Vortrag Gerhard Schröder

Akademie für Wundversorgung 2014 copyright Gerhard Schröder 2014 Folie www.akademie-fuer-wundversorgung.de

1

Dozent:

Gerhard Schröder

Lehrer für Pflegeberufe, Mitglied der Expertengruppe


2


3


4


5

� New York - Der amerikanische Schauspieler Christopher Reeves, der als „Superman“Filmgeschichte schrieb, ist tot. Reeves habe bereits am Samstag in seinem Haus überraschend einen Herzstillstand erlitten und sei ins Koma gefallen, teilte sein Agent mit. Am Sonntag sei er schließlich im Northern Westchester Hospital in Mount Kiscogestorben, ohne sein Bewusstsein wiedererlangt zu haben.

Ehefrau dankt FansReeves war erst Ende September 52 Jahre alt geworden. Der an den Rollstuhl gefesselte Film-Star habe zuletzt an einer schweren Wundinfektion gelitten: Eine Druckwunde hatte sich entzündet und seinen ganzen Organismus in Mitleidenschaft gezogen.


6


7

� 5 Standards waren politisch genehmigt und werden gefördert:� Dekubitusprophylaxe (2000)

� Entlassungsmanagement (2002)

� Schmerzmanagement (2003)

� Sturzprävention (2004)

� Kontinenzförderung (2005)

Weitere Info‘s: www.dnqp.de(Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege)


8

� Rund 400.000 (RKI 2002) bis 1.200.000 (ICW 1998) Menschen mit Dekubitus pro Jahr in Deutschland

� Prävalenz Studie USA:356 Krankenhäuser:14,8% der 42.819 Patienten hatten einen Dekubitus Grad II und höher.

� Tauche (1993): Metanalyse mit statistischer Hochrechnung:6,2% aller Patienten in KrankenhäusernHäufigste Lokalisationen:57% Kreuzbein und 23% Fersen

� Erhöhtes Dekubitusrisiko:� Ambulante Pflege ca. 30% der Patienten

� Stationäre Altenpflege mehr als 50%


9

0

3

7

10

13

16

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Grade 1 to 4Grade 2 to 4


10


11

Charité Studie Kinexus Studie BQS (AQUA)

Grade 1 bis 4 11% 11,8% 1,3%

Grade 2 bis 4 5,5% 6,1% 0,8%

Bei allen Patienten >74 Jahre

Quelle: Lahmann, Dassen, Kottner 2012: Die Häufigkeit von Dekubitusin deutschen Krankenhäusern, In: Das Gesundheitswesen, Thieme Verlag


12

� Kosiak (1959):

Externe Faktoren

p tx

Pressure =

Druck

Time =

Zeit


13

nach Groth 1942Le et al. 1984

Matratze

Fett

Muskulatur

Knochen

Fersenbein


14


15

� Langeinwirkender Druck

50 kg

Merke: Druck ergibt sich aus Kraft durch Fläche!

Je größer die Fläche,

desto geringer der Druck!

Druck = 7,5 mmHgDruck = 185 mmHg


16

Wenn senkrecht verlaufender Druck auf einen Knochen stößt, entstehen zusätzlich Zug- und Scherkräfte im Gewebe

Aus: Internationale Übersicht: Dekubitusprophylaxe. Druck, Scherkräfte Reibung und Mikroklima im Kontext. Ein Konsensusdokument. London Wounds International 2010


17

� Auch hoher Druck für „kurze“ Zeit kann Dekubitus auslösen!

� Niedriger Druck für lange Zeit schädigt weniger als man bisher angenommen hatte!


18

� Temperatur:

Höhere Temperatur an der Haut signalisiert, dass dort ein Dekubitus entstehen wird!

� Mikroklima:

Ein starkes Schwitzen auf einer Matratze kann zum Aufweichen der Haut führen, wodurch die anderen Faktoren mehr schädigen können.


19

Dekubitus

DruckZeit

Scher- und Zugkräfte

(Reibung)

MikroklimaTemperatur

Weitere individuelle Risikofaktoren

Weitere individuelle Risikofaktoren


20

Beste SitzpositionNach hinten gelehnt, die Beine aufgelegt und die Fersen frei.

Noch akzeptable

Sitzposition

Gerade sitzend, Füße auf

dem Boden und Arme auf

den Lehnen.


21

� Studie im Krankenhaus mit 1617 Patienten über 3 Jahre� 2 Gruppen wurden verglichen:

Gruppe A: keine Risikoeinschätzung, keine druckreduzierenden Hilfsmittel; Hilfsmittel erst wenn Grad 1 positiv war.

Gruppe B: regelmäßige Summenwerte der Braden-Skala, wenn Braden< 17 oder Dekubitus Grad 1 →Wechseldruckluftmatratze.

Welche Gruppe hatte mehr Dekubitus Grad 2 bis 4?


22

� Es gibt einen signifikanten Unterschied:In der Gruppe B wurden 7mal mehr Wechseldruckluftmatratzen eingesetzt als in Gruppe A.

� Hinsichtlich Dekubitusentstehung Grad 2 bis 4 gab es keine Unterschiede!

� Einsatz der Braden Skala im Vergleich zur

regelmäßigen Hautinspektion bringt keine

Vorteile!(Vanderwee et al. 2007)


23

� Patienten mit nicht wegdrückbarer Rötung (n=97) hatten eine 2,4 fach höhere Wahrscheinlichkeit einen Dekubitus Grad 2, 3 oder 4 zu entwickeln als Patienten mit einer wegdrückbaren Rötung.

FAZIT: Wegdrückbare Rötungen lassen gut Dekubitus Grad 2 oder höher vermeiden.(Nixon et al. 2007)


24

Kernfrage klären:

„Kann der Patient Druck spüren und selbst die Lage verändern oder andere bitten, umgelagert zu werden?“

Wenn NEIN: Hohes Dekubitusrisiko!

Weitere Faktoren: Reduzierte Gewebsdurchblutung, schlechte Ernährung, Kachexie usw.


25

Ursachen für erhöhte und/ oder verlängerte Einwirkung von Druck und/ oder

Scherkräften

Einschränkung der Aktivität („Ausmaß, in dem sich ein Patient oder Bewohner von einem Ort zum anderen bewegt.“) z.B. • Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung beim Gehen• Abhängigkeit beim Transfer (vom Bett auf den Stuhl)• Bettlägerigkeit

Einschränkung der Mobilität („Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner seine Körperposition wechselt.“) z.B.• Abhängigkeit von personeller Unterstützung bei Lagewechseln• Kaum oder keine Kontrolle über Körperpositionen• Unfähigkeit zu selbständigen kleinen Positionsveränderungen

Externe Exposition gegenüber Druck/ Scherkräften

• Katheter/ Sonden usw.• Schienen, Verbände• Lange Operationen, unzureichende druckverteilende Hilfsmittel


26

Initialer Ausschluss eines Dekubitus

„Gibt es Hinweise auf eine erhöhte und/ oder verlängerte Einwirkung von Druck und/ oder Scherkräften?“

Differenzierte Risikoeinschätzung (klinische Beobachtung)

Hautinspektion, Schmerzen, Dekubitus?

Ja!Nein!Nein!

Dekubitusrisiko!Erkennen der Risikofaktoren!

Keine Risikostufen!


27

� Wie lange liegt der Patient auf einer Stelle?� Bekommt er Schmerzmittel oder sedierende

Medikamente?� Kann und will er selber einen Dekubitus verhindern?� Auf welcher Matratze liegt der Patient?� Auf welchem Stuhl sitzt er wie lange?� Hat er andere begünstigende Faktoren?

- Katheter- Wahrnehmungsstörungen- Mangelernährung- Durchblutungsstörungen?


28

1. Lokalisation

2. Wundumgebung

3. Wundgrund

Unterschiede Dekubitus zum Intertrigo

Kreuzbein


29


30


31


32


33

„research“


34

„PUCLAS Tool“


35


36


37

Stadium 21. Muss bei einer Heilung rückgradiert werden?

2. Wenn man sich nicht sicher ist, kann man

„3 bis 4“ schreiben?

3. Was ist eine schwarze,

trockene Nekrose?


38

Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung

bei intakter Haut, gewöhnlich über einem

knöchernen Vorsprung. Bei dunkel

pigmentierter Haut ist ein Abblassen

möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann

sich aber von der umgebenden Haut

unterscheiden. Der Bereich kann

schmerzempfindlich, verhärtet, weich,

wärmer oder kälter sein als das umgebende

Gewebe. Diese Symptome können auf eine

(Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.


39

Kategorie II Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als

flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen

Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich

auch als intakte oder offene/ rupturierte,

serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als

glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne

nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese

Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen,

Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen,

feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen

oder Abschürfungen zu beschreiben.

*Blutergüsse weisen auf eine tiefe

Gewebsschädigung hin.


40

Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett

kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln

oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch

nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es

können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen.

Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III

variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der

Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das

Sprunggelenkhaben kein subkutanes Gewebe, daher

können Kategorie III Wunden dort auch sehr

oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an

besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe

Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und

Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.


41

Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen,

Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können

vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft

vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von

der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken,

das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung

am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe,

daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich

sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln

oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien,

Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei

leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen.

Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.


42


43

„Ist jemand weniger bettlägerig, wenn er anstatt im Bett zu liegen immobil in einem Rollstuhl Stunden sitzt?“ (Ruth Schröck 2004)


44

Beste DruckverteilungNach hinten gelehnt, die Beine aufgelegt und die Fersen frei.

Optimale Stühle

Höhenverstellbar

Hohe Rückenlehne

Armlehnen

Sitzpolsterung!


45

� Internationale Leitlinien (Clark 2008): Nicht länger als 2 Stunden, dann 1 Stunde entlasten!

� DNQP-Standard:Zeitliche Angaben im Entwurf wurden strikt abgelehnt (von Heimbetreibern). Deshalb: „Individuell...“


46


47


48


49

Fersenfreilagerung


50

� Es gibt keinen Unterschied in der Dekubitusinzidenz von Dekubitus Grad 2 bis 4, ob die Patienten 2-stündlich oder 4-stündlich gelagert werden, wenn die Patienten auf einer viskoelastischen Schaumstoffmatratze liegen.

(Krapfl u. Gray 2008 [Review von 5 RCT‘s und 2 systematischen Übersichtsarbeiten]


51

• Lagerungsringe

• Felle

• Watteverbände

• Wasserkissen (Gadomski 1978)

• kleinzellige Wechseldruckmatratzen

(< 12 cm Kammergröße; Defloor 2001)


52

� Körpergewicht

� Ergebnis der Risikoskala

� Dekubitusstadium

� bewiesene Wirksamkeit

� Gefährdete/ betroffene Körperstelle

� Pflegeziel/ -schwerpunkt

� Komfort/ Qualität für den Patienten

� Krankheit (z.B. neurologische Erkrankungen)

� Nebenwirkungen (Geräusche, Schwitzen)

Angaben vom

Hersteller


53

� „Hilfsmittel“ = ersetzen nicht das Bewegen/ Lagern

� haben alle Wirkungen und Nebenwirkungen!

� wirken nur, wenn wenig Material zwischen Matratze und Patient ist!

� das Bettlaken nicht spannen und einstecken!


54

Mit dem Finger

in die Rötung drücken

und Finger wegnehmen.

Rötung:

Dekubitus?

Ist es weiß geworden:

Kein Dekubitus


55

Documents

Vortrag Gerhard Schröder