Von den Anfängen bis heute –Die Entwicklung der operativen Geburtshilfe

Priv.-Doz. Dr. Christoph DomschkeUniversitätsfrauenklinik Heidelberg

Wandel von der Geburtsmedizin über 2000 Jahre zur Frauenheilkunde

• Zentrales Problem bis ins 20. Jahrhundert: Geburt

• Zentrales Problem heute: Onkologie – das Mammakarzinom

Beides beeinflusst das Bewusstsein einer gesamten Bevölkerung enorm.

Wandel in der Frauenheilkunde

• Neugeborenen-Sterblichkeit im Mittelalter bis 70 %

• Neugeborenen-Sterblichkeit im19. Jahrhundert bis 50 %

• Kinder-Sterblichkeit Berliner Charité 1920: 23 %

• Im Mittelalter hatte eine Durchschnittsfamilie 9 Kinder, 2-3 davon überlebten das Kindesalter

• Müttersterblichkeit

• J.S. Bach: Von 2 Frauen 20 Kinder, davon 10 im Säuglings-/Kleinkindesalter verstorben

Mütter-Sterblichkeit in Deutschland pro 100.000 Lebendgeburten

Frankfurter Geburtshilfe

Roeslin - 1509 Arzt in Frankfurt a.M. -verfasste das erste gedruckte deutsche Hebammenbuch:

„Der Schwangeren Frawen und Hebammen Rosegarten“ 1513

Frankfurter Geburtshilfe

Roeslin gibt in seiner Einleitung eine poetische Schilderung derUnwissenheit damaliger Hebammen und schildert den Zweck seinesBuches: „dass nit so vil Mort wurd geschehen, als oft und dick ich`shab gesehen“.

Neben fundierten Erkenntnissen werden auch Aberglaubenweitergegeben: Einsalbungen der Geschlechtsteile mit Taubenmistund Habichtskot usw. werden empfohlen.

Die Zugkraft von Magneten sollten ebenso helfen, wie das Trinkenvon Tinte, mit der zuvor Psalmen aufgeschrieben wurde.

1. Mose 38,28 ff

Frankfurter Geburtshilfe

Goethe gibt zu verstehen, dass er mit seiner Hebamme nicht einverstanden war und beschreibt seine Geburt 1749 folgendermaßen:

„Am 28. August 1749, mittags mit dem Glockenschlage zwölf, kam ich in Frankfurtam Main auf die Welt. Die Konstellation war glücklich ; die Sonne stand imZeichen der Jungfrau, und kulminierte für den Tag; Jupiter und Venus blickten siefreundlich an, Merkur nicht widerwärtig; Saturn und Mars verhielten sich gleichgültig:nur der Mond, der soeben voll ward, übte die Kraft seines Gegenscheins um somehr, als zugleich seine Planetenstunde eingetreten war. Er widersetzte sich dahermeiner Geburt, die nicht eher erfolgen konnte, als bis diese Stundevorübergegangen.

Diese guten Aspekten, welche mir die Astrologen in der Folgezeit sehr hochanzurechnen wußten, mögen wohl Ursache an meiner Erhaltung gewesen sein:

Denn durch Ungeschicklichkeit der Hebamme kam ich für tot au f die Welt , undnur durch vielfache Bemühungen brachte man es dahin, daß ich das Licht erblickte.Dieser Umstand, welcher die Meinigen in große Not versetzt hatte, gereichte jedochmeinen Mitbürgern zum Vorteil, indem mein Großvater, der Schultheiß J.W. Textor,daher Anlaß nahm, daß ein Geburtshelfer angestellt und der Hebammenunterrichteingeführt oder erneuert wurde.“

Problem der Geburtshilfe vom Altertum bis ins 19 . Jahrhundert:

Es gab nur einen Weg: die vaginale Entbindung

Wenn die Geburt nicht auf vaginalem Wege zu bewältigen war, bedeutete dies fast immer

den Tod von Mutter und/oder Kind.

Problem der Geburtshilfe vom Altertum bis ins 19. Jahrhundert:

Die Notwendigkeit einer vaginalen Entbindung bringt mit sich:

• lange Geburtsdauer• erhebliche Geburtsverletzungen• Infektionen• u.U. Zerstückelung des Kindes• Uterusruptur

Franz Carl Naegele (1810-1851)

Historisches:• Tritt das Erbe seines Schwiegervaters an• Kindsbettepidemie

Wirken:• 1805-1810 Geburten von 12 auf 161/a Tendenz ↑ • 1830 Lehrbuch "Geburtshilfe für Hebammen„

Zukunft:• Pionier einer wissenschaftlichen Geburtshilfe

– Naegele-Regel – verengtes Naegele-Becken, Asynklitismus– Naegele-Zange

Franz Carl Naegele (1810-1851)

Überwachung des Kindes unter der Geburt

Bis ins 19. Jahrhundert trat das Kind erstmals nach derGeburt in den Bereich der Beurteilungsmöglichkeit.

Das bedeutet: es gab bis dahin keine kindlicheIndikation zur geburtshilflichen Intervention.

1863 bezeichnete Jacob Katz in seiner MedizinischenDissertation (Marburg) die fetale Auskultation als„epochenmachend“ und „scharfsinnigste und zugleichsegensreichste Entdeckung der Neuzeit“.

Die Geschichte des Kaiserschnitts

Zum Kaiserschnitt führte die verzweifelte Erkenntnis, dass nur mittels dieses Eingriffes die letzte Chance verbleibt, ein Menschenleben zu erhalten.

Früher verliefen schwere geburtshilfliche Operationen für Mutter und Kind fast immer tödlich.

„Hatte die Gebärende ein zu enges Becken, konnte sie mit ihrem Leben abschließen.“

Obwohl man den Kaiserschnitt seit Jahrhunderten kannte, wurde er meist nur an der verstorbenen oder sterbenden (!) Mutter durchgeführt.

Die Geschichte des Kaiserschnitts

Die Bezeichnung „Kaiserschnitt“ sollauf die entsprechende Geburt desKaisers Julius Caesar (110-44v.Chr.) zurückgehen, was wenigwahrscheinlich ist, da dessen Mutterüberlebte.

Auch Asklepois (Aesculap) soll perKaiserschnitt das Licht der Welterblickt haben.

Der Kaiserschnitt macht aus dem Kind etwasGöttliches, Unantastbares - Mystisches

Der Kaiserschnitt und die Kirche

Trierer Verfügung 1310: „Wenn eine Frau während desGebärens stirbt und das Kind noch im Mutterleib ist, so mußman diesen sogleich öffnen und das Kind, falls es noch lebt,taufen . Ist es tot, so ist es außerhalb des Gottesackers zubegraben.

Wenn eine Frau nicht gebären kann und das Kind nur denKopf aus dem Mutterleib hervorstreckt, so muß dieHebamme Wasser darüber gießen mit den Worten: „Ich taufedich im Namen...“

Schweizer Kanton Thurgau 1500

„Die Frau des „Schweinsschneiders“ J. Nufers erwarteteein Kind. Die Niederkunft erwies sich als lang undschwierig, doch das Kind wollte nicht kommen. DreizehnHebammen bemühten sich um die arme Frau. Als dieSchmerzen immer stärker wurden und das Kind nochimmer auf sich warten ließ, meinte der Ehemann zu seinerFrau, wenn sie ihm vertraute, wolle er eine Operationwagen, die, mit Gottes Hilfe, gelingen könne. ... DerMann öffnete , wie bei einem Ferkel, mit einem einzigenMesserschnitt den Bauch . Sodann zog er mit einem Griffdas Kind hervor.

Die neuere Zeit 16.-18. Jahrhundert

1543 beschreibt Serveto den kleinen Kreislauf

1564 wird der Ductus arteriosus und venosus beschrieben

1598 beschrieb Ruini den großen Kreislauf

1604 beschreibt Fabricius sehr ausführlich die Embryologieund unterscheidet zwischen Lage und Haltung des Kindes inutero.

Die Geburtshilfe in Deutschland vom 17.-18. Jahrhundert

1687 wird von Voelker die bimanuelle Untersuchungsowie der Kaiserschnitt mit Schnittführung in derMittellinie beschrieben

Im 18. Jahrhundert (1751) wird die erste geburtshilflicheKlinik in Deutschland von Roederer in Göttingengegründet.

Roederer führt selbst den Kaiserschnitt zweimaldurch - mit unglücklichem Ausgang.

Der Kaiserschnitt

Bis ins späte 19. Jahrhundert wurde durchden Kaiserschnitt mehr Leben vernichtet alsgerettet.

Erst die Erfindung der Anästhesie (Morton undWarren 1846) und vor allem die Beachtung derRegeln der Keimfreiheit (Lister 1867) in derMitte des 19. Jahrhundert, machten denKaiserschnitt zu einem weniger riskantenEingriff.

Der Kaiserschnitt

Statistik des großen Wiener Gebärhauses: bis1877 hat dort keine einzige Frau die Sectiocaesarea überlebt!

Die Uteruswunde wurde nicht zugenäht . DieHeilung der Gebärmutterwunde „hatte das Werkder Natur zu sein“.

1769 nähte Lebas erstmals die Uteruswunde,was von der Fachwelt nicht akzeptiert wurde.

Der Kaiserschnitt

1826, 1829, 1832 und 1837 erhielt eine Frau Adametz 4Kaiserschnitte, die Uteruswand wurde nie verschlossen.

1876 nimmt Porro in Pavia die Uterusexstirpationnach Sectio caesarea vor.

Erst 1881 wurde von Max Sänger und Ferdinand A.Kehrer aus Heidelberg die Uterusnaht empfohlen undvon nun an praktiziert.

Ferdinand A. Kehrer (1881-1902)

. Wirken:Neubau der Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und „Frauenklinik“

1884-1889 1150 Geburten, davon 3 Sectiones

Reibungslose Überführung der gynäkologischen Operationen von Chirurgie in die Gynäkologie

25.9.1881: 1. KaiserschnittVerbesserung der Uterus- und PeritonealnahtKehrer argumentiert für den uterinen Querschnitt

Bauerhaus Meckesheim

Der Kaiserschnitt

Noch um die Jahrhundertwende liegt die kindliche und mütterliche Sterblichkeit bei 10%.

1920 werden erst 25% der Kaiserschnitt nach heutiger Methode durchgeführt.

1950 sinkt durch die Verfügbarkeit von Antibiotika die Letalität auf 1%.

1985 wird die Letalität mit < 1 Promille angegeben.

Was ist erreicht?

Von der Geburtsmedizin zur Schwangerschaftsmedizin

Die Probleme um die Geburt sind weitgehend gelöst

Ungelöst sind Probleme in der Schwangerschaft: z.B Frühgeburtlichkeit

Ursache:

Alter

Nikotin

Alkohol

Infektionen

Geburtshilfe Schwangerschaftsmedizin

Eine pränatale Diagnostik hat der Ultraschall ermöglicht. Früher hat erst die Geburt Fehlbildungen offenbart, es gab schicksalhafte Fügungen.

Heute stehen wir während der Schwangerschaft vor dem Problem „dem Schicksal nachzuhelfen oder nicht!“.

Sicherheit in der Geburtshilfe wird zur Selbstverständlichkeit

Maternale und perinatale Mortalität (und schwere Morbidität) stellen scheinbar kein Schreckensszenario mehr dar.

Google-Recherche „Geburtshilfe UND sanft-und-sicher“: 1420 Treffer.

Geburtshilfe wird zum Gipfelpunkt in einer optimierten Schwangerenmedizin.

Weiche Outcome-Parameter dominieren die Qualitätsbeurteilung.

Qualitätskriterien

„Marketing-entscheidende“ Kriterien:– Schwangerschafts- und Geburtserleben

• Nach heutigen Kenntnissen unkomplizierte Spontangeburtund geplante Sectio gleichwertig

• Sek. Sectio, Forceps, Vakuumextraktion sind dringendzu vermeiden.

– Patientenzufriedenheit – wodurch auch immer!– Psychologische Aspekte

• Früherkennung von Belastungssituationen• Management von Belastungssituationen

– Sectiorate zählt nicht mehr

Alles ist möglich ?

Neue Anforderungen an die Geburtshilfe– Fallbeispiel aus der Schwangerenambulanz:

• 47-jährige 2-G/1-P, Diabetes mellitus Typ I seit dem 11.Lebensjahr, letzte Geburt vor 12 Jahren (Präeklampsie!), nachdieser letzten Geburt terminale Niereninsuffizienz, mehrereJahre Dialyse, vor 4 Jahren kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation, Vorstellung in der 16. SSW nachEizellspende/ICSI in Polen

• ?

Neue Forderungen an die Geburtshilfe– Die Kollegen haben das gut gemacht, jetzt müssen Sie

das auch gut machen….

!

Alles ist möglich ?

• Ist es erst einmal ersonnen…• Techniken der gescholtenen Außenseiter (z.B.

Severino Antinori) werden teilweise und ganz selbstverständlich Eingang in unser Fach finden– Schwangere in höherem Lebensalter (jenseits der 50J)– Eizellspende– Klonen?– Wenn nicht hier, dann anderswo….

Was beutet Geburtshilfe?

Geburtshilfe bedeutet nicht mehr nurKinder auf die Welt zu bringen, sondernmoderne Geburtshilfe umfasst diegesamte Schwangerschaft mitPränatalmedizin und Geburtsmedizinmit allen Wünschen, Werten,Erwartungen …

Sie stellt gewissermaßen einenSpiegel der Gesellschaft dar und istein ethisches Spannungsfeld !

Universitätsfrauenklinik Heidelberg

Vielen Dank !!