Upload
dangtu
View
216
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
1
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Uwe Pleyer
[email protected] 26.5.2018
Vom Befund
zur Diagnose…
Uveitis 2.0 - Digitalisierung…?
Frau Schultheiß
(47 Jahre, "gesund")
• Beidseits „Flocken“
• „Lichtempfindlichkeit“
• Sehprobleme
• Wünscht: Kontrolle
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/25 ?
• „Eye Scanner“
• Elektronische Gesundheitskarte
• Biometrische Daten,
ABO/Genotyp,
med. Vorgeschichte
Röntgen, MRT Befunde
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/25 ?
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/25 ?
Datenausdruck
• HLA-A29+ (A 29.02)
• Verdachtsdiagnose (95%)
„Birdshot Retinopathie“
• CD4+CD25+foxp3+cells reduziert (0.3%)
• Relatives Risiko für Makulaödem: 20x
• Konsultation bei Ophthalmologen geraten ERG, ICG Angiografie Termine vereinbart
• Behandlungsplan
Birdshot Retinopathie
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/25 ?
2
Herausforderungen
• Spezifische(re) Diagnose
• „Staging“ der Erkrankung
• Immunstatus/-genetik
• "Biomarker“
• Angepasste Therapie
(Pharmakogenetik)
• Individuelle Prognose
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/25 ?
Birdshot Retinopathie
Herausforderungen
• Spezifische(re) Diagnose
• „Staging“ der Erkrankung
• Immunstatus/-genetik
• "Biomarker“
• Angepasste Therapie
(Pharmakogenetik)
• Individuelle Prognose
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/25 ?
Pohlmann D et al. Multimodal Imaging in Birdshot Retinochoroiditis.
Ocul Immunol Inflamm. 25:621-632 (2017)
KEINE „Schrotschuss“ DIAGNOSTIK…
UVEITIS
Bildgebung
Interdisziplinäre Untersuchungen
Laborbefunde
DIAGNOSE
Therapie/Nachbeobachtung
ANAMNESE Ophthalmologische
LEITBEFUNDE Epidemiologische
Daten
GEZIELTE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN
Hypothetisch - deduktives Vorgehen
Intraokulare Entzündung?
3
Intraokulare Infektion
Differential Diagnosen
APMPPE – ARN – Amöbiasis – Borreliosis – Behcets Disease – Brucellose – Birdshot Retinopathy – Endogenous Endophthalmitis – Echinococcosis – Candidiasis – Colitis ulcerosa -Fuchs‘sche Heterochromic Cyclitis – Frosted Branch Angiitis – Gonorrhö – Giardiasis – HLA B27+ Uveitis anterior – Herpes simplex Uveitis – Histoplasmosis – Kryptococcosis – Lepra – Leptospirosis – Lymphoma – Wegener Gr. – Morbus Bechterew – Morbus Reiter – Morbus Whipple – Morbus Eales – Kawasaki – Morbus Crohn – Onchocerccosis – Psoriasis – Posner Schlossman Syndrome – relapsing Polychondritis – Serpingeous Chorioiditis – Sympathetic Ophthalmia – Toxoplasmose Retinochorioiditis – Tuberkulose - Takayasu Arteritis – Toxocara – Vogt Koyanagi Harada Syndrome – Varicella Zoster Uveitis - Zystizercosis
Uveitis
anterior
Uveitis
posterior
Uveitis
intermediär
Pan
Uveitis
Vorderkammer
Aderhaut/
Retina
Glaskörper
* SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005
Zielgerichtete Abklärung
Granulomatöse Uveitis
• Herpes simplex V. (HSV, VZV)
• Sarkoidose
• Lues, TB, Toxoplasmose
• VKH Syndrom, Sypm. Ophthalmie
Nichtgranulomatöse Uveitis
• HLA-B27 assoziiert
• Juvenile idiopathische Arthritis
• M. Behcet
Akute anteriore Uveitis (AAU): Leitbefunde
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014)
Thurau S, Pleyer U. Ophthalmologe. 113:879-892 (2016)
Pohlmann D et al. Multimodal Imaging in Birdshot Retinochoroiditis.
Ocul Immunol Inflamm. 25:621-632 (2017)
Bindehautgranulome Busakka – Koeppe
Knötchen
Leitbefund: Granulomatöse Uveitis
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
Leitbefund: Granulomatöse Uveitis
ca. 80% Uveitis: im 1. Jahr bei Systemerkrankung
ca. 25-50% der Sarkoidosepatienten: Augenbeteiligung
ca. 30% Erstmanifestation einer Sarkoidose am Auge
ca. 10% Ein Auge erblindet!(?)
Altersgipfel 20-30 Jahre und 50-60 Jahre
Diagnostik Histologie; Interleukin-2 Rezeptor; CT/Rö. Thorax
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014)
Gundlach E, Temmesfeld-Wollbrück B, Pleyer U. Ophthalmologe. 114:865-876 (2017)
Diffus
• Fuchs Uveitis
• Herpes Simplex Virus
Sektorförmig
• Varicella Zoster Virus
Leitbefund: Irisatrophie
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
4
• Oft verkannt ! (Latenz: -20 Jahre)
• Endothelpräzipitate (80 - 100 %)
– fein, disseminiert
(kleiner als bei granulomatöser Iritis)
– über gesamtes HH-Endothel verteilt
• Milder Vorderkammer-Reizzustand
• Keine Synechien!
• Glaskörpertrübungen (>70%)
• Bilateral ca. 10%
Leitbefund: Irisatrophie
Fuchs Uveitis
Quentin CD et al. Am J Ophthalmol. 138:46-54 (2004) Daas L, Seitz B, Pleyer U. Ophthalmologe. 114:481-492 (2017)
• Irisatrophie, Heterochromie (35%)
• – Amslerzeichen (Blutung)
• – Prominente Gefäße
(keine Neovaskularisation)
• – Feinfleckige Pigmentatrophie
• (Kirchenfensterphänomen)
• Katarakt
• Sekundärglaukom
CAVE: „Unilaterale Intermediäre Uveitis“
DX: intraokular - Rubella Antikörper
Leitbefund: Irisatrophie
Fuchs Uveitis
Granulomatös
• Fuchs Uveitis
• HSV, VZV, CMV ?
• Sarkoidose
• Lues, TB, Toxoplasmose
Posner Schlossman Syndrom
AAU: Leitbefund - Druckanstieg
Pleyer U, Chee SP. Current aspects on the management of viral uveitis in immunocompetent individuals.
Clin Ophthalmol. 2015 Jun 5;9:1017-28 (2015)
Posner-Schlossman-Syndrom
Klinik
• Asymptomatisch
• Rezidivierende Trabekulitis
• Geringe Reizung in der VK
• Einzelne speckige Beschläge
• Anfallsweise IOD >50mmHg
Leitbefund: Druckanstieg
Posner-Schlossman-Syndrom
• Diagnostik: intraokular überwiegend CMV Nachweis
• Therapie: Ganciclovir (systemisch, topisch?) > 3 Monate ?
Posner-Schlossman-Syndrom Immunmediatoren
Pohlmann D, Pleyer U. Br. J Ophthalmol. In revision (2018)
5
30-80%: Assoziiert mit
Spondylarthropathie !
AAU: Leitbefund - Fibrinexsudation
Granulomatöse Uveitis
• HSV, ZVZ
• Sarkoidose
• Lues, TB, Toxoplasmose
• VKH Syndrom
Nichtgranulomatöse Uveitis
• HLA-B27 assoziiert
• Juvenile idiopathische Arthritis
• M. Behcet
• Systemischer Lupus erythem.,
Kawasaki Syndrom
Leitbefund: Fibrinexsudation
Typisches klinisches Bild
Akute anteriore Uveitis
unilateral (“flip-flop”)
rezidivierend
schwere Attacken
Fibrinexsudation + „Rückenschmerz“ HLA-B27 – Systemerkrankung
Chang JH et al., Survey Ophthalmol 2005
HLA-B27 assoziierte Systemerkrankung
Häufigkeit von HLA-B27 (%)
Uveitishäufigkeit bei Patienten mit System-
erkrankung (%)
Systemerkrankungs-häufigkeit bei Patienten
mit AAU (%)
Axiale Spondylo-
arthropathie (AS)
90 20 - 30 15 - 50
55 - 90 bei HLA-B27+ AAU
Reaktive Spondylo-
arthropathie (RA; Reiter-Syndrom)
40 - 80 12 - 37 2 - 25
8 - 21 bei HLA-B27+ AAU
Psoriasis-Arthritis 40 - 50 7 - 16 0 - 2
3 - 4 bei HLA-B27+ AAU
Enteropathische
Arthritis (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
35 - 75 2 - 9 2 - 3
1 - 7 bei HLA-B27+ AAU
Undifferenzierte Spondylarthropathie
70 – 4 - 12
5 - 21 bei HLA-B27+ AAU
Internist Augenarzt
© S
. T
hu
rau
Rezidivierende, akute Iritis (HLA-B27+)
• Patient: Prodromi
– Organgefühl, Schmerz,
– Blendung, Nebel
• Arzt: Befund
– Visus: gut
– Vorderkammer: sauber
Tage später
Befund
– Visus: schlecht
– Vorderkammer:
Fibrin, Zellen
Iritis
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
Rezidivierende akute anteriore Uveitis
Intravital-Mikroskopie von fluoreszierenden T-Zellen
0
1
2
Klin
isch
e U
veitis
Zeit (h) nach
T-Zell-Injektion
0
Infi
ltra
tio
n d
er
Iris
mit
GF
P+
Zellen
1
2
3
4
5
0 24 48 72 96 120
Prodromal-
stadium
© S
. T
hu
rau
6
Leitbefunde: Hypopion… Leitbefunde: Hypopion
Modifiziert. nach Zaidi AA et al., Hypopyon in Patients with Uveitis Ophthalmology 2010;117:366–372
* Leitlinie Nr. 14 Uveitis anterior (1)
Spätestens ab dem zweiten Schub (bei Kindern und Jugendlichen sofort) ist eine ätiologische Abklärung erforderlich:
Bildgebende Verfahren, Laboruntersuchungen
• Röntgen-Thorax (besser CT!) (bei V.a. Tuberkulose oder Sarkoidose)
• Röntgen/MTR: Iliosakralgelenke (bei Verdacht auf ankylosierende Spondylitis)
• Differentialblutbild
• CRP oder Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
• Kreatinin, Elektrolyte, ASAT, ALAT, Urinstatus
• HLA-B27
• Interleukin-2R; oder ACE (Angiotensin-Converting-Enzym) (bei V.a. Sarkoidose)
• ANA (antinukleäre Antikörper) - immer bei Kindern
• Lues-Serologie (TPHA, TPPA), ggf. VDRL
• Tuberkulose-Tests (EliSpotT/Quantiferon)
• bei klin. Hinweis (Erythem) Borreliose-Serologie (IgG, IgM, und Western Blot)
• Ggf. Kammerwasserpunktion hinsichtlich Röteln (z.B. bei V.a. Fuchs Uveitis)
oder HSV, VZV, CMV (z.B: bei gleichzeitiger okulärer Hypertension)
ROT - Minimaldiagnostik
Diagnostik: Leitlinie 14 (BVA)* Kammerwasser Analyse: (n = 2224)
Uveitis
anterior
Uveitis
posterior
Uveitis
intermedia
Pan
Uveitis
Vorderkammer
Aderhaut/
Retina
Glaskörper
* SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005
Zielgerichtete Abklärung
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Periphlebitis
Intermediäre Uveitis
• Sarkoidose
• Multiple Sklerose
• Tuberkulose
• Syphilis, Borreliose
„Snow balls“
Mögliche assoziierte Erkrankungen
7
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
• Schädel-MRT
– V.a. Multiple Sklerose
– V.a. intraokulares Lymphom
(Masquerade-Syndrom)
• Materialgewinnung
– Kammerwasser: IL-10/IL-6
– diagnostische ppV
Retina-Biopsie; HLA-DR15
Weiterführendee Diagnostik
Intermediäre Uveitis
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N The Lenercept Multiple Sclerosis Study Group MS/MRI Analysis Group Neurology 1999
Sämtliche TNF-α gerichtete Therapieansätze bei MS problematisch!
CAVE: TNF-alpha Therapie bei MS
Uveitis
anterior
Uveitis
posterior
Uveitis
intermediär
Pan
Uveitis
Vorderkammer
Aderhaut/
Retina
Glaskörper
* SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005
Zielgerichtete Abklärung
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Uveitis: Diagnostik
Leitbefunde
• Retinitis/Choroiditis/RPE
• Vaskulitis
• Glaskörper“infiltrat“
• Ödembildung
(Makula, Papille, Retina)
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Fokale Retinitis
• Toxoplasmose (-kara)
• Onchozerkose
• Zysterzerkose
• Akute Retina Nekrose
Fokale Choroiditis
• Tuberkulose
• Lues
• Sarkoidose
• Nocardiose
• Maskerade Syndrome
Multifokale Retinitis
• Akute Retina Nekrose
• CMV Retinitis
• Candidiasis
• Meningokokken
• Maskerade Syndrome
Fokale Choroiditis
• Sympathische Ophthalmie, VKH
• Birdshot Choroiditis
• PIC, MEWDS, APMPPE
• Sarkoidose
• Lues
• Maskerade Syndrome
Uveitis posterior: DD
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Fokale Retinitis
• Toxoplasmose (-kara)
• Onchozerkose
• Zysterzerkose
• Akute Retina Nekrose
Fokale Choroiditis
• Tuberkulose
• Lues
• Sarkoidose
• Nocardiose
• Maskerade Syndrome
Multifokale Retinitis
• Akute Retina Nekrose
• CMV Retinitis
• Candidiasis
• Meningokokken
• Maskerade Syndrome
Fokale Choroiditis
• Sympathische Ophthalmie, VKH
• Birdshot Choroiditis
• PIC, MEWDS, APMPPE
• Sarkoidose
• Lues
• Maskerade Syndrome
Uveitis posterior: DD
8
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Granulomatöse Uveitis
• Fuchs Uveitis
• HSV, VZV, CMV (ARN)
• Toxoplasmose, Lues, TBC
• Sarkoidose, VKH Syndrom
Leitbefund: Granulom
Uveitis posterior
vor -
nach Penicillin G Tx
32-jähr. Patient;
akute Visusminderung
LA: “NEBEL”; “gesund”
DX: VDRL/FTA ++
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Thurau S, Wildner G. Choroiditis.
Ophthalmologe. 2010 Jan;107(1):79-93
Uveitis: Diagnostik
Leitbefund: Choroiditis
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Granulomatöse Uveitis
• T oxoplasma gondii
• T reponema pallidum
• T uberkulose
Leitbefunde bei: T-T-T
Uveitis: Diagnostik
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Leitbefunde
• Retinitis/Choroiditis/RPE
• Vaskulitis
• Glaskörper“infiltrat“
• Ödembildung
(Makula, Papille, Retina)
Uveitis posterior
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Leitbefund: Vaskulitis
CAVE: Langzeitprognose
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
Uveitis posterior
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
90 bis 100%
orale Aphthen (genitale 60 – 80%)
Morbus A.- Behcet - Klinik
41 bis 94%
Hautläsionen
Oligoarthritis, asymmetrisch,
meist untere Extremität
Ähnlichkeit mit Spondyloarthritis
47 bis 69% Sacroiliitis 7%
Uveitis: Diagnostik
9
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Klinische Diagnose
MINIMAL DIAGNOSTIK
Okulare Toxoplasmose Klinische Diagnose, Intraokular: PCR, Antikörper, Serologie
Sarkoidose (ACE) IL-2R, Rö-Thorax (CT), Biopsie!
Behcet Dermatolog. Konsil; (Pathergie Test),
MRT/(neurol. Symptome), (HLA-B51)
Borreliose Klinik! (Erythem) Serologie, W.-Blot
Syphilis
VDRL, FTA-ABS, Neurologe
Akute Retina Nekrose (ARN) VZV, HSV, CMV intraokular!
Birdshot Chorioretinopathie HLA-A29, (ERG Verlauf)
Allgemeine Laborparameter (auch vor immunsupp. Therapie)
DD Blutbild, CRP, Kreatinin,
ANA, ANCA, pädiatr./intern. Vorstellung
Uveitis: Diagnostik (LL 24b)
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014)
Empfehlungen (Leitlinie 24b) DOG/BVA (2017)
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Nichtinfektiöse Uveitis: Therapie
• Systemische (lokale) Steroide
• nbDMARs (Non-biological disease modifying anti-rheumatic drugs)
• bDMARs (Biologika)
• Leitlinie (LL 24b-2018)
Uveitis: Therapie
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Uveitis: Therapie-Dexamethason
Pohlmann D, Vom Brocke GA, Winterhalter S, Steurer T, Thees S, Pleyer U.
Ophthalmology pii: 31574-9 (2018) U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Intravitreales Dexamethason ist für die Behandlung
- post. Uveitis als repetitive Therapie erfolgsversprechend
- bei beherrschbaren Komplikationen
Indikation insbesondere
bei einseitiger Krankheitsaktivität
Idiopathischer Uveitis, Sarkoidose
Geringer Effekt bei „White dot“ Syndromen
Makulaödem
systemische Therapie: + Cyclosporin A
Pseudophakie
Niedrige Steroid-Response
Resumee
Pohlmann D et al., Ophthalmology in press (2018)
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Entzündung
+ Visusbedrohung
+ Versagen / Nebenwirkungen von Steroiden
= Indikation zur Immunsuppression
Visus ≤ 0,6
CMÖ
Retinale Nekrose, Gefäßokklusion
(M. Behçet, Vaskulitis)
Chorioretinitis (Serpiginöse,
Birdshot, SO, MCP, VKH)
Panuveitis
Indikation: Immunsuppression
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Adalimumab
EMA/FDA Zulassung
seit 24.6.2016
Humira ist indiziert zur Behandlung der nicht infektiösen Uveitis
intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis bei erwachsenen Patienten, die
nur unzureichend auf Kortikosteroide angesprochen haben, eine
Kortikosteroid sparende Behandlung benötigen oder für die eine
Behandlung mit Kortikosteroiden nicht geeignet ist.
Anti-TNF Therapie und Uveitis
10
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Hinweise zur Behandlung mit
anti-TNF Therapeutika
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Prüfung der Indikation, Abwägung von Nutzen und Risiko
Ausschluss von wichtigen Begleiterkrankungen
Ausführliche Patienteninformation und -aufklärung
Optimale Begleitmedikation, überprüfen des Impfstatus
Vorbereitung einer Biologika-Therapie:
Kontraindikationen und Risiken
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
• DD: Infektiös - Nichtinfektiös!
• Zunehmend: invasive
Diagnostik!
• Spezifische(re) Diagnosen
• „Staging“
• (Immuno) Genetik
Zusammenfassung
Uveitis: Diagnostik
11
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
• Nur gezielte Diagnostik,
sinnvoll, (Kosten-) effektiv
• „Fokussuche“ obsolet
• Systemerkrankungen
Leitlinienkonform abklären (DOG, DGRh, GKJR, Innere Med. u.a.)
Uveitis: Diagnostik
Zusammenfassung
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
www.BIS
2. Juni 2018
BIS 2006
Uveitis: Workshop
10. Nov. 2018
Terminvorschau