“Verschnarchter” Schlaf · Type 1 Full attended PSG (> 6 channels in laboratory settings) Type 2 Full unattended PSG (> 6 channels) Limited channel sleep studies Type 3 Limited

Universitätsklinik für PneumologieStandorte Insel – Tiefenau

“Verschnarchter” Schlaf

Sebastian R. Ott Leitender Arzt, Ko-Leiter Schlafmedizin Universitätsklinik für Pneumologie

Das Problem der Evolu0on...

Obstruk0ves Schlaf Apnoe / Hypopnoe Syndrom (OSAHS)

Zentrale Schlaf Apnoe Cheyne-‐Stokes-‐Atmung

Schlaf Hypoven0la0on

Schla&ezogene Atmungsstörungen

Pathophysiologie der Schlafapnoe

Physiologische Funk0onen: Atmung, Sprechen, Schlucken:

•  par0ell kollap0scher „Muskelschlauch“ •  par0ell starre offene Röhre

>20 Muskeln sind beteiligt

Vulnerabel für Kollaps •  Sprechen/Phona0on benö0gt einen flexiblen Pharynx und ein bewegliches Os hyoideum •  Komplexer Zugang zur Trachea

Der Pharynx – der Engpass?!

Kehlkopf

Erschlaffen der Muskulatur und des Weichteilgewebes im Hals / Rachenbereich. è Schnarchen, Hypopnoe und Apnoe Desatura0onen und Arousals.

Was passiert beim Schlafen?

Atemflusseinschränkung / „Abflachen“

Einfaches Schnarchen

Einschränkung des Atemfluss im Schlaf

Apnoe (=Atemaussetzer)

Apnoe / OSA

Totalkollaps

Hypopnoe

Partieller Kollaps

Obstruktives Schnarchen

Habituelles Schnarchen

Normale Atmung

Gesicherte Gründe § Habitus

§  Obesitas §  Verteilung des Körperfe[ („zentrales“ oder Stammfe[) §  Halsumfang

§  Gesichtsabnormalitäten and Veränderungen deroberen Atemwege (z.B. Makroglossie (z.B. bei Down-‐Syndrom)

Vermutete Gründe § Gene0k § Rauchen? § Menopause § Alkoholkonsum § Behinderte Nasenatmung

Young T, Skatrud J, Peppard PE ; JAMA. 2004 Apr 28;291(16):2013-‐6

OSAS -‐ Risikofaktoren

Prävalenz -‐ Volkskrankheit

Betrij 4-‐7% der Erwachsenen Frauen 6.5-‐9% Männer 17-‐31% unterdiagnos0ziert Beginn ca. 30-‐70 Lebensjahr Zunahme der Häufigkeit mit höherem Lebensalter

Young T. NEJM 1993, Heinzer et. al. Lancet Resp. Feb 2015.

Obesity

Depression

40%

Diabetes

50%

CHF

50%

50%

Stroke

50%

Hypertension

35%

Wolk et al 2003 Javaheri et al 1999, Somers et al 2007

Einhorn ADA 2005

Sjostrom et al 2004 Sandberg et al 2008 Smith et al 2002, Schroder et al 2005

% D

isea

se C

o-m

orbi

dity

wit

h O

SA

= With OSA

Yaggi et al, NEJM 2005; Young et al, Sleep 2008; Teran-Santos, NEJM 1999, Linz et al Clin Res Cardiol 2015.

Komorbiditäten

Wie erkenne ich „gefährdete“ Pa0enten?

Beruf

•  LKW-‐Chauffeur •  Piloten, Lokführer •  AKW-‐Mitarbeiter •  etc.

Schlafuntersuchung

•  Oximetrie •  Polygraphie •  Polysomnographie

Schlafanamnese

•  Symptome •  Schnarchen •  Schlafqualität

Fragebögen

•  ESS •  Stop Bang •  Berlin •  NoSAS

Klinische Untersuchung

•  Obesitas •  Craniofaciale Veränderungen

•  Komorbiditäten

Wie erkenne ich „gefährdete“ Pa0enten? Bei wem sollte ich genauer nachschauen?

Common symptoms in OSA

Daytime symptoms Nighttime symptoms

Difficulties in concentrating Snoring

Sleepiness /Fatigue Witnessed apneas (Bedpartner)

Microsleep Awakening with dyspnea

Dry mouth Nocturia

Morning head ache Fitfull sleep

Changes in personality Sweating

Mood changes/depression Insomnia

Pediatrics

Attention deficit hyperactivity disorder Snoring

Growth retardation Nocturia

Learning difficulties Fitfull sleep

Gender-‐related differences in sleep apnea symptoms

Typical complaints by men •  Snoring •  Witnessed apneas •  Day0me sleepinesss

Typical complaints by women: •  Insomnia •  Restless legs •  Fa0gue/Sleepiness •  Depression •  Head ache

1 Valipour, A., et al., Gender-related differences in symptoms of patients with suspected breathing disorders in sleep: a clinical population study using the sleep disorders questionnaire. Sleep, 2007. 30(3): p. 312-9.

2 Lin, C.M., T.M. Davidson, and S. Ancoli-Israel, Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment implications. Sleep Med Rev, 2008. 12(6): p. 481-96.

Why are women underdiagnosed?

They use different terms to describe their problems o  Snoring is «non lady like» o  Sleepiness: men have higher values on ESS and other scales o  Doctors do not think about it (eg. OSA in pregnancy)

Clinical exam and medication – risk factors

Nasal congestion, polyps, deviation of the nasal septum

Mouthbreathing

Craniofacial changes

-  Retrognathia of ≥5 mm in the supine position

-  Hypertrophia of the tonsils

-  Cleft lip and palate (also after it has been corrected)

Obesity

Neck circumference of > 40 cm in women and > 42.5 cm in men

Higher age

Sleeping in the dorsal position (eg due to hip, back or shoulderproblems)

Use of benzodiazepins/opiods

Alcohol consumption before bedtime

Schlafapnoe – Fragebögen

Elbow sign - for a selected group of patients

1. Does your bed partner ever poke or elbow you because you are snoring? 2. Does your bed partner ever poke or elbow you because you have stopped breathing?

Men, BMI > 31 kg/m2: •  Positive predictive value: 90% •  Specificity for OSA: 96.6%

Chest. 2014 Mar 1;145(3):518-24. The utility of the elbow sign in the diagnosis of OSA. Fenton et al.

Epworth sleepiness scale

Value of > 10 points indicates sleepiness Not specific for sleep apnea

By Murray Johns

STOP BANG

Often used in anesthesia For AHI > 30/h Sensitivity 100% (91-100) Specificity 37% (28.9-45.6) Low positive predictive value 31 % (23-40) High negative predictive value 100% (93-100) You do not miss patients at risk for severe OSA

Anesthesiology 2008. Chung et al.

Berlin questionnaire

OSA High risk: ≥ 2 categories positive OSA Low risk: ≤ 1 category positive

Developed for primary care Takes some time

NoSAS Score Lausanne

Neck circumference >40cm 4 points Obesity BMI 25-30 3 points Obesity BMI >30 5 points Snoring 2 points Age >55 years 4 points Sex male 2 points

Marti-Soler H., Haba-Rubio J., Heinzer R. Lancet Resp Med. 2016

Score positive if >7 points High negative predictive value 0.9

Respiratory diagnostic sleep studies

CATEGORIES Polysomnographies Type 1 Full attended PSG (> 6 channels in laboratory settings) Type 2 Full unattended PSG (> 6 channels) Limited channel sleep studies Type 3 Limited channel devices (usually respiratory polygraphy with

3-4 channels) Type 4 1-2 channels (usually pulsoximetry or single devices) Type X New other electronic devices

Varna 2016 - Sleep apnea screening

Screening studies

Diagnostic studies

Nächtliche Pulsoxymetrie - reicht das zum Screening?

Oxymetrie verpasst >1/3 der OSAHS Douglas NJ, Lancet 1992;339:347

Wie kann die Diagnose gestellt werden? Screening-‐Untersuchung (z.B. Apnealink ®)

In der Regel beim Hausarzt

+

Apnea Link – best resultes with RDI > 15/h


Type 1 or 2 - Polysomnography


PSG remains the diagnostic gold standard Quality of evidence Sensitivity % Specificity %

Clincal prediction model

Low 36-97 18-89

Single-channel devices

Moderate 27-100 67-100

Home resp. polygraphy

Moderate 83-97 48-100

Home PSG Moderate 88-94 36-77

In Lab PSG High 99-100% 99-100%

Wer sollte jetzt untersucht werden?

Jeder der Schnarcht?

NEIN, Gewohnheitsschnarchen ist nicht gefährlich... ...kann aber störend sein (für den Bettpartner)

ABER, wenn weitere Symptome / Beschwerden hinzukommen (vor allem beobachtete Aussetzer, Tagesschläfrigkeit)

UND/ODER wenn zusätzlich Herz-Keislauferkrankungen, wie

Bluthochdruck oder eingeengte Herzkranzgefässe (St.n. Herzinfarkt?), St.n. Schlaganfall oder Zuckerkrankheit bekannt sind.

Dann sollte an eine Schlafapnoe gedacht werden!!

Diagnostic algorithm


Probability of moderate to severe OSA

High Low

Suitable for Type 3/4 Not suitable for Type 3/4

Type 1 or 2

OSA confirmed

OSA not confirmed

OSA confirmed or refuted

Suitable for Type 2 Not suitable for Type 2

Satisfactory Not satisfactory (technical)

Type 1

Adapted from AASM Australia 2014

Clinical exam History Questionnaires

„Laugh and the world laughs with you, snore and you sleep alone.“

Anthony Burgess (1917 - 1993), British Writer

[email protected]

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