Ordner Rettungsdienstliche Grundlagen Kapitel 4-1 Verfahrensanweisung Akutes Koronarsyndrom

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Versorgung von Patienten mit Akutem Koronarsyndrom (vermutet koronarbedingtem Thoraxschmerz) 1. Ziele

• Leitliniengerechte Versorgung von Patienten mit Akutem Koronarsyndrom • Stabilisierung der Vitalfunktionen • Verhinderung von Sekundärschädigungen • Auswahl und ggf. Einleitung der Reperfusionstherapie bei STEMI • schnellstmöglicher Transport in eine zur Weiterversorgung geeignete Klinik

2. Anamnese / Diagnostik

• Aktuelles Beschwerdebild, Beginn der Symptomatik • Vorerkrankungen, Dauermedikation • 12-Kanal-EKG (so früh wie möglich)

Reperfusionsstrategie und Auswahl der Zielklinik gemäß Anlage 1 • RR-Messung • Pulsoxymetrie

3. Versorgung

• O2-Zufuhr via Sonde / Maske (4-6 l/min) nur bei Hypoxämie, Atemnot oder Lungen-stauung (angestrebter SaO2: 94-98% bzw. 88-92% bei Risiko der Atemdepression durch CO2-Retention). Wenn kein Pulsoxymeter vorhanden (KTW) generell: 4-6 l/min Sauerstoff.

• periphervenöser Zugang (BZ-Bestimmung), kristalloide Infusionslösung zum Offenhalten (nicht im Schuss)

• Immobilisierung, Lagerung mit erhöhtem Oberkörper • Medikamentöse Therapie (obligat / fakultativ):

a) Analgosedierung: - Nitro-Spray 1-2 Hübe s.l. (wenn RRsys ≥ 90 mmHg)1, ggf. Repetition (nicht bei Hypotension, gleichzeitiger Bradykardie oder inferiorem

Infarkt bzw. Verdacht auf rechtsventrikulärer Beteiligung) - Morphin (3-5mg) oder Fentanyl (0,05-0,1mg) nach Wirkung (Titration bis schmerzfrei); keine NSAR - Midazolam (oder Diazepam) i.v. nach Wirkung

b) Antikoagulation: - ASS 250 mg i.v. - nur bei eindeutigem STEMI: Clopidogrel 600mg2

(Patientenalter > 75 Jahre: 75 mg) - Heparin 60 I.E./kgKG bis maximal 5000 IE i.v. (obligat bei Lysetherapie, Ampulle auf 5 ml NaCl 0,9% aufziehen)

c) Beta-Blocker: - z.B. Metoprolol 5-(10) mg nur mit Indikation (bei Tachykardie, Hypertonie und fehlender linksventrikulärer Dekompensation)

d) Antiemetika: - Zofran 4mg i.v.

e) Antiarrhythmika: - Amiodaron 150-300 mg (langsam als Bolus i.v. oder als KI) - Atropin 0,5 mg i.v. (bei kreislaufrelevanter Bradykardie)

f) Diuretika: - Furosemid 40-80 mg i.v. (obligat bei Zeichen einer linksventrikulärer Dekompensation)

g) Katecholamine: - Akrinor/Dobutamin/Suprarenin nach Wirkung

h) Lysetherapie - Tenecteplase (Metalyse) gewichtsadaptiert (Anlage 1) 1: Nitrogabe durch Rettungsassistenten (Notkompetenz) wenn RRsys > 110 mmHg. 2: Kein Clopidogrel, wenn OP-Indikation im Raum steht (z.B. Warteliste ACVB-OP, oft NSTEMI)

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Präklinische Lysetherapie Bei präklinisch nachgewiesenem STEMI

• typische klinische Symptomatik über mindestens 20min • ST-Hebungen ≥ 0,1 mV in 2 Extremitätenableitungen oder ST-Hebungen ≥ 0,2 mV in

mindestens 2 benachbarten Brustwand-Ableitungen oder neu aufgetretener kompletter Linksschenkelblock

muss der Notarzt die Entscheidung über die anzuwendende Reperfusionsstrategie treffen (präklinische Lyse oder Akut-PCI, siehe Anlage 1)

Von einer präklinischen Lyse profitieren insbesondere junge Patienten mit großen ST-Hebungsinfarkten der Vorderwand innerhalb der ersten 2 Stunden nach Symtombeginn.

Durchführung der präklinischen Lysetherapie: • Überprüfung der Indikation und Ausschluss relevanter Kontraindikationen (siehe Anlage) • Aufklärung des Patienten, mündliches Einverständnis (Notiz auf NA-Protokoll) • Basis-Versorgung erfolgt, sicherer venöser Zugang • Gabe von Tenecteplase gewichtsadaptiert • Telefonische Anmeldung in der Zielklinik

Lysetherapie unter Reanimation: Die Anwendung der Lyse unter Reanimationsbedingungen ist nach den Ergebnissen der TROICA-Studie nicht indiziert und muss unterbleiben. Hiervon zu unterscheiden ist eine Situation, in der vor oder während der Reanimation ein EKG-Befund zu erkennen ist, der einem STEMI entspricht oder der dringende Verdacht auf eine arterielle Lungenembolie besteht. Wird unter Reanimationsbedingungen lysiert, so sollte im Regelfall bis zu 60 Minuten lang reanimiert werden.

Lysetherapie bei kardiogenem Schock: Bei Zeichen eines kardiogenen Schocks (manifestes Lungenödem, katecholaminpflichtige Kreislaufinsuffizienz, Zentralisierung) ist die Lysetherapie wegen mangelnder Wirksamkeit nicht indiziert. Es muss in jedem Fall eine Akut-PCI angestrebt werden. Im Einzelfall kann in Absprache mit dem PCI-Zentrum präklinisch lysiert werden.

4. Zeitlicher Ablauf - Auswahl der Zielklinik Zur zügigen präklinischen Versorgung ist eine Prähospitalzeit (Alarmierung Rettungsmittel bis Übergabe des Patienten in der Zielklinik) von unter 60 Minuten anzustreben.

Bei gesichertem STEMI ist grundsätzlich eine Klinik mit 24-stündiger PTCA-Bereitschaft anzusteuern. Durch telefonische Vorinformation der Zielklinik (Telefonnummern im NEF-Handy einprogrammiert) ist sicher zu stellen, dass eine Patientenübernahme zur PTCA ohne Zeitverzögerung erfolgen kann.

Bei präklinischem Ausschluß eines STEMI kann die nächstgelegene Klinik mit Intensivkapazität angesteuert werden.

Uniklinik Homburg: (06841) 162-3388 (Kard. Intensiv) Klinikum Saarbrücken: (0681) 963-2328 (HKL) bzw. 963-2617 (Int.) St.Elisabeth-Klinik SLS: (06831) 16-2041 (Kard. Intensiv) SHG-Klinik Völklingen: (06898) 12-1666 (Notfallmanager) MKH Ottweiler: (06824) 307813 (diensth. Internist) Caritasklinik St.Theresia SB: (0681) 406 4444 (Intensiv) Klinikum Idar-Oberstein: (06781) 66-1941 (Notfallmanager) Brüderkrankenhaus Trier: (0651) 208-1771 (diensth. Kardiologe) Westpfalzklinikum KL: (0631) 203-2222 (Notfallmanager)

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5. NACA-Einstufung

• NACA 4 bei AKS ohne präklinisch gesichertem STEMI • NACA 5 oder höher bei gesichertem STEMI

6. Dokumentation / Qualitätssicherung Im Rahmen des medizinischen Qualitätsmanagements erfolgt die Überwachung der Parameter der Patientenversorgung beim Akuten Coronarsyndrom.

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Versorgungsschwerpunkte Akutes Koronarsyndrom

• Sauerstoffgabe (4-6l/min) nur bei Hypoxämie / Atemnot / Lungenstauung (Ziel: SaO2: 94-98%) • Immobilisation, Oberkörperhochlagerung • periphervenöser Zugang • RR-Messung, Pulsoximetrie, 12-Kanal-EKG • Nitrogabe 2 Hub (falls RRsyst > 90 mmHg) • ASS 250 mg iv • bei starken Schmerzen Opiat: Morphin 3-5 mg (oder Fentanyl 0,05-0,1 mg) • Metoprolol 5-(10) mg bei Tachykardie, Hypertonie und fehlender linksventr. Dekompensation) • bei Herzinfarkt schnellstmögliche Reperfusion (Zielklinik mit PCI, präklinische Lyse) • Prähospitale Zeit < 60 min

Indikation zur präklinischen Lyse Herzinfarkt Ø STEMI mit Beschwerdebeginn < 2 h und fehlender Möglichkeit

zur PTCA innerhalb von 90 Minuten ¨ Ja

¨ Nein

Lungen-embolie

Ø Klinischer Verdacht einer fulminanten Lungenembolie ¨

Ja ¨ Nein

Kontraindikationen/Risikofaktoren der Lyse:

Absolute Kontraindikationen Relative Kontraindikationen Intrazerebrale Blutung oder Schlaganfall unbestimmter Genese, ZNS-Malignom

¨ Ja

¨ Nein

Orale Antikoagulation, Z.n. Punktion nicht komprimierbarer

art. Gefäße < 24 Std. ¨ Ja

¨ Nein

Ischämischer Schlaganfall < 6

Monate ¨ Ja

¨ Nein

Schwangerschaft oder 1 Woche

post partum ¨ Ja

¨ Nein

Gastrointestinale Blutung

< 1 Monat ¨ Ja

¨ Nein

Therapierefraktäre art. Hypertonie (RR syst. > 180, RR

diast. > 110 mmHg) ¨ Ja

¨ Nein

Operative Eingriffe, ausgedehntes Trauma,

SHT < 3 Wochen ¨ Ja

¨ Nein

Aktives Ulkusleiden, aktive entzündliche Darmerkrankung,

Leberzirrhose, bakt. Endokarditis ¨ Ja

¨ Nein

Aortendissektion ¨

Ja ¨ Nein

Mechanische kardiopulmonale

Reanimation ¨ Ja

¨ Nein

Blutungsneigung (z.B. Hämophilie)

¨ Ja

¨ Nein

Z.n. TIA < 6 Monate; Z.n. apoplekt. Insult, proliferative

diabetische Retinopathie ¨ Ja

¨ Nein

EKG Ableitungen: V1 Rechter Sternalrand in Höhe des 4. ICR V2 Linker Sternalrand in Höhe des 4. ICR V3 Mitte zwischen V2 und V4 V4 Schnittpunkt der linken Medioklavikularlinie mit dem 5. ICR (normalerweise Herzspitze) V5 Schnittpunkt der linken vorderen Axillarlinie mit einer durch V4 gezogenen Horizontallinie V6 Schnittpunkt der linken mittleren Axillarlinie mit einer durch V4 gezogenen Horizontallinie

Uniklinik Homburg: (06841) 162-3388 (Kard. Intensiv) Klinikum Saarbrücken: (0681) 963-2328 (HKL); 963-2617 (Int) St.Elisabeth-Klinik SLS: (06831) 16-2041 (Kard. Intensiv) SHG-Klinik Völklingen: (06898) 12-1234 (Kard. Intensiv) KH Ottweiler: (06824) 307813 (diensth. Internist) Caritasklinik St. Theresia SB (0681) 406 4444 (Intensiv) Klinikum Idar-Oberstein: (06781) 66-1941 (Notfallmanager) Brüderkrankenhaus Trier: (0651) 208-1771 (diensth. Kardiologe) Westpfalzklinikum KL: (0631) 203-2222 (Notfallmanager)

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Anlage 1: Auswahl der Zielklinik / Reperfusionsstrategie

STEMI

Kardiogener Schock ?

Ja

Großzügige Indikation zur Intubation und

Beatmung

PCI-Beginn innerhalb 90min

möglich

Nein

KI gegen Lyse ?

Präklinische Lyse

Telefonische Anmeldung zur PCI

Nein

Ja Nein

Transport ins nächstmögliche Zentrum mit PCI-Bereitschaft

Telefonische Anmeldung auf Intensiv-Station

S y m p t o m a t i k AKS

Non-STEMI-ACS

Symptombeginn vor mehr als 2h

JaA

Ja*A

Nein

Transport ins nächst-mögliche

KH mit Intensiv-kapazität

12 - K a n a l - EKG

Abklärung Zeitvorteil durch frühzeitige Nachalarmierung RTH

*

*: Indikation zur präklinischen Lyse trotz Erreichbarkeit der PCI-Klinik innerhalb von 90 min bei jungen Patienten (< 40. LJ), Myokardinfarkt der Vorderwand und kurzer Anamnese (< 30 min)