Lars-Peter Kamolz, David N. Herndon,

Marc G. Jeschke (Hrsg.)

Verbrennungen

Diagnose, Therapie und Rehabilitation

des thermischen Traumas

SpringerWienNewYork

Inhaltsverzeichnis

Vorwort XIII 3.2.1.1 Normaler mikrozirkulärer Flüssigkeitsaustausch 10

3.2.1 .2 Mechanismen des Verbrennungs-Kapitel 1 öde ms 11 Die Verbrennungsbehandlung - 3.3 Unverbranntes Gewebe 12 ein historischer Überblick 3-4 Veränderte Zellmembranen

und Ödembildung 13 Einleitung 3.5 Mediatoren der Brandverletzung 13

2 Die Verbrennungstiefe 3.6 Hämodynamische Folgen von

3 Die Pathologie akuten Brandverletzungen 16

4 Die Behandlung der 3.6.1 Herzfunktionsstörung 17 Verbrennungswunde 2 3.6.2 Erhöhter systemischer Gefäßwider-

5 Die Ausdehnung 3 stand und Organischämie 17 6 Die initiale Schock-Infusions- 3.6.3 Ödeme in unverbranntem Gewebe 18

therapie 3 3.7 Die Wahl von Flüssigkeiten

7 Hauttransplantation 3 und Ödembildung 18

4 Zusammenfassung und Schluss-folgerung 18

Kapitel 2

Die Pathophysiologie von Verbrennungswunden Kapitel 3

Einleitung 5 Erstversorgung am Unfallort 2 Mechanismen von thermischen

Verletzungen 5 Einleitung 25 2.1 Verbrennungen 5 2 Ursachen 25 2.2 Verbrühungen 5 3 Ausdehnung 26

2.3 Kontaktverbrennungen 6 4 Management am Unfallort 26 2.4 Chemische Verbrennungen 6 4.1 Primäre Versorgung 27 2.5 Elektroverbrennungen 7 4.1.1 Gefahrenabwehr 27

3 Pathophysiologische Reaktionen 4.1.2 Atemwege 27 auf Brandverletzungen 8 4.1.3 Atmung 27

3.1 Lokale Reaktionen 8 4.1.4 Kreislauf 28 3.2 Systemische Reaktionen 9 4.1.5 Begleitverletzungen 28 3.2.1 Hypovolämie und rasche 4.2 Weitere Versorgung 28

Ödembildung 9 4.2.1 Lokaltherapie 28

4.2.2 Schmerztherapie 29

4.2.3 Flüssigkeitstherapie 29 4.5 Biosynhetische Membranen 44 5 Transport 30 4.6 Suprathel 45 6 Zusammenfassung 30 4.7 Biobrane 45

4.8 Behandlung von Spalthautentnahme-stellen im Rahmen der Operation 45

Kapitel 4 4.9 Nachbehandlung postoperativ 45 Aufnahme und Erstversorgung 4.10 Verbandswechsel 46 des Schwerbrandverletzten

Prognose des Brandverletzten 31 Kapitel 6

2 Einschätzung der verbrannten Brandverletzungen bei Kindern

Körperoberfläche und der Ver-brennungstiefe 31 Einleitung 47

3 Transport, Lagerung und klinische 2 Erstbehandlung 47 Aufnahme von Brandverletzten 31 3 Volumenersatztherapie 48

4 Initiale Oberfächentherapie von 3.1 Zugänge bei Volumenersatztherapie 48 Verbrennungswunden 32 3.2 Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs 49

5 Monitoring 34 3.3 Beurteilung der Volumenersatz-6 Volumensubstitution 34 therapie 51

7 ))Airway-Management« 35 4 Evaluierung und Management 8 Katecholamin-Therapie 36 der Atemwege 53 9 Inhalationstrauma 37 5 Inhalationstrauma 53 10 Analgosedierung des Verbrennungs- 6 Hypermetabolismus 54

patienten 38 7 Wärmeregulierung 55 11 Escharotomie und operative 8 Ernährungstherapie 55

Versorgung 38 9 Wundheilung 56 12 Interdisziplinäres Management 38 10 Schmerzmanagement 58-

13 Zusammenfassung 39 11 Rehabilitation 59

Kapitel 5 Kapitel 7.1 Lokale Therapie der Verbrennungswunde Operat ives Management bei kindlichen

Verbrennungen

Präklinisches Wundmanagement 41 2 Prinzipien der Wundbehandlung Einleitung 63

bei Verbrennungen 41 2 Konservative Wundbehandlung

3 Debridement 41 mit lokalen Wundauflagen 63 3.1 Enzymatisches Debridement mit 3 Chirurgische Therapie bei der

Bromelain 42 Primärversorgung 65 3.2 V. A. C. -Therapie bei Verbrennungs- 3.1 Zeitpunkt 65

wunden 42 3.2 Operative Strategien 66

4 Lokale Antiseptika 42 3.3 Spalthautentnahme 66 4.1 Silbersulfadiazine (Flammazine) 42 3-4 Spalthauttransplantation 66 4.2 Ceriumnitrat-Silbersulfadiazine 3.5 Keratinozyten 67

(Flammazerium) 43 4 Die Sekundärversorgung und

4.3 Polividon-Iod (Betaisodona) 44 Narbenkorrektur bei thermischen

4-4 Polyhexanid 44 Verletzungen 68

VI 1

4.1 Narbenart 68 3.3.3 Behandlung der Verbrennungs-

4.1.1 »Normale« Narbe 68 wunde mit VAC 79 4.1 .2 Hypertrophe Narbe 68 3.4 Definitiver Wundverschluss 79 4.1.3 Keloid 69 3.4.1 Autologe Spalthauttransplantation:

4.1.4 Lokalisation 69 Sheetgraft 80

4.1 .5 Größe 69 3.4.2 Autologe S paltha u ttransplanta tion:

4.2 Therapiemöglichkeiten 69 Meshgraft 81

4.2.1 Konservative Therapie 69 3-4·3 Sandwich Technik nach Alexander 81 4.2.1.1 Kompressionsbehandlung 69 3-4·4 Autologe Spalthauttransplantation 4.2. 1 .2 Silikonauflagen 70 nach Meek 82

4.2. 1.3 Kortikosteroide 70 3.4.5 Vollhaut-Transplantation 82

4.2.2 Operative Therapie 70 3+6 Cultured Epidermal Autografts 4.2.2.1 Einfache Exzision der Narbe 70 (CEA) 83 4.2.2.2 Z- oder W-Plastik 70 3-4·7 Dermale Ersatzverfahren 83 4.2.2.2 Serienexzision 70 3+8 Hautentnahme 84 4.2.2.4 Haut-Transplantate 71 4 Zusammenfassung 85 4.2.2.5 Haut-Expander 71

5 Zusammenfassung 72 Kapitel 7.3 Die chirurgische Behandlung des alten Patienten

Kapitel 7.2 Chirurgische Therapie von Erwachsenen Einleitung 89

2 Physiologie des Alterns und Einleitung 73 Auswirkungen auf die medizinische

2 Epidemiologie 73 Therapie von Verbrennungen 89 2.1 Altersgruppen 73 3 Hergang, Verbrennungsmuster und 2.2 Unfallursachen beim Erwachsenen 74 Prognose 90 2.3 Prognose des schwer 4 Besondere strategische Überlegungen

brandverletzten Patienten 74 in der Therapie des alten Patienten 91

3 Chirurgische Therapie 74 4.1 Entscheidung für oder gegen eine

3.1 Primäre Maßnahmen 74 Fortführung der Therapie 91 3.1.1 Erstversorgung 74 4.2 Flüssigkeitssteuerung 91 3.1.2 Escharotomie 75 4.3 frühe Exzision oder konservative

3.1.3 Fasziotomie 75 Therapie? 92

3·1.4 Oberflächenbehandlung der 4-4 Operationstaktik 92 Brandwunden 75 4.5 Rehabilitation 93

3.2 Debridement der Brandwunde 76 5 Zusammenfassung 93 3.2.1 Zeitpunkt 76 3.2.2 Tangentiale Exzision 77 3.2.3 Epifasziale Exzision 77 Kapitel 7.4

3-2·4 Blutstillung 77 Verbrennungen der Hand

3.2.5 Enzymatisches Debridement 77 3.3 Verschluss mittels temporärer Einleitung 95

Wundauflagen 78 2 Verletzungsmechanismen und

3.3.1 BiologischeTransplantate 78 anatomische Besonderheiten 95 3.3.2 Synthetische Wundauflagen 78 3 Behandlungsziele und -prinzipien 96

4 Beurteilung der Verbrennungstiefe 96

1 VII

4.1 Indikation zur Escharotomie 97 Kapitel 8

5 Escharotomie 97 Haut und Hautersatz, Tissue Engineering 6 Ödembehandlung 98

7 Schienenbehandlung 98 Einleitung 123

8 Wundbehandlung 99 2 Geschichte der Hauttrans-

9 Operative Versorgung 100 plantation 123

10 Verbrennungen der Hohlhand 101 3 Indikation zur Hauttrans-11 Methoden der Defekdeckung 102 plantation 124

11 Hautersatz 102 4 Nekrektomie 124

13 Freiliegende Gelenke 103 5 Hauttransplantationsverfahren 124

14 Rekonstruktion 105 6 Definition von Spalt- und Vollhaut 124

15 Zusammenfassung 108 7 Standardmethoden 125

7.1 Autologe Vollhauttransplantate 125

7 .2 Autologe Maschen-Spalthaut-Kapitel 7.5 transplantate 125

Chirurgische Behandlung von 7.3 Meek-Technik 127

Gesichtsverbrennungen 7-4 »Stamp«-Technik 127

8 Alternativmethoden 127

Einleitung 111 9 Allogene und xenogene 2 Rekonstruktive Phasen bei Transplantate 127

Gesichtsverbrennungen 111 9.1 Allogene Transplantate 127

2.1 Die akute Phase der 9.2 Xenogene Transplantate 128

Rekonstruktion 112 10 Allogen-/Heterogen-autologe 2 .2 Die intermediär-rekonstruktive Mischtransplantate 129

Phase 112 10.1 Die »chinesische« Methode -2 .3 Die Spätphase der Rekonstruktion 113 Intermingled-Transplantate 129

2 .3 .1 Prioritäten 113 10.2 Autolog-allogene Intermingled 2.3.1.1 Hauttransplantate 113 Transplantate 129

2.3.1 .2. Lokale und regionale Lappen- 10.3 Autolog-xenologe Intermingled plastiken 114 Transplantate 129

2.3 .1.3 Freie Lappenplastiken 115 10-4 »Sandwich«-Technik 129

2.3.1 .4 Expandertherapie 115 10.5 »Microskin«-Transplantate 130

2.3 .1.5 Hautersatzverfahren 117 10.6 Versenkte Hautpartikel-Transplan-2.3.1 .6 Adjuvante Verfahren 117 tation (»Chip graft«-Technik) 131

3 Spezielle anatomische Regionen 117 11 Zellkultur und Tissue Engineering 131

3.1 Nase 117 11.1 Anforderungen 133

3.2 Halsregion 118 11.2 Historischer Rückblick 133

3.3 Ohr 120 11.3 Explantierte Kulturen 133

3 .3 .1 Partielle Ohrdefekte 120 11-4 Dissoziierte Kulturen 135

3.3.2 Subtotale und totale Ohrverluste 120 12 Kultivierter Hautersatz 136

12.1 Kultivierte autologe Epidermis (CEA - Cultured Epidermal Autografts) 136

12.2 Zell-Suspensionen 138

12.3 Membran-Zell-Transplantate 139

VIII 1

12.4 Kultivierte Zellen auf alloplastischen Kapitel 10

oder gemischt synthetisch- Verbrennungstiefe und Ausmaß biologischen Trägern 139

13 Zusammenfassung 140 Einleitung 159 2 Verbrennungstiefe 159

3 Kühleffekte und Kühlung 159 Kapitel 9 4 Einteilung der Verbrennungstiefe 160 Infektionen bei Brandverletzten 4.1 Einteilung auf der Grundlage der

Heilungsdauer 160 Einleitung 145 4.2 Verbrennungstiefe ist ein

2 Klinische Behandlungsstrategien 145 dynamischer Prozess 161

3 Die Pathophysiologie der Brand- 5 Nicht-klinische Methoden der verletzung 146 Beurteilung der Verbrennungstiefe 161

4 Diagnose und Behandlung von 5.1 Histologische Beurteilung der bestimmten Infektionen 147 Verbrennungstiefe 161

4.1 Infektion von Brandwunden 147 5.2 Thermographie 161

4.1.1 Oberflächliche Infekte 148 5.3 Ultraschall 162

4.1 .2 Impetigo 148 5.4 Vitalfärbungen 162

4.1.3 Katheterassoziierte Infektionen 149 5.5 Fluoreszenz-Fluorometrie 162

4.1 .4 Harnwegsinfe kte 149 5.6 Indozyanin-Videoangiographie 162

4.1.5 Tracheobronchitis 149 5.7 Laser-Doppler-Flowmetrie 162

4.1 .6 Pneumonie 150 5.8 Polarisationsabhängige optische

4.1.7 Sepsis bei Brandverletzten 151 Kohärenztomographie 163

5 Die Mikrobiologie der Brand- 5.9 Reflexionsoptisches wundeninfe ktion 152 multispektralanalytisches

5.1 Auswahl, Entnahme und bildgebendes Verfahren 163 Transport von Proben 152 6 Die Beurteilung des Verbrennungs-

5.2 Die Verarbeitung von Proben 153 ausmaßes 163

5.3 Quellen der Organismen 153 6.1 Grundlage der Beurteilung des 6 Grampositive Organismen 153 Verbrennungsausmaßes 163

6.1.1 Varianz der Beurteilung 163

7 Gramnegative Organismen 154 6.1 .2 Einfluss der Ausbildung 163 8 Anaerobe Organismen 155 6.1.3 Handflächenregel 163

9 Pilze 155 6.1-4 Neunerregel nach Wallace 164 10 Infektionskontrolle 155 6.1.5 Lund Browder Chart: 164 11 Pharmakologische Überlegungen bei 6.1.6 Zusatzblatt für Brandverletzte 164

der Behandlung von Infektionen bei 6.1 .7 3D-Computer assistierte Verbrennungswunden 156 Berechnung 164

12 Zusammenfassung 157 7 Zusammenfassung 165

Kapitel 11 Kapitel 13 lntensivmedizinische Behandlung Stromverletzungen Brandverletzter/Respiratorisches Management

Einleitung 195 Einleitung 169 2 Grundlagen 195

2 Schmerzbehandlung 169 3 Exkurs: Blitzunfälle 197 3 Temperaturmanagement 169 4 Epidemiologie 198 4 Flüssigkeitsmanagement 170 5 Klinik 199 5 Ernährung 170 5.1 Herz-Kreislauf 199 6 Hyperbare Oxygenierung 170 5.2 Lunge und Atemwege 199 7 Respiratorisches Management: 5.3 Nervensystem 199

Indikation zu Intubation 170 5.4 Weitere Organsysteme (Nieren, 8 Pulmonale Clearence 172 Augen, Ohren) 200

9 Klassifizierung der 5.5 Haut und Bewegungsapparat 200 Beatmungsformen 175 6 Therapie 201

10 Zusammenfassung 181 6.1 Initiales Management 201 6.1.1 Allgemein 201 6.1.2 Kardiale Überwachung 202

Kapitel 12 6.1.3 Flüssigkeitssubstitution 203 Ernährungstherapie bei Brandverletzten 6.2 Chirurgische Behandlung 203

6.2.1 Allgemein 203 Einleitung 183 6.2.2 Dekompression 203

2 Hypermetabolismus und 6.2.3 Debridement und Defektdeckung 204 Auswirkungen auf die Ernährung 183 7 Ausblick und Prognose 206

3 Bewertung und Überwachung des Ernährungszustandes 184

3.1 Körpergewicht 184 Kapitel 14 3.2 Stickstoffbilanz 184 Sedoanalgesie des brandverletzten Patienten

3.3 Formeln zur Einschätzung des Energiebedarfs 185 Definition 209

3-4 Kalorimetrie 186 2 Einleitung 209 3.5 Dual-Röntgen-Absorptiometrie 186 3 Pathophysiologie des Schmerzes

4 Nährstoffbedarf 186 und der Schmerzweiterleitung 210 4.1 Proteinbedarf 186 4 Pharmakologische Grundlagen 4.2 Fettbedarf 187 und Substanzen [12] 211 4.3 Kohlenhydratbedarf 187 4.1 Opioide 211

4-4 Vitamin- und Spurenelement- 4.1.1 Reine Opioid-Agonisten 211 bedarf 189 4.1.2 Partielle (Ant-)Agonisten 211

5 Arten der Ernährungstherapie 189 4.1 .3 Nebenwirkungen von Opioiden 212 5.1 Enterale Ernährung 189 4.1.4 Nicht-rezeptorspezifische 5.2 Parenterale Ernährung 191 Nebenwirkungen 213 6 Zusammenfassung 192 4.1.5 Opioidantagonisten 213

4.2 Nicht-Opioidanalgetika 214 4.2.1 Nebenwirkungen 214 4.2.2 Substanzklasseneinteilung 215 4.2.3 Pharmakologische Daten 216

x/

5 Lokalanästhetische Ansätze der Kapitel 16.1 Schmerztherapie 216 Psychologische Betreuung von Brandverletzten

6 Beispiel eines möglichen Behandlungsregimes 217 Einleitung 231

1.1 Verletzte Haut - Verletzter Mensch 231 2 Die psychologische Begleitung

Kapitel 15 in den unterschiedlichen Nachbehandlung von Verbrennungen Behandlungsphasen 232

2.1 Die Akutphase 232 Einleitung 219 2.2 Die Phase der Wunddeckung 232

2 Bewegungs- und Atemtherapie 219 2.3 Vor der Entlassung 233

3 Ergotherapie 222 2-4 Ambulante Nachkontrolle 233

4 Orthopädische Versorgung 222 3 Die Stützung der Angehörigen 233

5 N arbenpflege/N arbenbehandlung 223 5.1 Modifizierende Faktoren der

Wundheilung 223 Kapitel 16.2

5.2 Pathophysiologie der Kommen und Gehen 235 Wundheilung 223

5.3 Kompressionsbehandlung 225 5.3.1 Pelotten 226 Kapitel 16.2

5.4 Silikongel-Folienauflage 227 Intensivstation für Brandverletzte -

5.5 Narbenmassage 227 In der Hitze der Nacht 237

5.6 Kortisonapplikation 227

5.7 Lasertherapie 228

5.8 Radiotherapie 228 Autorenverzeichnis 241

5.9 Verapamil 228 Index 245 5.10 Lubrikanzien und Sonnen-

exposition 228 6 Zusammenfassung 229