Humanpathologie Dr. med. Manfred Weiß . Am Weichselgarten 30 a . 91058 Erlangen Telefon 0 91 31 - 61 66 07-0 . Telefax 0 91 31 - 61 66 07-77 . [email protected] www.humanpathologie.com Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Ambulant (Ü-Schein) Privat ambulant stationär Rechnung an Patient Stationär Regelleistung Färbungen Eingangsdatum X 19310 X 19312 X 4800 X 4802 X 4815 Abrechnung Anforderungen/Immunhistologie/Bemerkungen Abrechnung Maske und 1. Scan Vorschreiber Versand 2. Scan Sonstige PAS BB EvG Gie Kongo LM Stufen aufschneiden Sonstiges Immunhistologie Bitte dieses Feld nicht beschriften oder bestempeln Konsil: Anamnese/Beschwerden (seit wann?) Medikamente: NSAR PPI Z. n. Eradikation andere Therapie: Routinehistologie Eilige Untersuchung Schnellschnitt (Nativmaterial) Ergebnis vorab per Fax Telefonischer Rückruf erbeten Nachrichtlich Untersuchungsauftrag Histologie (Gastroenterologie) Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname und Anschrift des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Feld für Barcode Material und Lokalisation/Markierungen (ggf. Skizze), Klinische Diagnose, Fragestellung Ansprechpartner, Telefon- bzw. Faxnummer, Datum, Unterschrift und Vertragsarztstempel Einsender Voruntersuchungen Unsere Formulare können Sie bei Bedarf auch auf unserer Homepage www.humanpathologie.com herunterladen und selbst ausdrucken. Stand Juni 2014/REV. 0 nein ja H-Nr.

Untersuchungsauftrag · PDF fileHumanpathologie Dr. med. Manfred Weiß . Am Weichselgarten 30 a . 91058 Erlangen Telefon 0 91 31 - 61 66 07-0 . Telefax 0 91 31 - 61 66 07-77 . info@

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Humanpathologie Dr. med. Manfred Weiß . Am Weichselgarten 30 a . 91058 ErlangenTelefon 0 91 31 - 61 66 07-0 . Telefax 0 91 31 - 61 66 07-77 . [email protected]

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Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Ambulant (Ü-Schein)

Privat ambulantstationär

Rechnung an Patient

Stationär Regelleistung

Färbungen

Eingangsdatum

X 19310X 19312

X 4800X 4802X 4815

Abrechnung Anforderungen/Immunhistologie/Bemerkungen

Abrechnung Maske und 1. Scan Vorschreiber Versand 2. Scan

Sonstige

PASBB EvGGie KongoLM Stufenaufschneiden Sonstiges

Immunhistologie Bitte dieses Feld nicht beschriften oder bestempeln

Konsil:

Anamnese/Beschwerden (seit wann?)

Medikamente: NSAR PPI Z. n. Eradikation andere Therapie:

Routinehistologie

Eilige Untersuchung

Schnellschnitt (Nativmaterial)

Ergebnis vorab per Fax Telefonischer Rückruf erbeten Nachrichtlich

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Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname und Anschrift des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr.

Feld für Barcode

Material und Lokalisation/Markierungen (ggf. Skizze), Klinische Diagnose, FragestellungAnsprechpartner, Telefon- bzw. Faxnummer, Datum, Unterschrift und Vertragsarztstempel Einsender

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