1. ZuschussdatenZuschussnehmer:

Geschäftspartner-Nr.:

Zuschuss-Nr.: vom

2. VorhabenVerwendungszweck: gemäß Zusage abweichend von Zusage (bitte als Anlage erläutern)

Angefallene förderfähige Kosten:

3. Bestätigung EinspareffekteMit dem o. g. Vorhaben wurden folgende Effekte der Ein-sparung geplant (A. Integriertes Quartierskonzept) bzw. erzielt (B. Sanierungsmanager):

Primärenergiebedarf: (in kWh pro Jahr)

Endenergiebedarf: (in kWh pro Jahr)

CO2-Ausstoß: (in t pro Jahr)

Mit o.g. Vorhaben sind im Jahr 2030 voraussichtlich fol-gende Einsparungen erreichbar (B. Sanierungsmanager):

Primärenergiebedarf: (in kWh pro Jahr)

Endenergiebedarf: (in kWh pro Jahr)

CO2-Ausstoß: (in t pro Jahr)

Anlagen:Diesem Formular sind folgende Anlagen beigefügt:

A. Integriertes Quartierskonzept Das erstellte Konzept. Die Rechnung des Auftragnehmers für die Konzepterstellung (in Kopie). Eine Bestätigung des Auftraggebers über die Annahme des Konzepts. Eine Bestätigung der Kommune bzw. der beteiligten Akteure, für einen Zeitraum von 5 Jahren zu Evaluierungszwe-

cken Unterlagen über die Umsetzung des Konzepts vorzuhalten und auf Verlangen des Bundes, der KfW oder deren Beauftragten vorzulegen.

B. Sanierungsmanager Die Kopie der Rechnung über die Personalkosten und förderfähigen Sachausgaben bzw. Lohnkostenbescheinigungen. Eine Bestätigung der Kommune bzw. der beteiligten Akteure, für einen Zeitraum von 5 Jahren zu Evaluierungszwe-

cken Unterlagen über die Umsetzung des Konzepts vorzuhalten und auf Verlangen des Bundes, der KfW oder deren Beauftragten vorzulegen.

Der Abschlussbericht über das Sanierungsmanagement gemäß Merkblatt.

Datum/Ort/Dienstsiegel Unterschrift/Dienststellung

An die KfW Niederlassung Berlin 10865 Berlin

Verwendungsnachweis

Energetische Stadtsanierung - Zuschüsse für integrierte Quartierskonzepte und Sanierungsmanager (432)

Stand: 10/2019 • Formularnummer: 600 000 2112