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Wirksamkeit eines viskösen Verödungsschaums bei Rezidivvarizen

(Brauchen wir mehr Schulung oder neue, bessere Schäume?)

Johann Chris Ragg

Venenzentren

Berlin – München – Zürich

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• “Biomatrix sclerofoam” – experimentelle Laborsubstanz, kein Produkt

• keine Zuwendungen für Studie oder Präsentation

Disclosures

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Rezidivvarizen

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Rezidivvarizen

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Rezidivvarizen

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Rezidivvarizen

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Rezidivvarizen

(Ragg, DGP 2011)

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Für eine Operation zu verzweigt. Jedes Trauma provoziert neue Varizen. Hauptbefunde formell korrigierbar. Meist schwieriger als Primäreingriff. Mühsam, aber gut vergütet.

Für Thermoverfahren zu kurvig, zu verzweigt. Nicht sondierbar,mit Ausnahme von Stammvenenstümpfen und –segmenten.

Für Kleber ungeeignet – Kleber eignet sich nur für Pullbacktechnik, Injektionsverfahren sind riskant da schlecht steuerbar.

Mikroschaumverödung: Im Prinzip Vorteile! Sichere ultraschallgesteuerte Injektion und Verteilung, Inaktivierung im tiefen Venensystem unter adäquaten Bedingungen.

Rezidivvarizen – welche Methode?

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Mikroschaumverödung

“Eine Methode im Spagat zwischentheoretischen Möglichkeiten und derRealität”

“all types of varices and insufficiencies treatable” Bergan J, The Vein Book, 2014

Ragg JC: Fortschritte der Mikroschaum-verödung, Vasomed 2017

Pavei P, Ferrini M, et al. Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy of Recurrent Varices of the Great and Small Saphenous Vein: 5-Year Follow Up, Veins and Lymphatics 2014, Vol 3, No 2

Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B:Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation,radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping forgreat saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011

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• erkrankte Segmente erkennen und genau markieren

• Blut aus Zielvenen entfernen (90-95 Vol.-% ist Blut): Lagerung, Ausstreichen, Aspiration, NaCl…

• Endothelium vollständig denaturieren: Gesamter Querschnitt, keine toten Enden…

• erneute Füllung mit Blut limitieren (Q < 50%) – Aufgabe der Kompression

Theorie der Schaumverödung

nach 1 Woche(Folienverband)

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• erkrankte Segmente erkennen und genau markieren

• Blut aus Zielvenen entfernen (90-95 Vol.-% ist Blut): Lagerung, Ausstreichen, Aspiration, NaCl…

• Endothelium vollständig denaturieren: Gesamter Querschnitt, keine toten Enden…

• erneute Füllung mit Blut limitieren (Q < 50%) – Aufgabe der Kompression

Theorie der Schaumverödung

nach 1 Woche(Folienverband)

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Mikroschaumverödung: Warum unzuverlässig?

Herkömmliche Verödungsschäume (Aethoxysklerol, STS; Varithena) sind instabil und sehrgashaltig, sie schwimmen bei der Injektion rasch der Blutsäule auf und hinterlassen somitZonen mit unsicherer oder fehlender Wirkung. Mit zunehmenden Venendurchmessern sind

daher in der Regel mehrere Sitzungen erforderlich, Rezidive sind häufig.

Prinzip: Vorteile! Sichere ultraschall-gesteuerte Injektion und Verteilung,Inaktivierung im tiefen Venensystem unter adäquaten Bedingungen.

Wir untersuchten das Verhalten eines experimentellen Verödungsschaumsmit hoher Viskosität (Projekt „Biomatrix Sclerofoam“, BSF).

Hintergrund

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• Higher density (e.g. 0.4-0.9 g/ml)

• Higher viscosity (e.g. η > 2 mPa·s)

• Stability (volume half life > 10 min.)

• Slow entry in circulation

• No solid particles

• No additional chemistry

Steps to better sclerotherapy (veins 5 – 30 mm diameter)

• Full replacement of blood

• More precise placement

• Longer contact to endothelium

• More intense denaturation ofendothelium

• Rapid dissolution and deactivation in streaming blood

Aims Solutions

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Biomatrix sclerofoam – a totally new sclerofoam

“inferior to other modalities” 2,3

Heat denaturation of whole blood or blood fractions used to generate an autologous, biological proteinmatrix to produce viscous and stable foams.

Compared to common foams, 50% of the gas are replaced by 25% biomatrix and 25% dispersion fluid (e.g. saline). Partial heat-denatured autologous blood proteins, 2 x filtration.

Protein binding capacity reduced about 50%:

2% Aethoxysklerol + matrix = 1% Aethoxysklerol (tests: endothelium cell culture)

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native blood biomatrix sclerofoam common sclerofoam

NO PARTICLES > 20 m

Microscopy

biomatrix sclerofoam mixed at 21oC biomatrix sclerofoam mixed at 4oC Bubble size now 98% << 100m after cooling period (4o C)

2016

2018

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85% 40% < 5% 100% 100% 90%

1 min. 5 min. 60 min. 1 min. 5 min. 60 min.

mean half-life in vitro:3.2 min. 140 min.

Cabrera/Tessari foam Biomatrix sclerofoam(both with 1% Aethoxysklerol)

Stability in-vitro

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Case example: 4 h after application

Pilot study:

Tessari foam 2% vs. BM - sclerofoam 2% 2016 - 2017, Targets: Parallel vein segments, similar size 6 - 14 mm Ø, n = 28. FU: 2 – 4 – 8 – 24 – 48 h, 1 – 3 – 6 mon

Occlusion rates (single session)

FU: traditional foam Biomatrix sclerofoam

48 h: 71.1% 97.2%6 mon: 74.8% 93.1%

Stability in vivo

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2005: POL vs. Laser 810 nm,

50 – 100 J/cm n = 40

FU 6 months: POL total closure

31/40 (77.5%)

2015-2016:BMF vs. Laser 810 nm,

50 – 100 J/cm n = 40

FU 6 months:BMF total closure

40/40 (100%)

Laser versus foam in saphenous veins

Ragg JC et al. Novel Biomatrix Sclerofoam: Equal to or Better Than Thermo-Occlusion?

Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2017, 5(1); 147

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A: during procedure B: junction day 1 C: junction day 14

GSV including SFJ: 6 – 14 mm Ø One year FU: Total occlusion: 61/65 (93.8%)

SSV including SPJ, 6 – 11 mm Ø One year FU: Total occlusion: 19/20 (95.0%)

Perforators 4 – 11 mm Ø One year FU: Total occlusion: 61/65 (93.8%)

More pilot studies

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pre post

8 weeks post:pain relief

access for microfoam

8 months for healingyet very painful

Non-tumescent treatment of deep veins (ultima ratio), n = 14

6 months one year

Feasibility & success: 14/14

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• Approved sclerosant (POL/Aethoxysklerol 1 – 3%)

• medical acceptable gas (filtrated air)

• recommended quantity limit (< 10 ml foam/session)

• matrix: patient́ s own blood

• no chemicals added

Ethical considerations

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148 Patienten (98 f, 50 m, 31 – 78 J.) mit 183 betroffenen Beinen mit großkalibrigen, konvolutartigen Rezidivvarizen (6 – 18 mm Ø, MW: 9,2 mm) CEAP: C2 (106), C3 (44), C4 (19), C5 (12), C6 (2)

Einschlusskriterien:

• Rezidiv nach früherer Venenoperation (Crossektomie, Stripping, Phlebektomie)

• Reflux > 500 ms• Kontraindikationen für OP oder Narkose, oder• Versagen herkömmlicher Schaumverödung• fehlende Eignung für thermische Verfahren

Patienten, Methoden

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Classification

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183 Rezidivvarizen (6 – 18 mm Ø, MW: 9,2 mm)

Betroffene Lokalisationen:

• Leiste 86• Oberschenkel 104• Kniekehle 63• Unterschenkel 142 • sonstige 0

Patienten, Methoden

Quellen:

• Becken/Abdomen 3• Mündungsbereich VSM 83• Perforansvene OS 18• Mündungsbereich VSP 27• Perforansvene popliteal 12 • Gastrocnemiusperforans 34• Perforantes US 52

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Biomatrix Schaum: 40% Aethoxysklerol 2%, 20% autologer Biomatrix und 40% Gasanteil.

Injektion: PTFE-Katheter (PhleboCath, 2.0 – 2.3 mm Ø) oder Mikrokatheter (1.2 – 1.6 mm Ø).

Kompression: Verband 24 Stunden, Strumpf KKl. 2 – 4 Wochen.Bei oberflächlichen Konvoluten/Varizen: Folienverband 14 – 48 Tage

Standard: Keine Antikoagulation, keine oralen Analgetika

Klinische und sonographische Kontrollen nach 2 und 8 Wochen sowie 1 und 2 Jahren.

Patienten, Methoden

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Recurrency from the groin (2 x ligation), GSV reflux:Catheter foam deployment.

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Distal GSV reflux 6 y. after proximal vein surgery.

Case example: Injection

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Methoden

vorher Venenzugänge Folienverband

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Fast and prolonged spasm(try this after Tessari foam injection!)

15 seconds after Biomatrix sclerofoam injection

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Primäre und vollständige Okklusion aller behandelten Venensegmente 183/183 (100%).

Davon in einer einzigen Sitzung: 164/183 (89,6%).

Vollständige Okklusion nach zweiter Sitzung: 19/183 (10,4%) .

Keine unerwünschten Nebenwirkungen, insbesondere keine Thrombosen der tiefen Beinvenen.

Follow-up:Partielle Reperfusionen: 14/183 (7,6%; 1. Jahr) bzw. 16/183 (8,7%; 2. Jahr).Ergänzungen erfolgreich: 15 mittels BMS 1-3%, 15 mittels POL 1-2%

Ergebnisse

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Die ultraschallgezielte Schaumverödung ist nach Literaturlage per se sicher und effektiv in Rezidivvarizen. Der Ausbildungsstand ist jedoch insgesamt dürftig. Ein großer Vorteil der Chirurgie ist die wesentlich höhere Vergütung.

Das Prinzip eines viskösen Verödungsschaums ist dieser ersten Studie zufolge bei grosslumigen Rezidivvarizen sicher und effektiv.

Der Prototyp „Biomatrix Schaum“ erscheint, nach Studien in Stammvenen und Perforantes (2017), auch für Rezidivvarizen erfolgreich einsetzbar.

Eine kommerzielle Verfügbarkeit (katheterverbundener Schaumgenerator) ist nicht vor 2021 zu erwarten.

Folgerungen

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Für die angioclinic® Venenzentren Berlin, München und Zürich

suchen wir freundliche, gutaussehende und gern lernende

• Assistenzärztinnen/ärzte

• Fachärztinnen/ärzte (Chirurgie, Dermatologie, Allg.-med.)

• Wiss. Arbeit und Promotion möglich

In eigener Sache

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Work Group Dr. Ragg www.venartis.org

“To improve everything in the field of phlebology”