Zentralvenöse Blutstromkatheter - wie Broviac-, Port- oder ... · Katheter festimplantierter zentraler Venenkatheter Punktion einer Vene (subclavia oder jugularis) und Vorschieben

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S_07

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Zentralvenöse Blutstromkatheter - wie Broviac-, Port- oder PICC - ein Garant für eine stabile onkologische Therapie

Birk Hauf Krankenpfleger Fachreferent Palliative Care

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Zentralvenöse Blutstromkatheter Birk Hauf

Interessenkonflikte

Es bestehen keine Interessenkonflikte

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Geschichte

1929 Werner Forssmann – Selbstversuch Sondierung des rechten Herzvorhof

Mitte der 1940 Jahre erstmals periphere Verweilkanülen

1949 B.J. Duffy erste Kathetersysteme

1969: erste Langzeitkathetersysteme

1973: Broviac – Katheter mit Cuff

1979: Hickmann – 2 Cuff/ Katheterlumen

1983: erstes Portsystem in Deutschland (Niederhuber)

ab ca. 2010 Jahre Hochdruckportanlagen

Midline/ PICC Katheteranlagen

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implantiert

Zentralvenös

nicht implantiert

mit äußerem Segment

total implantiert

Hickmann/ Broviac

Demers

Port z.B. Cava-/

Shaldon

PICC

Zentralvenöse Zugänge

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Indikationen für zentralvenöse Katheteranlagen

Systemische Chemotherapie

Wiederholte Bluttransfusionen

Wiederholte Applikation von Medikamenten

Parenterale Ernährung

Volumenersatz

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Chemotherapien mit kurzen Zyklusraten

Patienten bei Hodgkin-Lymphom Patienten bei Stammzelltransplatation und Radio-Chemoth. Neoadjuvante Therapien (Zervix Ca) HNO Tumore – Bronchialkarzinome – Ösophaguskarzinome- mit kombinierter definierter Radio-Chemotherapie

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kurzfristig (≤ 4 Tage)

mittelfristig (≤ 2-3 Monate)

langfristig (≥ 3 Monate)

ZVK

Multilumen Akutversorgung

≤ 14 Tage

Getunnelter ZVK

Infektion ↓ Multilumen große Lumina (Apharese)

Port

permanent komplikationsarm gutes kosmetisches Ergebnis

zentralvenös Indikation bei saurer (pH ≤ 4), basischer (pH ≥ 9), hochosmolarer (Osmolarität

≥ 800 mOsmol/I), lokal reizender oder irritierender Medikation

Indikation venöser Zugang

Liegedauer von zentralvenösen Kathetersystemen

PICC

Kosten ↓ komplikationsarm spezielles PICC - Team

peripherer Zugang

- Kosten↓ - ≤ 4 Tage

Aus: Gebauer B et al., Radiologie up2date 2008

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Broviac- Katheteranlage

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Hickman/Broviac und Groshon- Katheter

festimplantierter zentraler Venenkatheter

Punktion einer Vene (subclavia oder jugularis) und Vorschieben bis in die Vena cava superior

lange subcutane Untertunnelung und Ausleitung durch die Haut

ein- oder mehrlumig

Externe zentralvenöse Katheter

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Lokalisation

Pittiruti M. Capozzoli G. Manuale pratico dell’accesso venoso. Antonio Delfino editore 2015 www.antoniodelfinoeditore.com

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Picc-Line Katheteranlage

Bilder: Universitätsinstitut für Radiologie, Salzburg

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Portkatheter

komplett fest implantiertes Kathetersystem

unter der Haut liegende durch Punktion von außen zugängige Kammer

verschiedene Platzierungsstellen für den Port

Interne zentralvenöse Katheter

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Flowrate 5 ml/sek

Maximaldruck 20,68 bar/

Power Port – eine neue Generation ??

Bildquelle „Bard“medical

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Die Wahl zwischen Tunnelkathetern, PICC und PORT

Wenn eine intermittierende Infusion erforderlich ist, sind die PORTs sicher wegen der geringen Inzidenz von Infektionen. Wenn der Port für den kontinuierlichen venösen Zugang verwendet wird, entspricht die Häufigkeit von Infektionen den anderen Kathetersystemen

PORTs werden als angemessen beurteilt, wenn die Dauer der Behandlung auf 6 oder mehr Monaten angesetzt wird aber neutral für die Dauer von 3 bis 6 Monaten

Gerinnungsprobleme

Verfügbarkeit von interventionellen Ärzten

1. INS Standards of Practice (Infusion Nursing Society, 2016)

2. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND / UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med. 2015;163:S1-S39

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Systematisierung nach Liegedauer

Zentral + periphervenöse Zugänge Bis zu 1 Monat: PICC

Mehr als 1 Monat: PICC Broviac

Mehr als 1/2 Jahr: Port Broviac

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Schlussfolgerungen II: PICC-PORT

Peinlichkeit und Unbehagen vor allem bei Frauen

1. Fang S. et al; Comparison of three types of central venous catheters in patients with malignant tumor receiving hemotherapy Patient Prefer Adherence. 2017 Jul 12;11:1197-1204 2. Patel GS et al. Comparison of peripherally inserted central venous catheters (PICC) versus subcutaneously implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients receiving chemotherapy for non-haematological malignancies. Supportive Care in Cancer January 2014, Volume 22, Issue 1, pp 121-128. 3. Li Y. Application and comparison of different implanted ports in malignant tumor patients. World Journal of Surgical Oncology (2016) 14:251

Abschnür- syndrom

Pneumothorax

Blutkreislauf-Infektion

Ästhetik

Schwimmen/Baden

Lebens-qualität

Arrhythmie Hämatom

Thrombosis

PORT PICC

Komplikationen in Zusammen-hang mit der Positionierung

Größere Häufigkeit von Thrombose

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Besonderheiten

Reduzierte mech. Komplikationen

wie Pneumothorax und Blutung für PICC (2)

1) Loveday HP ET_AL. UK Department of Health. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2_Q14;86 (suppl1): S1-S70.

2) Liu Y et al. Peripherally inserted central catheter thrombosis incidence and risk factors in cancer patients: a double-center prospective investigation. Ther Clin Risk Manag. 2015; 11:153-160.

3) INS Standards of Practice (Infusion Nursing Society, 2016)

PICC Pflegeteam (2)

Niedrigere Infektionsraten für

PORT (2)

3-monatliche Spülung für PORT (3)

Wöchentliche Spülung für PICC (2)

Dressing zu ersetzen alle 7-10 Tage PICC (3)

PICC Vermeiden bei Patienten mit chronischer

Nierenerkrankung (3)

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The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systemic review of 200 studies (Maki et al. 2006, Mayo Clin Proc)

Kathetersepsis (BSI) BSI pro 1000 Tage BSI pro Katheter (%) Tage pro Katheter

ZVK 2,7 4,4 % 30

PICC (gesamt) 1,1 3,1 % 30

PICC (ambulant) 1,0 3,5 % 35

PICC (stationär) 2,1 2,4 % 11

Getunnelter ZVK 1,6 22,5 % 138

Port 0,1 3,6 % 319

Meta-Analyse aus 200 prosp. Studien, n = 65.105 Katheter

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Komplikationen

Thrombose (PICC, Femoralkatheter)

Herzrhythmusstörungen

Haematom (Jugulariskatheter)

Pneumothorax (Punktion V. Subclavia)

Gefäßperforation

Dislokalisation

Materialunverträglichkeit

Infektionen

Hautnekrosen

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Infektionsprävention

Tägliche Kontrolle der Einstichstelle

Möglichst kurze Verweildauer

Steriles Arbeiten

Händedesinfektion

Schulung und Anleitung (auch Patienten)

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Infektionszeichen (1)

Überwärmung

Rötung ( ≥ 1 cm)

Schwellung

Druckdolenz

Schmerz

Funktionseinschränkung

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Infektionszeichen (2)

Fieber (Ursache abklären)

Bakteriämie

Sepsis

Wechsel des ZVK/Sanierung erfolgt immer durch erneute Punktion, idealerweise nach einem ZVK-freien Intervall (Reduktion des Rekolonisationsrisikos

INFEKTIOLOGIE

KATHETERENTFERNUNG

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Port-à-cath Punktion

Mund-Nasen-Schutz

Korrekte Händehygiene

Verwendung eines sterilen Punktionssets

Sterile Handschuhe

Einwirkzeit des Hautinfektionsmittels beachten

Locking mit steriler NaCI 0,9% Spritze

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Portsysteme: Reduktion der Septikämierate durch Spülung mit vorbefüllten Einmalspritzen

(Bertoglio S, et al. Pre-filled normal saline syringes to reduce totally implantable venous access device-associated bloodstream infection: a single institution pilot study. J Hosp Infect 2013; 84:85-88

Variable Spülung: manuell aufgezogene Lösung

Spülung: vorbefüllte Spülspritze

P-Wert

Anzahl Patienten 269 449

Komplikationen

Kath.-assozierte Septikämie, n% 17 (6,3) 12 (2,7) 0.016

Septikämierate pro 1000 Portliegetage

0,37 0,24 n.a.

Septikämien (Staphylokokkus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken

10 7 0,077

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Pathogenese: bei Port- / Kathetereinlage

Hautkeime und / oder sonstige Erreger werden durch den Stichkanal ins Gewebe und Gefäßsystem verschleppt

Ursachen:

Händehygiene

Falsches Produkt zur Hautdesinfektion

Einwirkzeit zu gering

Asepsis nicht eingehalten

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Pathogenese: extraluminäre Besiedlung

Erreger wandern über die Kathetereintrittsstelle ins Gewebe

Ursachen:

Mangelnde Händehygiene

Unsteriler Verbandswechsel

Verband bei Bedarf nicht sachgemäß erneuert

Mangelnde Fixation des Verbandes

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Pathogenese: intraluminale Besiedlung

Erreger wandern vom Katheteransatzstück in das Lumen des Katheters / Legen der Portnadel

Mangelnde Händehygiene

Falsches Produkt zur Hautdesinfektion

Falsches Produkt zur Anschlussdesinfektion

Falsches Handling zur Anschlussdesinfektion

Kontaminiertes Infusionsmaterial

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SOP (Standard Operating Procedure)

Port kann unmittelbar nach der Implantation genutzt werden

Blutentnahmen aus dem Port erlaubt v.a. schwierigen Gefäßverhältnissen

pulsative Spülung mit 20 ml physiolog. Kochsalzlösung

Blocklösungen ( Heparin, Ethanol, Ascorbat, Zitrat, Strepto- oder Urokinase nicht ausreichend valide

Taurolidin findet bei verbreiteter Studienlage immer weitere Anwendung (Krankenhaushygiene update 2018; 13(01):12-14)

SOP I zum Port

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Huber-Nadeln verwenden – Liegedauer 5-10 Tage

Haut- und Händedesinfektion auf Alkoholbasis

10 ml Spritzen mit physiol. Kochsalzlösung

Punktion mit sterilen Handschuhen

Regelmäßige Schulungen (Krankenhaushygiene update 2018; 13(01):12-14)

SOP II zum Port

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Patient

Behandlerteam Implanteur, Onkologe, Strahlentherapeut, Ernährungsspezialist, Ärzte und Pflegefachkräfte aus Kliniken, Arztpraxen und Pflegediensten

Schulung und regelmäßige Evaluation aller an der Versorgung Beteiligter ist unerlässlich und sichert den Behandlungserfolg

Arbeiten nach SOP

Sicherung der zentralvenösen Zugänge

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