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Update Neurologie
Ulrich Roelcke, Neurologie & Hirntumorzentrum, KSA
Claudia Zuber, Hausärztin, Othmarsingen
Update
Neuro
logie
1.A
pri
l 2016
Inhaltsverzeichnis
Schlaganfall
Epilepsie
Parkinson
Leitlinien Deutsche Gesellschaft für Neurologie
http://www.dgn.org/leitlinien/
Schlaganfall
Sofort-Massnahmen (80% Ischämie – DD Blutung, SAB)
ausser bei Vomitus horizontal lagern (Hirnperfusion )
Vitalparameter einschl. BD, Atemwege
Tel 144:
wann zuletzt gesund
wann Symptom-Eintritt
Medikation, Vorerkrankungen, andere Info
Stroke Center oder Stroke Unit
Stroke Center - Stroke Unit
Stroke Center: endovaskuläre Rekanalisierung (Neuroradiologie)
& Operation (z.B. Dekompression, Neurochirurgie)
Stroke Unit: ohne die o.g. Therapie-Optionen
www.neurovasc.ch
Schlaganfall – im Spital
Stroke-Labor (v.a. Crea, Gerinnung)
CCT+CT-Angio (bzw. MR+MR-Angio): Ischämie <> Blutung
Syndrom-orientierte Indikation zur Lyse
i.v. ≤ 4.5 Std., i.a. bzw. mechanisch ≤ 8 Std
Spezialisiertes Stroke-Team: Neurologie/Neuradiologie/Pflege
(Neurochirurgie)
Stroke Center bzw. Stroke Unit, Abklärung Stroke-Ursache,
evtl. Planen Stent / Operation > Normalstation > evtl. Reha
Outcome i.v.-Lyse
T. Kahles, Neurologie KSA
NINDS 0-3 h
39%
26%
21%
25%
23%
27%
17%
21%
rt-PA
placebo
ECASS 3 3-4.5 h
52%
45%
23%
28%
17%
19%
7%
8%
rt-PA
placebo
mRS 0 or 1 mRS 2 or 3 mRS 4 or 5 mRS 6
mRS 0-1 ‘ok’, 2-3 ‘am Stock’, 4-5 ‘pflege-behindert’, 6 verstorben
Mechanische Lyse
T. Kahles, AJNR 2016
MCA-M1-Verschluss (Pfeil)
ERIC Retriever MCA-M1-Rekanalisation
Outcome alle Verfahren
T. Kahles, Neurologie KSA; Rah, Stroke 2007
spontan 24,1%
i.v. rtPA 46,2%
i.a. 63,2%
i.v. rtPA + US 66,2%
i.v. + i.a. 67,5%
mechanisch 83,6%
Schlaganfall
Kosten (‘Komplex-Behandlung’ DRG): zwischen CHF 8’000 (TIA)
und CHF 10’000-60’000 Insult Komplikationen)
Öffentlichkeitsarbeit
Herzstiftung, Brain Week, Welt-Schlaganfall-Tag, weitere
Vorträge in verschiedenen Laienveranstaltungen
Epilepsie
Hausarzt wird ins Pflegeheim gerufen
78-jährige Patientin am Tisch sitzend, für 1 Minute nicht
ansprechbar, Kopf hängt nach vorne
Gesicht sehr blass, Augen geschlossen
keine motorischen Entäusserungen
trägt Einlagen, leicht feucht
Epileptischer Anfall? Diagnostik?
Stesolid, Temesta?
DD epileptischer Anfall
Reuber & Elger, Epilepsy Behav 2003
Epileptischer Anfall Synkope Psychogener Anfall
Augen offen halboffen, verdreht geschlossen
Auslöser unvermittelt Schlaf-/Alkoholentzug
langes Stehen Lagewechsel
psychischer Stress Umgebung von Personen
Prodromale Symptome
psychische, visuelle, epigastrische, Aura
Übelkeit, Schweißausbruch, Schwarzwerden vor Augen, Rauschen in den Ohren
psychischer Stress
Dauer < 5 min < 30 sec Minuten bis Stunden
Körper alle Positionen v.a. Stehen, Sitzen alle Positionen
Sturz tonisch/atonisch schlaffes Zusammensacken Abwehrbewegungen während Sturz, geringe Verletzungen
Atmung z.T. postiktal, stertorös flach normal
Reorientierung Minuten bis Stunden prompt fluktuierend über Stunden
Verlauf tonisch-klonisch evtl. irreguläre Kloni fluktuierende, z.T. demonstrative Muster
Begleitende Zeichen
Zungenbiss, v.a. lateral Einnässen
gelegentlich Urinabgang Zungenbiss (Zungenspitze), Einnässen
Epilepsie Definition, Sofortmassnahmen
epileptischer Anfall ≠ Diagnose sondern Symptom
Pathophysiologie: neuronale Hyperexzitabilität, abnorme neuronale
Synchronizität Ungleichgewicht Erregung<>Hemmung
einmaliger epileptischer Anfall ≠ Epilepsie i. S. v. Krankheit
Definiton Epilepsie: ‘disorder of the brain characterized by an
enduring predisposition to generate epileptic seizures’1
Verletzungen verhindern
Beobachten
Evtl. Medikation (z.B. Temesta expidet)
(1) Fisher (ILAE), Epilepsia 2014
Video-EEG-Monitoring am KSA
S. Biethahn, Neurologie KSA
Kontinuierliche Ableitung von
EEG und Video über 4-10 Tage
Überwachung 24h/7d per Video
durch speziell geschultes
Pflegepersonal
Kontinuierliche technische
Betreuung des EEG durch
technische Assistenten
Kontinuierliche Auswertung
durch ärztliches Personal
Indikationen: v.a. DD anfalls-artige Störungen; prä-chirurgische Abklärung
Antiepileptische Therapie
Nebenwirkungen: v.a. Kognition, Verhalten (Keppra …)
Labor-Kontrollen:
je nach Medikament (Medikamenten-Spiegel, BB, Leber, Na+)
bei den meisten ‚neuen‘ Antiepileptika nicht notwendig
Medikamenten-Spiegel tief > und dann?
Klinische Kontrollen:
Frequenz durch Neurologie festgelegt
Fahrtauglichkeit durch Neurologie festgelegt
Epilepsie und Beruf
Fast alle Menschen mit Epilepsie können Beruf lernen und ausüben
Vorurteil: Menschen mit einer Epilepsie sind weniger leistungsfähig
oder häufiger krank
Vorsicht: Berufe mit Schichtarbeit/Nachtschicht, Chauffeur, Berufe
mit Absturzgefahr, Berufe mit häufiger Benutzung PKW
Bewerbung: Epilepsie verschweigen oder erwähnen?
Was soll man den Kollegen erzählen?
Schweizerische Epilepsie Liga
http://www.swissepi.ch/fileadmin/pdf/Zentrum/Beruf_und_Epilepsie.pdf
Fahrtauglichkeit
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(7):157–160
Allgemeine Richtlinien und Kriterien
erstmaliger Anfall ≠ Epilepsie
provoziert – unprovoziert
post-traumatischer oder post-operativer Frühanfall
ZNS-Läsion, hohes Risiko (40%) für weitere Anfälle
EEG mit Fahrtauglichkeit kompatibel
Absetzen der Antiepileptika
Fahrtauglichkeit (FT)
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(7):157–160
Führerausweis-Kategorien
PKW (B, B1), Motorräder (A, A1) > allg. Richtlinien
Lastwagen (C, C1), berufsmässiger Personentransport (BPT), Kleinbusse
(D1) > FT nur bei 5-jähriger Anfallsfreiheit ohne Medikation
Car/Bus (D) > FT nur bei 5-jähriger Anfallsfreiheit ohne Medikation
Fahrzeuge mit Höchstgeschwindigkeit 45km/h > allg. Richtlinien
‘Sonderfälle’ (Tramwagenführer, Lokomotivführer, Piloten) > nie wieder FT
‘Sonderfälle’ (Hubstaplerfahrer, Ballonführer, Bagger-Kranführer,
Motorbootfahrer, Luftseilbahn- und Bergbahnführer) > allg. Richtlinien
Parkinson
Hyperechogenizität Substantia nigra
Hyposmie
Autonome Dysfunktion
Depression
REM-Schlaf-Störung
Kognitive Störung
Motorische Symptome
Krankheitsdauer
Neuro
nen S
ubsta
ntia n
igra
100%
0%
Ist es Parkinson?
Hausarzt wird ins Altersheim gerufen: Bewohner bewegt sich ‘schlecht’
Parkinson? L-Dopa geben?
Alter, Depression, Medikamente (v.a. Neuroleptika)
Neurodegeneration, Normaldruckhydrozephalus, vaskulär, Tumor
Rodriguez-Oroz, Lancet Neurol 2009
Motor loops bei ‘Parkinson-artigem’ Zustand
Kurative oder neuroprotektive Therapieansätze fehlen (Azilect …)
L-Dopa vs. Agonisten: mehr/weniger <> Wirkung/Nebenwirkungen
Parkinson – Update & Neues
Tiefe Hirnstimulation (DBS): Dopa-sensitive Fluktuationen
Duodopa-Pumpe, Apomorphin-Pumpe: Approach, Wirkung, Kosten
Fokussierter Ultraschall (FUS): Tremor
Neues Medikament: Xadago (CH seit Januar 2016)
Xadago® (Safinamid)
im mittleren bis späten Stadium mit Fluktuationen
1x tgl. 50mg oder 100mg
hoch-selektiver und reversibler MAO B-Hemmer
Hemmung spannungsgesteuerter Natrium-Kanäle Modulation
Glutamat-Freisetzung (neuro-protektiv?)
! Cave: Kombination mit SSRI (niedrig-dosiert möglich), Pethidin
! Cave: kein Fluoxetin oder Fluvoxamin
! NW: dopaminerg; Katarakt; Schlafstörungen
http://www.parkinson.ch
Schweizerische Parkinson-Vereinigung, Parkinfon
Parkinson – Weitere Empfehlungen
Zusammenhang zwischen Mahlzeit und L-Dopa-Einnahme beachten
VITAMIN D-Spiegel kontrollieren, allenfalls z.B. Calcimagon
(1) http://www.parkinson-beelitz.de/parkinson-infos/lsvt-big.html
Logopädie, Physiotherapie
Lee Silverman Treatment (LSVT BIG)1 - Training mit repetitiven
hochamplitudigen Bewegungen signifikant besser als Nordic Walking
oder Kraft- und Dehnungsübungen