Marianne Hintner

Wundreinigung

Debridement

Definitionen

Wundreinigung

Abtragung von avitalen Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder

Entfernung von Fremdkörpern bis an intakte anatomische Strukturen

heran unter Erhalt von Granulationsgewebe

chirurgisches Wunddebridement

radikale Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder

Entfernung von Fremdkörpern mit dem Skalpell, scharfem Löffel,

Shaver, Ringkürette oder mittels Wasserstrahldruck bis in intakte

anatomische Strukturen

Wundheilungshemmende Substanzen: Nekrosen, Detrius (Zell- und Gewebstrümmer), Fremdkörper, Verschmutzung, Verbandsreste, Mikroorganismen……

Lokale Barrieren, die die Physiologie der Wundheilung mechanisch

wie auch biologisch verhindern sollen entfernt und Infektionsrisiken

sowie lokale Entzündungsreaktionen gesenkt werden

Bedeutung der Wundreinigung

Aktive periodische Wundreinigung:

„… gezielte wiederkehrende

mechanische Wundreinigung im

Rahmen des Verbandwechsels.“

Passive periodische Wundreinigung:

„…beabsichtigter fortlaufender

Reinigungsprozess ohne Zerstörung

intakten Granulationsgewebes…

findet unterhalb des

Sekundärverbandes statt.“

Dekontamination:

„…antiseptische Behandlung kombiniert mit

mechanischer Reinigung zur Beseitigung von

Mikroorganismen und Prävention einer

systemischen Infektionserkrankung.“

Methoden

Mechanisch:

• Tupfer, sterile Kompresse, Debrisoft, Woundpads,

• Wundspüllösung (RLA, NaCl 0,9%, Prontosan….)

• Wischrichtung !

Nass-Trocken-Phase:

• Reduktion und Ausschwemmen von MO• Zuführen von Feuchtigkeit• Lösen von Belägen und Verbandstoffresten

Lösungen:

• RLA, NaCl, Microdacyn, Prontosan…• Antiseptik: Octenisept, PVP-Jod

Nassphase• Nassgetränkte Sterilkompressen auf Wunde und Umgebung

• Dauer richtet sich nach Entzündungsgrad

• Für oberflächliche Standardreinigung sind 10 – 15 Minuten ausreichend, bei einer schweren Entzündung muss Zeitdauer verlängert werden

• Bei Bedarf fixieren – ganzflächigen Kontakt sicherstellen

• Anschließend Wischreinigung

Trockenphase• Trockene Sterilkompresse fixieren• Für 3 – 15 Min.• Anschließend Verbandanlage

Während der ersten 10 Minuten wird Flüssigkeit aus der feuchten Auflage an die Wundoberfläche und die wundumgebende Haut abgegeben.

Durch die Verdunstung der Flüssigkeit kommt es zur Reinigung und Kühlung der Wunde. Die Folge ist eine Reduktion der Entzündungsreaktion.

Wundspülung

• Ulcera werden je nach Situation, ein- bis mehrmals mit leichtem Druck ausgespült

• Bei Taschenbildung oder Fistelgängen mit Knopfkanüle oder kurzem Katheter

• Um eine Traumatisierung des Gewebes zu vermeiden, nicht mit zu hohem Druck spülen

• Ausreichende Abflussmöglichkeiten gewährleisten

• Flüssigkeit soll körperwarm sein

Debridement - Wundbettkonditionierung

= tiefgreifende Entfernung von anhaftendem, abgestorbenem oder kontaminiertem Gewebe aus einer Wunde= Herstellung optimaler Verhältnisse in Wundgrund, -rändern und umgebender Haut, um so die Heilung zu fördern und zu beschleunigen

Ziel

Entfernung von Nekrosen, Schorf, Krusten, infiziertem Gewebe, Hyperkeratosen, Fremdkörpern, Wundbelägen jeglicher Art…

Verringern von Geruch, Flüssigkeitsüberschuss, Infektionsgefahr

Stimulieren von Wundrand, Epithelisierung

Scharfes und Chirurgisches Debridement

kleinerer chirurgischer Eingriff am Krankenbett

avitales Gewebe wird mittelsSkalpell, Schere, Kürette, Scharfem Löffel u.ä. von medizinischem Personal verschiedener Fachrichtungen entfernt

Verfahren unter Teil- oder Vollnarkose mit verschiedenen chirurgischen Instrumenten

bei einer festen nekrotischen Gewebeschicht, wenn eine Exzision und eine unmittelbare Transplantation anderen Methoden vorzuziehen sind und wenn eine klare Grenze zwischen vitalem und avitalem Gewebe vorhanden ist

invasiveres Verfahren Chirurg

▪ Skalpell, Schere, scharfer Löffel, Kürette▪ Hochdruckirrigation/Wasserstrahlgeräte

▪ Laser, Ultraschallgeräte

➢ effiziente und schnellste Infektionsbekämpfung➢ gründlichste initiale Reinigung, so dass die Dauer der Wundheilung

dadurch verkürzt wird

➢ invasiv und nicht gewebeschonend➢ belastend durch erforderliche Anästhesie➢ bei mangelhafter Durchführung schmerzhaft für den Patienten➢ Gefahr von Blutungen

Chirurgisches Debridement

Autolytische Wundreinigung

Autolyse ist die körpereigene Verflüssigung und Verdauung nekrotischen Gewebes durch Makrophagen und wundeigene proteolytische Aktivität

Der Selbstreinigungsprozess kann durch das Zuführen von Feuchtigkeit beschleunigt und unterstützt werden

Körpereigene Enzyme, Makrophagen etc. werden angeregtGeeignet sind hydroaktive Produkte wie Alginate, Hydrofaser…..

➢ Selektiv➢ Zellschonend, atraumatisch, schmerzarm➢ sicher und „nebenwirkungsfrei“➢ einfach durchzuführen, auch im ambulanten Bereich

➢ nimmt Zeit in Anspruch, woraus sich bei bestimmten Wundzuständen Risiken ergeben können feuchte Gangrän kann entstehen, Mazerationsgefahr

➢ Bei Nekrosen kaum geeignet

Cave: Hydrogele nicht bei trockenen Nekrosen bei ausgeprägter pAVK einsetzen

Ablösen von Fibrinbelägen und dünnernekrotischer Schichten durch Enzympräparate

Enzymatisches Debridement

➢ bei richtiger Wahl des Präparates entsprechend dem Wundzustand effiziente Ablösung / Abdauung der Beläge

➢ Oft langsam und unzuverlässig; Kosten-Nutzenbilanz eher negativ➢ Auf trockenen Nekrosen wirkungslos➢ Täglich 1-2x VW um Wirkstoffkonzentration zu gewährleisten

➢ bei Wunden, die in Bereichen mit geringer Hautdicke lokalisiert sind (z. B. Gelenke, Handrücken), wo ein chirurgisches Debridement nur schwer durchführbar ist

➢ bei Patienten, für die die Belastungen durch ein chirurgisches Debridement zu groß sind (z. B. bei schweren Brandverletzungen, bei hochbetagten Menschen)

➢ zur Auflösung übriggebliebener oberflächlicher, nekrotischer Schichten, die chirurgisch nicht oder nur sehr schwer zu entfernen sind

➢ bei schmierigen, nekrotischen Belägen, ohne ausgeprägte Nekrosekappen

Larven, Maden, Biochirurgie, biologisches Skalpell

Bei der Madentherapie (auch: Biochirurgie) werden Maden der Goldfliegenart Lucilia sericata dazu

eingesetzt, chronische Wunden von nekrotischem Gewebe und Bakterienbefall zu reinigen

Biologisches Debridement

Mechanismus der Nekrolyse

▪ Aussondern eines proteolytischen Sekrets

▪ Extrakorporale Verdauung durch Proteasen verschiedener Klassen

▪ Selektives Lösen des abgestorbenen Gewebes

▪ Wiederaufnahme und Verdauen

– der Nährlösung

– inklusive Bakterien

• Abtragen von bis zu 0,3g nekrotischem Gewebe täglich • 10 Larven entfernen grenzselektiv bis zu 3g nekrotisches

Gewebe am Tag

Wirkungsweise

• Förderung der Wundheilung durch selektives, effektives und schnelles Debridement (Nekrolyse)

• Verringerung der Keimbesiedlung

• Granulationsförderung

Mechanische Wirkung

„Mikrochirurgie“ • mit Hilfe der Mandibeln • Bewegung der Larven im

Wundgebiet

Antiseptische Wirkung

Alkalischer pH Allantoin Aufnahme des Lysats und von Bakterien Antibakterielle Faktoren (Lucifensin)

Größenvergleich: 3 –tägige Wundexposition, sie erreicht das 150fache Körpergewicht

Applikationsformen

BioBag• BioBag-Applikation wie bei einer „normalen“ Wundauflage • jederzeit zu Kontrollzwecken abnehmbar und wieder auflegbar • Biobag: kein Entkommen der Larven

BioMonde Larvae - „Freiläufer“

Dosierung: ca. 10 Maden pro cm 2

Anwendung

„Larvengrab“

Kein Sondermüll!

• Diabetische Wunden • Dekubitus• Dehiszente, chirurgische Wunden • Venöse Ulzera

Therapiedauer: Je Zyklus: 3-4 Tage

Indikationen

Gegenanzeigen• in der Umgebung größerer Gefäße • unzureichende Durchblutung der Wunde (PAVK IV°) • Blutgerinnungsstörungen• Pseudomonas, Proteus und E. coli können die Wirkung der Larven

negativ beeinflussen vorher mit Desinfektionsmittel minimieren• Laufende Zytostatika - /Strahlentherapie

Nebenwirkungen

Leichtes Kribbeln oder Jucken bis hin zu Schmerzen, meistens jedoch Abnahme des Wundschmerzes

In einigen Fällen

• Blutungen • Allergische Reaktionen • Irritation gesunder Haut

➢ Hohe Effektivität, Selektivität auf totes Gewebe

➢ antibakterielle Wirkung

➢ Mindestens täglicher Wechsel des Sekundärverbandes➢ Einsatz kann schmerzhaft sein➢ Bei Freiläufern aufwändigere Verbandwechsel

• Bei Pseudomonas- und/oder Proteusinfektion sowie

Blutungsneigung unsichere Wirksamkeit

• Keine Anwendung in Verbindung mit Antiseptika und Spüllösungen

auf Octenidin-Basis

Anwendungshinweise

Osmotische Wundreinigung

Methode

Schaffung eines Konzentrationsgefälles in der Wunde

Konzentrationsausgleich vermehrtes Einströmen von

Wundflüssigkeit

Anwendungshinweise

• Nur zugelassene Medizinprodukte verwenden

• Mögliche Produkte: Nasstherapie mit Polyacrylat-Wundkissen,

Hydropolymergelverbände, Honigprodukte, Hypertone Gele

➢ Effektiv

➢ Schonend

➢ zusätzliche Reduktion von Wundödemen

➢ Kann zu Schmerzen führen

Soft-Debridement

Sanfte, einfache, schmerzarme Methode Debris, Exsudat, Fibrinbeläge und Keratosen aus Wunde und Wundumgebung zu entfernen und dabei neu gebildetes Granulations- und Epithelgewebe zu schonen Unterstützung der Autolyse

Superabsorber

• Hydration Response Technology (HRT) kombiniert physikalisch modifizierte Zellulosefasern mit gelbildenden Komponenten:

• SAP sind stark hydrophil, saugen Exsudat rasch auf• 1 Gramm Dextranomer kann bis zu 4 g Flüssigkeit aufnehmen• Saugen bis zum 1000fachen ihres Eigengewichts

• kleine Moleküle (z.B. Prostaglandine, Hormone)können in die Matrix übertreten• größere Partikel (z.B. Bakterien, Wunddetritus)konzentrieren sich an Oberfläche

Bei VW wird das absorbierte und gebundene nekrotische Material entfernt

➢ einfach anzuwenden und selbst für sehr stark nässende Wunden geeignet

Wundantiseptik

bei Vorliegen einer Wundinfektion können Substanzen mit einer definierten antimikrobiellen Wirkung angewendet werden, um eine Reduktion von Mikroorganismen zu erreichen

• Bei akuten infizierten bzw. kolonisierten Wunden sollen kurzzeitig PVP-Iod- und octenidinbasierte Antiseptika (prinzipiell gleichwertig) appliziert werden

• Bei chronischen, schlecht heilenden Wunden sind Polyhexanide oder wirkstofffreie Wundspüllösungen das Mittel der ersten Wahl, auch über einen längeren Zeitraum

Antiseptika

Die Zielsetzung der prophylaktischen/therapeutischen Antiseptik ist das abtöten, bzw. inaktivieren von Mikroorganismen mit Hilfe lokal wirkenderchemischer Substanzen, oder ihre Vermehrung zu hemmen.Antiseptika wirken relativ unabhängig von der Stoffwechselleistung oder Zellteilungsaktivität

Grundanforderung an ein Antiseptikum:

• sichere keimtötende, bzw. inaktivierende Wirksamkeit• keine Eiweißfehler• schneller Wirkungseintritt• keine mikrobielle Resistenzentwicklung oder Wirkungslücken• keine Schmerzen verursachend• bestmögliche Zell- und Gewebeverträglichkeit, toxikologisch

unbedenklich• einfache Anwendung und Aufbewahrung

Empfehlung

• ähnlich wie Antibiotika, zeichnen sich auch Antiseptika durch eine zelltoxische Komponente aus (Niedner 1995,

Schopf et al. 1995)

• ebenso besteht bei einigen eine Resorptionsgefahr

deshalb hat beim Einsatz eine Nutzen - Risiko -Abwägung zu erfolgen

• In der Konsensusempfehlung Wundantiseptik (2004) werden nur drei Wirkstoffe empfohlen:

• Povidon-Iod (PVP-Iod)

• Octenidinhydrochlorid

• Polyhexanid (Polihexanid)

Antiseptika

– Nur in echter Infektionsphase anwenden

– Nicht langfristig ( 2-6 Tg.), nicht prophylaktisch

– Risiko einer Allergisierung steigt

– Wundheilung wird verzögert, Resistenzen

– Keine Besserung innerhalb von 7-10 Tagen erneute Wunddiagnose, unter Berücksichtigung von alternativen Ursachen wie Ischämie, immunkompromittierende Problematik

– Einwirkzeit beachten

PVP - Jod

• keine Wirkungslücken vorhanden

• gewebsverträglich

• Wirkungseintritt nach ca. 30 Sek..

Anwendungsgebiete

• Desinfektion der Haut

• zeitlich begrenzte antiseptische Wundbehandlung

Kontraindikationen

• Hyperthyreose

• Überempfindlichkeit gegen Jod

Octenidindihydrochlorid

• mikrobiozide Wirkung gegen grampositive und gramnegative

Bakterien

• bei Anwendung auf Wunden keine Resorption nachweisbar,

keine Nebenwirkungen

Anwendungsgebiete

• Unterstützung der antiseptischen Wundbehandlung

• zur wiederholten antiseptischen Behandlung der Haut

Kontraindikationen

• Unverträglichkeit gegen die Wirkstoffe

• Kombi mit Okklusivverband nur nach Herstellerempfehlung

• auf Knorpel schädigend

Wundspüllösungen

• Es gibt chemisch (mit antibakteriellem Konservierungsmittel) oder physikalisch wirksame Wundspüllösungen

• Entscheidend ist die Zusammensetzung der Lösungen

Polihexanid

• mikrobiozide Wirkung (nicht viruzid u. sporozid)• Wirkungseintritt innerhalb von 5-20 min.• wundheilungsfördernd• kombinierbar• Anwendung unter semiokklusiven oder okklusiven Verbänden möglich

Anwendungsgebiete • zur Dekontamination von Wunden• zur offenen feuchten Wundtherapie

Kontraindikationen • Unverträglichkeit gegen die Inhaltsstoffe• Kombination mit Enzymen, Ölen etc

Octenilin Lösung

• 8 Wochen haltbar nach Anbruch

• niedrige Oberflächenspannung gute Benetzungseigenschaft und damit Reinigungsleistung auf der Gewebeoberfläche

• Zusammensetzung: Aqua valde purificata, Glycerol, Ethylhexylglycerin, Octenidin HCl

• Einwirkzeit mind. 5 Min.

Kontraindikationen

• Nicht in Kombination mit PVP-Iod-Produkten• nicht unter Druck ins Gewebe eingebringen• Nicht zu Spülungen in der Bauchhöhle und

der Harnblase anwenden• Nicht am Trommelfell anwenden• Auf hyalinem Knorpel

Natriumhypochloritlösungen z.B. Microdacyn, Veriforte

• Wundspüllösung mit aktiviertem (naszierendem) Sauerstoff

• Inhaltsstoffe: hypochlorige Säure (HOCl), Wasser, Natriumhypochlorit

• rein natürlicher, physikalischer Prozess:

• Hypotone Lösung osmotisches Gefälle zum Ausgleich strömt Wasser in die Zelle platzen der Zellen („bubble burst effect“ –Osmolyse)

• Hypochlorige Säure erhöht Zellpermeabilität bei einzelligen MO zerstört die Zellwand

• Reaktive Sauerstoffspezies denaturieren die Proteine der Zellwand einzelliger Mikroorganismen, die Zellwand wird zerstört

• Geruchsreduzierend, pH-neutral, Nicht zelltoxisch

• Ideale Reinigungswirkung nach mind. 10 Min.

• anwendbar bei freiliegenden Gelenken, Knorpeln, Bändern und Sehnen, Innenohr, Bauchhöhle, im Auge

• Keine Resistenzen, hypoallergen

Hypertone Meersalzlösung Actimaris

• Reaktiver Sauerstoff eliminiert Erreger, ohne Gewebe zu schädigen,

auch zur Neutralisation von Wundgerüchen

• basischer pH - Wert - kontrollierte Freisetzung des reaktiven

Sauerstoffs

• Meersalz kann günstig Zellmilieu und (Wund-) Stoffwechsel

beeinflussen

• erhöhter Salzgehalt unterstützt Ausschwemmung von Wundödemen

Anwendung: 5-20 Min.Teilweise schmerzinduzierendNach Anbruch der Flasche beträgt die Aufbrauchfrist 3 Monate

Ermitteln der geeigneten Methode

1. Problem identifizieren (Nekrose, fester/visköser Wundbelag,

Infektionsquellen)

2. Wunde anhand der Exsudatmenge als trocken bis nässend

einstufen

Entscheidungsparameter

Schmerzen, Fähigkeiten der Betreuungsperson, Umfeld des

Patienten, Ressourcen der Betreuungsperson, Präferenz und

Einverständnis des Patienten, Vorschriften, Alter und

Begleiterkrankungen des Patienten, Leitlinien, Lebensqualität

Das Debridement als zentraler Bestandteil der Wundversorgung

kann bei Wunden aller Art angewandt werden, unabhängig von

ihrer Diagnose oder Ursache. Zu klären sind die

Indikationsstellung und der Zeitpunkt

http://wunduhr.de/debr.html

Debridement von trockenen Nekrosen bei pAVK erst

nach erfolgreicher Revaskularisation!

➢ lt. S3-Leitlinie Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten

mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit,

Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz, DGfW 2012)

➢ EWMA Dokument 2013: „Débridement“, Robert Strohal et al

➢ http://wunduhr.de/debr.html

Literatur