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Was Sie immer schon zur
Diagnostik von Pilzinfektionen
wissen wollten .......
Birgit Willinger
Abteilung für Klinische Mikrobiologie
Klinisches Institut für Labormedizin
Medizinische Universität Wien
Mykosen
• Oberflächliche Mykosen• betreffen Haut, Haare, Nägel
• Subkutane Mykosen• betreffen “hautnahe” Muskulatur und Bindegewebe
• Systemische Mykosen• Befall innerer Organe• Primäre vs. opportunistische Infektionen
Überschneidungen zwischen Gruppen möglich
DHS-SystemPilze
Dermatophyten Hefen Schimmelpilze
TrichophytonMicrosporumEpidermophyton
CandidaCryptococcus
AspergillusMucor, etc.
Dimorphe PilzeHistoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis
Nach W. Buzina, MUG
Diagnose von oberflächlichen Mykosen
• Klinisches Bild
• Mikroskopisches Präparat
• Kultur
• Identifizierung an Hand der Morphologie
und/oder biochemischem Leistungsprofil/MALDI-
TOF
• Molekularbiologie
Mykosen durch Hefen
• Candidosen• Soor
• Windeldermatitis
• Kolpitis, Balanitis
• Infektionen der Haut
• Pityriasis versicolor (Malassezia furfur)
• Hautcryptococcose (Cr. neoformans)
Oropharyngeale Candidose (OPC)
• Kinder, Diabetiker, Antibiotika, HIV
• Soor („Cottage cheese“)
• Erythematöse OPC – selten vor AIDS
• Cheilitis meist in Kombination, gel. einziges Symptom
Mikrobiologischer Nachweis von Candida ohne Klinik ist unbedeutend!
Vorkommen von Candida spp.
• GI-Trakt, Genitaltrakt, ev. Respirationstrakt
und andere Schleimhäute
• Mundschleimhaut (Zahnprothesen,
zuckerhältige Diät) - Zunge, Gaumen und
Wangenschleimhaut
• Infektionen meist endogen, gel. auch
exogen
• Nachweis aus Lebensmittel und Obstsäften
häufig - meist Kontamination durch
Mensch oder Tier
Materialentnahme und Transport bei Candidosen
• Generell aseptische Abnahme und Material in sterilen Behälter einbringen, je nach Material mit/ohne Transportmedium oder direkt auf Pilzmedium aufbringen
• Tupfer nur, wenn nicht anders möglich (Nasopharynx, äußerer Gehörgang, Vagina, Cervix)
• Entnahme vom Ort mit der höchsten Erreger-wahrscheinlichkeit, z.B.
• unter Zahnprothese
• von weißen Belägen
• Schuppenmaterial des Lippenwinkels
Materialentnahme und Transport bei Candidosen
• Generell aseptische Abnahme und Material in sterilen Behälter einbringen
• Tupfer nur, wenn nicht anders möglich (Nasopharynx, äußerer Gehörgang, Vagina, Cervix)
• Entnahme von Ort mit der höchsten Erregerwahrscheinlichkeit
• Eiter und andere Flüssigkeiten sollten aspiriert werden
• Rascher Transport ins Labor, Lagerung bei 4° C
Candida-Diagnostik
• Direkt:
• KOH, Blankophore, Methylenblau- oder
Gramfärbung
• Kultur:
• Sabouraud Dextrose Agar, Chromogene Medien
• Ev. Zusatz von Öl für lipophile Vertreter
(Malassezia)
Vulvovaginale Candidose
• Meist durch C. albicans verursacht
• Keine routinemäßige Kultur, klinische Diagnostik ausreichend
• Vaginalabstrich mit Kultur bei
• Symptomen einer vulvovaginalen Candidose, normalen pH,
mikroskopisch keine Pathogene nachweisbar
➜Kultur verifiziert Diagnose
➜ ID der Spezies
➜ vermeidet unnötige Therapie
• persistierender oder wiederkehrender Symptomatik
➜ meist Candida non albicans - Achtung auf Azol-
Resistenz
• Achtung auf C. glabrata
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Vulvovaginale Candidose -Materialgewinnung
• Tupfer, z.B. e-Swab (Copan)
• Vaginalabstrich von der lateralen Wand
• Einbringen in Transportmedium oder
direkt auf Sabouraud Agar
• Quantifizierung nicht notwendig
• ID bis auf Speziesebene nur bei
refraktären Infektionen oder häufig
wiederkehrenden Episoden
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Was bedeutet Candida im Harn?
• Sehr kontroversiell diskutiert
• Kolonisation vs Infektion
• HWIs sind meist bakteriell
• Nachweis deutet meist auf Kontamination hin
• Weiblicher Genitaltrakt
• GI-Trakt
• Haut
• Achtung auf DK, hospitalisierte Patienten
• Infektionen möglich
• Mikroabszesse - Niere, Candidämie
Alfouzan & Dhar 2017, Myc Med 27: 293 - 302 15
Was bedeutet Candida im Harn?
• Achtung auf DK, hospitalisierte Patienten
• Achtung auf persistierende Candidurie bei DM
• Infektionen möglich
• Mikroabszesse - Niere
• Candidämie (meist beide Nieren betroffen)
• Candidurie als Quelle einer Candiämie bei Pateinten mit
obstruktiven Erkrankungen der Harnwege
• Diagnose:
• Keimzahl meist nicht aussagekräftig
• Blutkultur hilfreich, um systemische Infektion festzustellen
Alfouzan & Dhar 2017, Myc Med 27: 293 - 302 16
Gewinnung und Transport
• Bevorzugt Nativharn
• Der gewonnene Urin sollte binnen 2 Stunden im Labor
sein, ansonsten ist er KÜHL (4°C) zu lagern!
• Kein Überschreiten der Transportzeit von 24 Stunden!
• Harn > 2 Stunden bei Raumtemperatur ist für
quantitative Keimzahlbestimmung nicht mehr
geeignet!
• Alternativen:
• Gekühlter Postversand
• Urikult®
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Candidurie beim symptomatischen Patienten
Alfouzan & Dhar 2017, Myc Med 27: 293 - 302 18
Signifikante Keimzahl: ab 103 - 104
Dermatophyten
• Pilze, die aufgrund ihrer
keratinolytischen Fähigkeiten
Haut, Haare, und Nägel befallen
können
• Zyklische oder polyzyklische
Inflammation, Schuppung und
Randbetonung
• Krankheitsbild: Tinea
• Übertragung: direkter und
indirekter Kontakt
Dermatophyten
• Trichophyton species• glattwandige, zigarrenförmige Makrokonidien,
einzellige Mikrokonidien
Dermatophyten
• Trichophyton species• glattwandige, zigarrenförmige Makrokonidien,
einzellige Mikrokonidien
• Microsporum species• rauwandige, spindelförmige Makrokonidien,
einzellige Mikrokonidien
Dermatophyten
• Trichophyton species• glattwandige, zigarrenförmige Makrokonidien,
einzellige Mikrokonidien
• Microsporum species• rauhwandige, spindelförmige Makrokonidien,
einzellige Mikrokonidien
• Epidermophyton floccosum• nur Makrokonidien, pantoffelförmig, häufig in
Dreiergruppen
Neue Nomenklatur
Klinische Abteilung für Klinische Mikrobiologie
Birgit WIllinger
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• Diversität der Dermatophyten mit konventionellen Methoden ist wesentlich größer als die genetische Diversität
De Hoog S. et al, Mycopathologia 2017: 182: 5 - 31
Neue Nomenklatur – wichtige Gruppen
Klinische Abteilung für Klinische Mikrobiologie
Birgit WIllinger
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De Hoog S. et al, Mycopathologia 2017: 182: 5 - 31
• Clade A: Trichophyton
• Clade B: Epidermophyton floccosum
• Clade C: Nannizia
• Clade F: Microsporum
•M. audouinii
•M. canis
•M. ferrugineum
Neue Nomenklatur
Klinische Abteilung für Klinische Mikrobiologie
Birgit WIllinger
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Konsiliarlabor für Dermatophyten, Charité Berlin
Abnahme und Transport von Untersuchungsmaterial
• Desinfektion mit 70% Alkohol
• Abnahme von der aktiven Randzone mit sterilem Skalpell oder scharfem Löffel, möglichst viele kleine Hautschuppen (20 – 30 Stück)
• Bei bullösen oder eitrigen Läsionen ev. Tupfer
Abnahme bei Tinea capitis
• Haare: epilieren, nicht abschneiden• am besten am Rand aus fluoreszierenden
Bereichen oder abgebrochene Haare oder Anteile mit Schuppen
• Haarstümpfe mit Haarwurzel entfernen (Epilationspinzette)
• Ggf. Kopfschuppen entfernen und einsenden
Abnahme bei Onychomykose
• Skalpell, scharfer Löffel, Schere, Fräse
• Nagel ev. mit Schere kürzen, leicht ablösbare und bröckelige Anteile entfernen
• Nägel: aus dem Nagelbett, Fräse
• Kleine und zahlreiche Nagelpartikel
• Nagelspäne aus den befallenen Arealen (Übergang krankes – gesundes Gewebe)
• Transport in sterilen Gefäßen, ev. schwarzes Papier
• Keine Transportmedien
• Lagerung bei Zimmertemperatur
CalcoFluor White Präparat(Fluoreszenzmikroskop)
• Bei Nachweis von
hyalinen Hyphen:
Dermatophyten
wahrscheinlich, aber
auch Schimmelpilze
möglich
• Bei Nachweis von
Arthrokonidien:
Dermatophyten
Suryawanshi et al. Archives of Clinical Microbiology 2012
Mikroskopie
Klinische Abteilung fürklinische Mikrobiologie
Birgit WIllinger
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• Schnell, leicht durchführbar, billig
• Keine Unterscheidung zwischen
• Spezies – keine ID möglich
• lebensfähiger oder nicht lebensfähiger Pilz
• 15-30% falsch negativ
• Besonders bei schwierig zu gewinnendem Material
• Proximale Onychomykose
• Totale Onychodystrophie
• Falsch positive Ergebnisse durch Fadenpilze bei zu
oberflächlicher Materialgewinnung
• Gewisse Expertise ist Voraussetzung
Mikroskopie
Abteilung für Klinische Mikrobiologie, Klin. Institut für Labormedizin
Birgit WIllinger
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Pihet & Le Govic Mycopathologia 2017; 182:161- 180
Kultur
• Kleine Schuppen, Nagelteile, kurze
Haaranteile (mit Wurzel)
• Abstriche ungeeignet
• Mind. 2 Medien:
• Sabouraud (+ Antibiotika)
• Mycosel (Cycloheximid)
• Inkubation bei 25 - 30°C für 2 -3 (6)
Wochen mit häufiger Inspektion
Dermatomykosen durch Schimmelpilze• Scopulariopsis brevicaulis - Onychomykosen
• Fusarium
• Alternaria
• Nattrassia mangiferae (Scytalidium
dimidiatum, Hendersonula toruloides)
• Aspergillus, z.B. A. sydowii
• und andere……..
Infektionen durch Fusarium
Brasch J. 2012, Der Hautarzt 63:872 - 876 37
Distale subungualeOnychomykose durch Fusarium
Fusarium-Onychomykose mit Paronychie
Septische vaskulitisartige Hautinfektion
Achtung!
• Nicht jedes Pilzisolat ist der ursächliche Erreger
• Mögliche Kontaminanten:
• C. parapsilosis (Hautflora)
• Rhodotorula rubra
• Penicillium spp. und andere Schimmelpilze
Wie könnte der Einsatz in der Routine aussehen?
42Gräser et al. 2012, JDDG 410: 721 - 25
Gewünscht: rascher, sensitiver, breiter und verlässlicher Test
Überlegungen zum Routineeinsatz der Dermatophyten-PCR
Klinische Abteilung für Klinische Mikrobiologie
Birgit WIllinger
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• Ausreichend Material (Haut, Haare, Nägel)
• Vorherige mikroskopische Prüfung kann hilfreich sein, um die
Menge der vorhandenen Pilzelemente besser beurteilen zu
können
• Bes. bei Onychomykose problematisch
(Materialschwankungen)
• Erreger kann Fadenpilz sein ohne zu den Dermatophyten zu
gehören – keine Detektion bei gezielter PCR
• Problem bei Mischinfektionen: z.B. T. rubrum und Fusarium
➜ Kombination Mikroskopie und PCR
• Besonders wichtig, wo rasches Ergebnis gebraucht wird
„Proper quantity and site make cultures turn out right!“Jill E. Clarridge III, PhD, Houston, Tx.
Zu guter Letzt: was ist wichtig?
• Richtige Materialabnahme
• Richtige Menge
• Richtiger Versand
• Richtige Untersuchungsanforderung
• Richtige Interpretation des Befundes