Diagnostik und Therapie

der peripartalen Hämorrhagie

PD Dr. Thorsten Braun

Klinik für Geburtsmedizin

Abt. 'Experimentelle Geburtsmedizin'

Charité – Universitätsmedizin Berlin

PPH - Epidemiologie

• Prävalenz von 0,5 bis 1,9%

• Gehört zu den Hauptursache der Müttersterblichkeit

• Kontinuierlicher Anstieg der Inzidenz:

– Zunahme von Uterusatonien

– Plazentaimplantationsstörungen (AIP)

– steigende Rate an vaginaloperativen und

Kaiserschnittentbindungen mit konsekutiv erhöhten

primären Blutverlusten

– erhöhten PPH-Raten in Folgeschwangerschaften nach

Sectio

Dupont C et el. 2009; Knight M et al. 2009;

Bateman BT et al. 2013, Kramer MS et al. 2013

PPH - Epidemiologie

• Lebensbedrohliche PPH ca. 2:1000 Geburten

• schwere maternale Morbidität bei ca. 3:1000

• PPH = 13% als Ursache für maternale Todesfälle in

industrialisierten Ländern

Allerdings: ein Großteil der maternalen Todesfälle

aufgrund einer PPH ist vermeidbar !

60–80% aller Fälle „major substandard care“

Cantwell R et al. 2011; Haeri S. et al. 2012;

Arulkman S et al. 2011; Farquhar C et al. 2011

Hauptprobleme im Risikomanagement der PPH:

• Verzögerung der Diagnose und/oder Therapie durch

eine Unterschätzung des tatsächlichen Blutverlusts

• Verzögerung in der Bereitstellung von Blut-

respektive Gerinnungsprodukten

• Fehlen oder Nichtbefolgen von einfachen

Handlungsanweisungen

• Fehlen von adäquater Fortbildung und Training

• schlechte Kommunikation im interdisziplinären Team

• Defizite in der Organisationsstruktur

• Verzögerung bei der Initiierung eines

Behandlungsstandards

PPH-AWMF Leitlinie 2016

Ziel:

Prävention und die rechtzeitige Therapie

klinisch relevanter postpartaler Blutungen

S2k-Leitlinie

Leitlinienkoordinator:

PD Dr. Dietmar Schlembach

PPH - Definition

Folgende Definition der PPH wird (im deutschsprachigen Raum)

empfohlen:

o Blutverlust von ≥ 500 ml nach vaginaler Geburt

o Blutverlust von ≥ 1000 ml nach Sectio caesarea

CAVE:

- bei visueller Beurteilung wird das Ausmaß der Blutung um 30–50% unterschätzt

- Nach Sectio caesarea muss in 5-10% der Fälle mit einem Blutverlust (BV)

≥ 1000 ml gerechnet werden

Rat W et al. 2010; Fawcus et al. 2012

BRASS-V® drape

Gelbe Linie: 350 ml

Rote Linie: 500ml

(„Action line“)

NICHD-funded Global Network UMKC/JNMC/UIC collaborative team

z.B.: Kodkany BS et al. Int J Fertil Women Med 2004;49:91–6

4 T‘s

Risikostratifizierung

• Anamnese für Uterusatonie und Plazentalösungsstörung (25% wdh.)

• Gerinnungsstörungen (von Willebrand-Jürgens-Syndrom 1-2%,

relativer Fibrinogenmangel, Medikamente, HELLP)

> 500 ml > 1000 ml

Plazenta prävia 4-13,1 15,9

Plazentaretention 4,1-7,8 11,7-16,0

Prolongierte Plazentarperiode 7,6

Vorzeitige Plazentalösung 2,9-12,6 2,6

Präeklampsie 5

Mehrlingsgravidität 2,3-4,5 2,6

Antepartale Blutungen 3,8

Notsectio 3,6

Z. n. PPH 3,0-3,6

Von Willebrand Syndrom 3,3

Elektive Sectio 2,5

Fetale Makrosomie 1,9-2,4

Episiotomie 1,7-2,21 2,07

Anämie (< 9 g/dl) 2,2

Geburtseinleitung 1,3-2 2,1-2,4

Fieber unter der Geburt 2

HELLP 1,9

Vaginal Operativ 1,8-1,9

Langanhaltende Oxytocinbehandlung 1,8

Dammriss 1,7 2,5

Adipositas (BMI >35) 1,6

Maternales Alter (≥30) 1,3-1,4 1,5

OR oder range; AWMF

Prävention - Monitoring in der Plazentaperiode

Aktive Nachgeburtsperiode (E+++):

• prophylaktische Gabe von Oxytocin (Syntocinon® 3-5 IE

langsam i.v. (oder als Kurzinfusion)) nach Geburt der

vorderen Schulter oder nach der Geburt des Kindes sowie

nach Sectio (Pabal® 100 ug)

• verhindert ca. 50 - 70% der verstärkten postpartalen

Blutungen und reduziert die Notwendigkeit der

therapeutischen Anwendung von Uterotonika um ca. 50%

• Nach 30 min muss eine Entscheidung gefällt werden!

Diagnostik und Therapie gleichzeitig

• Oberarzt, Anästhesie informieren

• Vollständigkeit der Plazenta ?

• Riss der Zervix oder der Scheide ?

• Blase entleeren, evtl. Dauerkatheter

• Ultraschall zum Ausschluß Plazentarest, manuelle Kompression

Kompression nach Blasenentleerung

Diagnostik und Therapie gleichzeitig

• Oberarzt, Anästhesie informieren

• Vollständigkeit der Plazenta ?

• Riss der Zervix oder der Scheide ?

• Blase entleeren, evtl. Dauerkatheter

• Ultraschall zum Ausschluß Plazentarest, manuelle Kompression

• Medikamentöse Atonie Behandlung

• Operative Atonie Behandlung (Kompressionsnähte)

• Interventionelle radiologische Atonie Behandlung

• Frühzeitig Eks:FFP (1:3), Tranexamsäure 2g, Fibrinogen 2-4g,

• Thrombozytenkonzentrat, Ca, Normothermie…

Oxytocin (Syntocinon®) E+++

• 3 I.E. i.v. als Bolus, evtl. weitere 3 I.E. fraktioniert

• 10 – 40 I.E. Oxytocin in 500 ml in Ringerlaktati.v. Wirkungseintritt in 1 Minute

i.m. (max. 10 I. E.): Wirkungseintritt 3 – 5 min

• NW: Reflextachykardie, Erhöhung des

Herzminutenvolumens, vorübergehender Abfall des

arteriellen Blutdrucks, Flush, Kopf- und

Brustschmerz, Übelkeit, Erbrechen

Carbetocin (Pabal®)

• langwirksamer synthetischer Oxytocinagonist

• Seit 12/2006 verfügbar, aber keine Empfehlung in der Leitlinie

• Indikation: Vorbeugung einer Uterusatonie nach Kaiserschnittgeburt

unter epiduraler od. spinaler Anästhesie

• Dosierung: Einmalig (!) 100 μg Carbetocin (=1ml) i.v., vergleichbar mit

einer mehrstündigen Oxytocininfusion (ca. 50 IE)

• Halten die uterinen Blutungen an, sollte die zusätzliche Behandlung mit

Oxytocin und/oder Ergometrin erfolgen

• Strenge Indikationsstellung bei Migräne, Asthma und kardiovaskulären

Erkrankungen (Präeklamspie)

Sulproston (Nalador®)

• 1 Ampulle = 500 µg in 500 ml Infusionslösung Anfangsdosis: 100ml/h (max. 500ml/h)

Erhaltungsdosis: 100ml/h

Maximaldosis: 1000 ug/10 Stunden (2 Amp.)

Tagesmaximaldosis 1500 µg ! (3 Amp.)

• Intrakavitär- / myometran nicht zugelassen!

• NW: Fieber, Kopfschmerz, Erbrechen, Diarrhoe, RR-abfall, Bradykardie, Bronchokonstriktion, Lungenödem, Myokardischämie

Misoprostol (Cytotec®)

• PGE1-Analogon

• Wechselwirkungen: keine bekannt

• Atonie: orale (600ug) oder rektale Gabe (bis zu 1000μg)

• Cave: Keine Zulassung in der Geburtshilfe (OFF LABEL)

• Bisher keine Daten, die eine Überlegenheit gegenüber

anderen First-line Therapeutika

NW: Fieber, Kopfschmerz, Erbrechen, Diarrhoe, Hypotonie,

Bradykardie, Zittern

Methylergometrin (Methergin®)

• Methylergometrin 1 Amp (= 1 ml) 0,2 mg

Deutschland zugelassen als i.v-Gabe bis zu 0,1 mg

(eine halbe Ampulle) bei verstärkter PPH (nach Jacobs 2006 als i. v. –Bolus kontraindiziert)

KI: Bluthochdruck, nach Präeklampsie / Eklampsie,

ischämische Gefäßerkrankungen, Koronarspasmen,

Myokardinfakt, zerebrale Angiopathie

E+++

Bakri®-Balloon• Ursprünglich gedacht zur Blutstillung

bei Blutungen aus dem unteren Uterinsegment

• max. 500 ml Füllungsvolumen

• max. 24 h in situ

• 3 Jahre verpackt haltbar

• ca. 250 € / Stück

YN Bakri

Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Int J

Gynaecol Obstet. 2001 Aug;74(2):139-42.

Kompressionsnähte

Schnarwyler 1996

Kainer 2003

B-Lynch 1997 (Modifikationen)

Meydanli 2008

Hayman 2002

Matsubara 2009

Cho 2000

Pereira 2005

Quahaba 2007

Hackethal 2008

Zeng 2011

B-Lynch

Pereira

Cho

O`Leary

Henrich et al. 2008 JPM

Vaginal omentum prolapse due to

uterine anterior wall necrosis after

prophylactic compression suture

for postpartum hemorrhage: Case

report and review of the literature.

Seidel, Vera MD; Braun, Thorsten MD; Chekerov, Radoslav MD,

Nonnenmacher, Andreas; Siedentopf, Jan-Peter MD; Henrich,

Wolfgang MD, PhD

JPM 2018

Embolisation

vorher nachher

Hysterektomie ??

CeloxTM Gauze

Medtrade Products Ltd., Crewe, UK

Celox gauze is a CE (Conformité Européene)-marked, class III medical device in the EU, and it

is approved by the Federal Drug Administration (FDA) in the US for bleeding control.

CeloxTM

• Celox gauze wurde ursprünglich entwicklet um

schwere Blutungen im militärischen Konetxt zu

stoppen

Arul GS, Bowley DM, DiRusso S. The use of Celox gauze as an adjunct to pelvic Packing in

otherwise uncontrollable pelvic haemorrhage secondary to penetrating trauma. J R Army Med

Corps 2012;158:331-3; discussion 3-4

• Ursprung in der Notfallversorgung beim Militär (USA)

• Stammt aus dem Exoskelett von Schalentieren

• Polymer eines N-Acetylglucosamin,

• Kommerzielle Herstellung durch Deacetylierung von Chitin

Chitosan (Celox®)

• Wirkung: Kompression und Bioadhäsion an negativ

geladenen Oberflächen (Aminogruppen der Erythrozyten),

unabhängig von der plasmatischen Gerinnung

Chitosan (Celox®)

[Koksal O Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011; Aktop S. Clin Appl Thromb Hemost 2014]

2011

N=1

PD Dr. H. Maul

2013

N=19

3 m lang, 7,5 cm breit

~ 40€Tamponade

Methodik:

Eine retrospektive Auswertung (Mai 2011 bis Juni 2015) am Marienkrankenhaus Hamburg mit

Celox® behandelten PPHs. Neben der leitliniengerechten Versorgung wurde der Uterus bei

persistierender Blutung mit Celox® tamponiert. Der Vergleichszeitraum war 26 Monate vor

Einführung von Celox® bei ansonsten gleichem Blutungsmanagement (5498 Geburten, 10

HEs).

Ergebnis:

- Celox® wurde in 86 Fällen von PPH verwendet (0,69%. von 12.484 Geburten).

- Tamponaden wurden nach 24 (± 6) Stunden entfernt.

- In 6 Fällen (7%) erfolgte eine HE (0,05% der Gesamtgeburten).

- Seit Einführung von Celox® waren im Beobachtungszeitraum signifikant weniger HEs

notwendig (0,05% vs. 0,18%, OR 0,28; p = 0,0183).

Celox: um 25% Reduktion der HE

PD. H. Maul

Pilot study at the Charité

“Uterine packing with chitosan-covered gauze compared to

balloon tamponade for managing postpartum hemorrhage”

Duekelmann, A., Hinkson L., Nonnenmacher A., Siedentopf J.-P.,

Scheonborn I., Weizsaecker K., Kaufner L., Henrich W., Braun T.

V. Seidel & T. Braun et al. / International Journal of Surgery Case Reports 48 (2018) 101–103

EJOGR 2019

EJOGR 2019

EJOGR 2019

Descriptive comparison of advances and disadvantages of

Celox and Bakri

Celox Bakri

Application easy more difficult

Dislocation none possible

Local hemostyptic effect yes no

Pain less more painful

Possible use intravaginally yes no

Possible combination with

other measures (sutures)yes yes

Inflammation CRP lower CRP higher

Presence of drainage

Cervical os may be sealed/blocked,

possible collection of blood above

the gauze

yes

Compression of uterine

vesselslow high

Approval Off-label use in obstetrics FDA approved

Costs cost-effective More expensive

Uterine rupture no published cases rare

EJOGR 2019

Is it really all about

vs.

+

Vorbereitet sein!

• Antizipieren (Anamnese, Ultraschall….)

• aktive Plazentaperiode

• bei Vorliegen von Risikofaktoren adäquater Venenzugang unter der

Geburt bei jeder Patientin, großlumige Venenzugänge bei

Blutungskomplikationen

• Bereitstellen von Uterotonika (Oxytocin, z.B. Syntocinon®),

Prostaglandinen (z.B. Sulproston: Nalador®), Misoprostol (Cytotec®, off

label use), Bakri Ballon, Celox Tamponade

• Logistik prüfen: Verfügbarkeit eines "Notfall-Labors" Geburtshelfer und

Anästhesist im Haus, erfahrener Geburtshelfer und erfahrener

Anästhesist in (Ruf-) Bereitschaft

• Abläufe trainieren/Handlungsalgorithmus/Simulationstraining!!

Handlungsalgorithmus

Vorbereitet sein!

• Antizipieren (Anamnese, Ultraschall….)

• aktive Plazentaperiode

• bei Vorliegen von Risikofaktoren adäquater Venenzugang unter der

Geburt bei jeder Patientin, großlumige Venenzugänge bei

Blutungskomplikationen

• Bereitstellen von Uterotonika (Oxytocin, z.B. Syntocinon®),

Prostaglandinen (z.B. Sulproston: Nalador®), Misoprostol (Cytotec®, off

label use), Bakri Ballon, Celox Tamponade

• Logistik prüfen: Verfügbarkeit eines "Notfall-Labors" Geburtshelfer und

Anästhesist im Haus, erfahrener Geburtshelfer und erfahrener

Anästhesist in (Ruf-) Bereitschaft

• Abläufe trainieren/Handlungsalgorithmus/Simulationstraining!!

• Psychologische Nachbetreuung der Patientinnen!

Kurs PPH