zur Erlangung des akademischen Grades

Masterarbeit

Die gleichzeitige stationäre Rehabilitation in Öster-reich für PatientInnen mit Zystischer Fibrose und an-deren LungenpatientInnen mit Problemkeimen und den dazugehörigen Hygienemaßnahmen in der Atem-physiotherapie.

Eingereicht von

Hannes Selle

zur Erlangung des akademischen Grades

Master of Science

in Kardiorespiratorischer Physiotherapie

an der

Medizinischen Universität Graz

ausgeführt im Rahmen des

Universitätslehrganges Master of Science in

Kardiorespiratorischer Physiotherapie

Unter Anleitung von Dr. Beate Krenek, MSc., MEd.

Graz, Juni 2019

2

Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde

Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den

benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich ge-

macht habe.

Weyer, 20.05.2019 Selle Hannes

3

Vorwort

Im Rahmen meiner Masterausbildung für Kardiorespiratorische Physiotherapie durfte ich

mir ein Thema für meine Abschlussarbeit in Form einer Masterthesis suchen.

Inspiriert wurde ich für diese Arbeit durch unser Projekt „Cystische Fibrose“ in der statio-

nären Rehabilitation, welches wir vor zwei Jahren in der Sonderkrankenanstalt Weyer be-

gonnen haben.

Es ist immer wieder inspirierend, mit so jungen, motivierten PatientInnen zusammen zu

arbeiten. Um dieses Projekt auch in Zukunft weiter führen zu können, war es mir wichtig,

mich mit dieser Erkrankung und ihren Komplikationen näher zu beschäftigen.

4

Danksagung

Mein ganz persönlicher Dank gilt meiner Betreuerin Dr. Beate Krenek MSc., MEd. für die

große Unterstützung, bei der Erstellung meiner Masterthesis.

Mein Dank gilt auch Frau Mag. Margit Bogner für die Korrekturlesung meiner Arbeit.

Ich bedanke mich herzlich bei der PVA Sonderkrankenanstalt Weyer, für die Möglichkeit

der Durchführung meiner Studie. Bei meinem Chef Prim. Alfred Lichtenschopf möchte ich

mich für die fachliche und finanzielle Unterstützung in den letzten zwei Jahren bedanken.

Ein weiteres Dankeschön gilt meiner Familie, die mir in allen meiner bisherigen Ausbil-

dungen eine große Stütze war. Sie hat mich in schwierigen Situationen immer wieder mo-

tiviert und unterstützt.

Zum Schluss möchte ich mich noch bei meiner Freundin Eveline Buchriegler bedanken,

die mich bei allen Tätigkeiten, die für diese Arbeit notwendig waren, tatkräftig unterstützt

hat.

Widmen möchte ich diese Arbeit meinem Sohn Noah, der mich immer wieder für Neues

inspiriert.

5

Inhaltsverzeichnis

Eidesstattliche Erklärung ........................................................................................................ 2

Vorwort ..................................................................................................................................... 3

Danksagung ............................................................................................................................... 4

Inhaltsverzeichnis ..................................................................................................................... 5

Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................ 7

Abbildungsverzeichnis ............................................................................................................. 9

Tabellenverzeichnis ................................................................................................................ 10

Zusammenfassung in Deutsch ............................................................................................... 11

Abstract in Englisch ............................................................................................................... 13

1. Einleitung ......................................................................................................................... 15

2. Hintergrund ..................................................................................................................... 17

2.1 Zystische Fibrose ......................................................................................... 17

2.2 COPD III und COPD IV (chronic obstructive pulmonary disease) ............. 19

2.3 Lungenkarzinom .......................................................................................... 22

2.4 Problemkeime in der Atemphysiotherapie ................................................... 24

2.4.1 Grampositive Infektionserreger .............................................................................. 24

2.4.2 Gramnegative Infektionserreger ............................................................................. 27

2.4.3 Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN). .................................................... 30

2.5 Epidemiologischer Hintergrund ................................................................... 32

2.6 Hygiene in der Physiotherapie ..................................................................... 35

2.7 Medikamentöse Therapie bei Zystischer Fibrose ........................................ 39

2.8 Atemphysiotherapie ..................................................................................... 40

2.8.1 Hustenmechanismus ............................................................................................... 41

2.8.2 Sport ....................................................................................................................... 43

2.8.3 Autogene Drainage (AD) ....................................................................................... 44

2.8.4 Kontinuierliche und Oszillierende PEP Systeme ................................................... 45

2.9 Kraft- und Ausdauertraining in der Physiotherapie ..................................... 47

2.9.1 Ausdauertraining .................................................................................................... 41

2.9.2 Krafttraining ........................................................................................................... 47

2.9.3 Lungenrehabilitationszentrum ................................................................................ 48

3. Ziel und Fragestellung .................................................................................................... 51

4. Material und Methodik ................................................................................................... 52

6

4.1 Setting .......................................................................................................... 53

4.2 Stichprobenbeschreibung ............................................................................. 61

4.3 Variablen ...................................................................................................... 61

4.4 Erhebungsinstrument .................................................................................... 62

4.5 Auswertungsmethodik .................................................................................. 66

5. Ergebnisse ........................................................................................................................ 67

5.1 Forschungsfrage 1 ........................................................................................ 70




6. Diskussion ......................................................................................................................... 76

7. Erkenntnisse und Limitationen ...................................................................................... 80

8. Ausblick ............................................................................................................................ 81

9. Literaturverzeichnis ........................................................................................................ 82

Anhang ..................................................................................................................................... 90

7

Abkürzungsverzeichnis

A. baumannii Acinetobacter baumannii

AD Autogene Drainage

Bcc Burkholderia cepacia-Komplex

BSG Blutsenkgeschwindigkeit

CAT COPD Assessment Test

CF Cystische Fibrose

CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane contucdance Regulator

COPD Chronisch Obstructive Pulmonary Disease

CRP C-reaktives Protein

d. h. das heißt

E. coli Escherichia coli

EKG Echokardiogramm

ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamasen

et. al et alii

etc. et cetera

EWM Einer-Wiederholungs-Maximum

FET Forced Expirations Technique

FEV1 Forciertes expiratorisches Volumen in einer Sekunde

ggf. gegebenenfalls

H. influenzae Haemophilus influenzae

K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

m. biceps musculus biceps

M. catarrhalis Moraxella catarrhalis

MNS Mund-Nasen- Schutz

MRGN Multiresistentes gramnegatives Bakterium

MRSA Methicillin-ressistenter Staphylococcus aureus

MSSA Methicillin-sensible Staphylococcus aureus

m. qaudriceps musculus quadriceps

Nacl Natriumchlorid

P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PSA Persönliche Schutzausrüstung

PVA Pensionsversicherungsanstalt

8

RPT Respirationstrakt

S. aureus Staphylococcus aureus

S. maltophilia Stenotrophomonas maltophilia

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae

sog. sogenannt

TNM Tumor Nodus Metastasen

v. a vor allem

VC Vitalkapazität

WHO World Health Organization

z. B. zum Beispiel

Z. n. Zustand nach

µm Mikrometer

9

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Das verfeinerte ABCD – Beurteilungsinstrument für COPD ............................ 21

Abbildung 2: Maßnahmen zur Prävention der Verbreitung von MRGN ................................. 32

Abbildung 3: Screening der Diagnosen .................................................................................... 67

Abbildung 4: Geschlechterspezifische Aufteilung ................................................................... 68

Abbildung 5: Altersspanne bei PatientInnen mit Zystischer Fibrose ....................................... 68

Abbildung 6: Altersspanne der anderen LungenpatientInnen .................................................. 69

Abbildung 7: Zahlenmäßige Verteilung der Keime ................................................................. 70

Abbildung 8: Zahlenmäßige Keimveränderung bei An- und Abreise ..................................... 71

Abbildung 9: Anzahl der Keime mit zusätzlichen Hygienemaßnahmen ................................. 75

10

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Keimstatus Patientin 1 ............................................................................................. 72

Tabelle 2: Keimstatus Patient 2 ................................................................................................ 73

Tabelle 3: Keimstatus Patientin 3 ............................................................................................. 73



11

Zusammenfassung in Deutsch

Hintergrund: Zystische Fibrose, auch Mukoviszidose genannt, ist eine autosomal-rezessiv

vererbbare Stoffwechselerkrankung, welche durch Mutation des Chromosoms 7 verursacht

wird. Bei kaum einer anderen chronischen Erkrankung im Kindesalter hat sich die Alters-

struktur so gewandelt wie bei Mukoviszidose. Es ist nach Hochrechnungen einer Arbeits-

gruppe der Europäischen CF-Foundation in den nächsten Jahren mit einer Steigerung der

Anzahl der erwachsenen Mukoviszidose PatientInnen um 80% zu rechnen. Daraus lässt

sich ableiten, dass der Bedarf an stationärer Rehabilitation bei CF PatientInnen stark zu-

nehmen wird. Infektionen der tiefen Atemwege mit Problemkeim sind hauptverantwortlich

für Morbidität und Mortalität bei PatientInnen mit Zystischer Fibrose. Wissenschaftliche

Untersuchungen zeigen, dass solche Keime auch bei anderen PatientInnen mit COPD III,

COPD IV, Lungenkarzinomen und andere chronische Lungenerkrankungen verantwortlich

sind, für Infektionen mit zum Teil schwerwiegendem klinischem Verlauf. Diese Arbeit soll

einen ersten Überblick geben, welche Hygienemaßnahmen in der Atemphysiotherapie ei-

ner stationären Rehabilitation in Österreich notwendig sind, um CF PatientInnen und ande-

re LungenpatientenInnen mit Problemkeimen vor Kreuzinfektionen zu schützen.

Methode: Um die Forschungsfrage beantworten zu können, wurde bei dieser Masterthesis

eine quantitative Forschungsmethode, nämlich eine prospective descriptive Analyse, ge-

wählt. Um eine realistische Einschätzung der Gefährdung durch eventuelle Übertragung

von Problemkeimen auf andere PatientInnen abschätzen zu können, wurden im Rehabilita-

tionszentrum Weyer von Anfang März 2016 bis Ende Juni 2016 bei 5 CF PatientInnen und

240 anderen LungenpatientInnen, zu Beginn und am Ende der 3- bis 4 wöchigen stationä-

ren Rehabilitation, 490 Sputumkulturen abgenommen. PatientInnen mit den Diagnosen

Asthma, COPD I, COPD II und Pulmonalembolien wurden nicht in diese Studie einbezo-

gen. Das Sputum wurde mit dem entsprechenden Transportmedium zur Mikrobiologie ins

Klinikum Wels-Grieskirchen geschickt und umgehend mikrobiologisch nach entsprechen-

dem Standard (MiQ 24/2006) angezüchtet und befundet.

Ergebnisse: Aus den analysierten Daten geht hervor, dass von den 240 untersuchten Pati-

entInnen, 113 PatientInnen mit einem ihnen nicht vorbekannten Problemkeim, wie

P.aeruginosa, S. aureus, S. maltophilia, H. influenzae und A. baumannii kolonisiert waren.

Von den 30 PatientInnen mit Problemkeimen, die nach jetzigem Stand der Forschung die

12

Einleitung von zusätzlichen Hygienemaßnahmen in der Atemphysiotherapie erfordern,

waren 5 multiresistent. Bei den 5 CF PatientInnen, die im Zeitraum von Anfang März 2016

bis Ende Juni 2016 in der Sonderkrankenanstalt Weyer physiotherapeutisch behandelt

wurden, konnte keine relevante Veränderung des Keimspektrums festgestellt werden.

Schlussfolgerung: Diese Untersuchung zeigt, dass in einem Setting eines stationären Re-

habilitationsaufenthaltes für chronische Lungenerkrankungen regelmäßig PatientInnen

aufgenommen werden, die mit Problemkeimen wie P. aeruginosa und andere grampositive

und gramnegative Problemkeime kolonisiert sind und eine potenzielle Gefahr für Mitpati-

entInnen darstellen. Eine frühzeitige Erkennung durch Abnahme einer Sputumkultur zu

Beginn der Rehabilitation bei COPD III, COPD IV, LungenkarzinompatientInnen und an-

dere chronische LungenpatientInnen wird empfohlen, um rechtzeitig Vorsichtsmaßnahmen

in der Atemphysiotherapie einleiten zu können.

Schlüsselwörter: CF, COPD III, COPD IV, Lungenkarzinom, Problemkeime, Lungenre-

habilitation, Sekretolyse, Krafttraining, Ausdauertraining, Hygiene, Physiotherapie

13

Abstract in Englisch

Background: Cystic fibrosis, also called mucoviscidosis, is an autosomal recessive herita-

ble metabolic disease caused by chromosome 7 mutation. In hardly any other chronic

childhood disease has the age structure changed as in cystic fibrosis. According to projec-

tions of a working group of the European CF Foundation, an increase in the number of

adult cystic fibrosis patients by 80% is to be expected over the next few years. It can be

deduced that the need for in-patient rehabilitation of CF patients will increase significantly.

Deep respiratory infections with problematic germs are the main cause of morbidity and

mortality of patients with cystic fibrosis. Scientific research shows that such bacteria are

also responsible for infections of other patients with COPD III, COPD IV, lung carcinomas

and other chronic lung diseases, sometimes with severe clinical course. This work should

give a first overview, which hygiene measures in the respiratory physiotherapy of a sta-

tionary rehabilitation in Austria are necessary, in order to protect CF patients and other

lung patients with problem germs from cross infections.

Method: In order to be able to answer the research question, this master's thesis has cho-

sen a quantitative research method, namely a prospective descriptive analysis. In order to

be able to estimate a realistic assessment of the risk of possible transmission of problematic

germs to other patients, 5 CF patients and 240 other lung patients were treated at the

Weyer Rehabilitation Center from the beginning of March 2016 until the end of June 2016,

at the beginning and at the end of the 3- to 4-week in-patient rehabilitation, 490 sputum

cultures were removed. Patients with the diagnoses of asthma, COPD I, COPD II and pul-

monary embolism were not included in this study. The sputum was sent with the appropri-

ate transport medium for microbiology to the Wels-Grieskirchen hospital and immediately

microbially grown and tested according to the standard (MiQ 24/2006).

Results: From the analyzed data, out of the 240 patients examined, 113 patients with a

previously unknown problematic germ such as P.aeruginosa, S. aureus, S. maltophilia, H.

influenzae and A. baumannii were colonized. Of the 30 patients with problematic germs

that, according to the current state of research, require the introduction of additional hy-

giene measures in respiratory physiotherapy, 5 were multi-drug resistant. In the 5 CF pa-

tients who received physiotherapy in the period from the beginning of March 2016 to the

14

end of June 2016 at the Weyer Special Hospital, no relevant change in the germ spectrum

could be detected.

Conclusion: This study shows that in a setting of in-patient rehabilitation for chronic lung

disease patients are regularly enrolled who are colonized with problematic pathogens such

as P. aeruginosa and other Gram-positive and Gram-negative problematic germs and pose

a potential threat to fellow lung cancer patients. Early detection by removing sputum cul-

ture at the beginning of rehabilitation for COPD III, COPD IV, lung carcinoma patients

and other chronic lung patients is recommended in order to initiate timely precautions in

respiratory physiotherapy.

Keywords: CF, COPD III, COPD IV, lung carcinoma, problem germs, pulmonary rehabi-

litation, secretolysis, strength training, endurance training, hygiene, physiotherapy

15

1. Einleitung

Die Mukovizisdose, auch zystische Fibrose (CF) bezeichnet, ist eine Erkrankung mit auto-

somal rezessivem Erbgang, die auf Mutationen des „cystic fibrosis transmembrane

conductance regulator (CFTR)“- Gens beruht (1, 2, 7). Ein nicht funktionstüchtiges CFTR

führt zur Störung des Wasser- und Elektrolyttransports und damit zu zähem Schleim, was

die Sekundärveränderungen an Verdauungsorganen und Respirationstrakt bedingt (1, 2).

Die Infektionen der tiefen Atemwege sind hinsichtlich der Morbidität und Mortalität bei

PatientInnen mit Zystischer Fibrose von besonderer Bedeutung, denn die durch Gewebede-

struktion zunehmende respiratorische Insuffizienz ist der wichtigste lebenslimitierende

Faktor (3). Die Lebenserwartung sowie die Qualität des Lebens von Mukoviszidose Patien-

tInnen konnte in den letzten Jahrzenten um vieles verbessert werden. Bei kaum einer ande-

ren chronischen Erkrankung im Kindesalter hat sich die Altersstruktur in den letzten Jahr-

zenten so gewandelt wie bei Mukoviszidose. Während in den 90iger Jahren nur etwa ein

Viertel der PatientInnen das Erwachsenenalter erreichten, sind heute bereits über 50% älter

als 18 Jahre (4). Eine ursächliche Behandlung in Form von einer Genbehandlung gibt es

derzeit noch nicht, weshalb die symptomatische Behandlung im Vordergrund steht (5). Die

wesentlichen Säulen bei der Behandlung von PatientInnen mit Zystischer Fibrose sind die

antibiotische Therapie, Enzymgabe zur Unterstützung der Verdauung, Physiotherapie in

Form von Atemphysiotherapie, medizinischer Trainingstherapie und der stationäre Rehabi-

litation. (5, 6). Die Lungenrehabilitation ist fester Bestandteil bei PatientInnen mit Muko-

viszidose und hat sich in den letzten Jahren als wichtiger Teil in der Behandlung von chro-

nischen Lungenkrankheiten etabliert (5). Die Lungenrehabilitation ist eine umfassende

Intervention, die maßgeschneiderte Therapien wie Atemphysiotherapie, medizinische

Trainingstherapie, Schulungen und Verhaltenstherapien beinhaltet (6). Die stationäre Re-

habilitation bei PatientInnen mit Zystischer Fibrose ist im Gegensatz zu Österreich in

Deutschland für alle Altersgruppen fest etabliert (5). Verschiedene Untersuchungen zeigen

einen positiven Effekt der stationären Rehabilitation hinsichtlich Lungenfunktion, Lebens-

qualität und körperlicher Leistungsfähigkeit (5, 6, 9). Es gibt auch ausreichend Hinweise,

dass sich Rehabilitationsprogramme für PatientInnen, die mit einem Keim wie P. aerugino-

se kolonisiert sind, positiv auf ihren Krankheitsverlauf auswirken (5). Im Gegensatz zu

PatientInnen mit COPD III, COPD IV, LungenkarziompatientInnen und andere chroni-

schen LungenpatientInnen besteht bei Zystischer Firbrose grundsätzlich eine Indikation zur

mikrobiologische Diagnostik, die v. a. im Rahmen regelmäßiger, meist vierteljährlicher

16

Kontrolluntersuchungen und insbesondere bei klinischer Verschlechterung (Exazerbatio-

nen) durchgeführt wird (7, 8). Bei CF PatientInnen kommt es im Laufe der Zeit zu einer

vermehrten Besiedelung oder Infektion der tiefen Atemwege mit bestimmten Leitkeimen

wie Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, in späterer Folge mit Pseudomonas

aeruginosa und andere (7). Eine Kolonisation mit den oben genannten Problemkeimen ist

bei CF PatientInnen verantwortlich für akute behandlungsbedürftige Exazerbationen. Sol-

che Infektionen beeinflussen nachhaltig den Schweregrad der Erkrankung (8). PatientenIn-

nen mit COPD III, COPD IV, LungenkarzinompatientInnen und andere chronische Lun-

genpatientInnen erleiden im Gegensatz zu CF PatientInnen erst im fortgeschrittenen Stadi-

um immer wieder schwere Exazerbationen, die mit einer Verschlechterung der Lungen-

funktion und damit verbundenen reduzierten Leistungsfähigkeit einhergehen (9). So zeigen

verschiedene Studien, dass eine stationäre Lungenrehabilitation direkt nach akuten Exazer-

bationen die Morbidität und Mortalität reduzieren (5, 6). Die Atemphysiotherapie ist ein

wichtiger Bestandteil bei der Behandlung von CF PatientInnen und anderen Lungenpatien-

tInnen nach akuten Exazerbationen mit dem Ziel, die mukuläre Clearance zu verbessern

und so die Kolonisation mit Mikroorganismen zu verhindern (10). Priorität hat, beide Pati-

entengruppen während eines gleichzeitigen Rehabilitationsaufenthaltes durch atemphysio-

therapeutische Interventionen hinsichtlich Neuinfektion oder Kolonisation mit Problem-

keimen nicht zu gefährden.

Diese Arbeit soll einen ersten Überblick bezüglich physiotherapeutischer und hygienischer

Maßnahmen in der Atemphysiotherapie während einer gleichzeitigen stationären Rehabili-

tation von CF PatientInnen und anderen LungenpatientInnen mit Problemkeimen in Öster-

reich geben.

17

2. Hintergrund

In diesem Kapitel sollen alle Krankheitsbilder, Problemkeime, ihre Übertragungswege und

die notwendigen physiotherapeutischen Maßnahmen mit den notwenigen Hygienemaß-

nahmen näher erläutert werden.

2.1 Zystische Fibrose

Zystische Fibrose ist die häufigste rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankung der kaukasi-

schen Bevölkerung (Inzidenz 1:2000). CF ist eine seltene Erkrankung (7). Weltweit wird

die Anzahl auf 100.000 geschätzt, wobei die Inzidenz stark schwankt. In Irland liegt sie bei

1:18 000 und in Japan bei 1:350 000 (7, 8). In Österreich werden jährlich ca. 25, in

Deutschland 150 bis 200 Kinder mit Zystischer Fibrose, auch Mukoviszidose genannt,

geboren (11). Zurzeit werden in Deutschland zwischen 7000 und 8000 Kinder, Jugendliche

und Erwachsene wegen Zystischer Fibrose in Spezialambulanzen behandelt (11). Laut CF-

Register Österreich sind es bei uns 700 bis 800 Personen, welche wegen Mukoviszidose

behandelt werden (12). Es sind mehr als 2000 CFTR- Mutationen bekannt, wobei nur ca.

10% gesichert krankheitsauslösend sind (13). Je nach Art der Störung in der CFTR Synthe-

se lassen sich CFTR Mutationen in 6 Klassen mit unterschiedlichen Konsequenzen für die

Funktionalität des Chloridkanal einteilen. Menschen mit Mutationen mit den Klassen IV–

VI zeigen häufig einen milderen Phänotyp als Personen mit dem Klassen I-III. 82% aller

Menschen in Europa tragen die häufigste Mutation del 508, die der Mutationsklasse II zu-

geordnet wird (13). Während in Österreich bereits 1997 und in der Schweiz 2011 ein flä-

chendeckendes Neugeborenen Screening auf Zystische Fibrose eingeführt wurde, dauerte

es in Deutschland bis zum Jahr 2016. Aus den Erkenntnissen des Neugeboren-Screenings

lässt sich die regionale Inzidenz der Zystischen Fibrose berechnen. In Österreich liegt die

Inzidenz bei ca. 1: 4000 Neugeborenen (12).

Bei der Mukoviszidose kommt es zu einem gestörten Wasser- und Salztransport mit Dys-

funktionen aller exokriner Drüsen. Dies führt zu einer veränderten Mukosa (1, 7, 8, 14).

Die veränderte Mukosa des Respirationstrakts begünstigt offensichtlich die Kolonisation

und Infektion mit diversen fakultativ pathogenen Keimen (7). Die Infektionen der tiefen

Atemwege sind hinsichtlich Verlaufs der Erkrankung der PatientInnen mit Zystischer Fib-

rose von besonderer Bedeutung, denn die durch Gewebedestruktion zunehmende respirato-

18

rische Insuffizienz ist der wichtigste lebenslimitierende Faktor (14). Das klinische Bild ist

geprägt durch einen Stoffwechseldefekt, der sich in einer Dyskrinie der meisten exokrinen

Drüsen äußert. Das von den mukösen Drüsen im Bereich der Atemwege verstärkt sezer-

nierte hochvisköse, eiweißreiche Sekret verlegt die Lumia der Bronchien. Der daraus resul-

tierende Sekretstau prädisponiert zu bakteriellen Infektionen, die mit fortschreitender Er-

krankung wesentlich zur zunehmenden Destruktion des Lungengewebes beiträgt (7, 11,

14). Die Infektion der CF-Lunge erfolgt in der Regel durch CF-typisches Erregerspektrum.

Während im Säuglings- und Kleinkindalter S.aureus und H. influenzae die häufigsten Er-

reger sind, nimmt mit steigendem Lebensalter die Kolonisation mit P.aeruginosa deutlich

zu. S. aureus ist für akute Pneumonien-Episoden im Kindesalter verantwortlich, kolonisiert

40-60% der jungen Erwachsenen und bleibt ein bedeutender Erreger im weiteren klini-

schen Verlauf (15). CF Isolate von H.influenzae sind zumeist unbekapselte Stämme, die

auch bei Nicht-CF-PatientInnen häufig auftreten. Ihre Relevanz bei der Entstehung einer

chronischen Lungeninfektion ist zur jetzigen Zeit noch unklar. Die chronische Kolonisati-

on der CF Lunge mit P.aeuginosa ist die Hauptursache für Morbidität und Mortalität (15).

Bei der Mukoviszidose betrifft dieser Gendefekt neben der Lunge auch alle anderen Orga-

ne bei denen der CFTR-Kanal eine Rolle spielt (8, 16). Es leiden etwa 70 bis 80 Prozent

der CF PatientInnen unter einer Fehlfunktion der Bauchspeicheldrüse (3, 8). Durch die

Veränderung im CFTR-Gen produziert die Pankreas einen so zähen Schleim, der sie regel-

recht verstopft, dadurch kann sie nur geringe Mengen an Enzymen herstellen die für die

Verdauung notwendig wären. Fettstühle, chronische Durchfälle sowie ein schmerzhaft

aufgeblähter Bauch sind häufige Symptome, die auf eine Fehlfunktion der Pankreas hin-

weisen und indirekt auf Mukoviszidose hindeuten (8). Im weiteren Verlauf kommt es zu

Komplikationen und Folgeerkrankungen wie Diabetes, Osteoporose und Infertilität (17).

Zystische Fibrose ist bis heute nicht heilbar, aber zunehmend gut behandelbar. CF Patien-

tInnen müssen ihr Leben lang verschiedene Medikamente wie Enzyme einnehmen, Inhala-

tionen durchführen, Antibiotika zu sich nehmen und täglich spezielle atemtherapeutische

und physiotherapeutische Therapien absolvieren um das zähe Sekret zu lockern und zu

entfernen (6, 10). Ein Großteil der CF PatientInnen stellt sich regelmäßig, meist viertel-

jährlich, in ihren Spezialambulanzen vor (18). In diesem Rahmen und insbesondere bei

klinischer Verschlechterung wird grundsätzlich eine mikrobiologische Diagnostik durchge-

führt (7, 8). Da CF PatientInnen häufig an chronisch rezidivierenden Infektionen des Re-

spirationstraktes leiden, welche mit häufigen und lang andauernden Antibiotika - Kombi-

19

nationstherapien verbunden sind, hat die mikrobiologische Labordiagnostik und Antibioti-

ka Empfindlichkeitsprüfung bei CF PatientInnen einen besonders hoher Stellenwert (7).

Exazerbationen, welche durch solche Problemkeime verursacht werden, wirken sich nega-

tiv auf den Schweregrad der Erkrankung aus (5, 7, 8 ,9). Weltweit werden Menschen mit

Zystischer Fibrose heute im Regelfall in hochspezialisierten Zentren behandelt, welche

eine umfangreiche, interdisziplinäre Versorgung anbieten und hierfür entsprechendes spe-

zifisch ausgebildetes Personal (z. B. speziell ausgebildete AtemphysiotherapeutInnen) be-

reit stellen können (8). Die Atemphysiotherapie ist ein wesentlicher Bestandteil bei der

Behandlung von PatientInnen mit Mukoviszidose (10). Sekretmobilisation ist bei CF Pati-

entInnen unerlässlich, um die Anzahl schwerer Exazerbationen zu reduzieren oder im Ver-

lauf zu mildern (8, 10, 19). Auch Kraft- und Ausdauertraining sind fixer Bestandteile bei

der Behandlung von Mukoviszidose PatientInnnen. Verschiedene Studien zeigen eine Ver-

besserung der Lungenfunktion durch Sekretelimination und eine verbesserte Leistungsfä-

higkeit hinsichtlich körperlichen Trainings bei CF PatientInnen (5, 8, 10, 20).

2.2 COPD III und COPD IV (chronic obstructive pulmona-

ry disease)

„Die Zahl der Krankheits- und Todesfälle durch COPD steigt stetig an. Neusten Untersu-

chungen der WHO zufolge sind derzeit weltweit mehr als 210 Millionen Menschen an

COPD erkrankt, in Europa leiden ca. 44. Millionen Menschen an COPD, das entspricht

einer Bevölkerungszahl Spaniens. COPD gilt globusumspannend derzeit als vierthäufigste

Todesursache, bis 2020 wird sich COPD zur dritthäufigsten Todesursache entwickeln und

weltweit die fünftgrößte Krankheitsbelastung darstellen (21).“

Die COPD ist eine häufig auftretende, vermeidbare und behandelbare Erkrankung (9). Aus

pathophysiologischer Sicht ist die COPD, wie auch die Mukoviszidose, eine chronisch

progressive Lungenerkrankung im Verlauf derer es zu vermehrten Endo- und exobronchia-

len Obstruktion der kleinen und mittleren Atemwegen kommt (9). Der Verlauf dieser Er-

krankung ist durch immer wieder auftretende pulmonaler Exazerbationen charakterisiert

(22). Bei dieser PatientInnengruppe kommt es öfter zu Infektionen mit Problemkeimen,

und zwar durch eine vermehrte Hospitalisierung auf Grund von Exazerbationen und/oder

nach erhöhter Gabe von Medikamenten (9, 23).

20

„Infektionen durch obligat pathogene Erreger können hier mit einem höheren Krankheits-

schweregrad und einer höheren Letalität einhergehen. Außerdem sind diese PatientInnen

durch spezifische Lücken ihres Abwehrsystems empfänglicher, sodass auch Infektionen

durch fakultativ pathogene sowie opportunistisch-pathogene Erreger vorkommen und le-

bensbedrohliche Konsequenzen nach sich ziehen können. Infektionen können das Leben

immunsupprimierter PatientInnen akut gefährden, schränken ihre ohnehin reduzierte Le-

bensqualität zusätzlich ein und erhöhen die Gesamtkosten der Behandlung (23).“

Die COPD ist eine schwerwiegende chronische Erkrankung der Lunge. Sie entsteht infolge

einer langjährigen Schädigung durch äußere Einflüsse – in erster Linie durch Rauchen (9,

22). Es kommt zu einer langsam fortschreitenden Verschlechterung der Lungenfunktion

und somit zu einer massiven Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit (9, 27).

Der Schwergrad der COPD kann durch Daten der Spirometrie festgestellt werden. Die Di-

agnose COPD wird durch den Nachweis einer nicht vollständigen reversiblen Atem-

wegsobstruktion gesichert (9, 22, 27). Der Nachweis kann mittels Spirometrie, Analyse

von Fluss-Volumen-Diagrammen oder Bodypletthysmographie erfolgen (24). Von den

verfügbaren Kenngrößen der Obstruktion sind die Messung der 1-Sekunden-Kapazität

(FEV1), der inspiratorischen Vitalkapazität (VC) und die Bestimmung des Verhältnisses

FEV1/VC die mit der höchsten Evidenz gesicherten Kenngrößen zur Charakterisierung der

COPD und zur Beurteilung des natürlichen Verlaufs der Erkrankung (9, 24). Es wird hier

darauf hingewiesen, dass GOLD die Obstruktion durch das Verhältnis von FEV1/VC defi-

niert (22). Eine obstruktive Lungenerkrankung liegt dann vor, wenn der Quotient von

FEV1/VC unter 70% beträgt (22). Die Schweregradeinteilung nach GOLD erfolgt anhand

des postbronchodilatatorischen gemessenen FEV1 und anhand der klinischen Befunde. Die

aktuellste Klassifikation ist die international gültige GOLD Update 2017, die die Stadien I-

IV und Schweregradeinteilung A, B, C, D sowie Ergebnisse des CAT (COPD Assesment

Test) und die Häufigkeit der Exazerbationen zusammenfasst (22).

21

Abbildung 1: Das verfeinerte ABCD – Beurteilungsinstrument für COPD

Häufig treten bei PatientInnen mit COPD III und COPD IV Exazerbationen mit einem po-

tenziell lebensbedrohlichen Verlauf auf (9, 27).

„Eine Exazerbation bei COPD ist als Ereignis im Verlauf der Erkrankung definiert, das

durch Änderung der Dyspnoe, des Hustens und/oder des Sekrets charakterisiert ist. Diese

Änderung geht über die üblichen Schwankungen der Symptome hinaus und macht eine

Änderung der Medikation notwendig (9).“

Häufigste Ursachen der Exazerbationen sind wahrscheinlich viralen oder bakteriellen

Atemwegsinfektionen. Führende Keime, welche bei einer COPD eine Exazerbation verur-

sachen sind. H. influenzae, S.pneumoniae, M. catarrhalis und P. aeruginosa (25, 26). Bei

einer Exazerbation ist neben der Blutsenkgeschwindigkeit unbedingt das CRP im Serum zu

bestimmen. Eine mikrobiologische Laboruntersuchung gehört im Gegensatz zu CF Patien-

tInnen nicht zu den Standarduntersuchungen bei COPD III und IV PatientInnen (9). Diese

Grammfärbung und Bakterienkultur mit Resistenzprofil wird nur bei PatientInnen durchge-

führt, die öfter als 3mal pro Jahr eine Exazerbation erleiden oder bei schweren Erkrankun-

gen mit Verdacht auf multiresistente Keime (25, 26). Das Behandlungsziel der stabilen

COPD ist, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen sowie das Risiko für

Exazerbationen zu minimieren. Atemtphysiotherapeutische Interventionen und die statio-

https://www.google.at/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjamc3ggLThAhVqs4sKHfIqBdMQjRx6BAgBEAU&url=https://pulmccm.org/copd-review/new-2017-gold-guidelines-copd-released/&psig=AOvVaw02g3-LGFA6ULdgBM137za-&ust=1554383721138999

22

näre Lungenrehabilitation sind wesentlicher Bestandteil bei der Behandlung von COPD

PatientInnen. Sekrolyse und medizinisches Training sind Therapien, welche die Progredi-

enz dieser Erkrankung wesentlich verlangsamen können (27).

2.3 Lungenkarzinom

Laut „Statistik Austria“ ist Lungenkrebs in Österreich die zweit häufigste Krebserkrankung

bei Männern und Frauen. 2015 erkrankten 2956 Männer und 1904 Frauen an einem bösar-

tigen Lungentumor. 2396 Männer und 1493 Frauen verstarben zuletzt daran. Somit war

Lungenkrebs weiterhin die häufigste Krebstodesursache bei Männern und bereits die

zweithäufigste bei Frauen. Die altersstandardisierte Rate betrug zuletzt 58 von 100.000

Personen der Bevölkerung für Neuerkrankungen und 47 für die Sterblichkeit. Am Jahres-

ende 2015 waren 7.589 Männer und 5.653 Frauen mit einem bösartigen Lungentumor am

Leben. Der Lungenkrebs entwickelte sich im letzten Jahrzehnt sehr ungünstig für das

weibliche Geschlecht, bei den Frauen stiegen sowohl die Anzahl der Neuerkrankungen wie

auch die Sterberate, während bei Männern diese Werte rückläufig waren. Wien wies im

Jahresdurchschnitt von 2013 bis 2015 die höchste Sterblichkeitsrate auf. Oberösterreich

war das Land mit der niedrigsten Sterblichkeitsrate. Das einjährige Überleben stieg im

letzten Jahrzehnt von 40% auf 50% bzw. das 5 Jährige Überleben von 15% auf 19% an

(28).“

Das Bronchialkarzinom ist ein maligner Tumor, der entweder von der Bronchialschleim-

haut oder vom Alevolarepithel ausgeht (29). Grundsätzlich wird das Lungenkarzinom nach

histo- und molekularpathologischen Kriterien sowie nach Lokalisation und Stadien einge-

teilt. Histologisch findet man am häufigsten Plattenepithel-, Adeno- großzellige und klein-

zellige Karzinome. Je nach Lokalisation unterscheidet man zentrale, periphere und diffus

wachsende Karzinome (30). Die Stadien-Einteilung richtet sich nach der TNM-

Klassifikation. Dabei werden Größe und Abgrenzung des Tumors, der Befall der Lymph-

knoten und Metastasierung berücksichtigt. Alle Klassifikationen gemeinsam sind für die

Therapieentscheidung und damit für die Ausdehnung der geplanten Lungenresektion aus-

schlaggebend (29). Lobektomie, Bilobektomie und Pneumoektomie sind derzeit die Stan-

dardoperationsverfahren bei Lungenkarzinomen (31). Nach intensiven medikamentösen

Therapien bei Krebserkrankungen nimmt die Immundefizienz stark zu. Vor allem die

Chemotherapie und Strahlentherapie sind dabei mit verantwortlich, dass das Immunsystem

23

der LungenkrebspatientInnen geschwächt wird und somit PatientInnen anfälliger sind für

Infektionen mit obligat pathogenen Erregern wie P. aeruginosa (32). Auch der oftmalige

ambulante oder stationäre Aufenthalt während einer Chemotherapie ist mitverantwortlich,

dass sich diese PatientInnen mit Problemkeimen kolonisieren oder infizieren (23). Wäh-

rend einer intensiven medikamentösen Therapie kann es zusätzlich zu einer Schwäche un-

spezifischer Abwehrmechanismen des zellulären und humoralen Immunsystems kommen

(33, 34). Eine geschwächte Immunabwehr und zahlreiche therapeutische Maßnahmen be-

günstigen die Besiedelung mit fakultativen Mikroorganismen (23, 35). Im Gegensatz dazu

benötigen fakultativ pathogene Erreger bestimmte Voraussetzungen, um eine Infektion

auslösen zu können. Ein Beispiel dafür wäre das Öffnen von sterilen Körperarealen, wie es

bei einer Lungenoperation der Fall ist (23). Bei PatientInnen dieser Studie waren sowohl

PatientInnen mit Z. n. Lungen Operationen und Chemo- und Strahlentherapie wie auch

PatientInnen, die nur eine Chemo- und/oder nur eine Strahlentherapie oder nur eine Karzi-

nomentfernung erhalten haben, welche in der Sonderkrankenanstalt Weyer vom physiothe-

rapeutischen Team behandelt wurden.

Aufgrund der intensiven medikamentösen Therapie und der erhöhten Hospitalisierungstage

ist die Gefahr für diese PatientInnen, sich mit einem Problemkeim zu kolonisieren, erheb-

lich erhöht (33, 34, 35). In einer populationsbasierten Studie idendifizierten Pakins et. al

folgende Personengruppen mit erhöhtem Risiko für P. aeruginosa bedingte Infektionen:

KarzinompatientInnen, COPD und HerzpatientInnen (60). Bei KarzinompatientInnen mit

Pseudomonas Kolonisation ist grundsätzlich mit einer Zunahme der respiratorischen

Krankheitssymptome (Husten, Sekret) zu rechnen (5). Somit ist eine gründliche Sekreteli-

mination für diese PatientInnen unerlässlich. Thoraxmobilisation, Narbenbehandlungen

und medizinische Trainingstherapie sind weitere Elemente der atemphysiotherapeutischen

Behandlung bei KarzinompatientInnen. Sind diese PatientInnen mit einem Problemkeim

kolonisiert, werden diese in einem speziellen Sekretolyseraum und Trainingsraum für

Problemkeime behandelt.

Die Diagnosen Bronchiekasien, Sarkoidose, Bronchioloitis olbiterans und alle Arten von

Lungenfibrose wurden für diese Arbeit unter den Terminus chronische Lungenerkrankun-

gen zusammengefasst, auf welche bei dieser Arbeit nicht genauer eingegangen werden

kann. In weiteren Arbeiten sollten die unterschiedlichen Diagnosen mit ihren unterschied-

lichen Keimen genauer betrachtet werden.

24

Im weiteren werden für dieser Arbeit PatientInnen mit den Diagnosen COPD III, COPD

IV, Lungenkarzinom und andere chronische Lungenerkrankungen zusammengefasst und

im nachfolgenden Verlauf dieser Arbeit, mit dem Terminus „andere LungenpatientInnen“

bezeichnet.

2.4 Problemkeime in der Atemphysiotherapie

Die Infektionen der tiefen Atemwege mit speziellen Mikroorganismen sind hinsichtlich der

Mortalität bei PatientInnen mit COPD III, COPD IV, LungenkarzinompatientInnen und

anderen chronischen LungenpatienInnen von besonderer Bedeutung. Die durch Gewebs-

destruktion zunehmende respiratorische Insuffizienz ist der wichtigste lebenslimitierende

Faktor (7, 14). Ging man früher davon aus, dass solche Keime nur für Mukoviszidosepati-

entInnen hinsichtlich des Verlaufs der Erkrankung bedeutsam sind, weiß man mittlerweile,

dass solche Mikroorganismen auch für andere LungenpatientInnen eine erhebliche Gefahr

darstellen und zu schweren Infektionen führen können (9). Bei diesen PatientInnen ist die

Sekrektelimination durch Atemphysiotherapeuten unerlässlich, um die Anzahl der Exazer-

bationen zu reduzieren oder im Verlauf zu mildern (10). Hier wird ein Überblick über rele-

vante Keime und ihrer möglichen Übertragungswege gegeben. Außerdem wird versucht,

die unterschiedlichen physiotherapeutischen und hygienischen Maßnahmen zur Sekreteli-

mination, die im Kapitel 2.8 genauer beschrieben werden, den jeweiligen Keim zu zuord-

nen.

2.4.1 Grampositive Infektionserreger

Staphylokokken sind grampositive Kugelbakterien. Verschiedenste Arten besiedeln Haut

und Schleimhäute von Menschen und Tieren (8). Sie sind nahezu überall zu finden. Der

Staphylococcus aureus ist der klassische pathogene Eitererreger. Im Krankenhaus spielt er

vor allem als Erreger der nosokomialen Sepsis und der nosokomialen Pneumonie eine be-

deutende Rolle (36). Das Bakterium befindet sich bei etwa 30-40% der Menschen in den

Nasenvorhöfen, kommt aber auch in Achselhöhlen, der Leiste und im Perianalbereich vor

(7). S. aureus ist ein fakultativ pathogener Keim, der unter bestimmten Umständen für vie-

le Infektionen verantwortlich ist (37). Die Übertragung erfolgt meisten über die Hände.

Dieser Erreger kann aber auch über Inventar, Sekrete und selten über Exokrene übertragen

werden (38, 39). CF PatientInnen und andere LungenpatientInnen, welche in den tiefen

25

Atemwegen mit S. aureus kolonisiert sind, können durch die verschiedensten Therapien

(Sekretolyse) ihre Umgebung erheblich kontaminieren, wenn die vorgegebenen Hygiene-

vorschriften nicht eingehalten werden (40, 41). Diese Hygienevorschriften sind von kolo-

nisierten PatientInnen vor allem im Patientenzimmer, im Wartebereich und in Trainings-

bzw. Sekretolyseräume einzuhalten (8). Besonders wichtig in der Atemphysiotherapie ist

das Einhalten vorgeschriebener notwendiger Hygienemaßnahmen bei Inhalationszubehör

und eingesetzten Geräten für die Sekretelimination (39). Bei der Atemphysiotherapie (Sek-

retolyse) oder Inhalationen mit hochprozentigen Kochsalzlösungen können auch sehr klei-

ne Teile im Raum längere Zeit schweben und so zu einer erhöhten Gefahr durch Tröpf-

cheninfektion beitragen. S. aureus ist für akute Pneumonie-Episoden im Kindesalter ver-

antwortlich, kolonisiert 40-60 % der jungen Erwachsenen und bleibt ein bedeutender Erre-

ger im weiteren klinischen Verlauf (39). Immer wiederkehrende Infektionen mit diesem

Erreger führen zu einer massiven Verschlechterung der Lungenfunktion bei PatientInnen

mit Zystischer Fibrose (41). Für AtemphysiotherapeutInnen, die PatientInnen mit diesem

Keim behandeln, ist es besonders wichtig, auf eine richtige Händedesinfektion zu achten,

da die Hände zu 80% für die Übertragung bei diesem Keim verantwortlich sind. Es ist bei

der Behandlung dieser PatientInnen keine zusätzliche Schutzausrüstung (PSA) vorgesehen

(8). Deshalb empfehlen Wiener-Well et. al, dass PhysiotherapeutInnen, welche PatientIn-

nen mit diesem Keim behandeln, täglich ihre Arbeitskleidung wechseln (42). Zur Sekreto-

lyse können sämtliche physiotherapeutische Maßnahme und Geräte verwendet werden.

Zum Einsatz kommen Autogene Drainage und verschiedene PEP Systeme. Wird die Sekre-

tolyse, mit Hilfe der AD durchgeführt, sollte der jeweilige PhysiotherapeutIn einen MNS

und einen Einwegmantel verwenden (8). Anschließend 20 Minuten Stoßlüften und eine

sorgfältige Oberflächendesinfektion durchführen (8). Der TherapeutIn sollte darauf achten,

dass bei der Stoßlüftung sämtliche Türen geschlossen sind, um eine Sogwirkung zu ver-

hindern und damit einer Verbreitung dieser Keime auf andere Räume entgegen zu wirken.

„S. aureus mit Empfindlichkeit gegen ß-Lactamase-feste Penicilline bezeichnet man als

Methicillin-sensible S. aureus (MSSA). Als Methicillin-resistente S. aureus (MRSA) wer-

den Isolate eingestuft, die eine mecA-Gen vermittelte Resistenz gegen ß-Lactamase-feste

Penicilline aufweisen. MRSA Erreger treten vor allem bei älteren PatientInnen (COPD)

auf, die eine weiter fortgeschrittene Lungenerkrankung haben und im weiteren Verlauf

dann häufiger mit Antibiotika stationär behandelt werden müssen, ohne dass das Gesamt-

überleben durch die MRSA-Kolonisation und -Infektion beeinflusst wird (41).“

26

AtemphysiotherapeutInnen, welche PatientInnen mit MRSA Kolonisation behandeln, müs-

sen besonders vor einer Kontamination mit diesem Keim geschützt werden, um diese Kei-

me nicht indirekt auf andere PatientInnen zu übertragen (8). In der Physiotherapie ist es

wichtig, beim Training und der Sekretolyse zusätzlich zur Arbeitskleidung eine Persönli-

che Schutzausrüstung (PSA) zu tragen (47). Die Sekretolyse sollte nur in eigens dafür vor-

gesehenen Räumen erfolgen. Für die Sekretolyse wird eine PEP-Maske empfohlen, da der

PatientIn das Sekret in die Maske abhusten kann und somit die Raumluft und die unbelebte

Umgebung nicht so stark kontaminiert werden wie z. B. bei der Autogenen Drainage. Die

PEP-Maske sollte nach jeder Anwendung gründlich im Varporisator gereinigt werden.

Anschließend an die Sekretolyse unbedingt 20 Minuten Stoßlüften, mit anschließender

Flächendesinfektion mit Desinfektionstüchern laut Hygieneplan durchführen (68). Auch

ein leichtes Ausdauertraining im Freien kann zur Sekretelimination für PatientInnen, die

mit diesem Keim kolonisiert sind, empfohlen werden. Führt der TherapeutIn die Sekre-

telimination im Sekretolyseraum durch, sollte der zuständige PhysiotherapeutIn, nach heu-

tigem Wissenstand eine FFP2 Maske verwenden (92).

Die zweite große Gruppe der grampositiven Erreger sind die Streptococcus pneumoniae-

auch Pneumokokken genannt. Diese vergrünenden Streptokokken befinden sich in den

oberen und unteren Atemwegen. Sie können besonders im Kindesalter für Pneumonien

verantwortlich sein (40). Ihre Bedeutung bei Mukoviszidose wird kontrovers diskutiert (8).

Pneumokokken verursachen aber akute Infektionen im gesamten Respirationstrakt wie

akute Exazerbationen bei COPD PatientInnen (9, 27). Bei Säuglingen, Kleinkindern, älte-

ren Menschen und Personen mit chronischen Grunderkrankungen können sie besonders

gefährlich werden (41). Pneumokokken können durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu

Mensch übertragen werden, meist handelt es sich aber um endogene Infektionen (8, 41).

Träger und Überträger von Pneumokokken sind oft Kinder in den ersten beiden Lebensjah-

ren, Erwachsene sind nur zu etwa 5 % besiedelt, eine Zahl, die allerdings mit zunehmen-

dem Alter und schwächerem Immunsystem wieder ansteigt (23). Pneumokokken können

mikroskopisch und kulturell in entsprechenden Untersuchungsproben (Sputum) nachge-

wiesen werden (41). Für die Therapie einer Atemwegsinfektion durch Pneumokokken wird

prinzipiell Penicillin als Mittel der Wahl angeführt, doch ist aufgrund zunehmender Be-

richte über das Auftreten einer Penicillinresistenz besondere Vorsicht geboten (8, 23). Da

es sich bei diesen PatientInnen, meist um COPD PatientInnen im fortgeschrittenen Stadium

handelt (9, 27), sollte der AtemphysiotherapeutIn für die Sekretolyse entweder einen Flut-

27

ter oder ein Pari PEP System verwenden. Beide Systeme sind leicht verständlich und las-

sen sich leicht reinigen.

2.4.2 Gramnegative Infektionserreger

Haemophilus influenzae ist der Hauptkeim, der für die meisten akuten Exazerbationen bei

COPD PatientInnen verantwortlich gemacht wird (9). Infektionen mit H. influenzae kön-

nen direkt, indirekt oder durch Tröpfchen verursacht werden (8). Einige Studien weisen

darauf hin, dass dieser Mikroorganismus unter Mitbeteiligung von Atemphysiotherapeu-

tInnen oder ihrer verwendeten Hilfsmittel übertragen wird (8). Alle als Krankheitserreger

relevanten Wasserkeime gehören zur Familie der gramnegativen Stäbchenbakterien. Die

meisten Wasserkeime gehören zu den fakultativ pathogenen Mikroorganismen (8, 11). Sie

werden also normalerweise nicht sehr häufig als Infektionserreger angetroffen. In Rehabili-

tationseinrichtungen und in Krankenhäusern mit abwehrgeschwächten PatientInnen spielen

diese Keime allerdings eine bedeutende Rolle (43, 44). Bei Mukoviszidose PatientInnen

gehört H. influenzae zu den Leitkeimen unter der Gruppe der gramnegativen Erregern (7).

Im Säuglings- und Kleinkindalter ist der Erreger H. influenzae einer der häufigsten Keime

bei CF PatientInnen. Eine Kolonisation mit H. influenzae ist bei den 2-10 jährigen am

höchsten (11). Es wird angenommen, dass bei einer Kolonisation mit H. influenzae, die

Besiedelung mit P. aeruginosa begünstigt wird und es daher zu einer Ausbildung von

Bronchiektasen kommen kann. (11). Der Übertragungsweg bei H. influenzae ist hauptsäch-

liche aerogen, durch Aerosoltröpfchen, wie sie beim Husten, Sprechen und der Sekretolyse

entstehen (8). Um eine Übertragung mit diesem Keim in der Physiotherapie zu verhindern,

ist die Desinfektion von möglicherweise kontaminierten Oberflächen und die in der Physi-

otherapie verwendeten Hilfsmittel, welche zur Sekretolyse verwendet werden, entschei-

dend (8). Da dieser Keim hauptsächlich aerogen übertragen wird, ist es für den Therapeu-

tIn wichtig, genügend Abstand zu halten, wenn der PatientIn sein Sekret expektoriert. Zur

Sekretolyse sollten verschiedene PEP Systeme gewählt werden. Der Vorteil bei der Sekre-

telimination mit PEP Systemen ist, dass das Sekret eher im Gerät bleibt und so die Umge-

bung nicht so stark kontaminiert wird. Jedes Gerät hat Vor- und Nachteile und muss an den

jeweiligen PatientIn individuell angepasst werden. Ein Pari PEP System kann empfohlen

werden, da es leicht verständlich, klein und handlich ist. Ein Pari PEP lässt sich leicht zer-

legen und reinigen. Alle diese Punkte gelten aber auch für den Flutter. Einige Autoren be-

schreiben eine Übertragung mit diesem Keim unter Beteiligung von dem jeweils betreuen-

28

den medizinischen Personal (8). Der AtemphysiotherapeutIn sollte nach jetziger Studienla-

ge eine PSA tragen, um Infektionen auf andere PatientInnen zu vermeiden (8, 48).

Ein Keim, der sowohl bei CF PatientInnen als auch bei anderen LungenpatientInnen eine

bedeutende Rolle spielt, ist der gramnegative Keim P. aeruginosa. Es sollte bei diesem

Keim in jedem Fall eine Erstradikation versucht werden, da eine chronische Besiedelung

mit P. aeruginosa mit der Gesamtprognose der PatientInnen korreliert (18). Die chronische

Kolonisation der CF Lunge mit P. aeruginosa ist die Hauptursache für Morbidität und Mor-

talität (7). P. aeruginosa wird hauptsächlich nosokomial, über direkten und indirekten Kon-

takt sowie durch Tröpfchen übertagen (11). P. aeruginosa kann durch die Bildung von Bio-

filmen längerfristig in der Umgebung überleben (46). Außerdem ist er ein bedeutender

Hospitalismuserreger mit hoher Umweltpersistenz, deshalb lässt er sich immer wieder aus

mehrfach verwendeten Lösungen, Augentropfen und sogar ungenügend konzentrierter

Desinfektionslösung nachweisen (8). In Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen

gelangt er über kontaminierte Inhalationsgeräte und Ultraschallvernebler in den Respirati-

onstrakt und kann besonders bei immunsupprimierten PatientInnen zur Pneumonie führen

(8, 41). P. aeruginosa gehört zu den fakultativ-pathogenen Mikroorganismen, er wird also

normalerweise nicht sehr häufig als Infektionserreger angetroffen. In Pflegeeinrichtungen

und Krankenhäusern mit immunsupprimierten PatientInnen spielt P. aeruginosa eine be-

deutende Rolle (47, 48).

„Untersuchungen aus Brisbane und Manchester zeigen eine klonale Ausbreitung bestimm-

ter epidemischer Isolate, die bei bis zu 55 % der P. aeuginosa positiven PatientInnen mit

CF einer Spezialambulanz nachgewiesen wurden, besonders wenn diese Personen in den

letzten 12 Monaten wegen einer Exazerbation stationär behandelt werden mussten (49).“

Einige Studien weisen darauf hin, dass die Desinfektion der Umgebung bei Isolierung und

Segrationsmaßnahmen in der stationären Behandlung von PatientInnen, die mit diesem

Keim kolonisiert sind, besondere Bedeutung zukommt (8). Eine weitere Studie in der stati-

onären Behandlung von CF PatientInnen zeigt, dass P. aeruginosa in besonders hoher Kon-

zentration in der Raumluft speziell nach der Atemphysiotherapie nachgewiesen wurde (63,

89). Weitere Studien berichten über positive P. aeruginosa-Nachweise in der Raumluft

nach starkem Husten und Atemmanövern, und zwar bis zu 3 Stunden, nachdem der Patien-

tInnen den Therapieraum verlassen hat (8). Neben der strikten Einhaltung der Basishygiene

29

kann man aus diesen Daten schließen, dass eine zusätzliche Segration für Lungenpatien-

tInnen, die mit P. aeruginosa kolonisiert sind, empfohlen werden kann. Die Atemphysio-

therapie sollte wieder in eigens dafür vorgesehenen Räumen erfolgen. Der Physiotherapeu-

tIn, muss zusätzlich zu seiner Arbeitskleidung Einweghandschuhe, Mundnasenschutz und

Schutzkittel tragen. Für die Sekretolyse wird ein Pari PEP System empfohlen, um die

Raumluft nicht unnötig stark zu kontaminieren, wie z. B. bei der Autogenen Drainage. Es

kann aber auch eine PEP-Maske verwendet werden, dieses System verhindert eine aero-

gene Übertragung noch mehr, da es sich um ein geschlossenes System handelt.

In den letzten Jahren wird zunehmend über die Isolierung von weiteren gramnegativen

Bakterien aus der CF- Lunge berichtet (11). Mit einer Prävalenz von 1-10% fallen insbe-

sondere die verschiedenen Komplexe des Erregers Burkholderia cepacia auf. Bei diesem

Erreger gibt es mindestens 10 verschiedene Bakterienspezies, auf welche hier nicht genau-

er eingegangen werden kann (11). Es ist nicht abschließend untersucht, warum dieser Keim

nur bei CF PatientInnen und nicht bei anderen LungenpatientInnen nachgewiesen wird (7).

An Hand einiger Untersuchungen wurde klar, dass vor allem CF PatientInnen im höheren

Lebensalter gefährdet sind (50). Angenommen wird, dass Übertragungen in Krankenhäu-

sern und Rehabilitationseinrichtungen von kontaminierten Medikamenten (Inhalations-

und Mundlösungen) ausgehen (51, 52). Wainwright et. al fanden in ihrer Untersuchung

aerosolgebundene Mikroorganismen des Typs B. cepaccia nach Atemmanövern bei Pati-

enInnen mit Mukoviszidose in der Raumluft (53). Ein Großteil dieser Partikel hatte einen

Durchmesser kleiner als 5 Mikrometer. Es wurde auch die nosokomiale Übertragung von

PatientInnen mit Zystischer Fibrose auf andere PatientInnen mit diesem Keim beschrieben,

welche enorme Auswirkungen auf die Hygienemaßnahmen in der Atemphysiotherapie

bedeuten (53). Dieser Keim verlangt die gleichen Isolier- und Segrationsmaßnahmen in der

Atemphysiotherapie wie multiresistente Erreger (8, 48). Aus hygienischer Sicht sollte bei

diesem Keim für die Sekretolyse unbedingt eine PEP-Maske verwendet werden. Der

AtemphysiotherapeutIn, sollte nach jetzigem Stand der Forschung eine FFP2 Maske zum

Eigenschutz bei der Sekretelimination verwenden. Die Sekretolyse sollte nur in eigens da-

für vorgesehene Räume erfolgen. Auch hier kann wieder ein leichtes Ausdauertraining im

Freien zur Sekretolyse herangezogen werden. Zur Sekretolyse im Freien sollte der zustän-

dige PhysiotherapeutIn ausreichend Zellstoff mitnehmen. Ein Händedesinfektionsmittel ist

unbedingt mit zu nehmen, um eine abschließende Händedesinfektion durchführen zu kön-

nen (67).

30

Der letzte der gramnegativen Erreger ist der Stenotrophomonas maltophilia. Er gehört

ebenfalls zur Gruppe der Nonfermenter, mit der Fähigkeit, Biofilme auszubilden. Dieser

Erreger gehört zu den opportunistischen gramnegativen Infektionserregern (54). S. malto-

philia wird zumeist bei PatientInnen isoliert, die zuvor mit P. aeruginosa besiedelt waren

und sind daher in der Regel Erreger von Mischinfektionen (7). Die Prävalenz dieses Erre-

gers steigt mit zunehmendem Alter, aber auch mit den zunehmenden Schweregrad der Er-

krankung und teilweise mit der Häufigkeit der Antibiotikatherapie (55). Bei CF PatientIn-

nen wird das Ausspülen von Inhalationszubehör mit Leitungswasser diskutiert. So zeigten

Woodhouse et. al in einer Arbeit, dass Inhalationszubehör, wenn es mit Leitungswasser

gereinigt wurde, noch 5-7 Tage mit S. maltophilia kolonisiert war (56). Hinsichtlich des

Zusammenhangs zwischen der Präsenz des Erregers im Respirationstrakt und der Lungen-

funktion bleibt die Frage nach der Ursache bzw. der Wirkung zu klären (8). Bei PatientIn-

nen mit Immundeffizienz kann er nosokomiale Infektionen wie Pneumonien und Harn-

wegsinfekte verursachen. In der Atemphysiotherapie sollten zusätzliche Barrieremaßnah-

men bei der Behandlung von PatientInnen, die mit diesem Keim kolonisiert sind, getroffen

werden (8). Zur Sekretelimination stehen sämtliche Geräte, die leicht zu reinigen sind, wie

Flutter, Pari PEP und PEP-Maske zur Verfügung. Das meist verwendete Gerät für die Sek-

retelimination in der Sonderkrankenanstalt Weyer ist das Pari PEP System.

2.4.3 Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN).

MRGN ist eine medizinische Abkürzung, die KRINKO bewusst als Akronyme zur interna-

tionalen Standarddefinition vorschlägt. Sie ist die medizinische Abkürzung für multiresis-

tente gramnegative Bakterien. Der Abkürzung wird in der Regel eine Zahl von 1 bis 4 vor-

gestellt, die die Anzahl der Antibiotika bezeichnet, gegen die das jeweilige Bakterium re-

sistent ist (48). Da Resistenzen gegen ein oder zwei Antibiotikaklassen zwar sehr häufig,

aber unkritisch sind, sieht man diese Abkürzungen selten. Im klinischen Alltag bereiten

3MRGN und 4MRGN vor allem bei der Behandlung nosokomialer Infektionen wie Pneu-

monien Probleme.

Diese differenzierte Einteilung ist eine Reaktion auf die zunehmende Verbreitung multire-

sistenter gramnegativer Erreger und löst den Sammelbegriff ab, mit dem bis dato diese

Keime bezeichnet wurden (48). ESBL-bildende Enterobacterien: ß-Lactamasen sind von

Bakterien gebildete Enzyme, die verschiedene ß-Lactam-Antibiotika zerstören können.

31

Durch Punktmutationen können aus klassischen Enzymen von gramnegativen ß-

Lactamasen mit erweitertem Wirkungsspektrum entstehen (48). Diese führen zu einer Un-

empfindlichkeit des Erregers gegen Breitspektrum-Cephalosporine und Monobactame.

Carbapeneme bleiben in der Regel wirksam. ESBL-Produzenten werden deshalb als multi-

resistente Erreger MRGN 3 oder MRGN 4 eingestuft. In der Regel handelt es sich bei den

so klassifizierten Keimen um Stäbchenbakterien wie Kl. Pneumoniae, A. baumanni und

P.aeruginosa (48).

Wobei in einer prospektiven Studie von Vonberg nachgewiesen wurde, dass P. aruginosa

der häufigste nachgewiesene Keim in CF-Zentren ist und die Hälfte nosokomial übertagen

wurde (58). Die Reservoire von MR-gramnegativen Erregern in stationären Einrichtungen

sind besiedelte PatientInnen, bei nicht sorgfältiger durchgeführter desinfizierender Aufbe-

reitung von Oberflächen und kontaminierten Therapiegeräten (48). Von diesen Reservoiren

durch Handkontakte werden die Erreger über die Hände auf die PatientInnen übertragen.

Agodi et. al untersuchten PatientInnen im stationären Bereich und konnten nachweisen,

dass mehr als 50% aller Infektionen mit multressistenten P. aeruginosa durch nosokomiale

Übertragung verursacht wurden (59). Parkins et. al stellten fest, dass KarzinompatientIn-

nen, Organtransplantierte, HerzpatientInnen und COPD PatientInnen besonders gefährdet

sind, sich mit MR- gramnegativen Bakterien zu infizieren (60). Als evidenzbasierte Hygie-

nemaßnahmen in der Atemphysiotherapie kommen Händehygiene, Schulungen für Physio-

therapeutInnen, Kontakthygienemaßnahmen, Oberflächendesinfektion von Trainingsgerä-

ten und verwendeten Hilfsmittel in Frage. Zur Sekretolyse in der Atemphysiotherapie

kommen Pari PEP und PEP Maske in Frage, je nachdem ob es sich um einen 3MRGN oder

4MRGN handelt. Bei einem 4MRGN wäre aus hygienischer Sicht eine PEP Maske vorzu-

ziehen, da es sich um ein geschlossenes System handelt und der PatientIn das Sekret in die

Maske expektorieren kann. Diese Geräte sollten nach jeder Anwendung im Geschirrspüler

oder im Varporisator gereinigt werden. In stationären Einrichtungen können diese Geräte

auch sterilisiert werden. Ein Ausdauertraining im Freien, um Sekret zu mobilisieren, bietet

eine gute Alternative für PatientInnen, welche mit einem MR-gramnegativen Keim koloni-

siert sind. Besonders sollten diese PatientInnen auf ihre Hustenetikette achten. Nach heuti-

gem Wissensstand sollte der AtemphysiotherapeutInnen bei der Sekretolyse eine FFP2

Atemmaske tragen (92).

32

Abbildung 2: Maßnahmen zur Prävention der Verbreitung von MRGN

2.5 Epidemiologischer Hintergrund

„Die Epidemiologie von infektiösen Erkrankungen befasst sich mit der Ursache, der Ver-

teilung, den Risikofaktoren und der Kontrolle von übertragbaren Erkrankungen. Um infek-

tiöse Erkrankungen in der Atemphysiotherapie kontrollieren zu können, ist das Wissen

über die Ursache, d. h. den Erreger und seine Eigenschaften, notwendig. Die Eigenschaften

des Erregers beeinflussen die Wahrscheinlichkeit, ob dieser von Mensch zu Mensch oder

über Vektoren übertragen wird. Oder ob er unter günstigen Bedingungen in der Umwelt

überleben kann, und von dort von einem Wirt aufgenommen werden kann. Keime, die di-

rekt von Mensch zu Mensch übertragen werden, sind häufig um vieles empfindlicher ge-

genüber Umwelteinflüssen als Bakterien, die regelmäßig in der Umwelt gefunden werden.

Grundsätzlich können verschiedene Arten von Übertragungen unterschieden werden. Da-

bei muss beachtet werden, dass für die meisten Erreger mehrere Übertragungswege in Fra-

ge kommen(47).“

Es wird unterschieden zwischen folgender Übertragung: Kontaktübertragung, Tröpfchenin-

fektion, Aerogene, Parentale und vektorassozierter Übertragung. Es gibt eine Reihe von

unterschiedlichen Übertragungswegen, von denen einige direkt sein können, andere jedoch

indirekt. Bei der direkten Übertagung (direkte Kontaktinfektion) erfolgt diese Übertragung

von Krankheitserregern direkt von Mensch zu Mensch. Bei der indirekten Übertragung

33

(Schmierinfektion) basiert eine Übertragung von Krankheitserregen über kontaminierte

Oberflächen von Gegenständen (8, 47). Ein typisches Beispiel für die indirekte Übertra-

gung ist die Übertragung von Patient A auf den PhysiotherapeutInnen und über die Klei-

dung oder die Hände auf PatientInnen B. Sehr viele Keime, die nosokomiale Infektionen

auslösen können, überleben sehr gut in der Umgebung der PatientInnen. Beispiele dafür

sind vor allem S. aureus und A. baumani (37). Besonders wichtig ist die Arbeitskleidung

und diverse Utensilien wie Puloxymeter, PEP-Systeme und Stetoskope, die von der glei-

chen physiotherapeutischen Abteilung verwendet werden, die sowohl CF PatientInnen als

auch andere LungenpatientInnen mit Problemkeimen behandeln. Solche verwendete Gerä-

te könnten mit Erregern kontaminiert sein und zu einer Übertragung führen (8, 47).

Bei der Tröpfcheninfektion handelt es sich um eine Infektion, die über Tröpfchen in der

Luft übertragen werden. Die Tröpfcheninfektion kann sowohl direkt als auch indirekt über-

tragen werden. Der entscheidende Faktor zur Übertragung von Tröpfchen ist das Sekret

aus dem RPT, welches direkt auf sehr kurzem Weg von Person zu Person übertragen wird.

Sekrete (Tröpfchen) entstehen beim Sprechen, Niesen und Husten, aber auch bei medizini-

schen Interventionen wie der Sekretolyse (61). Bevor sie zu Boden sinken verweilen sie

einige Zeit lang in der der Raumluft. Je kleiner die Tröpfchen, umso länger schweben sie

in der Luft, ehe sie zu Boden sinken. Die Tröpfchen sind mit dem freien Auge nicht sicht-

bar. Die Bakterien werden mitsamt dem Tröpfchen eingeatmet, und gelangen so in den

Organismus, wo sie sich dann vermehren. Zahlreiche Krankheitserreger werden so über-

tragen (61). Diese Erreger gelangen entweder direkt oder indirekt über die eingeatmete

Luft in den Körper, oder gelangen über kontaminierte Oberflächen, welche mit der eigenen

Hand übertragen werden, in die Atemwege. Im Unterschied dazu kommt es bei der aero-

genen Übertragung zur Infektion mit Tröpfchenkernen, welche wesentlich kleiner sind im

Durchmesser und so natürliche Barrieren leichter durchbrechen können (62).

Die WHO unterscheidet zwischen Tröpfcheninfektion (>5µm) und Tröpfenkerninfektion -

letztere wird auch als aerogene Übertragung (<5µm) bezeichnet. Bei der aerogenen Über-

tragung gelangen die Mikroorganismen so in die kleinen Atemwege, wo sie zu Infektionen

führen können. Eine Voraussetzung für eine aerogene Infektion ist, dass die entsprechen-

den Mikroorganismen über einen längeren Zeitraum infektiös bleiben. So werden auch

Infektionen von Personen beschrieben, die sich in unterschiedlichen Räumen aufhalten.

Während und nach der Atemphysiotherapie ist die Wahrscheinlichkeit einer Kontaminati-

34

on mit Problemkeimen in der Umgebung erhöht. So fanden sich nach der Atemphysiothe-

rapie bei PatientenInnen mit Mukoviszidose, die mit einem B.cepacia kolonisiert waren,

bis zu 40% positive Raumluftproben (63).

Für die Atemphysiotherapie von LungenpatientInnen mit Problemkeimen ist es von großer

Bedeutung, über die exogenen Ursachen einer Infektion Bescheid zu wissen. Zusätzlich ist

es wichtig zu wissen, ob und welche Komplikationen seitens des Problemkeimes auftreten

können, um somit Komplikationen vorbeugen und verhindern zu können. Außerdem ist es

wichtig, über die prädisponierenden Fakten des PatientInnen Bescheid zu wissen. Die

Mehrzahl der Infektionen bei immunsupprimierten PatientInnen ist endogenen Ursprungs

(32). Die endogenen Faktoren sind auf den Allgemeinzustand bzw. der Behandlung des

PatientInnen zurückzuführen. Bei PatientInnen spielen schwere Grunderkrankung wie

Lungenkrebs, COPD, aber auch ein herabgesetztes Immunsystem eine große Rolle (32,

54). Während einer intensiven medikamentösen Therapie kann es zusätzlich zu einer

Schwäche unspezifischer Abwehrmechanismen des zellulären und humoralen Immunsys-

tems kommen. Eine geschwächte Immunabwehr und zahlreiche therapeutische Maßnah-

men begünstigen die Besiedelung mit fakultativen Mikroorganismen (23, 47).

Sämtliche Maßnahmen, die in einem Hygieneplan festgehalten werden, dienen sowohl dem

Schutz der PatientInnen als auch allen MitarbeiterInnen. Jede Person kann mit Problem-

keimen besiedelt sein, ohne Anzeichen einer Erkrankung zu haben. In diesem Fall kann die

Person aber sehr wohl Erreger auf immunsupprimierte PatientInnen übertragen (8, 23, 47).

Es ist Voraussetzung für alle Berufsgruppen, einschließlich ÄrztInnen, PhysiotherapeutIn-

nen und Pflegepersonal, sich konsequent an die angeordnete Standardhygiene zu halten. In

diesem Zusammenhang wird zuerst die Basishygiene beschrieben, die konsequente Umset-

zung verlangt, unabhängig vom Kolonisationsstatus der PatientInnen. Im Zusammenhang

mit physiotherapeutischen Interventionen dient die Basishygiene der Prävention von noso-

komialen Infektion (47). Die frühzeitige Erkennung und Einleitung notwendiger hygieni-

scher Maßnahmen von zu erwartenden Problemkeimen vor Beginn der Physiotherapie ist

eine wertvolle Maßnahme zur Verringerung des Risikos bei schwer verlaufenden Infektio-

nen (23, 47). Die Sputumanalyse und der Rachenabstrich gehören zu dieser gezielten Un-

tersuchung (64).

35

2.6 Hygiene in der Physiotherapie

Das Ziel der hygienischen Maßnahmen in der Atemphysiotherapie besteht darin, eine Ko-

lonisation oder Infektion mit Problemkeimen zwischen LungenpatientInnen zu verhindern.

Es ist wichtig, ein Gleichgewicht zwischen übertriebener Angst und Vernachlässigung

hinsichtlich Problemkeimen zu finden. Es soll gezeigt werden, dass die Hygiene ein wich-

tiger Bestandteil der Atemphysiotherapie ist, besonders in ambulanten und stationären Ein-

richtungen, wo PatientInnen mit unterschiedlichen Diagnosen und Keimspektrum gleich-

zeitig von ein und derselben physiotherapeutischen Abteilung behandelt werden.

Das wichtigste bei der physiotherapeutischen Behandlung von PatientInnen mit Problem-

keimen ist die Einhaltung der Standardhygiene (41, 48). Basis- oder Standardhygiene wird

bei allen PatientInnen unabhängig von ihrem Kolonisations- oder Infektionsstatus durchge-

führt (41, 47). Zur Basishygiene gehören die hygienische Händedesinfektion, der situati-

onsbedingte Einsatz von Barrieremaßnahmen, die ordnungsgemäße Aufbereitung von Me-

dizinprodukten, die adäquate Desinfektion von Oberflächen in Trainings- und Sekretolyse-

räumen und Schulungen für Physiotherapeuten (8, 47, 67, 68). Personalmangel, ungeschul-

tes Personal oder schlechte bauliche Einrichtungen sind zusätzliche Hürden bei der richti-

gen Umsetzung der Basishygiene (65, 66). Oft fehlt es am richtigen Fachpersonal. Gerade

in der Physiotherapie besteht hier großer Nachholbedarf. Das wichtigste bei der Hygiene

von PhysiotherapeutInnen bei der Behandlung von PatientInnen mit Problemkeimen ist die

richtige Händedesinfektion mit alkoholischen Lösungen. Die Hände sind immer noch zu

80% für Übertragungen von Infektionen in Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen

und Pflegeeinrichtungen verantwortlich (67). Dieser hohe Anteil zeigt, wie bedeutend und

unverzichtbar die Händedesinfektion im Kampf gegen Kreuzinfektionen bei PatientInnen

mit Problemkeimen in ambulanten und stationären Einrichtungen ist. Die Händedesinfekti-

on sollte vor und nach jeder Behandlung vom Physiotherapeuten / von der Physiotherapeu-

tin (auch von PatientInnen) und vor jeder Manipulation von Inhalationstherapiegeräten

durchgeführt werden (67). Im weiteren sollte der PhysiotherapeutIn Wert auf seine persön-

liche Hygiene legen, dazu gehören, keinen Schmuck zu tragen, kurze saubere Fingernägel,

lange Haare zusammen binden etc.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die PatientInnen- und Personalschulung. Es sollten alle

Beteiligten über die Gefahr, die von Problemkeimen des Respirationstraktes ausgeht und

36

über Tröpfchen übertragen werden kann, genauestens Bescheid wissen. Diese Maßnahmen

dienen PatientInnen, TherapeutInnen und Besuchern gleichermaßen (8, 47, 48). In einem

Hygieneplan sollen alle notwendigen Hygienemaßnahmen beschrieben werden, die von

allen PhysiotherapeutInnen, die PatientInnen mit Mukoviszidose und andere Lungenpati-

entInnen in einer Einrichtung behandeln, ausnahmslos umgesetzt werden (41). Mit dem

einzigen Ziel, Kreuzinfektionen zwischen PatientIn A, PhysiotherapeutIn und PatientIn B

zu vermeiden. PhysiotherapeutInnen, die selbst Anzeichen einer Infektion (Husten, Fieber)

oder eine sichtbare Infektion der Haut, besonders an den Händen, zeigen, oder mit bekann-

ten Problemkeimen kolonisiert sind, können immunsupprimierte PatientInnen infizieren

und sollten daher von der Behandlung von LungenpatientInnen entbunden werden (23).

Die Arbeitskleidung spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von LungenpatientIn-

nen mit Problemkeimen. Einige Untersuchungen zeigen, dass ein beachtlicher Teil der

Arbeitskleidung von medizinischem Personal mit Problemkeimen kolonisiert ist (8,42).

Arbeitskleidung im Sinne des Arbeitnehmerschutzes ist jede Kleidung, welche bei der Ar-

beit getragen wird, unabhängig vom Aussehen. Arbeitskleidung sollte täglich gewechselt

werden (42). Die verschmutzte Arbeitskleidung sollte in dafür vorgesehen Säcken gesam-

melt werden und so in die Wäscherei transportiert werden. Berufs- und Dienstkleidung

gehört zur Arbeitskleidung, wird aber nach bestimmten Kriterien ausgewählt und oft vom

Dienstgeber zur Verfügung gestellt (8). Durch das Tragen von Berufs- oder Arbeitsklei-

dung im Therapiealltag soll die Privatkleidung vor Kontamination und Verschmutzung

bewahrt werden (23, 47). Wiener-Well et. al schlagen vor, dass AtemphysiotherapeutIn-

nen, die eng am PatientInnen arbeiten, ihre Arbeitskleidung täglich wechseln und situati-

onsbedingt zusätzlich Schürzen über der Arbeitskleidung tragen sollen (42).

Die persönliche Schutzausrüstung (PSA), bildet einen zusätzlichen Schutz, zwischen Phy-

siotherapeutInnen und PatientenInnen bei engem Kontakt (8). Der richtige Einsatz dieser

Schutzausrüstung dient dazu, die Weiterverbreitung von Krankheitserregern zu verhindern.

Die Schutzausrüstung hat drei wichtige Aufgaben:

1. Schutz des PhysiotherapeutIn vor Keimen, die von PatientInnen kommen.

2. Schutz der PatientInnen vor Keimen anderer PatienInnen, der Schutz erfolgt

indirekt. Es wird eine Übertragung durch das Personal möglichst verhindert.

3. Schutz der PatientInnen vor Keimen des behandelten AtemphysiotherapeutIn.

37

Je nach Situation und Erreger kann die PSA aus unterschiedlichsten Komponenten zu-

sammengestellt sein. Einmalhandschuhe sind obligater Bestandteil jeder Schutzkleidung

(41). Allerdings werden sie auch zur normalen Arbeitskleidung im normalen Pflegealltag

getragen. Einmalhandschuhe reduzieren die Übertragung signifikant. Sie ersetzen aber

nicht die Händedesinfektion, es ist unverzichtbar, nach Ablegen der Einmalhandschuhe

eine gründliche Händedesinfektion durchzuführen (67). Die Einmalschürze aus Plastik

stellt die einfachste Form der zusätzlichen Schutzausrüstung dar. Sie schützt vor Durch-

feuchtung und dient bei bestimmten Therapiemaßnahmen als wirkungsvolle Barriere zwi-

schen PatientInnen und der eigenen Dienstkleidung. Der Schutzkittel stellt gegenüber der

Einmalschürze eine erweiterte Form des Schutzes dar. Im Idealfall ist er langärmlig und

hat Bündchen (23).

Genau wie der Schutzkittel hat auch der Mund-Nase-Schutz mehrere Funktionen (8). Zum

einen kann er TherapeutInnen und PatientInnen vor aerogen übertragbaren Infektionserre-

gern, die aus dem Respirationstrakt kommen, schützen, welche beim Husten, Niesen oder

beim Training und der Sekretolyse entstehen (92). Außerdem schützt er PatientInnen vor

Keimen, die während diverser Tätigkeiten vom TherapeutInnen aus dem Respirationstrakt

abgegeben werden (8, 23, 47). Die Schleimhäute von Nasen, Augen und Ohren sind wich-

tige Eintrittspforten für potenzielle Keime. Zusätzlich bietet er einen direkten Schutz durch

kontaminierte Hände (92). ÄrztInnen, PhysiotherapeutInnen etc., welche engen Kontakt

mit möglichen infizierten oder kolonisierten PatientInnen haben, sollten unbedingt einen

Mundschutz tragen (8). Leidet einer der behandelten TherapeutInnen oder anderes medizi-

nisches Personal an einer Verkühlung, sollten diese ebenfalls einen MNS tragen. Auch der

Mundschutz muss möglichst trocken sein, um seine Funktion optimal erfüllen zu können,

d. h. je länger er getragen wird, desto eher können ihn Keime durchdringen. Ein MNS ist

eine wirksame Barriere von kontaminierten Händen zu Mund und Nase (23, 47).

Trainingsräume und Behandlungsräume sowie die dazugehörigen Gegenstände in der Um-

gebung des PatientIn müssen so gereinigt und- oder desinfiziert werden, dass kein Infekti-

onsrisiko von ihnen ausgehen kann. In der Umgebung des PatientInnen ist es erforderlich,

alle Oberflächen als potentielle Infektionsquelle zu betrachten und entsprechend zu behan-

deln (68). Moderne Desinfektionsmittel sind meistens aus mehreren Wirkstoffen zusam-

mengesetzt. Damit können die Bakterien nur schwer eine Gegenstrategie entwickeln. In

der Praxis sind Desinfektionsmittel jedoch nur dann voll wirksam, wenn die Fläche eini-

38

germaßen sauber ist. Neben der Keimbesiedelung der Flächen sind Konzentration und

Einwirkzeit die entscheidenden Parameter für den Ablauf der Desinfektion. Unter laufende

Desinfektion werden täglich Desinfektionsmaßnahmen in den Patientenzimmern oder in

den Therapieräumen bezeichnet. Die Schlussdesinfektion dagegen wird nach Verlegung

oder Entlassung des infektiösen PatienInnen durchgeführt und umformt das gesamte Inven-

tar (68).

Schon alleine bei dem Verdacht, dass PatientInnen mit Problemkeimen kolonisiert sind,

sollten entsprechende Schutzmaßnahmen über die Basishygiene hinausgehend eingeleitet

werden (23, 47). Um einschätzen zu können, welche zusätzlichen Maßnahmen zur Basis-

hygiene eingeleitet werden müssen, ist das Wissen über den möglichen Erreger und seiner

möglichen Übertragungswege von erheblicher Bedeutung (8, 47, 48). Ob es zu einer Über-

tragung mit infektiösen Erregern kommt, hängt von einigen Faktoren ab, wie Übertra-

gungsart, Infektionsdosis und immer dem Gesundheitszustand des PatientIn (47). Es gibt

Faktoren, die das Risiko für eine Kolonisation und anschließender Infektion in Gesund-

heitseinrichtungen erhöhen. Dazu gehört vor allem die Anzahl der PatientInnen mit Prob-

lemkeimen, die gleichzeitig in einer Einrichtung stationär oder ambulant physiotherapeu-

tisch behandelt werden. Außerdem spielen die Virulenz des Erregers und die Empfänglich-

keit des PatientInnen eine erhebliche Rolle (47). Umgekehrt kann man durch konsequente

Standardhygienemaßnahmen, wie Händedesinfektion und Atemschutz eine hohe Effektivi-

tät in der Vermeidung von Infektionskrankheiten in der Physiotherapie erzielen (67). Bei

Infektionen, die nicht parenteral oder über Vektoren übertragen werden können, ist eine

Isolierung nicht erforderlich. Auch bei Infektionen mit Erregern, wo eine hohe Anzahl von

Keimen erforderlich ist, kann auf eine Isolierung verzichtet werden. Anders sieht die Sache

bei CF PatientInnen aus, die mit unterschiedlichen Krankheitserregern kolonisiert sind, und

daher immer eine Unterbringung in einem Isolierzimmer empfohlen wird (8). Ein Isolier-

zimmer hat ein eigenes Bad und eine eigene Toilette. Der Vorraum muss groß genug sein,

damit Schutzkleidung so abgelegt und entsorgt werden kann, dass es nicht zur Übertragung

kommt. Die Unterbringung im Einzelzimmer wird notwendig, wenn die Übertragung aero-

gen (über die Luft) oder über Tröpfchen erfolgt. Ein Zusammenhang zwischen baulichen

Gegebenheiten und nosokomialen Infektionen konnte bis jetzt noch nicht nachgewiesen

werden. Dennoch ist ein wichtiges Prinzip der Prävention der Erkrankungsübertragung

Distanz zwischen infektiösen und empfänglichen Personen zu schaffen (47).

39

2.7 Medikamentöse Therapie bei Zystischer Fibrose

Die Eckpfeiler bei der Behandlung von PatientInnen mit Zystischer Fibrose sind die medi-

kamentöse Therapie mit Inhalationen von Bronchodilitatoren, Sekretolytika, Antibiotika

und Steroiden, die Atemphysiotherapie und Trainingstherapie sowie eine hochkalorische

Ernährungstherapie und die stationäre Lungenrehabilitation (5, 10). Die inhalative Thera-

pie ist wesentlicher Bestandteil bei der Behandlung von PatientInnen mit Mukoviszidose.

Hauptursache bei Zystischer Fibrose für Morbidität und Mortalität ist die Manifestation in

der Lunge (7, 8). Die Ursache des zu zähen Sekrets ist der CFTR-Defekt am Chromosom

7. Dadurch kommt es zur Reduktion der mukozillären Clearance und zur Inflammation des

Respirationstraktes und schlussendlich zur Infektion mit verschiedenen Erregern (7).

Hauptziele der inhalativen Pharmakotherapie sind neben der sekretolytischen, antiflimma-

torischen und antiobstruktiven Therapie die antibiotische Therapie akuter und chronischer

Infektionen (7, 10). Die Vorteile der inhalativen Therapie gegenüber der systemischen

Therapie ist, dass der Wirkstoff des notwendigen Medikaments direkt am Zielort abgege-

ben wird. Ein weiterer großer Vorteil ist, dass auf Grund des geringen systematischen

Spiegels die unerwünschten Nebenwirkungen reduziert werden. Besonders wichtig bei der

inhalativen Therapie ist die richtige Inhalationstechnik (69). Diese hängt sowohl vom je-

weiligen Medikament als auch vom jeweiligen Inhalationsgerät ab. Die richtige Inhalati-

onstechnik muss im ambulanten und stationären Setting von PhysiotherapeutInnen und

anderen medizinischen Personal regelmäßig geschult werden. Auch das regelmäßige und

richtige Reinigen von Inhalationszubehör, PEP-Systemen sollte regelmäßig kontrolliert

werden. Um eine bestmögliche Wirkung einer inhalativen Therapie erreichen zu können,

muss die Reihenfolge der Medikamente individuell an den jeweiligen PatientIn angepasst

werden. Die Bandbreite von inhalativen Medikamenten und ihren Verabreichungsformen

ist groß. Zur Inhalation geeignete Medikamente sind Bronchodilatoren, hypertone Koch-

salzlösung, Kortikosteroide, Antibiotika und Wirkstoffkombinationen (69). Atemphysio-

therapeuten sollten hinsichtlich inhalativer Therapien bestens geschult sein, um einen mög-

lichst großen Benefit für PatientInnen aus dieser Therapie ziehen zu können. Es stehen

verschiedene Inhalationssyteme zur Verfügung wie Düsenvernebler, Membranvernebler,

Trockeninhalatoren etc. Besonders empfohlen für CF PatientInnen wird der e-flow rapid

aufgrund seiner Eigenschaften, wie kurze Inhalationszeiten, klein und mobil und vor allem

lässt er sich leicht reinigen und desinfizieren (70).

40

Medikamente für die inhalatorische sekretolytische Therapie sind Dormase Alfa, welches

das Sputum spaltet und somit die Viskosität des Sputums reduziert. Ebenfalls verflüssigen-

de Wirkung auf das Sekret hat hypertone Kochsalzlösung mit einer Konzentration von 3%

bis 7% (69). Die Inhalative antinflammatorische Therapie mit inhalativen Steroiden (ICS)

ist umstritten. Die inhalative antiobstruktive Therapie wird ebenfalls kontrovers diskutiert,

obwohl nach einer Nordamerikanischen Untersuchung von 18.000 PatientInnen 82% täg-

lich Bronchodilitatoren verwendeten (69). Im Verlauf der Lungenerkrankung ändert sich

die Kolonisation des RPT mit verschiedenen Keimen (7). Die Infektion mit P.aeruginosa

hat für den weiteren Verlauf eine entscheidende Bedeutung (5). Bei der chronischen Be-

siedelung mit P. aeruginosa stehen die Suppressions und Exazerbationstherapie im Vor-

dergrund (7). Inzwischen stehen mit Tobramycin, Colisthimitat-Natrium, Aztreonam und

Levofloxacin vier verschiedene inhalative Antibiotika in zwei verschiedenen Formulierun-

gen zur Verfügung, als Feuchtinhalation und als Trockenpulver (Tobramycin und Colisti-

metat) (69). Wichtig ist eine tägliche, sorgfältige Desinfektion des Inhalationszubehörs. Es

stehen zwei Methoden zur Verfügung, wie die thermische Desinfektion mit Hilfe eines

Varporisators oder die chemische Methode, wo das Zubehör in eine spezielle Lösung ein-

gelegt wird. Das Zubehör muss anschließend auf Papiertüchern vollständig getrocknet

werden. Es sollte vor jeder Manipulation mit Inhalationszubehör vom Atemphysiothera-

peutInnen eine gründliche Händedesinfektion durchgeführt werden (67).

2.8 Atemphysiotherapie

Es liegt der Mukoviszidose eine generalisierte Exokrinopathie zugrunde, die sich am folge-

schwersten an der Lunge auswirkt, wo es durch reichlich zähem Schleim zu einer reduzier-

ten Ventilation der Lunge kommt (5, 7, 10). Das Hauptproblem ist, dass das angehäufte

Sekret der beste Nährboden für Mikroorganismen ist (71, 72). Bei der COPD hingegen

führen Entzündung der Atemwege sowie eine Hyperreaktion der Schleimhäute zu einer

vermehrten Schleimproduktion (9, 27). In beiden Fällen kommt es zu einer Verminderung

der mukulären Claerance mit der Folge einer bakteriellen Besiedelung der Bronchien und

zur Zerstörung des Lungengewebes (7, 9). Die Atemphysiotherapie kann den Abtransport

des abnorm viskösen Sekrets erheblich verbessern und Komplikationen wie die Besiede-

lung mit Keimen verhindern (71). Die physiologischen und pathophysiologischen Kennt-

nisse der AtemphysiotherapeutInnen sind Grundvoraussetzungen für eine effektive Sekre-

tolyse (10). Die Sekretelimination ist bei diesen LungenpatientInnen unerlässlich, um die

Anzahl schwerer Exazerbationen zu reduzieren oder im Verlauf zu mildern (9, 27). Diese

41

erreicht man durch verschiedene atemphysiotherapeutische Maßnahmen wie Husten, Sport,

Autogene Drainage (AD) oder assistierte autogene Drainage, verlängerte Ausatmung mit

Kompression, FET (Forced Expirations Technique), oder auch unter Zuhilfenahme von

expiratorischen Stenosen, wie beim PEP-System (10, 91). Im folgendem soll die sekretför-

dernde Atemphysiotherapie mit ihre Methoden und Techniken genauer erklärt werden.

2.8.1 Ausdauertraining

Allgemein definiert ist Ausdauer die Fähigkeit, eine körperliche Leistung möglichst lange

aufrechterhalten zu können, bzw. den durch die Ermüdung bedingten Leistungsverlust

möglichst lange hinauszögern zu können (77). Das Ausdauertraining unterscheidet die

Dauermethode und die Intervallmethode (77). Das Ausdauertraining wird über die Belas-

tungsnormative, Trainingsintensität, Dichte, Dauer, Umfang und Häufigkeit erfasst. Viele

LungenpatInnen erreichen zwar kurzzeitig hohe Trainingsintensitäten, können diese aber

für die Dauermethode nicht lange genug aufrechterhalten um einen adäquaten Trainings-

reiz zu erhalten (27). Für diese Situation ist die Intervallmethode eine gute Alternative zur

Dauermethode. In der Intervallmetode absolvieren PatientInnen die gleiche zeitliche Ge-

samtbelastung in einem höheren Belastungsbereich wie beim Training mit der Dauerme-

thode. Nur wird die Gesamtzeit in unterschiedliche Intervalle aufgeteilt (10). Schwergradig

eingeschränkte LungenpatientInnen erreichen dadurch die geforderten Belastungsintensitä-

ten bei gleicher geringerer Symptomatik (78). Die Gesamtlänge der einzelnen Intervalle

wird in der Literatur unterschiedlich angegeben und reicht von 30 Sekunden bis zu 2 Minu-

ten (10, 27). Auch Pausenlänge und Intensität variieren. Es wird eine Belastungsintensität

von 60% bis 80% der ermittelten peak work rate (Wmax) empfohlen (79). Die Nettotrai-

ningsdauer sollte 20 bis 30 Minuten ausmachen. Im Rahmen einer 3– 4 wöchigen Rehabili-

tation kann ein Ausdauertraining mit wechselnder Intensität 3– 5mal pro Woche durchge-

führt werden (27, 79).

2.8.2 Hustenmechanismus

Er ist neben dem mukoziliären Transportsystem ein sehr wichtiger Schutzfaktor für die

Atemwege, besonders beim Vorhandensein größerer Schleimmengen (22). Bei bron-

chopulmonalen Erkrankungen, bei denen eine Hypersekretion vorliegt, ist der Husten

wahrscheinlich überhaupt der Hauptclearance-Mechanismus (27, 90). Das heißt, es muss

42

ein produktiver Husten nicht zu geringen Ausmaßes bestehen, damit der Husten als trache-

obronchialer Klärmechanismus wirksam wird. Husten ist nur in den oberen Luftwegen

hinab zu den größeren Bronchien, d. h. von der Trachea bis zur 7. Luftwegsgeneration

überhaupt effektiv (27, 90). Für kleinere Bronchien ist der mukoziliäre Klärmechanismus

verantwortlich. Der Hustenvorgang lässt sich in seinem Grundmuster in 4 Phasen einteilen

(93). Die erste Phase besteht aus einer tiefen Einatmung, meist durch den Mund mit Lun-

gendehnung und Bereitstellung von Rückstellkräften für die Ausatmung, Vergrößerung des

Bronchialdurchmessers, Abnahme des bronchialen Widerstandes. In der 2. Phase kommt

es zu einer endinspiratorischen Pause und somit zu einer verbesserten Luftverteilung in der

Lunge. In der 3. Phase, der sogenannten Kompressionsphase, wird mit Hilfe der Expirati-

onsmuskeln das intrathorakale Gasvolumen komprimiert, die Glottis ist dabei geschlossen.

In der letzten Phase der Expirationsphase erfolgt der Ausstoß über ein schlagartiges Öffnen

der Glottis mit nachfolgender fortgesetzter Expirationskraft. Dabei werden enorme

Atemstromgeschwindigkeiten von bis zu 450 km/h erreicht (90). Rein theoretisch können

Bakterien durch diese großen Strömungsgeschwindigkeiten bis zu 5 m fliegen (92). In der

Realität ist die Reichweite deutlich geringer, weil die Tröpfchen beim Husten stark verwir-

belt werden. Beim Niesen und Sprechen fliegen die Tröpfchen deutlich weniger weit.

Tröpfchen mit einem Durchmesser von > 0,5 µm werden ca. 1–1,5 m weit verbreitet und

sedementieren innerhalb weniger Sekunden in der Luft (23). Deshalb können sie nur bei

engem Kontakt in den RPT des Empfängers gelangen (23, 92) Im Unterschied dazu kön-

nen Tröpfchenkerne (Aerosol) für unbestimmte Zeit in der Luft verweilen und so aerogen

verbreitet werden (23).

Wainwright et al fanden Aerosol-gebundene P. aeruginosa, S. maltophilia nach Hustenma-

növern von PatientInnen mit CF in der Raumluft; 70% dieser Partikel hatten einen Durch-

messer unter 5 Mikrometer (53). Andere Untersuchungen zeigen positive Raumluftproben,

und zwar bis zu 3 Stunden nachdem der PatientIn den Behandlungsraum verlassen hat (8).

Jede atemphysiotherapeutische Maßnahme zu Sekretelimination endet mit der Husten-

Clearance, die möglichst schonend durchgeführt werden sollte, um die Umgebung nicht

unnötig hoch mit den unterschiedlichen Keimen zu kontaminieren. Wichtig dabei ist, dass

der PatientIn die richtige Hustenetikette einhält (92).

MNS und Hustenetikette sind wichtige Schutzmaßnahmen zur Verhinderung einer Über-

tragung mit Erregern aus dem Respirationstrakt in der Physiotherapie (92). Ein weiterer

wichtiger Schutz, um Tröpfcheninfektionen in der Atemphysiotherapie zu verhindern, ist

43

ausreichend Abstand zu halten, wenn der PatientIn sein Sekret expektoriert und die Ver-

wendung von Atemschutzmasken (Filtering Face Piece) (92). Die Gesamtleckage einer

Maske setzt sich aus den Undichtigkeitsstellen am Gesicht sowie aus dem eigentlichen

Filterdurchlass zusammen. Die Atemschutzmasken (FFP) werden je nach Durchlässigkeit

in 3 Klassen eingeteilt. FFP1 dürfen maximal eine Leckage von 25% aufweisen und sind

mit einem herkömmlichen MNS vergleichbar. FFP2 Masken dürfen höchstens eine Durch-

lässigkeit von 11% und FFP3 von 5% aufweisen (92). Atemschutzmasken werden nur vom

medizinischen Personal verwendet und nicht von infizierten PatientInnen. FFP2 und FFP3

Masken finden in der Atemphysiotherapie dort ihre Berechtigung, wo eine Expostion ge-

genüber dem Hustenstoß eines kolonisierten PatientInnen mit Problemkeimen nicht ver-

mieden werden kann oder bei engem und langen Kontakt zum PatientInnen im Rahmen

atemphysiotherapeutischer Maßnahmen (Sekretolyse) (92). Der MNS wird nach jetziger

Studienlage für Atemphysiotherapeuten bei der Behandlung von PatientInnen mit Prob-

lemkeimen empfohlen (8). MNS reduzieren die Abgabe von infektiösen Erregern in die

Umgebung und schützen den PhysiotherapeutInnen vor Keimen aus dem Auswurf des Pa-

tientInnen (8, 23). Um eine größtmögliche Sicherheit zu erreichen, kann die Verwendung

von FFP2 Masken in der Atemphysiotherapie nach jetzigem Wissensstand empfohlen wer-

den. In der Praxis ist die Akzeptanz und Umsetzbarkeit aber schwierig.

Für Atemphysiotherapeuten kann das Verwenden von FFP2 Masken für PatientInnen mit

folgenden Keimen empfohlen werden: MRSA, MRGN3, MRGN4, B. cepacia (92).

2.8.3 Sport

Auch Sport ist ein wichtiger Punkt bei der physiotherapeutischen Sekretförderung (94).

Durch die Erschütterungen, die bei den unterschiedlichen Sportarten erzeugt werden, löst

sich das Sekret leichter von den Bronchialwänden. Die vertiefte und vermehrte Inspiration

trägt zu einer verbesserten Ventilation der Lunge bei und so kann sich das abgelöste Sekret

mit Luft vermischen und Richtung Kehlkopf befördert werden (91). Bei obstruktiven Pati-

entInnen mit sehr engen Atemwegen ist dabei immer auf eine ruhige, lange Ausatmung zu

achten, um einer zusätzlichen Überblähung entgegen zu wirken (10, 27). Bei fortgeschrit-

tener Erkrankung ist die Intervallmethode der Dauermethode vorzuziehen, um einer mögli-

chen Überlastung und einer zusätzlichen Überblähung entgegenzuwirken (27). Es hat sich

gezeigt, dass ein lockeres Ausdauertraining am Morgen im Freien, mit einer Intensität von

44

50% bis 60% von Wmax sich positiv auf die Sekretolyse bei PatientInnen mit Zystischer

Fibrose auswirkt (10, 20) Die Vorteile dieser Art der Sekretolyse sind, dass man kein zu-

sätzliches Gerät benötigt und die unbelebte Umgebung (Gegenstände) bei Hustenmanövern

nicht unnötig kontaminiert werden. Ein wichtiger Punkt dabei ist, dass das Training im

Freien durchgeführt wird und die Hustenetikette vom behandelten PatientIn eingehalten

wird und anschließend eine ausreichende Händedesinfektion durchgeführt wird (67, 92).

2.8.4 Autogene Drainage (AD)

Die AD ist eine schonende Methode zur Sekretelimination. Der PatientIn erlernt eine

Atemtechnik, um das Sekret mit möglichst wenig Kraftaufwand Richtung Kehlkopf zu

atmen und anschließend abhusten zu können (73). Durch die ruhige Atemtechnik werden

die instabilen Atemwege geschont. Es ist aber eine sehr zeitaufwendige Intervention (45

Minuten) und verlangt höchste Konzentration der PatientInnen. Der PatientIn benötigt eine

gute Körperwahrnehmung, um das Sekret in seiner Lunge zu lokalisieren und anschließend

in jenes Lungenareal zu atmen, wo sich das Sekret befindet. Das Ziel der autogenen Drai-

nage ist es, einen maximalen Luftstrom in allen Bronchienabschnitten zu erreichen, ohne

dass es zu einem Kollaps der Bronchien kommt. Durch die Atemtiefe und Lokalisation der

Atmung können die unteren, mittleren und oberen Lungenareale erreicht werden. Die AD

läuft in drei Phasen ab, nämlich der Lösungsphase, der Sammelphase und der Evakuie-

rungsphase (73). In der Lösungsphase sollte der PatientIn wenig einatmen, dann sollte die

Luft für 3 Sekunden angehalten werden, mit anschließender beschleunigter Ausatmung.

Bei der Sammelphase ist die Inspiration mitteltief, nach Möglichkeit sollte mehr ausgeat-

met werden als eigeatmet wurde. Das inspiratorische Reservevolumen wird zur Sekreteli-

mination genutzt. Abschließend sollte das Sekret mit einem kontrollierten Hustenstoß pro-

duktiv abgehustet werden (73). Bei der AD wird kein zusätzliches Gerät für die Sekretoly-

se benötigt, so scheidet ein Keimüberträger aus. Da der PatientIn aber bei offener Glottis

atmet, ist die Gefahr der Umweltkontamination mit unterschiedlichen Keimen erheblich

erhöht. Der TherapeutIn sollte bei dieser Technik ausreichend Abstand halten, um Tröpf-

cheninfektionen zu vermeiden (92).

45

2.8.5 Kontinuierliche und Oszillierende PEP Systeme

Die Indikation für PEP-Systeme sind chronische Sekretprobleme mit und ohne Bronchial-

wandinstabilitäten (90). Es gibt verschiedene Arten von PEP-Systemen: Oszillierender

PEP, Flutter, Cornet und kontinuierliche PEP wie Astra PEP und Pari PEP-Systeme (91).

Die Mechanismen von PEP-Systemen sind die Stabilisation instabiler Atemwege, Homo-

genisierung der Ventilation, Verbesserung der Kollateralventilation und Sekretförderung

(10, 93). PEP-Systeme ermöglichen einen durch den PatientIn selbst erzeugten positiven

Atemwegsdruck während der Ausatmung (positive expiratory pressure) (90, 91). PEP-

Systeme setzten meist einen konstanten oder intermittierenden Ausatemwiderstand (70).

Durch das Ausatmen gegen Widerstände wird die kollaterale Ventilation genutzt. Eine

weitere Verbesserung ventilatorischer Distribution wird über die Verlangsamung der At-

mung durch die offen gehaltenen Atemwege erreicht. Die Distributionsverbesserung führt

zum Öffnen kollabierter Lungenabschnitte, so kann die Luft auch distal der durch Sekret

bedingten Stenosen vordringen und die Sekretmobilisation unterstützen und verbessern

(74). Der positive Expirationsdruck verschiebt zudem den Punkt, an dem der intra- und

extrabronchioläre Druck gleich groß sind, beim Ausatmen mundwärts, und verhindert so

einen bronchialen Kollaps (93).

Bei CF PatientInnen wird sehr oft ein Pari PEP-System verwendet, weil das Pari PEP sehr

klein und handlich ist und daher überall leicht mitgenommen werden kann. Außerdem lässt

sich das Pari PEP leicht reinigen und ist thermostabil (70). Das Pari PEP System besteht

aus einem Mundstück, einem Zwischenstück und einem Endstück mit unterschiedlichen

Lochgrößen. Aus hygienischer Sicht wird auf Manometer mit Verbindungsschlauch ver-

zichtet. Ein Pari PEP ermöglicht eine ungehinderte Einatmung, wobei die Ausatmung

durch die unterschiedliche Lochgröße gebremst wird. Bei der Sekretolyse wird die Loch-

größe für die Sekretelimination, individuell an den PatientIn angepasst, je nach dem in

welchem Lungenareal sich das Sekret befindet (93).

Eine weitere Möglichkeit für die Sekretolyse ist die PEP Maske. Eine PEP Maske besteht

aus Maske, 2 Ventilen mit verschiedenen Widerständen für die Ein- und Ausatmung, mit

Manometer Zwischenstück und Verbindungsschlauch. Die Maske gibt es in unterschiedli-

chen Größen und Materialien (91, 93). Der PatientIn atmet durch die Maske und die Venti-

le mit unterschiedlichen Widerständen ein und aus. Die Einatmung wird durch einen nied-

46

rigen Widerstand gebremst, wodurch die Luft gleichmäßig in den Atemwegen verteilt und

am Sekret vorbei geatmet werden kann. Durch die Stenose im Ausatemventil werden die

Atemwege offen gehalten und so kann das Sekret Richtung Kehlkopf transportiert werden.

Der PatientIn kann in die Maske husten und auch einen früheinsetzenden Hustenreiz brem-

sen. Die PEP Maske eignet sich für enge oder instabile Atemwege und sie erlaubt eine ra-

sche Sekretförderung (91). Bei der Reinigung muss man den Gummi von der Maske lösen,

dann den Gummi heiß waschen und trocknen. Hartkunststoffteil der Maske, Steckstenosen

und Manometeranschluß unter heißem Wasser waschen. Besser ist die Reinigung im Var-

porisator oder im Geschirrspüler. Manometer mit Desinfektionstuch abwischen, danach

alle Teile zum Trocknen in ein sauberes Tuch einschlagen (93). Im Klinikbereich können

diese Teile sterilisiert werden. Vorteile dieser Therapie für den PatientIn sind eigenständi-

ges Durchführen der Therapie, Druckkontrolle als optisches Feedback über das Manometer

und, bei geänderten Lungenfunktionswerten, eine einfache Therapieanpassung durch Wahl

geeigneter Steckstenosen. Außerdem ist das Gerät sehr handlich und lässt sich einfach rei-

nigen (93).

Die letzte Gruppe der PEP-Systeme sind die oszillierenden Geräte, zu den bekanntesten

zählen Flutter, Cornet und Acapella (91). Der PatientIn atmet durch die Nase ein, mit dem

der Sekretlage angepassten Volumen und einer endinspiratorischer Atempause. Der Patien-

tIn atmet anschließend durch das Gerät aus, wodurch ein intermittierender positiver Atem-

wegsdruck und gleichzeitig eine Oszillisation erzeugt werden. Das Sekret wird von den

Bronchialwänden gelöst und durch den Aufbau eines intermittierenden Staudruckes kann

der Schleim abtransportiert werden (93). Die Oszillationsfrequenz kann dabei unterschied-

lich eingestellt werden, sinnvoll ist eine Frequenz von 8 bis 16 Herz. Die therapeutische

Frequenz ist abhängig vom Lungenvolumen, Elastizität des Lungengewebes, Obstrukti-

onsgrad, Leitfähigkeit des Gewebes und Sekreteigenschaften (93). Das Gerät ist klein und

handlich und lässt sich leicht reinigen. Es eignet sich besonders gut für ältere PatientInnen,

wegen der leicht verständlichen Handhabung. Bei sehr engen und instabilen Atemwegen

sollte das Gerät nicht verwendet werden, da das Sekret nicht weit genug nach oben trans-

portiert werden kann und das Abhusten nicht vollständig möglich ist (91).

Die Herausforderung für die Physiotherapie besteht darin, die größte mögliche Überein-

stimmung zwischen einer effektiven Sekretolyse und der Präferenz des PatientInnen zu

47

finden. Nur so kann sichergestellt werden, dass die jeweilige Therapie konsequent einge-

setzt wird.

2.9 Kraft- und Ausdauertraining in der Physiotherapie

Auf Seite 58 und59 wird der Ablauf des medizinischen Trainings und die dazugehörigen

Hygienemaßnahmen genauer beschrieben.

Durch die eingeschränkte Lungenfunktion (Vitalkapazität, FEV1) ist die körperliche Leis-

tungsfähigkeit bei den meisten LungenpatientInnen (CF, COPD, Lungenkarzinom) mehr

oder weniger eingeschränkt (5, 27). Aber auch fehlende Motivation, psychische Probleme

und Trainingsmangel sind weiter Faktoren für eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit (27).

Umgekehrt können LungenpatientInnen von einem regelmäßigen Kraft- und Ausdauertrai-

ning erheblich profitieren (20). Mehrere Studien bei COPD PatientInnen und PatientInnen

mit Mukoviszidose haben gezeigt, dass Kraft- und Ausdauertraining eine positive Auswir-

kung auf die körperliche Leistungsfähigkeit der PatientInnnen haben (75, 76). Einige Stu-

dien weisen sogar darauf hin, dass sich Training positiv auf die Mortalität dieser PatientIn-

nen auswirken kann (20). PatientInnen können und sollen unter Berücksichtigung der übli-

chen Trainingsprinzipien Sport treiben (10). PhysiotherapeutInnen sind wichtige Mitglie-

der des Behandlungsteams im Rahmen der pulmonalen Rehabilitation von PatientInnen mit

COPD und Mukoviszidose (10, 27). Neben der Atemphysiotherapie ist die Trainingsthera-

pie ein wichtiger Pfeiler der Physiotherapie bei der Behandlung dieser PatientInnen (20).

Im folgendem soll das Kraft- und Ausdauertraining bei LungenpatientInnen genauer be-

trachtet werden, dabei ist immer auf die richtige Atemtechnik zu achten. Die ärztliche Ein-

gangsuntersuchung (z. B. Ergospirometrie) vor Beginn der Trainingstherapie wird interdis-

ziplinär ergänzt. PhysiotherapeutInnen informieren sich vor der ersten Trainingseinheit

über die ärztlichen Untersuchungsergebnisse, führen ein Anamnesegespräch und Untersu-

chungsmaßnahmen durch, um die individuellen Defizite, aber auch das Potenzial der Pati-

entInnen zu erfassen (27).

2.9.1 Krafttraining

Die empfohlene Krafttrainingsmethodik für PatientInnen mit Mukoviszidose und COPD ist

ein progressives, systematisch durchgeführtes Hypertrophietraining (10). Die Bestimmung

des Einmalwiederholmaximums (EWM) für jede Muskelgruppe ist wichtig, um einerseits

die allgemeine Krafteigenschaft einschätzen zu können und andererseits die Effekte des

48

Krafttrainings beurteilen zu können (27). Das EWM entspricht jenem Gewicht in Kilo-

gramm, das mit einer Übung der jeweiligen Muskelgruppe gerade einmal bewältigt werden

kann (27). Das Einmalwiederholungsmaximum muss für jede Muskelgruppe einzeln be-

stimmt werden. Beim Krafttraining mit Zystischer Fibrose wird ein Hypertrophietraining

mit 8 bis 12 Wiederholungen und 2 bis 3 Serien angestrebt (10). Das Gewicht soll 70% des

EWM betragen. Vorbereitend arbeitet man mit intermuskulären Koordinationstraining (10-

20 Wiederholungen, 2-3 Serien mit 30- 40% der Maximalkraft) (80, 81). Ein Krafttraining

sollte 8-10 Übungen beinhalten. Durch Krafttraining der Beinmuskulatur kann diese effek-

tiver arbeiten und somit die Gehstrecke verlängert werden (10). Es ist daher sinnvoll, mit

Krafttraining zu beginnen und nach ersten Trainingserfolgen auch Ausdauertraining in das

Trainingsprogramm zu integrieren (10). Krafttraining gehört zum fixen Bestandteil bei

stationärer und ambulanter Rehabilitation von MukoviszidosepatientInnen (5, 6).

2.9.2 Lungenrehabilitationszentrum

Die Lungenrehabilitation hat sich in den letzten Jahren als wichtiger Bestandteil in der

Behandlung von LungenpatientInnen etabliert (27). Die Lungenrehabilitation hat im letzten

Jahrzehnt sowohl durch ein besseres Verständnis der pathophysiologischen Vorgänge bei

Lungenerkrankungen als auch durch wissenschaftliche Untersuchungen über ihre Wirk-

samkeit eine erhebliche Entwicklung gemacht (6). Mukoviszidose ist eine bis heute nicht

heilbare Erkrankung, aber durch immer besser werdende Therapien inklusive der Physio-

therapie, hat sich der Anteil an erwachsenen PatientInnen in den letzten 20 Jahren bereits

verdoppelt und wird exponentiell weiter steigen (8). Dieser Situation werden die bestehen-

den Versorgungstrukturen in Österreich nicht gerecht. Im Gegensatz zu Österreich ist in

Deutschland die stationäre Rehabilitation für PatientInnen mit Zystischer Fibrose für alle

Altersgruppen fest etabliert (5).

Die Lungenrehabilitation ist ein wichtiger integrierter Behandlungsbestandteil bei der Be-

treuung von PatientInnen mit CF, mit dem Ziel, sowohl die physische als auch das psychi-

sche Wohlbefinden des PatientInnen zu verbessern und gesundheitsförderndes Verhalten

zu unterstützen (5). Ziele der Lungenrehabilitation sind Symptomreduktion, Verbesserung

der körperlichen Leistungsfähigkeit, Bewahrung der Selbständigkeit, Verbesserung der

Lebensqualität und anhaltende gesundheitsfördernde Verhaltensänderungen (6, 27). Um

diese Ziele erreichen zu können, ist eine ganzheitliche Betreuung durch ein professionelles

Behandlungsteam wichtig. Die Lungenrehabilitation ist eine umfassende Intervention, die

49

auf einer gründlichen PatientInnenuntersuchung aufbauend für den jeweiligen PatientIn,

die passenden Therapien zur Anwendung bringt. Zu den erforderlichen Therapien gehören

Atemphysiotherapie, medizinisches Training, Diätberatung, psychologische Betreuung,

pflegerische Interventionen und Schulungen (6). Die PatientInnen sollten von speziell aus-

gebildeten ÄrztInnen und PhysiotherapeutInnen, PsychologInnen betreut werden. Die Stu-

dienlage zeigt die positiven Wirkung und Notwendigkeit der stationären Rehabilitation von

CF PatientInnen (5). Die Forschung zeigt aber auch, wie wichtig das Einhalten der erfor-

derlichen Hygienemaßnahmen besonders in der Atemphysiotherapie und Trainingstherapie

ist, wo CF PatientInnen und andere LungenpatientInnen mit Problemkeimen von der glei-

chen physiotherapeutischen Abteilung behandelt werden (8, 23, 47). Vonberg führte ein

systematisches Review durch, dabei wurden 64 Studien zur Transmission dieser Erreger

bzw. Empfehlungen hinsichtlich Isolation durchgeführt. In 21 von 25 Studien wird die Iso-

lation von P. aeruginosa PatientInnen empfohlen. Bei PatientInnen mit B.cepacia wird eine

Isolation in 35 von 36 Studien empfohlen (58). Man war lange der Ansicht, dass diese Er-

reger nur bei Mukoviszidose PatientInnen von Bedeutung sind, für andere Lungenpatien-

tInnen nur eine minimale Pathogenität aufweisen. Mittlerweile sind jedoch auch bei ande-

ren immunsupprimierten PatientInnen zahlreiche Übertragungen und Infektionen mit teils

schwerem Verlauf beschrieben worden (58). So zeigten Murphy und Parmeswan in einer

prospektiven Studie über 10 Jahre bei COPD PatientenInnen die bakteriellen Ursachen

ihrer Infektionen. So waren H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae und P. aeruginosa

die häufigsten Erreger einer Exazerbation bei COPD (82).

Diese Untersuchungen zeigen, dass sowohl CF PatientInnen als auch andere immunsupp-

rimierte LungenpatientInnen, welche mit Mikroorganismen kolonisiert oder infiziert sind,

potenziell gefährdet sind. Die Rehabilitation sollte aber fixer Bestandteil bei Lungenpatien-

tInnen sein. Kein PatientIn sollte aufgrund der Besiedelung oder Infektion mit einem über-

tragbaren Infektionserreger mit oder ohne Multiresistenzen eine schlechtere medizinische

Behandlung erhalten (5). Und hieraus ergibt sich auch die große Herausforderung für die

physiotherapeutische Abteilung einer Rehabilitationseinrichtung, die gleichzeitig Patien-

tInnen mit Mukoviszidose und andere LungenpatientInnen mit Problemkeimen behandeln.

Die Atemphysiotherapie, Physiotherapie und die medizinische Trainingstherapie sind Eck-

pfeiler, bei der Behandlung von PatientInnen mit Zystischer Fibrose und anderen Lungen-

patientInnen in der stationären Rehabilitation (6, 27).

50

Die vorliegende Arbeit soll nun einen ersten Einblick über die notwendigen atemphysio-

therapeutischen Maßnahmen und den notwendigen Hygienemaßnahmen bei PatientInnen

mit Zystischer Fibrose und anderen LungenpatientInnen mit Problemkeimen während einer

gleichzeitigen stationären Rehabilitation aus Sicht der Physiotherapie geben.

51

3. Ziel und Fragestellung

Ziel der Arbeit ist es, das Keimspektrum von CF PatientInnen und anderen Lungenpatien-

tInnen am Beginn und am Ende einer 3 bis 4 wöchigen stationären Rehabilitation in Öster-

reich zu analysieren, um eine sichere Rehabilitation aus Sicht der Atemphysiotherapie zu

gewährleisten. Im Weiteren soll genau untersucht werden, ob sich das Keimspektrum der

PatientInnen mit Mukoviszidose, die im Zeitraum von Anfang März 2016 bis Ende Juni

2016 in der gleichen Rehabilitationseinrichtung physiotherapeutisch behandelt wurden,

relevant verändert hat. In Folge zielt die Arbeit darauf ab, das Bewusstsein für Atemphysi-

otherpeutInnen hinsichtlich Hygienemaßnahmen bei der Behandlung von Lungenpatien-

tInnen mit Problemkeimen zu verbessern. Es soll PhysiotherapeutInnen einen ersten Ein-

blick über Therapien, Hygiene- und Segrationsmaßnahmen einer gleichzeitigen stationären

Rehabilitation von PatientInnen mit Zystischer Fibrose und anderen LungenpatientInnen,

die möglicherweise mit einem ihnen nicht vorbekannten Problemkeimen kolonisiert sind

zu geben. Es ergeben sich daraus folgende Forschungsfragen

Forschungsfrage 1: Wie viele PatientInnen mit den Diagnosen COPD III, COPD

IV, Lungenkarzinom und andere chronische Lungenerkrankungen, welche von der

physiotherapeutischen Abteilung im Einzelsetting während einer gleichzeitigen sta-

tionären Rehabilitation atemphysiotherapeutisch behandelt werden, sind bei der

Anreise mit einem ihnen nicht vorbekannten Problemkeim kolonisiert?

Forschungsfrage 2: Kommt es aus Sicht der Atemphysiotherapie zahlenmäßig zu

einer Veränderung von Problemkeimen zwischen An- und Abreise bei einer 3 bis 4

wöchigen stationärer Rehabilitation von LungenpatientInnen, die physiotherapeu-

tisch behandelt werden?

Forschungsfrage 3: Kommt es zu einer relevanten Veränderung des Keimspektrums

von 5 PatientInnen mit Zytischer Fibrose, die im Zeitraum von Anfang März 2016

bis Ende Juni 2016 gleichzeitig mit anderen LungenpatientInnen vom gleichen

physiotherapeutischen Team hinsichtlich Sekretolyse und medizinischem Training

behandelt werden?

Forschungsfrage 4: Wie viele LungenpatientInnen werden im Zeitraum von Anfang

März 2016 bis Ende Juni 2016 atemphysiotherapeutisch behandelt, welche mit ei-

nem Problemkeim wie P.aeruginosa, MRGN 3, MRGN 4, MRSA, B.cepaccia und

S. maltophilia kolonisiert sind und die Einleitung zusätzlicher Hygienemaßnahmen

in der Physiotherapie erfordern?

52

4. Material und Methodik

Um die Forschungsfrage beantworten zu können, wurde bei dieser Masterthesis eine quan-

titative Forschungsmethode, nämlich eine prospective descriptive Analyse gewählt. Um

eine realistische Einschätzung der Gefährdung einer gemeinsamen Rehabilitation von Pati-

entInnen mit Zystischer Fibrose und anderen LungenpatientInnen und einer möglichen

Übertragung abschätzen zu können, nahmen wir von Anfang März 2016 bis Ende Juni

2016 bei 5 CF PatientInnen und 240 anderen LungenpatientInnen, im Rehabilitationszent-

rum Weyer zu Beginn und am Ende einer 3 bis 4 wöchigen stationären Rehabilitation 490

Sputumkulturen ab. Das Sputum wurde mit dem entsprechenden Transportmedium ins

Klinikum Wels-Grieskirchen geschickt und umgehend mikrobiologisch nach entsprechen-

dem Standard (MiQ 24/2006) angezüchtet und befundet. Die Auswertung der Ergebnisse

vom mikrobiologischen Befund vom Klinikum Wels wurde vom Autor in eine Exceltabel-

le eingetragen und ausgewertet. Alle Ergebnisse wurden in absoluten und relativen Zahlen

generiert. Das gesamte Screeningergebnis wurde in ganzen Zahlen dargestellt. Alle Be-

rechnungen und Darstellungen von Tabellen und Diagrammen wurden vom Autor selbst

erstellt. Die Dokumentation, Analyse und Interpretation wurde ebenfalls vom Studienleiter

selbst gemacht. Es wurde zur jeweiligen Person der jeweilige Erreger mit seinen Resisten-

zen erfasst. Die Anzahl der Probanden mit 240 PatientInnen erscheint ausreichend, um

einen ersten Überblick über Problemkeime während einer stationären Rehabilitation bei

LungenpatientInnen zu geben. Die Anzahl der PatientInnen mit CF ist mit 5 PatientInnen

gering, daher werden diese PatientInnen anhand Ihres Keimspektrums am Beginn und am

Ende der stationären Rehabilitation anhand einer Fallstudie genauer beschrieben. Die An-

zahl der CF PatientInnnen ergibt sich aus dem Zeitraum der durchgeführten Studie, da im-

mer nur ein CF PatientIn pro Turnus für eine 3 bis 4 wöchiger Rehabilitation aufgenom-

men und vom Team der Physiotherapie behandelt wurde.

53

4.1 Setting

In der Sonderkrankenanstalt Weyer werden seit Herbst 2015 PatientInnen mit Mukoviszi-

dose gleichzeitig mit anderen LungenpatientInnen, während einer drei bis vier wöchigen

stationären Rehabilitation vom gleichen physiotherapeutischen Team behandelt. Wichtig

ist es, beide Patientengruppen während der gemeinsamen Rehabilitation hinsichtlich Neu-

infektion oder Kolonisation mit Problemkeimen nicht zu gefährden.

Weil diese Arbeit im berufsübergreifenden Setting stattfand, wurde vom ärztlichen Leiter

vor Beginn der Studie ein speziell ausgebildetes Team für die Behandlung von PatientIn-

nen mit Zystischer Fibrose zusammengestellt. Dieses Team bestand aus dem ärztlichen

Leiter, FachärztInnen, PhysiotherapeutenInnen, DiätologInnen, PsychologInnen, Pflege-

personal, radiologisch technischer AssistentIn und medizinisch technischen Fachkräften.

Es wurde alle 4 Wochen eine Sitzung vom ärztlichen Leiter einberufen, in welcher jeweils

der abgereiste PatientIn sowie der neuankommende PatientIn besprochen wurden. Im Zuge

dieser interdisziplinären Besprechung wurde der abgereiste CF PatientIn genau analysiert

und besprochen. Die Aufgabe des Teams der Physiotherapie, welches zumeist aus 2 The-

rapeutInnen bestand, die den jeweiligen CF PatientIn behandelten, gaben im Rahmen die-

ser Sitzung Auskunft über den Trainingsverlauf der 3 bis 4 wöchigen Behandlung. Es wur-

den die Ausgangswerte mit den Endwerten der verschiedenen Leistungsparameter, wie

max. Sauerstoffaufnahme bei der Ergospirometrie, 6 Minuten Gehtest, Umfangmessungen

von m. biceps und m. quadriceps vorgestellt. Im Verlauf dieser Sitzung wurde der neuan-

kommende CF PatientIn vom zuständigen LungenfacharztIn hinsichtlich Keimstatus, Lun-

genfunktion etc. vorgestellt. Im Verlauf dieser Sitzung wurde bei jedem PatientIn, bei

dem/der ein Antrag zur stationären Rehabilitation einlangte, eine Risikoeinstufung durch-

geführt. Zur Aufnahme kamen nur MukoviszidosepatientInnen nach enger Absprache mit

dem zuweisenden CF Zentrum. Die Risikoeinschätzung wurde genauestens durchgeführt,

insbesondere mussten aus dem vergangenen Jahr 3 Sputumkulturen vorhanden sein. Der

ärztliche Leiter, der behandelnde LungenfacharztIn, und der Studienleiter (Atemphysiothe-

rapeutIn) führten die Risikoeinstufung durch. Es wurde der Risikostatus hinsichtlich Keim-

status bestimmt. Im weiterem wurden bei dieser Besprechung alle MitarbeitInnen, die Pati-

entInnen mit CF behandeln, angemessen über infektionpräventive- und krankenhaushygie-

nische Aspekte ihrer Tätigkeit unterrichtet. Medizin, Physiotherapie, Pflege und Verwal-

54

tung wurden über den Kolonisationsstatus der PatientInnen und die erforderlichen Segrati-

ons- und Isolierungsmaßnahmen per Mail vorab informiert.

Um eine gemeinsame Rehabilitation von Mukoviszidose PatientInnen und anderen Lun-

genpatientInnen mit möglichen Problemkeimen durchführen zu können, mussten zum

Schutz der PatientInnen zuerst die notwendigen Rahmenbedingungen geschaffen werden.

Die baulichen Gegebenheiten für eine Rehabilitation mit CF PatientInnen müssen unbe-

dingt gegeben sein. So ist die Unterbringung in einem Einzelzimmer mit eigenem Toiletten

und Nassbereich unbedingt erforderlich. CF PatientInnen, die mit sogenannten Problem-

keimen wie P. aeruginosa oder B. cepacia kolonisiert sind, sollten in stationären Zentren

nicht in engen Kontakt mit anderen PatientInnen kommen, die möglicherweise ebenfalls

mit einem Problemkeim kolonisiert oder infiziert sein könnten. Die Zimmer und Behand-

lungsräume der CF PatientenInnen und anderen immunsupprimierten PatientInnen sollten

möglichst in unterschiedlichen Abteilungen eines Rehabilitationszentrum untergebracht

werden. Es sollten eigene Sekretolyse- und Trainingsräume für PatientInnen mit CF vor-

handen sein. Diese Räume müssen über einen genauen Hygieneplan zur Reinigung und

Desinfektion von Flächen und der Aufbereitung aller Geräte (z. B. PEP-Systeme), die in

der Physiotherapie verwendet werden, verfügen. Es sollte ein eigener Speisesaal für Pati-

entInnen mit Zystischer Fibrose vorhanden sein, ist das nicht der Fall, müssen die Patien-

tInnen ihre Mahlzeiten im Zimmer einnehmen.

In der Sonderkrankenanstalt Weyer wurde für CF PatientInnen ein Einzelzimmer im Stati-

onstrakt mit großem Vorraum, eigener Toilette und Bad adaptiert. Zimmer für CF Patien-

tInnen verfügen über einen stationären Sauerstoffanschluss. Im Zimmer befindet sich ein

Kühlschrank für Zusatzernährung, Mineralwasser etc. Sowohl im Vorraum, Bad und im

Zimmer selbst befinden sich Händedesinfektionsmittelspender. Vor dem Zimmer befindet

sich ein Wagen mit persönlicher Schutzausrüstung (PSA). Jeder ArztIn, PhysiotherapeutIn

etc. der das Zimmer betritt, sollte eine gründliche Händedesinfektion durchführen. Ist mit

einem engen Kontakt durch eine medizinische Intervention zu rechnen, sind zusätzlich

Mundschutz, Schürze und Handschuhe zu verwenden, welche beim Verlassen des Zim-

mers im Vorraum in einem dafür bereitgestellten Abfalleimer entsorgt werden und an-

schließend ist eine gründliche Händedesinfektion durchzuführen.

55

Im Zuge der Entwicklung der stationären Rehabilitation in der Sonderkrankenanstalt Wey-

er wurde eine genaue verpflichtende Vorgehensweise hinsichtlich Anreisetag, Untersu-

chung, Therapie und Hygiene festgelegt. Wurde eine Risikoeinstufung durchgeführt und

lag ein positiver Rehabilitationsbescheid vor, wurde mit dem jeweiligen CF PatientIn tele-

fonisch Kontakt aufgenommen und der PatientIn wurde über einige erforderliche Hygie-

nemaßnahmen im Haus vorab informiert.

Zu Ihrem Schutz bezüglich Keimübertragung bekommen Sie eine Mund-

Nasenmaske bei der Ankunft ausgehändigt.

Wir bitten Sie, die Mund-Nasen Maske im Haus zu tragen, nach jedem Gebrauch in

den Mülleimer zu werfen und danach wieder eine frische Maske aufzusetzen.

Aus Hygienegründen bitten wir Sie, dass Händeschütteln zu vermeiden. Die Keim-

übertragung findet zu einem großen Teil über die Hände statt und mit dieser Maß-

nahme kann man diesen Übertragungsweg durchbrechen.

Am ersten Tag findet auch ein detailliertes Gespräch mit der Hygienefachkraft statt.

Außerdem wurde der PatientIn im Zuge dieses Gesprächs gebeten, sämtliche Medikamen-

te, Inhalationsgeräte und PEP-Systeme, die er für seine Behandlung auch zu Hause ver-

wendet, mitzubringen. Auch das für die Reinigung notwendige Equipment, wie Varporisa-

tor etc. ist von zu Hause selbst mitzunehmen. Die Inhalationen der verschiedenen Medi-

kamente führte der PatientIn je nach Vorgabe seines behandelten CF Zentrums, selbststän-

dig im Zimmer durch. Hinsichtlich richtiger Durchführung und Reinigung der verwendeten

Inhalationsgeräte und den dazugehörigen Medikamenten sind in der Sonderkrankenanstalt

Weyer das medizinische Pflegepersonal bzw. die jeweilige Hygienefachkraft zuständig.

Die Reinigung bzw. Desinfektion des Equipments führte der CF PatientIn selbständig im

Zimmer durch. Die zuständigen PhysiotherapeutInnen überprüften zusätzlich die zur Sek-

retolyse verwendeten Geräte hinsichtlich Reinigung, wurde ein PEP verwendet und war es

älter als ein Jahr, wurde es durch ein Neues ersetzt. Es wurde im Verlauf des Aufenthaltes,

auch immer wieder interdisziplinär und mit dem PatientIn über verschiedene medikamen-

töse Therapien, welche mit unterschiedlichen Inhalationsgeräten appliziert werden, disku-

tiert und gesprochen. Es gab große Unterschiede hinsichtlich verordneter Medikamente,

Inhalationstechniken, als auch bei der selbstdurchgeführten Sekretolyse der CF PatientIn-

nen, welche in diesem Zeitraum vom physiotherapeutischen Team betreut wurden.

56

Ein weiterer wichtiger Punkt war der Anreisetag bei PatientInnen mit Zystischer Fibrose,

welcher durch eine genaue Abfolge aus hygienischer Sicht gekennzeichnet ist. Beim An-

kommen des PatientIn informierte der Portier die diensthabende Schwester, damit der Pati-

entIn so schnell wie möglich aus dem Eingangsbereich abgeholt wurde und in sein Zimmer

begleitet werden konnte um unnötige Menschenansammlungen zu vermeiden. Die Auf-

nahmeuntersuchung, Pflege-Assessment, EKG und Diätgespräch erfolgten am Aufnahme-

tag ebenfalls im Zimmer. Die Lungenfunktion erfolgte immer am Anreisetag, welcher bei

CF PatientInnen immer der Mittwoch ist. Die Lungenfunktion wurde in Absprache mit

dem zuständigen PhysiotherapeutIn am späten Vormittag, oder am Ende des Untersu-

chungstages durchgeführt. Die Ergospirometrie wurde in Absprache mit dem jeweiligen

ArztIn zu den genannten Zeiten durchgeführt. Röntgen wurde am Ende des Tages durchge-

führt. Nach der Untersuchung 20 Minuten Stoßlüften, wobei der TherapeutIn darauf achten

sollte, dass alle Türen geschlossen sind, um so eine Sogwirkung zu verhindern. Anschlie-

ßend ist eine Oberflächendesinfektion (alle Gegenstände mit denen der PatientIn Kontakt

hatte) vorzunehmen.

Die physiotherapeutische Erstuntersuchung erfolgte am zweiten Tag der Aufnahme am

Vormittag im Sekretolyse Raum 2. Neben der Sozialanamnese führte der Atemphysiothe-

rapeutIn allgemeine Untersuchungen wie Atemtechnik, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung

in Ruhe und unter Belastung, Umfangsmessungen, 6 Minuten Gehtest etc. durch. Das ent-

sprechende Befundblatt findet sich im Anhang (S. 90, 91). Im Zuge dieser Untersuchung

wurden auch Lungenfunktion, Atemmuskelkraft, Ergospirometrie und Röntgen mit dem

PatientIn genauer besprochen. Am Nachmittag fand das erste Training im Trainingsraum

für CF PatientInnen statt. Im Zuge dieser Einheit sollte sich der zuständige Physiothera-

peutIn einen ersten Eindruck über die Leistungsfähigkeit des PatientIn verschaffen. Es

wurde meistens mit einem leichten Krafttraining begonnen. Die Austestung des EWM für

das Krafttraining wurde erst am Beginn der zweiten Woche durchgeführt. Die Sekretolyse

und Trainingstherapien wurden von den zugeteilten PhysiotherapeutInnen durchgeführt

und erfolgen ausschließlich im dafür vorgesehenen Sekretolyse– bzw. Trainingsraum. Die

Sonderkrankenanstalt Weyer verfügt über zwei völlig abgetrennte Sekretolyseräume, wo-

bei Sekretolyseraum 1 gekennzeichnet ist und nur für die Behandlung von CF PatientenIn-

nen zur Verfügung steht. Sekretolyseraum 2 wird für die Behandlung anderer Lungenpati-

entInnen mit Problemkeimen verwendet.

57

Ein Sekretolyseraum ist ein abgetrennter Raum, der leicht zu desinfizieren sein sollte. Also

er beinhaltet nur das notwendigste Interieur, wie Therapieliege, 2 Hocker, einen Mülleimer

und einen Händedesinfektionsmittelspender. In solchen Räumen sollten sich keine Gegen-

stände befinden, die schwer zu reinigen oder zu desinfizieren sind. Ein Sekretolyseraum

verfügt über einen großen Vorraum mit einem Kasten, wo sämtliche Utensilien wie Ein-

wegmantel, MNS, Einweghandschuhe, Desinfektionstücher etc., welche für die atemphy-

siotherapeutischen Tätigkeiten notwendig sind, aufbewahrt werden. Der Vorraum verfügt

ebenfalls über einen Händedesinfektionsmittelspender, Mülleimer und einem Computer

mit eigener Tastatur, die sich leicht reinigen lässt. Dieser Vorraum dient dazu, um vor Be-

treten des Sekretolyseraumes eine richtige Händedesinfektion (PhysiotherapeutIn und Pati-

entIn) durchführen zu können. Außerdem dient er dem TherapeutIn, seine persönliche

Schutzausrüstung an- und ablegen zu können. Die Sekretolyse der CF PatientInnen wurde

immer am frühen Vormittag durchgeführt, sodass der PatientIn genügend Zeit hat, um vor-

her seine morgendlichen Inhalationen durchführen zu können, der zeitliche Rahmen war

mit 60 Minuten vorgegeben. Es wurden unterschiedliche Techniken wie AD oder Sekreto-

lyse mit PEP-Systemen, vom jeweiligen AtemphysiotherapeutIn mit Rücksprache des be-

handelten CF PatientIn, durchgeführt. Der TherapeutIn holte den PatientIn vom Zimmer ab

und ging mit ihm in den dafür vorgesehenen Sekretolysraum, um unnötige Wartezeiten mit

anderen PatientInnen zu vermeiden. Der PatientIn und PhysiotherapeutIn führten im Vor-

raum, vor Betreten des Sekretolyseraumes, eine ordnungsgemäße Händedesinfektion

durch, nachdem der PatientIn seinen MNS im Abfalleimer entsorgt hatte. Anschließend

zog der AtemphysiotherapeutIn seinen Einwegmantel, Einmalhandschuhe und MNS an.

Für die Sammlung des Sputums, stellte der AtemphysioherapeutIn Zellostoff und Nieren-

tasse oder einen Sputumbecher im Sekretolyseraum bereit. Die Sekretolyse wurde entwe-

der im Sitzen oder Liegen durchgeführt, mit oder ohne Thoraxkompression des Atemphy-

siotherapeutIn. Das Ergebnis der täglichen Sekretolyse wurde vom jeweiligen TherapeutIn

täglich im Lotus Notes (interne Software) hinsichtlich Menge, Farbe und Konsistenz do-

kumentiert. Bei Auffälligkeiten hinsichtlich Farbe oder Menge des Sputums wurde Kon-

takt mit dem betreuendem ArztIn aufgenommen, der eine Kontrolle der Blutwerte (CRP,

Leukozyten) veranlasste, um möglichen Infekten rechtzeitig entgegenzuwirken. Nach Ende

der Sekretolyse wurden Nierentasse, der Einwegmantel und MNS in einem Plastiksack

verschlossen und im Mülleimer entsorgt. Anschließend wurden die Fenster für 20 Minuten

zum Stoßlüften geöffnet, dabei sollte der TherapeutIn wieder darauf achten, dass alle Tü-

ren geschlossen sind. PhysiotherapeutIn und PatientIn führten nach Abschluss der Therapie

58

eine gründliche Händedesinfektion durch. Der PatientIn bekam vor Verlassen des Behand-

lungsraumes einen neuen MNS, dieses gilt ebenfalls für den Trainingsraum. Nach dem

Stoßlüften führte der TherapeutIn eine Desinfektion laut Hygieneplan von Therapieliege

Hocker, Türschnallen und Lichtschalter durch.

Der Trainingsraum verfügt über medizinische Trainingsgeräte die leicht zu reinigen und

desinfizieren sind. Das andere Interieur besteht wieder nur aus dem notwendigsten, wie

Schreibtisch, Computer und einen Schrank für die Aufbewahrung notwendiger Hilfsmittel.

Im Trainingsraum befindet sich wieder ein Händedesinfektionsmittelspender und ein Müll-

eimer, wo die persönliche Schutzausrüstung des TherapeutIn entsorgt werden kann. Der

Trainingsraum besteht aus einem Laufband, Ergometer und einem Oberkörperergometer,

um ein abwechslungsreiches Ausdauertraining durchführen zu können. Für das Krafttrai-

ning stehen 10 Trainingsgeräte wie Beinpresse, Latzug, Brustpresse, Abduktor etc. zur

Verfügung.

Am Nachmittag fand ein 60 minütiges Kraft- oder Ausdauertraining im eigenen Trainings-

raum für PatientInnen mit Problemkeimen statt. Der CF PatientIn wurde wieder vom je-

weiligen PhysiotherapeutIn vom Zimmer abgeholt und ging mit dem PatientIn in den Trai-

ningsraum für Problemkeime. TherapeutIn und PatientIn führten nach Betreten des Trai-

ningsraumes wieder eine gründliche Händedesinfektion durch, nachdem der PatientIn

MNS abgelegt hatte. Der TherapeutIn sollte dabei auf seine persönliche Hygiene (Haare,

Nägel, Schmuck) achten. Er sollte einen Einwegmantel mit langen Ärmeln und einen Na-

sen-Mundschutz verwenden. Besonders sollte der TherapeutIn auf die richtige Händedesin-

fektion achten. Bei eigenem Infekt sollte der jeweilige PhysiotherapeutIn den anwesenden

CF PatientIn auf keinen Fall behandeln. Er wurde durch einen ErsatztherapeutIn ersetzt.

Ein Team, welches PatientInnen mit Zystischer Fibrose behandelt, besteht aus 2 fixen The-

rapeutInnen und einem ErsatztherapeutIn.

Das Training wurde täglich an den gesundheitlichen Zustand des PatientInnen angepasst.

Es wurde 2mal pro Woche ein Ausdauertraining in Dauer- oder Intervallmethode ange-

strebt. Zusätzlich wurde 3mal pro Woche ein Krafttraining mit 8 bis 10 Geräten zu 3 Se-

rien mit 8-10 Wiederholungen durchgeführt. Dem PatientIn wurden Desinfektionstücher

laut Hygieneplan ausgehändigt, mit welchen er die Geräte vor und nach seiner Benutzung

desinfizieren sollte. Musste der PatientIn während des Trainings Sekret abhusten, wurde

59

vom zuständigen PhysiotherpeutIn Zellstoff und Nierentassen bereitgestellt, welche an-

schließend wieder in einem Plastiksack gegeben wurden und im Abfalleimer entsorgt wur-

den. Nach dem Training wieder 20 Minuten Stoßlüften mit anschließender Flächendesin-

fektion. Zur Flächendesinfektion wurden Desinfektionstücher laut Hygieneplan verwendet.

Das Keimspektrum der CF PatientInnen war bei Ankunft durch einen mikrologischen Be-

fund des zuweisenden CF Zentrums bekannt und so konnten alle nötigen Hygiene- und

Isolierungsmaßnahmen sofort eingeleitet werden. Bei allen anderen LungenpatientInnen

die an dieser Studie teilnahmen, war der Keimstatus bei Anreise nicht bekannt, so konnten

vorerst keine zusätzlichen Hygienemaßnahmen eingeleitet werden. Die anderen Lungenpa-

tientInnen reisten entweder am Dienstag oder Mittwoch an, wo sie vom behandelten Lun-

genfacharztIn im Zuge der Erstuntersuchung über die notwendige Sputumabnahme infor-

miert wurden. Anschließend wurden die PatientInnen ins Labor geschickt, wo eine Blutab-

nahme und Sputumentnahme erfolgte. Von einem LabormitarbeitIn wurde dem jeweiligen

PatientIn ein Sputumbecher ausgehändigt, wo das zu untersuchende Sekret spontan expek-

toriert wurde. Konnte der PatientIn kein Sekret abgeben, wurden dem jeweiligen Patien-

tInnen ein Sputumbecher mitgegeben, wo er sein Sekret spontan expektorieren konnte, um

es anschließend ins Labor zu bringen. Bei den anderen LungenpatientInnen mit Problem-

keimen, die in der Sonderkrankenanstalt Weyer vom selben physiotherapeutischen Team

wie CF PatientInnen behandelt werden, wurden unterschiedliche Standards für die Vorge-

hensweise eines positiven mikrobiologischen Befundes festgelegt. Diese zusätzlichen Hy-

gienemaßnahmen konnten aber erst eingeleitet werden, nachdem der mikrobiologische

Befund von Klinikum Wels-Grieskirchen bei uns eingelangt ist. Zwischen Abnahme des

Sputum und Einlangen des Befundes liegen 5 bis 7 Tage. In diesem Zeitraum wurde bei

diesen PatientInnen nur die Standardhygiene umgesetzt. Sobald der positive mikrologische

Befund in unserm Labor einlangte, wurde dieser sofort an den ärztlichen Leiter weiterge-

leitet. Dieser wiederum informierte umgänglich alle Mitarbeiter über den Namen des Pati-

entInn, seinem positiven Keimstatus und über notwendige zusätzliche Hygiene- und Barri-

eremaßnahmen mittels Lotus Notes. Der PatientIn wurde ausführlich vom ärztlichen Leiter

und seinem betreuenden ArztIn über das Ergebnis informiert und aufgeklärt. Ein wichtiger

Punkt ist die genaue Aufklärung über die mögliche Ursache, wo und wie sich der PatientIn

mit diesem Problemkeim infiziert haben könnte. Und dass die notwendigen zusätzlichen

Hygienemaßnahmen dem Eigenschutz und zum Schutz der anderen PatientInnen dienen.

Der PatientIn wurde von der Therapieeinteilung umgeteilt und der PatientIn erhielt 3mal 1

60

Stunde Einzeltherapie im Sekretolyseraum 2 und täglich 30 Minuten Training im Trai-

ningsraum für Problemkeime. Es wurden zwei unterschiedliche Standards für Problem-

keime von der Mikrobiologin des Klinikum Wels-Grieskirchen und dem Studienleiter er-

arbeitet. Nämlich einen Standard für die Vorgehensweise bei positivem Befund von Pseu-

domonas aeruginosa ohne Resistenzen, der wie folgt festgelegt wurde: Patient isst im

Zimmer, Atemphysiotherapie im Einzelsetting im Sekretolysraum 2, Training im Trai-

ningsraum für PatientInnen mit Problemkeimen, sowie Massage und Elektrotherapie nur

zu den Randzeiten des Therapietages. Gruppentherapien und Vorträge müssen ausgeteilt

werden. Zusätzliche Hygienestandards bei Problemkeimen wie Acinobacter bei Penemres-

sistenz, MRSA, MRGN 4, MRGN 3, B. cepacia und S. maltophilia, die eine Isolierung

erfordern. Solche zusätzlichen Maßnahmen sind die Unterbringung im Einzelzimmer, die

Atemphysiotherapie wird im Sekretolyseraum 2 mit Mantel, Einweghandschuhe und MNS

durchgeführt. Zusätzlich muss der PatientIn beim Verlassen des Zimmers immer eine

Maske tragen und er sollte engen Kontakt mit anderen PatientInnen vermeiden. Beide

Empfehlungen finden sich im Anhang (S. 92, 93). Bis zum Einlangen des mikrologischen

Befundes, wurde bei diesen PatientInnen die Standardhygiene konsequent umgesetzt, zu-

sätzliche Hygienemaßnahmen konnten bis zu diesem Zeitpunkt nicht eingeleitet werden.

61

4.2 Stichprobenbeschreibung

Es wurden 245 PatientInnen mittels Sputumanlyse am Beginn und am Ende der 3 bis 4

wöchigen stationären Rehabilitation hinsichtlich Keime gescreent. Alle PatientInnen haben

eine manifestierte Lungenerkrankung. 5 PatientInnen haben die Diagnose Mukoviszidose,

sie werden später anhand einer Fallstudie genauer betrachtet. Alle anderen 240 Lungenpa-

tientInnen wurden den Diagnosen COPD IV, COPD III, Lungenkarzinom und andere

chronische Lungenerkrankungen zugeordnet. Ausgeschlossen wurden PatientInnen mit den

Diagnosen COPD I, COPD II, Asthma bronchiale und Pulmonalembolien. 52 PatientInnen,

das sind 22% hatten die Diagnose COPD IV. 18% das sind 44 Personen hatten die Diagno-

se COPD III. Lungenkarzinom und andere chronische Lungenerkrankungen waren mit

jeweils 72 PatientInnen oder 30% die häufigsten Diagnosen. Ein weiteres Einschlusskrite-

rium war der Abschluss der 3 bis 4 wöchigen stationären Rehabilitation. PatientInnen, wel-

che die Rehabilitation vorzeitig (aus privaten oder gesundheitlichen Gründen) abbrachen

oder abbrechen mussten, wurden in diese Studie nicht miteinbezogen. Von 240 PatientIn-

nen waren 127 weiblichen Geschlechts und 113 männlich. Bei den PatientInnen mit Zysti-

scher Fibrose war der jüngste PatienIn 18 Jahre und der älteste 26 Jahre alt. Bei den ande-

ren LungenpatientInnen war das durchschnittliche Alter 66,7 Jahre. Der jüngste PatientIn

war 36 Jahre, der älteste PatientIn war 81 Jahre alt.

4.3 Variablen

Als Variable wurde aus dem Sputum zur jeweiligen Person der jeweilige Erreger mit sei-

nen Resistenzen erfasst. Die mikrobiologische Diagnostik stützt sich auf die Untersuchung

von Sekreten, die von unterschiedlichen Arealen des Respirationstraktes stammen (7). Die-

se gewonnenen Sekrete wurden spontan expektoriert. Sekret ist das häufigste verwendete

Material bei CF PatientInnen zur Diagnostik von Keimspektrum (7). Die Vorteile der mik-

robiologische Diagnostik anhand des Sputums sind, dass sie leicht reproduzierbar, nichtin-

vasiv und für den PatientIn wenig belastend sind (5, 83). Wichtig ist dabei, die richtige

Gewinnung des Sekretes aus der Tiefe des Respirationstraktes durch geschultes Personal.

Die mikrobiologische Analyse des Sputums sollte in einem erfahrenen Labor, unter Be-

rücksichtigung CF-relevanter Besonderheiten erfolgen (5, 7). Es wurden folgende Keime

bei dieser Studie berücksichtigt: S. aureus, P. aeruginosa, H. influenzae, Kl. Pneumoniae,

M.catarrhalis, S. maltophilia, B.cepaccia, MRGN 4, MRGN 3, MRSA.

62

Die Resistenzprüfung auf die wichtigsten Antibiotika von Isolaten stellt eine besondere

Herausforderung für das mikrobiologische Labor da. Zur Auswahl einer optimalen Thera-

pie und die Einleitung notwendigen Hygienemaßnahmen wird die Empfindlichkeitsprü-

fung aller potenziell pathogenen Erreger als notwendig angesehen (7, 8). Die Testung von

Sekreten kann bei Exazerbationen der schnellen, richtigen antibiotischen Therapie dienen

(5). Aus den Ergebnissen der mikrobiologischen Diagnostik (z. B beim Nachweis von

P.aeruginosa, B. cepaacia, MRSA etc.) leiten sich für AtemphysiotherapeutInnen wichtige

hygienische Konsequenzen ab.

4.4 Erhebungsinstrument

Die Studiendurchführung erfolgte in der Sonderkrankenanstalt Weyer in Oberösterreich.

Der Zeitraum umfasste 4 Monate. Von Anfang März 2016 bis Ende Juni 2016. Zur Daten-

erhebung wurden Messparameter ausgewählt, die direkt mit den Interventionen in Verbin-

dung stehen. Um eine realistische Einschätzung durch eventuelle Übertragung von Prob-

lemkeimen abschätzen zu können, nahmen wir bei 240 LungenpatientInnen am Beginn und

am Ende der drei bis vier wöchigen stationären Rehabilitation 490 Sputumkulturen ab. Die

Abnahme des Sputums erfolgte auf mündliche Anweisung des Laborpersonals, eine Su-

pervision des Auswurfmanövers wurde nicht durchgeführt. Das abgenommene Sputum

wurde noch am selben Tag mit entsprechenden Transportmedien zur Mikrobiologie ins

Klinikum Wels-Grieskirchen geschickt und umgehend mikrologisch, nach entsprechenden

Standard (MiQ 24/2006) analysiert. Im Rahmen der Infektionsüberwachung, insbesondere

nosokomialer Krankheitserreger, stellt die Bakterientypisierung ein wesentliches Element

dar um die Verwandtschaft von Isolaten darzustellen, Infektionsketten aufzudecken und in

Folge entsprechende Hygienemaßnahmen in der Atemphysiotherapie einleiten zu können

(5, 7, 8). Vor einer gezielten Therapie steht eine sorgfältige Diagnose. Dies kann aufgrund

des klinischen Bildes gestellt werden. Bei einer Infektion des Respirationstraktes kommen

aber viele unterschiedliche bakterielle Erreger in Frage. Die Symptome sind typisch, aber

eine Vielzahl unterschiedlicher bakterieller Erreger kommt als Ursache in Frage. In diesen

Fällen ist eine mikrobiologische Untersuchung notwendig, um nicht die falschen unwirk-

samen Antibiotika zu verabreichen. Die mikrobiologische Diagnostik von Atemwegsinfek-

tionen bei chronischen Lungenerkrankungen sollte ökonomisch, gezielt und in Stufen er-

folgen (7). Die Auswahl der Untersuchungsverfahren muss auf die mikrobiologischen Be-

sonderheiten bei CF-PatientInnen abgestimmt werden (5, 7). Der sensitive Erregernach-

63

weis basiert vor allem auf den Einsatz CF-spezifischer Kulturverfahren (7). Die zuverlässi-

ge Erregeridentifizierung und Bestimmung der individuellen Empfindlichkeit gegenüber

potentiell wirksamen Antibiotika ist entscheidend für die Wahl einer effektiven antimikro-

biellen Therapie (7). Die Typisierungsverfahren lassen sich grundsätzlich zwei Kategorien

zuordnen, nämlich den genotypischen und den phänotypischen Methoden. Für diese Arbeit

wurde die phänotypische Methode gewählt, die hier näher beschrieben wird (7, 41).

Phänotypische Methoden beinhalten die Charakterisierung des Erregers nach seinem Er-

scheinungsbild wie Antibiotika-Empfänglichkeit oder biochemischen Reaktionen (7). Die

hier verwendete phänotypische Methode ist die nach dem Antibiotika-Resistenzprofil (41).

Das Antibiogramm stellt das Empfindlichkeitsmuster eines bakteriellen Erregers gegen-

über einer Reihe von Antibiotika dar, eine weitverbreitete und standardisierte Methode, die

schnell, preiswert und einfach in der Durchführung ist und Hinweise auf Charakteristika

eines Bakterienstammes gibt (41). Für epidemiologische Untersuchungen ist dieses Ver-

fahren nur bedingt von Bedeutung, da einerseits verschiedene Stämme häufig das gleiche

Resistenzprofil aufweisen und andererseits verwandte Stämme durch den Verlust oder Er-

werb von Resistenzdeterminanten auf mobilen genetischen Elementen unterschiedliche

Empfindlichkeitsmuster exprimieren können (7). Sputum ist ein brauchbares Material, um

bei verschiedenen Lungenerkrankungen wie Cystischer Fibrose oder Pneumonien den ver-

ursachenden Erreger zu finden (7, 9). Sputum wird aber immer durch die Mundflora kon-

taminiert. Es gilt daher eine ausreichend große Menge, etwa 5-10 ml, auf einmal zu gewin-

nen, um den Speichelanteil möglichst gering zu halten. Das Sputum sollte aus der Tiefe

gewonnen werden, um bei einer mikrobiologischen Untersuchung Auskunft über Besiede-

lung und Infektionen geben (7, 41).

Das mikroskopische Präparat (Bakterium) wird typischerweise nach Gram gefärbt, einer

speziellen Färbetechnik, die nach den dänischen Pathologen Hans Gram benannt wurde.

Ob ein Bakterium grampositiv oder gramnegativ ist, hängt von der Dicke seiner Zellwand

ab. Grampositive Bakterien haben meistens eine relativ dicke Zellwand und lassen die un-

löslichen blauen Komplexe des Farbstoffs unter dem Mikroskop blau erscheinen. Gramne-

gative Bakterien können durch Alkohol vollständig entfärbt werden, da ihre Zellwand den

Farbkomplex unter Alkoholeinwirkung nicht lange halten kann. Sie werden erst durch eine

Gegenfärbung mit rotem Farbstoff sichtbar und erscheinen dann rot (41). Nachdem die

Nährböden eine Nacht im Brutschrank bei ca. 36° C inkubiert wurden, können sie ausge-

64

wertet werden. Bei der Differenzierung wird jetzt entschieden, welche der angewachsenen

Bakterien weiter differenziert bzw. getestet werden sollen. Im Sputum befindet sich natür-

lich auch die normale Flora, diese wächst auf den Nährböden mit an, sie zu differenzieren

und zu testen ist aber nicht sinnvoll (41).

Dazu wird zunächst die Zahl der Keime geschätzt. Alle angewachsene Keime werden se-

miquantitativ protokolliert (+ wenige Kolonen, ++ mäßiges Wachstum, +++ sehr viele

Kolonien). Diese Abstufung hat den Sinn, einen sog. Leitkeim zu finden. Dem liegt die

Vorstellung zugrunde, dass bei einer Infektion der Infektionserreger auch zahlenmäßig am

häufigsten vertreten sein muss. Der Mikrobiologe kann aber auch entscheiden, einen Keim,

der in geringer Zahl vorhanden ist, zu differenzieren und zu testen, wenn er ihn in einem

möglichen Zusammenhang mit dem Krankheitsbild sieht (7, 41). Natürlich gibt es unter-

schiedliche Kolonieformen bei unterschiedlichen Keimen. Viele sehen sich jedoch sehr

ähnlich wenn man sie auf der Nährbodenplatte betrachtet. Die einfachste Art der Differen-

zierung besteht darin, die Bakterien nach Stoffwechselfunktionen einzuteilen. Einen

Schwerpunkt bietet dabei die Zuckerverwertung. Neben Glucose, die man praktisch als

Grundzucker des Lebens betrachten kann, können Bakterien zahlreiche andere Zucker

verwerten, aber auch andere Stoffwechselreaktionen können im Labor relativ einfach

überprüft werden. Den Bakterien werden unterschiedliche Nährstoffe angeboten, wenn sie

den betreffenden Nährstoff verwerten entsteht ein Stoffwechselprodukt, das einen Farbin-

dikator zum Umschlag bringt. Dies soll anhand eines Beispiels näher erklärt werden (41).

Die Lactoseverwertung durch Bakterien führt zur Bildung von Säure, die sich mit dem

violetten Indikator Bromphtalein nachweisen lässt, der in Gelb umschlägt. Da die Reihe

der Zuckerlösungen und Nährböden samt ihren Farbindikatoren ein buntes Bild ergeben,

bezeichnet man diese Bakteriendifferenzierung auch gerne als bunte Reihe. Moderne Vari-

ationen prüfen in Näpfchen eine Fülle von Stoffwechselreaktionen. Aus der Gesamtheit der

Reaktionen wird ein Zahlencode abgeleitet, der schließlich zum Namen des Bakteriums

führt. Der Test der Antibiotikaresistenz im mikrobiologischen Labor kultviert Bakterien-

stämme, denen man eine pathogene Bedeutung beimisst. Diese werden im Allgemeinen

auf 12-22 Antibiotika getestet. Wie bei der Differenzierung stehen auch hier verschiedene

Methoden zur Verfügung. Es werden hier drei Stufen angegeben (41):

65

1 Stufe-sensibel: Das Bakterium ist für das Antibiotikum empfindlich, das Antibio-

tikum kann zur Therapie eingesetzt werden.

2 Stufe-intermediär: Das Bakterium ist nur eingeschränkt für das Antibiotikum

empfindlich. Das Antibiotikum sollte möglichst nicht zur Therapie eingesetzt wer-

den bzw. nur dann, wenn kein anderes Antibiotikum zur Verfügung steht.

3 Stufe-resistent: Das Bakterium ist gegen das Antibiotikum resistent. Der Einsatz

zur Therapie kommt nicht in Frage.

Die Erstellung eines mikrologischen Befundes dauert mindestens 48 Stunden. Von der

Sputumentnahme bis zum fertigen Befund vergehen oft einige wichtige Tage, daher ist das

Einhalten der Basishygienemaßnahmen von enormer Wichtigkeit. Laut dieser Befunde

wurde vom Studienleiter eine Exceltabelle erstellt, wo sämtliche relevanten Problemkeime

mit ihren Resistenzen am Beginn und am Ende der stationären Rehabilitation zum jeweili-

gen PatientIn dokumentiert wurden Das mikrobiologische Befundblatt befindet sich im

Anhang (S. 94). Anhand der Fallstudie der fünf CF PatientInnen wird jenes genauer veran-

schaulicht. Es wurden alle Problemkeime wie P. aeruginosa, H. influenzae, S. aureus,

MRSA mit Hilfe des Excelprogrammes 2010 erhoben und ausgewertet. Durch den Ver-

gleich am Beginn und Ende dieser Studie wurde verglichen, ob sich zahlenmäßig die Prob-

lemkeime verändert haben. Alle diese angeführten Punkte sollen zur Beantwortung der

Forschungsfrage und ihrer Ziele dienen. Alle Erreger wurden mit ihren Diagnosen doku-

mentiert, analysiert und interpretiert.

66

4.5 Auswertungsmethodik

Zur statistischen Datenanalyse wurde hauptsächlich eine einfache Häufigkeitsaufzählung

herangezogen. Das Ziel dabei ist es, zu schauen, wie viele Personen überhaupt betroffen

sind. Folgende Tabellen beziehungsweise Diagramme wurden anhand von Microsoft Excel

2010 erstellt und in der vorliegenden Masterthesis verwendet. Es wurden Balkendiagram-

me für diese Masterthesis verwendet.

Screeningergebnis gesamt: Wie viele PatientInnen sind mit einem nicht vorbekann-

ten Problemkeime kolonisiert, die physiotherapeutisch behandelt wurden?

Zahlenmäßige Verteilung der unterschiedlichen Erreger, gesehen auf die Gesamt-

zahl der LungenpatientInnen

Zahlenmäßige Veränderung der Problemkeime am Beginn und am Ende der statio-

nären Rehabilitation

Keimspektrum der 5 CF PatientInnen am Beginn und am Ende der Rehabilitation

Anzahl der Problemkeime, die zusätzliche Hygienemaßnahmen in der Physiothera-

pie verlangen

Nach Auswertung der erhobenen Ergebnisse könnten Rückschlüsse gezogen werden, wie

viele PatientInnen mit einem nicht vorbekannten Problemkeim zur stationäre Rehabilitati-

on aufgenommen werden und welche Hygienestandards hinsichtlich Physiotherapie erfor-

derlich wären, um eine sichere Rehabilitation in Bezug von Kreuzinfektionen zu gewähr-

leisten.

Alle Ergebnisse im Microsoft Excel 2010 wurden in absoluten und relativen Zahlen gene-

riert. Das gesamte Screeningergebnis wurde in ganzen Zahlen dargestellt. Alle Berechnun-

gen und Darstellungen von Tabellen und Diagrammen wurden vom Autor erstellt. Die Do-

kumentation, Analyse und Interpretation wurde ebenfalls vom Autor selbst gemacht.

67

5. Ergebnisse

Nachfolgend werden alle ausgewerteten Ergebnisse und Erkenntnisse ausführlich be-

schrieben. Außerdem wird untersucht, ob die Forschungsziele, welche in der Einleitung

dieser Arbeit beschrieben wurden, erreicht wurden. Der Autor wird die Daten, die er in der

Sonderkrankenanstalt erhoben hat, prospektiv deskriptiv analysieren.

Die Stichprobe lässt sich wie nachfolgend beschrieben darstellen. Es nahmen 240 Perso-

nen (n=240) an der Studie teil, 22% (n=52) hatten die Diagnose COPD IV, 18% (n=44)

COPD III. Die häufigsten Diagnosen waren Lungenkarzinom und andere chronische Lun-

generkrankungen mit jeweils 30% (n=72).

Abbildung 3: Screening der Diagnosen

68

Verteilung nach Geschlecht

Bei dem retrospektiven Screening kam man zu dem Ergebnis, dass von den 240 Personen

(n=240) sich die Zahl aus 53% (n=127) weiblichen und 113 männlichen 47% (n=113) Per-

sonen zusammensetzt.

Abbildung 4: Geschlechterspezifische Aufteilung

Die Altersspanne bei CF PatientInnen erstreckt sich von 21 bis 26 Jahren, wobei das

Durchschnittsalter 24 Jahre beträgt.

Abbildung 5: Altersspanne bei PatientInnen mit Zystischer Fibrose

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

240 Personen weiblich 127 männlich 113

Geschlechterspezifische Aufteilung

0

5

10

15

20

25

30

CF 1 CF 2 CF 3 CF 4 CF 5 Durchsch.Alter

Alter CF Patienten

69

Die Altersspanne bei den anderen LungenpatientInnen erstreckt sich von 36 bis 81 Jahren.

Das Durchschnittsalter beträgt 66,7 Jahre.

Abbildung 6: Altersspanne der anderen LungenpatientInnen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

jüngster Pat ältester Pat Durchschnittsalter

70

5.1 Forschungsfrage 1

Wie viele PatientInnen mit den Diagnosen COPD III, COPD IV, Lungenkarzinom

und andere chronische Lungenerkrankungen, welche von der physiotherapeutischen

Abteilung im Einzelsetting während einer gleichzeitigen stationären Rehabilitation

atemphysiotherapeutisch behandelt werden, sind bei der Anreise mit einem ihnen

nicht vorbekannten Problemkeim kolonisiert?

Es wurde von 240 (n=240) LungenpatientInnen bei 47% (n=113) Personen mittels

Sputumanalyse ein Problemkeim nachgewiesen. S. aureus war mit 35% oder (n=40) von

113 PatientInnen der häufigste nachgewiesene Erreger. Gefolgt von einem gramnegativen

Erreger, den P. aeruginosa, mit (n=30) PatientInnen oder 26%. Kl. pneumoniae waren mit

18% (n= 20) Personen gescreent worden. H. influenzae und M. catarrhalis waren jeweils

mit 9% (n=10) gescreent worden. Stenotrophomonas maltophilia hatte mit 3% (n=3) den

geringsten Anteil.

Abbildung 7: Zahlenmäßige Verteilung der Keime

0

20

40

60

80

100

120

Problemkeime

71


Kommt es aus Sicht der Atemphysiotherapie zahlenmäßig zu einer Veränderung von

Problemkeimen hinsichtlich An- und Abreise bei einer 3 bis 4 wöchigen stationären

Rehabilitation von LungenpatientInnen, die atemphysiotherapeutisch behandelt wer-

den?

Um eine realistische Einschätzung über die Zu- und Abnahme von Keimen zu bekommen,

wurde die Sputumanalyse auch am Ende der drei bis vier wöchigen Rehabilitation durch-

geführt. Es wurden 240 Personen (n=240) gescreent. Das Screening ergab, dass 47,1%

oder (n=113) Personen bei Anreise einen Erreger kolonisiert hatten und bei Abreise waren

es 46,7% (n=112 ), anders ausgedrückt, wurde bei 32 PatientInnen oder 13,3% ein neuer

Keim nachgewiesen, im Gegensatz dazu verloren 33 PatientInnen oder 13,8% einen Erre-

ger.

Abbildung 8: Zahlenmäßige Keimveränderung bei An- und Abreise

05

101520253035

Keimveränderung

72


Kommt es zu einer relevanten Veränderung des Keimspektrums von 5 PatientInnen

mit Zytischer Fibrose, die im Zeitraum von Anfang März 2016 bis Ende Juni 2016

gleichzeitig mit anderen LungenpatientInnen mit Problemkeimen vom gleichem phy-

siotherapeutischen Team hinsichtlich Sekretolyse und medizinischen Training be-

handelt wurden?

Neben den 240 anderen LungenpatientInnen (n=240) wurden im Zeitraum von Anfang

März 2016 bis Ende Juni 2016, 5 CF PatientInnen im Rehabilitationszentrum Weyer be-

handelt. Von den 5 Personen (n=5) waren 60% (n= 3) weiblich und 40% (n=2) männlich.

Das retrospektive Screening zeigt den Keimstatus am Beginn und am Ende der 3 bis 4 wö-

chigen Rehabilitation von CF PatientInnen in der Sonderkrankenanstalt Weyer. Es wurde

das Keimspektrum von 5 CF PatientInnen bei An- und Abreise verglichen. Es wurde unter-

sucht, ob es zu einer relevanten Veränderung des Keimspektrums während der drei bis vier

wöchigen Rehabilitation gekommen ist. Aus dieser Untersuchung lässt sich ableiten, dass

es bei keinem der 5 Mukoviszidose PatientInnen zu einer relevanten Veränderung des

Keimspektrums gekommen ist.

Tabelle 1: Keimstatus Patientin 1

Patient Geschlecht Diagnose Keimstatus bei

Anreise

Keimstatus bei

Abreise

1 w CF P.aeruginosa

P.aeruginosa

mucosus

P.aeruginosa

mucosus

S. aureus

S. mitis S. mitis

S. salivarius

Prevotella oris

73

Tabelle 2: Keimstatus Patient 2


Anreise

Keimstatus bei

Abreise

2 männlich CF S. aureus S. aureus

P.aeruginosa

mucosus

P.aeruginosa

mucosus

S. intermedius

P.melaninogenica P.melaninogenica

Prevotella oris

S. mitis

Tabelle 3: Keimstatus Patientin 3


Anreise

Keimstatus

bei Abreise

3 w CF P.aeruginosa

mucosus

P.aeruginosa

mucosus

S. aureus S. aureus

H.parainfluenzae

P.melaninogenica

S. mitis

74


Patient 4 Geschlecht Diagnose Keimstatus bei

Anreise

Keimstatus bei

Abreise

männlich CF P.aeruginosa

mucosus


Patient 5 Geschlecht Diagnose Keimstatus bei

Anreise

Keimstatus bei

Abreise

männlich CF Serratia

marcescens

P.aeruginosa

mucosus

P.aeruginosa

mucosus

S. mitis

P. aeruginosa

75


Wie viele LungenpatientInnen werden im Zeitraum von Anfang März 2016 bis Ende

Juni 2016 atemphysiotherapeutisch behandelt, welche mit einem Problemkeim wie

P.aeruginosa, MRGN 3, MRGN 4, MRSA, B.cepaccia und S. maltophilia kolonisiert

sind und die Einleitung zusätzlicher Hygienemaßnahmen in der Physiotherapie er-

fordern?

Es wurden bei 14,6% (n=35) Personen ein Problemkeim bei Anreise einer stationären

Rebabilitation positiv gescreent, die erhebliche zusätzliche Hygiene und Barrieremaßnah-

men erfordern. Diese zusätzlichen Maßnahmen verlangen einen enormen personellen und

somit finanziellen Mehraufwand in der Physiotherapie.

Abbildung 9: Anzahl der Keime mit zusätzlichen Hygienemaßnahmen

0

5

10

15

20

25

30

35

40

76

6. Diskussion

Das Ziel dieser Arbeit war zu zeigen, wie viele LungenpatietInnen in einer stationären Re-

habilitation in Österreich mit einem ihnen nicht vorbekannten Problemkeim aufgenommen

und gleichzeitig mit CF Patientinnen physiotherapeutisch behandelt werden. Und welche

zusätzlichen hygienischen Maßnahmen im Bereich der Physiotherapie hinsichtlich Sekre-

tolyse und medizinischem Training getroffen werden müssen.

Mit dieser Arbeit konnte erstmals gezeigt werden, dass in einem Rehabilitationszentrum in

Österreich wöchentlich PatientInnenn aufgenommen werden, die mit einem ihnen nicht

vorbekannten Problemkeim kolonisiert sind und hinsichtlich Atemphysiotherapie und me-

dizinischem Training besondere Hygienemaßnahmen erfordern. Die retrospektive Auswer-

tung der Daten ergab eindeutig, dass bei Anreise von 240 gescreenten Personen, 113 Pati-

entInnen einen Problemkeim wie P. aeruginosa, aber auch andere gramnegative Erreger

wie Kl. pneumoinae kolonisiert hatten. Bei einem beträchtlichen Anteil der PatientInnen

einer stationären Lungenrehabilitation (47% der untersuchten PatientInnen) wurden Prob-

lemkeime kultiviert. Bei 5 PatientInnen von ihnen wurden Multiresistenzen bestimmt.

Ausschlaggebend für diese Untersuchung war, dass in der Sonderkrankenanstalt Weyer

eine stationäre Rehabilitation für Mukoviszidose PatientInnen mit Hilfe des Autors aufge-

baut werden sollte. Bei allen PatientInnen mit Zystischer Fibrose liegt vor Beginn der sta-

tionären Rehabilitation ein mikrobiologischer Befund vor. CF PatientInnen stellen sich alle

3 Monate in ihren betreuenden Spezialambulanzen vor, im Zuge dieser Untersuchung wird

auch ein Sputum abgenommen und der Keimstatus wird mit entsprechendem Resistenzpro-

fil bestimmt (7, 8). Bei anderen LungenpatientInnen wie COPD III, COPD IV, Lungenkar-

zinom ist das bis dato nicht fixer Bestandteil der Untersuchung (9). Viele Untersuchungen

zeigen aber, dass Problemkeime mittlerweile nicht nur CF PatientInnen betreffen, sondern

auch bei anderen Lungenpatienten schwere Infektionen auslösen können (7, 9, 58). So

zeigte Murphy in seiner Untersuchung über 10 Jahre bei COPD PatientInnen die bakteriel-

len Ursachen ihrer Infektionen. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass P.aeruginosa, H. in-

fluenzae uns Kl. pneumoniae hauptverantwortlich für Exazerbationen bei COPD PatientIn-

nen sind (82). Hoiby et al. zeigten in einer weiteren Studie, dass die Transmission von Mu-

koviszidose Patientinnen auf immunsupprimierte PatientInnen in stationären Einrichtungen

als gesichert angesehen werden kann (84). Nelson kam ebenso zu der Schlussfolgerung,

dass die Übertragung von CF PatienInnnen, welche mit B.cepacia kolonisiert waren, ande-

77

re immungeschwächte PatientInnen infizieren können (85). Andere Studien zeigen sehr

hohe Kontaminationsraten von oft multiresistenten P. aeruginosa in der Umgebung statio-

när behandelter PatientInnen mit Mukoviszidose nach der Physiotherapie (63, 89). In einer

populationsbasierten Studie identifizierten Parkins et al. folgende Personengruppen mit

erhöhtem Risiko für P. aeruginosa bedingte Infektionen: PatientInnen mit Malignomen,

Herzkranke und COPD PatientInnen (60). Alle diese Untersuchungen unterstreichen das

Ergebnis dieser Arbeit. Um eine sichere Rehabilitaion im stationären Setting von Patien-

tInnen mit Zystischer Fibrose und anderen LungenpatientInnen mit möglichen Problem-

keimen zu ermöglichen, kann eine routinemäßige Abnahme von Sputumkulturen zu Be-

ginn einer stationären Rehabilitation als empfohlen angesehen werden, um zusätzliche

Hygienemaßnahmen in der Physiotherapie rechtzeitig einleiten zu können und so Kreuzin-

fektionen entgegen zu wirken.

Auch die Anzahl der Keime bei Ab- und Anreise war mit 113 PatientInnen bei Anreise und

112 PatientInnen bei Abreise nahezu konstant. Die Abnahme der Sputumkultur erfolgte auf

mündliche Anweisung des Laborpersonals, eine Supervision des Auswurfmanövers wurde

nicht durchgeführt. Daher unterschätzen die oben angeführten Zahlen für die gezüchteten

Problemkeime unter Umständen das tatsächliche Ausmaß (86, 87). Andererseits ist eine

negative Sputumkultur kein sicherer Hinweis für das Nichtvorhandensein eines Erregers,

weil das gewünschte Sputum nicht aus den tiefen Atemwegen der PatientInnen gewonnen

wurde (7). Im weiteren handelt es sich bei den in dieser Studie verwendeten Proben um

native Sputumproben von PatientInnen, welche technisch sehr anspruchsvoll in der Bear-

beitung sind, sodass dabei laut Datenlage Tunney mit einer Verlustrate von mindesten 10%

bis 20% zu rechnen ist (86). Da es sich um native Sputumproben handelt und ein Vergleich

mit einem Rachenabstrich nicht vorgenommen wurde, könnte es sich bei den nachgewie-

senen Keimen um orale Kontaminationen handeln (87). Ein Vergleich von Eingangs- und

Ausgangsbefund ist daher nur mit Einschränkung möglich.

In der Fallstudie, wo 5 CF PatientInnen am Beginn und am Ende der stationären Rehabili-

tation gescreent wurden, fand sich bei keinem PatientIn eine neue Kolonisation mit einem

relevanten Erreger wie P. aeruginosa, S. aureus usw. Einige Studien analysierten die Um-

gebungskontamination während und nach der Physiotherapie bei erwachsenen PatientInnen

mit CF, dabei war die Raumluft erheblich kontaminiert (53, 89). Aus diesen Untersuchun-

gen lässt sich schließen, dass auch bei anderen LungenpatientInnen mit Problemkeimen die

78

Umgebung nach physiotherapeutischen Behandlungen stark kontaminiert ist und so eine

große Gefahr für andere immunsupprimierte PatientInnen darstellt. Agodi et al. untersuch-

ten PatientInnen einer Intensivstation und wiesen nach, dass 60% aller P. aeruginosa Be-

siedelungen bzw. Infektionen durch nosokomiale Übertragung verursacht wurden (59).

Wie im vorherigen Absatz schon erwähnt, ist eine negative Sputumuntersuchung aber kein

sicherer Hinweis für das nicht vorhanden sein eines Erregers. So weiß man von bestimm-

ten Keimen wie P. aeruginosa, dass sie nur stumm sind, können aber bei einer der nächsten

mikrobiologischen Untersuchung, vor allem bei CF PatientInnen wieder positiv getestet

werden, deswegen müssen auch 3 Befunde aus dem letzten Jahr vorliegen um eine richtige

Risikoeinstufung bei CF PatientInnen vornehmen zu können (7, 8). Die Fallzahl von 5 CF

PatientInnen ist eher gering, ergibt sich aber aus dem Zeitraum der Untersuchung von An-

fang März 2016 bis Ende Juni 2016. Um eine sichere Rehabilitation gewährleisten zu kön-

nen, wurde immer nur ein PatientIn mit Zystischer Fibrose zur 3 bis 4 wöchigen Rehabili-

tation aufgenommen. Der Zeitraum der Untersuchung müsste ausgeweitet werden, da eine

Verlängerung des Zeitraums der Untersuchung die Fallzahl von CF PatientInnen erhöhen

würde. Laut Auskunft des Bolzmanninstituts wäre eine Fallzahl von min. 7 PatientInnen

anzustreben, was zu einem Untersuchungszeitraum von mindestens 6 Monaten führen

würde.

Die Physiotherapie, speziell die Atemphysiotherapie, ist ein wichtiger Bestandteil der sup-

portiven Behandlung bei LungenpatientInnen (COPD III, COPD IV, Lungenkarzinom und

andere chronische Lungenerkrankungen) (20, 27). Ziel der Atemphysiotherapie ist unter

anderem die verbesserte Sekretmobilisation und die Steigerung der Effektivität des Abhus-

tens (10, 27). Während einer Atemphysiotherapie ist die Wahrscheinlichkeit einer Übertra-

gung respiratorischer Pathogene und einer Kontamination der Patientenumgebung erhöht

(8). Neben der Übertragung respiratorischer Pathogene zwischen PatientInnen mit CF

durch unzureichende Hygienemaßnahmen während und nach der Physiotherapie, besteht

auch das Risiko einer Übertragung von CF-typischen Erregern auf andere Lungenpatien-

tInnen, die von der gleichen physiotherapeutischen Abteilung betreut werden (59). Bei

unserer Untersuchung die von Anfang März 2016 bis Ende Juni 2016 in der Sonderkran-

kenanstalt Weyer durchgeführt wurde, fanden wir bei 113 PatientInnen einen Erreger. Bei

35 PatientInnen ausgesprochene Problemkeine wie MRGN 4, MRGN 3, S. maltophilia, B.

cepaccia und vor allem P. aeruginosa, die aus unserer Sicht eine Segration und erhebliche

zusätzliche Hygienemaßnahmen in der Physiotherapie erfordern. In einer Untersuchung an

79

473 PatientInnen zeigten Bertrand et al, allerdings, ohne Angaben zum Resistenzmuster

der gefundenen Pseudomonas Isolate zu machen, dass die Hälfte aller Übertragungen

durch Fehler in der Hygiene entstanden (88). Bei konsequentem Screening der PaientInnen

erlitten 16% bis 25% der kolonisierten PatientInnen Infektionen mit P. aeruginosa. In der

Regel handelt es sich um Infektionen des Respirationstraktes. Daten zum Verhältnis infi-

zierter zu besiedelten PatientInnen außerhalb von Hochrisikopopulationen liegen nicht vor

(8). In Risikopopulationen entwickeln aber bis zur Hälfte aller kolonisierten PatientInnen

systemische Infektionen (47). Hoiby et al. fanden heraus, dass nach Implementierung von

Hygienemaßnahmen es zu weniger und späterer Kolonisation mit P. aeruginosa gekommen

ist (84).

Somit konnte mit der vorliegenden Arbeit die bereits in früheren Studien erhobenen Er-

gebnisse bestätigt werden. Um eine sichere stationäre Rehabilitation von PatientInnen mit

Zystischer Fibrose zu gewährleisten, ist es wichtig, den Keimstatus anderer Lungenpatien-

tInnen zu Beginn einer Rehabilitation zu erheben, um notwendige Hygienemaßnahmen in

der Atemphysiotherapie rechtzeitig einleiten zu können. Doch ist es im Rahmen einer der-

art großen Untersuchung schwierig, aus Kosten- und persönlichen Gründen von allen Lun-

genpatientInnen vor Antritt einer stationären Rehablilitation ein solches Screening durch-

zuführen. Denn natürlich kann das Ergebnis einer solchen Untersuchung und die daraus

resultierende soziale Isolation für den PatientIn selbst eine erhebliche psychische Belas-

tung darstellen.

Um diese Untersuchung zu stützen, erfordert es weitere Untersuchungen über einen länge-

ren Zeitraum und mit größeren Fallzahlen. Ziel einer weiteren Studie ist es, diese erste Un-

tersuchung zu überprüfen.

80

7. Erkenntnisse und Limitationen

Aus dieser Arbeit konnten folgende Schlüsse gezogen werden.

Eine neue Erkenntnis für den Autor war, dass eine große Anzahl von PatientInnen mit ei-

nem ihnen nicht vorbekannten Problemkeim in der Atemphysiotherapie behandelt werden

und wie wichtig das Einhalten der Standardhygiene für den Schutz der PatientInnen und

der AtemphysiotherapeutInnen ist. Als Schlussfolgerung ergibt sich daraus, dass die Stan-

dardhygiene und zusätzlichen Barrieremaßnahmen bei anderen LungenpatientInnen, die

mit möglichen Problemkeimen kolonisiert sind, auch in einer stationären Rehabilitation

einen wichtigen Platz eingenommen haben. Im Gegensatz dazu sind diese Maßnahmen in

Akutspitälern schon längst selbstverständlich und etabliert.

Eine weitere wichtige Erkenntnis war, dass zu einer guten Atemphysiotherapie auch das

Wissen über Problemkeime, ihre möglichen Übertragungswege und die notwendigen Hy-

gienemaßnahmen unverzichtbar geworden sind. Regelmäßige Schulungen für Physiothera-

peutInnen in stationären Rehabilitationseinrichtungen mit LungenpatientInnen über ver-

schiedene Hygiene- und Barrieremaßnahmen bei PatientInnen mit Problemkeimen wären

empfehlenswert. Und auch interdisziplinäre Besprechungen in Bezug auf die Bedeutung

von Isoliermaßnahmen für den PatientIn hinsichtlich sozialer Integration wären aus Sicht

der Atemphysiotherapie sehr hilfreich. Die wichtigste Erkenntnis war die positive Einstel-

lung der PatientInnen mit Zystischer Fibrose während der stationären Rehabilitation und

welche positiven Auswirkungen regelmäßiger Sport hinsichtlich Körperwahrnehmung,

Sekretelimination und Selbstbewusstsein haben.

Limitierende Faktoren dieser Arbeit waren, dass bei den PatientInnen mit Problemkeimen

nur der Keimstatus am Beginn und am Ende der 3 bis 4 wöchigen stationären Rehabilitati-

on erhoben wurde, die dazugehörigen Resistenzprofile aber nicht analysiert wurden. Dies

sollte Teil einer nächsten Untersuchung sein. Die erhobenen Variablen CRP, BSG und

Leukozyten der Personen mit Problemkeimen wurden nicht in Korrelation mit dem jewei-

ligen Mikroorganismen gesetzt. Das CRP wäre eine wichtiger Indikator bei Infektionen,

und es wäre in einer nächsten Untersuchung zu klären, ob PatientInnen, welche mit Prob-

lemkeimen kolonisiert oder infiziert sind, auch ein erhöhtes CRP aufweisen. In einer

nächsten Studie sollten einzelne Parameter wie BSG und CRP mit den vorkommenden

Problemkeimen verglichen werden, um eine genauere Aussagekraft über die Pathogenität

verschiedener Keime zu bekommen und um die notwendigen Hygienemaßnahmen in der

Atemphysiotherapie rechtzeitig einleiten zu können.

81

8. Ausblick

Es werden seit 2016 Mukoviszidose PatientInnen in der Sonderkrankenanstalt Weyer be-

handelt. Bis jetzt wurde immer nur ein Mukoviszidose PatientIn für eine 3 bis 4 wöchige

Rehabilitation zur Behandlung aufgenommen. Physiotherapeutische Behandlungen bei CF

PatientInnen, aber auch anderen LungenpatientInnen mit Problemkeimen, erfordern beson-

dere hygienische Maßnahmen, diese bedingen stets einen hohen finanziellen und personel-

len Aufwand. Nach 3 Jahren Erfahrung in der stationären Rehabilitation mit CF PatientIn-

nen und nach Rücksprache mit unserem hauptzuweisenden CF Zentrum Wels-Grieskirchen

und der dort betreuenden Mikrobiologin ist das Ziel für 2019, erstmals mehrere CF Patien-

tInnen gleichzeitig während einer gemeinsamen Rehabilitation aufzunehmen und physio-

therapeutisch zu behandeln. Was hinsichtlich Hygiene bei der atemphysiotherapeutischen

Behandlung noch eine größere Herausforderung mit sich bringen wird. Der Atemphysio-

therapeutIn ist wohl die Person, welche die meiste Zeit mit dem PatientIn während einer

stationären Rehabilitation verbringt und somit hinsichtlich Motivation, Therapieerfolg und

Hygiene bezüglich Infektionen eine große Verantwortung trägt. Aber hinsichtlich des gro-

ßen Bedarfs einer stationären Rehabilitation bei PatientInnen mit Zystischer Fibrose ist

dieser Schritt richtig und mir persönlich ein großes Anliegen. Man könnte so der sozialen

Isolation, unter Einhalten der notwendigen Hygienemaßnahmen, entgegenwirken.

Die Teilnahme des Studienleiters am Universitätslehrgang für Kardio- Respiratoische Phy-

siotherapie war ein wichtiger Anstoß, um eine sichere stationäre Rehabilitation für Muko-

viszidose PatientInnen aus Sicht der Physiotherapie aufbauen zu können. Die speziellen

pathologischen Kenntnisse dieser Krankheit, ihre physiotherapeutischen Maßnahmen und

die dazugehörigen Hygienemaßnahmen, welche mir bei dieser Ausbildung vermittelt wur-

den, waren beim Aufbau dieser CF Abteilung äußerst hilfreich.

82

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90

Anhang

Aufnahme- und Entlassungsdokumentation

Patient: Datum:

Beruf:

Hobbies:

Physiotherapeutischer Status:

Bisheriger Verlauf:

Einschränkungen im Alltag:

Anzahl der Infekte im letzten Jahr:

Sekretolyse mittels AD PEP

Sekret:

Menge:

Farbe:

Konsistenz:

Atemtechnik:

Sauerstoffsättigung (SaO2) im Sitzen: %

HF im Sitzen:

Stiegen steigen: Stockwerk(e) ohne Pause

91

6 – Min. Gehtest (m):

„Schranzhocke“ (Sek.):

re. Biceps – Umfang (cm):

ASTE Sitz, Unterarm liegt auf Oberschenkel auf

Messpunkt: Mitte Oberarm

re. Quadriceps – Umfang (cm):

ASTE Stand

Messpunkt: 10cm oberhalb Patella

Rehaziele:

Verbesserung bzw. Erhalt der Selbstständigkeit im Alltag

Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit

Erhalt /Steigerung der Eigenaktivität

Beruf / Persönliches Hobby wieder ausüben können

92

P E N S I O N S V E R S I C H E R U N G S A N S T A L T SKA-RZ Weyer Mühlein 2 Telefon: 07355/86 51 3335 Weyer / Österreich Telefax: 07355/86 51-48290 www.pensionsversicherung.at [email protected]

Rehabilitationszentrum für Atemwegserkrankungen, Ärztlicher Leiter: Prim. Dr. Alfred Lichtenschopf Erkrankungen des Stütz- u. Bewegungsapparates

Datum: 1.Quartal 2018 Standard für die Vorgehensweise bei positivem Befund von Pseudomonas aeruginosa ohne Resistenzen Maßnahmen: 1. Patient isst am Zimmer. 2.Physio einzeln im Sekretolyseraum 3. Training, wenn immer möglich im Einzeltrainingsraum (Sekretolyse oder neuer Raum). Wenn aus Kapazitätsgründen nicht möglich Training mit Maske im norma-len Trainingsraum am Ende des Trainingstages. 4. Elektrotherapie oder Handmassage möglich, aber möglichst als Letzte am Therapietag und entsprechende Flächendesinfektion nachher. 5. Schwimmen austeilen, Singen austeilen 6. Ergotherapie möglich mit entsprechender Flächendesinfektion

93

P E N S I O N S V E R S I C H E R U N G S A N S T A L T SKA-RZ Weyer Mühlein 2 Telefon: 07355/86 51 3335 Weyer / Österreich Telefax: 07355/86 51-48290 www.pensionsversicherung.at [email protected]

Rehabilitationszentrum für Atemwegserkrankungen, Ärztlicher Leiter: Prim. Dr. Alfred Lichtenschopf Erkrankungen des Stütz- u. Bewegungsapparates

Datum: 1.Quartal 2018 Hygienestandard bei: Acinetobacter baumanii bei Penemresistenz MRSA MRGN 3 MRGN 4 Burkholderia cepacea Stenotrophomonas maltophilia 1. Essen am Zimmer 2. Physio einzeln im Sektretolyseraum und Kittel (Mundschutz nur, wenn Thera-peut verkühlt ist) 3. Training einzeln im Trainingsraum im Verwaltungstrakt oder im Sekretolyse-raum 4. Im Patientenzimmer für alle MitarbeiterInnen mit nahem Kontakt strenge Hygie-ne mit Mundschutz und Kittel also für das Pflegepersonal, für das Reinigungsper-sonal und für die Physiotherapeuten 5. Beim Verlassen des Zimmers immer Tragen einer Maske. Außer Haus ist keine Maske erforderlich 6. Möglichst wenig Kontakt mit anderen Patienten, kein enger Kontakt mit anderen Personen Menschenansammlungen meiden wie Aufzug –keine Gruppentherapien, keine Vorträge, etc.) 7. Elektrotherapie oder Handmassage möglich, aber nur als Letzte am Therapie-tag und entsprechende Flächendesinfektion nachher (Mögliche Behandlungszei-ten: 11:15 und 14:30 Uhr). 8. Psychologie: im Behandlungsraum der jeweiligen Psychologin 9. kein Schwimmen

94

dhu KLINIKUM WELS-GRIESKIRCHEN Institut für Hygiene und Mikrobiologie Prim. Dr. Walter Aichinger Grieskirchner Straße 42 A-4600 Wels Tel. :+43 / (0) 7242 / 415-6252 Fax:+43 / (0) 7242 / 415-3980

I

Bakteriologie Institut für Hygiene und Mikrobiologie · Grieskirchner Straße 42 · A-4600 Wels

Weyer Rehabilitationszentrum SKA Mühlein 2

Patient: Geb-Name: Geburtsdatum:

AZ: 2016092840

1397010841

A 3335 Weyer

Untersuchungsmaterial: Sputum nativ Abnahme Eingang Auftrag-Nr.: 69331525 07.03.2016 08.03.2016 10:55 Labor-Nr.: re000511 Oben angeführte Angaben sind in der Verantwortung des Einsenders erfasst.

Bakteriologischer Befund . .

Kultur aerob

Staphylococcus aureus +

Haemophilus parainfluenzae +++

Streptococcus, vergrünend +++

+ Amoxicillin/ Clavulansäure

+ lsoxazolylpenicilline + Piperaci llin/T azobactam + Cefazolin + Cefuroxim + Gentamicin + Clarithromycin + Clindamycin + Doxycyclin + Fusidinsäure + Trimethoprim/ Sulfamethoxazol

Legende: +=sensibel +/- = intermediä..r. - = resistent MHK in μg/ml

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zur Erlangung des akademischen Grades