Ziel - eazf.de update München 2019... · •16.02.2019 •3 1A. Ätiologie der Karies - Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? - Karies - eine Infektionskrankheit ? Karies - eine

•16.02.2019

•1

Johannes Einwag, ZFZ Stuttgart

Prophylaxe ist mehr…

Leitlinien und andere News…

Ziel

Das Wesentliche

in den Dingen

erkennen…

Die

Big Points

Was ist das?

Ein Hut?

•16.02.2019

•2

Eine Boa, die einen Elefanten

verschluckt hat !

Inhalte

1. Aktueller

Kenntnissstand(Ätiologie/Prophylaxe)

2. Neue

Fragestellungen/Herausforderungen

3. Neue Leitlinien

(Mundhygiene/Fluoride)

4. Fragestunde

1.

Aktueller

Kenntnissstand- Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? -

•16.02.2019

•3

1A.

Ätiologie der

Karies- Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? -

Karies -

eine

Infektionskrankheit ?

Karies -

eine

Erkrankung des Ökosystems!

…important evidence showing that the

disease is polymicrobial and would therefore

not follow the classical Koch‘s postulates of

infectious diseases has recently provided by

molecular methods…

A Tissue-Dependent Hypothesis of Dental Caries

A. Simon-Soro et al, Caries Res 2013, 47; 591-600

•16.02.2019

•4

…in fact, it has been proposed that dental

caries is not caused by a concrete set of

organisms but by a change in the

community composition due to external

factors…

The role of bacteria in the caries process - ecological perspectives

N.Takahashi, B.Nyvad, J Dent Res 2011, 90;294-303

…we detected genome-wide signifikant signals

and replicated associations observed in previous

studies…

Efforts such as this may lead to a better

understanding of caries etiology and could

faciliate the development of new interventions…

Genome-Wide Association Study of Primary Dentition Pit-and-

Fissure and Smooth Surface Caries

Z.Zeng, E.Feingold, X.Wang,D.E.Weeks, M.Lee et al…

Caries Res 2014, 48; 330-338

Wang et al 2012

Dentale Wahrheiten

werden in Frage gestellt…

Gene beeinflussen die „susceptibility of caries“

bei Kindern!

•16.02.2019

•5

…373 children aged 18-36 months… frequency of

ECC was 41,14 %...

With 18 aspects of a child‘s temperament under

consideration, attentional shifting, fear, frustration,

low-intensity pleasure, sadness and shyness were

significantly higher in the ECC group…

Can Child Temperament Be Related to Early Childhood Caries ?

N.A.Aminabadi, A.Ghoreishizadeh. M.Ghoreishizadeh,

S.K.Oskouei, M.Ghojazadeh, Caries Res 2014, 48; 3-12

• Dental caries is a bacteria-mediated disease

greatly influenced by factors of the host.

• Host factors influencing dental caries are

genetically influenced…

• Our limited understanding of the genetic influences

of the host has impaired our ability for preventing

dental caries...

Genetic Influences on Dental Caries

Vieira, A. R., Wiley Online Library, 15.01.2016

Dentale Wahrheiten


Ist Karies wirklich bei korrektem Verhalten

vermeidbar ?

?

•16.02.2019

•6

Dentale Wahrheiten


Bleibt ein sauberer Zahn gesund… ?

?

Dentale Wahrheiten


Wie sauber muß „sauber“ sein?

?

Dentale Wahrheiten


Ist Karies wirklich bei korrektem Verhalten

vermeidbar ?

?

•16.02.2019

•7

1 B.

Ätiologie der

Parodontitis- Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? -

Parodontitis -

eine

Infektionskrankheit ?

Parodontitis -

eine

Entzündungserkrankung!

Dentale Wahrheiten


„Mikrobielle Beläge mit parodontal-

pathogenen Mikroorganismen sind ein

echter Risikofaktor für Parodontitiden…

•16.02.2019

•8

Dentale Wahrheiten


…unklar ist jedoch, ob bestimmte Bakterienspecies

(z.B: P. gingivals, T. forsythia, T.denticoal, a. actinomycetemcomitans) als

Risikofaktoren oder nur als Risiko-Indikatoren

betrachtet werden sollten, da die erhöhte Anzahl

dieser Bakterien in parodontalen Taschen nicht deren

Ursache, sondern deren Folge sein könnte!

Deschner, J.: Risikofaktoren für die Entstehung und Progression von Parodontitiden, PlaqueNCare,

60-63 (2014)

Dentale Wahrheiten


„Parodontitis ist keine Erkrankung,

die primär auf mangelnde Mundhygiene

zurückzuführen ist!“

Schlagenhauf, U.: Therapie und Prophylaxe parodontaler Erkrankungen, Zahnärzteblatt

Baden-Württemberg, 34, 11, 22-25 (2006)

Dentale Wahrheiten


„Im Jahr 2008 wurde der Übergang von einer

Betrachtung der Parodontitis als einer Infektions-

erkrankung zu der einer entzündlichen Erkrankung

anläßlich einer Konsensuskonferenz der American

Academy of Periodontology in den USA offiziell

vollzogen!“

S.Jepsen und H. Dommisch: Die parodontale Entzündung , ZM 104, 24, 32-40, (2014)

•16.02.2019

•9

Biofilm –

Erkrankung ?

Nein !!!

Biofilm – induzierte

Erkrankung ?

Ja !!!

Immunabwehr

Modernes Ätiologieverständnis

Immunabwehr

Pathogene Biofilme(Säuren/Toxine)

Umweltfaktoren(Rauchen)

•16.02.2019

•10

Herstellung eines biologischen Gleichgewichtes

zwischen Biofilmattacke und Immunabwehr !

B I

Modernes Prophylaxeverständnis -Biofilmerkrankungen

Die Möglichkeiten einer gezielten Beeinflussung

der Immunabwehr sind nach aktuellem

Kenntnisstand äußerst begrenzt!

B I

Problematik des Konzeptes (1)

Die Möglichkeiten der Prophylaxe fokussieren sich

auf ein effizientes Biofilmmanagement !

B I

Problematik des Konzeptes (2)

•16.02.2019

•11

Der Schalter darf nicht

gedrückt werden ! ! !

Modernes Prophylaxeverständnis (Aufgabe der Prophylaxe):

Mechanische Belagentfernung ist entscheidend !!!

An diesen Grundlagen

hat sich

Nichts geändert!

•16.02.2019

•12

1 C.

Prophylaxe

Strategien- Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? -

„Zahn-/Zahnhalteapparat müssen

vor Biofilm-Ausscheidungen

geschützt werden !

Umsetzung ( Strategie):

„Der Biofilm muss weg bevor er

pathogen wird!“

Umsetzung (praktische Forderung):

•16.02.2019

•13

Das Konzept funktioniert!

Take -Home -Message

Bei natürlichen Zähnen !

Prophylaxe funktioniert

In allen Altersgruppen!

In allen sozialen Schichten


•16.02.2019

•14

„DMS V“

1. Karies-Prophylaxe funktioniert

• Mehr naturgesunde Zähne

• in allen Altersgruppen

• In allen Sozialschichten

• weniger Füllungen

• weniger fehlende Zähne

Rückgang des DMF-T (bei 12-Jährigen)

Epidemiologie

•16.02.2019

•15

Rückgang des DMF-T (bei 35-44-Jährigen)

Epidemiologie

Rückgang des DMF-T (bei 65-74-Jährigen)

Epidemiologie

2. Parodontitis-Prophylaxe funktioniert

• Mehr Zähne

• in allen Altersgruppen

• in allen Sozialschichten

• weniger erkrankte Zähne

• weniger schwer erkrankte Zähne

•16.02.2019

•16

Epidemiologie - Parodontitis

Rückgang der Parodontopathien (bei 35-44Jährigen)

Epidemiologie - Parodontitis

Rückgang der Parodontopathien (bei 65-74Jährigen)

3. Veränderung des Behandlungsbedarfes

• Weniger Füllungen

• Kleinere Füllungen

• weniger Zahntechnik

(mehr festsitzend – weniger abnehmbar – weniger Implantate)

• Anstieg des PAR-Behandlungsbedarf

• Anstieg altersbedingter Erkrankungen

•16.02.2019

•17

Rückgang der Zahnlosigkeit (bei 65-74Jährigen)

Epidemiologie - Zahnersatz

Mundgesundheit bleibt länger erhalten(Morbiditätskompression)

Epidemiologie – Morbiditätskompression

Anstieg des parodontalen Behandlungsbedarfs

Epidemiologie – Demographischer Wandel

•16.02.2019

•18

Herausforderung: Pflege !


Epidemiologie - Pflegebedarf

Bei Gesunden und

bei (ehemals) Erkrankten !

Das Konzept

funktioniert !

•16.02.2019

•19

I

Primär-Prävention

Vermeidung einer Erkrankung beim

Gesunden

1978 1983 1988 1993 1998 20022021222324252627282930

0,67 Zähne pro Person- in 25 Jahren -

Durchschnittlicher Zahnverlust:

Biofilm-Management – Axelsson / Zahnverlust

Sekundär(Tertiär) - Prävention

Vermeidung einer Wieder-

Erkrankung beim vorher Kranken!

•16.02.2019

•20

Unterstützende ParodontitistherapieAnzahl Jahre – bis zum Verlust eines Zahnes

PAR-Therapie plus

regelmäßige UPT (4 Langzeitstudien)

PAR-Therapie plus

unregelmäßige UPT (2 Langzeitstudien)

PAR-Therapie

ohne UPT (3 Studien)

9 - 25

4 - 5

1,5 - 3

Wenn wir

wirksame Maßnahmen

zum Biofilmmanagement

zielgerichtet einsetzen!

•16.02.2019

•21

1.Ernährungslenkung

4. Direkter Schutz Fissurenversiegelung/Schienen

Die 4 Möglichkeiten…

2.Mechanisches Biofilmanagement(Zahnbürste, Zahnzwischenraumbürste, Zahnseide oder beim Zahnarzt…)

3.Chemisches Biofilmmanagement(Fluoride, Chlorhexidindigluconat, Zinn, Triclosan, Xylit…)

1.Ernährungslenkung

4. Direkter Schutz Fissurenversiegelung/Schienen

Die 4 Möglichkeiten…

2.Mechanisches Biofilmanagement(Zahnbürste, Zahnzwischenraumbürste, Zahnseide oder beim Zahnarzt…)

3.Chemisches Biofilmmanagement(Fluoride, Chlorhexidindigluconat, Zinn, Triclosan, Xylit…)

Wie reinigt man

Oberflächen ohne

Beschädigung der

Substanz ?

Allgemeine Frage:

•16.02.2019

•22

Säuberung von Hartgewebe

Säuberung von Hartgewebe

Säuberung von Weichgewebe

•16.02.2019

•23

Antwort:

chemisch

mechanisch +

Oberflächenreinigung

• Nichts Besonderes!

• Einfach!

Wie reinigt man

Oberflächen in der

Mundhöhle ohne

Hart-/Weichgewebe zu

beschädigen?

Spezielle Frage

•16.02.2019

•24

Zahnbürste

Zahnpasta

•16.02.2019

•25

Klinische und mikrobielle Parameter zeigen, dass AIR-FLOW® im

Vergleich zu anderen Methoden zur Biofilmentfernung effizient,

zuverlässig, sicher und sanft zum Gewebe ist. Die Behandlung

verspricht zudem mehr Patientenkomfort.

Kalziumcarbonat

Glycin

„Mechanische Belagentfernung

ist entscheidend!“

Fakt 1:

Häuslich und Professionell !!!

•16.02.2019

•26

„Chemische Intervention nur

ergänzend!

Fakt 2a:

CHX- Anwendungen (Spülungen, Gele, Lacke)

wirken nur auf

Bakterien in planktonischer

Form!

CHX- Anwendungen (Spülungen, Gele, Lacke)

haben auf Biofilme

nur einen oberflächlichen

Effekt!

Chemisches Biofilmmanagement

•16.02.2019

•27

„Chemie“(CHX, Fluoride) wirkt auf

sauberen Flächen!

Fakt 2b:

CHX-Anwendungen haben auf Biofilme

nur oberflächlichen und kurzfristigen Effekt !

Chemisches Biofilmmanagement

Biofilm

und

CHX

80-100 % Hemmung

des Karieszuwachses

an den Glattflächen !

Fluoride - Kariesschutz

•16.02.2019

•28

20% Hemmung

des Karieszuwachses

in den Fissuren!!!

Fluoride - Kariesschutz

„Chemie“ ist

kein Ersatz für „schlechte MuHy“!

Fazit

„Antibiotika“

bringen keinen Nutzen !

Fakt 3:

•16.02.2019

•29

„Der Dreck muss weg“

Take -Home -Message

Wo gehobelt wird fallen Späne !

Das Problem:

Erosion/Abrasion

Abrasionen

Druck

Säure +Druck

•16.02.2019

•30

Ein sauberer Zahn bleibt gesund (?)


„aber schonend!“

Take -Home -Message

Eigentlich nichts Neues!


•16.02.2019

•31

2.

Neue

Fragestellungen

Geht es noch besser ?

Herausforderung(A)

Schneller…

Schonender…

Dauerhafter…

Preiswerter…

Einfacher…

Zeitsparender…

??? Angenehmer ???

und

Funktioniert das

Konzept auch bei

Implantaten?

•16.02.2019

•32

Wer macht …

Herausforderung(B)

das ?

was ?

wie ?

wie oft ?

Leitlinien

als

Praktische

Entscheidungshilfen

•16.02.2019

•33

Evidenz-Stärke

Experten Meinung /Tier- und Laborstudien

Fall- Berichte

Kohorten Studien

Nicht randomisiertekontrollierte Studien

Randomisiertekontrollierte Studien

SystematischeReviews

Wissenschaftliche Evidenzgrade/ Wertigkeit von Studien…

I a

III

II a

IV

I b

II b

Wertigkeit

Empfehlungen

AStarke

Empfehlung

B

Empfehlung

CEmpfehlung

offen

•16.02.2019

•34

Ziel

Das Wesentliche

in den Dingen

erkennen…

Die

Big Points

Der grundsätzliche Wert von Zahnreinigungs-

prozeduren für die Mundgesundheit ist durch

zahlreiche Studien abgesichert.

Stellungnahme DGZMK 09/2007

Einzelaspekte zu Fragen bestimmter Hilfsmittel

(z.B. Stellenwert unterschiedlicher Instrumente

zur Interdentalhygiene) bedürfen allerdings noch

einer weiteren wissenschaftlichen Abklärung.

3.

Leitlinienkonferenz(Kloster Seeon)

•16.02.2019

•35

Kloster Seeon

Kloster Seeon

•16.02.2019

•36

Fragestellungen

1. Häusliches mechanisches Biofilmmanagement in der

Prävention und Therapie der Gingivitis

2. Häusliches chemisches Biofilmmanagement in der

Prävention und Therapie der Gingivitis

3. Subgingivale Instrumentierung

4. Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler

Instrumentierung im Rahmen der

systematischen Parodontitistherapie

•16.02.2019

•37

Gruppe 1 (5 Fragen mechanisch-häuslich)

1. Wie ist die Reinigungseffektivität der elektrischen

im Vergleich zur Handzahnbürste?

Eine Bürstdauer von 2 Minuten soll unabhängig von der verwendeten

Zahnbürste eingehalten werden!

Elektrische Zahnbürsten (vor allem oszillierend-rotierende) führen zu

einer statistische signifikanten aber geringfügig größeren Reduktion

von Gingivitis gegenüber Handzahnbürsten. Die Verwendung

elektrischer Zahnbürsten kann empfohlen werden!

Unabhängig von den verwendeten Zahnbürsten soll eine detaillierte

Instruktion zu deren Anwendung erfolgen. Dabei soll vor allem auf die

etablierung einer Bürstsystematik geachtet werden, die sicherstellt,

dass alle Zahnflächen gereinigt werden…

„Elektrische“ Zahnbürste

•16.02.2019

•38

„Elektrische“ Zahnbürste - Realität

Evidenz-basiertes Wissen

a) Die Dauer des Putzens hat den größten Effekt auf die

Biofilm- Entfernung, aber: länger als 120-180 Sekunden

bringt nichts mehr!Gallagher, A et al. The effect of brushing time and dentifrice on dental plaque removal in

vivo. J.Dent Hyg 2009, 83(3): 111-116)

b) Die Dauer des Putzens hat den größten Effekt, aber :

länger als 120 Sekunden bringt nichts, weil sich die

Putzmuster wiederholen!Winterfeld,T et all. Toothbrushing and flossing habits in young adults – a video observation

Clin. oral investigation Sept 2014 (Epub ahead of print)

Evidenz-basiertes Wissen - Putzdauer

•16.02.2019

•39


2. Welche Effekte haben zusätzliche Hilfsmittel zur

interdentalen Reinigung?

Hilfsmittel zur Interdentalhygiene haben einen Zusatznutzen

gegenüber dem Zähnebürsten alleine bei der Reduktion der Gingivitis

im Interdentalraum!

Für die Interdentalraumhygiene sollen bevorzugt Zwischenraum-

bürsten eingesetzt werden. Soweit aufgrund der Morphologie ihre

Anwendung nicht möglich ist, soll auf andere Hilfsmittel ausgewichen

werden!

Die Anwendung der Interdentalhilfsmittel soll immer individuell vom

Fachpersonal instruiert werden – Die Auswahl der Hilfsmittel soll auf

die anatomischen Verhältnisse abgestimmt sein.

Zahnseide – Realität


3. Welche Effekte hat die zusätzliche Verwendung

von Zahnpasta beim Zähneputzen?

Zahnpasten haben keinen zusätzlichen Effekt bei der Reduktion von

Gingivitis gegenüber dem Putzen mit der Bürste allein.

Aus Gründen der Akzeptanz und vor allem aus kariologischer Sicht

soll dennoch die Verwendung einer fluridhaltigen Zahnoasta beim

Zähnebürsten empfohlen werden!

•16.02.2019

•40


4. Welche Besonderheiten müssen bei Implantaten

beachtet werden?

Auch bei dentalen Implantaten ist ein mechanisches Biofilmmanagement

zur Kontrolle periimplantärer Entzündungen erforderlich.

Die Empfehlungen zum häuslichen mechanischen Biofilmmanagement

sollen analog zu denen für natürliche Zähne erfolgen!

Biofilm-Management häuslich - Implantatreinigung

Erwachsenen putzen wie

die Kinder !

•16.02.2019

•41

Zusammenfassung klinische Beobachtungsdaten :

Putzdauer

Putzdauer > 2 Minuten

Zahnputztechnik

Putzsystematik

Interindividuelle Putzmuster

Intraindividuelle Putzmuster

Putzbewegungen:

Empfehlung wird umgesetzt

Bringt Nichts

Keine Überlegenheit

Effektiv

Große Unterschiede

Starke Gewohnheit

Stärkste Gewohnheit


5. Inwieweit kann die mechanische häusliche

Mundhygiene zu negativen Folgen führen?

Traumatisierungen durch falsche Anwendung der bis hier genannten

Hilfsmittel zum häuslichen Biofilmmanagement sind selten und in der

Regel lokalisiert.

Ohne konkrete Hinweise auf das Vorliegen eines traumatisierenden

Mundhygieneverhaltens soll von der Verwendung der Hilfsmittel nicht

abgeraten werden!

Erosion/Abrasion

Abrasionen

Druck

Säure +Druck

•16.02.2019

•42

Ein sauberer Zahn bleibt gesund (?)

Gruppe 2 (5 Fragen Chemoprävention häuslich)

1. Grundsätzliches (mechanisch vs chemisch)

Die Basis zur Prophylaxe und Therapie parodontaler Erkrankungen

stellt die sorgfältige mechanische Mundhygiene dar, die neben dem

Zähneputzen mit einer Form der Interdentalreinigung ergänzt werden

muss.

Das primäre Ziel der zusätzlichen Anwendung einer antimikrobiellen

Mundspülung ist, den Erfolg der mechanischen Mundhygiene zu

verbessern, in dem eine Plaquereduktion und damit eine Prophylaxe

der Gingivitis und zum anderen die Ausheilung einer bestehenden

Gingivitis erreicht wird.

Die regelmäßige und gründliche

mechanische Entfernung des Biofilms

bevor er pathogen wird !

Im Zentrum der Maßnahmen:

•16.02.2019

•43

Chemie allein: Nein!

Chemie allenfalls als Ergänzung (wenn überhaupt - Gefahr der Resistenzentwicklung)


2. Mundspüllösungen zur Prophylaxe der Gingivitis

Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe in

Mundspüllösungen als Ergänzung zur mechanischen Reinigung kann

zu einer Reduktion des dentalen Biofilms und damit zur Prophylaxe

der Gingivitis empfohlen werden.

Eine Aussage zu spezifischen Formulierungen bzw. Konzentrationen

ist auf der Basis der die Einschlusskriterien erfüllenden Studien nicht

möglich.

•16.02.2019

•44

ChemopräventionWirkung im Vergleich

Wirkstoff Klinische Wirksamkeit(%)

Plaquereduktion Gingivitisreduktion

Chlorhexidin 45-61 27-67

Triclosan/Copolymer 12-59 19-75

Zinn-/Aminfluorid 18-53 18-44

Essentielle Öle 19-35 15-37

Cetylpyridinium-Chlorid 14-28 20-24

Hickel, R.: Wirkstoffe gegen Plaque und Bakterien, Die Quintessenz, 1997


3. Mundspüllösungen zur Therapie der Gingivitis

Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe

(ätherische Öle, Chlorhexidin, Triclosan/Copolymer) soll als Ergänzung zur

mechanischen Reinigung zu einer Reduktion der Gingivitis empfohlen

werden.

Eine Aussage zu spezifischen Formulierungen bzw. Konzentrationen

ist auf der Basis der die Einschlusskriterien erfüllenden Studien nicht

möglich.

Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe

(Aminfluorid/Zinnfluorid, Cetylpyridiniumchlorid) sollte als Ergänzung zur

mechanischen Reinigung zu einer Reduktion der Gingivitis empfohlen

werden.

Chemoprävention

Wann

?

Wie

?

Womit?

•16.02.2019

•45


4. Anwendbarkeit im Praxisalltag

In Situationen, bei denen kurzfristig (etwa 2-4 Wochen) eine hohe

Keimzahlreduktion als alleinige Maßnahme notwendig ist, wenn ein

mechanisches Biofilmmanagement nicht möglich oder nicht indiziert

ist, sollten antimikrobielle Mundspüllösungen angewendet werden.

Hier sollte auf chlorhexidinhaltige Spüllösungen > oder = 0,1%

zurückgegriffen werden.

ChlorhexidindigluconatIndikation

Prävention von InfektionsKrankheiten

ChlorhexidindigluconatWirkungsmechanismus in der Infektionsprophylaxe

Eindringen von Chlorhexidin in die Zellmembran !Bei hoher Konzentration: struktureller Schaden

und bakterizide Wirkung

Bei niedriger Konzentraton : Ausfällung cytoplasmatischer Proteine

und bakteriostatische Wirkung

Antibakterielle(+viruzide,+ fungizide)

Wirkung

M.Rohde und H. Sztajer, Braunschweig

•16.02.2019

•46

ChlorhexidindigluconatApplikationsformen Ia

Mundspüllösungen(0,05% bis 0,2%)

0,2% = „Goldstandard*“

*Jones,CG Periodontology 2000


5. Nebenwirkungen

Nebenwirkungen (wie z.B. Verfärbungen) bei der Langzeitanwendung,

Kontraindikationen sowie Zulassungsbestimmungen und

Umweltfaktoren sollten bei der Wahl des Produkts berücksichtigt

werden.

„Alles was wirkt, verfärbt –

was nicht verfärbt, wirkt nicht“

Verfärbungen

Addy et al, Int J Dent Hyg 2005

•16.02.2019

•47

ChlorhexidindigluconatNebenwirkungen

Geschmacks-

störungen

Die Verringerung der Konzentration

von 0,2% auf 0,12% reduziert das

Verfärbungspotential, führt aber zu einer

Abnahme der Keimreduktion um den Faktor 700!

Verfärbungen

Tomas et al, Arch Oral Biol, 2008

Chlorhexidindigluconat

CHX-Mundspüllösungen

in Konzentrationen

über 0,1%

benötigen eine

arzneimittelrechtliche

Zulassung!

Oberlandesgericht Hamm,5.12. 2013

•16.02.2019

•48

Professionelles(mechanisches)

Biofilmmanagement

Was wissen wir

wirklich ?

Manuelle Biofilmentfernung

Scalerund

Küretten

•16.02.2019

•49

Maschinelle Biofilmentfernung

Schall-Systeme

Frequenz 6000-8000 Hz

Schwingung kreisförmig

Amplitude bis 1000 µm

UltraSchall-Systeme

Frequenz 20000-45000Hz

Schwingung elliptisch(m)/ linear(p)

Amplitude bis 72(p) bzw. 100 (m)

Air flow Master (EMS)

Lunos-MyFlow(Dürr)

Pulverstrahlgeräte

Treatment Application

Force (p)

Mean loss of

substance (μm) after 12 strokes

Loss of

substance (μm) per working

stroke

Ultrasonic scaler 100 11,6 (8,0–15,1) 1,0

Air scaler 100 93,5 (84,2–102,7) 7,8

Fine curette 500 108,9 (101,8–116,0) 9,1

Diamond bur 100 118,7 (114,1–123,4) 9,9

Ritz L, Hefti AF, Rateitschak KH: An in vitro investigation on the loss of root substance in scaling

with various instruments J Clin Periodontol 1991; 18: 643-647

Herausforderung Abtrag (professionelles Säubern):

•16.02.2019

•50

1000fach 2000fach 5000fach

Wurzeloberfläche (nach Handküretten plus Ultraschall)

Furchen

Keine offenen Dentintubuli

„Baumrinde“

Ultramorphology of the root surface subsequent to hand-ultrasonic simultaneous instrumentation during non-surgical periodontal treatments. An in vitro study

Simone D. AsprielloI; Matteo PiemonteseII; Luca LevriniIII; Salvatore SauroIV, V, J. Appl. Oral Sci. vol.19 no.1 Bauru Jan./Feb. 2011

Furchen

Ultraschall(piezo;

84% Restzement)

Handscaler(65% Restzement)

Airpolishing

+

Ultraschall(80% Restzement)

Airpolishing(Glycin;

94% Restzement)

Bozbay, E et al: Preservation of root cementum: A comparative evaluation of power-driven versus hand instruments;

Int J Dent Hygiene, 16(2) 2016

Manuelle Biofilmentfernung - Implantat

•16.02.2019

•51

Maschinelle Biofilmentfernung - Implantat

- Restbiofilm nach mechanischer Belagentfernung -

Handinstrumente: 60-70%

Ultraschallsysteme: 30-40%

Herausforderung Implantat

Natriumbicarbonat: (Air flow)

Aluminiumhydroxid: (Jet-fresh)

Calciumcarbonat : (Prophy-Pearls)

• Körnung zwischen 60 – 250 µm

Entfernung von Bakterien-/exogenen Farbbelägen auf Schmelz

Pulver:

Indikation:

Pulver - supragingival

• nur teilweise wasserlöslich

•16.02.2019

•52

Salz der Aminosäure Glycin

(Clinpro-Prophy,EMS-Perio)

• Körnung 25 µm - 40 µm

Entfernung des Biofilms auf Schmelz und Dentin (max. bis 5mm TST)

Pulver:

Pulver - Subgingival

• wasserlöslich

Indikation:

Pulverstrahlgeräte (EMS-Pulver-subgingival))

Glycin-Basis

Korngröße ~25 µm Korngröße 14 µm

Erythritol-Basis

Subgingival

„Perio-Combi“ (Trehalose-Basis )

Supragingival

„Gentle clean“ (Trehalose-Basis)

Korngröße ~65 µm

Korngröße ~30 µm

Pulverstrahlgeräte (Dürr-Pulver)

•16.02.2019

•53

Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Schmelz)

Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Komposit!)

Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Glasionomerzement!)

•16.02.2019

•54

Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Glasionomerzement/ Barnes 2016)

Glasionomer 5 Sekunden mit Glycin Glasionomer 5 Sekunden mit Erythritol

Abtrag (Dentin - EMS-Perio vs Lunos Perio )

Lunos Perio Combi

1 min Strahlwinkel 90Grad mit EMS Air Flow Handy2

EMS Perio

Abtrag (nach Pulverstrahlen auf Schmelz)

Schmelz-Normal

Prismatic zone

Aprismaticzone

Schmelz-nach Polierpaste Schmelz-nach Glycin

•16.02.2019

•55

Fazit:• Unterscheidung supra/sub

• strenge Beachtung der Anwender-

vorschriften: Wassereinstellung (50%)

Pulverauswurf (75-100%)

Düsenrichtung (30-60Grad)

Strahldauer (max 10 sec)

• Patientenkomfort

• weitgehend atraumatisch

• Zeitersparnis (20-30Min <> 45-60 min)

Pulverstrahlgeräte

Restbiofilm nach

mechanischer Belagentfernung auf Implantaten

Pulverstrahlen mit Glycin nach vorheriger Aufklappung: 1%

Problem:

Zugänglichkeit ???

•16.02.2019

•56

Prophylaxe muß früh ansetzen(im Bereich der glatten Oberflächen) –

Ein Vordringen des Biofilms in den Bereich der

Rauigkeiten muß verhindert werden !

Konsequenz:

Gruppe 3 (Subgingivale Instrumentierung ohne Adjuvantien)

1. Laser vs konventionelle Instrumente

Die Durchführung der subgingivalen

Instrumentierung mittels Erbium-Yag

Laser kann erwogen werden!

Evidenzgrad: Moderat


2. Adjuvanter Lasereinsatz

Die adjuvante Anwendung eines Lasers

bei der subgingivalen Instrumentierung

sollte nicht erfolgen!

Evidenzgrad: Niedrig

•16.02.2019

•57


3. Adjuvante Photodynamik

Eine adjuvante photodynamische

Therapie bei der subgingivalen

Instrumentierung




4. Adjuvante Antiseptika

Eine adjuvante subgingivale Anwendung

von Chlorhexidin oder PVP-Jod-Spüllösung,

Chlorhexidin Gel oder Chlorhexidin Chips

zum Zeitpunkt der subgingivalen

Instrumentierung sollte nicht erfolgen!

Evidenzgrad: Hoch (PVP-Jod)

Evidenzgrad: Moderat (CHX)


5. Adjuvante Antiseptika

Ein adjuvanter Einsatz von

Chlorhexidin-Präparaten in

Zusammenhang mit der

subgingivalen Instrumentierung

im Sinne einer Full-Mouth

Desinfection nach Quirynen


Evidenzgrad: Moderat

•16.02.2019

•58


5. Adjuvante Probiotika

Präbiotika

Definition:Prä-biotika sind Nahrungsbestandteile mit gesundheitsförderlicher Wirkung, die Mensch

– im Gegensatz zu Bakterien – nicht aufschließen kann!

Beispiel: Nitratreiche Wurzel- und Blattgemüse

Studienlage: Smoothies aus nitratreichem Kopfsalat halbierten das Ausmaß einer chronischen

Gingivitis innerhalb von 2 Wochen – Effekt entspricht der Verwendung von 0,2%iger

CHX-Spülung

Hintergrund: Nitrat in der Nahrung wird von bestimmten Bakterien, die natürlicherweise den

Zungenrücken besiedeln, zu dem antibakteriell und entzündungshemmenden Nitrit

abgebaut!

Definition: Pro-biotika sind Keime, die der Entstehung krankheits-

förderlicher Dysbiosen aktiv entgegenwirken.

Beispiel: Lactobacillus reuteri

Studienlage: Schwangere im letzten Trimenon profitierten signifikant

von der Gabe zweier Lutschtabletten pro Tag: Der Anteil entzündungs-

freier Gingivabereiche erhöhte sich von 30 auf 80 Prozent.

Hintergrund: Lactobacillus reuteri bildet sogenannte Bakteriozine (z.B.

Reuterin oder Reutericyclin) und hemmt dadurch pathogene Keime!

Probiotika

•16.02.2019

•59


5. Adjuvante Probiotika

Die Studienlage ist geprägt von einer starken Heterogenität der

Ergebnisse, der eingesetzten Mikroorganismen, hohen

Konfidenzintervallen sowie von stark erhöhtem Biasrisiko!

Daher kann über den Nutzen eines adjuvanten Einsatzes von

Probiotika aufgrund der jetzt vorliegenden Evidenz

keine abschließende Empfehlung erfolgen!


Gruppe 4 (Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei sub-

gingivaler Intrumentierung im Rahmen der sys. PAR-Therapie)

1. Vorbehandlung (Empfehlung!)

Für die Diagnosestellung einer Parodontitis soll die adäquate

Anamneseerhebung sowie die klinische Befundung mit Erhebung des

parodontalen Status (TST,CAL,BOP) erfolgen!

Evidenzgrad: Expertenkonsens!

Für die Indikationsstellung einer adjuvanten Antibiotikatherapie soll

zuvor Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung unter Berück-

sichtigung einer medikamentösen Anamnese und Befunderhebung

bestimmt sein.

Bei entsprechender Indikation soll die adjuvante Gabe eines

systemisch wirksamen Antibiotikums nur in unmittelbarem

Zusammenhang mit der mechanischen Entfernung supra- und

subgingivaler bakterieller Biofilme erfolgen!

•16.02.2019

•60


gingivaler Intrumentierung im Rahmen der sys. PAR-Therapie)

2. Zeitliche Sequenz

Es besteht eine indirekte Evidenz dafür, dass der Beginn einer

adjuvanten systemischen Antibiotikatherapie möglichst in

unmittelbarem Zusammenhang mit der mechanischen

Biofilmentfernung im Sinne eines Full Mouth Scaling erfolgen sollte!

Evidenzgrad: Schwach !


gingivaler Intrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)

3. Systemische Antibiotikagabe bei chronischer PAR



3. Systemische Antibiotikagabe bei chronischer PAR

Patienten mit chronischer Parodontitis , die jünger sind als 56 Jahre

und an mehr als 35% aller erfassten Mess-Stellen eine TST >/= 5mm

aufweisen, können im Rahmen der subgingivalen Instrumentierung

eine adjuvante systemische Antibiotikagabe erhalten!

Evidenzgrad: Moderat!

Bei Patienten mit chronischer Parodontitis , die älter sind als 56 Jahre

oder die an weniger als 35% aller erfassten Mess-Stellen eine TST >/=

5mm aufweisen, sollte primär keine Antibiotikatherapie erfolgen!

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•61



4. Systemische Antibiotikagabe bei aggressiver PAR


gingivaler Instrumentierung im Rahmen der sys. PAR-Therapie)

4. Systemische Antibiotikagabe bei aggressiver PAR

Bei Patienten mit aggressiver Parodontitis (Lebensalter </= 35 Jahre)

sollte zur Verbesserung des Therapieergebnisses im Zusammenhang

mit der subgingivalen Instrumentierung die adjuvante Gabe eines

Antibiotikums erfolgen!


AP - Ausgangssituation (Oktober 2002)

Behandlungsbefund:Patient R. L., geboren am 05.10.1970

•16.02.2019

•62

AP - Ausgangssituation (Oktober 2002)

AP - Zustand nach mechanischer Biofilmentfernung plus AB (Winkelhoff) (April 2003)

AP - Kontrolle (Juni 2006)

•16.02.2019

•63

AP - Kontrolle (Juni 2006)

AP - Kontrolle (Juli 2009)

AP - Kontrolle (Juli 2013)

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•64



5.1 Systemische Antibiotikagabe bei Parodontitisals Manifestation eines Diabetes mellitus



5.1 Systemische Antibiotikagabe bei Parodontitisals Manifestation eines Diabetes mellitus oder regelmäßigem Tabakkonsum

Für die adjuvante Antibiotikagabe im Zusammenhang mit der

subgingivalen Instrumentierung bei Patienten mit Diabetes mellitus

kann keine gesonderte Empfehlung ausgesprochen werden!

Für diese Patientengruppe sollte die Empfehlung bezüglich

chronischer Parodontitis verwendet werden!



gingivaler Instrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)

5.2 Systemische Antibiotikagabe bei Parodontitisals Manifestation von regelmäßigem Tabakkonsum

•16.02.2019

•65

Raucher haben 3,3fach höheres

Risiko, an schwerer Parodontitis

zu erkranken !


gingivaler Instrumentierung im Rahmen der Sys. PAR-Therapie)

5.2 Systemische Antibiotikagabe bei Parodontitisals Manifestation eines Diabetes mellitus oder regelmäßigem Tabakkonsum

Für die adjuvante Antibiotikagabe im Zusammenhang mit der

subgingivalen Instrumentierung bei Patienten mit regelmäßigem

Tabakkonsum kann keine gesonderte Empfehlung ausgesprochen

werden!

Für diese Patientengruppe kann die Empfehlung bezüglich

chronischer oder aggressiver Parodontitis verwendet werden!




6. Welches Antibiotikum ? (Empfehlung)

Die Antibiotikatherapie im Zusammenhang mit der subgingivalen

Instrumentierung sollte mit einer Kombination von Amoxicillin und

Metronidazol (erste Wahl) erfolgen!

Evidenzgrad:

Expertenkonsens

Die Antibiotikatherapie im Zusammenhang mit der subgingivalen

Instrumentierung kann alternativ mit Metronidazol allein

(zweite Wahl) erfolgen!

•16.02.2019

•66



7. Dosierung

Unter Berücksichtigung der genannten Indikationen solltendi

Dosierung von Amoxicillin 500mg und die von Metronidazol 400mg

jeweils 3mal pro Tag für 7 Tage betragen!

Evidenzgrad:

starker Expertenkonsens

Zusätzlich sollten grundsätzlich die jeweils aktuellen

Fachinformationen zu Dosierung und Einnahmeregelungen des

verordneten Antibiotikums beachtet werden!

Leitlinie Fluoridierungsmaßnahmen (2006/2013)

•16.02.2019

•67

Vorteil: exakte Dosierbarkeit

Nachteile: Hohe Compliance erforderlich/reine Kariesprophylaxe

Tabletten

Fluoride - Praktische Möglichkeiten

Leitlinie1. Fluoridtabletten sind kariespräventiv wirksam!

Evidenzlevel I, Empfehlung A

2. Eine Fluoridtabletteneinnahme der schwangeren

Frau hat keinen kariespräventiven Effekt auf das

Milchgebiss des Kindes

Evidenzlevel I

Fluoride - Tabletten

Entwicklung der bei den Apotheken eingelösten Rezepte für Vitamin D, Fluorid-Vitamin-D-Kombipräparate und reine

Fluoridtabletten in Mecklenburg Vorpommern. Die Jahresdosen für reine Vitamin D Präparate steigen; Fluorid fällt.

•16.02.2019

•68

Indikation: Kariesprophylaxe

Kinderzahnpasten(0,05%F)


LeitlinieDeutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin

Fluoridhaltige Zahnpasten sollten erst ab einem

Alter eingesetzt werden, in dem das Kind nach dem

Zähneputzen regelmäßig ausspucken kann.

(in der Regel ab dem fünften Lebensjahr)

LeitlinieDeutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Fluoridhaltige Zahnpasten in einer Konzentration

von 500ppm sollten ab dem Durchbruch der

Milchzähne eingesetzt werden!

a) einmal täglich ein „dünner Film“ bis

zum Ende des zweiten Lebensjahres!

b) zweimal täglich eine erbsengroße

Menge ab dem Alter von 2 Jahren

•16.02.2019

•69

NEU!

Empfehlung!

Ab dem Alter von 2 Jahren:

Erbsengroße Menge Zahnpasta

mit einem

Fluoridgehalt von 1000ppm

zweimal täglich!

Umsetzung:

a) Babyzahnpasta (500ppm/20 ml Tube)

für Kinder von 0-2 Jahren

(CP GABA – ab Mai geplant)

b) Kinderzahnpasta (1000ppm)

für Kinder von 2-6 Jahren

„Reiskorngroß“ – „Erbsengroß“

•16.02.2019

•70

Fluoride – Tabletten und/oder Zahnpasta

Verteilung der durch Kinderärzte empfohlenen Mundhygienemaßnahmen bei Gabe von Fluoridtabletten in den nördlichen

Bundesländern (Schleswig-Holstein; Mecklenburg-V.; Hamburg, Bremen, Niedersachsen, Berlin, Sachsen-Anhalt und NRW).

Mourad et al: Empfehlungen zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden durch Kinderärzte in Deutschland. Oralprophylaxe und

Kinderzahnheilkunde 40 (2018) 2

Risikogruppe „Kinderarzt“

Indikation: Kariesprophylaxe

Erw.-Zahnpasten(max. 0,15% F)


Natriumfluorid Aminfluorid

•16.02.2019

•71



Monofluorphosphat plus Arginin

Indikation: „Intensive“ Kariesprophylaxe



Zinn-Fluorid (direkt oder indirekt) !!!

Indikation: Karies-/Gingivitis-/Erosionsprophylaxe

Aminfluorid

plus

Zinnfluorid

•16.02.2019

•72

Intakte Schmelzoberfläche Irreversibler Schaden

Zinnfluorid Natriumfluorid

© Don White, P&G

Säure-

exponiertes

Schmelz-

fenster

Zinnchlorid plus

Natriumfluorid

plus Aminfluorid

Zinnfluorid plus Hexametaphosphat

•16.02.2019

•73



Hexametaphosphat - im

Vergleich zu Silika -

führt zu einer höheren

Verfügbarkeit von Zinn

und bewirkt – in

Kombination mit

Zinnfluorid - keine

Verfärbungen.

Leitlinie1. Die Verwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta

mit einem Fluoridgehalt von mindestens 1000ppm

ist eine breitenwirksame und effektive karies-

präventive Maßnahme und wird ab dem

Durchbruch der bleibenden Zähne empfohlen


•16.02.2019

•74

Leitlinie2. Der kariespräventive Effekt steigt mit zunehmender

Fluoridkonzentration der Zahnpasta.

Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt < 500ppm sollte

nicht verwendet werden.

Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt>1000ppm wird

für Kinder vor dem Schulalter in Deutschland nicht

empfohlen.


Leitlinie3. Die Effektivität der Anwendung mit fluoridhaltiger

Zahnpasta nimmt mit einer Erhöhung der Putz-

frequenz von einmal auf zweimal täglich zu!


Reduced adhesion of oral bacteria on hydroxyapatite by fluoride treatment.

Jacobs et al, Langmuir 2013

„Fluorid macht nicht nur härter, sondern

auch glatter“

„Mikroorganismen – gleich welcher Art –

haften an mit Fluorid behandelten

Oberflächen nur halb so stark wie an

unbehandelten Oberflächen“

NEU!

•16.02.2019

•75

Surface–Specific Efficacy of Fluoride Varnish in Caries Prevention in the primary Dentition:

Results of a Community Randomized Clinical Trial. Divaris et al, Caries Res 2013

Gesunde Oberfläche

Initialkaries

Vorhandene Kavitation

Hypoplastische Oberfläche

27%

23%

10%

8%

NEU!Fluoride und MIH

NEU!Zahnseide und Fluoride

Auf diese Weise gelangt auch mehr Fluorid in die

Interdentalräume!

- die Fluoridkonzentration im Biofilm der interdentalen Plaque ist

höher!

Beim Zähneputzen mit Zahnbürste plus Zahnseide soll zuerst die

Zahnseide verwendet werden!

Die Entfernung der interdentalen Plaque gelingt auf diese Weise

besser als in der umgekehrten Reihenfolge!

Mazhari F et al; J Clin Periodontol 89(7),2018

Personal oral hygiene and dental caries: A systematic review of randomised controlled trials.

Hujoel PP; Hujoel MLA; Kotsakis GA: Gerodontology May 15. doi: 10.1111/ger.12331

„Kein Schutz vor Karies bei

fluorid-freier Mundhygiene!!!

„Personal oral hygiene in the absence of

fluorides has failed to show a benefit in terms

of reducing the incidence of dental caries

NEU!

•16.02.2019

•76

Klassifikation

der

Parodontalerkrankungen

NEU!

Die Big Points 2 - Erkrankungsformen

Bisherige Klassifikation

Typ I: Gingivitis

Typ II: Chronische Parodontitis

Typ III: Aggressive Parodontitis

Typ IV: Mit Systemerkrankungen assozierte Parodontitis

Typ V: Nekrotisierende Parodontalerkrankungen

Typ VI: Parodontale Abszesse

Typ VII: Paro-Endo-Läsionen

Typ VIII: Entwicklungsbedingte Störungen/Rezessionen

Die Big Points 2 - Erkrankungsformen

Aktuelle Klassifikation

•16.02.2019

•77

Aktuelle Klassifikation der Parodontitis

Für das erste Staging sollen der klinische Attachmentverlust (CAL) oder der Röntgenologische

Knochenabbau RBL)verwendet werden. Komplexizitätsfaktoren verschlechtern das Staging

(z.B: Furkationsbefall immer Stadium III oder IV, unabhängig vom CAL!)

Aktuelle Klassifikation der Parodontitis

Das Grading sollte als Indikator für die Geschwindigkeit der Progression verwendet werden !(Röntgenologischer Knochenabbau in % der Wurzellänge, dividiert durch das Alter des Patienten).

Durchschnittsgrading ist B!

Ausgehend von B sind dann Faktoren zu suchen, die eine Einstufung in oder C rechtfertigen.

3.

Praktische

Konsequenzen

•16.02.2019

•78

Take - Home(1a)

-Bei Allen-

Prophylaxe funktioniert !

Take - Home(1b)

Prophylaxe funktioniert!

-Bei Allem-

Die regelmäßige und gründliche

mechanische Entfernung des Biofilms

bevor er pathogen wird !

Im Zentrum der Maßnahmen:

•16.02.2019

•79


Take - Home(2)

„Schonend“

Take - Home(3)

„Alleine schafft‘s keiner!

Take - Home(4)

•16.02.2019

•80

„Man muss es nur tun!

Take - Home(5)

Biggest

Point:

Prophylaxe 2018

Eigentlich ganz einfach!

•16.02.2019

•81

j.einwag@

zfz-stuttgart.de

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Ziel - eazf.de update München 2019... · •16.02.2019 •3 1A. Ätiologie der Karies - Was gibt es? Was wissen wir wirklich ? - Karies - eine Infektionskrankheit ? Karies - eine