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Herzlich willkommenDr. med. Natalie Köger, OA i.V.Rheumatologie / Innere Medizin KSSG

Dr. med. Szilveszter Pekardi, OA Gastroenterologie/Hepatologie Spital Wil

Herzlich willkommen

Gastroenterologie Rheumatologie

Patienten mit primär rheumatischen Erkrankungen

auch behandlungsbedürftige gastrointestinale

Krankheitsmanifestationen bzw. entsprechende

Symptome aufweisen

• zB: Systemische Sklerose (CREST)

Patienten mit gastroenterologischen Erkrankungen, die über

rheumatische Beschwerden klagen

• Chronisch – entzündliche Darmerkrankungen

• Lupus like Syndrom

• Infektiöse Arthropathien

• M. Whipple

• Hämochromatose

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M. Crohn Colitis ulcerosa

IBD – klinischer Verlauf

EIM umfassen Krankheitsbilder, die ausserhalb des GI Traktes

bei MC und UC auftreten und eine gemeinsame Pathogenese

vermuten lassen.

IBD = Autoimmunerkrankung (?),

systemische Erkrankung

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Extraintestinale

Manifestationen

Assoziierte

Autoimmunerkrankungen

Nicht

krankheitsspezifische

Komplikationen und

BegleiterkrankungenPeriphere Arthritis

Spondylarthropathie

Erythema nodosum

Pyoderma

gangrenosum

Uveitis

Episkleritis

Primär

sklerosierende

Cholangitis (PSC)

Aphtöse Ulzera

Hämolytische Anämie

Schilddrüsenerkrankungen

Osteopenie

Vitiligo

Insulinabhängiger

Diabetes

Thromboembolische

Komplikationen

Osteoporose

Nierensteine

Gallensteine

Amyloidose

Extraintestinale

Manifestationen

Periphere Athritis

Spondylarthropathie

Erythema nodosum

Pyoderma

gangrenosum

Uveitis

Episkleritis

Primär

sclerosierende

Choangitis (PSC)

Aphtöse Ulzera

Assoziierte

Autoimmunerkrankungen

Nicht

krankheitsspezifische

Komplikationen und

Begleiterkrankungen

Hämolytische Anämie

Schilddrüsenerkrankungen

Osteopenie

Vitiligo

Insulinabhängiger Diabetes

Thromboembolische

Komplikationen

Osteoporose

Nierensteine

Gallensteine

Amyloidose

mit Krankheitsaktivität

assoziiertUnabhängig von der

Krankheitsaktivität

Periphere Arthritiden

Erythema nodosum

Aphtöse Ulzera

Spondylarthropathie

Pyoderma gangrenosum

Pirmär sklerosierende

Cholangitis

Bei den EIM kann zwischen solchen, die mit der

Krankheitsaktivität der CED assoziiert sind, und solchen,

die unabhängig von der Krankheitsaktivität der CED

auftreten, unterschieden werden

Schubassoziierte und nicht schubassoziierte EIM bei CED

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Häufigkeit von EIM

– bei CD 43%

– bei CU 31 %

Etwa 15 % aller Patienten mit MC und ca. 8%

mit CU leiden an mehr als einer EIM

• Periphere Arthritis

- Typ 1

- Typ 2

- Kolonbefall (UC, Crohn -

Colitis

• Axiale Arthropathien

- ankylosierende Spondylitis,

Sacroileitis,

Axial

Gelenkbeteiligung

Peripher

Periphere Arthritis Typ 1

- Pauciarticulär = wenige

Gelenke

- < 5 Gelenke, meist grosse

Gelenke wie Knie, Ellenbogen,

Schultern

- stark mit der Aktivität der CED

assoziiert, mit Schub

verbunden

- meist akute Verläufe

- Starke Assoziation mit

anderen EIM

- Keine bleibenden

Gelenkschäden

Periphere Arthritis Typ 1 -

Therapie

- CED Therapie optimieren

- NSAR zurückhaltend

- Ggf. COX 2 Antagonisten

- Novalgin, Opiate

- Physiotherapie, Ruhigstellen

- Lokale Steroid Injektion

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Periphere Arthritis Typ 2

- Polyarticulär = viele Gelenke

- ˃ 5 Gelenke, meist

symmetrische Beteiligung der

Metacarpophalangeal- und

Metatarsophalangealgelenke

- Kann auch unabhängig von

der Krankheitsaktivität der

CED

- eher chronische Verläufe

(Monate, Jahre)

- geringe Assoziation mit

anderen EIM

- selten erosiv

Periphere Arthritis Typ 2

– Therapie

- Sulfasalazin

- Novalgin, Opiate

- Methotrexat

- anti TNF - alpha

Axiale Arthropathien

- Sacroileitis (Kreuzbein –

Darmbeingelenk)

- Wirbelsäulenbefall:Spondylarthropathie

- 25 -50%

- 1.9 % in der Normalbevölkerung

- Nächtlicher/morgendlicher

Rückenschmerz – oft Besserung nach

Bewegung

- Verminderte LWS Beweglichkeit

- HLA B27

- + Synovitis, Dactylitis, Enthesiopathie

- MC: 22 %

- CU: 2 -6%

Axiale Arthropathien -

Therapie

- Sulfasalazin wirkungslos

- Methotrexat wirkungslos

- Physiotherapie, NSAR ?!

- anti TNF – alpha Therapie

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Das therapeutische Management der

schubassoziierten extraintestinalen

Manifestationen besteht im Wesentlichen in

der Therapie der CED.

Medikamente

Aminosalicylate

Sulfasalazin

Mesalazin

Steroide

Prednison

Budesonid

Immunsuppressiva

AZA

6 MP

MTX

Biologika

IntegrinAntagonist

anti TNF alpha

IL 12/23 Antagonist

Biologika

Anti TNF alpha

Infliximab (Remicade)

Adalimumab (Humira)

Golimumab (Simponi)

Certolizumab (Cimzia)

Integrin Antagonist Entyvio

IL 12/23 Antagonist

Stelara

Enteropathische Arthropathien infektiöser Genese

- Salmonella typhimurium

- Shigella flexneri

- Campylobacter jejuni

- Yersinia enterocolitica

- Die bakterielle Infektion geht der Arthritis immer

voraus

M. Whipple

- Tropheryma whipplei

Hämochromatose

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Spondylarthritis

• Ankylosierende Spondylarthritis

• Nichtradiografische Spondylarthritis

• undifferenzierte Spondylarthritis

• Reaktive Arthritis

• Spondylitis und Arthritis bei Psoriasis oder

chronisch inflammatorischen

Darmerkrankungen

Oberbegriff für eine Gruppe von Erkrankungen

FALL 1

A.A., m, 1978, Bauingenieur

Vorerkrankungen: Colitis ulcerosa 2004

Behandlung: zunächst 5-Aminosalicylat-

Therapie

Fall 1 A.A.

2005

Vorstellung des 28 jährigen Patienten bei

Ihnen mit tieflumbalen Rückenschmerzen

Fall 1 A.A.

Wir sind hellhörig.... was interessiert uns an

diesem Rückenschmerz....oder einfach

zuwarten?

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KLINISCHES LEITSYMPTOM:

„der entzündliche Rückenschmerz“

- Alter bei Beginn < 40 Jahre- schleichender Beginn- Besserung bei Bewegung- keine Verbesserung bei Ruhe- nächtliche Schmerzen

erfüllt, wenn 4 der 5 Punkte zutreffen (ASAS Definition)

Iliosakralgelenk

Raubler, Anatomie des Menschen, Band 1 Bewegungsapparat

Funktions- und Provokationstests des

Iliosakralgelenkes

1. Mennell Zeichen/3 Stufen Tests

2. Federungstest cum femoro

3. Rütteltest

4. Vorlaufphänomen

5. Wechselnde Beinlänge

6. Spine Test

7. Vierer Zeichen nach Patrick

ViererzeichenBeurteilung des Spannungszustandes der Adduktorenmuskulatur

Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln, Buckup K. & J, Thieme

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3-Phasen Test (3 Stufen

Hyperextensionstest)

A) Fixation Ileum (1 Hand

Bein, 1 Hand Becken) →

Hyperextension

B) Fixation ISG

C) Fixation der LWS

Mennell Zeichen: B/C

Normalbefund: alles

schmerzfrei

SZ Phase 1: Hüfte

SZ Phase 2: ISG

SZ Phase 3: Lumbosakraler

ÜbergangKlinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln, Buckup K. & J, Thieme

Spine Test

Fixieren Spina iliaca posterior

superior/ Crista sacralis mediana

Anheben des Beines

Normalbefund: Absinken der Spina iliaca

posterior

nach caudal 0.5 – 2 cm beim angehobenen Bein

Blockierung: Absinken verbleibt, die palpierte

Spina iliaca posterior superior bewegt sich sogar

meist nach kranial

Vorlaufphänomen

HarmsSpinesurgury.com

FALL 1 A.A.

• Labor:

• HLA B27

• CRP/BSR

• (Blutbild, Nierenwerte, Leberwerte....)

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FALL 1 A.A.

Welche Bildgebung?

Röntgen: früher Goldstandard

radiografische versus nichtradiografische

Spondylarthritis

ISG Zielaufnahme nach Barsony/

Beckenübersicht

Fall 1 A.A.

zur Verfügnung gestellt von der Radiologie des Kantonsspital St. Gallen

Definition Sakroiliitis im MRI

• Typisches Knochenmarksödem in der STIR Sequenz (hyperintens)

• subchondral, multifokal, signifikant gross

• nicht gut zu definierende Abgrenzungen

• entsprechende Areale mit verminderter Signalintensität in der T1 Wichtung (hypointens)

• Abzugrenzen von strukturellen Läsionen (Sklerose, Fett Metaplasie, Erosion und Ankylose)

• mindestens in 2 Schnitten!

Ann Rheum Dis. 2016 Nov;75(11):1958-1963. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208642. Epub 2016 Jan 14.

Welche Therapie?

• Immer im Konsens mit den

Gastroenterologen

• NSAR oft nur eingeschränkt nutzbar

(Ausnahme Celebrex)

• immer lokale Steroidinjektion wenn

möglich

• Biologika oft frühzeitig

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Fall 1 A.A.

Medikamentöse Therapie (Gastroenterologisch und Rheumatologisch)

Sulfasalazin 2008-?Azathioprin 08/2010 bis datoInfliximab 2008-2010, sekundärer WirkverlustAdalimumab 2010-2011 KopfschmerzenCertulizumab 06/2012- 01/18 (erneuter Schub, keine Antikörper)Golimumab 01/18- bis dato

FALL 1 A.A.

Infiltrationstherapien:

-halbjährliche ISG Infiltrationen

-ISG Denervierung 01/14: seitdem bezüglich

der Gelenke beschwerdefrei (natürlich unter

der aus gastroenterologischen Gründen

initiiereten Biologika Therapie)

Fall 2 B.Y.

• Frau B.Y. 1960, Lehrerin

• M. Crohn ED 07/2010

• initial nicht medikamentös zu behandeln

• passagere Steroidtherapie, Enacort 3 mg 3-0-0 seit 07/2010

• St.n. Iliozökalresektion mit Side to sideIleoascendostomie 04/2011

• gleichzeitiger Beginn mit polytopensteroidsensibelen Arthralgien und rezidivierende Arthritiden in den MCP Gelenken

Fall 2 B.Y.

zur Verfügnung gestellt von der Radiologie des Kantonsspital St. Gallen

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Fall 2 B.Y.

• Therapiestand: • Prednison intermettierend

• Methotrexat s.c. 10/2012- 05/2015 und ab 05/2017 (unzureichende Wirksamkeit)

• Leflunomid 05/2015- 08/16 (ungenügende Wirksamkeit)

• Salazopyrin 08/2015- 09/16 (gastrointestinale Unverträglichkeit)

• Remicade 05/2013- 11/2013 (unzureichendes Gelenkansprechen)

• Humira 11/2013- 05/2014

• Cimzia 07/2014- 05/2014

• Simponi (Golimumab) seit 05/2017

Fall 2 B.Y.

Fall 2 B.Y Fall 2 B.Y.

Therapieeskalation? Oder wie weiter?

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Fall 2 B.Y.

Lokaltherapie NSAR

Es gibt eine gute Evidenz für topische NSAR

mit einer NNT von 5-11 für den akuten

muskuloskeletalen Schmerz.

Bei chronischen Schmerzen ist die NNT

höher, aber ein Teil der Patienten hat immer

noch ein gutes Ansprechen.

Topical analgesics for acute and chronic pain

in adults - an overview of Cochrane Reviews.

Derrs S et al; 2017; Cochrane database

• 24,081 Patienten

• Randomisiert in eine Celecoxib Gruppe (mean [±SD] dailydose, 209±37 mg), in eine Naproxen Gruppe (852±103 mg), oder eine Ibuprofen group (2045±246 mg)

• Mittlere Behandlungszeit 20.3±16.0 Monat, mittlere follow-upZeit 34.1±13.4 Monate

• Hohe Lost of follow up und Drop Out Zahlen

Zusammenfassung: Arthritis Patienten, welche NSAR und Esomeprazol einnahmen, haben gelegentlich klinisch signifikante gastrointestinale Ereignisse.

Celecoxib mit Esomeprazol ist diesbezügliche sicherer, trotz einer niedrig dosierten Aspirin Therapie oder der Einnahme von Corticosteroiden.

Randomised clinical trial: gastrointestinal events in arthritis patients treated with celecoxib, ibuprofen or

naproxen in the PRECISION trial.

Yeomans et al. 2018. Aliment Pharmacol Ther.

Systemische NSAR Therapie- Precision Trial

Fall 2 B.Y. Fall 3 W.S. 1971

Morbus Crohn• - St. n. Ileozökalpolresektion 1994

• - Therapie mit Imurek 09/12 bis 05/14

• - intermittierend Budesonid bei rezidivierenden Schüben

• - bekannte Anastomosenstenose seit 2008, wahrscheinlich gemischt entzündlich/fibrotisch

• -- mehrfache Ballondilatation der Stenose am 01, 02, 11 und 12/13

• - Adalimumab 12/13 bis 01/15, in Remission, abgesetzt bei fraglichem fixen toxischen Arzneimittelexanthem

• - Infliximab 02/15 bis 02/16, in Remission, ebenfalls abgesetzt bei fraglichem Arzneimittelexanthem

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Fall 3 W.S.

- seit rund 3 Jahren bestehende

wechselnde Gelenkschmerzen, nun

zunehmend, grosse und kleine Gelenke

betroffen

- Anlaufschmerz für wenige Sekunden. In

der Nacht bei Drehbewegungen vom

Bauch auf den Rücken gelegentlich

lumbale Rückenschmerzen

Fall 3 W.S.

• Vd.a. Arzneimittelexanthem unter

Remicade→ nach Absetzenvermehrt

Schmerzen

• Reexposition → vermehrt Ausschlag

• Und nun?

Fall 3 W.S. Fall 3 W.S.

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Fall 3 W.S. 1971

• LUPUS LIKE REAKTION?

Fall 3 W.S. 1971

Fall 3 W.S. 1971

• Nach der Steroidstosstherapie im April 2016 und dem Einsatz von Methotrexat hat die Patientin keine Gelenkbeschwerden mehr

• Auch die Hauptsymptome mit dem ausgeprägtem Erythem im Gesicht sind vollständig rückläufig.

• Die initiale Steroidtherapie konnte problemlos ausgeschlichen werden.

• Trotz ausführlichster Abklärung durch die Kollegen der Dermatologie am USZ lässt sich letztendlich eine genaue Ursache des Hautexanthems als auch der ANA-Positivität nicht abschliessend beurteilen.

• die Hautbiopsie als auch die Immunologie nicht sicher zu dieser Diagnose.

Und jetzt woran denken sie?

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Gaude Atypical focal forms of Whipple's

disease seen by rheumatologistsJoint

Bone spine