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Verzögert auftretende intrakranielle Blutungen /
chronisches Subduralhämatom
32. Fortbildungstagungder Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie
Daniel HauxNeurochirurgische Klinik
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Subduralhämatome
Definition – Lokalisation
subakutes SDH:
chronisches SDH:
2 – 10 Tage nach Trauma(4 Tage – 3 Wochen)
≥ 10 Tage nach Trauma(≥ 3 Wochen)
Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea
Zeitpunkt des Auftretens
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
Epidemiologie:
Inzidenz ca. 2 / 100.000 (≥ 70 Jahre 4-fach)
Altersgipfel um 65. Lebensjahr
75 % der Patienten ≥ 50 Jahre
ÄtiologieSchädel-Hirn-Trauma („Bagatelltrauma“)postoperativunbekannt
Hirnatrophie (Alter)C2-KonsumDiabetes mellitusAntikoagulantien / ASS
Risikofaktoren
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
Subdurale Blutung (Brückenvenen)Granulationsreaktion, Einwanderung von FibroblastenAbkapselung des HämatomsBildung kapillarisierter Membranen (Sekretion gerinnungshemmender Substanzen ?)Enzymatische Verflüssigung das HämatomsRezidivblutungenGrößenprogredienz
Pathomechanismus
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
Beschwerden langsam progredient- Kopfschmerzen- Wesensveränderung- Gedächtnis- / Konzentrationsstörung- Krampfanfälle- Zeichen des erhöhten intrakraniellen DruckesCave: Herniation!
Symptomatik
Lokalisationsbezogen:- Paresen, Sprachstörung, GF-Defekt …
akute Symptomatik bei Einblutung
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
CT Dichtewerte des Hämatoms mit Alter abnehmend
≤ 1 Woche: hyperdens≤ 3 Wochen: isodens≥ 3 Wochen: hypodens
Mittellinienverlagerung
Diagnostik
Cave: bilaterales cSDH - oft Raumforderung maskiert!Kontrastmittelgabe oder MRT
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
cSDH – Fallbeispiel81 J ♀, Sturz vor 10 Tagen, desorientiert, mot. Dysphasie, keine PareseRelevante Nebendiagnosen:Schenkelhalsfraktur bds. mit Hüft-TEP bds. Hämodialyse bei Z.n. Nephrektomie links 1969 und rechts 2000Z. n. ParathyreoidektomieV.a. KHKKombiniertes Aortenivitium I-II°Mitralinsuffizienz I°Trikuspidalinsuffizienz I°Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom mit CPAP-GerätRezidivierende GastritidenpAVK Grad II linker UnterschenkelOccipitales Meningeom (ED 2004)Z. n. Kataratk-Operation linksHiatushernieDepressionZ. n. Dünndramteilresektion und Nerbenherinienplastik 2001Gonarthrose links
Therapie:Überwachung, Antikonvulsiva
2 Wochen später:Wesensveränderung, Hemiparese, WortfindungsstörungTherapie:erweiterte BohrlochtrepanationSubdurale Drainage für 24h
OutcomeNeurol. Defizite rückläufig
Symptomatisches cSDH Operative Entlastung
Therapie
Asympt. Hämatome < Kalottenbreite ggf. Kontrolle
Medikamentöse Therapie (Dexametason, Glycerol, Mannitol) nicht mehr empfohlen
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
asymptomatisch: Hämatom > 1cm / kalottenbreit
Kopfschmerzen / Fokale neurologische Defizite: noch in der selben Nacht
Verschlechterung /Neues neurol. Defizit: dringlich
Koma / Zeichen der Herniation: unverzüglich
Wann soll operiert werden?
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
Blutgerinnung: Quick > 60% (INR < 1,3) PTT < 35 ssubaquale Blutungszeit (<2 bis 4 min)
Substitution von Faktoren (FFPs, PPSB, AT III)Bei ASS / Clopidogrel: Tranexamsäure (Desmopressin)
bzw. TK
präop. Vorbereitung
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
Was tun bei Blutung unter Vitamin-K-Antagonisten
Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:
Präparat absetzen
5 – 10mg Vitamin K p.o.
10 – 20mg Vitamin K i.v.
Prothrombinkomplex (PPSB 25 – 50 IE / kg KG i.v.)
(altern. FFP)
Colestyramin 5 x 4g/d (Elimination Marcumar ↑)
Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:
Präparat absetzen
5 – 10mg Vitamin K p.o.
10 – 20mg Vitamin K i.v.
Prothrombinkomplex (PPSB 25 – 50 IE / kg KG i.v.)
(altern. FFP)
Colestyramin 5 x 4g/d (Elimination Marcumar ↑)
… bei Blutung unter ASS etc.?
• Präparat absetzen
• Thrombozytenfunktionstest
• TK-Gabe (positiver Effekt bei ICB)
• Tranexam-Säure 1g i.v.
• Desmopressin (Minirin 0,4µg / kg KG) präop. + nach 6 h(Cave thrombembolische Komplikation beschrieben)
• Präparat absetzen
• Thrombozytenfunktionstest
• TK-Gabe (positiver Effekt bei ICB)
• Tranexam-Säure 1g i.v.
• Desmopressin (Minirin 0,4µg / kg KG) präop. + nach 6 h(Cave thrombembolische Komplikation beschrieben)
Diagnostik – Thrombozytenfunktion
VerifyNow®(optische Messung)
Mutliplate®(Impedanzaggrometrie)
Nachweis von ASS, Clopidogrel und GP IIa/IIIb-Antagonisten bei unklarer Anamnese
Differenzierung „Responder“ vs. „Non-Responder“
Detektion verlängerter Wirkdauer
Monitoring der Antagonisierung (TK, Desmopressin)
Verkürzung des Zeitfensters bis OP
Nachweis von ASS, Clopidogrel und GP IIa/IIIb-Antagonisten bei unklarer Anamnese
Differenzierung „Responder“ vs. „Non-Responder“
Detektion verlängerter Wirkdauer
Monitoring der Antagonisierung (TK, Desmopressin)
Verkürzung des Zeitfensters bis OP
… bei Blutung unter NOAK?
Derzeit kein Antidot zur Antagonisierung!
Wenn möglich, OP ≥ 12 h nach letzter Einnahme (Dabigatran)
Keine Tests zur therapeutischen Steuerung von NOAK
INR / Quick ungeeignet
adapt. Thrombinzeit (Hemoclot®) quantifiziert Dabigatran-Spiegel
ECT: mißt Wirkung direkter Thrombin-Inhibitoren
Derzeit kein Antidot zur Antagonisierung!
Wenn möglich, OP ≥ 12 h nach letzter Einnahme (Dabigatran)
Keine Tests zur therapeutischen Steuerung von NOAK
INR / Quick ungeeignet
adapt. Thrombinzeit (Hemoclot®) quantifiziert Dabigatran-Spiegel
ECT: mißt Wirkung direkter Thrombin-Inhibitoren
Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:
wenn Thrombinzeit normal, keine wirksamen Plasmapiegel wenn Thrombinzeit normal, keine wirksamen Plasmapiegel
… bei Blutung unter NOAK?
Bei vitaler OP-Indikation: Bei vitaler OP-Indikation:
Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:
Maßnahme Dabigatran RivaroxabanDialyse / Hämofiltration XAktivkohle (≤ 2h letzte Gabe) XProthrombinkomplex (PPSB / FEIBA) X XrFVIIa (Novoseven®) X XRRsys < 140 mmHg X X
1) Bohrlochtrepanation +/- Spülung+/- Drainage
2) „Kraniostomie“ (Drillbohrloch)+/- Spülung+/- Drainage
3) Kraniotomie
… (endoskopisch)
Operative Strategien
Chronisches Subduralhämatom (cSDH)
OP-Strategien – evidence based
Letalität kein Unterschied zw. Drillbohrloch, Bohrlochtrepanation und KraniotomieMorbiditätKraniotomie (12%) höher als Drillbohrloch / Bohrlochtrepanation (je 3-4%)Heilungsratekeine signfikanten UnterschiedeRezidivrateBohrlochtrepanation und Kraniotomie signifikant besser als Drillbohrloch
Keine Klasse-I Evidenz
OP-Strategien – evidence based
Drillbohrloch und Bohrlochtrepanation am sichersten (Typ C)Spülung intraop. senkt Rezidivrisiko bei Drillbohrloch,
kein erhöhtes Infektionsrisiko (Typ C)Drainage senkt Rezidivrisiko
bei Bohrlochtrepanation / Drillbohrloch (Typ B / Typ C)
Frontales Bohrloch senkt Rezidivrate (Typ B)
Bohrlochtrepanation effektiver bei Rezidiv als Drillbohrloch (Typ C)
Kraniotomie Therapie der letzten Wahl (Typ C)
Weigel et al. JNNP 74, 2003
Empfehlungen
OP-Strategien
Cenic et al. Can J Neurol Sci 32(4), 2005
Kanada (N = 120)
initiale Therapie:1 Bohrloch (35,5 %)2 Bohrlöcher (49,5 %) Kraniotomie 4,7 %Kraniostomie (“twist-drill”) 9,3 %
Sudurale Spülung 79,6 %Subdurale Drainage 80,6 %
Keine einheitliche Flachlagerung
Wie wird tatsächlich operiert ?
85 %
OP-StrategienWie wird tatsächlich operiert ?
UK und Irland (N = 112)
Bohrlochtrepanation 92%
Immer mit Drainagen 11 % Nie mit Drainagen 27 %Jede 4. OP mit Drainage 58%
“Only 5 % claim to know the exact recurrency rate”
“55 % prescribe steroids to patients managed conservatively”
Santarius et al. Br. J Neurosurg. 22(4), 2008
OP-Strategien
keine evidence-based-Daten
unter Supervision früh in Weiterbildung beginnen
Vorsichtsmaßnahmen beachten
Mehr Komplikationen als z.B. EVD-Anlage
cSDH: eine Anfänger-Operation?
take home message
“The only minor operation is one somebody else is doing”
(Frank T. Vertosick - When the air hits your brain)
2nd rule of neurosurgery:
Postoperatives ProcedereDrainage
24 – 48 h meist ausreichend
MedikamentösIsotone Hydratation – Flüssigkeitszufuhr ≥ 2 – 3 l/Tagkeine prophylaktische AntikonvulsionAntikoagulation 3 Wochen aussetzen
Lagerung- Flachlagerung bis Drainage entfernt- unmittelbare Mobilisierung postoperativ, wenn keine Drainage- (Valsalva-Maneuver)
Komplikationen – Literatur
Rezidivhämatom 10 – 30 % Pneumenzephalus 1 – 2 %akute Nachblutung < 5 %
(epi-/subdural, intrazerebral)Infektion 2 – 5 %nicht-chirurgische Komplikationen 4 – 20 %
(Pneumonie, Thrombose, LAE …)Letalität ~ 1 %
Komplikationen
Flachlagerung reduziert (radiol.) Rezidivrate um das 9-Fache: 2,3 % vs. 19% bei Oberkörper 30° / sitzend postop.
Internist. Komplikationen häufiger (n. sign.)
Abouzari et al. Neurosurgery 61(4), 2007
Taussky et al. Br. J. Neurosurg. Apr. 22(2), 2008
Rezidivrate
Zwei Bohrlöcher besser als eines (5 % vs. 29%)
Komplikationen – Pneumenzephalus
Massiver Pneumenzephalus nach Bohrlochdrainage eines bihemisphärischen cSDH
Anakusis beidseits
take home message
“If a patient isn’t dead, you can always make him worse …”
(Frank T. Vertosick - When the air hits your brain)
3rd rule of neurosurgery:
Tipps für die PraxisBohrlochtrepanation
Patient flach gelagert, LA oder ITNKopflagerung im Ring -> Hämatom = höchster Punkt1 Bohrloch am Punkt d. größten Ausdehnung
(altern. 2-3 Bohrlöcher nebeneinander)Durakoagulation + kreuzförmige InzisionSpülung mit körperwarmer NaCl Drainage nach frontal (ggf. Luft drainieren)Kurze subgaleale Tunnelung
Abtropfsystem (mit Sog / ohne Sog)
Bohrloch „mit Rampe“ (10 mm)
Dura
Insertionswinkel 25o
Hämatom
Cortex
A. Aschoff
Tipps für die Praxis
Tipps für die Praxis
Standard-Bohrloch (10 mm)
Dura
Insertionwinkel ~45o
Hämatom
Cortex
Perforation
A. Aschoff
Kraniostomie („twist-drill burr hole“)
Patient flach gelagert (30° kopftief) in LAKopflagerung im Ring orthogradStichinzision und DrillbohrlochSitchinzision der DuraKanüle bis unter Tabula interna, bis Hämatom abgelaufen
kein Abtropfsystem
Tipps für die Praxis
Kraniotomie
osteoplastische Kraniotomie in ITNOrt der größten AusdehnungResektion der Membran (Cave: Blutung!)Hämatom absaugenmit / ohne Drainage
bei rezidivierenden Hämatomen und ausgeprägten Membranen
Tipps für die Praxis
Tipps für die Praxis
cSDHKopfdrehung, dass max. Hämatomstärke= höchster PunktBohrloch 2,5 cm ∅
Hautschnitterweiterbar für Kraniotomie
Zusammenfassung
Das chronische Subduralhämatom …
… ist eine OP-Indikation
… ist ein kleiner Eingriff mit geringem Risiko.
… ist bis ins hohe Alter durchführbar.
… kann in Lokalanästhesie operiert werden.
… Komplikationen durch einfache Maßnahmen
vermeidbar