Thromboembolie UPDATE 2014

neue ESC Guidelines 2014

Christina Jeanneret-Gris, Angiologe Gefässzentrum

KSBL Bruderholz

Lungenembolie (LE)

Thrombose (TVT) Thromboembolie

Inhalt

- Epidemiologie- Neu entdeckte prädisponierende Faktoren- Klinik: einfachere Voraussage Regeln- Diagnostik TVT - LE- Altersadaptierter D-Dimerwert- Therapie mit DOAC (direkte orale Anticoagulantien)- Frühentlassung, amb. Management Lungenembolie (LE)- Empfehlungen Management LE Schwangerschaft- Empfehlungen Management LE Carcinom- Kompression ?

Epidemiologie Thromboembolie

- Dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung- Jährliche Inzidenz 100-200 / 100 000 Einwohner- 30 Tage Mortalität 9 - 11 %- 3 Monate Mortalität 9 - 17 %- 1 Jahres FU bei LE 35 % Residuen pulmonal- 5 Jahres Rezidivraten 23 %

Heit et al Thromb Vasc Biol 28, 2008.Cohen Thromb Haemost 98(4) 2007

Neu entdeckte prädisponierendeFaktoren

Neue prädisponierende Faktorenodds ratio > 10

Konstantinides ESC guidelines European Heart Journal 2014

RückenmarksverletzungenFrakturen untere ExtremitätHüft- und Knieoperation

Vorangehende ThrombosenTrauma

Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz, VHFMyokardinfarkt (< 3 Monate)

Neue prädisponierende Faktorenodds ratio 2 - 9

Paralytischer Stroke

Inflammatorische Darmerkrankung (IBS)

Oberflächliche Venenthrombose

Thrombophilie

Bluttransfusion, Zentrale Venenkatheter

Infekte (Pneumonie, Harnwegsinfekt, HIV)

Hormonersatz, In Vitro Fertilisation, Ovul.hemmer, Erythropoese Stimulantion, Postpartum Periode

Herzinsuffizienz, resp. InsuffizienzCarcinom (Metastasen), Chemotherapie

Autoimmunerkrankung

Arthroskopische Knieeingriffe

Neue prädisponierende Faktorenodds ratio < 2

Konstantinides ESC guidelines European Heart Journal 2014

SchwangerschaftObesitas

Hypertonie

Varikose

Laparoskopische Chirurgie (Cholezystektomie)Zunehmendes AlterImmobilität durch langes Sitzen (Flugreise)

D. mellitusBettlägerigkeit > 3 Tage

- Trauma, Operation- Immobilisation- Hormontherapie- Schwangerschaft

innerhalb 3 Monate

Konstantinides ESC guidelines European Heart Journal 2014

Passagere Risikosituationen = provozierte Thrombose

Klinik Lungenembolieeinfachere Voraussage Regeln

Lungenembolie Symptome

Pollack et al Am Coll Cardiol 57, 2011

Vortestwahrscheinlichkeit bei Lungenembolie (LE) vereinfachter Wells Score

1Andere Diagnose weniger wahrscheinlich als LE

1Klinische Zeichen einer Beinvenenthrombose

1Aktives Tumorleiden (Therapie in den letzten 6 Mon)

1Bettlägerigkeit (> 3 Tage) oder grössereOperationen (> 4 Wochen)

1Hämoptyse1Pulsrate > 100 / min

1Anamnese mit Thrombose oder Lungenembolie

Score PTKlinik

Vortestwahrscheinlichkeit: < 1 Punkt LE unwahrscheinlich, > 1 Punkt LE wahrscheinlich

Douma Annals of Internal medicine, 154, 709-718, 2011

Pulmonary Embolism Severity Index= PESI simplified

30 Tage Mortalität bei akuter LE in RIETE Kohorte

Low risk => 1 % Mortalität 30 TageHigh risk => 11 % Mortalität 30 Tage

Voraussagewert 30 Tage Mortalität

Sensitivität => 96 %Spezifität => 33 %

Jimenez D et al Arch Intern Med 2010;170 (15):1383–1389

PESI simplified

1Chronische Herzinsuffizienz, Lungenerkranlung

1Pulsfrequenz > 110 / min

1SO2 < 90%

1Hypotonie BD < 100 mmHg

1Carcinom

1Alter > 80 Jahre

PunkteParameter

0 Punkte = tiefes Risiko (1 %), > 1 Punkt = hohes Risiko (11%)

Outcome Prädiktion

D-Dimerwert korreliert mit Mortalität (LE) RIETE Register

588 Patienten mit LE, D-DimertestFU 3 Monate Mortalitaet 10.5 %

LE 0.3%, Blutung 0.2%

D-Dimer 500-2499 ng/mL RR 1.91D-Dimer 2500-4999 ng/mL RR 2.9

D-Dimer > 5‘000 ng/mL OR 4.4 (fatale LE)

Grau Crit Care Med 36, 2008

Duplexsonographie und LE Diagnostik

ESC Guidelines Duplexsonographie (DS)

IIa BDS mit distaler tiefer BeinvenenthromboseLE Diagnostik notwendig

I BDS mit proximaler tiefer BeinvenenthromboseLE Diagnostik nicht notwendig

Evidence Level

Altersadaptierter D-Dimerwert

D-Dimertest altersadaptiertADJUST - PE Study

1 / 331 Patienten LE bei FU 3 Monate bei alters-adaptiertem cutoff=> 0.3 %

=> Alter x 10 = D-Dimerwert Cut off in µg/L (wenn Pat > 50 J)

=> Spezifität steigt auf 46 %=> Sensitivität bleibt auf > 97 %

Rhigini M et al JAMA 11, 2014

Therapie mit DOAC (direkte orale Anticoagulantien)

Rivaroxaban Xarelto®Apixaban Eliquis®

Edoxaban

Dabigatran Pradaxa®

ESC Guidelines LE Therapie DOAC

I B

III A

AkuttherapieRivaroxaban 2 x 15 mg, 3 W dann 1 x 20 mgDabigatran 2 x 150 mg (110 mg bei > 80 J)Apixaban 2 x 10 mg 7 T, 2 x 5 mgEdoxaban nach NMHAusser bei schwerer Niereninsuffizienz

II a B“Langzeittherapie”Rivaroxaban 1 x 20 mgDabigatran 2 x 150 mg (110 mg bei > 80 J)Apixaban 2 x 2.5 mgAusser bei schwerer Niereninsuffizienz

Evidence Level

ESC Guidelines Therapie Dauer

I CRisk-Beneftit Verhältnis regelmässigevaluieren

IIb BPatienten die keine AK wollen, kann Aspirin als “extended” Thromboseprophylaxegegeben werden

I BLE unprovoziert 2. Ereigniss => unbeschr.

I ALE unprovoziert => mind. 3 Mon

I BLE bei reversiblem Risikofaktor => 3 Mon

Evidence Level

Frühentlassung, amb. Management LE

Studien zur Frühentlassung nach LE

Hämodynamisch instabil, aktive Blutung, Komorbidität, Schmerz Analgesie, O2 Bedarf, Creatinin > 150 mcmol/l, Soziales

Hämodynamisch instabil, aktive Blutung, O2 Bedarf, Cr Cl < 30 ml/min, HIT, Leberinsuffizienz, Soziales

Hämodynamisch instabil, Troponin T > 0.1 ng/mlRechtsventr DysfunktionBlutungsrisiko hoch, Komorbidität, SO2 < 93%, COPD, Asthma, Adipositas

BD < 100 mg, Schmerz Opiat, Blutung, Adipositas, NI Cl < 30 ml/min, HITSoziales

Ausschlusskriterien

152Agterof 2010

297Zondag 2011

132Otero 2010

344Aujewsky 2006

Patienten nESC Guidelines Frühentlassung LE

II a BPatienten mit tiefem LE Risiko sollten frühentlassen werden, ambulantes Setting

Evidence LevelEmpfehlung

Empfehlungen Management LE Schwangerschaft

Inzidenz VTE in SS

ZEITPUNKT des Auftretens der VTEPostnatal 51.6% => davon 87% in der 1 Woche pp

=> 68% Sectio

Antenatal 1. Trimester => 28% Antenatal 2. Trimester => 25%Antenatal 3. Trimester => 47%

O’Connor Ann Vasc Surg 25, 2011

VTE Postpartum

5.8Präeklampsie und Intrauterine Wachstumsretardierung

2.1Sectio caesarea

1.7Parität

2.1Alter

12.1Hämorrhagie

20.2Infektion

Odds ratioRisikofaktor

Bourjeily Lancet 375, 500-512, 2010

D-Dimerwerte ng/ml no SS

0

100

200

300

400

500

600

Kontrolle 16 Wochen 26 Wochen 34 Wochen

MedianMean

Morse J Thromb Hemost 2, 1202-4, 2004

ESC Guidelines LE in SS

II a CSpiral CT bei pathol. Thorax Rx

II b CPerfusionsszintigraphie bei no Thorax Rx

I BGewichtsadaptierte Dosis NMH als LE Therapie

II b CDuplexsonographie prox TVT

II b CD-Dimerwert hilfreich

I CLE Diagnostik notwendig

Evidence LevelEmpfehlung

Empfehlungen Management LE und Carcinom

ESC Guidelines LE Carcinom

II a CTherapiedauer > 6 Monate, bzw solange Tumor aktiv ist

II a BNMH sc für 3 - 6 Monate

II a BNegativer D-Dimerwert hilfreich

II a CZufallsbefund Lungenembolie beiCarcinompatienten behandeln wiesymptomatische LE

Evidence LevelKompression ? SOX?

4 randomisierte kontrollierte Studien um postthrombotisches Syndrom zu vermeiden

Author N PTS mild -

moderate %*

PTS

severe %* P*

Brandjes

1997 194

20 C

47 NC

11 C

23 NC < 0.001

Prandoni

2004 180

22 C

38 NC

3 C

11 NC

0.01

Aschwanden

2008 169

13 C

20 NC 3.5 (C4b) 0.19

Kahn

2013

806 14 C

13 PL

4 C ulcer

4 PL ulcer

0.58

Aschwanden J Vasc Surg 47, 1015 – 1021, 2008

Inclusion 6 months after diagnosis

HR = 1.07 (0.4-2.7)

Kahn S SOX trial BMJ 2013

start 6 months after diagnosis

Ginsberg criteria

HR = 1.13 (0.73-1.0) p + 0.58

Endpunkt - Kompression - Geschlecht

Neue Pigmentierungen = PTS

Kontrollgruppe⇒ Männer 16/41 => 39%⇒ Frauen 9/38 => 24%

⇒ OR 2.06

Kompressions Gruppe⇒ Männer 18/38 => 37% ⇒ Frauen 5/24 => 17%

⇒ OR 4.3 für männl. Geschlecht

Jeanneret et al 2014 Phlebology

Riscfactors for PTS

Predictive HR for score increase

DVT iliacal 2.2 => ThrombusloadBMI high 1.8 Recurrent DVT 1.78

Age 0.3 Female 0.79

Kahn et al Annals of Internal Medicine 149, 2008

Zusammenfassung

- Neue prädisponierende Faktoren für VTE- Scores vereinfacht, helfen für Prognose- Diagnostik D-Dimertest altersdaptiert anwenden- Duplexsonographie proximale TVT => LE- PESI- Hospitalisation bei LE restriktiver- DOAC zT zugelassen- Therapiedauer ??? Mind 3 Monate- Kompression wirkt nicht gut bei Männern

Fall Thrombose IIAssoziation Thromboembolie Lasertherapie

65 jähriger Patient

AnamneseAtemnot seit 1 Woche bei Anstrengung wie Treppenlaufen Erhöhter D-Dimerwert beim Hausarzt gemessen am VortagSt. nach Laserintervention vor 1 Woche am rechten Bein.

Aktuelle Medikationlaut Akten Avalox 400 mg und Symbicort 6/200 1-1-0Laut Patient keine

Familienanamnese und Persönliche Anamnesebland bzgl tiefer Beinvenenthrombose

Klinik

Kein Schmerz entlang der tiefen Venen, keine Ober- und Unterschenkelschwellung Gewicht in kg: 96, Fusspulse: bds. palpabel

Messort Beinumfänge rechts cm links cm Oberschenkel (15 cm oberhalb Patella) 56 53.5 Unterschenkel 39.5 40 Knöchel 23 23.5

Duplexsonographie: rechts links

atemmod. Doppl.signal

Vene kompr.bar atemmod. Doppl.signal

Vene kompr.bar

V.femoralis communis (VFC) X X/0Thrombus an Krosse

X X

V.femoralis superficialis (VFS) X X X X V.profunda femoris (VPF) X X X X V.poplitea (VP) X X X X Vv.tibialis posteriores (VTP) X X Vv.fibulares (VF) X X Gastrocnemius venen X X Soleus venen X X V.saphena magna (VSM) 0 X V.saphena parva (VSP) X X

atemmoduliert / komprimierbar = X nicht atemmoduliert / nicht komprimierbar = 0

Zusammenfassung

Thrombo-Embolie ausgehend von einer bis ins tiefeBeinvenensystem thrombosierten V.saphena magnanach LaserinterventionAnamnestisch bereits Hinweise für Lungenembolie seit 1 Woche.

ProcedereAntikoagulation bei zentralen Lungenembolien lebenslang ?Kompressionsstrümpfe für 6 Monate indiziert

Lawrence P et al J Vasc Surg 2010; 52: 388 – 9

HERZLICHEN DANKFÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT