Wegweiser Heilmittelverordnungfür Stimm-, Sprech- und SprachtherapeutenSTAND: JUNI 2019

Abrechnung Software Beratung Marketing

1

2 3 4

5

6

7

Abrechnung Software Beratung Marketing

1 Absetzungsgrund „Genehmigung außerhalb des Regelfalls fehlt“ / „Behandlung vor Genehmigung / Genehmigungsantrag“

Bitte informieren Sie sich immer aktuell darüber, welche Krankenkassen hier auf das Genehmigungsverfahren verzichten, z. B. bei Ihrem Berufsverband.

2 Hier werden die einzelnen Behandlungstermine eingetragen, achten Sie dabei auf die numerische Reihenfolge.

Bei Erstverordnung und durchgeführter Befunderhebung muss die Therapiedauer (60 Min.), das Datum und die Unterschrift des Patienten separat dokumentiert werden. Absetzungsgrund „Erstbefunderhebung nicht dokumentiert“

Absetzungsgrund „Behandlungsdaten fehlen / unplausibel“

Absetzungsgrund „Änd. Behandlungsdaten neue Unterschrift notwendig“: Verwenden Sie kein Tipp-Ex.

Absetzungsgrund „Unterbrechungsfrist überschritten“: Bitte beachten Sie beim Datum der erbrachten Leistung, dass Unterbre-chungen der Behandlung im Bereich Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie 14 Kalendertage grundsätzlich nicht überschreiten dürfen. In Ausnahmefällen ist eine Begründung zu notieren. Gemäß dem einschlägigen Rahmenvertrag mit dem vdek und vielen Regionalkassen ist ggf. folgendes zu vermerken: „Therapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt (T), Krankheit des Patienten / Therapeuten (K) und Ferien bzw. Urlaub des Patienten / Therapeuten (F).“ Der zugelassene Leistungserbringer begründet der Krankenkasse die Überschreitung der Zeitintervalle mit den vorgenannten Buchstaben (T, F und K) unter Hinzufügen des Datums und der Unterschrift auf dem Verordnungsblatt (§ 16 Abs. 3).

3 Absetzungsgrund „Verordnetes und abgerechnetes Heilmittel nicht stimmig“: Bitte verzeichnen Sie hier die durchgeführte Therapiedauer pro Sitzung entsprechend der verordneten Therapiedauer.

Absetzungsgrund „Änderung der Maßnahme neue Unterschrift Patient notwendig“: Verwenden Sie kein Tipp-Ex.

4 Hier erfolgt die Unterschrift des Patienten / Versicherten. Erfolgt die Unterschrift i. A. bei Heim- oder Hausbesuchen ggf. durch das Pflegepersonal oder Angehörige, ist ein Hinweis auf die unterzeichnende Person erforderlich.

Absetzungsgrund „Hinweis auf unterzeichnende Person notwendig“

5 Wird die Behandlung aus therapeutischen oder anderen Gründen abgebrochen, wird das Datum des Behandlungsabbruchs hier einge-tragen. Dies gilt auch für den Fall, dass der Patient von sich aus nicht mehr zum Behandlungstermin erscheint.

Absetzungsgrund „Behandlungsabbruch nicht dokumentiert“

6 Bei Änderungen nach Rücksprache mit dem Arzt sind diese Felder auszufüllen und mit dem Datum der Rücksprache sowie der Unter-schrift des Therapeuten zu versehen. Alle Änderungen des Arztes sind durch diesen mit Unterschrift, Arztstempel und ggf. Datum zu bestätigen (§ 16 Abs. 5 und 2).

7 An diese Stelle setzen Sie bitte Ihre Unterschrift und Ihren Praxisstempel.

Ihre Angaben auf der Rückseite

Bei mehr als 20 Behandlungen verwenden Sie an dieser Stelle bitte das kostenlose opta data Formular „Empfangsbestätigung

durch den Versicherten“. Bei Bedarf steht Ihnen das Formular in unserem Online Kundencenter unter Downloads zur Verfügung.

Ärztliche Verordnungen sind in Hinblick auf die Heilmittel-Richtlinie auf Vollständigkeit und Plausibilität von Ihnen zu prüfen. Unvollständige Anga-ben, die nicht der Heilmittel-Richtlinie entsprechen, können dazu führen, dass Ihre Abrechnungen von den Kostenträgern abgewiesen werden.

1 Das Versichertenfeld (§ 13 Abs. 2a der HeilM-RL)

Bitte achten Sie darauf, dass alle Felder die jeweiligen Angaben vollständig enthalten. Fehlt die Versichertennummer, müssen mindestens Adresse und Geburtsdatum des Patienten vollständig angegeben sein.

a Das Ausstellungsdatum ist zunächst maßgeblich für den spätesten Behandlungsbeginn (bei Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung) (§ 15 Abs. 1). Absetzungsgrund „Falscher Behandlungsbeginn“

b Absetzungsgrund „Patient nicht von gesetzlicher Zuzahlung befreit“: Es ist sinnvoll, sich den aktuellen Befreiungsausweis des Patienten vorlegen zu lassen und ggf. zu scannen oder zu kopieren. Bei Absetzungen durch die Krankenkassen haben Sie mit einer Kopie gute Argumente zur Erstattung des Differenzbetrags in der Hand. Dokumentieren Sie Ihre Änderungen mit Datum und Unter-schrift entsprechend auf der Verordnung.

2 Verordnung nach Maßgabe des Katalogs (Regelfall)

Im Bereich der Verordnung nach Maßgabe des Katalogs muss der Arzt zwischen Erstverordnung, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des Regelfalls wählen (§ 13 Abs. 2b).

Absetzungsgrund „Verordnungsart prüfen“: Diese Angaben müssen gemäß Heilmittelkatalog plausibel sein.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls kann grundsätzlich nur erfolgen, wenn zuvor der Regelfall (Erstverordnung, 1. Folgeverord-nung ...) durchlaufen wurde. Diese Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf der Genehmigung durch den Kostenträger, es sei denn, dieser spricht einen Genehmigungsverzicht aus.

Bei den in der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie gelisteten Diagnosen in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs ist vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen, bei dem ein Antrags- und Genehmigungsverfah-ren nicht stattfinden muss. Hier kann der Vertragsarzt sofort eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen, ohne dass zuvor der Regelfall durchlauden werden muss.

Ist eine Gruppentherapie verordnet, aber aus Ihrer Sicht nicht durchführbar, sollte eine Rücksprache mit dem Arzt erfolgen (§ 13 Abs. 2e) und die Änderung auf der Rückseite der Verordnung mit Datum und Unterschrift dokumentiert werden.

Absetzungsgrund „Falscher Behandlungsbeginn“: Ist das Datum des spätesten Behandlungsbeginns hier angegeben, hebt es den spätesten Beginn der Behandlung nach Ausstellungsdatum auf (14 Tage) (§ 13 Abs. 2f).

Absetzungsgrund „Angabe Therapiebericht auf der Verordnung fehlt“ / „Hausbesuch falsch abgerechnet“ / „Hausbesuch nicht ärztlich verordnet“: Soll eines der Felder geltend gemacht werden, muss das jeweilige Feld mit „Ja“ angekreuzt sein (§ 13 Abs. 2c,d).

Angaben des Arztes

Die Rechnungsprüfungen der Kostenträger sind sehr dynamisch und ändern sich stetig. Dieser Wegweiser unterstützt Sie daher bei der Prü-fung Ihrer Verordnungen auf Abrechnungskonformität mit den Kostenträgern. Er berücksichtigt die Vorgaben aus der Heilmittel-Richtlinie und den Rahmenempfehlungen.

opta data hilft Ihnen, Fehler zu vermeiden

Für ein Höchstmaß an Sicherheit bei Ihren Abrechnungsvorbereitungen achten Sie bitte auf das Symbol für die Top-Absetzungsgründe. Es zeigt Ihnen auf, welche Gründe bei den Kostenträgern in letzter Zeit besonders dominant sind.

3 Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs

In diesem Feld sind die Maßnahmen nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs angegeben.

a Absetzungsgrund „Angabe der Therapiedauer erforderlich“: Für die vom Arzt verordnete Therapie ist die Therapiedauer pro Sitzung erforderlich.

b Absetzungsgrund „Verordnungsmenge auf der Verordnung fehlt“ / „Beanstandung Verordnungsmenge im Regelfall“: Im Fall ei-ner Erst- oder Folgeverordnung darf die Angabe der Verordnungsmenge den Wert entsprechend dem Diagnoseschlüssel und dem gewählten Heilmittel nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs (HeilM-RL Teil 2) nicht überschreiten. Die Angabe der Verordnungsmenge ist zwingend erforderlich.

Wichtig: Diese Angaben müssen gemäß Heilmittelkatalog plausibel sein (§ 13 Abs. 2g-l). Wurden mehr Behandlungen verordnet und abgegeben als gemäß Heilmittelkatalog möglich, führt dies zu Absetzungen.

c Im Feld „Therapiefrequenz pro Woche“ ist eine Frequenzempfehlung anzugeben.

Absetzungsgrund „Therapiefrequenz nicht beachtet“ / „Therapiefrequenz fehlt“: Änderungen sind nach Rücksprache mit dem Arzt auf der Rückseite der Verordnung mit Datum und Unterschrift zu dokumentieren.

d In diesem Feld die Bezeichnung der Diagnosengruppe anzugeben (z. B. SP1). Absetzungsgrund „Schlüssel der Diagnose fehlt / fehlerhaft / unvollständig“

Absetzungsgrund „Diagnosegruppe lässt Verordnungsart nicht zu“ / „Verordnungsart prüfen“: Diese Angaben müssen gemäß Heilmittelkatalog plausibel sein.

e Der therapierelevante ICD-10-GM-Code oder die Klartextdiagnose müssen durch den verordnenden Arzt eingetragen sein.

Absetzungsgrund „Diagnoseschlüssel / ICD-10 fehlt / fehlerhaft“: Fehlt sowohl der ICD-10-GM-Code als auch die Klartext- diagnose, wird die Verordnung wegen „fehlender Diagnose“ abgesetzt.

Ab 01.01.2017 wurde unter Berücksichtigung des „besonderen Verordnungsbedarfs“ ein weiteres ICD-10-GM-Code-Feld ergänzt. Die Angabe eines weiteren ICD-10-GM-Codes ist nur notwendig, wenn ein besonderer Verordnungsbedarf geltend gemacht wer-den soll, bei dem die Angabe eines zweiten ICD-10-GM-Codes Voraussetzung ist (gemäß Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorga-ben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen vom 30. November 2015).

f Absetzungsgrund „Diagnose / Leitsymptomatik fehlerhaft“ / „Diagnose / Leitsymptomatik fehlt“ / „Diagnose eindeutiger spezifizieren“: Die angegebene Diagnose und Leitsymptomatik muss gemäß Heilmittelkatalog plausibel sein.

g Absetzungsgrund „VO außerhalb des Regelfalls: med. Begründung fehlt“: Die medizinische Begründung des Arztes für eine Ver-ordnung außerhalb des Regelfalls muss angegeben sein, unabhängig davon, ob eine Krankenkasse von der Genehmigungspflicht hier absieht oder darauf besteht (§ 13 Abs. 2n).

4 Absetzungsgrund „Arztstempel / -unterschrift fehlt“ Der Stempel und die Unterschrift des Arztes dürfen nicht fehlen (§ 13 Abs. 2a).

Eine zusätzliche Arztbestätigung bei Änderungen ist erforderlich, sofern eine telefonische Rücksprache, welche ebenfalls zu

dokumentieren ist, mit dem Arzt nicht ausreicht

1 Bitte geben Sie in diesem Feld Ihr 9-stelliges Institutionskennzeichen an.

2 Die Gesamt-Zuzahlung setzt sich aus 10 % der Leistungen und der Rezeptgebühr in Höhe von 10,00 € zusammen. Bitte addieren Sie die-se beiden Werte und tragen Sie die Summe in dieses Feld ein. Wenn die Zuzahlung aufgrund einer Befreiung entfällt, tragen Sie in dieses Feld bitte eine Null ein. Zum Jahreswechsel sind die Besonderheiten zu beachten, wenn die Befreiung für das Folgejahr nicht ausgesprochen wurde.

3 Tragen Sie hier die Summe aller Leistungen inklusive der gesetzlichen Zuzahlungen ein.

4 Absetzungsgrund „Falsche Positionsnummer bzw. Korrektur“: Geben Sie an dieser Stelle bitte die Positionsnummer des verordneten Heilmittels an.

5 Der „Faktor“ ist die Anzahl der erbrachten Leistungen.

6/12 Beachten Sie bitte zum Thema „Hausbesuche“ stets die für Sie gültigen Gebührenlisten und die darin vereinbarten Positionsnummern. Bei Hausbesuchen nach Gebührenlisten ohne Hausbesuchspauschalen: Tragen Sie in Feld 6 die Positionsnummer für das Wegegeld je km ein.

7 Hinterlegen Sie hier die Anzahl der durchgeführten Hausbesuche.

8 Rechnen Sie unter Punkt 7 das Wegegeld je km ab, hinterlegen Sie an dieser Stelle die Anzahl der insgesamt gefahrenen Kilometer für einen Besuch (hin und zurück). Beispiel: Bei 5 km einfacher Fahrt tragen Sie 10 km ein. Absetzungsgrund „Kilometerangabe fehlt / fehlerhaft“

9 In diesem Feld erfolgt der Eintrag der Positionsnummern für Hausbesuche nach Gebührenlisten mit Hausbesuchspauschalen: Ver-mehrt werden Hausbesuchspauschalen mit den Kostenträgern vereinbart. Es gibt hierfür zwei Positionen: X9933 (Hausbesuch inklusive Wegegeld / Einsatzpauschale) und X9934 (Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung inklusive Wegegeld / Einsatzpauschale je Patient). Bei Hausbesuchen füllen Sie bitte die Felder 9 - 12 entsprechend aus. Absetzungsgrund „Hausbesuch falsch abgerechnet“

10 Der „Faktor“ ist die Anzahl der erbrachten Hausbesuche.

11 Handelt es sich um einen „Besuch eines weiteren Patienten in derselben sozialen Einrichtung“, wird die entsprechende Positionsnummer hier vermerkt.

12 Hier geben Sie bitte die Anzahl der erbrachten Hausbesuche eines weiteren Patienten in der sozialen Einrichtung an.

13-14 Die Felder für Rechnungs- und Belegnummern stehen für statistische Angaben zur Verfügung.

15 Bitte tragen Sie an dieser Stelle ein „Z“ ein, wenn die Abrechnung der Zuzahlung durch opta data erfolgen soll. (Die Angabe ist optional: Hierüber muss eine separate Abrechnungsvereinbarung unterschrieben sein.)

Ihre Angaben

Achtung!

Vereinzelt sind Heimpatienten noch von der Zuzahlung bei den sog. „mittelbaren“ Positionen Hausbesuch und Wegegeld

befreit. Dies gilt entsprechend jedoch nicht für den „normalen“ Hausbesuch. Achten Sie daher bitte unbedingt darauf, bei

Besuchen in sozialen Einrichtungen wie Altersheimen den Vermerk „Heimbesuch“ unter dem Feld „geb. am“ zu ergänzen.

Daran erkennen die Krankenkassen einen Heimbesuch als Hausbesuch an.

Bitte beachten Sie bei allen Angaben zusätzlich die aktuellen Hinweise Ihres Berufsverbandes.

1

1a

1b

2

3

4

3a

3d

3e 3f

3g

3b 3c

1

4

6

13

14

2

5

7 8 9 10

3

11 12

15Z

www.optadata-gruppe.de

Unsere Servicezeiten: Mo. – Fr. 07:00 – 19:00 Uhr

Sie haben Fragen? Wir beraten Sie gern!

0201 890611-905Kundenservice

0201 32068-999Beratung für Interessenten

© o

pta

dat

a G

rup

pe

– A

lle R

echt

e vo

rbeh

alte

n. A

-RE

HA

-05

-20

19