Jahrestagung 2017

Zukunftswerkstatt Sozialpsychiatrie

Wie könnte sich die Sozialpsychiatrie

im besten und im schlechtesten Fall entwickeln?

PD Dr. med. Holger Hoffmann

“Mein Herz gehört der Gegenwart,

meine Träume gehören der Zukunft."

Marcel Marceau, 1969

"Wirklich reich ist, wer mehr Träume in seiner Seele hat, als

die Realität zerstören kann."

Hans Kruppa

Das Pinelsche Pendel

Asmus Finzen, 1998

Das Pinelsche Pendel

Asmus Finzen, 1998

Wunschtraum

Asmus Finzen, 1998

Albtraum

Asmus Finzen, 1998

Wunschtraum

Asmus Finzen, 1998

Albtraum

Asmus Finzen, 1998

Wunschtraum

Asmus Finzen, 1998

Unsere Anstrengungen, Stigmatisierung, soziale Exklusion

und Randständigkeit von Menschen mit psychischen

Erkrankungen abzubauen, zeigen keine Erfolge.

Soziale Exklusion

Situation in Grossbritannien

2004

Social Exclusion Unit Report

Psychisch Kranke: •  2 x so hohe Chance Stelle zu verlieren •  3 x so hohes Risiko sich zu verschulden •  3 x so hohes Risiko geschieden zu werden •  24% haben Arbeitsstelle •  25% haben Mietrückstände •  25% unternehmen keine Aktivitäten in der Gemeinde •  40% der gemeindepsychiatrisch Betreuten haben

ausschliesslich Kontakte zu Patienten und Betreuern •  80% fühlen sich isoliert

Eikelmann et al. 2005

Produktion

Rohstoff + Energie = Produkt + Abfall

Wasted Lives - Modernity and its Outcasts

Zygmunt Bauman 2004

Das Risiko,einer Randgruppe anzugehören und damit ausgegrenzt

zu werden, wird um so grösser, je höher der Entwicklungsstand der

Produktionsgesellschaft

Randgruppenzugehörigkeit

Die Grundsätze der UN-Behindertenrechtskonvention

sind umgesetzt und unsere Gesellschaft wird inklusiv.

Inklusion

Integration und Inklusion

•  Integration strebt die Eingliederung beeinträchtigter / behinderter Menschen in die bestehende Gesellschaft an.

•  Inklusion will die Veränderung bestehender Strukturen und Auffassungen dahingehend, dass die Unterschiedlichkeit der einzelnen Menschen die Normalität wird.

Das System und seine Grenzen

Inklusion

Inklusion heißt Gemeinsamkeit von Anfang an. Sie beendet das aufwendige Wechselspiel von Exklusion (= ausgrenzen) und Integration (= wieder hereinholen).

Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2011

RAND RAND

Der Rand stützt die Norm

Der Sandhaufen als Beispiel einer normalverteilten Gesellschaft

Mein Wunschtraum

Psychisch Kranke sind trotz ihrer Beeinträchtigungen vollintegrierter Teil der

Gesellschaft.

Anderssein ist Teil der Normalität!

Die Empowerment-, Recovery- und

Ex-In-Bewegung gewinnt weiter an

Bedeutung.

Empowerment & Recovery

Gelassenheit

Wenn es gelingt, psychisch Kranke an allen Bereichen unserer Gesellschaft uneingeschränkt teilhaben zu lassen,

werden Vorurteile und Stigmata abgebaut und wir können ihren

Eigenheiten mit grösserer Gelassenheit begegnen.

Institutionszentrierte Behandlung

Die institutionszentrierte Behandlung in Grosskliniken

wird auch weiterhin trotz aller guter Vorsätze

gegenüber einer personenzentrierten dominieren.

Schwerpunkt liegt in der Gemeinde

Der Schwerpunkt psychiatrischer Aktivitäten wird zukünftig in der

Gemeinde liegen und nur in Ausnahmefällen in der Klinik!

bezgl. Risiken fragen Sie Ihren ...

Gemeindepsychiatrie =

Psychiatriegemeinde

Ghettoisierende Parallelwelten

Gemeindepsychiatrische Institutionen übernehmen die Asylfunktion von der

Klinik. Anstelle der angestrebten Inklusion findet entstehen

ghettoisierende Parallelwelten, die den Chronifizierungsprozess weiter fördern.

Auseinandertriften von

Psychiatrie

Psychotherapie

Sozialwesen

Rehabilitation

Integrierte Behandlung

Integrierte Behandlung wird sich zunehmend durchsetzen.

Integrierte Behandlung

Verflüssigung der Grenzen zwischen: •  stationärer, •  halbstationärer, •  ambulanter Behandlung und •  Rehabilitation

Ganzheitlicher, personenzentrierter Ansatz

Integrierte Behandlung

•  Behandlungskontinuität: - unité de doctrine

- unité d‘équipe •  Synergien (Personal, Räume, Finanzen)

•  Frühintervention, Akut- & Langzeitbehandlung

•  Sekundär- & Tertiärprävention

•  Einbezug des Umfeldes •  Case Management / ACT /Home Treatment

Regionale Globalbudgets

Regionale Globalbudgets (nach dem Vorbild von Itzehoe)

und Sozialraumorientierung sind Standard geworden.

Diktat der Ökonomie

Das Diktat der Ökonomie fordert weiterhin eine Konzentration aufs

Kerngeschäft, d.h. auf die stationäre Versorgung.

•  Oekonomisierung und Enthumanisierung der Psychiatrie

•  KK und Pharmafirmen übernehmen zunehmend Steuerfunktionen

•  Zunahme von administrativen Aufgaben

•  Zunahme des Ärztemangels

•  Akademisierung der anderen Berufsgruppen

•  Konzentration aufs Kerngeschäft: Akutklinik

•  Gemeinde übernimmt Asylfunktion von Klinik

Ressourcenverknappung

ambulant vor stationär!

30 Jahre nach der Psychiatrie-Enquète

Den Schweizern sind die Betten teuer!

stationär vor ambulant!

Wohin fliesst zukünftig das Geld?

•  In die Kliniken?•  In die biologische Forschung?•  In die Forensik?•  In die Heime?•  Ins Sozialwesen?

Money should follow the Patients!M. Knapp

Haltungen wie:

„Wir wollen nicht, dass sich die Patienten bei uns zu wohl fühlen, sondern dass sie schnell gesund

werden!“

dominieren den Klinikalltag

Effizienz vs. Milieutherapie

Milieutherapie

Milieutherapie, in den letzten Jahren vielerorts unterbewertet,

findet wieder vermehrt Beachtung in der stationären

Behandlung.

Die verschiedenen Soterias

•  Soteria House 1971 - 1983 •  Emanon 1974 - 1980 •  Crossing Place 1977 - ? •  Soteria Bern seit 1984 •  Soteria Nacka 1993 - 1997 •  McAuliffe House 1990 - ? •  Soteria Gütersloh 1993 - 2000 •  Soteria Frankfurt/Oder 1997 - 1999 •  Soteria Gießen 1998 - 2014 •  Soteria Zwiefalten seit 1999 •  Soteria München seit 2003

Die verschiedenen Soterias 2

•  Soteria Friedberg seit 2003 •  Soteria Hannover 2004 - 2014 •  Soteria Aachen 2004 - 2014 •  Soteria Hamm ? - 2014 •  Soteria Langenfeld ? - 2014 •  Soteria Tokyo seit 2005 •  Soteria Alaska 2007 - 2013 •  Soteria Gangelt Lukas seit 2008 •  Soteria Bremen-Nord seit 2010 •  Soteria Nederland seit 2011 •  Soteria Reichenau seit 2012

Die verschiedenen Soterias 3

•  Soteria Bonn seit 2012 •  Soteria Gangelt seit 2013 •  Soteria Berlin seit 2013 •  Soteria Jerusalem seit 2013 •  Soteria Hamburg 2014 - 2016

Alle Klinikstationen und

Wohnheime werden

dauerhaft offen geführt!

Offen geführte Stationen

Zwangsbehandlungen

Ansteigen der forensischen und

Zwangsbehandlungen infolge gestiegenem

Sicherheitsbedürfnis der Bevölkerung und als

Ausdruck von Hilflosigkeit.

Bedeutet Ent-Hospitalisierung auch Ent-Institutionalisierung?

Bitter et al. 2009

Transinstitutionalisierung

Priebe et al. 2008

Transinstitutionalisierung

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Schweiz

1

9902002

2006

Spanien 1

9902002

2006

Niederlande

1990

20022006

Italie

n 1

9902002

2006

Irland

1990

20022006

Deutschland

19902002

2006

England 1

9902002

2006

Dänemark

1

9902002

2006

Österre

ich

1990

20022006

vollstationäre Versorgung Forensik betreutes Wohnen

260 250

182

115115

4359

40

0

50

100

150

200

250

300

Riggisberg Frienisberg Bärau Sonvielier

Bett

en

alle Bewohner psychisch Behinderte

GEF 2006

Grosswohnheime im Kanton Bern

44% 17% 32% 35%

n = 217

Transinstitutionalisierung

Mit dem Abbau von Klinikbetten geht unmerklich ein Anstieg der kostengünstigeren, aber auch

psychiatrisch schlechter betreuten Wohnheimbetten einher.

Entbetonisierung

Entbetonisierung der Psychiatrie sollte nicht nur im Kopf stattfinden.

Zunahme der Obdachlosigkeit

Entbetonisierung der Psychiatrie

•  Personen- statt Institutionenzentrierung

•  Flexibilisierung durch Mietobjekte

•  Virtualisierung der Therapieorte

Virtualisierung der Therapieorte

•  Virtualisierung der Klinikbetten: Home Treatment

•  Virtualisierung geschützter Arbeitsplätze: Supported Employment

•  Virtualisierung von Heimplätzen: Supported Housing

•  Psychotherapie im Cyberspace

Supported Employment

Paradigmawechsel von

„First train - then place“ zu

„First place - then train“

Supported Employment

•  Kompetitiver Arbeitsplatz in freier Wirtschaft

•  Betreuung durch einen „Job Coach“

•  Zeitlich unbeschränkt

•  Tariflich entlöhnt

•  Anreizsystem für Arbeitgeber

Hoffmann et al., Acta Psychiatr Scand 2012

Jemals Anstellung in freier Wirtschaft

nach Bond et al. 2012

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

IPS Control

JCP 2 Jahre

JCP 5 Jahre

Kontroll 5 Jahre

Kontroll 2 Jahre

2 & 5-Jahres-Outcome Supported Employment vs. Kontrollgruppe

p < 0.001 22%

30%37%

52%

26%

22%

35%

27%

7%

11%

30%

17%

0%0%

15%

28%

17% 13%

2%

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

freie Wirtschaft

JCP

in Ausbildung

in WfbM

ohne Arbeit

22% 30%

37%

52%

26% 22%

35%

31%

7% 2%

11%

4%

30% 17%

15% 28%

17% 13%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

freie Wirtschaft JCP in Ausbildung in WfbM ohne Arbeit

p < 0.001

JCP 2 Jahre

JCP 5 Jahre

Kontroll 5 Jahre

Kontroll 2 Jahre

2 & 5-Jahres-Outcome Supported Employment vs. Kontrollgruppe

Qualität des Supported Employment?

Nicht überall wo

Job Coaching oder Arbeitsassistenz

draufsteht, ist auch

Supported Employment drin!

•  Die Wohnsituation wird nicht zugewiesen, sondern kann frei gewählt werden.

•  Die Person wird als Gemeindemitglied gesehen, als Mieter und Bürger und nicht als Patient, Bewohner oder Programmteilnehmer.

•  Die Person ist nicht „Behandelter“ sondern „Handelnder“, d.h. es findet ein Rollenwechsel vom Patienten zum Auftraggeber statt.

•  Soziale Inklusion statt Ghetto von Behinderten.

Supported Housing

nach Tabol et al. 2010

•  Trennung von Wohnen, Betreuung und Behandlung, d.h. trotz Änderung des Betreuungsaufwandes bleibt die Wohnform unverändert. (Die Wohnform bleibt unangetastet bei Veränderung des Betreuungs- und/oder Behandlungssettings).

•  In vivo Lernen in dauerhaften statt in Vorbereitungs-Settings.

Supported Housing 2

nach Tabol et al. 2010

•  Anstelle des Stufenleitermodells der Wohnrehabilitation tritt betreutes Wohnen in den eigenen vier Wänden.

•  Eigenes Budget bis hin zur Assistenzentschädigung, Selbstbestimmung und Hoffnung sind feste Bestandteile des Supported Housing.

Supported Housing 3

nach Tabol et al. 2010

Das iPhone als (Co-)Therapeut

E-Mental-Health und Telepsychiatrie werden Allgemeingut

•  Chat, Video-Chat, Onlineberatung, Onlineforen•  Selbsthilfegruppen im Internet•  Virtuelle Therapiegruppen z.B. für Migranten •  Interventionsprogramme, z.B. Panic Online•  oder Overcoming Depression on the Internet •  oder Interapy bei posttraumatischem Stress•  COGPACK bei Schizophrenie•  PC-Einsatz in Kinder- und Jugendpsychiatrie

Siegeszug der biologischen Psychiatrie

•  Bessere Diagnostik •  Modelle werden im Computer simuliert

•  Neue Medikamente

•  Intracranielle Stimulation

•  Cy-borgs

Zukünftige Psychiatrieversorgung

The Future of Psychiatry lies with Biology

Eric Kandel

Sozialen, systemischen, psycho-dynamischen, milieutherapeutischen und

Recovery-Aspekten wird in der Versorgung psychisch kranker Menschen nicht der Stellenwert eingeräumt, die für

das Verständnis ihrer Störungen und deren Genesungsprozess nützlich wären.

Fortbestehen der Dominanz der neurobiologischen Psychiatrie

Lehre & Forschung

Auch der letzte sozialpsychiatrische Lehrstuhl

wird durch einen Neurowissenschaftler besetzt.

Personalmangel

Zunahme des Personalmangels bei Ärzten und Pflegenden, da ihre Arbeit an Attraktivität verliert.

Psychiatrie ist attraktiver Arbeitsort

Sollten meine vorangehenden Wunschträume in Erfüllung gehen,

habe ich keine Sorge, dass die Psychiatrie ein attraktiver Arbeitsort

sein wird.

Zukünftige Psychiatrieversorgung

Psychiatrie Abbild der Gesellschaft und des Zeitgeistes: •  Globalisierung

•  Neoliberalisierung & Schuldenkrise

•  Zunahme der Arbeitslosigkeit

•  Öffnen der sozialen Schere

•  Einfluss der IT-Technologie

Zukünftige Psychiatrieversorgung

•  Religiöser Fundamentalismus

•  zunehmende Migration

•  Alterspyramide: Gerontopsychiatrie

•  Suchtverhalten

•  Seuchen wie AIDS

•  Zunahme psychiatrischer Erkrankungen

Danke!

hoffmann@spk.unibe.ch

P.S.:

Eine Methode, um regelmäßig auftretende Albträume positiv zu

beeinflussen, kann darin bestehen, dass man sich des albtraumhaften Zustandes bewusst wird, über den

Traum nachdenkt und dann Lösungen sucht, ihn im Wachen positiv enden zu

lassen.