Was ist eine Notaufnahme? · § 2 (1) der "Vereinbarung über Regelungen für Zu- und Abschläge ... Trauma Neuro Kardio Päd Augen HNO Uro Psych Chirurgie Anästhesie Innere Intensivmedizin

Herausforderungen und Weichenstellungen im Gesundheitswesen:Die Notaufnahmen der Berliner Krankenhäuser

43. Berliner Krankenhausseminar

21. April 2010Stefan Poloczek

2

Was ist eine Notaufnahme?

• Rettungsstelle

• Notfallaufnahme

• Notfallambulanz

• Erste Hilfe

• Nothilfe

• Ambulanz

• Notambulanz

• Erste-Hilfe-Stelle

• ZNA

• 1. Hilfe

• Aufnahmestation

• Zentrale Aufnahmeeinheit

• Rettungszentrum

3

§ 2 (1) der "Vereinbarung über Regelungen für Zu- und Abschläge gemäß § 17b Absatz 1 Satz 4 KHG" der Selbstverwaltung sorgane

"Ein Krankenhaus nimmt an der stationären Notfallversorgung teil, sofern es

� dafür zugelassen ist

� eine Aufnahmebereitschaft Tag und Nacht sowie an Wochenenden

… gewährleistet ist

� eine Meldung gegenüber der Rettungsleitstelle … abgegeben wurde

� und die Möglichkeit der Intensivüberwachung sowie der

Intensivbeatmung besteht..."

4

Vorgaben zur Notfallversorgung in den Krankenhausplänen der Länder

• Explizite Angaben: 8 Länder

• Indirekte Angaben: 3 Länder

• Keine Angaben: 5 Länder

5

Landeskrankenhausplan 1999/2006

• Erste-Hilfe-Krankenhaus• Wohnortnahe Versorgung ambulanter Patienten

• Chirurgie, Innere, 24/7• Unfall-Krankenhaus

• Unfallchirurgische Abteilung

• OP-Bereitschaft inkl. Röntgen/Labor-Bereitschaft

• Hubschrauberlandeplatz

• Unfall-Schwerpunkt-Krankenhaus• Polytrauma-Versorgung

• Neurochirurgie

• Kopf-Fächer (Augen, HNO, MKG)

6

2 Sonderfunktion

16 Erste Hilfe-KH

16 Unfall-KH

Teilnahme an der Notfallversorgung

6 Unfall-Schwerpunkt-KH

7

Was hat sich seit 1999 geändert?

• Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen

• Notfallmedizinische Schwerpunkte und Therapieziele

• Notfallversorgung ist Kern des Sicherstellungs-

auftrages der Länder

8http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Eckpunkte_Med_Notfallversorgung.pdf

9

Die 38 Notaufnahmen sind innerhalb 10 Minuten von 96% des Straßennetzes erreichbar

Quelle: Berliner Feuerwehr

20 min: 100%

10

Die 6 Notfallzentren sind innerhalb 10 Minuten von 71% des Straßennetzes erreichbar


20 min: 84%

30 min: 94 %

11

Zentralisierte spezielle Notfallversorgung

• Schwerbrandverletzte (Unfallkrankenhaus Berlin)

• Herzchirurgische Notfälle (DHZB, Charité)

• Sonderisolierstationen (Charité, Bundeswehr-

krankenhaus)

• Regionales Strahlenschutzzentrum (Charité)

• Zentrum für hyperbare Sauerstofftherapie und

Tauchmedizin (Vivantes Klinikum im Friedrichshain)

12

Verzahnung mit der Notfallrettung

• Infrastrukturelle Voraussetzungen für die Anfahrt von

Rettungsdienstfahrzeugen

• Hubschrauberlandemöglichkeit (lt. KH-Plan: an 22 KH)

• Zentrale Anlaufstelle mit kurzen Wegen

• Kommunikationseinrichtungen zur Berliner Feuerwehr

und Senatsverwaltung für Gesundheit (Krisenstab)

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Facharztstandard?

� "…Gefragt, welche Mindestqualifikation die diensthabenden Ärzte

in der Notfallaufnahme haben, räumen 74 % … ein, dass keine

Mindestqualifikation erforderlich ist.

� Weitere 19 % …gaben an, die Diensthabenden müssten

zumindest ein Jahr Berufserfahrung besitzen.

� Nur in 8% müssen die betreffenden Ärzte ihre Weiterbildung zum

Facharzt abgeschlossen haben..."

Dtsch Arztebl 2008; 105(14): A-732

14

Podiumsdiskussion Quo vadis - Notfallmedizin?

Mit Blick auf die Entwicklung in Europa möchte die Ärztekammer Berlin die Frage diskutieren, ob auch in

Deutschland ein Facharzt für Notfallmedizin sinnvoll ist.

30. April 2010, 18:00 bis 20:30 Uhr,Ärztekammer Berlin, Konferenzsaal

Friedrichstraße 16, 10969 Berlin

15

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

> 10% > 20% > 30% > 40% > 50%

11 Uhr

18 Uhr

23 Uhr

Anzahl der Intensivstationen/Sperrungen in % der Ta ge

Quelle: Berliner Feuerwehr 2007

16

Beabsichtigte Grundsätze KH-Plan 2010

• Überführung der dreistufigen (traumabezogenen) Einteilung in ein System mit zwei Kategorien

• Erste-Hilfe-KH und Unfall-KH werden Notfallkrankenhaus

• Unfall-Schwerpunkt-Krankenhaus wirdNotfallzentrum

• Ein Notfallkrankenhaus muss die Notfallversorgung in allen ausgewiesenen Disziplinen leisten

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Basisanforderung Notfallkrankenhaus

Trauma Neuro Kardio Päd PsychAugen HNO Uro

Chirurgie InnereAnästhesie

Intensivmedizin

Radiologie

Labor

Gyn

18


Notfallzentrum



Intensivmedizin

Radiologie

Labor

Gyn

19


Notfallkrankenhaus, Teilnahme an der Kardiologischen Notfallversorgung



Intensivmedizin

Radiologie

Labor

Gyn

20


Notfallkrankenhaus, Teilnahme an der Notfallversorgung in den vorhandenen Abteilungen



Intensivmedizin

Radiologie

Labor

Gyn

21

Sonderfunktion (3)

Notfallkrankenhaus (32)

Notfallzentrum (6)

Krankenhäuser

Teilnahme an der Notfallversorgung 2010(geplant)

22

mit Notaufnahme am Standort

ohne Notaufnahme am Standort

Berliner Krankenhäuser Aufnahmeverpflichtung für psychiatrische Patienten

Kinder/Jugendliche

23

Anfahrten Notfallrettung 2009: ca. 200.000/Jahr

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000


10.000

24

Vorsorge für Großschadensfälle

• Verantwortliche in den Kliniken

• Erstellung und Aktualisierung von Alarm- und Einsatzplänen für Massenanfall von Verletzten

• Vorsorge für CBRN-Gefahren, Notdekontamination in allen 38 Kliniken, Schwerverletzten an 3 Kliniken

• Rückgrat der Vorsorge: Übungen

25

Übungen seit 25 Jahren in allen Notfallkrankenhäuse rn

26


Quelle: ASB-Berlin

27

28


29

Notdekontamination

30

Praxistest Verletztendekontamination

Erstversorgung Dekontamination

31

Wie viele Verletzte können in Berlin versorgt werden? Erfahrungen aus den Übungen

• Krankenhäuser sind spätestens nach 30 Minuten einsatzbereit

• Zusätzliche Patientenaufnahme:ca. 10% der Gesamtbetten (ohne Psychiatrie)

• Zusätzliche Aufnahme von Schwerverletzten:ca. 25% der Intensivbetten (ohne Neonatologie)

• Aufnahme innerhalb von zwei Stunden

Dies entspricht einer Aufnahmekapazität von etwa 2.000 Verletzten, davon 250 Schwerverletzten

32

Ist-Zustand der Notaufnahmen in Berlin

• Eindeutige Definition

• Keine Strukturräumlichen Defizite

• Hoher Versorgungsstandard

• Nachgewiesene positive Outcome-Daten

• Gute Vorbereitung auf Großschadensereignisse

• Überlastung in Spitzenzeiten

• Engpässe bei Intensivbetten

• Wartezeiten

• Facharztstandard?

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Zukunftsfähig…?

Statistisches Bundesamt

1950 2001 20502001 2050

34

Zukunftsfähig...

• Interdisziplinäre Struktur• Einheitliche Leitung• Schnelle medizinische Erstsichtung• Qualifizierte Diagnostikmöglichkeiten• Ausreichend Intensivbetten• Keine "Sperrungen"• Vorsorge für den Großschadensfall• Psychiatrischer/psychosomatischer Konsildienst• Geriatrische und palliativmedizinische Kompetenz• Medizinische Auskünfte und soziale Funktion

35

Anzahl Besuche Notaufnahmen: ca. 1 Mio./Jahr

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

36

Hauptbelastung an Wochenenden/Feiertagen

• GRAFIK AUS UMFRAGE

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

Mo Di Mi Do Fr Sa So Mo Di Mi Do Fr Sa So

Dez/Jan 08/09

Jan 09

Nov 08

24. - 26.12. 31.12./1.1.

Quelle: BKG/SenGesUmV

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Warum steigt die Inanspruchnahme von Notfallrettung und Notaufnahme? Spekulationen:

• Bevölkerungszuwachs• Faulheit

• Taxi zur Notaufnahme

• Bildungsproblem

• Leute werden immer älter

• weniger niedergelassene Ärzte

• weniger Selbsthilfe

• Überangebot des Rettungsdienstes

• Überzogene Schulung von Rettungsassistenten

• Phänomen nur in der Stadt

• Einfluss des TV/Internet

• Falsche Anreizsysteme für Notärzte

• …

38

39

Rate der "ungerechtfertigten" Inanspruchnahme von Notaufnahmen

• Deutschland: 20-40 % (Kinder bis zu 90%)

• Spanien: 30 %

• Portugal: 31 %

• Frankreich: 35 %

• Türkei: 31 %

• USA: oft "regular source of care"

Klein 2008; Projektarbeit BSPH

40

Inanspruchnahme Berliner Notaufnahmen(Borde/Braun/David 2006)

• Nichtangemessene Nutzung ca. 40%;

• Prädiktoren:

• weibliches Geschlecht

• nichtdeutsche Ethnizität

• Alter < 30 Jahre

• Außerhalb der Sprechstundenzeiten

• Versicherung nicht über Sozialamt

41

Sozialstruktur

Meinlschmidt 1999

42

Inanspruchnahme Notfallrettung

Poloczek 2002

43

100

80

60

40

20

0210-1-2-3

r= - 0,67; p < 0,001

Sozialindex

Ein

sätz

e/1.

000

EW

/Jah

r

Sozialstruktur und Inanspruchnahme Notfallrettung

Poloczek 2002

44Sozialindex (Cluster)

Ein

satz

-Inz

iden

z (M

W, 9

5% K

I)

Einsatz-Inzidenz in Cluster ähnlicher Sozialstruktu r80

70

60

50

40

30günstig ungünstig

Poloczek 2002

45Erste-Hilfe-Stelle (Kinder) (4)

Ärztl. Bereitschaftsdienst (KV)

Erste-Hilfe-Stelle (1)

Z

Z Hausbesuchsdienst

46

Notfallversorgung der KV (Notfallpraxen, Hausbesuchsdienst)

150.000

175.000

200.000

225.000

250.000

275.000

300.000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

GBE 2008, KV Berlin

47

Notaufnahmen der Krankenhäuserca. 1.000.000 Pat./Jahr

99 %10

%

?

Wo bekommt man schnell Hilfe?

Bereitschaftsdienst KVca. 160.000 Pat./Jahr

Notfallrettungca. 200.000 Pat./Jahr

Hausbesuche der Niedergelassenen Ärzte(alle Besuche, keine Daten über Notfallversorgung)

ca. 900.000 Pat./Jahr

48

Mögliche Maßnahmen zur Reduzierung der Belastung der Notaufnahmen

1. Bevölkerungsinformation

2. Weiterer Ausbau der ambulanten Notfallversorgung

3. Stärkung der Notaufnahmen auch für "Bagatellfälle"

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Was ist ein Notfallpatient (1)?

§ 2 Absatz 2 Satz 2 Rettungsdienstgesetz Berlin

"Notfallpatienten sind Personen, die sich in einem lebensbedrohlichen Zustand befinden oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht umgehend geeignete medizinische Hilfe erhalten."

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Was ist ein Notfallpatient (2)?

Schweizerische Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin 2009:

"Als Notfälle werden Veränderungen im Gesundheitszustand durch Krankheit oder Unfall bezeichnet, für welche der Patient selbst oder eine Drittperson unverzügliche medizinische Hilfe als notwendig erachtet"

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Was ist ein Notfallpatient (3)?:"Emergencies: What are they ...?"

• Subjektive Wahrnehmung einer drohenden oder bereits eingetretenen Schädigung

• Zeitkritischer Charakter

• Fehlende Verfügbarkeit einer einfachen Problemlösungsstrategie

• Notwendigkeit der externen Hilfe

Shotland, J Pers Soc Psychol 1979

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Was ist ein Notfallpatient (4)?:What is an emergency, and who wants to know?

• Der Patient kommt, wenn er einen akuten Behandlungsbedarf hat – vom verlorenen Rezept bis zur lebensbedrohlichen Erkrankung

• Notfallmedizin definiert sich einzig und allein durch die Behandlung dieser Patienten

• Nicht die richtige Definition des Notfalls ist das Problem, sondern fehlende "primary care" Strukturen

McCabe, Annals Emerg Med 1994

53

Erste-Hilfe-Stelle (Kinder) (4)

KH Sonderfunktion (3)

Notarzt (19)

Notfallkrankenhaus (32)

Notfallzentrum (6)

Krankenhäuser

Notfallrettung

Luftrettung (2)

Ärztl. Bereitschaftsdienst (KV)

Erste-Hilfe-Stelle (1)

Hausbesuchsdienst

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Was definiert Notfallversorgung?

• Notfallversorgung ist zeitkritisch

• Nahezu alle Fachgebiete beinhalten Notfallsituationen, die

einer sofortigen klinischen Behandlung bedürfen

• Notfallmedizinische Strukturen haben immer einen

niedrigschwelligen und ungefilterten Zugang

• Notfallversorgung erfordert zunächst Generalisten und

generalistische Strukturen

• Notfallversorgung wird multidisziplinär unterstützt

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Herausforderungen und Weichenstellungen

• Wissenschaftlicher Fortschritt

• Ökonomische Zwänge

• Demographische Entwicklung

• Zukunft der ambulanten (Notfall-)Versorgung

• z.B. Generationswechsel in der hausärztlichen

Versorgung

• z.B. Selektivverträge

• Definition von zukunftsfähigen Notaufnahmen

• Soziale Funktion der Notaufnahmen

56

www.notfallvorsorge-berlin.de

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HERZLICHEN DANK

58

KontaktdatenSenatsverwaltung für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz; Referat I FDr. Stefan PoloczekOranienstr. 10610969 BerlinTel. 030 – 9028 1510Fax. 030 – 9028 3170stefan.poloczek(at)senguv.berlin.dewww.notfallvorsorge-berlin.de

Hinweise:• Zur Verbesserung der Lesbarkeit oder aus Platzgründen wird zum Teil nur die

männliche Form bzw. Funktionsbezeichnung verwendet. Frauen sind selbstverständlich gleichgestellt.

• Aus organisatorischen Gründen kann die Datei nicht grundsätzlich barierrefrei zur Verfügung gestellt werden. Sollte dies gewünscht sein, bitten wir um Kontaktaufnahme.

• Eine Verwendung der Präsentation oder Auszüge davon ist unter Angabe der Quelle gestattet, Belegexemplar/Information erbeten.

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Was ist eine Notaufnahme? · § 2 (1) der "Vereinbarung über Regelungen für Zu- und Abschläge ... Trauma Neuro Kardio Päd Augen HNO Uro Psych Chirurgie Anästhesie Innere Intensivmedizin