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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
V.a. Psyche: Relevante psychiatrische
Störungen in der Rettungsstelle
Vorlesung Psychopathologie,
FU 2019
Dr. med. Eike Ahlers
Konsil- und Liaisondienst der Klinik
Erreichbar wochentags 8-16 Uhr,
P4010; 24h AvD P6600
Gliederung
Psychiatrischer Konsildienst
„V.a. Psyche“ - Ablauf in der Rettungsstelle
Der psychiatrische Notfall - Störungsbilder
Rechtliche Aspekte
0 2
Was sind die häufigsten Anfragen aus der ...
•inneren Medizin?
•der Chirurgie?
Wann brauchen sie einen Psychiater?
Konsiliar- / Liaisonpsychiatrie
Konsiliarpsychiatrie
Auf Anforderung
Patienten orientiert
Stationsübergreifend
Liaisonpsychiatrie
Regelmäßige Präsenz
(Teilnahme an Visiten /Sprechstunden)
Pat. u. / o. Team-orientiert
(Balint, Supervision)
Feste Zuordnung zu einer Station
0 3
Aufgaben der Konsiliarpsychiater
Versorgung von Patient_innen
bei denen neben der Versorgung der Grunderkrankung eine dringend versorgungsbedürftige psychische Störung besteht
nach Suizidversuchen
bei denen die Einwilligungsfähigkeit in eine medizinische Maßnahme
durch eine psychische Störung beeinträchtigt erscheint
Einflussfaktoren
... für die Entwicklung einer psychischen Störung bei körperlicher
Erkrankung (nach Härter 2002)
Art der körperlichen Erkrankung
(ZNS Erkrankung? , endokrine, Infektions-, systemische, Tumor-
Erkrankung)
Krankheitsbedingungen
(Verlauf, Schweregrad, Funktionseinschränkung...)
Behandlungsmodalitäten
(Erfolgschancen, Qualität der Aufklärung, Nebenwirkungen der Behandlung)
Patientenbezogene Variablen
(Persönlichkeit, Lebensalter, Ressourcen, Stressoren)
Soziale Bedingung und Erkrankung
(Arbeitsplatz und berufliche Möglichkeiten, soziale Unterstützung, soziale
Schicht)
0 4
Erwartete Häufigkeit?
Wieviel % der Patienten in Kliniken der Maximalversorgung haben
behandlungsbedürftige psychische Störungen?
5%
10%
20%
30%
40%
Problem
35 – 40 % aller Krankenhauspatienten haben eine wesentliche
psychiatrische Komorbidität
Bei nur 20 % dieser Patienten wird ein Konsil angefordert
Folge: häufigere, längere, teurere stationäre Aufenthalte
Psychiatrische Komorbidität kann weiterhin führen zu:
schlechterem Verlauf der Grunderkrankung
vermehrte Zuwendung durch Personal
erhöhter Mortalität
0 5
Konsile in einem Jahr – Klinikum mit Psychiatrie
Anforderungen an den Konsilarzt
Medizinisches Wissen im somatischen Bereich
Nebenwirkungen verschiedener Medikamente sowie deren Interaktionen
(RS mit anderen Kollegen bei Chemotherapien)
Krankenhausstrukturen (Zuständigkeiten bei bestimmten Erkrankungen)
Hinreichende Dokumentation
0 6
Praktisches Vorgehen
Aus: Berger, 2015 Psychiatrische Erkrankungen, Charité Bibliothek:
https://www.sciencedirect.com/book/9783437224843/psychische-erkrankungen
„V.a. Psyche“ in Rettungsstelle : Ablauf…
Primär psychiatrische Patienten
-Patient kommt selbständig in 1. Hilfe
-Patient wird mit Krankenwagen gebracht
-Pat. kommt in Begleitung der Polizei und
Feuerwehr
Primär Vorstellung in anderer Disziplin
- Konsil von Internisten / Neurologen /
Chirurgen bei
- Komorbidität
- unklarer Symptomatik
- interdisziplinären Fragestellungen
0 7
Primär psychiatrische Vorstellung
Durch Patienten selbst:
Depressive Störungen
Akute „Krisen“ – z. B. Partnerschaftskonflikt
Suizidalität / Selbstverletzung
Ängste
Alkoholabhängigkeit – Entzugswunsch
Schizophrenie
Primär psychiatrisch aber nicht eigenmotiviert:
Mit Feuerwehr/Polizei: „hilflose Person“
Mit Feuerwehr/Polizei: akuter Erregungszustand, ggf. mit Eigen- und
Fremdgefährdung (z.B. psychotische / manische Syndrome)
Leichte Intoxikationen (meist Alkoholintoxikation)
Z. n. Suizidversuch ohne schwere Folgen
0 8
Gliederung
Psychiatrischer Konsildienst
„V.a. Psyche“ - Ablauf in der Rettungsstelle
Deeskalation
Der psychiatrische Notfall - Störungsbilder
Rechtliche Aspekte
Deeskalation
Bei Aggressivem Verhalten
Das Verhindern, bzw. Umkehren von Konflikten und aufschaukelnden Prozessen
(Teufelskreise).
Hat das Ziel Rahmenbedingungen zu schaffen, die es ermöglichen zu
Kommunikation zurückzufinden
Deeskalation (patienten-/ mitarbeiter- umfeldbezogen):
I.Persönliche Sicherheit
II.Gewaltprophylaxe im Umfeld
III.Erkennen von Frühwarnzeichen von Gewaltentstehung
IV.Eingrenzung von Gewalttätigkeit
V.Betreuung Traumatisierter (Opfer und Täter)
Schwierigste Aufgabe im Konfliktmanagement
0 9
Persönliche Sicherheit
Sicherer Abstand
Der Sicherheitsabstand ist kulturell und individuell bedingt. In Westeuropa beträgt er
ungefähr eine Armeslänge.
Jeglicher Einbruch in den Sicherheitsabstand des Gegenübers wird als unangenehm
empfunden und könnte als Bedrohung aufgefasst werden, wodurch eine Eskalation
begünstigt werden könnte.
Ein Stopp und ein erhobener Arm können dazu dienen, die eigene Sicherheitszone
aufzuzeigen und den eigenen benötigten Sicherheitsabstand zu gewährleisten.
Dringt eine Person in die persönliche Sicherheitszone ein, ist es hilfreich, einen
Schritt zurück zu treten und einen angemessenen Abstand einzufordern.
Persönliche Sicherheit 2
Position im Raum
Ziel: Wie halte ich mir eine Möglichkeit zum Zurückziehen offen, sollte eine Situation
eskalieren?
Eine sichere Position im Raum zu haben, bedeutet immer im Blick haben, wo sich die
Tür bzw. ein geschützter Platz befindet. Die eigene Sicherheit über eine
Rückzugsmöglichkeit bzw. Fluchtweg steht dabei im Vordergrund.
Sicherer Stand
Ein sicherer Stand ist in Gewalt-, Bedrohungs- und Konfliktsituationen aus zwei
gründen wichtig. Erstens um selbst keine Bedrohung darzustellen und zweitens um
die Erhaltung des eigenen Gleichgewichtes zu gewährleisten, falls der Konfliktpartner
schubsen usw. sollte.
Die Füße sind in dieser Standposition etwa schulterbreit auseinander, sie zeigen
parallel zueinander nach vorn („Parallelstand“). Die Knie sind leicht gebeugt (maximal
bis über die Zehen) und der Rücken ist aufrecht, während die Schultern und Arme
locker hängen.
0 10
Gewaltprophylaxe im Umfeld
Gewaltprophylaxe im Umfeld
0 11
Grundeinstellungen Mentale Techniken Nonverbal/paraverbal verbal
Akzeptierend Perspektivwechsel Rückzug Verhandeln
Respektierend/ ernst
nehmendStatus ausgleichen Nähe/ Distanz Wortwahl
Interessiert Bewusstmachung Ggf. Körperkontakt Informieren
Kompromissbereit Blickkontakt Transparenz
Zuwendung Ruhe ausstrahlen Loben
Wertschätzung Körpersprache Angebote machen
Offen MimikNachfragen/ Aktives
Zuhören
Als Ansprechpartner
präsent seinTonfall, Stimmlage
Zuhören
Ausreden lassen
Mögliche Deeskalationsstrategien
Einflussfaktoren von Gewalt
Sozial
Psychisch
Biologisch
Mod. nach Steinert, Whittington 2013
Geschlecht
Präfrontaler Cortex
Serotonin
Gene
Alter
Persönlichkeit
Psychopathie
Psychische Störung
Impulsivität
Fähigkeiten
Empathie/ Theory of Mind
Selbstkonzept
Lerngeschichte
Viktimisierung
Zugehörigkeit zu Minderheit
Deprivation
Armut
Rollenmodelle/ Peergroup
0 12
Einflussfaktoren von Gewalt
Sozial
Psychisch
Biologisch
Situativ
Frust
Provokation
Konflikt
Bedrohung
Fördernd
Verfügbarkeit von Waffen
Erfolgsaussichten
Unterstützung (gewaltbereit)
Substanzkonsum
Hemmend
Moralvorstellungen
Medikamente
Angst vor Bestrafung
Deeskalation
Mod. nach Steinert, Whittington 2013
Vulvnerabilitäts-Stress-Modell
aus Steinert 2013
0 13
Aggression - Einflussfaktoren
Biologisch: Stoffwechsel (BZ), Hormone (Testosteron)/ männliches Geschlecht,
hirnorganisch (Frontalhirn, Tumor), Serotonin
Sozial: Status, Vernachlässigung, Misshandlung, Traumatisierung
Psychisch: Delir, Psychotische Symptome, Substanzen, Persönlichkeitsstörung
Kontext: familiäre oder Institutionskonflikte, fehlende soziale Kontrolle, unklare
Regeln d. häusl. Zusammenlebens, Gewalt als akzeptiertes Mittel.
Vorgeschichte:
Aggressive Impulse erfragen!
Formen der Aggressivität
„Instrumenteller Typ“ – gezielter Einsatz von Aggressivität;
Problembewältigungsstrategien: Gelassen reagieren, Triumphgefühl nehmen durch
Ignorieren, Isolieren, Beenden des Gesprächs
„Emotionstyp“ – Aggression zur Reduktions von Spannung und Abwehr;
PB: Aktives Zuhören, Entspannen, Deeskalieren (Kreisprozesse unterbrechen)
„Erregungstyp“ – ungesteuertes Verhalten durch hohe Erregung
PB: „Fight or Flight!“
Dutschmann, Gesellschaft f. VT Tübingen
0 14
Begriffsschärfung
Aggression: aus Konflikten kann Aggression entstehen -aus Aggression kann Gewalt
entstehen
Aggression/ Aggressivität:
– innere Gestimmtheit die zu unangemessener Anwendung psychischer und physischer Mittel gegen Personen oder Sachen führen kann
– Gewalt: Konfliktsituationen, die verbal nicht lösbar sind -aus Angst, Hilflosigkeit -um Interessen durchzusetzen
Zwang als
Angemessene, legitimierte, transparente Anwendung von Machtmitteln zur Durchsetzung einer Absicht gegen den Willen einer anderen Person
Gewalt als
Unangemessen, nicht legitimiert.
„Gewalt zerstört“
Konfliktverlauf
Phase Aggressivität
Auslösephase
Eskalationsphase
Krise
Erholungsphase
Depression nach der Krise
Breakwell (1998):
„ein Gewaltakt als Teil einer Abfolge bestimmter Phasen“
Das Aggressionsereignis ist demzufolge die Abfolge von Auslösung,
Eskalation, Krise, Erholung und der Depression nach der Krise
Das Verhalten und die rationale Erreichbarkeit des Aggressors sind in
jeder Phase unterschiedlich.
0 15
Vorstellung durch andere Disziplinen
„Psychoorganische“ Störungen wie Delir, Demenz
Katatone / stuporöse Zustände
Z. n. schwerem Suizidversuch (Intoxikationen, Trauma nach Sprung aus
der Höhe…)
Schwere Selbstverletzungen
Schwere Intoxikationen
„V.a. Psyche“: eine psychische Ursache der Beschwerden wird ver-
mutet („Somatisierung“, Schmerzen im Brustbereich, „diffuse Symptome“)
„V.a. Psyche …“
Pat. ist komisch
Pat. schreit laut
Pat. traurig
Pat. hat starke Ängste
Pat. irrt umher
Pat. ist schwierig
Pat. stört
Pat. nicht kompliant
Pat. braucht zu viele Schmerzmittel
Pat. hat Krebs und weint
Pat. will gehen, obwohl schwer krank
Pat. ist verzweifelt
Pat. hat HOPS
Pat. hat Redebedarf
Original Konsilanfrage aus Rettungsstelle:
91-jähriger Patient schreit immer um Hilfe. Organisch
alles abgeklärt. Ist nichts. Psy?
0 16
Sekundäre psychiatrische Syndrome bei ...
Anämie
Hypothyreose
Diabetes mellitus
Myokardinfarkt
Tumorerkrankungen
Lues/HIV
Exsikkose
Hyper-/bzw. Hypoparathyreoidismus
Hyper- / bzw. Hypocortisolismus
chronische Niereninsuffizienz
Intoxikationen
hepatische Erkrankungen
andere infektiologische Erkrankungen
Psychiatrische Syndrome bei ...
Neurologischen Erkrankungen:
ischämischer Hirninfarkt
M. Parkinson
Multiple Sklerose
Epilepsien
Hirntumor
Chorea Huntington
Encephalitiden
NPH= normal pressure hydrocephalus
0 17
Nebenwirkungen von Medikation
Vermehrte UAW v. a. ältere Patienten und bei Polypharmazie
- vor allem anticholinerge Effekte!
Jede „psychische Symptomatik“ kann medikamentös bedingt sein
Fachinformation lesen
Überprüfen: Änderung der Medikation / Dosis? Absetzen einer
bestimmten Medikation (Benzodiazepine?)
Interaktionen (CYP-450-Verstoffwechselung – Inhibitoren, Induktoren;
Grapefruit!)
Spiegelbestimmungen (z. B. Digitalis)
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-
50333-1_13
Hier finden sie eine detaillierte Risikoeinschätzung
von Medikation z. B. im Alter, bei Herz-Kreislauf-,
Leber- oder Nierenerkrankungen
Arzneimittelinteraktionen
Pharmakodynamische / pharmakokinetische Effekte
CYP- P 450 Isoenzyme und genetische Polymorphismen
Arzneimittelinteraktionen
Pharmakodynamisch
Pharmakokinetisch
Wechselwirkungen über das CYP System
Rauchgewohnheiten?
0 18
Pharmakogene Syndrome
Interferon
Cortison
Antibiotika
Narkose / Beatmung
affektive Syndrome, Suizidalität
affektive Syndrome,
Schlafstörungen, psychotische
Syndrome
delirante Syndrome
delirante Syndrome
Der psychiatrische Notfall
Zustand, der häufig durch eine
psychiatrische Erkrankung bedingt ist
und der eine unmittelbare Handlung
zur Abwendung von Lebensgefahr
oder anderen schweren Folgen erfordert
_________
Er erfordert eine akute Therapie
um die Gefahr für die Gesundheit des Patienten
oder ggf. einer anderen Person
abzuwenden
0 19
Ca. 10 – 15 % aller Notarzteinsätze
bei ca. 2.5 Millionen Einsätzen
=
250 000 – 400 000 versorgte
psychiatrische Notfallpatienten / Jahr
Pajonk et al., 2009
Psychiatrische Notfälle
Diagnostische Zuordnungen (Notarzt)
Pajonk et al., 2002
0 20
Beeinflussende Faktoren/ Maßnahmen
§ 34
StGB
§ 23 Abs. 2 PsychKG § 1906 BGB
Psychiatrische Notfalluntersuchung
Checkliste:
Bewusstsein klar / verändert
Motorik (nicht) vorhanden
Suizidalität ja / nein
Fremdgefährdung ja / nein
Krankheitseinsicht ja / nein
Positivsymptome ja / nein
0 21
Notwendige Dokumentation
Äußere Situation (Art der Benachrichtigung, vorgefundene Situation etc.)
Psychopathologischer Befund
Körperlicher Untersuchungsbefund
Laborbefunde
Psychiatrische Anamnese
Angaben der Fremdanamnese
Verdachtsdiagnose
Therapieplan
Angabe therapeutischer und rechtlicher Schritte
(insb. Freiheitsbeschränkung, Fixierung (Protokolle!), Informationen an
Patienten, Polizei etc. mit Uhrzeit)
Namen und Telefonnummern von Bezugspersonen
Fall 1
Traumatologie:
74-jährige Patientin, Oberschenkelhalsbruch, Z.n. TEP vor 2 Tagen, gibt an,
nachts bestohlen worden zu sein, schwarze Männer wären nachts im
Zimmer gewesen, die Nachtwache habe ihr letzte Nacht die „Todesspritze“
geben wollen.
Welche Diagnose ist wahrscheinlich?
Postoperatives Delir
Was wird für die weitere Diagnostik benötigt?
Labor (BB, E´lyte, CRP, Leber- und Nierenwerte), wenn alles blande ggf.
EEG, LP, CCT
0 22
Fall 2
Hämatologie:
35-jährige Patientin, Leukämie,Hb 9, Temp 39,8, 3-fach Antibiose. Pat. ist
desorientiert, sagt ständig, sie wolle nach Hause gehen, sieht zeitweise
bedrohliche Vögel an der Zimmerwand.
Welche Diagnose liegt wahrscheinlich vor?
Delir bei Infektion / Anämie – DD durch Antibiose
Was wären die weiteren Schritte?
Fachinformationen der Antibiose studieren, ggf. Empfehlung einer Änderung,
Labor (BB, CRP. E´lyte, Krea, Harnstoff, Leberenzyme)
Fremdanamnese (Delir schon vorher bei Anämie?)
Flüssigkeitssubstitution
ggf. Medikation (Quetiapin oder Risperidon oder Pipamperon, Melperon),
ggf. Unterbringung nach PsychKG für 24 h
Bewusstseinsstörungen
Quantitative Bewusstseinsstörung
Verminderte Vigilanz:
Benommenheit
Somnolenz
Sopor
Koma
Qualitative Bewusstseinsstörung
Bewusstseinstrübung
Bewusstseinsverschiebung
Z. B. Schädel-Hirn-Trauma, Hirninfarkt,
Encephalitis, Subduralhämatom,
Hyperglykämie, Intoxikationen….
Z. B. Delir, Intoxikation,
Epilepsie
0 23
Unterschiedliche Ursachen
Delirantes Syndrom (nach ICD-10):
Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
Globale Störung der Kognition, Wahrnehmungsstörungen, Illusionen und meist optische Halluzinationen
Beeinträchtigungen des abstrakten Denkens und der Auffassung
Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses, relative intaktes Langzeitgedächtnis
Desorientierung (Zeit > Situation > Ort > Person)
Psychomotorische Störungen (intermittierend)
Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Affektive Störungen (Depression, Angst, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie)
Wahnhaftes Erleben
Dauer: Stunden bis Monate
0 24
Delir
Nicht Substanzgebunden
F05.1 bei Demenz
F05.0 ohne Demenz
Postoperativ
Hypo / Hyperglykämie
Exsikkose
SHT
Infekt …
Substanzgebunden
Intoxikationsdelir
Entzugsdelir
Hypoaktives Delir Hyperaktives Delir
Psychomotorisch reduziert psychomotorisch erregt
verminderter Antrieb gesteigerter Antrieb
Affekt: depressiv, ratlos gereizt
Delir F05.0
Delirantes Syndrom
Verwirrtheitszustand
„Hirnorganisches Psychosyndrom HOPS“
„Durchgangssyndrom“
0 25
Hinweise medizinischer Ursachen eines Delirs
Fieber
Kopfschmerzen
Übelkeit / Erbrechen
Fokale neurologische Befunde
Vegetative Befunde (Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen)
Untersuchungen und Assessment-Instrumente
Klinische Untersuchung, Labor (Urin!), EKG, Röntgen-Thorax;
evt. EEG, cMRT / CCT, evt. Liquorpunktion
Confusion Assessment Method (CAM, 1990), dt. Version (2007)Lang-und Kurzversion validiert; Sensitiviät: 94- 100%; Spezifität: 90-95%
Für die Intensivmedizin (2009): CAM-ICU
Vier Domänen werden getestet:
1. akuter Beginn/fluktuierender Verlauf (letzten 24 Std.)
2. Aufmerksamkeit („SAVEAHAART“)
3. Bewusstsein
4. Denken (Ja/nein Fragen; einfachen Befehl befolgen)
0 26
Demonstration der Untersuchung
Hier finden sie zwei Videos welche helfen die Untersuchung eines Delirs zu
demonstrieren:
1.
https://www.youtube.com/watch?v=Q1F6L6fhzNo
2.
ARD Mediathek https://www.ardmediathek.de/tv/Servicezeit/Delir-verwirrt-nach-
Operation/WDR-Fernsehen/Video?bcastId=7582764&documentId=51583490
Vom Delir abzugrenzen: Dementielles Syndrom
häufig „Dekompensation“ durch Umgebungswechsel bei stationärer
Aufnahme
DD:
M. Alzheimer, vaskuläre Demenz, Mischform, fronto-temporale Demenz,
Lewy-Körperchen-Demenz, Verhaltensstörung bei Demenz (BPSD)
dementielles Syndrom bei Depression
Andere Erkrankungen (dementielles Syndrom):
Hypothyreose, Hypercalciämie, NPH, Subduralhämatom, HIV-
Encephalopathie, Lues, Benzodiazepinabhängigkeit
Orientierende Tests: MMST, Uhrentest, DemTect
Therapie: potentielle Ursache beseitigen, ggf.
Acetylcholinesteraseinhibitoren, Sozialdienst (ambulante oder
stationäre Pflege)
0 27
Intoxikationen
Alkohol
andere Drogen (Halluzinogene, Amphetamine, Kokain, Opioide, GHB,
Methamphetamin …)
iatrogen (Pharmakotherapie)
nach SV (meist Medikamente wie Benzodiazepine oder Antihistaminika,
Antidepressiva)
Alkoholintoxikation
Ca. 50 % aller psychiatrischen Notfälle unter Beteiligung von Alkohol /
Drogen
Symptome:
Verhaltensstörungen
Neurologische Störungen
Bewusstseinsstörungen
Atemdepression
Unterkühlung / Einnässen
0 28
Intoxikationen - Therapie
Untersuchung: (Hämatome?) / Vitalparameter
je nach Ausprägung: Überwachung, ggf. intensivmedizinisch (GCS?)
Labor inkl. Toxikologie / BGA / BZ (ggf. Therapie)
ggf. Bildgebung (CCT, CMRT)
Flüssigkeitssubstitution / Aktivkohle (Medik.)
abwartende Haltung
cave Alkohol: Nach 4 Stunden plötzlich agitiert, Tremor, HF > 100/ Min
Berger, 2015
Katatones Syndrom
Katatonie: psychomotorisches Syndrom – Störung der Willkürmotorik (i.d.R.
bei Schizophrenie)
Mutismus (spricht nicht)
Motorische Hemmung bis Stupor („Leibstarre“) bei wachem
Bewußtseinszustand
Sterotypien (z.B. Grimassieren)
Nachahmungsautomatismen (z.B. Echolalie)
Negativismus (aktiver Wiederstand gegen passive Bewegung )
Katalepsie: Beibehaltung der Körperstellung
Katatoner Erregungszustand
0 29
KatalepsieHier finden sie
Videos zur
Demonstration
katatoner Zustände:
1.
https://www.youtube
.com/watch?v=zAEJ
-Jvndms
2.
https://www.youtube
.com/watch?v=zAEJ
-Jvndms
3. University New
Castle: (CAVE
Schauspieler als
Patienten)
https://www.youtube
.com/watch?v=_s1lz
xHRO4U
Katatonie - Differentialdiagnosen
Dissoziativer Stupor
Intoxikation
SHT
Hirnstamminfarkt
Hirnblutung
Epilepsie (non-konvulsiv)
Encephalitis
0 30
Was tun?
Untersuchung nicht alleine, da ein katatoner Zustand schnell in eine
psychomotorische Erregung wechseln kann
US, Labor,ggf. EEG, ggf. Bildgebung
Zugang legen
Fremdanamnese
Bei katatonem Syndrom i.R. einer Schizophrenie: Welches Medikament?
wenn Pat. dann auf Ansprechen reagiert: Exploration / PPB
Erregungszustände
Ein Erregungszustand ist das häufigste der psychiatrischen Notfallsyndrome
und führt sehr häufig zu einer Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik.
0 31
Fall 3:
Transport mit FW / Polizei
23-jähriger Pat. hat sich in Wohnung verbarrikadiert und geschrien
schreit in Rettungsstelle weiter
ist extrem misstrauisch, gespannt, will mit niemandem sprechen
fremdanamnestisch von Mutter am Telefon: seit Tagen „komisch“, werde
verfolgt, spricht mit sich selbst, kaum „rankommen“ möglich
Was tun in Rettungsstelle?
Was Polizei sagen? wird gebeten bei Patient zu bleiben
Fixierung notwendig? zunächst noch nicht notwendig
in ruhigen Raum führen
Versuch der Exploration Pat berichtet von Verfolgung durch Nachbarn, der ihn „zerstören“ will und ihn mit „Geräten
bestrahlt“
Was nun? sichere Umgebung verdeutlichen, Medikament zur Beruhigung anbieten, Labordiagnostik
durchführen, körperliche US (Fieber?)
wenn in weiteren US kein pathologischer Befund: Aufnahme Psychiatrie
Was tun, wenn Pat. weitere Diagnostik / US ablehnt und weglaufen will? Hilfe holen (Pflege, Ärzte, Polizei) und ihm genau erklären, dass wir im Notfall gegen seinen
Willen Diagnostik machen müssen (Labor, ggf. Bildgebung, Drogenurin)
wenn weiterhin starke Abwehr, aggressiv, ggf. schlagend: Fixierung und nötige Diagnostik veranlassen
im Verlauf ggf. Unterbringung nach PsychKG
0 32
Erregungszustand: Symptome
Agitiertheit
Antriebssteigerung
Affektive Enthemmung
Aggressivität, ggf. raptusartige Gewalt
Tremor
Tachykardie
Schweißausbrüche
Erregungszustand: Krankheitsbilder
Panikattacken
Schizophrenie
manische Episoden bei bipolarer Störung
Intoxikationen, aber auch Entzugssyndrome
ängstlich agitierte Depression
Delirien
Persönlichkeitsstörungen (z. B. Borderline, histrionische PS)
Akute / posttraumatische Belastungsstörung (nach Trauma), Anpassungsstörungen
…aber auch: Schmerzsyndrome, Hyperthyreosen, Hypoglykämien, Schädel-Hirn-Trauma, Sinusvenenthrombose, Encephalitis, LAE, Myokardinfarkt !
0 33
Differentialdiagnosen (Bsp.)
Hyperthyreose
Exophthalmus, Tachykardie, Struma, Hyperhidrosis
Infektionen
Fieber, Zephalgien
SHT
Sturzereignis, neurologischer Herdbefund
Schwierigkeiten
Pat. häufig ohne Kooperationsbereitschaft
Handlungsdruck durch Angehörige / Pflegekräfte
Fremdaggression
0 34
Diagnostik und Therapie
Zunächst: Ausmaß der unmittelbaren Bedrohung von anderen Personen
durch den Patienten einschätzen
Sicherheit von anderen Personen gewährleisten (ggf. Fixierung und Hilfe
durch Polizei notwendig)
Klärung der Bewusstseinslage (qualitatives Bewußtsein intakt?)
wenn möglich: ruhige Umgebung schaffen für Gespräch/Diagnostik („talk-
down“, Reizabschirmung)
Exploration möglichst nicht alleine (Aggression)
Spezielle Medikation
Benkert O, Hippius H (2017) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer, Heidelberg
Schneider, F. & Weber-Papen, S. Notfall Rettungsmed (2018) 21: 69. https://doi.org/10.1007/s10049-017-0401-8
Link: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10049-017-0401-8#citeas
0 35
Gliederung
Psychiatrischer Konsildienst
V.a. „Psyche“ - Ablauf in der Rettungsstelle
Der psychiatrische Notfall – Störungsbilder
Bewusstseinsstörungen
Delirantes Syndrom, Intoxikationen, Katatonie
Erregungszustände
Suizidalität
Rechtliche Aspekte
Suizidalität - Definitionen
Todeswunsch: Wunsch, nicht mehr zu leben
Suizidgedanke: Gedanke, sich das Leben zu nehmen
Suizidabsicht: Absicht, sich das Leben zu nehmen
Suizidversuch: Absichtliche Selbstbeschädigung mit der Möglichkeit des
tödlichen Ausgangs
Suizid: Absichtliche Selbstbeschädigung mit tödlichem Ausgang
Parasuizidale Geste: Selbstbeschädigung ohne tödlichen Ausgang – Appell
an die Umgebung. ERNSTNEHMEN – inadäquate Problemlösestrategie!
0 36
Suizidalität
WHO: 2 % weltweit versterben durch Suizid
Männer : Frauen = 3:1
höhere Raten: > Alter, Männer, Stadt, Alleinlebend, Verwitwete, Geschiedene, getrennt lebende
ca. 98% sind beim Suizid körperlich oder psychisch krank
Schmerz, progrediente Tumorerkrankung, Depression, Sucht, Schizophrenie
bei Suiziden überwiegen „harte“ Methoden (Erhängen, Erschießen…)
Depression: Suizidrate: 10 - 15 %
chronische Schmerzpatienten:
2-3 faches Risiko, an Tod durch Suizid zu versterben
http://www.tabusuizid.de/mediapool/119/1193723/data/2010-10-PK-DGS-Mitglieder-03.pdf
Suizidversuche mehr als 10 x häufigerd.h. in Berlin > 10/Tag
Risikofaktoren
0 37
Hinweise für akute Suizidalität
1. Pat. äußert suizidalen Gedanken
2. Beschäftigung mit Thema
(Internet)
3. Nach SV: Distanzierung nicht
möglich
4. kürzlicher SV in der Familie /
Freundeskreis
5. lang andauernde oder häufige
Suizidgedanken
6. automatischer / zwanghafter
Charakter der Suizidgedanken
7. Suizidmethode schon durchdacht
/ verfügbar
8. konkrete Vorbereitung getroffen
(Tbl. sammeln, Abschiedsbrief)
9. Pat. findet kaum Gründe zum
Weiterleben
10. keine Familie (oder diese „egal“)
11. Starke Schuld- und Wutgefühle
(cave: „Mitnahme“Suizid)
12. Schilderung der Suizidüberlegen
gelassen, (pseudo)-rationaler
Entscheidungsprozess
13. plötzliche, unerklärliche
Gelassenheit / Heiterkeit nach
Suizidüberlegung / Anspannung
Suizidalität
Sehr häufige Fragestellung
„EILT!!! Z.n. SV“
Abklärung ob suizidal
Nein
Dokumentation: keine akute Suizidalität
Beratung Ärzte / Pflege
Abklärung, warum Suizidgedanken!
Schmerz?
Ja
Ursache klären!
Psychiatrische Erkrankung?
Nein
Sehr selten!!! Bilanzierend?
Patientenverfügung?
Ja
Therapie einleiten
Verlegung
Beratung
0 38
Suizidalität – was tun?
Abklärung von Suizidalität
bestehen Suizidgedanken oder gar –pläne?
Anamnese: Familienanamnese, Suizidversuche in Anamnese
Abschiedsbriefe, Regelung des Testamentes?
Zukunftsperspektive sowie soziale Einbindung überprüfen
„Ein bißchen suizidal gibt es genauso wenig wie „ein bißchen schwanger“ –
ABER: Distanzierung möglich?
Entlassung ohne psychiatrisches Konsil = Kunstfehler
Ggf. Sitzwache / Übernahme in psychiatrische Klinik
wenn Übernahme noch nicht möglich: Liaisonpsychiatrische Versorgung
Ggf. Benzodiazepine, sedierende Antidepressiva wenn Depression
Weitere praktische Hinweise
Akutmaßnahmen nach Einschätzung richten
im Kontakt bleiben, Bündnis etablieren, Absprachen treffen
Pflegepersonal eng mit einbinden
Patient über V.a. Suizidalität informieren, Maßnahmen erklären
Wünschen des Patienten möglichst entgegenkommen (Entlastung, Reden,
Schlaf(!), Ruhe, Rauchen, ...)
Überwachung gewährleisten, bei akuter Suizidgefahr: kontinuierlich
ggfs. Angehörige einbeziehen
Telefonischer Kontakt zu Psychiatrie Konsilarius/AvD (Verlegung?)
ggfs. Sitzwache
ggfs. sedierende Medikation, insbes. Benzos, z.B. Tavor expidet
Klare Übergabe im Team gewährleisten (Einschätzung und Maßnahmen
schriftlich unter Stichwort „Suizidalität“ dokumentieren)
0 39
Häufige Fehler im Umgang
Suizidankündigungen nicht ernst nehmen
Psychiatrische Störungen übersehen
Stationäre Einweisung verzögern/unterlassen
Bagatellisierungstendenzen des Patienten fehldeuten
Provokation persönlich nehmen
Mangelnde Exploration der jetzigen und eventuell früheren Umstände, die
zu Suizidalität geführt haben
Missachtung der Fremdanamnese
Zu rasche Suche nach positiven Veränderungsmöglichkeiten
Überhöhte Ansprüche an die eigenen therapeutischen Fähigkeiten
Fehlbeurteilung der Ruhe nach dem Entschluss und vor dem geplanten
Suizid
Einseitige und unverbindliche Therapieempfehlungen
Diagnosen bei Pat. mit SV – 2012 CBF
Tauch, Quante, 2013
Wie viele Pat. nach SV werden stationär psychiatrisch aufgenommen?
Stichprobe Charité, CBF, 2012
Z.n. Suizidversuch
0 40
Zusammenfassung 1
Psychiatrischer Konsildienst
„V.a. Psyche“ - Ablauf in der Rettungsstelle
Der psychiatrische Notfall – Störungsbilder
Bewusstseinsstörungen
Delirantes Syndrom, Intoxikationen, Katatonie
Erregungszustände
Suizidalität
Rechtliche Aspekte
Hier finden sie in zwei
Videos einen zweiteiligen
Medienbericht der Arbeit
einer psychiatrischen
Notfallambulanz:
1.
https://www.youtube.com/w
atch?v=QR9kZQ49fgY
2.
https://www.youtube.com/w
atch?v=G4M9UGIoKW4
Rechtliche Aspekte – Aufgaben des Konsiliarius
Anregung einer amtlichen Betreuung (hierfür i. d. R. psychiatrisches Konsil
nötig)
Unterbringung nach PsychKG bei Möglichkeit durch Konsiliarpsychiater
Überprüfung von Einwilligungsfähigkeit bezogen auf eine
medizinische Maßnahme
„Original“ Fragestellung: „Bitte Beurteilung, ob Pat. entmündigt werden kann“
„Original“ Fragestellung: „Geschäftsfähig?“
0 41
Eine psychische Krankheit per se stellt keine Einschränkung
der Einwilligungsfähigkeit dar.
Wesen, Bedeutung und Tragweite der geplanten medizinischen Behandlung muss vom Patienten verstanden und kritisch eingeschätzt werden.
Überprüfung der Einwilligungsfähigkeit (in medizinisch notwendige
Maßnahmen):können Informationen zum Thema aufgenommen werden?
kann die Relevanz der Maßnahme richtig eingeschätzt werden?
kann die Information erinnert werden?
können adäquate Schlussfolgerungen gezogen werden, die nicht durch die psychiatrische Diagnose verzerrt werden?
Situative Orientierung / Auffassung / Merkfähigkeit
Wenn Einwilligungsfähigkeit NICHT vorliegt: Eilbetreuung beantragen!
Rechtliche Aspekte - Einwilligungsfähigkeit
Rechtfertigender Notstand §34StGB /
rechtfertigender Notstand § 34Eine Straftat (Körperverletzung, Freiheitsberaubung) bleibt straffrei, wenn
1. ein höherrangiges Rechtsgut betroffen ist (Gesundheit, Leben)
2. Gefahr in Verzug besteht
3. die Tat ein angemessenes Mittel darstellt, um die Gefahr abzuwenden
0 42
Bereiche, die der Betreuer nicht alleine entscheiden kann,
sondern der Zustimmung des Amtsgerichtes bedarf:
Unterbringung, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist
Medizinische Eingriffe mit Lebensgefahr oder mit besonders
hohem Risiko
Wohnungsauflösung
Sterilisation
Betreuungsgesetz §1904 BGB
„Psych KG“
Landesgesetz
Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen
bei psychischen Krankheiten
Voraussetzungen
– dass eine konkrete und unmittelbare Eigen- und /
oder Fremdgefährdung besteht,
– die auf eine psychische Erkrankung zurückzuführen ist und
– die nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen ab
gewendet werden kann („Ultima Ratio“).
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-022l_S3_Verhinderung-von-Zwang-Praevention-Therapie-
aggressiven-Verhaltens_2018-07.pdf
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Zusammenfassung 2
Psychiatrischer Konsildienst
„V.a. Psyche“ - Ablauf in der Rettungsstelle
Der psychiatrische Notfall – Störungsbilder
Bewusstseinsstörungen
Delirantes Syndrom, Intoxikationen, Katatonie
Erregungszustände
Suizidalität
Rechtliche Aspekte
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
V.a. Psyche: Relevante psychiatrische
Störungen in der Rettungsstelle
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
