-03 · Aus der Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover (Klinikleiter:

Aus der Orthopädischen Klinik und Poliklinik

der Medizinischen Hochschule Hannover

(Klinikleiter: Prof. Dr. H. Windhagen)

Untersuchung zur Häufigkeit von MRSA in einer orthopädischen

Fachklinik in einer zufällig ausgewählten Stichprobe von Personen aus

einer Region mit einer sehr hohen Nutztierdichte

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von Tarek El-Qarm

aus Farwaniya, Kuwait

Hannover 2009

Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover

am

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Präsident:

Betreuer der Arbeit:

Referent:

Korreferent:

Tag der mündlichen Prüfung:

Prüfungsausschussmitglieder:

Prof. Dr. med. D. Bitter-Suermann

Priv.-Doz. Dr. med. F. Thorey

Inhaltsverzeichnis

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.4.1.

1.4.2.

1.4.3.

1.5.

1.6.

2.

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

3.

3.1.

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.1.3.1.

3.1.3.2.

3.1.3.3.

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3.2.1.

3.2.2.

3.2.3.

3.2.3.1.

3.2.3.2.

3.2.3.3.

3.2.3.4.

3.2.3.5.

3.3.

3.3.1.

Einleitung ...................................................................................................

Staphylococcus aureus ...............................................................................

Resistenzentwicklung ................................................................................

Prophylaxe und Hygiene ...........................................................................

Typisierung von MRSA .............................................................................

Phänotypische Typisierungsverfahren .......................................................

Genotypische Typisierungsverfahren ........................................................

Differenzierung von MRSA-Gruppen .......................................................

Kolonisation, Risiko und Epidemiologie einer MRSA-Infektion .............

Fragestellung .............................................................................................

Patienten und Methoden ............................................................................

Ein- und Ausschlusskriterien .....................................................................

Bakteriologische Untersuchung .................................................................

Erhobene Parameter ...................................................................................

Statistische Methoden ................................................................................

Ergebnisse ..................................................................................................

Analyse der MRSA-bezogenen Befunde ...................................................

Demographische Parameter des Gesamtkollektivs ....................................

Vergleich der Häufigkeit von Vorerkrankungen zwischen Studienteil-

nehmern mit und ohne nasale MRSA-Besiedelung ...................................

Häufigkeit von MRSA-spezifischen Risikofaktoren .................................

Vorheriger stationärer Krankenhausaufenthalt ..........................................

Wohnsitz der Studienteilnehmer ...............................................................

Berufliche Tätigkeit ...................................................................................

Direkte Exposition zu landwirtschaftlichen Nutztieren ............................

Besitz von Haustieren ................................................................................

Analyse der MSSA-bezogenen Befunde ...................................................

Demographische Parameter des MSSA-Kollektivs ...................................

Vergleich der Häufigkeit von Vorerkrankungen zwischen Probanden mit

und ohne nasale MSSA-Besiedelung ........................................................

Einfluss möglicher Risikofaktoren für eine nasale MSSA-Besiedelung ...

Vorheriger stationärer Krankenhausaufenthalt ..........................................

Wohnsitz der Studienteilnehmer ...............................................................

Berufliche Tätigkeit ...................................................................................

Direkte Exposition zu landwirtschaftlichen Nutztieren ............................

Besitz von Haustieren ................................................................................

Analyse der Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung ..........................

Familiäre und demographische Struktur der Probanden mit nasaler

MRSA-Besiedelung ...................................................................................

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4.

5.

6.

7.

8.

Diskussion .................................................................................................

Zusammenfassung .....................................................................................

Literaturverzeichnis ...................................................................................

Anlage: Begleitfragebogen zur MRSA-Studie .........................................

Abkürzungsverzeichnis .............................................................................

Danksagung ...............................................................................................

Lebenslauf .................................................................................................

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1. Einleitung

1.1. Staphylococcus aureus

Die Gattung Staphylococcus zählt zur Familie der Micrococcaceae (Foster 2002) und

enthält derzeit über 50 Spezies und Subspezies (vgl. DSMZ 2009). Ihre Bezeichnung

leitet sich vom griechischen Staphyle (= Traube) ab, da sich das gram-positive

Bakterium unter dem Lichtmikroskop in der Regel als in Haufen gelagerte Kokken

präsentiert, die unbeweglich sind und keine Sporen bilden. Staphylokokken bilden ein

eisenhaltiges Enzym (Katalase), mit dessen Hilfe sie von Streptokokken abgrenzbar

sind.

Staphylokokken wurden erstmals als sog. "Kugelmikrobien" im Eiter durch den

Chirurgen Theodor Bilroth im Jahre 1874 sowie 1878 durch Robert Koch beschrieben.

Louis Pasteur gelang 1880 ihre Vermehrung in einer Nährlösung und im gleichen Jahr

prägte der schottische Chirurg Alexander Ogston ihren Bezeichnung Staphylococcus

(Gatermann und Miksits 2009).

Das Genus Staphylococcus lässt sich anhand des Vorliegens oder Fehlens der Plasma-

koagulase in zwei Gruppen aufteilen. Man differenziert in Plasmakoagulase-positive

Straphylokokken mit den Vertretern Staphylococcus aureus und S. intermedius sowie

die Plasmakoagulase-negativen Staphylokokken. Unter den letztgenannten haben die S.

epidermidis-Gruppe (S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus, S. warneri, S. capitis,

S. lugdunensis) und die S. sapprophyticus-Gruppe (S. saprophyticus, S. xylosus, S.

cohnii) eine besondere humanpathogene Bedeutung. Dies deshalb, weil S. epidermidis

(Endoplastitis, Sepsis, Peritonitis), S. lugdunensis (Endokarditis, Abzesse, Empyeme)

und S. saprophyticus (Harnwegsinfektionen) eine Reihe von Infektionen verursachen

können. Der in der vorliegenden Arbeit bedeutsame S. aureus kann neben Lokal-

infektionen (oberflächlich eitrige und tiefe invasive Infektionen) auch Sepsis, Endo-

karditis sowie toxinbedingte Syndrome (Scalded-Skin-Syndrom, Toxic-Shock-Syn-

drom, Nahrungsmittelintoxikation) bewirken (Gatermann und Miksits 2009).

Staphylokokken sind anspruchslos und wachsen auf nahezu allen Nährmedien sowie in

Gegenwart von bis zu 10 % NaCl im Temperaturbereich von 18-40 °C. Auf bluthal-

tigen Nährböden bilden Staphylokokken nach der Anzucht runde, 1-2 mm durchmes-

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sende, traubenförmige und glänzende Kolonien aus. Staphylococcus aureus-Kolonien

sind häufig goldgelb pigmentiert. Diese Pigmentierung, die zu ihrer Namensgebung

"aureus" beigetragen hat, beruht auf Karotinoiden und sorgt für einen Licht- und UV-

Schutz des Pathogens (Abe 2008) - siehe Abbildung 1.

Abbildung 1: Lichtmikroskopische Darstellung von Staphylococcus aureus in 9650facher Vergrößerung (Abe 2008)

Staphylokokken gehören zu den widerstandsfähigsten humanpathogenen Bakterien, da

sie eine Erhitzung von 60 °C über 30 Minuten sowie hohe Salzkonzentrationen

tolerieren. Auch nach Trocknung lassen sich die Pathogene z.B. aus Staub noch nach

Monaten erfolgreich anzüchten, was erklärt, dass S. aureus auch in trockenem Milieu

wie auf Kitteln, in der Luft, auf glatten Oberflächen und Türgriffen monatelang

überlebensfähig sein kann. S. aureus passiert Magen und Darm und erscheint lebend im

Stuhl. Diese Widerstandsfähigkeit ist eine wichtige Voraussetzung für die hohe

Inzidenz als nosokomialer Infektionserreger (Geipel und Herrmann 2005).

Der Aufbau der Staphylokokken ist komplex. Ihre Zellwand besteht aus einer dicken

und vielschichtigen Peptidoglykanschicht, in der sich der Clumping Factor (C.F.)

befindet. Dieser fungiert als Virulenzfaktor bzw. Rezeptor für Fibrinogen, um eine Ver-

bindung zwischen dem Pathogen und dem Fibrinogen aus verletztem Gewebe

herzustellen (Gatermann und Miksits 2009). Diese Fähigkeit erlaubt es dem Bakterium

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aber ebenso, an Plastikmaterialien (z.B. Kathetern) und Edelstahllegierungen (z.B.

medizinische Implantate) zu adhärieren, so dass über Katheter und Shunts sowie über

Gelenkersatzimplantate oder metallische Stabilisierungsplatten das Bakterium im

Rahmen von Operationen in den Organismus gelangen kann (Geipel und Herrmann

2005). Häufig findet sich auch Protein A in der Peptidoglykanschicht, welches an das

Fc-Fragment v.a. der IgG-Unterklassen 1, 2 und 4 bindet. Dadurch wird die Bindung

der Imunglobuline an den Fc-Rezeptor von Phagozyten blockiert, so dass Protein A die

Opsonierung und Phagozytose behindert. Die meisten Stämme von S. aureus bilden

eine aus Polymeren der Glukosaminsäure oder Mannosaminuronsäure bestehende

Kapsel (Karakawa 1992), die die Phagozytose erschwert. Zusätzlich sezernieren

Staphylokokken eine ganze Reihe extrazellulärer Produkte mit unterschiedlichen

Wirkungen (siehe Tabelle 1a-b).

Tabelle 1a: Virulenzmerkmale von Staphylokokken (Lokalisation, Angriffspunkt und Wirkung) (Arvidson und Teqmark 2001, Foster 2002) - Teil I Virulenzmerkmal Lokalisation Angriffspunkt Wirkung

Protein A zellwand-assoziiertes Protein

Fc-Anteil des IgG Hemmung phagozytie-render Zellen, Behinde-rung der Opsonierung

Fibronectin-bindendes Protein

zellwand-assoziiertes Protein

Multiadhäsionsprotein in der extrazellulären Matrix

erlaubt Anheftung und Kolonisierung an vielen Lokalisationen (Gewebe, Koagula, Thromben)

kollagen-bindendes Protein

zellwand- assoziiertes Protein

direkte Bindung des Hauptstrukturproteins Kollagen

häufigste Ursache einer bakteriellen Arthritis und Osteomyelitis

Fibrinogen-bindendes Protein (Clumping-faktor A + B)

zellwand- assoziiertes Protein

Bindung und Aktivie- rung von Fibrinogen

Aktivierung von Thrombozyten, Akti-vierung der Gerin- nungskaskade

Koagulase Oberflächen- assoziiertes Exotoxin

Bindung an Prothrombin; bildet Staphylothrombin-Komplexe

Fibrinogenaktivierung und unterstützt die Oberflächenanheftung

Elastin-bindendes Protein

oberflächen- nahes Pro- tein

bindet an Elastin der extrazellulären Matrix

Beteiligung an Gewebe-anheftung

Kapsel oberflächen- gebundene Schleim- kapsel

Abwehrzellen, Gefäße Schutz der Zelle vor Immunabwehr; an Bildung von Biofilm beteiligt

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Tabelle 1b: Virulenzmerkmale von Staphylokokken (Lokalisation, Angriffspunkt und Wirkung) (Arvidson und Teqmark 2001, Foster 2002) - Teil II Virulenzmerkmal Lokalisation Angriffspunkt Wirkung

Staphylokinase extrazellulä- res Protein

aktiviert Serin-Protease mit breitem Spektrum

führt zu Fibrinolyse, erhöht Invasivität

α-Toxin sekretorisches Protein

Porenbildung in Mem-branen von Körperzellen; Zytokinaktivation; Koagu-lation

Endothelschädigung; dermatonekrotische Wir-kung; intravasale Koagu-lation

β-Toxin sekretorisches Protein

Sphingomyelinase, die Erythrozyten und Monozyten zerstört

Hämolyse, hämorrha-gische Organveränderung, sklerale Ödeme

Leukozidin und γ-Toxin (Panton-Valen-tine-Leukozidin)

sekretorisches Protein aus zwei Komponenten

Stimulation und Zerstörung polymorphkerniger Leuko-zyten; zytotoxische Wir-kung

Dermatonekrose

Exfoliative Toxine sekretorisches Protein

Bindung an keratohyaline Granula im Stratum granulosum

Zerstörung von Des-mosomenverbindungen; exfoliative Dermatitis

Toxisches Schock Syn-drom Toxin 1; Entero-toxine

sekretorische Proteine

Superantigene Wirkung; bindet an MHC-II und erzeugt starke T-Zell-Aktivierung

Immunosuppression, Fieber, endotoxischer Schock, Emesis, Lebens-mittelvergiftung

DNAse sekretorisches Protein

Nukleinsäuren Erbgutschädigung

Katalase sekretorisches Protein

Sauerstoffradikale Hemmung der Wirkung von Sauerstoffradikalen

Diese diversen Virulenzmerkmale werden durch eine ganze Reihe von Resistenzen

ergänzt, die Staphylokokken gegen Antibiotika entwickelt haben.

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1.2. Resistenzentwicklung

In der Prä-Antibiotika-Ära lag die Mortalität von Patienten mit einer S. aureus-

Bakteriämie über 80 % (Skinner und Keefer 1941). Nach der Entdeckung des Peni-

cillins durch Fleming im Jahre 1928 und seiner Einführung im Jahre 1941 verbesserte

sich die Prognose von Patienten mit Staphylokokkeninfektionen schlagartig. Bereits im

Jahre 1942 traten jedoch schon die ersten Penicillin-resistenten Staphylokokken sowohl

in Hospitälern als auch in der Bevölkerung auf (Rammelkamp und Maxon 1942). Dies

zwang zu einer beständigen Fortentwicklung der Penicilline, nach denen Clavulansäure

und Cephalosporine im Jahre 1953, Methicillin 1959, Oxacillin 1960 und Ampicilline

1962 entwickelt und eingeführt wurden. Diese Antibiotika führten jedoch nicht zur

Beherrschung der staphylokokkenbedingten Infektionen. Vielmehr wurde bereits gegen

Ende der 1950er Jahre festgestellt, dass S. aureus gegenüber nahezu allen verfügbaren

Antibiotika einschließlich Erythromycin, Streptomycin und Tetracyclinen resistent ge-

worden war (Fluckiger und Widmer 1999). Bereits zwei Jahre nach Einführung von

Methicillin, das die erste Generation der Penicillinase-festen semisynthetischen

Penicilline darstellte, wurde in Großbritannien über den ersten Methicillin-resistenten

Staphylococcus aureus (MRSA) berichtet (Eriksen 1961). Mitte der 1970er Jahre

tauchten die ersten multiresistenten MRSA auf, die zusätzliche Kreuzresistenzen gegen

andere Antibiotikaklassen (Makrolide, Lincosamine, Streptogramin B, Sulfonamide,

Fluorchinolone) zeigten. Das im Jahre 1958 eingeführte Vancomycin erschien zunächst

als Alternativmedikation bei MRSA-Infektionen, aber schon gegen Ende der 1960er

Jahre wurden erste Beobachtungen über eine abgeschwächte Vancomycin-Empfind-

lichkeit veröffentlicht (Zygmunt et al. 1968). Im Jahre 1996 wurde dann bei einem

japanischen Patienten ein vollständig gegen Vancomycin resistenter S. aureus-Stamm

identifiziert (Hiramatsu 2001). Nahezu gleichzeitig tauchten die ersten Patienten auf,

bei denen ein Vancomycin-resistenter MRSA eine herabgesetzte Empfindlichkeit

gegenüber Glycopeptiden aufwies (Smith et al. 1999). In relativ engem zeitlichen

Zusammenhang wurde auch eine Linezolidresistenz von MRSA beschrieben (Pillai et

al. 2002).

Die Mechanismen, mit deren Hilfe S. aureus die beschriebenen Antibiotikaklassen

deaktiviert, sind vielfältig (Lowy et al. 2003).

6

Die Penizillinresistenz ist auf Resistenzgen blaZ lokalisiert. Es ist bei über 90 % aller

Staphylokokken-Isolate vorhanden und führt zur Freisetzung eine Penicillinase (β-

Lactamase), die den ß-Lactam-Ring des Penicillins hydrolysiert und damit das Anti-

biotikum deaktiviert (Lowy et al. 2003).

Die Resistenz gegen das Penicillinase-feste Methicillin ist auf dem mecA-Gen lokali-

siert, welches ein Bestandteil des Staphylococcal Cassette Chromosome mec-Elementes

(SCCmec) ist. Durch die Integration des SCCmec wird aus einem Methicillin-sensiblen

ein Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus. Es wurden bisher fünf unter-

schiedliche SCCmec-Typen nachgewiesen, wobei die Typen I bis III primär in Hospi-

tälern und der Typ IV vor allem in MRSA-Stämmen außerhalb medizinischer Einrich-

tungen nachgewiesen wurde (Nübel et al. 2008, Moroney et al. 2007). Das mecA-Gen

stellt das Strukturgen für das Penicillinbindeprotein 2a (PBP2a) dar. Sowohl Penicillin-

sensible als auch -resistente S. aureus-Stämme kodieren für vier PBPs, die β-Laktam-

Antibiotika kovalent binden. Die Funktion des membrangebundenen PBP2a-Enzyms

besteht in der Katalysierung der Transpeptidierungsreaktion, welche für die Vernetzung

von Peptidoglykanen während des Zellmembranwachstums erforderlich ist. Da gegen

PBP2a die meisten β-Laktamase-Antibiotika empfindlich sind, gelingt das Zellwachs-

tum von MRSA-Stämmen selbst bei Vorhandensein hoher Antibiotikakonzentrationen

(Lowy et al. 2003).

Die Wirkung der Chinolone (z.B. Fluorchinolon) beruht auf dem Einfluss auf die nur

bei Bakterien vorhandene DNA-Gyrase, die über die Superspiralisierung die Ables-

barkeit der bakteriellen DNA gewährleistet. S. aureus verursacht durch Mutationen der

GrlA-Untereinheit der Gyrase eine erhebliche Affinitätsminderung der Chinolone, so

dass deren hemmender Einfluss auf die DNA-Gyrase deutlich verschlechtert bis auf-

gehoben wird (Lowy et al. 2003).

Die Vancomycin-Resistenz von S. aureus ist die Folge einer Veränderung der Struktur

eines für die Ankoppelung von Vancomycin an die Zellwand bedeutsamen Prärezep-

tors. Während Vancomycin-sensible MRSA einen D-Ala-D-Ala-Prärezeptor aufweisen,

präsentieren VRSA eine D-Ala-D-Lac-Sequenz, an die Vancomycin nur noch mit einer

dramatisch niedrigeren Affinität anzukoppeln in der Lage ist (Lowy et al. 2003).

Eine Linezolid-Resistenz von MRSA ist bisher nur selten nachgewiesen worden. Sie

beruht entweder auf einer Basenaustauschmutation (primär G2576T) in der V-Schleife

7

der 23S rDNA oder auf einer cfr-kodierten Methylase. In Deutschland war im Jahre

2007 nur bei einer von 2.527 eingesandten MRSA-Proben eine Linezolidresistenz bei

einem Patienten mit nosokomialer Wundinfektion (spa-Typ: t032; klonale Linie ST22)

nachweisbar. Im Jahr 2009 wurde bei einem 66jährigen Patienten mit MRSA ST239-

bedingter Beatmungspneumonie ebenfalls eine Linezolidresistenz festgestellt. Dies war

der zweite Fall einer Linezolidresistenz bei ST239 in Deutschland (Witte 2008).

Linezolid wirkt durch die Bindung am Peptidyltransferase-Zentrum der großen 70S-

Ribosomen-Untereinheit des Bakterienribosoms, wodurch die Bildung eines Initiations-

komplexes verhindert wird (Lin et al. 1997).

Die zur Sanierung einer nasalen MRSA-Besiedelung eingesetzten Antibiotika sind

derzeit Mupirocin und Bacitracin. Für die Sanierung des Rachenraumes kann Tyro-

thricin verwendet werden (Geipel und Herrmann 2005). Es gibt jedoch bereits erste

Berichte über Resistenzen gegenüber Mupirocin. Babu et al. (2009) beschreiben eine

entsprechende Resistenz bei 3,4 % der von ihnen untersuchten US-amerikanischen

MRSA-Träger, wobei sich eine hochgradige Resistenz bei 0,62 % ergeben hatte. Eine

polnische Untersuchung sprach bereits vor längerer Zeit jedoch schon von einer

Häufigkeit von hochgradig Mupirocin-resistenten MRSA in 4,7 % der geprüften Isolate

(Wisniewska et al. 2002). Eine Studie an 13 indischen Chirurgen, die alle eine nasale

MRSA-Besiedelung aufwiesen, ergab, dass in einem der 13 Fälle eine Mupirocin-

Resistenz vorhanden war, jedoch in keinem Fall eine Resistenz gegenüber Bacitracin

(Vinodhkumaradithyaa et al. 2009). Im Schrifttum finden sich bisher keine Berichte

über Resistenzbildungen von MRSA gegenüber Bacitracin oder Tyrothricin.

Diese Entwicklung erweckt den Eindruck, dass die Entwicklung neuer Antibiotika nicht

mehr mit der Resistenzentwicklung Schritt halten kann. Sollten die verschiedenen

Resistenzmechanismen, die mittlerweile auch Reserveantibiotika unwirksam werden

lassen, in kombinierter Form auftreten, wäre ein vollständiger Verlust aller

Therapieoptionen die Folge. Um diese Situation abzuwenden, ist die Kontrolle der Aus-

breitung von MRSA eine der vordringlichsten Aufgaben der Krankenhaushygiene

(Geisel et al. 2006).

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1.3. Propylaxe und Hygiene

Die Kosten einer Sepsis mit Staphylococcus aureus liegen zwischen 6.000-40.000 US-

Dollar (Pittet et al. 1994). Sie steigern sich um weitere 10.000 US-Dollar, wenn es sich

um eine MRSA-Sepsis handelt (Chaix et al. 1999). Das Mortalitätsrisiko von MRSA-

infizierten Patienten ist ca. fünf mal größer als das nichtinfizierter Personen bzw. ca.

doppelt so groß wie jene von Personen, die mit Methicillin-sensiblen S. aureus infiziert

sind (Whitby et al. 2002). Neben den infektions- und therapiebedingten Komplika-

tionen steigt auch die Krankenhausverweildauer (15,5 vs. 11 Tage) bei einer MRSA-

Infektion im Vergleich zu einer MSSA-Infektion. Die Genesung des Patienten wird

erheblich verzögert und ist deutlich teurer (MRSA: 16.575 US-Dollar vs. MSSA: 12862

US-Dollar) (Kopp et al. 2004). Ein effizientes MRSA-Management ist demnach

angezeigt, zumal es ausreichend Belege gibt, die ein erhebliches Einsparpotential

nahelegen (Engemann et al. 2003, Geldner et al. 1999, Karchmer et al. 2002).

Für ein Screening bzw. die Diagnose der Besiedelung mit S. aureus eignet sich ein

Abstrich aus dem Bereich beider Nasenvorhöfe vor allem im Übergangsbereich von

Haut- und Schleimhautepithel, da diese Region eine Prädilektionsstelle darstellt. Mit

einer Sensitivität von bis zu 93 % kann hier der Nachweis einer MRSA-Besiedelung

geführt werden (Sanford et al. 1994). Durch mehrmaligen Abstrich in Kombination mit

Abstrichen anderer Lokalisationen kann die Sensitivität noch gesteigert werden

(Manian et al. 2002, Papia et al. 1999).

Bedeutsam ist, dass nicht nur Personen, die selbst mit MRSA kolonisiert sind, ein

erhöhtes Risiko für eine Infektion aufweisen (von Eiff et al. 2001), sondern dass die

meisten Fälle nosokomialer Infektionen in Krankenhäusern durch den Kontakt von

Staphylokokken-kontaminierten Händen übertragen werden. Dabei kann das Reservoir

für die Erreger im Krankenhaus selbst liegen, es kann sich aber auch um eine

Übertragung durch das Personal von einem besiedelten oder infizierten Patienten auf

einen noch nicht infizierten Patienten handeln. Die wichtigste prophylaktische

Maßnahme ist deshalb eine regelmäßige Händedesinfektion. Obwohl diese einfach zu

realisieren scheint, mangelt es hier u.a. auch den Ärzten an einer entsprechenden

Compliance (Archer 1998, Pittet et al. 2004).

9

Zur Steigerung der Intensität der Händehygiene wurde zu Jahresbeginn 2008 die Aktion

"Saubere Hände" initiiert, an der sich bis April 2009 insgesamt 522 Krankenhäuser und

Einrichtungen (darunter 19 Universitätskliniken, 203 akademische Lehrkrankenhäuser,

300 sonstige Krankenhäuser) beteiligten. Ein wichtiges Messinstrument für die Com-

pliance der Händedesinfektion ist die Erfassung des Verbrauchs alkoholischer

Händedesinfektionsmittel (HAND-KISS), die im Jahre 2009 auf ambulante und Funk-

tionsbereiche erweitert wurde. Desweiteren wird die Anzahl der Händedesinfektions-

gelegenheiten (Händedesinfektionsmittelspender, Kitteltaschenflaschen) vor Ort auf

den Stationen registriert. Aktuell erfüllen 75 % der teilnehmenden Häuser die Kriterien

der Spenderausstattung der Aktion (Sroka und Gastmeier 2009).

Nachfolgend werden die einzuleitenden Hygienemaßnahmen bei MRSA-Nachweis von

kolonisierten bzw. infizierten Patienten tabellarisch dargestellt (s. Tab. 2a/b).

Tabelle 2a: Hygienemaßnahmen bei MRSA-kolonisierten bzw. -infizierten Patienten (Geipel und Herrmann 2005) - Teil I 1. Maßnahmen bei stationärem Aufenthalt

- räumliche Isolierung (Einzel-/Kohortenisolierung) - bei Direktkontakt sind Einmalhandschuhe, Schutzkittel sowie Mund-Nasen-Schutz anzulegen - nach jedem Patientenkontakt ist hygienische Händedesinfektion zwingend erforderlich - patientenbezogene Benutzung von Stethoskopen, Thermometern etc. sowie deren Desinfektion nach ihrem Gebrauch - Verwendung, Entsorgung bzw. Aufbereitung von Utensilien mit Haut- und Schleim- hautkontakt (z.B. Einmal-Zahnbürsten, Kamm, Textilien) - MRSA-Screening bei (Wieder-)Aufnahme von bekannten MRSA-Trägern - bei MRSA-Nachweis ist die Erhebung des Kolonisationsstatus erforderlich (Abstriche typischer Kolonisationsorte) - Einleitung von Eradikationsmaßnahmen (Mupirocin-Nasensalbe, Antiseptika, lokale oder systemische Antibiotika) - Information und Aufklärung von Patienten, Personal und Besuchern - Dokumentation aller durchgeführter Maßnahmen

10

Tabelle 2b: Hygienemaßnahmen bei MRSA-kolonisierten bzw. -infizierten Patienten (Geipel und Herrmann 2005) - Teil II 2. Maßnahmen bei Verlegung/Transport inner-/außerhalb des Krankenhauses

- auf Erkrankungsfälle mit dringender Indikation beschränken - Information der Zieleinrichtung über die MRSA-Besiedelung des Patienten - Begleitunterlagen müssen Informationen über letzte MRSA-Screeningbefunde bein- halten - Transport möglichst im Einzeltransport mit frischer Bett-/Körperwäsche oder Abdeckung - Wundinfektion oder Läsionen sind dicht abzudecken - Transportpersonal sollte bei engem Patientenkontakt einen frischen Schutzkittel tragen - unmittelbar nach Transport sind alle Kontaktflächen des Transportgerätes bzw. -fahrzeuges zu desinfizieren 3. Maßnahmen bei der Entlassung

- Patienten sollten dann entlassen werden, wenn der klinische Zustand dies erlaubt (ggf. trotz MRSA-Kolonisation) - weiterbehandelnder Arzt muss über MRSA-Infektion/-Kolonisation informiert sein - Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass er kein Risiko für gesunde Kontakt- personen darstellt 4. Maßnahmen bei MRSA-Trägern im Personal

- bis zur nachgewiesenen Sanierung keine direkte Patientenbehandlung/-pflege bzw. nur unter besonderem hygienischen Schutz (Mund-Nasen-Schutz, Händedesinfek- tion). Sanierung ist empfehlenswert 5. Maßnahmen im Falle eines MRSA-Ausbruchs

- Screening aller Patienten und des med. Personals, welches Kontakt zu MRSA- Patienten hatte - Molekularbiologische MRSA-Typisierung zum Nachweis der Klonalität und für das Aufzeigen von Infektionswegen 6. Allgemeine Maßnahmen

- kontrollierter Antibiotikaeinsatz - Fort-/Weiterbildung des ärztlichen und Pflegepersonals

Neben den genannten Maßnahmen sind jedoch auch baulich-funktionelle und organisa-

torisch-logistische Maßnahmen erforderlich. Es muss die Möglichkeit bestehen,

MRSA-infizierte Patienten räumlich von nichtinfizierten Patienten zu trennen. Dies ist

unumgänglich, denn mit einer zunehmenden Häufigkeit von Handgriffen zwischen

Patient-Personal-Patient steigert sich auch die Übertragungsfrequenz von MRSA. In

diesem Zusammenhang muss bedacht werden, dass nach Popp et al. (2003) die Kosten

nur für die Sperrung von Betten für die notwendigen Isolierungsmaßnahmen an einem

Großklinikum auf etwa 210.000 Euro pro Jahr belaufen können.

11

Desweiteren zeigen Kosten-Nutzen-Analysen, dass Screeningprogramme zur Identifi-

zierung unerkannter MRSA-Träger bei der Krankenhausaufnahme effektiv sind (Huang

et al. 2006). Sie helfen, die MRSA-Rate zu senken und mindern die erheblichen Kosten

für zusätzliche Isolierungsmaßnahmen. Bisher gibt es jedoch noch kein flächen-

deckendes, bundesweites MRSA-Screening sondern bis Jahresmitte 2009 war lediglich

eine nosokomiale MRSA-Infektion bei gehäuftem Auftreten meldepflichtig. Seit dem

1.7.2009 besteht jedoch eine Meldepflicht bei MRSA-Nachweis in Blutkulturen in

Deutschland gemäß § 7 Infektionsschutzgesetz. Ist ein entsprechender MRSA-Befund

vorhanden, so ist es erforderlich, eine Typisierung des Bakteriums vorzunehmen, um

seinen Ausbreitungsweg nachvollziehen zu können. Die dafür notwendigen Verfahren

werden im Folgenden dargelegt.

1.4. Typisierung von MRSA

Durch Typisierung gelingt die Darstellung von Verwandtschaftsverhältnissen zwischen

Isolaten nosokomialer Erreger wie S. aureus im Rahmen infektionsepidemiologischer

Untersuchungen. Durch diese Verfahren gelingt der Nachweis, ob zwei aufeinander

folgende Infektionsepisoden vom gleichen Erreger verursacht werden und ob eine

Fokussuche gestartet werden muss. Es kann zwischen sporadisch auftretenden Stäm-

men unterschieden und es können mögliche Infektionsketten nachgewiesen werden.

Dies ist notwendig, um schnellstmöglichst hygienische Maßnahmen einleiten zu kön-

nen (Murray et al. 1995). Es lassen sich grundsätzlich phänotypische von geno-

typischen Typisierungsmethoden unterscheiden.

1.4.1. Phänotypische Typisierungsverfahren

Die Phänotypisierung charakterisiert und differenziert den Erreger nach dem äußeren

Erscheinungsbild (Antibiotika-Empfindlichkeit, biochemisches Profil), wobei die

Expression von Genen eines Genotyps den Phänotyp bestimmt. Zu diesen

phänotypischen Verfahren zählen Biotypisierung, die Erstellung eines Antibiotika-

12

Resistenzprofils, Serotypisierung, Lysotopie mittels Phagen, Proteintypisierung sowie

die Multilocus-Enzym-Elektrophorese. Diese Methoden bieten jedoch mit Ausnahme

der sehr aufwendig durchzuführenden Multilocus-Enzym-Elektrophorese ein geringes

bis mäßiges Diskriminierungspotential für das Zielpathogen (Murray et al. 1995, Olive

und Bean 1999 , Wichelhaus et al. 2000).

1.4.2. Genotypische Typisierungsverfahren

Die genotypischen Typisierungsverfahren erlauben es, die genomische Struktur des

Bakteriums über DNA-Polymorphismen der Stämme zu differenzieren. In den letzten

Jahren haben sich hierbei die Plasmid-Analyse, Ribotypisierung, Restriktions-

Fragment-Polymorphismus und Random amplified polymorphic DNA mit gutem Dis-

kriminierungspotential etabliert. Bei Staphylococcus aureus-Stämmen sind derzeit fol-

gende Verfahren zur molekularen Typisierung etabliert: Staphylococcal cassette

chromosome mec/SCCmec (Zhang et al. 2005), Sequence typing of Protein A/Spa

(Shopsin et al. 1999), Multilocus Sequence Typing/MLST (Enright et al. 2000) und

Pulsfeldgelelektrophorese/PFGE (Murchan et al. 2003).

Die Staphylococcal cassette chromosome mec-Typisierung beruht darauf, dass die

Methicillin-Resistenz von S. aureus durch das mecA-Gen kodiert wird, welches ein

Bestandteil des Staphylococcal cassette chromosome mec-Elementes (SCCmec) ist.

Durch die Integration des SCCmec wird aus einem Methicillin-sensiblen ein

Methcillin-resistenter Staphylococcus aureus. Es wurden bisher fünf unterschiedliche

SCCmec-Typen (Nübel et al. 2008) nachgewiesen, wobei die Typen I bis III primär in

Hospitälern und der Typ IV vor allem in MRSA-Stämmen außerhalb medizinischer

Einrichtungen nachgewiesen wurde (Moroney et al. 2007). Zur Typisierung der

SCCmec-Elemente haben sich in den letzten Jahren zwei PCR-Methoden (Multiplex-

PCR der spezifischen Elemente der J-Region nach Oliveira und Lencastre 2002; PCR

nach Okuma et al. 2002) durchgesetzt.

13

Die spa-Typisierung nutzt eine polymorphe Region (sog. Xr-Region), die sich am 3'-

Ende des Protein A von Staphylococcus aureus befindet. Das Protein A setzt sich aus

verschiedenen Bestandteilen zusammen, nämlich der Signalsequenz S, den

Immunglobulin-G-bindenden Regionen A bis D und dem COOH-Terminus X, der

wiederum aus der Repeatregion Xr und der Sequenz für die Zellwandbindung Xc

besteht (Guss et al. 1984). Die Xr-Region ist genetisch ausgesprochen stabil bzw. in ihr

finden sich nur sehr selten Punktmutationen. Die Xr-Region ist zusätzlich auf beiden

Seiten von hochkonservierten Regionen begrenzt, die es erlauben, für diese Region

Primer für eine PCR-Amplifikation herzustellen, die sämtliche S. aureus-Stämme

erkennen können. Während der PCR wird eine 24 Basenpaare lange Abfolge von sich

wiederholenden Basenpaaren (sog. Repeats) vervielfältigt (Uhlen et al. 1984). Jedes

dieser Repeats unterscheidet sich durch Deletions- oder Inserationsereignisse oder

durch Punktmutationen (Brigido et al. 1991) und erhält eine eigene Repeatnummer

(z.B. r01). Der spa-Typ ergibt sich dann aus der Anzahl der Repeats und über die

Aneinanderreihung der Repeat-Identifikationsnummern. Nach Eingabe des spa-Typs in

eine Datenbank (http://www.spaserver.ridom.de) erfolgt der Vergleich mit Isolaten von

anderen Patienten oder anderen Kliniken. Bisher sind über 4753 verschiedene spa-

Typen bekannt (Friedrich et al. 2008). Mit der spa-Typisierung können also die

Häufigkeit und die Verteilung bestimmter MRSA-Klone mit gleichem spa-Typ

identifiziert und die Übertragungswege aufgeklärt werden (Harmsen et al. 2003). Die

Diskreminierungsfähigkeit der Methode liegt aber unterhalb der PFGE. Zusätzlich

werden zwei konkurrierende Nomenklaturschemata verwendet.

Im Rahmen des Multi Locus Sequence Typing (MLST) werden immer im Genom von

MRSA vorhandene Gene (sog. "house-keeping Gene") sequenziert. Es handelt sich um

die Gene arc (Carbamate Kinase), aro (Shikimate Dehydrogenase), glp (Glycerol

Kinase), gmk (Guanylate Kinase), pta (Phosphate Acetyltransferase), tpi (Trioseophos-

phate Isomerase) und yqi (Acetyl Coenzyme A Acetyltransferase). Punktmutationen in

den Genen, die mittels MLST nachweisbar sind, erlauben die Unterscheidung zwischen

einzelnen MRSA-Stämmen. Die Methode ist gut reproduzierbar, bietet eine zuverläs-

sige phylogenetische Aussage, ermöglicht einen einfachen internationalen Datenaus-

14

tausch und besitzt eine eindeutige Nomenklatur. Die MLST ist aber kostenintensiv und

nicht für die Untersuchung von Infektionsketten geeignet.

Die Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) gilt als Goldstandard zur Typisierung unter-

schiedlicher bakterieller Erreger wie S. aureus, koagulase-negativer Staphylokokken,

Enterokokken und Pseudomonas aeruginosa. Sie ist deshalb auch die Methode der

Wahl bei der Typisierung krankenhaushygienisch bedeutsamer MRSA. Vor der Einfüh-

rung der PFGE konnte man die intakte DNA eines vollständigen Chromosoms nicht

verarbeiten, da die DNA aufgrund vorhandener Scherkräfte während der Aufarbeitung

in unzählige kleine Fragmente zerfiel. Dieses Problem wurde durch das Pulsfeld

dadurch gelöst, dass intakte Bakterien in Agarosegelblöcke eingegossen werden und

alle Verarbeitungsschritte (Lyse der Bakterienwand, Waschschritte, Restriktionsverdau)

innerhalb dieser Blöcke vorgenommen wurden. Die DNA konnte deshalb intakt gehal-

ten werden. Ein zusätzlicher Vorteil der PFGE im Vergleich zu Vorläufermethoden ist

es, dass mit ihrer Hilfe DNA-Fragmente eine Größe von mehr als 40 kB aufgetrennt

werden können. Somit kann das gesamte Bakteriengenom (4500 kB) aufgetrennt

werden. Bei der PFGE befindet sich das Agarosegel in einer Kammer zwischen drei im

Hexagon angeordneten Elektrodenpaaren. Die Orientierung des elektrischen Feldes

wird regelmäßig in bestimmten Intervallen verändert, so dass sich die DNA-Fragmente

nach jedem Wechsel des Feldes neu orientieren können und erst danach weiter

wandern. Kürzere Fragmente erreichen ihre neue Orientierung schneller als längere

Fragmente und wandern deshalb auch schneller durch das Agarosegel (Prevost et al.

1991). Das entstehende Bandenmuster wird nach den Kriterien von Tenover et al.

(1995) bewertet. Stämme eines Bakteriums gelten danach als identisch, wenn keine

unterschiedlichen Fragmentmuster auftreten. Als nahe verwandt gelten Stämme, wenn

eine Punktmutation, eine Aufnahme oder ein Verlust eines DNA-Fragments eingetreten

ist. Im Bandenmuster zeigt sich dies durch zwei oder drei abweichende Fragmente.

Liegen drei oder mehr Fragmente vor, spricht man von unterschiedlichen Stämmen.

Mittels der klonalen Typisierung ist es möglich, einzelne S. aureus-Stämme (sog.

klonale Linien/ST) und davon abgeleitete Subklone zu differenzieren. Durch die Ein-

führung der sequenz-basierten Typisierung, die auf dem Polymorphismus der X-Region

des spa-Gens beruht, gelingt eine Vergleichbarkeit der Typisierungsdaten zwischen

15

verschiedenen Autorengruppen. Dabei wird die spa-Typisierung als Basismethode an-

gewendet, die je nach Fragestellung durch die MLST als Goldstandard für die Defini-

tion klonaler Linien ergänzt wird. Die Zuordnung von Isolaten zu den klonalen Linien

(ST) bzw. den klonalen Komplexen (CC) nur allein mittels der spa-Typisierung ist bei

epidemiologischen Analysen über begrenzte Zeiträume und geographischen Regionen

gut möglich (Witte 2009).

1.4.3. Differenzierung von MRSA-Gruppen

Neben den Methicillin-sensiblen S. aureus (MSSA) unterscheidet man mittlerweile vier

Gruppen von Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) (Bartels et al. 2007).

In Deutschland kommt am häufigsten der im Krankenhaus verbreitete "hospital

acquired MRSA" (haMRSA) vor. Eine Infektion betrifft überwiegend ältere und

betagte Menschen und ist mit Risikofaktoren (Krankenhausaufenthalt, wiederholte

Antibiotikatherapie, chronische Pflegebedürftigkeit, Dialysepflichtigkeit, Transplan-

tation, chronische Haut- und/oder Weichteilinfektion, liegender Katheter) assoziiert.

Die Betroffenen weisen häufig eine chronische MRSA-Besiedelung der Haut auf, so

dass der Erreger auf Dritte übertragen werden kann, wenn keine besonderen

Hygienemaßnahmen ergriffen werden. Unter den haMRSA finden sich bestimmte

klonale Linien, die weit verbreitet und häufig nachgewiesen und als "Epidemiestämme"

bezeichnet werden. Darunter finden sich die klonalen Linien ST22 ("Barnim"-

Epidemiestamm) und ST225 ("Rhein-Hessen"-Epidemiestamm), die gemeinsam 38 %

aller Isolate repräsentieren. Sie sind im gesamten Bundesgebiet verbreitet. Die Häufig-

keit von ST45 ("Berliner"-Epidemiestamm) ist seit dem Jahr 2000 rückläufig und er

betrifft vor allem die Nordhälfte Deutschlands sowie Nordrhein-Westfalen. Der in

Großbritannien zweithäufigste MRSA ST36 (CC30) trat in Deutschland besonders

gehäuft in Bremen auf. Für MRSA ST239 (2,6 % aller Einsendungen an das Nationale

Referenzzentrum für Staphylococcus) wurden kaum Isolate nachgewiesen (Witte

2009).

16

Die zweite Gruppe umfasst die "hospital acquired community associated MRSA"

(hcaMRSA), bei der die Patienten in einer stationären Einrichtung den MRSA erwor-

ben haben und ihn nach der Entlassung wieder in ein Krankenhaus eintragen.

Die dritte Gruppe von MRSA betrifft eine Patientengruppe, die nicht mit den typischen

Risikofaktoren einer haMRSA belastet sind - gesunde Personen, Kinder und Jugend-

liche (Naimi et al. 2003). Hierbei spricht man von einer ambulant erworbenen sog.

"community acquired MRSA" (caMRSA). Die Mehrzahl der caMRSA trägt das

Panton-Valentine-Leukozidin (PVL), das zu lokalen Granulozytopenien und zu invasi-

ven, z.T. dramatisch verlaufenden Infektionen (z.B. nekrotisierende Lungenpneumonie)

führen kann (Crum 2005).

Die vierte Gruppe umfasst MRSA, die u.a. bei landwirtschaftlichen Nutztieren

nachgewiesen wurden. Diese MRSA werden als "livestock-associated MRSA"

(laMRSA) bezeichnet. Unter den an das Nationale Referenzzentrum Deutschlands

übermittelten MRSA waren für die Jahre 2006 bis 2009 für den klonalen Komplex

CC398 (ST398) folgende spa-Typen charakteristisch: t011, t034, t108, t1197, t1451,

t339, t571, t2974 und t3307 (Witte 2009). Sie stellten insgesamt 0,59 % aller Isolate

und waren verursachend für tiefe Haut- und Weichgewebe-Infektionen (Cuny und

Witte 2008).

1.5. Kolonisation, Risiko und Epidemiologie einer MRSA-Infektion

Die größten Populationsdichten von Staphylokokken beim Menschen finden sich in

Haut- und Schleimhautregionen, die um Körperöffnungen herum angeordnet sind.

Bieten diese Areale ein feuchtes Milieu (z.B. Nase, Rachen, Axilla, inguinale und

perineale Areale) finden sich 103-105 KBE/cm2. Selbst in trockenen Körperregionen

wie den Extremitäten finden sich 101-103 KBE/cm2 (Geipel und Herrmann 2005).

Allerdings stellt diese Besiedelung noch keinen Krankheitswert dar. Sie ist erst dann

von Bedeutung, wenn sie z.B. im Rahmen eines geschwächten Immunsystems die Basis

für eine invasive Infektion darstellt (von Eiff et al. 2001).

Etwa 30-50 % der gesunden Bevölkerung können als Träger von S. aureus angesehen

werden, wobei davon 10-20 % als dauerhaft kolonisiert betrachtet werden können. Bis

17

zu 20 % der untersuchten Personen weisen jedoch überhaupt keine Besiedelung mit S.

aureus auf (Kluytmans et al. 1997). Liegt eine Besiedelung vor, sind neben den Nasen-

vorhöfen und dem Rachen auch Vagina und Perineum befallen. Unter diesen bevor-

zugten Lokalisationen hat sich die nasale Kolonisierung als bedeutendster Risikofaktor

für eine nosokomiale und ambulante MRSA-Infektion erwiesen (von Eiff et al. 2001).

Allerdings sind 15-20 % der mit S. aureus besiedelten Patienten nicht nasal kolonisiert.

Patienten mit atopischer Dermatitis zeigen in 70-90 % der Fälle eine dermale Koloni-

sierung mit S. aureus (Forte et al. 2000). Bei Ekzempatienten mit gestörter Barriere-

funktion der Haut bietet epidermales und dermales Fibronektin sowie Fibrinogen den

bakteriellen Rezeptoren von S. aureus eine erhöhte Adhärenzmöglichkeit. Auch können

fibrilläre und amorphe Strukturen, die einen Biofilm zwischen S. aureus und den

humanen Korneozyten bilden, bei diesen Patienten nachgewiesen werden (Morishita et

al. 1999). S. aureus ist deshalb in der Lage, unter Umgehung der antibakteriell

wirkenden Hautoberflächenlipide in den Interzellularraum der Epidermis vorzudringen

(Cho et al. 2001).

Aber auch bei Nicht-Risikopersonen kolonisiert S. aureus als transiente Flora für einen

Zeitraum von Wochen bis Monaten die intakte Mukosa, ohne Symptome auszulösen.

Kommt es in dieser Zeit zu einem Gewebedefekt und gelangt der Krankheitserreger

darüber in den Organismus, kann es zur Ausbildung lokal begrenzter Infektionen am

Besiedelungsort (Abszesse, Karbunkel, Zellulitis, Impetigo bullosa, Wundinfektion)

kommen. Desweiteren besteht die Möglichkeit der Invasion der Blutbahn mit hämato-

gener Streuung, was wiederum zu Endokarditis, Osteomyelitis, epiduralen Abszessen

oder sogar zum septischen Schock führen kann. Durch die Sekretion von Toxinen kann

S. aureus aber auch das Toxic Shock Syndrom oder eine Dermatitis exfoliativa

neonatorum Ritter von Rittershain auslösen (Archer 1998, Geipel und Herrmann 2005).

Studien, die sich mit der Besiedelungsdauer von MRSA beschäftigt haben, geben sehr

unterschiedliche Zeitspannen an. Sanford et al. (1994) berichteten auf der Basis von

102 Patienten von einer geschätzten Halbwertszeit von 40 Monaten. Frenay et al.

(1992) konnten bei 36 Patienten nach einem MRSA-Ausbruch in einem niederländi-

schen Universitätshospital im Rahmen einer zwei bis drei Jahre später stattfindenden

Nachuntersuchung nur noch bei 8 % der Patienten einen positiven Besiedelungsnach-

weis führen. Demgegenüber betrug der Anteil weiterhin MRSA-positiver Patienten in

18

in einem Kollektiv von 79 britischen Patienten nach einer 28monatigen Nachunter-

suchungsperiode immerhin noch 63 % (MacKinnon und Allen 2000).

Anhand dieser Zusammenhänge ist es offensichtlich, dass zur Beurteilung der tatsäch-

lichen Gefährdungslage eines Patienten weniger die Kolonisierungsraten der Haut,

sondern vielmehr die Quote positiver Blutkulturen von Relevanz ist. Auf der Basis von

2,7 Mio. Blutkulturen ergab ein Bericht des European Antimicrobial Resistance

Surveillance System (EARSS 2007) aus dem Jahre 2007 für jene 24 Länder, die im

Untersuchungsjahr Berichte eingereicht hatten, eine durchschnittliche MRSA-

Bakteriämierate von 3,5 pro 100.000 Patiententage. Allerdings unterlag diese Rate

erheblichen Schwankungen im Beobachtungsgebiet. Mit Abstand am höchsten war die

Rate in Portugal (24,4/100.000 PT), während sie in Finnland und Schweden weniger als

1 % dieser Rate betrug (0,2-0,3/100.000 PT). Deutschland nahm mit 0,9/100.000 PT

den 18. Platz der Rangliste ein, während die Niederlande eine deutlich geringere

Inzidenz (0,7/100.000 PT) zeigte - siehe auch Tabelle 3.

Tabelle 3: Inzidenz von MRSA-Bakteriämien pro 100.000 Patiententage in verschiedenen Ländern; Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) im Jahr 2007; geordnet nach Höhe der Inzidenz

Land Inzidenz [KI95%

] Land Inzidenz [KI95%

]

1. Portugal 2. Malta 3. Griechenland 4. Großbritannien 5. Irland 6. Zypern 7. Israel 8. Türkei 9. Italien 10. Frankreich 11. Spanien 12. Kroatien

24,4 [23,1-25,8] 15,1 [12,2-17,9] 13,8 [11,0-16,5] 13,4 [12,0-14,8] 13,3 [12,4-14,2] 10,3 [8,0-12,6]

11,9 [10,3-13,6] 9,0 [8,2-9,7] 7,7 [6,7-8,7] 7,1 [6,6-7,7] 6,5 [5,9-7,3] 4,7 [4,1-5,4]

13. Belgien 14. Ungarn 15. Tschechien 16. Estland 17. Österreich 18. Deutschland 19. Lettland 20. Bulgarien 21. Litauen 22. Niederlande 23. Finnland 24. Schweden

4,0 [3,2-4,9] 2,3 [1,8-2,8] 1,9 [1,7-2,2] 1,3 [0,8-2,0] 1,2 [1,0-1,4] 0,9 [0,4-1,9] 0,9 [0,5-1,5] 0,8 [0,5-1,3] 0,8 [0,5-1,2] 0,7 [0,3-1,5] 0,3 [0,1-0,8] 0,2 [0,1-0,4]

Untersuchungen zur Häufigkeit der in der vorliegenden Studie untersuchten laMRSA

(MLST Typ: ST398) zeigt, dass der Erreger sowohl in den Niederlanden als auch in

Deutschland als nasaler Besiedler bei Mastschweinen weit verbreitet ist. In den

Niederlanden waren MRSA-positive Schweine bei 11 % der untersuchten Einzel-

betriebe bzw. bei 23 % der geprüften 31 Schweinemastbestände nachweisbar (van

19

Duijkeren et al. 2007a). De Neeling et al. (2007) konnten sogar eine MRSA-

Nachweishäufigkeit von 43 % bei neun niederländischen Schlachthöfen aufzeigen.

Meemken et al. (2008) untersuchten 678 Schweine von 347 verschiedenen Schweine-

beständen in Niedersachen und Nordrhein-Westfalen und ermittelten 13 % positive

Tiere sowie 18 % MRSA-positive Bestände. ST398 besiedelte allerdings nicht alleine

Schweine, sondern fand sich auch bei exponiertem Personal wie Veterinären,

Laborpersonal und Personen, die die amtliche Fleischuntersuchungen durchführten.

Von den 86 untersuchten Personen wiesen 23 % eine nasale Besiedelung mit ST398

auf. Allerdings war kein Tier und kein Mensch von MRSA-assoziierten Symptomen

betroffen, sondern sie waren in jedem Fall asymptomatisch. Die Studie von Meemken

et al. (2008) deutet auf eine Übertragung von ST398 vom Schwein auf den Menschen

hin (möglicherweise auch umgekehrt), die von der Intensität der Exposition (Häufigkeit

der Tier-Mensch-Kontakte, Handling mit lebenden Schweinen) abhängt. Gestützt wird

diese Schlussfolgerung von einer aktuellen Untersuchung von Cuny et al. (2009). Sie

untersuchten 229 Bewohner von 47 Schweinezuchtbetrieben aus Bayern, Nieder-

sachsen, Nordrhein-Westfalen und Sachsen-Anhalt, deren Tierbestände MRSA-

besiedelt (CC398) waren. Von den Untersuchten hatten 113 regulären Kontakt zu den

besiedelten Tieren, während 116 Familienmitglieder nicht exponiert waren. Eine nasale

Besiedelung lag bei 86 % der exponierten, aber nur bei 4,3 % der nicht-exponierten

Personen vor. Es wurden folgende spa-Typen gefunden: t002, t005, t008, t011, t012,

t015, t021, t034, t040, t056, t089, t091, t127, t166, t493, t778, t779, t859, t1430, t2582,

t1731, t2582, t2828, t2922, t3374, t3828, t4107 und t4753. Die MRSA-Übertra-

gungsrate von exponierten Personen auf nicht-exponierte Familienmitglieder betrug in

der Studie 11 %. Die Mehrzahl der MRSA-positiven Personen war antibiotisch

unbehandelt (73 von 102 Patienten).

Dieser multiresistente MRSA ST398 im Tierbestand ist insofern von Relevanz, da er

ein Multiresistenzgen (cfr) gegen die Antibiotika Phenicol, Lincosamid, Oxazolidinon,

Pleuromutilin und Streptogramin A besitzt (Cuny et al. 2009b). Zusätzlich konnten

Kehrenberg et al. (2009) zeigen, dass das entsprechende Multiresistenz-Gen auch bei

spa-Typ t034 sowie t3198 (MLST Typ: ST9) von besiedelten Schweinen nachweisbar

war. Eine Ausbreitung dieser S. aureus-Stämme auf Menschen ist nicht ausgeschlossen.

20

1.6. Fragestellung

Wie bereits ausführlich dargelegt, stellen Methcillin-resistente Staphylococcus aureus

eine erhebliche Gesundheitsgefährdung dar. Allerdings spielt MRSA auch bei

Nutztieren eine bedeutsame Rolle. Erhebliche Aufmerksamkeit erregten die schon

angeführten Studienergebnisse aus den Niederlanden, die eine massive Verbreitung von

MRSA als nasale Besiedelung bei Schweinen in Mastanlagen nachwiesen. Dadurch

wurden Schweine zunehmend als mögliche Überträger des multiresistenten Bakteriums

bekannt. Und aus diesem Grund rücken auch Menschen, die mit den Tieren beruflich

befasst sind, in den wissenschaftlichen Fokus. Es konnte nachgewiesen werden, dass

entsprechendes Personal in zum Teil hohem Maße von MRSA ST398 besiedelt ist,

obgleich keinerlei Erkrankungssymptome nachweisbar waren.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, zu untersuchen, inwieweit Bewohner eines

ländlichen Einzugsgebiets einer orthopädischen Fachklinik, die in einem Umfeld mit

einer hohen Dichte von Schweinemastbetrieben gelegen ist, als neue "MRSA-

Risikogruppe" identifiziert werden kann. Dabei geht es um einerseits die eventuelle

Gefährdung der nasal besiedelten Personen selbst und anderseits darum, dass die

besiedelten Personen zum Eintrag vom MRSA in Krankenhäuser beitragen. Darüber

hinaus soll dargelegt werden, ob eine MRSA-Screeningmaßnahme in der Lage ist,

solche Patienten zu detektieren. Es stellen sich konkret folgende Fragen:

1) Wie hoch ist die Anzahl nasal mit MRSA- und MSSA-besiedelter Personen?

2) Wie stellt sich deren demographisches Profil (Alter, Geschlecht) und das Risiko-

profil (Vorerkrankungen) dar?

3) Welche MRSA-Stämme und -Typen können detektiert werden?

4) Hat die berufliche Exposition (Tätigkeit in der Schweinemast oder der fleischver-

arbeitenden Industrie) einen Einfluss auf das Auftreten einer nasalen MRSA-Besie-

delung?

5) Besteht die Möglichkeit einer Mensch-zu-Mensch-Übertragung bei exponierten

nasal MRSA-besiedelten Personen im Vergleich zu nicht nasal MRSA-besiedel-

ten, exponierten Familienangehörigen?

21

2. Patienten und Methoden

Die vorliegende prospektive Untersuchung schloss insgesamt 464 Personen ein, die im

Zeitraum 01.01.2009 bis 30.06.2009 untersucht worden waren. Dabei handelte es sich

entweder um Patienten, die wegen einer elektiven endoprothetischen Versorgung im St.

Antonius-Stift in Emstek stationär aufgenommen worden waren (n=350) oder es

handelte sich um weitere 114 Probanden, die ambulante Patienten oder Besucher des

Krankenhauses gewesen waren oder bei denen es sich um vom Autor später gezielt

aufgesuchte Familienangehörige von im Primärkollektiv aus Patienten und Besuchern

als nasal MRSA-besiedelt entdeckte Personen handelte. Da während der Erhebungs-

phase nicht zusätzlich Fall für Fall registriert wurde, ob es sich um einen Patienten,

einen Besucher oder einen Familienangehörigen handelte, wird nachfolgend nicht von

Patienten oder Besuchern, sondern von Studienteilnehmern bzw. Probanden gespro-

chen. Die Probanden wurden konsekutiv nach Zugang in das Krankenhaus in die

vorliegende Untersuchung eingeschlossen. Sie wurden zunächst gefragt, ob Bereit-

schaft zur Studienteilnahme bestand. Danach erfolgte die Probennahme (s. Kap. 2.2.).

Die Studie fand in Zusammenarbeit mit der Orthopädischen Klinik der Medizinischen

Hochschule Hannover statt.

2.1. Ein- und Ausschlusskriterien

Es fand keine Selektion der Studienteilnehmer hinsichtlich eines umfänglichen Ein-

oder Ausschlusskriterienkataloges statt, da ein Gesamtüberblick über alle in das

Krankenhaus kommenden Patienten und Besucher gewonnen werden sollte.

Eingeschlossen wurde jeder Proband (auch Kinder im Alter unter 18 Jahren), sofern

eine freiwillige Einwilligung in die Untersuchung (Probennahme eines Nasenabstrichs)

sowie in das Ausfüllen des Erhebungsbogens (siehe Anlage 1) des untersuchten

Studienteilnehmers bzw. der begleitenden erziehungsberechtigten Person vorhanden

war. Probanden, die nicht bereit waren, sich entweder einen Nasenabstrich abnehmen

zu lassen oder den Fragebogen auszufüllen, konnten an der Studie nicht teilnehmen.

22

Für die Studie lag eine Genehmigung der Ethikkommission der Medizinischen Hoch-

schule Hannover (Prof. Dr. med. Tröger; Antragsnummer: 421 vom 26.01.2009) vor.

2.2. Bakteriologische Untersuchung

Alle Probanden wurden nach vorheriger Einwilligung mittels eines Nasenabstrichs auf

das Vorhandensein oder Fehlens einer nasalen Besiedelung mit Methicillin-resistenten

Staphylococcus aureus (MRSA) oder eines Methicillin-empfindlichen Staphylococcus

aureus (MSSA) untersucht. Die Probennahme wurde vom Autor der vorliegenden

Arbeit vorgenommen. Die Durchführung des Nasenabstriches erfolgte bei trockener

Nase nach Anfeuchten des Tupfers durch einmaliges Hineinstecken des Tupfers in das

Transportmedium oder in sterile Kochsalzlösung. Es erfolgte ein rotierendes Ab-

streichen beider Nasenvorhöfe für jeweils fünf Sekunden (Watteanteil gerade nicht

mehr sichtbar) mit dem gleichen Tupfer. Danach wurde der Tupfer in das Transport-

medium gesteckt, der Transportbehälter beschriftet und versandfertig gemacht.

Die entsprechenden mikrobiologischen Untersuchungen wurden durch das

Mikrobiologie-Labor des Niedersächsischen Landesgesundheitsamtes in Hannover

durchgeführt. Bei einem positiven MRSA-Nachweis wurde eine umfassende

Untersuchung auf das Vorliegen einer Resistenz gegen eines oder mehrere der

nachfolgend aufgeführten Antibiotika durchgeführt: Penicillin, Ampicillin, Mezlocillin,

Oxacillin, Piperacillin/Tazobactam, Tetracyclin, Gentamicin, Cefazolin, Cefuroxim-

Axetil, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Clindamycin, Vancomycin,

Teicoplanin, Co-Trimoxacol, Rifampicin, Mupirocin und Linezolid. Darüber hinaus

wurde zur weiteren Differenzierung eine MRSA-Typisierung in Fremdvergabe (Robert

Koch-Institut, Wernigerode) durchgeführt, um das Vorliegen einer hospital-acquired

MRSA (haMRSA) oder einer lifestock-associated MRSA (laMRSA) zu bestimmen.

Nur ein MRSA-positives Resultat wurde dem/der Probanden/-in mit der schriftlichen

Empfehlung mitgeteilt, bei einem künftigen stationären Aufenthalt entweder vorher

oder zum Beginn eine Eradikationsbehandlung des Nasalraumes mittels einer geeig-

neten lokal zu applizierenden Salbe vorzunehmen.

23

2.3. Erhobene Parameter

Im Rahmen der Befunderhebung mittels eines Fragebogens, welcher in Zusammen-

arbeit mit der Außenstelle für Epidemologie der Tierärztlichen Hochschule Hannover

entwickelt wurde, und dem Niedersächsische Landesamt für Gesundheit Hannover,

wurden zunächst demographische Parameter erhoben (Alter, Geschlecht, Wohnort,

Größe des Wohnorts). Hinsichtlich der möglichen beruflich bedingten MRSA-

Akquisition wurde nach dem innerhalb der letzten sechs Monate ausgeübten Beruf und

dem Arbeitsbereich gefragt.

Desweiteren wurden MRSA-bezogene Fragen gestellt, die auf die Einnahme von Anti-

biotika binnen der letzten sechs Monate, einen länger als drei Tage andauernden statio-

nären Aufenthalt und den Nachweis eines Methicillin-resistenten Staphylococcus

aureus innerhalb der letzten zwei Jahre abstellten. Es wurde eine etwaige Betreuung

durch Pflegekräfte innerhalb der letzten sechs Monate eruiert.

Hinsichtlich des Vorliegens von Begleiterkrankungen wurde nach dem Vorhandensein

von Diabetes mellitus, einer dialysepflichtigen Nierenerkrankung, eines Tumorleidens,

einer chronischen Hauterkrankung, einer binnen der letzten sechs Monate stationär be-

handelten Brandverletzung und dem Tragen eines Katheters in diesem Zeitraum

gefragt.

Bezüglich der potentiellen MRSA-Exposition durch Kontakt zu Tieren wurden die Pa-

tienten bzw. Besucher nach einem direkten Kontakt zu Tieren (Schweine, Mastkälber,

sonstige Rinder, Geflügel) binnen der letzten sechs Monate interviewt. Ebenso wurde

nach dem Besitz von Haustieren (Katze, Hund, Vögel, andere Haustiere), dem Kontakt

zu Pferden, dem Besuch eines Bauernhofes sowie nach regelmäßigem Kontakt zu

Personen gefragt, die selbst wiederum Nutztiere besitzen (Fragebogen siehe Anlage 1).

2.4. Statistische Methoden

Die Daten der Fragebögen sowie der mikrobiologischen Untersuchung wurden

zunächst in eine Excel-Matrix (für Windows) eingegeben. Nach Abschluss der Daten-

erhebung und Plausibilitätsprüfung der Daten wurden diese in das Statistikprogramm

24

Statistical Package for Social Sciences (SPSS) in der Version 15.0 für Windows über-

tragen und ausgewertet.

An deskriptiver Statistik wurden Mittelwert (mean), Standardfehler des Mittelwertes

(SEM), Median, Minimum und Maximum ermittelt. Im Rahmen der vergleichenden

Statistik wurde zunächst das Zahlenniveau der erhobenen Variablen eruiert. Lediglich

bei einem Parameter (Alter in Jahren) handelte es sich um eine quantitative Variable

(rationalskaliert). Die Daten des Alters waren nicht normalverteilt (Kolmogorov-

Smirnov-Test: Z-Wert 2,04; p-Wert: 0,001). Bei einem weiteren Parameter (Größe des

Wohnortes in drei Klassen) handelte es sich um eine Rangzahl/Ordinalzahl. Bei den

verbleibenden Variablen (z.B. Geschlecht, Einnahme von Antibiotika, usw.) handelte

es sich um Nominalzahlen, die mit zwei Wahlmöglichkeiten (z.B. männlich/weiblich

oder ja/nein) zu beantworten waren. Aufgrund der fehlenden Normalverteilung der

Alters-Variable sowie dem Vorhandensein von ordinal- und nominalskalierten

Parametern wurden nicht-parametrische Prüfmethoden eingesetzt. Dabei kam beim

Vergleich von Nominalzahlen zwischen zwei Gruppen (z.B. MRSA-positiven versus

MRSA-negativen Personen) der Chi2-Test oder der Fisher-Exact-Test zum Einsatz.

Beim Vergleich von ordinalskalierten Variablen zwischen zwei Gruppen wurde der

Mann-Whitney-Test eingesetzt. Das Signifikanzniveau (p-Wert) wurde auf p ≤ 0,05

gesetzt.

Zusätzlich wurde das Relative Risiko (RR) mit 95%-Konfidenzintervall (95%-KI)

ermittelt, sofern es sich um eine 4-Felder-Konstellation handelte.

25

3. Ergebnisse

An der Studie nahmen insgesamt 464 Probanden teil. Es handelte sich um 209

männliche (45 %) und 255 weibliche (55 %) Studienteilnehmer mit einem mittleren

Alter von 59,7 ± 0,7 Jahren (Median: 62,5 Jahre). Der jüngste Teilnehmer war acht

Jahre alt, der älteste Teilnehmer 89 Jahre. In diesem Gesamtkollektiv wurde nach der

mikrobiologischen Untersuchung der Nasenabstriche bei 21 Probanden (4,5 %) eine

MRSA-Besiedelung nachgewiesen, während 443 Probanden (95,5 %) nicht-MRSA-

besiedelt (MRSA-negativ) waren. Von den 443 MRSA-negativen Probanden wiesen

102 Teilnehmer (23 %) eine nasale MSSA-Besiedelung auf, während 341 Teilnehmer

(77 %) keine nasale MSSA-Besiedelung (MSSA-negativ) hatten.

Nachfolgend wird eine Aufteilung der Ergebnispräsentation in verschiedene Bereiche

durchgeführt. Zunächst erfolgt im Kapitel 3.1. eine Analyse des Gesamtkollektivs

(n=464) im Hinblick auf den Vergleich von MRSA-besiedelten und nicht-besiedelten

(MRSA-negativen) Probanden. Danach wird im Kapitel 3.2. das Studienkollektiv der

443 nicht nasal mit MRSA besiedelten (MRSA-negativen) Probanden, unterteilt in

Studienteilnehmer mit fehlender MSSA-Besiedelung und vorliegender nasaler MSSA-

Besiedelung, und ebenfalls hinsichtlich der im Fragebogen gestellten Fragen analysiert.

Schließlich wird im Kapitel 3.3. auf die 21 nasal MRSA-besiedelten Probanden

bezüglich ihrer familiären Struktur und mikrobiologischer Einzelbefunde (spa-

Typisierung, Antibiogramm) eingegangen.

26

3.1. Analyse der MRSA-bezogenen Befunde

3.1.1. Demographische Parameter des Gesamtkollektivs

Alle untersuchten 464 Probanden hatten einen Wohnsitz innerhalb von Deutschland.

Kein Studienteilnehmer wohnte in einem der benachbarten EU-Mitgliedsländer oder

hatte zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme einen Wohnsitz im Nicht-EU-Ausland.

Die Geschlechtsverteilung im Probandenkollektiv war in etwa ausgeglichen (45 %

männliche und 55 % weibliche Probanden). Die Geschlechtsverteilung innerhalb der

Probandengruppe mit nasaler MRSA-Besiedelung zeigte zwar einen höheren Anteil

weiblicher Probanden im Vergleich zur Probandengruppe mit MRSA-negativem

Befund, aber der Unterschied war nicht signifikant (p = 0,513).

Im Durchschnitt waren die Probanden im Gesamtkollektiv 59,7 Jahre alt. Studienteil-

nehmer mit nasaler MRSA-Besiedelung waren im Mittel 50,9 Jahre alt und damit

knapp 10 Jahre jünger als nasal MRSA-negative Probanden, aber dieser Unterschied

erreichte noch keine statistische Signifikanz (p = 0,098) - siehe Tabelle 4.

Tabelle 4: Demographische Parameter (Alter, Geschlecht) von Probanden mit und ohne nasale MRSA-Besiedelung sowie im Gesamtkollektiv

Parameter

Probanden mit nasaler

MRSA-Besiedelung

Probanden ohne nasale

MRSA- Besiedelung

p-Wert1) alle Probanden

n % n % n % Geschlecht

männlich weiblich

8

13

38,1 61,9

201 242

45,4 54,6

0,5132) 209 255

45,0 55,0

Alter (Jahre)

mean ± SEM Median Min-Max

50,9 ± 4,8

53 8 - 78

60,1 ± 0,7

63 15 - 89

0,0983) 59,7 ± 0,7

62,5 8 - 89

1) Signifikanzprüfung zwischen Probanden mit und ohne nasaler MRSA-Besiedelung; 2) Chi2-Test; 3) Mann-Whitney-Test

27

3.1.2. Vergleich der Häufigkeit von Vorerkrankungen zwischen Studienteilnehmern

mit und ohne nasaler MRSA-Besiedelung

Die Studienteilnehmer wurden nach bereits bekannten Vorerkrankungen befragt. Der

Anteil von Probanden mit Diabetes mellitus lag im Gesamtkollektiv bei 10,1 %, wobei

Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung seltener (4,8 %) von Diabetes mellitus

betroffen waren als nasal MRSA-negative Probanden (10,4 %). Die Diskrepanz erreich-

te aber keine statistische Signifikanz.

Insgesamt 5,2 % aller Probanden litten an einem Tumorleiden, wobei dies ausschließ-

lich nasal MRSA-negative Studienteilnehmer betraf. Ebenfalls ausschließlich nasal

MRSA-negative Probanden litten an einer chronischen Hauterkrankung (z.B. Psoriasis

oder Neurodermitis). Von ihnen waren 5,4 % der Probanden betroffen. In beiden Fällen

ergab sich jedoch noch kein statistisch signifikanter Unterschied im Vergleich zu den

nasal MRSA-besiedelten Probanden.

Kein Studienteilnehmer war dialysepflichtig, hatte in den letzten sechs Monaten vor der

Befragung eine stationär zu versorgende Brandverletzung erlitten oder hatte eine im

Rahmen einer Therapie notwendige Katheterisierung (Harnblasenkatheter, PEG-Sonde,

Port) erhalten gehabt.

Wie die nachfolgende Tabelle 5 zeigt, ist demzufolge die Verteilung der abgefragten

Grunderkrankungen bzw. Katheterisierung zwischen den Probanden mit und ohne

nasale MRSA-Besiedelung nicht unterschiedlich gewesen.

28

Tabelle 5: Häufigkeit von Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Dialysepflicht, Tumorerkrankung, chronische Hauterkrankung, Brandverletzung) inklusive aktueller Devices von Probanden mit und ohne nasale MRSA- Besiedelung sowie im Gesamtkollektiv

Parameter

Proband mit nasaler

MRSA-Besiedelung

Proband ohne nasale

MRSA- Besiedelung

p-Wert1)

alle Probanden n % n % n %

Diabetes

ja nein

1

20

4,8

95,2

46

397

10,4 89,6

0,4043) 47

417

10,1 89,9

Dialysepflicht

ja nein

-

21

-

100

-

443

-

100

n.d. -

464

-

100 Tumorleiden

ja nein

-

21

-

100

24

419

5,4

94,6

0,3202) 24

440

5,2

94,8 Hautkrankheit

ja nein

-

21

-

100

35

408

7,9

92,1

0,1852) 35

429

7,5

92,5 Brandverletzung

ja nein

-

21

-

100

-

443

-

100

n.d. -

464

-

100 Katheterisierung

ja nein

-

21

-

100

-

443

-

100

n.d. -

464

-

100 1) Signifikanzprüfung zwischen Probanden mit und ohne nasaler MRSA-Besiedelung; 2) Fisher-Exact- Test; n.d. = Signifikanzprüfung mangels Fällen in der Vergleichsgruppe nicht durchführbar

29

3.1.3. Häufigkeit von MRSA-spezifischen Risikofaktoren

3.1.3.1. Vorheriger stationärer Krankenhausaufenthalt

Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung hatten deutlich häufiger innerhalb der

letzten 12 Monate vor dem Zeitpunkt der Befragung keinen mindestens dreitägigen

Krankenhausaufenthalt absolviert im Vergleich zu Probanden ohne nasalen MRSA-

Nachweis (90,5 % vs. 74 %). Dieser Unterschied erreichte aber noch keine statistische

Signifikanz (siehe Tabelle 6). Nasal MRSA-besiedelte Probanden hatten 1,22fach

häufiger keinen Krankenhausaufenthalt absolviert als nasal MRSA-negative Probanden.

Die Daten sprechen aber nur für einen geringen Einfluss eines entsprechenden

Krankenhausaufenthaltes auf die Inzidenz einer nasalen MRSA-Besiedelung.

Tabelle 6: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von einem etwaigen stationären, mindestens dreitägigen Kranken- hausaufenthalt binnen der letzten 12 Monate; Relatives Risiko (RR) für nasale MRSA-Besiedelung bei Probanden ohne Krankenhausaufenthalt

Krankenhaus- aufenthalt binnen der letzten sechs Monate

MRSA-Befund

p-Wert1)

RR (95%-KI)

nasale MRSA-

Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle

Probanden n % n % n %

ja nein

2 19

9,5 90,5

115 328

26,0 74,0

117 347

25,2 74,8

0,09 1,22 (1,05 - 1,41)

alle Probanden 21 4,5 443 95,5 464 100 1) Chi2-Test; 95%-KI = 95%-Konfidenzintervall

Keiner der beiden nasal MRSA-besiedelten Probanden (0 %; 0 von 2 Patienten), die

während der letzten 12 Monate mehr als drei Tage in einem Krankenhaus verbracht

hatten, lag während dieser Zeit mit einem anderen Patienten in einem gemeinsamen

Zimmer. Der korrespondierende Anteil von gemeinsam mit anderen Patienten in einem

Zimmer liegenden nicht nasal MRSA-besiedelten Probanden betrug hingegen 70,4 %

(81 von 115 Probanden) und lag damit signifikant höher (Fisher-Exact-Test: p = 0,032).

30

Eine bereits zurückliegende MRSA-Infektion war keinem der 21 nasal MRSA-

besiedelten Probanden bekannt (0 %) und nur in einem Fall der 443 nasal MRSA-

negativen Probanden vorhanden gewesen. Auch hier erreichte der Unterschied keine

statistische Signifikanz (Fisher-Exact-Test: p = 0,687).

Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung hatten innerhalb der letzten sechs Monaten

keine Antibiotikabehandlung erhalten (0 %). Bei den nicht nasal MRSA-besiedelten

Studienteilnehmern lag der Anteil von Probanden mit einer binnen des letzten halben

Jahres durchgeführten Antibiotikatherapie hingegen bei 17 % und damit signifikant

höher (p = 0,018). Das relative Risiko für eine nasale MRSA-Besiedelung in Abhän-

gigkeit von einer Antibiotikatherapie konnte mangels Probanden mit nasaler MRSA-

Besiedelung mit einer solchen Antibiotikatherapie nicht ermittelt werden (s. Tabelle 7).

Tabelle 7: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit einer etwaig durchgeführten Antibiotikatherapie innerhalb der letzten sechs Monate

Antibiotika- therapie in letzten 6 Monaten

MRSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MRSA-

Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle


ja nein

- 21

- 100

79 364

17,8 82,2

79 385

17,0 83,0

0,018 nicht ermittelbar

alle Probanden 21 100 443 95,5 464 100 1) Fisher-Exact-Test; 95%-KI = 95%-Konfidenzintervall

Der mögliche Risikofaktor für eine nasale MRSA-Besiedelung durch eine Übertragung

von den Probanden behandelnden Pflegekräften schien im analysierten

Probandenkollektiv keine Rolle zu spielen. Der Anteil von Probanden, die innerhalb der

letzten sechs Monate vor der Befragung durch Pflegekräfte betreut worden waren, lag

bei nasal MRSA-besiedelten und nicht-besiedelten Probanden nahezu gleich hoch (9,5

% vs. 9,3 %) und unterschied sich nicht statistisch signifikant (p = 0,967). Das relative

Risiko für eine nasale MRSA-Besiedelung lag mit 1,03 in beiden Gruppen gleich hoch

(siehe Tabelle 8).

31

Tabelle 8: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit einer Betreuung durch Pflegekräfte innerhalb der letzten sechs Monate; Relatives Risiko (RR) für eine nasale MRSA-Besiedelung bei von Pflegekräften betreuten Probanden

Betreuung durch Pflegekräfte in letzten 6 Monaten

MRSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MRSA-

Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle


ja nein

2 19

9,5 90,5

41 402

9,3 90,7

43 421

9,3 90,7

0,967 1,03 (0,24 - 4,27)

alle Probanden 21 4,5 443 95,5 464 100 1) Fisher-Exact-Test; 95%-KI = 95%-Konfidenzintervall

3.1.3.2. Wohnsitz der Studienteilnehmer

Der Wohnsitz der Probanden in einer ländlichen Umgebung prädisponierte deutlich für

eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, eine nasale MRSA-Besiedelung aufzuweisen. Proban-

den mit nasaler MRSA-Besiedelung wohnten zu 47,6 % in ländlicher Umgebung, wäh-

rend nasal MRSA-negative Probanden nur zu 16 % in ländlicher Umgebung wohnten.

Dieser Unterschied erreichte statistische Signifikanz (p = 0,001). Studienteilnehmer mit

nasaler MRSA-Besiedelung aus ländlicher Umgebung hatten ein 2,97fach höheres

relatives Besiedelungsrisiko als Probanden aus einer Kleinstadt (siehe Tabelle 9).

Tabelle 9: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von deren Wohnort (Kleinstadt mit weniger als 100.000 Einwoh- nern versus ländliche Umgebung)

Wohnort

MRSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MRSA-

Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle


ländliche Umgeb. Kleinstadt

10 11

47,6 52,4

71 372

16,0 84,0

81 383

17,5 82,5

0,001 2,97 (1,80 - 4,88)


32

3.1.3.3. Berufliche Tätigkeit

Die Studienteilnehmer wurden befragt, ob sie innerhalb der letzten sechs Monate vor

der Befragung in einem Sektor der fleischproduzierenden oder -verarbeitenden

Industrie gearbeitet hatten. Dabei ergab sich im Gesamtkollektiv eine solche Tätigkeit

bei 49 Probanden (10,6 %). In der Gruppe der nasal MRSA-besiedelten Probanden fand

sich bei 61,9 % der Untersuchten eine solche berufliche Tätigkeit, wobei die Mehrzahl

dieser Probanden (47,6 %) auf einem Bauernhof tätig gewesen war. Der Anteil von

Probanden mit einer beruflichen Tätigkeit in der fleischproduzierenden/-verarbeitenden

Industrie in der Gruppe der nasal MRSA-negativen Probanden lag demgegenüber mit

8,1 % (n=36) erheblich niedriger. Allerdings waren unter diesen 36 Probanden die

meisten Personen (n=19) wiederum auf einem Bauernhof tätig gewesen (siehe Tabelle

10). Eine vergleichende Signifikanzprüfung der beruflichen Tätigkeiten zwischen nasal

MRSA-besiedelten und nasal nicht besiedelten Probanden war leider nicht möglich, da

in den einzelnen Untergruppen zu wenig Personen vorhanden waren.

Tabelle 10: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung in Abhängigkeit von der Art der beruflichen Tätigkeit in den letzten sechs Monaten: Tätigkeits- felder Schlachthof (S), Fleisch-/Lebensmittelverarbeitung (F/L), Bauern- hof (B)

berufliche Tätigkeit

nasale MRSA- Besiedelung

(n=21)

keine nasale MRSA-

Besiedelung (n=443)

p-Wert1)

alle Probanden (n=464)

n % n % n % S F/L B S + B F/L + B in keinem Bereich

- 3

10 - - 8

- 14,3 47,6

- -

38,1

5 4

19 6 2

407

1,1 0,9 4,3 1,4 0,5

91,8

nicht durch- führbar

5 7

29 6 2

415

1,1 1,5 6,3 1,3 0,4

89,4 1) Signifikanzprüfung zwischen Probanden mit und ohne MRSA-Besiedelung mittels Chi2-Test wegen zu geringer Fallzahlen in den einzelnen Prüffeldern nicht möglich

33

Um trotzdem eine Signifikanzprüfung und Risikobewertung vornehmen zu können,

wurden alle Tätigkeiten in der fleischproduzierenden bzw. -verarbeitenden Industrie zu-

sammengefasst (Tätigkeit auf dem Schlachthof, in der Gastronomie oder der Fleisch-/

Lebensmittelverarbeitung) und zwischen Probanden mit und ohne nasaler MRSA-

Besiedelung verglichen. Hierbei zeigte sich, dass Studienteilnehmer mit nasaler

MRSA-Besiedelung wesentlich häufiger in der fleischproduzierenden/-verarbeitenden

Industrie tätig waren als nasal MRSA-negative Probanden (61,9 % vs. 8,1 %).

Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung waren 13,7mal häufiger in der fleischprodu-

zierenden/-verarbeitenden Industrie tätig als Probanden ohne nasale MRSA-Besiede-

lung. Die Unterschiede waren statistisch signifikant (p = 0,001) - siehe Tabelle 11.

Tabelle 11: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von der Tätigkeit in der fleischproduzierenden oder -verarbeitenden Industrie (Schlachthof, Gastronomie, Fleisch-/Lebensmittelverarbeitung); Relatives Risiko für das Ausüben einer entsprechenden beruflichen Tätig- keit bei nasaler MRSA-Besiedelung

berufliche Tätigkeit in der Industrie

MRSA-Befund p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI) nasale

MRSA- Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle


ja nein

13 8

61,9 38,1

36 407

8,1 91,9

49 415

10,6 89,4

0,001 13,7 (6,0 - 31,54)


34

3.1.3.4. Direkte Exposition zu landwirtschaftlichen Nutztieren


der Befragung direkten Kontakt (Anfassen von Tieren, Füttern, Medikamente oder

Spritzen geben) mit Tieren in der landwirtschaftlichen Tierzucht oder -mast gehabt

hatten und um welche Tierarten es sich gehandelt hatte.

In der Probandengruppe mit nasaler MRSA-Besiedelung wies die Mehrzahl der Befrag-

ten Kontakt zu verschiedenen Tierspezies gleichzeitig auf. 23,8 % hatten sowohl zu

Schweinen als auch Mastkälbern Kontakt, 19 % hatten Kontakt zu Schweinen und

Geflügel sowie weitere 14,3 % ausschließlich zu Schweinen. Die entsprechenden Pro-

zentsätze in der Probandengruppe ohne nasale MRSA-Besiedelung waren erheblich

geringer (2,5 %; 2,9% bzw. 1,6 %) - siehe Tabelle 12. Eine Signifikanzprüfung war

wegen der geringen Fallzahlen in den einzelnen Tiergruppen jedoch nicht möglich.

Tabelle 12: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung in Abhängigkeit von der Art der Exposition zu Tieren der landwirtschaftlichen Tierzucht/-mast (Schweine, Mastkälber, sonstige Rinder, Geflügel)

Art der Exposition


(n=21)

keine nasale MRSA-

Besiedelung (n=443)

p-Wert1)


n % n % n % nur Schweine (S) nur Mastkälber (MK) nur sonst. Rinder (R) nur Geflügel (G) S + MK S + R S + G S + MK + G S + R + G keinerlei Kontakt

3 - - - 5 1 4 - - 8

14,3 - - -

23,8 4,8

19,0 - -

38,1

7 - - 4

11 3

13 2 1

402

1,6 - -

0,9 2,5 0,7 2,9 0,5 0,2

90,7


10 - - 4

16 4

17 2 1

410

2,2 - -

0,9 3,4 0,9 3,6 0,4 0,2

88,4 1) Signifikanzprüfung zwischen Probanden mit und ohne nasale MRSA-Besiedelung mittels Chi2-Test wegen zu geringer Fallzahlen in den einzelnen Prüffeldern nicht möglich

35

Um trotzdem eine Signifikanzprüfung und Risikobewertung vorzunehmen, wurden alle

Kontakte zu Tieren unabhängig von der Tierart zu einer Gruppe zusammengefasst und

zwischen Probanden mit und ohne nasaler MRSA-Besiedelung verglichen. Dabei ergab

sich, dass Studienteilnehmer mit nasaler MRSA-Besiedelung signifikant häufiger direk-

ten Kontakt zu Tieren in der Tiermast aufwiesen als Probanden ohne nasale MRSA-

Besiedelung (61,9 % vs. 9 %). Das relative Risiko für Tierkontakte bei Probanden mit

nasaler MRSA-Besiedelung lag 12,6mal höher im Vergleich zu Probanden mit

fehlender MRSA-Besiedelung. Die Unterschiede waren statistisch signifikant (p =

0,001) - siehe Tabelle 13.

Tabelle 13: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von Kontakten zu Schweinen, Mastkälbern, sonstigen Rindern und/ oder Geflügel; Relatives Risiko für derartige Kontakte bei nasaler MRSA- Besiedelung

Kontakte zu Tieren in der Tiermast

MRSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MRSA-

Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle


ja, Kontakte keine Kontakte

13 8

61,9 38,1

40 403

9,0 91,0

53 411

11,4 88,6

0,001 12,6 (5,47 - 28,9)


36

Ein Kontakt zu Pferden binnen der letzten sechs Monate wurde von keinem der 21

nasal MRSA-besiedelten Probanden angegeben, während ein solcher Kontakt bei 3,6 %

der nicht nasal MRSA-besiedelten Studienteilnehmer bestanden hatte. Ein signifikanter

Unterschied lag diesbezüglich jedoch nicht vor. Das relative Risiko für den Kontakt zu

Pferden konnte mangels entsprechender Fälle in der Studiengruppe mit nasaler MRSA-

Besiedelung nicht ermittelt werden (siehe Tabelle 14).

Tabelle 14: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von Kontakten zu Pferden innerhalb der letzten 6 Monate; Rela- tives Risiko für derartige Kontakte bei nasaler MRSA-Besiedelung

Kontakte zu Pferden

MRSA-Befund p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI) nasale

MRSA- Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle



- 21

- 100

16 427

3,6 96,4

16 448

3,4 96,6

0,471 nicht ermittelbar


Der Besuch eines Bauernhofes prädestinierte für eine nasale MRSA-Besiedelung, da

90,5 % der MRSA-besiedelten Probanden und nur 18,7 % der nicht MRSA-besiedelten

Studienteilnehmer innerhalb der letzten sechs Monate einen Bauernhof besucht hatten.

Das relative Risiko für einen solchen Besuch lag bei nasal MRSA-besiedelten

Probanden 4,82fach höher als bei MRSA-negativen Probanden (siehe Tabelle 15).

Tabelle 15: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit vom Besuch eines Bauernhofes in den letzten sechs Monaten; Relatives Risiko für derartige Besuche bei nasaler MRSA-Besiedelung


MRSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MRSA-

Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle



19 2

90,5 9,5

83 360

18,7 81,3

102 362

22,0 78,0

0,001 4,82 (3,80 - 6,12)


37

Von den untersuchten 464 Probanden hatten 21,6 % (n=100) einen Kontakt zu einer

Person mit Nutztieren, während weitere 78,4 % (n=364) keinen solchen Kontakt

binnen der letzten sechs Monate hatten. Von den 21 Studienteilnehmern mit nasaler

MRSA-Besiedelung hatten 90,5 % einen Kontakt zu einer Person mit Nutztieren, was

signifikant häufiger war im Vergleich zum Anteil von nur 18,3 % der Probanden ohne

nasale MRSA-Besiedelung. Das relative Risiko für Probanden mit nasaler MRSA-

Besiedelung, einen Kontakt zu einer Person mit Nutztieren in den letzten sechs

Monaten gehabt zu haben, lag 4,94fach höher als für Personen, die nasal nicht mit

MRSA besiedelt waren - siehe Tabelle 16.

Tabelle 16: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit vom Konktakt zu einer Person mit Nutztieren binnen der letzten sechs Monate; Relatives Risiko für derartige Kontakte bei nasaler MRSA- Besiedelung

Kontakt zu Person mit Nutztieren

MRSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MRSA-

Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle


- ja - nein

19 2

90,5 9,5

81 362

18,3 81,7

100 364

21,6 78,4

0,001 4,94 (3,89 - 6,29)


38

3.1.3.5. Besitz von Haustieren

Die Studienteilnehmer wurden befragt, ob sie Haustiere besitzen und um welche

Tierarten es sich dabei handelt. Nur wenige der nasal MRSA-besiedelten Probanden

(n=3) besaßen ein Haustier. Bei den nicht nasal MRSA-besiedelten Probanden war eine

Haltung von Haustieren deutlich häufiger, darunter vor allem Hundehaltung (14,9 %).

Katzen wurden in beiden Probandengruppen ähnlich häufig gehalten (4,8 % vs. 4,3 %).

Alle anderen Tiergruppen bzw. die kombinierte Haltung verschiedener Haustiere

fanden sich in der Regel prozentual häufiger bei nasal MRSA-negativen Probanden.

Eine Signifikanzprüfung konnte aufgrund der sehr kleinen Probandenzahlen in den

einzelnen Tiergruppen nicht vorgenommen werden - siehe Tabelle 17.

Tabelle 17: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung in Abhängigkeit von der Art der gehaltenen Haustiere (Katze, Hund, Vögel, andere Haustiere)

Art der Haustiere


(n=21)

keine nasale MRSA-

Besiedelung (n=443)

p-Wert1)


n % n % n % Katze Hund Vögel Katze und Hund Hund und Vögel sonstige Haustiere keine Haustiere

1 1 - 1 - -

18

4,8 4,8 -

4,8 - -

85,6

19 66 1

10 1 1

345

4,3 14,9 0,2 2,3 0,2 0,2

77,9


20 67 1

11 1 1

363

4,3 14,4 0,2 2,4 0,2 0,2

78,2 1) Signifikanzprüfung zwischen Probanden mit und ohne nasaler MRSA-Besiedelung mittels Chi2-Test wegen zu geringer Fallzahlen in den einzelnen Prüffeldern nicht möglich

39

Um jedoch eine Signifikanzprüfung und Risikobewertung vorzunehmen, wurden alle

Haustiere zu einer Gruppe zusammengefasst und zwischen Probanden mit und ohne

nasaler MRSA-Besiedelung verglichen. Dabei ergab sich, dass Studienteilnehmer mit

nasaler MRSA-Besiedelung deutlich, wenn auch nicht statistisch signifikant, seltener

Haustiere wie Katzen, Hunde, Vögel oder sonstige Haustiere hielten als nasal nicht mit

MRSA besiedelte Probanden (14,3 % vs. 22,3 %). Das relative Risiko für Haustier-

haltung lag bei nasal MRSA-besiedelten Probanden demnach auch nur beim 0,59fachen

im Vergleich zu nasal MRSA-negativen Probanden (siehe Tabelle 18).

Tabelle 18: Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von einer Haustierhaltung (Katze, Hunde, Vögel, sonstige Tier- arten); Relatives Risiko für derartige Tierkontakte bei nasaler MRSA- Besiedelung

Haltung von Haustieren

MRSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MRSA-

Besiedelung

keine nasale MRSA-

Besiedelung alle


ja keine Tierhaltung

3 18

14,3 85,7

99 344

22,3 77,7

102 362

22,0 78,0

0,285 0,59 (0,17 - 1,96)


40

3.2. Analyse der MSSA-bezogenen Befunde

Aus dem ursprünglichen Gesamtkollektiv von 464 Probanden wurden für die folgende

Analyse zunächst die 21 Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung ausgeschlossen.

Bei den verbleibenden 443 Probanden wurde nachfolgend ein Vergleich der Ergebnisse

zwischen Probanden mit einem positiven bzw. negativen Nachweis für eine nasale

Besiedelung mit Methicillin-sensiblem Staphylococcus aureus durchgeführt.

3.2.1. Demographische Parameter des MSSA-Kollektivs

Die untersuchten 443 Probanden hatten einen Wohnsitz innerhalb von Deutschland.

Kein Proband wohnte in einem der benachbarten EU-Mitgliedsländer oder hatte zum

Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme einen Wohnsitz im Nicht-EU-Ausland.

Die Geschlechtsverteilung im Probandenkollektiv war fast ausgeglichen (45,4 %

männliche und 54,6 % weibliche Probanden). Die Geschlechtsverteilung innerhalb der

Probandengruppe mit nasaler MSSA-Besiedelung ergab einen etwas höheren Anteil

weiblicher Probanden im Vergleich zur Probandengruppe ohne nasale MSSA-Besiede-

lung, jedoch war der Unterschied nicht signifikant (p = 0,605).

Im Durchschnitt waren die Probanden im Gesamtkollektiv 60,1 Jahre alt.

Studienteilnehmer mit nasaler MSSA-Besiedelung waren im Mittel 58,4 Jahre alt und

damit nur unwesentlich und nicht statistisch signifikant (p = 0,103) jünger als

Probanden ohne nasale MSSA-Besiedelung (60,6 Jahre) - siehe Tabelle 19.

41

Tabelle 19: Demographische Parameter (Alter, Geschlecht) von Probanden mit und ohne nasaler MSSA-Besiedelung sowie im Gesamtkollektiv

Parameter


MSSA-Besiedelung


MSSA- Besiedelung

p-Wert1)


n % n % n % Geschlecht

männlich weiblich

44 58

43,1 56,9

157 184

46,0 54,0

0,6052) 201 242

45,4 54,6

Alter (Jahre)

mean ± SEM Median Min-Max

58,4 ± 1,3

58,5 15 - 85

60,6 ± 0,8

64 17 - 89

0,1033) 60,1 ± 0,7

63 15 - 89

1) Signifikanzprüfung zwischen Probanden mit und ohne nasale MSSA-Besiedelung; 2) Chi2-Test; 3) Mann-Whitney-Test

3.2.2. Vergleich der Häufigkeit von Vorerkrankungen zwischen Probanden mit und

ohne nasaler MSSA-Besiedelung

Die Studienteilnehmer wurden nach bereits bekannten Vorerkrankungen befragt. Der

Anteil von Probanden mit Diabetes mellitus lag im Gesamtkollektiv bei 10,4 %, wobei

Probanden mit nasaler MSSA-Besiedelung geringgradig häufiger (11,8 %) von Diabe-

tes mellitus betroffen waren als Probanden ohne eine entsprechende MSSA-Besiede-

lung (10 %). Der geringe Unterschied war jedoch nicht signifikant - siehe Tabelle 20.

Insgesamt 5,4 % aller Probanden in der Gruppe mit nasaler MSSA-Besiedelung litten

an einem Tumorleiden, wobei dies 4,9 % der nasal MSSA-besiedelten und 5,6 % der

nasal nicht MSSA-besiedelten Probanden betraf. Auch hier war der Unterschied nicht

signifikant - siehe Tabelle 20.

Nasal nicht mit MSSA besiedelte Probanden litten häufiger an einer chronischen

Hauterkrankung (z.B. Psoriasis oder Neurodermitis) als Probanden mit einer nasalen

MSSA-Besiedelung (9,1 % vs. 3,9 %). Der Unterschied war aber noch nicht signifikant

- siehe Tabelle 20.

42

Kein Studienteilnehmer war dialysepflichtig, hatte in den letzten sechs Monaten vor der

Befragung eine stationär zu versorgende Brandverletzung erlitten oder hatte eine im

Rahmen einer Therapie notwendige Katheterisierung (Harnblasenkatheter, PEG-Sonde,

Port) erhalten - siehe Tabelle 20.

Tabelle 20: Häufigkeit von Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Dialysepflicht, Tumorerkrankung, chronische Hauterkrankung, Brandverletzung, Katheterisierung) bei Probanden mit und ohne nasaler MSSA-Besiede- lung sowie im Gesamtkollektiv

Parameter


MSSA-Besiedelung


MSSA- Besiedelung

p-Wert1)


n % n % n % Diabetes

ja nein

12 90

11,8 88,2

34

307

10,0 90,0

0,6023) 46

397

10,4 89,6

Dialysepflicht

ja nein

-

102

-

100

-

341

-

100

n.d. -

443

-

100 Tumorleiden

ja nein

5

97

4,9

95,1

19

322

5,6

94,4

0,7932) 24

419

5,4

94,6 Hautkrankheit

ja nein

4

98

3,9

96,1

31

310

9,1

90,9

0,092) 35

408

7,9

92,1 Brandverletzung

ja nein

-

21

-

100

-

443

-

100

n.d. -

464

-

100 Katheterisierung

ja nein

-

21

-

100

-

443

-

100

n.d. -

464

-

100 1) Signifikanzprüfung zwischen Probanden mit und ohne nasaler MSSA-Besiedelung; 2) Fisher-Exact- Test; n.d. = Signifikanzprüfung mangels Fällen in der Vergleichsgruppe nicht durchführbar

43

3.2.3. Einfluss möglicher Risikofaktoren für eine nasale MSSA-Besiedelung

3.2.3.1. Vorheriger stationärer Krankenhausaufenthalt

Probanden mit nasaler MSSA-Besiedelung hatten nur in 22,5 % der Fälle innerhalb der

letzten 12 Monate vor dem Zeitpunkt der Befragung einen mindestens dreitägigen

Krankenhausaufenthalt absolviert, während der korrespondierende Prozentsatz in der

Probandengruppe ohne nasale MSSA-Besiedelung 27 % betrug. Dieser Unterschied

erreichte aber noch keine statistische Signifikanz (siehe Tabelle 21). Probanden mit

nasaler MSSA-Besiedelung hatten ein niedrigeres relatives Risiko (0,83fach) für ent-

sprechende Krankenhausaufenthalte als Probanden ohne MSSA-Besiedelung.

Tabelle 21: Häufigkeit einer nasalen MSSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von einem etwaigen stationären, mindestens dreitägigen Kranken- hausaufenthalt binnen der letzten 12 Monate; Relatives Risiko (RR) für nasale MSSA-Besiedelung bei Probanden ohne Krankenhausaufenthalt

Krankenhaus- aufenthalt binnen der letzten sechs Monate

MSSA-Befund

p-Wert1)

RR (95%-KI)

nasale MSSA-

Besiedelung

keine nasale MSSA-

Besiedelung alle


ja nein

23 79

22,5 77,5

92 249

27,0 73,0

115 328

26,0 74,0

0,371 0,83 (0,54 - 1,25)


Von den 115 Probanden der MSSA-Kohorte, die innerhalb der letzten 12 Monate einen

mindestens dreitägigen Krankenhausaufenthalt absolvieren mussten, wurde abgefragt,

ob sie während dieses Krankenhausaufenthaltes mit einer anderen Person im Kranken-

zimmer gelegen hatten.

Probanden mit nasaler MSSA-Besiedelung lagen etwas häufiger als Probanden ohne

solche Besiedelung mit Dritten während des Krankenhausaufenthaltes gemeinsam in

einem Krankenzimmer (78,3 % vs. 68,5 %), so dass ihr entsprechendes relatives Risiko

1,51 betrug. Der Häufigkeitsunterschied zwischen Probanden mit und ohne nasale

MSSA-Besiedelung erreichte keine statistische Signifikanz - siehe Tabelle 22.

44

Tabelle 22: Häufigkeit des Aufenthaltes mit anderen Probanden in einem gemeinsamen Zimmer bei den 115 Probanden, die in den letzten 12 Monaten einen mindestens dreitägigen stationären Krankenhausaufenthalt absolvierten. Rela- tives Risiko (RR) für einen solchen gemeinsamen Aufenthalt bei Befragten mit nasaler MSSA-Besiedelung Während Aufenthalt im KH gemeinsam mit Dritten in Zimmer

MSSA-Befund p-Wert1)

RR (95%-KI) nasale

MSSA- Besiedelung

keine nasale MSSA-

Besiedelung alle


ja nein

18 5

78,3 21,7

63 29

68,5 31,5

81 34

70,4 29,6

0,358 1,51 (0,61 - 3,74)


Von den Probanden mit nasaler MSSA-Besiedelung hatten innerhalb der letzten sechs

Monate 16,7 % eine Antibiotikabehandlung erhalten. Der entsprechende Prozentsatz

lag bei den nicht nasal mit MSSA besiedelten Studienteilnehmern mit 18,2 % nur

geringgradig und nicht statistisch signifikant höher. Das relative Risiko für eine

entsprechende Antibiotikabehandlung bei Probanden mit nasaler MSSA-Besiedelung

lag etwas niedriger als bei Probanden ohne nasale MSSA-Besiedelung (0,92fach),

jedoch war dieses relative Risiko nur geringgradig niedriger - siehe Tabelle 23.

Tabelle 23: Häufigkeit einer nasalen MSSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit einer etwaig durchgeführten Antibiotikatherapie innerhalb der letzten sechs Monate; Relatives Risiko für eine Anbiotikatherapie bei Pro- banden mit nasaler MSSA-Besiedelung

Antibiotika- therapie in letzten 6 Monaten

MSSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MSSA-

Besiedelung

keine nasale MSSA-

Besiedelung alle


ja nein

17 85

16,7 83,3

62 279

18,2 81,8

79 364

17,8 82,2

0,726 0,92 (0,58 - 1,46)


45

Der mögliche Risikofaktor für eine nasale MSSA-Besiedelung durch eine Übertragung

von den Probanden behandelnden Pflegekräften schien im analysierten Probanden-

kollektiv keine signifikante Rolle zu spielen. Auch wenn der Anteil von Probanden mit

Betreuung durch Pflegekräfte innerhalb der letzten sechs Monate vor der Befragung bei

Probanden mit nasaler MSSA-Besiedelung deutlich höher lag als bei nasal MSSA-

negativen Probanden (12,7 % vs. 8,2 %) und das entsprechende relative Risiko

1,43fach erhöht war, unterschied sich die Häufigkeit für eine solche pflegerische

Betreuung zwischen beiden Probandengruppen nicht signifikant - siehe Tabelle 24.

Tabelle 24: Häufigkeit einer nasalen MSSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit einer Betreuung durch Pflegekräfte innerhalb der letzten sechs Monate; Relatives Risiko (RR) für eine nasale MSSA-Besiedelung bei von Pflegekräften betreuten Probanden

Betreuung durch Pflegekräfte in letzten 6 Monaten

MSSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MSSA-

Besiedelung

keine nasale MSSA-

Besiedelung alle


ja nein

13 89

12,7 87,3

28 313

8,2 91,8

41 402

9,3 90,7

0,166 1,43 (0,88 - 2,32)


3.2.3.2. Wohnsitz der Studienteilnehmer

Der Wohnsitz der Probanden in einer ländlichen Umgebung hatte keinen Einfluss auf

die Wahrscheinlichkeit der Probanden, eine nasale MSSA-Besiedelung aufzuweisen.

Probanden mit nasaler MSSA-Besiedelung wohnten zu 15,7 % in ländlicher Umge-

bung, während Probanden ohne nasale MSSA-Besiedelung nahezu ebenso häufig (16,1

%) in ländlicher Umgebung wohnten. Es gab keinen signifikanten Unterschied und das

relative Risiko lag bei 0,97 - siehe Tabelle 25.

46

Tabelle 25: Häufigkeit einer nasalen MSSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von deren Wohnort (Kleinstadt mit weniger als 100.000 Einwoh- nern versus ländliche Umgebung)

Wohnort

MSSA-Befund

p-Wert1)

Relatives Risiko

(95%-KI)

nasale MSSA-

Besiedelung

keine nasale MSSA-

Besiedelung alle


ländliche Umgeb. Kleinstadt

16 86

15,7 84,3

55 286

16,1 83,9

71 372

16,0 84,0

0,915 0,97 (0,60 - 1,55)


3.2.3.3. Berufliche Tätigkeit


der Befragung in einem Sektor der fleischproduzierenden oder -verarbeitenden

Industrie gearbeitet hatten. Es zeigte sich, dass Studienteilnehmer mit nasaler MSSA-

Besiedelung ebenso häufig in der fleischproduzierenden/-verarbeitenden Industrie

arbeiteten wie Probanden ohne nasale MSSA-Besiedelung (8,8 % vs. 7,9 %) - siehe

Tabelle 26.

Tabelle 26: Häufigkeit einer nasalen MSSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von der Tätigkeit in der fleischproduzierenden oder -verarbeitenden Industrie (Schlachthof, Gastronomie, Fleisch-/Lebensmittelverarbeitung); Relatives Risiko für das Ausüben einer entsprechenden beruflichen Tätig- keit bei naseler MSSA-Besiedelung

berufliche Tätigkeit in der Fleisch- Industrie


Relatives Risiko

(95%-KI) nasale

MSSA- Besiedelung

keine nasale MSSA-

Besiedelung alle


ja nein

9 93

8,8 91,2

27 314

7,9 92,1

36 407

8,1 91,9

0,769 1,09 (0,64 - 1,98)


47

3.2.3.4. Direkte Exposition zu landwirtschaftlichen Nutztieren

Die Studienteilnehmer der MSSA-Untersuchung wurden befragt, ob sie innerhalb der

letzten sechs Monate vor der Befragung direkten Kontakt (Anfassen von Tieren,

Füttern, Medikamente oder Spritzen geben) mit Tieren in der landwirtschaftlichen

Tierzucht oder -mast gehabt hatten. Dabei war ein direkter Kontakt zu Nutztieren

sowohl bei Probanden mit als auch ohne nasale MSSA-Besiedelung ähnlich häufig (9,8

% vs. 8,8 %), jedoch nicht signifikant verschieden häufig (p = 0,756). Das relative

Risiko betrug 1,09 und zeigte ebenfalls an, dass das Risiko für entsprechende Tier-

kontakte in beiden Gruppen nahezu gleich hoch war - siehe Tabelle 27.

Tabelle 27: Häufigkeit einer nasalen MSSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von Kontakten zu Schweinen, Mastkälbern, sonstigen Rindern und/ oder Geflügel; Relatives Risiko für derartige Tierkontakte bei Probanden mit nasaler MSSA-Besiedelung


MSSA-Befund bei Probanden p-Wert1) Relatives Risiko

(95%-KI) MSSA- positiv

MSSA- negativ

alle Probanden

n % n % n % ja, Kontakte keine Kontakte

10 92

9,8 90,2

30 311

8,8 91,2

40 403

0,9 91,0

0,756 1,09 (0,62 - 1,92)


48

3.2.3.5. Besitz von Haustieren

Die Studienteilnehmer wurden befragt, ob sie Haustiere besitzen würden. Im Gesamt-

kollektiv aller an der MSSA-Untersuchung teilnehmenden Personen gaben lediglich

22,3 % der Probanden an, Haustiere zu halten. Dabei lag der Anteil von Haustierhaltern

bei Probanden mit nasaler MSSA-Besiedelung mit 25,5 % geringgradig und nicht

signifikant (p = 0,385), über dem Anteil von Tierhaltern bei Probanden ohne nasale

MSSA-Besiedelung (21,4 %). Das relative Risiko für Haustierhaltung war mit 1,18 nur

geringgradig höher bei nasal MSSA-besiedelten Probanden - siehe Tabelle 28.

Tabelle 28: Häufigkeit einer nasalen MSSA-Besiedelung bei den Probanden in Abhän- gigkeit von einer Haustierhaltung (Katze, Hunde, Vögel, sonstige Tier- arten); Relatives Risiko für derartige Tierkontakte bei nasal MSSA- besiedelten Probanden

Haltung von Haustieren


Relatives Risiko

(95%-KI) nasale

MSSA- Besiedelung

keine nasale MSSA-

Besiedelung alle


ja keine Tierhaltung

26 76

25,5 74,5

73 268

21,4 78,6

99 344

22,3 77,7

0,385 1,18 (0,80 - 1,74)


49

3.3. Analyse der Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung

3.3.1. Familiäre und demographische Struktur der Probanden mit nasaler MRSA-

Besiedelung

Bei den im Gesamtkollektiv der 464 Probanden mit nasaler MRSA besiedelten 21

Personen handelte es sich um acht männliche (38,1 %) und 13 weibliche (61,9 %)

Probanden.

Es handelte sich bei den nasal MRSA-besiedelten Probanden überwiegend um

Bauern/Bäuerinnen (n=8; 38,1 %) bzw. um Arbeitnehmerinnen aus der fleischverar-

beitenden Industrie (n=2; 9,5 %). Ein Fünftel der nasal MRSA-besiedelten Probanden

waren Rentner (19 %), während ebenso viele Probanden Kinder oder Schüler waren

(19,2 %) - siehe Tab. 29.

Tabelle 29: Berufliche Tätigkeit der 21 nasal MRSA-besiedelten Probanden in Abhängigkeit vom Geschlecht

Beruf

männliche Probanden

weibliche Probanden

alle nasal MRSA-

besiedelten Probanden

n % n % n % Arbeiter Bauer Fleischverarbeitung Hausfrau Kind Rentner Schüler

- 4 - - 1 2 1

- 50,0

- -

100 50,0 33,3

1 4 2 2 - 2 2

100 50,0 100 100

- 50,0 66,7

1 8 2 2 1 4 3

4,8 38,1 9,5 9,5 4,8

19,0 14,3

Von den 21 nasal MRSA-besiedelten Probanden stammten 13 Personen aus insgesamt

vier Familien, während es sich bei den verbleibenden acht Probanden um Einzel-

personen handelte, die nicht miteinander verwandt waren.

Die personenreichste Familie bestand aus acht Mitgliedern (Großvater, Großmutter,

Ehemann, Ehefrau und deren vier Kinder), die gemeinsam auf einem Bauernhof

wohnte. Die zweitgrößte Familie bestand aus insgesamt drei Personen (Vater, Mutter

50

und gemeinsame Tochter), wobei die Mutter und der Ehemann MRSA-positiv waren

und die Tochter MRSA-negativ war. Die dritte und vierte Familie bestand aus jeweils

dem Ehemann und der Ehefrau. Nachfolgend wird die Besiedelungssituation in den drei

Familien beschrieben.

Alle acht Angehörigen der ersten Familie waren nasal mit MRSA besiedelt, wobei die

nachgewiesenen spa-Typisierungen in sechs Fällen mit dem ST 398 assoziiert sind und

in zwei Fällen (die beiden ältesten Töchter) mit einem hospital-acquired MRSA

(haMRSA) assoziiert ist.

Eine Kolonisation durch beide Typen lag nicht vor. Lediglich der Großvater (Bauer)

und dessen Sohn (Bauer) waren regelmäßig im Schweinestall tätig, während die

jeweiligen Ehefrauen bzw. die Kinder nicht im Stall arbeiteten (siehe Abbildung 1).

1. Familie (n=8) Drei Generationen gemeinsam auf Bauernhof lebend

Großvater

(Bauer, 78 Jahre) MRSA bei OP-Vorbereitung diagn.

nicht symptomatisch regelmäßig im Stall tätig

spa-Typ: t011/ST398 (laMRSA)

Großmutter

(Hausfrau, 76 Jahre) nicht symptomatisch,

sehr selten im Stall tätig spa-Typ: t011/ST398 (laMRSA)

Sohn

(Bauer, 44 Jahre) nicht symptomatisch

regelmäßig im Stall tätig spa-Typ: t011/ST398 (laMRSA)

Schwiegertochter (Hausfrau, 36 Jahre) nicht symptomatisch nicht im Stall tätig


gemeinsame Kinder (nicht symptomatisch) Tochter (25 J., in Ausbildung), nicht im Stall tätig Tochter (14 J., Schülerin), nicht im Stall tätig Sohn (11 J. Schüler), nicht im Stall tätig Sohn (8 J., Schüler), nicht im Stall tätig

spa-Typ: t003/CC5 (haMRSA) spa-Typ: t003/CC5 (haMRSA) spa-Typ: t011/ST398 (laMRSA) spa-Typ: t011/ST398 (laMRSA)

Abbildung 1: Struktur der 1. Familie mit nasaler MRSA-Besiedelung. Darstellung der familiären Verwandtschaftsverhältnisse und beruflichen Tätigkeit auf gemeinsam bewohnten Bauernhof; laMRSA = Livestock-associated MRSA; haMRSA = Hospital-acquired MRSA

51

In der zweiten Familie befanden sich drei Mitglieder. Beide Eltern waren in der Land-

wirtschaft tätig und führten einen Bauernhof mit Schweinezucht. Beide Eltern zeigten

eine nasale Besiedelung mit laMRSA, während ihre gemeinsame und in Ausbildung

befindliche Tochter, die nicht mehr bei den Eltern wohnte, keine nasale MRSA-Besie-

delung aufwies (siehe Abbildung 2).

2. Familie (n=3) drei Familienangehörige, Eltern leben gemeinsam

Ehemann (Bauer, 68 Jahre)


Ehefrau (Bäuerin, 65 Jahre)


gemeinsame Tochter (wohnt nicht mehr bei den Eltern) Tochter (24 J., in Ausbildung) keine MRSA-Besiedelung

Abbildung 2: Struktur der 2. Familie mit nasaler MRSA-Besiedelung. Darstellung der familiären Verwandtschaftsverhältnisse und beruflichen Tätigkeit; laMRSA= Livestock-associated-MRSA

Bei der dritten Familie handelte es sich jeweils um ein Ehepaar, bei dem nur die Ehe-

gattin in der fleischverarbeitenden Industrie tätig war und der Ehegatte in einem Ange-

stelltenverhältnis stand. Lediglich die Ehegattin war nasal mit laMRSA besiedelt, nicht

jedoch der im gemeinsamen Haushalt lebende Ehegatte - siehe Abbildung 3.

3. Familie (n=2)

Ehemann (Angestellter, 57 Jahre)

Ehefrau (in Fleischverarbeitung tätig,

52 Jahre) regelmäßig im Stall


Abbildung 3: Struktur der 3. Familie mit nasaler MRSA-Besiedelung. Darstellung der familiären Verwandtschaftsverhältnisse und beruflichen Tätigkeit; laMRSA= -Live-associated MRSA

52

Bei der vierten Familie handelte es sich ebenfalls um ein Ehepaar. Beide betrieben eine

Landwirtschaft mit Schweinemast und beide Ehepartner zeigten eine nasale laMRSA-

Besiedelung (siehe Abbildung 4).

4. Familie (n=2)

Ehemann (Bauer, 47 Jahre)

regelmäßig im Stall spa-Typ: t011/ST398 (laMRSA)

Ehefrau (Bäuerin, 42 Jahre) regelmäßig im Stall


Abbildung 4: Struktur der 4. Familie mit nasaler MRSA-Besiedelung. Darstellung der familiären Verwandtschaftsverhältnisse und beruflichen Tätigkeit; laMRSA= Livestock- associatedMRSA

Bei den verbleibenden acht Probanden mit nasaler MRSA-Besiedelung handelte es sich

um Einzelpersonen, bei denen eine Analyse des familiären Umfeldes mangels Ver-

wandtschaft nicht möglich war, die Verwandtschaft nicht eruierbar war oder aufgrund

von Testverweigerung verwandter bzw. im Familienverband lebender Personen nicht

vorgenommen werden konnte.

Die berufliche Tätigkeit der acht Einzelpersonen mit nasaler MRSA-Besiedelung

gliederte sich in

- zwei Bäuerinnen im Alter von 41 bzw. 53 Jahren mit einer nasalen Besiedelung mit

laMRSA des Typs t011/ST398

- eine in der fleischverarbeitenden Industrie tätige Beschäftigten im Alter von 60 Jahren

mit einer nasalen Besiedelung durch laMRSA (Typ t011/ST398)

- einer Arbeiterin im Alter von 63 Jahren mit einer nasalen Besiedelung durch laMRSA

(Typ t011/ST398)

- zwei Rentnern (78 Jahre und männlich; 69 Jahre und weiblich) jeweils mit einer

nasalen Besiedelung durch laMRSA des Typs t011/ST398

- sowie zwei Rentnern mit nasaler Besiedelung durch Hospital-acquired MRSA:

männlich, 71 Jahre mit MRSA-Typ t003/CC5 bzw. weiblich, 68 Jahre mit MRSA-

Typ t004/CC45

53

Die Analyse des Antibiogramms ergab sowohl für Hospital- als auch Livestock-

associated MRSA, dass eine vollständige Resistenz gegen Penicillin, Ampicillin,

Mezlocillin, Oxacillin, Piperacillin/Tazobactam, Cefazolin und Cerufoxim-Axetil

bestand.

haMRSA waren sensibel gegenüber Tetracyclin und Gentamicin, während laMRSA

gegenüber Tetracyclin vollständig resistent und gegenüber Gentamicin in den einem

geringen Prozentsatz (11,8 %) resistent war.

Gegenüber Ciprofloxacin waren haMRSA in allen Fällen resistent, während laMRSA

noch in jedem Fall sensibel reagierte.

Gegenüber Clindamycin und Erythromycin zeigten sich sowohl haMRSA als auch

laMRSA überwiegend als resistent.

Gegen die Antibiotika Vancomycin, Teicoplanin, Co-Trimoxacol, Rifampicin,

Mupirocin, Fosfomycin und Linezolid waren sowohl haMRSA als auch laMRSA in

jedem Fall sensibel - siehe Tabelle 30 und 31.

Tabelle 30: Analyse des Antibiogramms der laMRSA bzw. haMRSA Teil I Empfindlichkeit auf Antibiotika

haMRSA laMRSA alle MRSA n % n % n %

auf Penicillin - resistent - sensibel

4 -

100

-

17 -

100

-

21 -

100

- auf Ampicillin - resistent - sensibel

4 -

100

-

16 -

100

-

20 -

100

- auf Mezlocillin - resistent - sensibel

4 -

100

-

17 -

100

-

21 -

100

- auf Oxacillin - resistent - sensibel

4 -

100

-

17 -

100

-

21 -

100

- auf Piperacillin/Tazobactam - resistent - sensibel

4 -

100

-

17 -

100

-

21 -

100

- auf Tetracyclin - resistent - sensibel

- 4

-

100

17 -

100

-

17 4

81 19

auf Gentamicin - resistent - sensibel

- 4

-

100

2

15

11,8 88,2

2

19

9,5

90,5

54

Tabelle 31: Analyse des Antibiogramms der laMRSA bzw. haMRSA Teil II Empfindlichkeit auf Antibiotika

haMRSA laMRSA alle MRSA n % n % n %

auf Cefazolin - resistent - sensibel

4 -

100

-

17 -

100

-

21 -

100

- auf Cerufoxim-Axetil - resistent - sensibel

4 -

100

-

17 -

100

-

21 -

100

- auf Ofloxacin - resistent - sensibel

4 -

100

-

-

17

-

100

4

17

19 81

auf Ciprofloxacin - resistent - sensibel

4 -

100

-

-

17

-

100

4

17

19 81

auf Erythromycin - resistent - sensibel

3 1

75 25

14 3

82,4 17,6

17 4

81 19

auf Clindamycin - resistent - sensibel

3 1

75 25

14 3

82,4 17,6

17 4

81 19

auf Vancomycin - resistent - sensibel

- 4

-

100

-

17

-

100

-

21

-

100 auf Teicoplanin - resistent - sensibel

- 4

-

100

-

17

-

100

-

21

-

100 auf Co-Trimoxacol - resistent - sensibel

- 4

-

100

-

17

-

100

-

21

-

100 auf Rifampicin - resistent - sensibel

- 4

-

100

-

17

-

100

-

21

-

100 auf Mupirocin - resistent - sensibel

- 4

-

100

-

17

-

100

-

21

-

100 auf Fosfomycin - resistent - sensibel

- 3

-

100

-

16

-

100

-

19

-

100 auf Linezolid - resistent - sensibel

- 4

-

100

-

16

-

100

-

20

-

100

55

4. Diskussion

Infektionen durch Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) stellen seit

längerem bereits ein zunehmendes Problem in stationären Einrichtungen dar (Peters et

al. 1999). Sie führen zu einer erheblichen Gefährdung des Patienten. Wundinfektionen

mit MRSA nach chirurgischen Eingriffen führen nicht nur zu einer 3,4fach höheren 90-

Tage-Mortalitätsrate als Infektionen mit Methicillin-sensiblen Staphylococcus aureus

(MSSA) (Engemann et al. 2003). Zusätzlich sind MRSA-Infektionen auch mit einer

hohen finanziellen Belastung des Gesundheitswesens verbunden, denn während

Patienten mit nicht-MRSA-Wundinfektionen lediglich mediane Hospitalkosten pro

Patient in Höhe von 29.455 US-$ verursachen, verdoppeln sich die Kosten bei einer

MSSA-Infektion auf 52.791 US-$ und verdoppeln sich fast noch ein weiteres Mal auf

92.363 US-$, wenn die Wundinfektion durch MRSA verursacht wird (Engemann et al.

2003).

Die seit dem 01.07.2009 bestehende MRSA-Meldepflicht erscheint nur auf den ersten

Blick eine positive Entwicklung zu versprechen. Obwohl mit dem Gesetz den

Krankenhäusern die Pflicht auferlegt wird, die Gesundheitsämter über schwere Fälle

einer MRSA-Infektion zu informieren und diese Maßnahme mit einer Labor-

meldepflicht ergänzt wurde, zeigte sich in der oben genannten TV-Reportage ein nicht

namentlich genannter Hygienebeauftragter wenig überzeugt, dass diese Neuregelung

hilfreich sei. Die Meldepflicht könne leicht dadurch unterlaufen werden, dass die

Krankenhäuser aus Kostengründen nicht ausreichend testen würden und somit mehr

oder weniger absichtlich das Risiko in Kauf genommen würde, MRSA-positive Patien-

ten in die Behandlungseinrichtung einzuschleusen.

Das Problem mangelnder Krankenhaushygiene wird in Fachkreisen immer deutlicher

beklagt. Eine nasale, inguinale, axilläre oder rektale Kolonisierung mit MRSA oder

MSSA erhöht die Infektionsgefahr (von Eiff et al. 2001). Vor allem mit MRSA

kolonisierte Patienten weisen ein erhöhtes Risiko für invasive Infektionen sowohl im

Vergleich zu nicht-MRSA-besiedelten Personen (von Eiff et al. 2001, Garrouste-Orgeas

et al. 2001) als auch im Vergleich zu MSSA-besiedelten Patienten auf (Chang et al.

56

1998, Corbella et al. 1997, Muder et al. 1991, Pujol et al. 1996). Nach Safdar und

Bradley (2008) ist eine Kolonisation mit MRSA mit einer 4fach höheren Infektions-

gefahr verbunden.

Die bisherige Fokussierung auf Hospitalinfektionen durch MRSA (haMRSA bzw.

hcaMRSA) ist jedoch hinsichtlich der Risikobewertung nicht alleine zielführend. Seit

Mitte der 70er Jahre fallen Berichte auf, in denen MRSA auch im Haustier- und

Tierzucht-Bereich eine zunehmende Bedeutung erlangt. Die livestock-associated

MRSA (laMRSA) stellt eine völlig neue Kategorie der Infektion dar, welche nicht mit

der haMRSA bzw. hcaMRSA verwechselt werden darf.

Devriese und Hommez (1975) beschrieben erstmals MRSA als Mastitiserreger in einer

belgischen Rinderherde. Später wurden Einzelfallberichte von Infektionen bei Pferden

(Hartmann et al. 1997, Shimizu et al. 1997) sowie Hunden (van Duijkeren et al. 2003)

veröffentlicht. Walther et al. (2009) berichteten über das Auftreten von MRSA bei

hospitalisierten Hunden und wiesen auf einen möglichen Transmissionsweg über

Veterinärmediziner hin. Eine mangelnde Händedesinfektion und unzureichend gesäu-

berte Untersuchungsinstrumente führen zu einem erhöhten Übertragungsrisiko vom

Tier auf den Menschen (Duquette und Nuttall 2004). Die Prävalenz von MSSA und

MRSA im Kleintierbereich erscheint bisher eher niedrig und das Gefährdungspotential

gering (Weese 2005, Busscher et al. 2006). Trotzdem konnten verschiedene

Untersuchungen nachweisen, dass eine MRSA-Übertragung sowohl vom Pferd auf den

Menschen (Seguin et al. 1999) als auch von Hunden auf den Menschen (Baptiste et al.

2005) möglich ist. Das Infektionspotential im Bereich der Tiermast bzw. im Bereich

der fleischverarbeitenden Industrie scheint von deutlich größerer Bedeutung zu sein.

Ein enger Mensch-Tier-Kontakt von Personen, die in Schweinehaltungsbetrieben mit

MRSA-besiedelten Tieren arbeiten, führt nachweislich zu einem ständigen Austausch

von S. aureus (Armand-Lefevre et al. 2005). Bereits 2004 konnte in den Niederlanden

eine nasale Besiedelung von MRSA CC398 bei Schweinen gezeigt werden (de Neeling

et al. 2007, van Duijkeren et al. 2008). Bestätigt wurden derartige Befunde in

Schweinemastbetrieben auch in Belgien (Denis et al. 2009), Dänemark (Guardabassi et

al. 2007), Frankreich (Armand-Lefevre et al. 2005), Kanada (Khanna et al. 2008), den

USA (Smith et al. 2009), Singapur (Sergio et al. 2007) und letztlich auch in

57

Deutschland (Witte et al. 2007). Zusätzlich konnte eine Besiedelung durch MRSA

CC398 bei Kühen (Graveland et al. 2009), Hühnchen (Nemati et al. 2008), Pferden

(Cuny et al. 2008) und verschiedenen Haustieren (Witte et al. 2007) nachgewiesen

werden.

MRSA ST398 stellt deshalb ein potentielles Risiko für die Klinik dar, weil Beschäf-

tigte in der Schweinemast besiedelt sein können (Smith et al. 2009, Armand-Lefevre et

al. 2005, Huijsdens et al. 2006) oder das Pathogen bei Veterinärärzten bzw. Studenten

der Veterinärmedizin nachweisbar ist (Wulf et al. 2006, Moodley et al. 2008). Diese

Personenkreise können als Überträger dienen. Eine Reihe von Publikationen zeigt

zusätzlich, dass CC398/ST398 eine klinische Infektion nach sich ziehen kann (Declerq

et al. 2008, van Loo et al. 2007, Lewis et al. 2008).

Bisher gibt es in Deutschland keine Studie, die die Häufigkeit einer laMRSA-Besie-

delung eines Krankenhausklientels untersucht hat. Es finden sich bisher nur Studien,

die Angehörige von Risikogruppen (Mitarbeiter von Schweinemastbetrieben, Veteri-

närmediziner, Beschäftigte in Schlachtbetrieben) bezüglich ST398/ST398 untersucht

haben und sowohl die betroffenen Personen selbst wie auch deren familiäres Umfeld in

die mikrobiologischen Untersuchungen einbezogen. Die umfangreichste Arbeit ist

bisher jene von Cuny et al. (2009), bei denen 86 % der Angehörigen der Risikogruppen

sowie 4,3 % ihrer Angehörigen eine nasale Besiedelung mit ST398 aufwiesen.

Meemken et al. (2008) fanden bei einer Analyse von 347 Schweinemastbeständen in

Niedersachsen und Nordrhein-Westfalen noch eine deutlich niedrigere Prävalenz von

ST398. Obwohl 13 % der untersuchten Tiere bzw. 18 % der untersuchten Tierbestände

eine ST398-Besiedelung zeigten, lag die Nachweisrate einer nasalen MRSA ST398-

Besiedelung unter Tierärzten, Laborpersonal und Mitarbeitern der amtlichen Fleisch-

untersuchung mit 23 % deutlich niedriger. Die Ursache für diese niedrige Publika-

tionszahl liegt nach Meemken et al. (2008) daran, dass es sich bei ST398 um ein in

Deutschland neues, sog. "emerging" Problem handelt. Bisher ist unklar, ob sich MRSA

ST398 schon länger in der Schweinepopulation befindet oder nicht, so dass die aktuelle

Situation ein zeitnahes Monitoring erfordert. Dieses kann aber erst in der Zukunft

belastbare epidemiologische Aussagen erbringen.

58

Die vorliegende Studie untersuchte kein Kollektiv von Angehörigen der bisher bekann-

ten Risikogruppen, sondern stellte sich die Aufgabe, die Häufigkeit einer nasalen

laMRSA- und MSSA-Besiedelung bei Besuchern und Patienten eines Krankenhauses

der Regelversorgung zu erheben. Dabei wurde zusätzlich versucht, Familienangehörige

von nasal laMRSA-besiedelten Probanden/Personen ebenfalls hinsichtlich einer nasalen

MRSA-Besiedelung zu untersuchen. Diese Angehörigen waren selbst jedoch keine

Besucher oder Probanden des Krankenhauses gewesen. Es galt herauszufinden, wie

hoch die Anzahl von mit laMRSA- bzw. haMRSA- und MSSA nasal besiedelten

Personen war, welches demographische und Risikoprofil die positiv getesteten Perso-

nen aufweisen, welche MRSA-Stämme charakteristisch sind, welche berufliche Expo-

sition einen Einfluss auf die Auftretenswahrscheinlichkeit einer nasalen MRSA/

MSSA-Besiedelung hat und ob die Möglichkeit einer Übertragung zwischen besiedel-

ten Personen und deren Familienangehörigen besteht.

Bevor die erhobenen Ergebnisse diskutiert werden, wird zunächst methodenkritisch auf

das Design der vorliegenden Studie eingegangen. Es handelt sich um eine prospektive

Studie an einem nicht randomisierten Probandenkollektiv eines Fachkrankenhauses für

Orthopädie und Rheumatologie. Im St. Antonius Stift in Emstek werden jährlich etwa

2000 stationäre und 4000 ambulante Patienten behandelt. Es wurden alle Patienten, die

zu einem Nasenabstrich bereit waren, in die Studie aufgenommen, sofern sie sich auch

mit der Erhebung von weiteren Daten einverstanden erklärten. Es handelt sich also

nicht um ein Risikoklientel, sondern um eine eher als zufällig ausgewählte Stichprobe

von Personen. Sie spiegelt allerdings nicht nur stationäre und ambulante Patienten eines

Krankenhauses wieder, sondern auch deren Besucher, sofern diese sich der Untersu-

chung anschließen wollten. Betrachtet man die erhobene Personenzahl von 464 einge-

schlossenen Teilnehmern, die in einem 6-Monats-Zeitraum untersucht werden konnten,

so entspricht der Stichprobenumfang etwa einem Sechstel aller im Jahre 2009 zu

erwartenden stationären und ambulanten Patienten. Kritisch ist anzumerken, dass wäh-

rend der Erhebungsphase nicht explizit erhoben wurde, ob es sich beim jeweiligen

Studienteilnehmer um einen stationären bzw. ambulanten Patienten oder um einen

Besucher handelte, so dass keine Prävalenzangabe im Hinblick auf die nasale MRSA-

Besiedelung bei ausschließlich stationär aufgenommenen bzw. nur ambulant behandel-

59

ten Personen ermittelt werden konnte. Die Anzahl der nasal laMRSA-besiedelten

Personen wurde dadurch erhöht, dass der Versuch unternommen wurde, nicht das

Krankenhaus besuchende Familienangehörige von nasal positiv besiedelten Personen

ebenfalls zur Teilnahme an den mikrobiologischen Untersuchungen zu gewinnen.

Insofern stellt die vorliegende Studie keine repräsentative epidemiologische Stichprobe

der Bevölkerung im Einzugsbereich des Krankenhauses Emstek dar, sondern betrachtet

im Hinblick auf die laMRSA-besiedelten Probanden ein gezielt nachuntersuchtes

Kollektiv.

Hinsichtlich der mikrobiologischen Untersuchungen ist zu betonen, dass diese in einem

zugelassenen Mikrobiologie-Labor des Niedersächsischen Landesgesundheitsamtes

bzw. im Rahmen der MRSA-Typisierung im Robert Koch-Institut in Wernigerode vor-

genommen wurden und damit eine Qualitätssicherung der Diagnose gewährleistet war.

Ebenfalls ist auf den Umstand hinzuweisen, dass die mikrobiologischen Untersu-

chungen die Möglichkeit boten, eine etwaige nasale Besiedelung von Probanden mit

verschiedenen MRSA-Typen nachzuweisen. Da es sich bei der vorliegenden Studie um

eine Einzeitpunkts-Untersuchung handelt, kann über den Verlauf der jeweiligen nasalen

MRSA- bzw. MSSA-Besiedelung der Probanden keine Aussage getroffen werden.

Zusätzlich ist anzumerken, dass die Probennahme für den MRSA/MSSA-Nachweis

ausschließlich nasal erfolgte und keine Abstriche aus anderen Bereichen (Haut, Rachen,

Achseln, Haaransatz, Leiste, Analbereich) genommen wurden. Obgleich der MRSA-

Nachweis im Nasalbereich am wahrscheinlichsten ist, besteht theoretisch die Möglich-

keit, durch dieses Vorgehen Personen übersehen zu haben, die nicht nasal sondern an

anderen Körperstellen mit laMRSA bzw. MSSA besiedelt sind. Dieser Umstand würde

zu einer niedrigeren Rate von MRSA-/MSSA-besiedelten Personen führen. Dieser

Effekt dürfte allerdings gering sein. Eine Studie von Yang et al. (2009) bei 117

caMRSA-positiven Patienten mit akuter Haut- und Weichteilinfektion ergab eine 96

%ige Nachweiswahrscheinlichkeit unter Anwendung von entweder nasalen oder ingui-

nalen Abstrichen. Insofern dürfte eine relevante Unterschätzung der nasal MRSA-

besiedelten Fälle in der eigenen Arbeit wohl nicht stattgefunden haben.

Therapeutische Konsequenzen hatte eine nasale MRSA-Besiedelung dahingehend, dass

der Proband schriftlich darüber aufgeklärt wurde, sich bei einem geplanten

chirurgischen Eingriff vor der Klinikaufnahme einer Sanierung der MRSA-Besiedelung

60

(Applikation einer Nasensalbe, Nachweis der MRSA-Negativität) zu unterziehen. Auch

wurde dem Probanden nahe gelegt, die behandelnden (Haus-)Ärzte über den Befund zu

informieren. Darüber hinaus reichende Maßnahmen wurden nicht vorgenommen, da die

vorliegende Studie nicht das Ziel hatte, den Erfolg einer Sanierungskampagne oder

Interventionsstrategie zu untersuchen.

Die erste Frage, die durch die vorliegende Studie beantwortet werden sollte, war die

Auftretenshäufigkeit einer nasalen laMRSA- bzw. MSSA-Besiedelung bei den

untersuchten 494 Probanden. Insgesamt waren 21 Probanden (4,5 %) nasal MRSA-

besiedelt, darunter vier Personen (0,81 %) mit haMRSA (dreimal spa-Typ t003/CC5;

einmal t004/CC45) und 17 Personen (3,44 %) mit laMRSA. Unter den nasal laMRSA-

besiedelten Personen dominierte der spa-Typ t011/ST398 (n=16), während der spa-Typ

t034/ST398 nur bei einer Person nachgewiesen wurde.

Die Gesamthäufigkeit von einer nasalen laMRSA-Besiedelung ist jedoch insofern als

überhöht zu betrachten, da ursprünglich zunächst nur 12 der 21 MRSA-positiven

Personen als Besucher bzw. Patienten der Klinik positiv getestet wurde. Zwei der vier

haMRSA- und sieben der laMRSA-besiedelten Probanden gelangten erst dadurch in die

Studie, weil sie Familienangehörige von nasal MRSA-besiedelten Besuchern bzw.

Patienten der Klinik Emsteck waren. Sie wurden aufgrund von persönlicher Überzeu-

gungsarbeit des Autors der vorliegenden Studie in die Untersuchung aufgenommen, um

Aussagen über mögliche Transmissionswege innerhalb von Familien treffen zu können.

Geht man also zunächst nur von der Häufigkeit einer nasalen MRSA-Besiedelung im

eigentlichen Klinikklientel aus, so liegt die Rate bei 12 besiedelten Probanden bei 485

Klinikbesuchern/Probanden. Darunter befanden sich zwei Personen mit einer nasalen

Besiedelung mit haMRSA- (0,41 %) und 10 Personen (2,06 %) mit einer nasalen

Besiedelung durch laMRSA. Es lässt sich der Schluss ziehen, dass im Einzugsgebiet

eines orthopädisch ausgerichteten Krankenhauses, welches sich in einer stark

landwirtschaftlich geprägten Region Niedersachens befindet, die Chance für das Auf-

finden einer nasalen MRSA-Besiedelung im Rahmen eines Screenings bei etwa 1:50

für laMRSA bzw. 1:250 für haMRSA liegt.

Valide epidemiologische Untersuchungen über die Auffindenshäufigkeit von MRSA-

besiedelten Personen liegen bisher für Deutschland nicht vor. MRSA-Inzidenzangaben

61

beziehen sich hierzulande entweder auf nachgewiesene MRSA-Fälle in Kollektiven von

an haMRSA-Infektionen erkrankten Patienten in Hospitälern bzw. klinischen

Einrichtungen (z.B. Intensivstationen, chirurgische Abteilungen). Auf der anderen Seite

finden sich bisher nur wenige Studien, die die Häufigkeit von laMRSA bei

ausgewählten Risikokollektiven (Landwirte, Veterinärärzte und deren Familien-

angehörige) untersuchten (Cuny et al. 2009, Meemken et al. 2008). Da erst seit Juni

2009 eine Meldepflicht für MRSA-Infektionen, aber nicht für eine MRSA-Besiedelung

in Deutschland besteht, sind belastbare epidemiologische Daten für Infektionen erst für

die Zukunft, jene für eine Besiedelung aber nicht zu erwarten. Es finden sich aber in der

Literatur einige Studien, die die Häufigkeit einer nasalen Besiedelung von MRSA in

der Bevölkerung beschreiben. Miller et al. (2009) berichteten über ein Kollektiv von

914 Personen aus 321 US-amerikanischen Haushalten, die eine S. aureus-

Besiedelungsrate von 40 % der Haushalte bzw. eine S. aureus Besiedelungsrate von 25

% der untersuchten Personen beschrieben. Der Anteil von Personen, die eine S. aureus-

bedingte Infektion erlitten hatten, betrug dabei 0,4 %. Der Anteil von Patienten mit

haMRSA-Besiedelung (SCCmec Typ III) war erheblich geringer und lag bei sechs

Personen (0,65 %). Diese Häufigkeit entspricht in etwa dem Anteil von 0,41 % nasal

haMRSA-besiedelter Probanden im eigentlichen Klinikklientel von 485 Personen. Die

in der eigenen Studie gefundene nasale Besiedelungsrate von MSSA (23 %) entspricht

ziemlich genau der von Miller et al. (2009) angegebenen Rate.

Richtet man den Blick auf die Häufigkeit einer nasalen laMRSA-Besiedelung im

eigentlichen Klinikkollektiv, so beträgt die Prävalenz 2,06 % und liegt damit deutlich

niedriger im Vergleich zu jener von Familienangehörigen von Veterinärärzten und

Beschäftigten in Schweinemastbetrieben bzw. der fleischverarbeitenden Industrie, wie

sie in einer kürzlich erschienenen Studie von Cuny et al. (2009) beschrieben wurde.

Dort betrug die MRSA-Besiedelungsrate 9 % für ST398 bei Familienangehörigen von

Veterinärärzten bzw. 4,2 % bei Familienangehörigen von Landwirten. In einer Vorab-

publikation von Krziwanek et al. (2009) konnte ein deutlicher Anstieg der laMRSA

ST398-Prävalenz von 1,3 % im Jahr 2006 auf 2,5 % im Jahr 2008 nachgewiesen

werden. Als Untersuchungskollektiv dienten Daten von 1098 Isolaten des MRSA-

Registers aus Oberösterreich. Somit entspricht die eigene ST398-Prävalenz jener, die

auch bei österreichischen Klinikpatienten gefunden wurde. Eine Aussage über einen

62

Anstieg der Prävalenz in der eigenen Untersuchung kann jedoch aus methodischen

Gründen nicht erbracht werden, da nur ein 6-Monats-Zeitraum des Jahres 2009 beurteilt

werden kann.

Bewertet man die Kosten für die Detektion einer nasal mit MRSA besiedelten Person,

so betragen die durchschnittlichen Kosten für die Analyse eines Abstrichtupfers

zwischen 3-15 Euro. Um im eigenen Probandenklientel eine laMRSA-besiedelte Person

zu identifizieren, wären etwa 250 Abstriche notwendig. Der Kostenaufwand betrüge

demnach mindestens 750 Euro und maximal 3750 Euro. Da die Übertragung eines

MRSA jedoch erhebliche Mehrkosten nach sich zieht, die schnell die Grenze von

10.000 Euro pro Infektionsfall übersteigen können (Diller et al. 2008, Jernigan et al.

1995, Karchmer et al. 2002, Wernitz et al. 2006), relativieren sich diese Screening-

kosten. Vergleicht man die im St. Antonius Stift Emstek in den letzten Jahren aufge-

tretenen haMRSA-bedingten Infektionen für das Jahr 2006 (n=2), 2007 (n=2) und 2008

(n=2) und setzt man dies in Relation mit der Anzahl stationär aufgenommener Patienten

(ca. 2000 pro Jahr) und unterstellt man, dass jeder dieser Erkrankungsfälle lediglich

Zusatzkosten von jeweils 10.000 Euro verursacht hat, so würde sogar ein deutlich

umfangreicheres Nasenabsteichscreening aller Krankenhauspatienten pro Jahr mit

einem Kostenaufwand von 6.000 Euro ein erhebliches Einsparpotential nach sich

ziehen.

Eine nasale MRSA-Besiedelung ist bezüglich der medizinischen Bedeutung für den

jeweiligen Patienten von sekundärer Relevanz. Allerdings besteht dadurch eine

potentielle Übertragungsgefahr für in der Klinik befindliche, ggf. nach operativen

Eingriffen geschwächte Patienten und es besteht für den besiedelten Patienten selbst

nach belastenden medizinischen Eingriffen eine Infektionsgefahr durch MRSA.

Ob eine entsprechende Infektionsgefahr von den laMRSA-besiedelten Personen in der

eigenen Studie ausgeht, kann bisher nicht abschließend bewertet werden. Unterstellt

man, dass bereits in den Jahren 2006-2008 mit einer ähnlichen Häufigkeit von etwa 2 %

laMRSA-besiedelte Patienten in die Klinik unentdeckt aufgenommen wurden, hätte bei

einem hohen Übertragungspotential von laMRSA möglicherweise einer der sechs

haMRSA-Infektionsfälle mit laMRSA infiziert sein müssen. Dies war aber nicht der

63

Fall und Patienten mit einer laMRSA-bedingten Infektion traten bisher in Emstek nicht

auf. Bisher sind in der Literatur entweder nur Einzelfälle einer laMRSA-Infektion mit

ST398 beschrieben worden (Declerq et al. 2008) oder es handelte sich um kleinere

Erkrankungscluster in den Niederlanden (van Loo et al. 2007) und Dänemark (Lewis et

al. 2008). Eine kürzliche Vorabpublikation (Krziwanek et al. 2009) unterstreicht am

Beispiel österreichischer Patienten, dass eine Infektion mit laMRSA ST398 durchaus zu

einer Infektion in einer Klinik führen kann. Sie fanden 21 MRSA ST398-Isolate bei

1098 MRSA-Isolaten aus oberösterreichischen Kliniken. Darunter befanden sich 15

besiedelte Personen und fünf infizierte Patienten. Bei einem Patienten war der

Infektionsstatus ungeklärt. Von den fünf MRSA ST398-infizierten Patienten wiesen

vier Personen eine Infektion von geringer klinischer Bedeutung auf, während ein

MRSA ST398-positiver 64jähriger Schweinezüchter nach Implantation einer

Knieprothese im postoperativen Verlauf eine Entzündung im Operationsgebiet

entwickelte. Dies zeigt zwar deutlich, dass eine Infektionsgefahr beim Auftreten von

MRSA ST398 gegeben ist. Es ist aber bisher das Gefährdungspotential nicht eindeutig

abschätzbar, weil noch zu wenige Fälle aus Kliniken bekannt sind. Um einer

entsprechenden Infektion vorzubeugen, muss deshalb mit geeigneten Screening- und

Hygienemaßnahmen in Kombination mit einer ambulant durchgeführten Sanierung von

MRSA-besiedelten Personen reagiert werden.

Um Screening- und Hygienemaßnahmen möglichst effektiv planen zu können, ist es

wichtig, ein Risikoprofil der Patienten zu erarbeiten. Deshalb zielte die zweite Frage

der vorliegenden Arbeit darauf ab herauszufinden, durch welche demographischen und

sonstigen Faktoren sich zwischen nasal MRSA-/MSSA-besiedelten Personen und nicht

besiedelten Personen unterscheiden könnten.

Alter und Geschlecht sind keine geeigneten Risikoparameter, denn es fand sich in der

vorliegenden Untersuchung kein signifikanter Alters- und Geschlechtsunterschied

zwischen nasal MRSA- bzw. MSSA-besiedelten und nicht besiedelten Probanden.

Auch Vorerkrankungen wie Diabetes, Tumorleiden, Hauterkrankungen oder Brand-

verletzungen sowie Faktoren, die eine häufige Krankenhausaufnahme (Dialysepflicht)

oder pflegeintensive Erkrankung (Katheterisierung) anzeigen, waren zwischen

besiedelten und nicht besiedelten Probanden nicht signifikant unterschiedlich.

64

Eine Erklärung, warum diese etablierten Risikofaktoren in der eigenen Studie keine

relevante Rolle gespielt haben, mag sein, dass es sich bei den im Krankenhaus

operierten Patienten in der Regel um eine Klientel handelte, die einem elektiven

orthopädisch-chirurgischen Eingriff zugeführt wurde. Somit war nicht zu erwarten, dass

gehäuft Tumorpatienten oder Brandverletzte behandelt wurden oder Patienten mit

Dialysepflichtigkeit therapiert wurden.

Wesentliche Risikofaktoren für eine haMRSA-Infektion sind ein Krankenhausauf-

enthalt binnen der letzten sechs Monate, eine bereits früher erlittene MRSA-Infektion

oder eine MRSA-Besiedelung, eine Antibiotikatherapie binnen der letzten sechs

Monate sowie eine etwaige Betreung durch Pflegekräfte in den letzten sechs Monaten.

In der eigenen Studie spielte keiner der genannten Risikofaktoren bei einer haMRSA-

Besiedelung eine Rolle. Die Ursache für dieses Resultat dürfte dabei primär

statistischer Natur sein, denn die Menge an betrachteten nasal MRSA-besiedelten

Personen war einfach zu gering, um eine ausreichende Fallzahl von Patienten mit

positivem Risikofaktor zu ermitteln.

Ein erheblicher Risikofaktor, der für eine nasale MRSA-Besiedelung der Probanden in

der vorliegenden Studie prädestinierte, war ein Wohnort in ländlicher Umgebung. 47,6

% der MRSA-positiven Patienten wohnten in ländlicher Umgebung, während dieser

Anteil nur 16 % bei den nicht MRSA-besiedelten Probanden betrug. Diese statistisch

signifikante Differenz lässt sich allerdings dadurch erklären, dass die überwiegende

Mehrzahl der laMRSA- und haMRSA-besiedelten Personen entweder Landwirte oder

Familienangehörige von Landwirten waren, deren Wohnort naheliegenderweise der

eigene Hof auf dem Lande war. Es ist also wohl primär die Zugehörigkeit zu einer

Risikogruppe und nicht der Wohnort selbst, der für ein erhöhtes nasales Besiedelungs-

risiko prädestiniert.

Besonders deutlich wird dieser Zusammenhang, wenn die Frage nach einer etwaigen

beruflichen Exposition als Risikofaktor für eine nasale MRSA-Besiedelung gemeinsam

mit der Frage nach dem Nachweis von MRSA-Stämmen und -typen betrachtet wird.

Wie bereits oben angesprochen, wiesen die Mehrzahl der MRSA-besiedelten

Probanden laMRSA (17 von 21) auf, während eine nasale Besiedelung mit haMRSA

deutlich seltener war (4 von 21). Die Mehrzahl der 17 laMRSA-besiedelten Probanden

65

war mit dem spa-Typ t011/ST398 (16/17) und nur ein Patient mit spa-Typ t034/ST398

besiedelt. Beide spa-Typen wurden auch in der Studie von Krziwanek et al. (2009)

gefunden. Dies verwundert nicht, denn diese sind bei laMRSA weit verbreitet (Witte

2009). Dass bei den vier haMRSA-besiedelten Patienten der spa-Typ t003/CC5 deutlich

häufiger als spa-Typ t004/CC45 gefunden wurde, spiegelt den Umstand wieder, dass

dieser dem Rhein-Hessen-Epidemiestamm zuzuordnende Typ am zweithäufigsten unter

den MRSA-Isolaten anzutreffen war mit einer Häufigkeit von 47 % bzw. 38 % in den

Jahren 2007 und 2008, während t004/CC45 (Berliner Epidemiestamm) der dritthäu-

figste spa-Typ ist mit einer Nachweishäufigkeit von 31 % (2007) bzw. 13,6 % (2008)

(Witte 2009).

Die eigene Studie illustriert deutlich, dass eine MRSA ST398-Besiedelung primär in

Risikogruppen (Landwirten, Arbeitnehmer in der fleischverarbeitenden Industrie) und

bei deren Familienangehörigen anzutreffen ist. Wie in Kapitel 3.3.1. dargestellt, kann

eine Übertragung vom Schwein auf den Landwirt erfolgen, sofern dieser regelmäßig im

Tierstall tätig ist. Hier geschieht die Übertragung offensichtlich über den Kontakt zu

den Nutztieren sowie über das Einatmen von Aerosolen in den Tierställen bzw. von

Emissionen aus den Tierställen. Eine Aussage über den Infektionsweg der ebenfalls

MRSA ST398-besiedelten Familienangehörigen (Ehegattinnen und Kinder), die nach

den erhobenen Angaben selbst nicht im Stall tätig waren, ist nicht möglich. Als

wahrscheinlich ist jedoch anzunehmen, dass die Exposition entweder über Aerosole

erfolgte oder über eine Exposition von Lebensmitteln/Tierprodukten, die auf dem Hof

selbst verarbeitet und konsumiert wurden. Denkbar ist ebenfalls eine Mensch-zu-

Mensch-Übertragung von den Eltern auf die Kinder. Interessant in diesem

Zusammenhang ist jedoch der Umstand, dass gerade bei der achtköpfigen

Bauernfamilie (vgl. Abbildung 1) nicht alle acht Familienmitglieder gleichermaßen mit

MRSA ST398 besiedelt waren, sondern dass zwei der vier Kinder mit haMRSA spa-

Typ t003/CC5 besiedelt waren. Diese beiden haMRSA-besiedelten Kinder waren die

beiden ältesten Kinder (14 und 25 Jahre), während die MRSA ST398-besiedelten

Kinder die beiden jüngsten Kinder der Familie waren (11 und acht Jahre).

Möglicherweise war der körperliche Kontakt zwischen den MRSA ST398-besiedelten

Eltern und ihren beiden jüngeren Kindern enger als mit den bereits älteren Kindern, so

dass die Besiedelungswahrscheinlichkeit bei verstärktem Mensch-zu-Mensch-Kontakt

66

höher war. Interessant ist ebenfalls der Umstand, dass es bei keinem der acht

Familienangehörigen zu einer Mehrfachbesiedelung von laMRSA und haMRSA

gekommen ist. Möglicherweise waren die beiden laMRSA-besiedelten älteren Kinder

früher mit laMRSA besiedelt gewesen und waren nach einer längeren Besiedelungs-

dauer negativ geworden, um später mit haMRSA besiedelt zu werden. Diese Annahmen

sind aber spekulativ, denn es findet sich bisher in der Literatur leider keine Studie, die

eine Aussage über die Kolonisationsdauer von laMRSA oder haMRSA bei Besiedelten

ohne antibakterielle Therapie getroffen hat. Es liegen auch noch keine Daten der

eigenen Probanden über deren weiteren Kolonisationsverlauf vor. Dies muss künftigen

Studien überlassen bleiben. Die Frage, wie schnell sich eine laMRSA- bzw. haMRSA-

Besiedelung im Lauf der Zeit von selbst verliert, weil S. aureus durch andere

mikrobielle Bestandteile der Hautflora eliminiert wird, wäre von Bedeutung für die

Gefahrenabschätzung einer künftigen MRSA ST398-Einschleppung in die Klinik.

Deutlich illustriert der Besiedelungsstatus eines Ehepaares, bei dem lediglich die

MRSA ST398-besiedelte Ehefrau in der fleischverarbeitenden Industrie arbeitete

während der nicht mit MRSA besiedelte Ehegatte als Angestellter tätig war, einen

weiteren Infektionsweg. Wie bereits bekannt (vgl. BfR 2009b), kann eine Infektion von

Personen, die nicht in der Tiermast, sondern in der nachgelagerten Fleischproduktion

tätig sind, durch Schmierinfektionen erfolgen. Diese Infektion muss aber nicht

zwingend auf den Lebenspartner übertragen werden. Die Frage, warum diese Über-

tragung nicht erfolgt bzw. welche Faktoren dafür verantwortlich sind, dass bei einer

drohenden Übertragung keine erfolgreiche Besiedelung des Lebenspartners erfolgen

kann, ist mit den Informationen der eigenen Studie nicht zu beantworten. Denkbar wäre

eine ausreichende Hygiene im privaten Bereich (zu geringe Pathogendichte als Übertra-

gungshemmniss) oder unbekannte immunologische bzw. dermale Ursachen, die einer

erfolgreichen Transmission des Bakteriums entgegenstehen.

Die anderen untersuchten MRSA ST398-besiedelten Einzelpersonen waren selbst über-

wiegend in der fleischverarbeitenden Industrie oder auf dem Bauernhof tätig. Leider

konnte hier keine weitere Untersuchung von Familienangehörigen durchgeführt

werden, weil sich eine erhebliche Non-Compliance der MRSA-positiven Personen

zeigte. Gerade Landwirte und in der Fleischindustrie Beschäftigte lehnten solche Unter-

suchungen ab. Es kann retrospektiv sogar als ausgesprochener Glücksfall bewertet

67

werden, dass diejenigen Familienangehörigen der vier Familien, die ausführlich

untersucht werden konnten, sich überhaupt zur Verfügung stellten.

Die Anzahl von MRSA ST398-besiedelten Probanden war mit 17 Fällen insgesamt zu

klein, um belastbare Aussagen über die Transmissionswege zu machen. Vergleicht man

die Besiedelungsmuster der vier untersuchten Familien, so kommt man zu dem Schluss,

dass die Übertragungsrate von MRSA ST398 zumindest bei Familien von Landwirten

recht hoch sein muss. Die von Cuny et al. (2009) gefundene nasale Kolonisationsrate

von 9 % der nicht exponierten Familienangehörigen erscheint angesichts der eigenen

Resultate möglicherweise als zu niedrig. Auf der anderen Seite ist das untersuchte

MRSA-besiedelte Kollektiv der vorliegenden Studie erheblich geringer als jenes von

Cuny et al. (2009), so dass der Effekt, dass nahezu alle untersuchten Familien-

angehörigen von Landwirten MRSA ST398-besiedelt waren, ein Zufallsergebnis dar-

stellen könnte.

Ein weiterer Aspekt, der für die vorliegende Studie von Bedeutung ist, ist die Analyse

des Antibiogramms der haMRSA- bzw. laMRSA-Pathogene. Naheliegenderweise

zeigte sich in der vorliegenden Studie, dass alle MRSA-Bakterien gegen Penicilline

resistent waren. Auch gegen Cephalosporine der 1. (Cefazolin) und 2. Generation

(Cefuroxim) waren beide Pathogene vollständig resistent.

Gegen das Fluorchinolon Ofloxacin waren alle vier haMRSA-Erreger resistent, wäh-

rend alle laMRSA-Bakterien noch sensibel reagierten. Die überwiegende Resistenz von

haMRSA gegenüber Erythromycin beim Menschen ist bekannt (Witte 2009). Bei

Studien an Tiermastbeständen findet sich eine entsprechende Resistenzentwicklung

allerdings bereits seit längerer Zeit (Lee 2003). Insofern ist die in der eigenen Studie

gefundene Empfindlichkeit von laMRSA ein Vorteil, der aber nicht mehr von langer

Dauer sein dürfte.

Gegen Clindamycin waren 75 % der haMRSA- und 82,4 % der laMRSA-Bakterien

resistent. Diese Resistenzentwicklung bei haMRSA ist bekannt (Witte 2009), jene bei

laMRSA wird durch die Studie von Krziwanek et al. (2009) an MRSA ST398-Isolaten

von österreichischen Patienten bestätigt, auch wenn diese Autoren keine detaillierten

Angaben über die prozentualen Anteile resistenter Isolate machten.

68

Bisher sind nach den eigenen Ergebnissen, die allerdings nur auf wenigen MRSA-

Isolaten beruhen, sowohl laMRSA als auch haMRSA gegenüber Vancomycin, Co-

Trimoxacol, Teicoplanin, Rifampicin, Mupirocin, Fosfomycin und dem Oxazolidinon

Linezolid resistent. Dieses Resistenzprofil entspricht zumindest bei haMRSA der

aktuellen Datenlage des Nationalen Referenzzentrums aus dem Jahre 2008 (Witte

2009), bei dem bisher in Deutschland noch keine haMRSA-Stämme mit einer Resistenz

gegen diese Antibiotika registriert wurden. Allerdings ergab die aktuelle Untersuchung

von Krziwanek et al. (2009) Hinweise auf eine Resistenzentwicklung von MRSA

ST398 nicht nur gegen Vancomycin, sondern leider auch gegen Rifampicin. Über eine

Resistenz gegenüber dem Reserveantibiotikum Linezolid war jedoch in dieser Studie

nicht die Rede. Allerdings wurden keine Angaben darüber gemacht, ob eine Resistenz

gegen dieses Antibiotikum bei den Isolaten geprüft worden war.

Die vier detektierten haMRSA-Erreger in der eigenen Studie wiesen keine Resistenz

gegen das Aminoglykosidantibiotikum Gentamicin auf. Allerdings fand sich bei bereits

11,8 % der laMRSA-Erreger eine entsprechende Resistenz. Zusätzlich bedeutsam ist

der Umstand, dass keiner der vier haMRSA-Erreger gegen Tetracyclin resistent war,

während alle laMRSA-Erreger eine Tetacyclinresistenz aufwiesen. Die fehlende Tetra-

cyclinresistenz von haMRSA wird bisher auch noch von Daten aus Einsendungen an

das Nationale Referenzzentrum bestätigt, die für das Jahr 2008 keine entsprechend

resistenten laMRSA finden konnten (Witte 2009).

Diese Diskrepanz in der Empfindlichkeit auf Antibiotika zwischen haMRSA und

laMRSA könnte auf die verbreitete Gabe von Antibiotika in der Schweinemast

zurückzuführen sein. Zwar wird nach Angaben des Nationalen Rückstands-

kontrollplanes (2008), welcher vom Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebens-

mittelsicherheit veröffentlicht wurde, nur in sehr wenigen Fällen (0,04 %) eine

Überschreitung von Höchstgehalten von Tetracyclin und Antibiotika aus der Klasse der

Aminoglykosideantibiotika angegeben, aber es ist ein Höchstgehalt von beispielsweise

100 µg/kg Tetracyclin im Muskelfleisch bzw. 600 µg/kg Tetracyclin im Nierengewebe

zulässig. Die Höchstgrenze für Gentamicin im Nierengewebe beträgt sogar 750 µg/kg.

Die Problematik für den Menschen ergibt sich hierbei nicht aus einer Aufnahme von

Arzneimittelrückständen durch Lebensmittel (Kietzmann 2004), sondern dadurch, dass

u.a. in der Schweinemast die Anwendung von Antibiotika häufig ist. Die antibiotische

69

Abdeckung der Tiere im Rahmen der Massentierhaltung kann zur MRSA/MSSA-

Resistenzentwicklung beitragen. In einer aktuellen Informationsschrift des Bundes-

instituts für Risikobewertung, die sich an Tierärzte richtet, wird darauf hingewiesen,

den Einsatz von Antibiotika kritisch zu prüfen und nach alternativen Möglichkeiten zu

suchen (BfR 2009a). Der Einsatz von Antibiotika in der Schweinemast dürfte eine der

Ursachen dafür sein, dass sich das Antibiotika-Resistenzprofil von laMRSA und

haMRSA deutlich unterscheidet. Auf dieses unterschiedliche Resistenzprofil weist auch

eine weitere Stellungnahme des Bundesinstituts für Risikobewertung vom März 2009

nachdrücklich hin (BfR 2009b).

Es können verschiedene Schlussfolgerungen aus der vorliegenden Studie gezogen

werden. Ein konsequentes MRSA-Screening von Patienten und Besuchern eines ortho-

pädisch ausgerichteten Krankenhauses, welches in einer landwirtschaftlich geprägten

Region liegt, kann in jedem 50. Untersuchungsfall eine laMRSA- und in jedem 250.

Untersuchungsfall eine haMRSA-Besiedelung nachweisen. Mit vergleichsweise nied-

rigem finanziellen Aufwand gelingt durch ein derartiges Screening die Aufdeckung

eines potentiellen Infektionsrisikos. Wird diese Besiedelung vor der Aufnahme des

Patienten durch eine medikamentöse Sanierung therapiert, kann die Einschleppung von

MRSA in eine Klinik effektiv unterbunden werden. In Kombination mit den in den

bisherigen Leitlinien empfohlenen Hygienemaßnahmen kann die Rate von haMRSA-

verursachten Infektionen drastisch reduziert werden.

Primär in der Tierhaltung (Schweinemast) sowie in der fleischverarbeitenden Industrie

tätige Personen und deren Familienangehörige stellen ein MRSA-Risikoklientel dar.

Bis dato ist jedoch noch kein Patient im St. Antonius-Stift Emstek an einer MRSA

ST398-Infektion erkrankt. Obwohl in der Literatur entsprechende Erkrankungsfälle

beschrieben sind, kann deshalb die tatsächliche Gefährdung durch MRSA ST398 nicht

abschließend bewertet werden. Da es sich um eine vergleichsweise neue Infektionsart

handelt, bei dem ein von der üblichen haMRSA unterschiedliches Resistenzprofil be-

steht, sollten jedoch zum Schutze des Patienten die entsprechenden Hygiene- und

Prophylaxemaßnahmen ergriffen werden. Dies erscheint sinnvoll, weil bis dato nur auf

diese Weise eine kosteneffektive Prävention erreicht werden kann.

70

Als Anregung für künftige Studien wird empfohlen, sich verstärkt dem Kolonisations-

verhalten von laMRSA bei besiedelten Personen zu widmen, um neben der durch-

schnittlichen Kolonisationsdauer auch weitere Risikofaktoren für die Übertragung des

Pathogens vom Tier auf den Menschen sowie von Mensch zu Mensch herausarbeiten

zu können.

71

5. Zusammenfassung

Eine Besiedelung sowie eine Infektion mit Methcillin-resistentem Staphylococcus

aureus (MRSA) aber auch Methicillin-sensiblem Staphylococcus aureus (MSSA) stellt

eine zum Teil erhebliche Gesundheitsgefährdung für den Menschen dar. In der

Tiermast konnte in den letzten Jahren eine massive Verbreitung von MRSA in Form

einer nasalen Besiedelung bei Schweinen mit MRSA ST398 nachgewiesen werden.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es deshalb, zu untersuchen, in wie weit eine nasale

Besiedelung mit MRSA und MSSA bei Patienten und Besuchern einer orthopädischen

Fachklinik in einem ländlichen Einzugsgebiet mit erhöhter Dichte von Schweinemast-

betrieben ist und ob diese Patienten als neue "MRSA-Risikogruppe" identifiziert

werden können.

Die vorliegende prospektive Untersuchung schloss 464 Personen (45 % männliche, 55

% weibliche; Durchschnittsalter 59,7 ± 0,7 Jahre) ein, die zwischen dem 01.01.2009 bis

30.06.2009 entweder als Patienten wegen einer elektiven endoprothetischen Versor-

gung im St. Antonius-Stift in Emstek stationär aufgenommen worden waren oder die

ambulante Patienten bzw. Besucher des Krankenhauses waren.

Die erste Fragestellung der Studie war, die Anzahl nasal MRSA- bzw. MSSA-besiedel-

ter Personen festzustellen. Im Gesamtkollektiv wurde bei 21 Probanden (4,5 %) eine

nasale MRSA-Besiedelung nachgewiesen. Von den 443 MRSA-negativen Probanden

wiesen 102 Teilnehmer (23 %) eine nasale MSSA-Besiedelung auf. Die MRSA-Besie-

delungsrate beruht zu einem erheblichen Teil auf einer gezielten Nachuntersuchung von

Familienangehörigen von als MRSA-besiedelt positiv getesteten Krankenhauspatienten.

Berücksichtigt man diesen Effekt, so liegt die Rate von Probanden mit nasaler MRSA-

Besiedelung bei 12 von 485 Klinikbesuchern/Patienten. Darunter befanden sich zwei

Personen mit haMRSA- (0,41 %) und 10 Personen (2,06 %) mit laMRSA-Besiede-

lung. Die Chance für das Auffinden einer nasalen laMRSA-Besiedelung liegt demnach

bei 1:50, die Chance für eine nasale haMRSA-Besiedelung bei 1:250. Alle MRSA-

besiedelten Personen waren klinisch asymptomatisch.

Als zweite Fragestellung sollte ein Risikoprofil der positiv gesteten Personen heraus-

gearbeitet werden. Demographische Parameter (Alter, Geschlecht) und Vorerkrankun-

gen (Diabetes, Tumorleiden, Hauterkrankungen, Brandverletzungen) sowie Faktoren,

72

die eine häufige Krankenhausaufnahme oder pflegeintensive Erkrankung spielten keine

Rolle. Dies galt auch für die bis dato etablierten Risikofaktoren Krankenhausaufenthalt

binnen der letzten sechs Monate, bereits früher erlittene MRSA-Infektion, Antibiotika-

therapie binnen der letzten sechs Monate sowie etwaige Betreung durch Pflegekräfte in

den letzten sechs Monaten. Relevante Risikofaktoren für eine nasale MRSA-Besiede-

lung waren Wohnort (47,6 % der nasal MRSA-besiedelten Probanden bzw. nur 16 %

der nicht besiedelten Probanden wohnten in ländlicher Umgebung). Die überwiegende

Mehrzahl der laMRSA- und haMRSA-besiedelten Personen waren Landwirte oder

Familienangehörige von Landwirten.

Die dritte Fragestellung befasste sich mit der Art und dem Typ der registrierten MRSA-

Besiedelung. Die Mehrzahl der nasal MRSA-besiedelten Personen (17 von 21) hatte

eine laMRSA-Besiedelung, darunter 16 Personen mit spa-Typ t011/ST398 und eine

Person mit spa-Typ t034/ST398. In vier Fällen fand sich eine haMRSA-Besiedelung.

Die vierte Fragestellung betrachtete die berufliche Exposition der nasal MRSA-

besiedelten Patienten. Es konnte klar demonstriert werden, dass MRSA ST398 primär

in Risikogruppen (Landwirten, Arbeitnehmer in der fleischverarbeitenden Industrie)

und bei deren Familienangehörigen anzutreffen ist.

Die letzte Fragestellung beschäftigte sich mit der Möglichkeit der Transmission. Die

Daten der vorliegenden Studie zeigen, dass bei den kolonisierten Landwirten und deren

Familienangehörigen die Exposition vermutlich über Aerosole oder auf dem Hof

produzierte Lebensmitteln/Tierprodukte sowie durch eine Mensch-zu-Mensch-Übertra-

gung erfolgen dürfte. Primär in der Tierzucht (Schweinemast) sowie in der fleisch-

verarbeitenden Industrie tätige Personen und deren Familienangehörige stellen ein

entsprechendes Risikoklientel für eine nasale MRSA-Besiedelung dar. Bis dato ist

jedoch noch kein Patient im St. Antonius-Stift Emstek an einer MRSA ST398-Infektion

erkrankt. Obwohl in der Literatur entsprechende Erkrankungsfälle beschrieben sind,

kann deshalb die tatsächliche Gefährdung durch MRSA ST398 nicht abschließend

bewertet werden. Es sollten zum Schutze des Patienten die entsprechenden Hygiene-

und Prophylaxemaßnahmen ergriffen werden, um eine kosteneffektive Prävention zu

erreichen.

73

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7. Anlage: Begleitfragebogen zur MRSA-Studie 1. In welchem Jahr sind Sie geboren? ___________________ 2. Ihr Geschlecht ist [1] männlich

[2] weiblich

3. Wo liegt Ihr Hauptwohnsitz? [1] in Deutschland [2] Ausland

PLZ: ________

4. Wo wohnen Sie? [1] in einer Großstadt (mehr als 100.000 Einwohner) [2] in einer Kleinstadt (weniger als 100.000 Einwohner) [3] in ländlicher Umgebung

5. Was für einen Beruf haben Sie in den letzten 6 Monaten ausgeübt? _____________ 6. Haben Sie in den letzten 6 Monaten in einem dieser Bereiche gearbeitet? (Mehrfachantworten sind möglich)

[1] in einem Schlachthof [2] in der Gastronomie (z.B. Koch, Kellner) [3] in Fleisch-/Lebensmittelverarbeitung [4] auf einem Bauernhof [5] in keinem dieser Bereiche

7. Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate Antibiotika eingenommen? [1] ja [2] nein

8. Hatten Sie innerhalb der letzten 12 Monate einen stationären Aufent- halt in einem Krankenhaus, der länger als 3 Tage dauerte?

[1] ja [2] nein

8.1. Lagen Sie bei diesem Aufenthalt gemeinsam mit anderen Patienten in einem Zimmer?

[1] ja [2] nein

9. Wurden bei Ihnen in den letzten 2 Jahren Methicillin-resistente Sta- phylcoccus aureus-Bakterien nachgewiesen (Abk. MRSA, ORSA)?

[1] ja [2] nein

10. Wurden Sie in den letzten 6 Monaten von Pflegekräften betreut? [1] ja [2] nein

11. Leiden Sie unter Zuckerkrankheit (Diabetes)? [1] ja [2] nein

12. Erhalten Sie eine Dialyse? [1] ja [2] nein

13. Leiden Sie an einer Krebserkrankung? [1] ja [2] nein

85

14. Leiden Sie an einer chronischen Hauterkrankung (z.B. Schuppen- flechte, Neurodermitis, etc.)?

[1] ja [2] nein

15. Sind Sie in den letzten 6 Monaten wegen Brandverletzungen statio- när behandelt worden?

[1] ja [2] nein

16. Haben Sie in den letzten 6 Monaten einen Katheter (z.B. Harn- blasenkatheter, PEG-Sonde, Port) gehabt?

[1] ja [2] nein

17. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten direkten Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tierzucht oder -mast? Unter direktem Kon- takt versteht man: Anfassen der Tiere, Füttern der Tiere, "verarzten" der Tiere (Medikamente oder Spritzen geben) - falls ja, waren das [1] Schweine [2] Mastkälber [3] sonstige Rinder [4] Geflügel

[1] ja [2] nein

18. Besitzen Sie Haustiere - falls ja, welche Haustiere? [1] Katze [2] Hund [3] Vögel [4] andere Haustiere: _______________________ (Art des Tieres)

[1] ja [2] nein

19. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten Kontakt zu Pferden? [1] ja [2] nein

20. Haben Sie in den letzten 6 Monaten einen Bauernhof besucht? [1] ja [2] nein

21. Haben Sie in den letzten 6 Monaten regelmäßig Kontakt zu Perso- nen gehabt, die Nutztiere besitzen?

[1] ja [2] nein

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8. Abkürzungsverzeichnis

caMRSA CC CD4 C.F. oC et al. haMRSA hcaMRSA IgG KBE KI95%

laMRSA MHC-II MLST MRSA NaCl p PBP2a PCR PFGE PJ PVL S. SCCmec SPA ST TNF-α TSS VRSA z.B.

community acquired MRSA klonaler Komplex (clonal complex) Cluster of Differentiation Nummer 4 Clumping Factor Grad Celsius und Mitarbeiter/Koautoren hospital acquired MRSA hospital acquired community associated MRSA Immunglobulin G koloniebildende Einheit Konfidenzintervall/Vertrauensbereich, in dem 95% aller Werte liegen livestock-associated MRSA Major Histocompatibility Complex II Multilocus Sequence Typing Methcillin-resistenter Staphylococcus aureus

Natriumchlorid p-Wert, Signifikanzniveau Penicillinbindeprotein 2a Polymerase Kettenreaktion (polymerase chain reaction) Pulsfeldgelelektrophorese Patientenjahre Panton-Valentine-Leukozidin Staphylococcus Staphylococcal cassette chromosome mec

Sequence typing of Protein A klonale Linien Tumornekrosefaktor α Toxic Shock Syndrom Vancomycin-resistente Staphylococcus aureus

zum Beispiel

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Danksagung Ich möchte Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Fritz Thorey von der Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover für die Möglichkeit der Bearbeitung der vorliegenden Themenstellung sowie seine stets wohlwollenden Kritik während der Erstellung der Arbeit herzlich danken. Herrn Dr. med. Harald Kuhn, Chefarzt der Klinik für Orthopädie, St. Antonius-Stift Emstek, danke ich herzlich für die Möglichkeit, die Untersuchungen an den Patienten und Besuchern des Krankenhauses vornehmen zu können. Herrn Prof. med. vet. Thomas Blaha von der Tierärztlichen Hochschule Hannover danke ich sehr für die Inspiration der vorliegenden Themenstellung. Ebenfalls möchte ich Frau Dr. med. vet. Diana Meemken und Frau Dipl-Biol. Regina Tegler von der Außenstelle für Epidemiologie der Tierärztlichen Hochschule Hannover für die Einweisung in die notwendigen Laboranalysen und die hilfreichen Hinweise auf bereits veröffentlichen wissenschaftliche Studien zum Thema MRSA danken. Dem Niedersächsischen Landesgesundheitsamt, namentlich dessen Leiter Dr. med. Matthias Puls sowie Frau Dr. med. Katja Claußen danke ich herzlich für die Unterstüt-zung im Rahmen der Laboranalysen sowie die notwendigen MRSA-Testungen. Dem Robert Koch Institut (Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken), nament-lich Herrn Prof. Dr. med. Wolfgang Witte und Frau Dr. med. Franziska Layer möchte ich herzlich danken für die Durchführung der spa-Typisierungen der MRSA-Keime sowie für die Beratung und Einführung in die notwendigen methodischen Grundlagen der Labormethoden. Abschließend möchte ich mich bei allen Patienten und Besuchern des St. Antonius-Stifts in Emstek bedanken, die sich für die notwendigen Untersuchungen zur Verfü-gung stellten.

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Lebenslauf

Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Familienstand: Staatsangehörigkeit:

El-Qarm Tarek 16.08.1967 Farwaniya, Kuwait verheiratet, zwei Kinder deutsch

Schulausbildung

1973 - 1977 1977 - 1981 1981 - 1985 15.07.1985 01.01.1986

Besuch der Grundschule "Iben Al Haithem", Farwaniya/Kuwait Besuch der Mittelschule "Alomaria", Farwaniya/Kurwait Besuch des Gymnasiums "Abrak Khitan-School", Farwaniya/ Kuwait Abitur Einreise in die Bundesrepublik Deutschland

Studium

1987 - 1989 1990 - 1998 14.07.1998

Absolvierung des Studienkollegs in Hamburg mit Fest-stellungsprüfung der Allgemeinen Hochschulreife Studium der Humanmedizin an der Universität Hamburg Approbation als Arzt im Praktikum

Beruflicher Werdegang

01.1999 - 05.1999 06.1999 - 06.2000 07.2000 - 12.2001 02.2002 - 12.2004 06.2005 - 03.2008 seit 04.2008

Arzt im Praktikum in der chirurgischen Abteilung des Kreis- krankenhauses Dannenberg Arzt im Praktikum in der chirurgischen Abteilung des Kreis- krankenhauses in Zeven Assistenzarzt in der orthopädischen Abteilung im Diakonie- werk Jerusalem in Hamburg Assistenzarzt in der chirurgischen Abteilung des Marien- Hospitals in Ankum-Bersenbrück Assistenzarzt in der Fachklinik für Orthopädie und Rheuma- tologie in Lüneburg (Ortho-Klinik) Assistenzarzt in der Fachklinik für Orthopädie in Emstek

________________________ Tarek El-Qarm

89

Erklärung nach § 2 Abs.2 Nr. 5 und 6 der Promotionsordnung

Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion

eingereichte

Dissertation mit dem Titel:

Untersuchung zur Häufigkeit von MRSA in einer orthopädischen Fachklinik in einer

zufällig ausgewählten Stichprobe von Personen aus einer Region mit einer sehr hohen

Nutztierdichte

in der Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover

unter Betreuung von Priv.-Doz. Dr. F. Thorey

ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen

als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.

Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell

vermittelt worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen

Entgelt Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen sucht oder

die mir obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder

teilweise erledigt.

Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur

Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher

noch nicht erworben habe.

Hannover, den _________

_______________________________________

Tarek El-Qarm

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Untersuchung zur Häufigkeit von MRSA in einer orthopädischen … · 2019-08-03 · Aus der Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover (Klinikleiter: