Zur Ernährung des Neugeborenen

B. Koletzko · Kinderpoliklinik, Klinikum Innenstadt, Ludwig-Maximilian-Universität München

Zur Ernährung

des Neugeborenen

Zusammenfassung

Stillen ist zunehmend in das Zentrum des

öffentlichen Interesse gerückt. Schon lange

bekannt ist die signifikant geringere Morta-

lität und Morbidität gestillter Säuglinge an

infektiösen Durchfällen in tropischen Län-

dern, aber auch in Nordamerika und Europa.

Langfristige Auswirkung auf die Organ- und

Funktionsdifferenzierung werden angenom-

men. Dies gilt besonders für die Entwicklung

des ZNS durch die in der Muttermilch ent-

haltenen, langkettigen, hochgesättigten

Fettsäuren. Epidemologische Studien zeigen

eine Risikoverminderung gestillter Kinder

gegenüber malignen Lymphomen und fami-

liären Belastungen wie Diabetes und

M. Crohn. Immunologische Inhaltsstoffe der

Muttermilch ± vor allem das in den ersten

Lebenstagen neben Lysozym und Lactoferin

schon im Kolostrum in groûen Mengen pro-

duzierte sekretorische IgA ± tragen zur Risi-

kominderung gegenüber Infektionen und

allergischen Reaktionen bei. Dank ihrer

Nährstoffzusammensetzung ist die Mutter-

milch die Idealnahrung für gesunde, reife

Säuglinge.

Aber auch potentielle Risiken durch das

Stillen sind zu beachten: stärkere postnatale

Gewichtsabnahme bei zunächst geringer

Milchbildung, erhöhte Bilirubinwerte, Schä-

digung durch Medikamenten- oder Drogen-

konsum derMutter, Übergang von Pestiziden

in die Muttermilch (DDT, HCB, BCB, Lindan).

Zum Thema Stillförderung wird auf die

UNICEF-Initiative ¹Stillfreudiges Kranken-

hausª hingewiesen und auf die Bedeutung

des ¹Rooming-inª eingegangen. Ob das Zu-

füttern mit Glukose/Elektrolyt-Lösung oder

mit Säuglingsnahrung erfolgen soll, wird

ebenso besprochen wie die Problematik der

Eigenherstellung von Flaschennahrung, der

sogen. ¹milchfreien Ernährungª und des ge-

nerellen Einsatzes von laktosefreier Sojanah-

rung.

Fragen der Neugeborenen- und Säug-

lingsernährung gewinnen in der jünge-

ren Vergangenheit wieder zunehmen-

des klinisches und wissenschaftliches

Interesse, nicht zuletzt aufgrund ge-

wachsener Erkenntnisse über wichtige

kurz- und langfristige Auswirkungen

der Säuglingsernährung auf die kindli-

che Gesundheit und Entwicklung [2, 5,

21]. Bereits zu Beginn dieses Jahrhun-

derts waren gerade in Deutschland Er-

nährungsfragen ein zentrales wissen-

schaftliches und klinisches Anliegen

vonPädiaternund auchGeburtshelfern.

Damals waren die unmittelbaren Aus-

wirkungen der Ernährungsqualität auf

die infantile Morbidität und Mortalität

vor allem durch Infektionskrankheiten

für jeden mit der Betreuung von Säug-

lingen befaûten Kliniker ganz offen-

sichtlich. So war in Deutschland noch

Ende des 19. Jahrhunderts die Sterblich-

keit nicht gestillter Säuglinge 5- bis

10fach höher als bei gestillten Kindern.

Mit dem Rückgang der Säuglingssterb-

lichkeit und der Zahl infektiöser Er-

krankungen sowie der Entwicklung

hochwertiger Säuglingsmilchnahrun-

gen schienen in der Mitte dieses Jahr-

hunderts die wesentlichen Fragen der

pädiatrischen Ernährungsforschung

weitgehend gelöst zu sein. Hinsichtlich

der klinisch beobachteten Verträglich-

keit der Nahrungen, der Gewichtsent-

wicklung und der Morbidität fielen

keine gravierenden Unterschiede zwi-

schen den verschiedenen praktizierten

Ernährungsformen mehr auf. Entspre-

chend lieû das ärztliche Engagement in

Fragen der Neugeborenen- und Säug-

lingsernährung und auch im Bereich

der Stillförderung nach, und die Stillfre-

quenz ging deutlich zurück. Dagegen

wird jedoch in den letzten Jahren immer

stärker realisiert, daû nach wie vor die

Qualität der Neugeborenen- und Säug-

lingsernährung nicht nur unter den un-

günstigen Umständen von Entwick-

lungsländern, sondern auch unter den

heutigen Lebensbedingungen in Mittel-

europa von ganz wesentlicher Bedeu-

tung für das Kind ist. Zu den aktuellen

Themen der pädiatrischen Ernährungs-

forschung gehören insbesondere Fra-

gen nach den Langzeiteffekten von me-

tabolischen und nutritiven Einflüssen

in der Perinatalperiode auf die kindli-

che Gesundheit und Entwicklung sowie

die Untersuchung immunologischer

und antiinfektiöser Wirkungen der

Säuglingsernährung.

Gesundheitliche Auswirkungen

des Stillens für das Kind

Gestillte Säuglinge haben nicht nur in

tropischen Ländern eine deutlich gerin-

gere Morbidität und Mortalität durch

akute Durchfallserkrankungen, auch in

Europa und Nordamerika ist das Stillen

nachwie vormit einer signifikant gerin-

geren Erkrankungsrate an infektiösen

Durchfällen (Tabelle 1, 2) und bei auf-

tretenden Erkrankungen auch mit ei-

nem milderen Verlauf verbunden als

bei flaschenernährten Kindern. Beson-

ders bemerkenswert ist, daû die Zufuhr

von Muttermilch nicht nur Infektionen

im Gastrointestinaltrakt reduziert, son-

dern auch extraintestinale Infektionen

wie z.B. respiratorische Erkrankungen

seltener auftreten (Tabelle 1, 2). Unter-

suchungen in Finnland und bei kanadi-

schen Inuit (Eskimos) fanden eine ge-

ringere Rate an Otitis media, und nord-

amerikanische Studien zeigten einen

mit dem Stillen verbundenen Schutz

vor kindlichen Harnwegsinfektionen

Der Gynäkologe

1997 ´ 30:34±44 � Springer-Verlag 1997

Zum Thema

Prof. Dr. B. Koletzko,

Kinderpoliklinik, Klinikum Innenstadt,

Universität München,

Pettenkoferstraûe 8a,

D-80336 München

34 Der Gynäkologe 1´97

sowie ein 4- bis 16fach geringeres Risiko

einer Meningitis durch Hämophilus in-

fluenzae [21].

Neben kurzfristigenWirkungen ge-

winnen zunehmend auch langfristige

Auswirkungen der Säuglingsernährung

auf die Organdifferenzierung und

Funktionsentwicklung sowie für die

Prävention später auftretender Erkran-

kungen Bedeutung. Besonders bei früh-

geborenen, aber auch bei reifgeborenen

Säuglingen finden sich in verschiede-

nen Studien Hinweise auf mit der Mut-

termilchernährung verbundene Vor-

teile der neurologischen Entwicklung,

die in vielen Untersuchungen auch bei

Korrektur für assoziierte Variablen

(Confounder) bestehen bleiben und

auch bei der Sondenernährung Frühge-

borener mit Muttermilch oder Milch-

nahrung beobachtet wurde (Tabelle 3).

Diese Ergebnisse führten zu der Hypo-

these, daû Inhaltstoffe der Muttermilch

die funktionelle Entwicklung des Zen-

tralnervensystems während des perina-

tal auftretenden Gehirnwachstums-

spurtes fördern. Als mögliche Kausal-

faktoren werden neben anderen Sub-

stanzen in letzter Zeit besonders die in

Muttermilch enthaltenen langkettigen,

hochungesättigten Fettsäuren (LCP

oder LC-PUFA) diskutiert [6].

Epidemiologische Studien ergaben

auûerdem Hinweise auf eine mit dem

Stillen verbundene Risikoverminde-

rung für erst viele Jahre später auftre-

tende maligne Lymphome und, bei fa-

miliär belasteten Kindern auch für die

Entwicklung von Diabetes mellitus und

Morbus Crohn (Tabelle 4). Auch hin-

sichtlich der Manifestation allergischer

Symptome haben früher gestillte Kin-

der bis in das Erwachsenenalter hinein

eine Risikominderung (s. unten). Vor

dem Hintergrund dieser Beobachtun-

gen finden die immunologisch wirksa-

men Inhaltsstoffe der menschlichen

Milch groûes Interesse.

Immunologische Aspekte des Stillens

Menschliche Muttermilch enthält ein

komplexes System zahlreicher mitein-

ander funktionell interagierender, anti-

infektiös (Tabelle 5) und antiinflamma-

torisch (Tabelle 6) wirksamer Bestand-

teile. Von den enthaltenen Immunglo-

bulinen wird der überwiegende Anteil

durch sekretorisches Immunglobulin A

(sIgA) beigetragen, das bereits in den

Der Gynäkologe 1´97 35

Tabelle 1

Häufigkeit gastrointestinaler und respiratorischer Infektionen bei

478 schottischen Säuglingen in den ersten 13 Lebenswochen in Abhängigkeit

von der Ernährungsform. (Nach Howie et al. [16] )

Vollgestillt [%] Teilgestillt [%] Säuglings-

milchnahrung [%]

Signifikanz

Gastrointestinale Infektionen 2,9 5,1 15,7 p < 0,001

Respiratorische Infektionen 25,6 24,2 37,0 p < 0,05

Tabelle 2

Inzidenzrate gastrointestinaler und respiratorischer Infektionen bei

776 kanadischen Säuglingen im ersten Lebenshalbjahr in Abhängigkeit von

der Ernährungsform. (Nach Beaudry et al. [3] )

Erkrankungsrate/1000 Wochen Relative Inzidenzrate

(95% Vertrauensbereich)

Gestillt Nicht gestillt

Gastrointestinal 1,6 3,1 0,53 (0,27; 1,04)

Respiratorisch 15,3 23,3 0,66 (0,52; 0,83)

Tabelle 3

Wechsler-Intelligenzquotient (M ± SE) im Alter von 7

1

/2

±8 Jahren bei

ehemaligen Frühgeborenen, die postnatal mit Säuglingsmilchnahrung (n = 90)

oder Muttermilch (n = 210) ernährt worden waren. (Nach Lucas et al. [28] )

Säuglingsmilchnahrung Muttermilch Signifikanz

Verbaler IQ 92,0 ± 2,0 102,1 ± 1,3 p < 0,001

Handlungs-IQ 93,2 ± 1,7 103,3 ± 1,2 p < 0,001

Gesamt IQ 92,8 ± 1,6 103,0 ± 1,2 p < 0,001

Tabelle 4

Einfluû des Stillens auf die Häufigkeit einiger Erkrankungen im späteren

Lebensalter. (Nach Koletzko [21] )

Erkrankung Untersuchte

Probanden

Relatives Risiko

nicht gestillter

Kinder

Signifikanz Autor/Jahr

Maligne Lymphome 201 Patienten,

181 Kontrollen

1,5 p < 0,002 Davis

et al. 1988

Diabetes

mellitus

188 Diabetiker,

165 Geschwister

2,3 p < 0,02 Borch-Johnson

et al. 1984

Morbus Crohn 114 Patienten

180 Geschwister

3,8 p < 0,005 Koletzko

et al. 1989

ersten Lebenstagen mit dem Kolostrum

in groûen Mengen um 50 mg/Tag zuge-

führt wird. Da das mit der Milch zuge-

führte sIgA weitgehend stabil gegen

niedriges pH und tryptische Enzyme

ist, kann es im gesamten Gastrointesti-

naltrakt wirksam an makromolekulare

Antigene undMikroorganismenbinden

und deren Eindringung in die Mukosa

hemmen. Besonders bemerkenswert

ist, daû die Muttermilch aufgrund des

enterobronchomammären Systems

(Abb. 1) hohe Titer spezifischer Anti-

körpermitWirkung gegen gerade dieje-

nigen Erreger enthält, welche die müt-

terlichen Schleimhäute besiedeln und

damit mit hoher Wahrscheinlichkeit

auch das Neugeborene kolonisieren.

Daneben enthält menschliche

Milch zahlreiche unspezifischeAbwehr-

faktoren. Hierzu gehört Lysozym, wel-

ches Mukopolysaccharide und Muko-

peptide in Zellwänden grampositiver

Bakterien spaltet und damit zu deren

Eliminationbeiträgt. Laktoferrin entfal-

tet eine bakteriostatische Wirkung

durch die Bindung von Eisen, das hier-

durch eisenabhängigen Enterobakte-

rien entzogen wird. Vitale Leukozyten

sind in besonders groûer Zahl um

4 � 10

8

/l im Kolostrum enthalten und

bleiben während der ersten 3±4 Monate

der Laktation in der Milch nachweisbar.

Die zahlenmäûig überwiegenden Ma-

krophagen und neutrophilen Granulo-

zyten können weitgehend ungeschädigt

das saure Magenmilieu passieren und

im Dünndarm eine antibakterielle Wir-

kung entfalten. Unter den Milchlym-

phozyten überwiegen T-Zellen mit ei-

ner dem peripheren Blut analogen Ver-

hältnis zwischen CD4-Lymphozyten

(Helferzellen) und CD8-Zellen (Sup-

pressorzellen).

Nährstoffversorgung des gestillten

Kindes

Auch unter dem Gesichtspunkt der

Nährstoffzufuhr erscheint das Stillen

nachwie vor als ideale Ernährungsform

für den gesunden, reifgeborenen Säug-

ling im ersten Lebenshalbjahr [40]. Die

Zusammensetzung der Muttermilch ist

an den Nährstoffbedarf des Säuglings

angepaût und ändert sichmit der Dauer

der Laktation, was als Anpassung an

den sich mit dem kindlichen Alter ver-

änderlichen Nährstoffbedarf interpre-

tiert wird [21]. In den ersten Wochen

nach der Geburt kommt es mit dem

Übergang vom Kolostrum (bis zum

5.Tag nach der Geburt) zur transitori-

schen (6. bis 13.Tag) und reifen Milch

(ab der 3.Woche der Laktation) mit

dem ansteigenden Milchvolumen zu ei-

nem deutlichen Rückgang des Protein-

und Mineralgehalts, während die Fett-

konzentration in den ersten Wochen

deutlich zunimmt. Aber auch während

jeder Stillmahlzeit kommt es zu einer

ausgeprägten ¾nderung der Milchzu-

Zum Thema


Tabelle 5

Antiinfektiös wirksame

Bestandteile der Muttermilch.

(Nach Koletzko und Schroten [25] )

Humorale Komponenten

· Immunglobuline (vorw. sekretorisches IgA,

daneben IgG, IgM, IgD)

· Lysozym

· Lactoferrin

· Lactoperoxidase

· Oligo- und Polysaccharide, Glykokonjugate

· Monoglyzeride, nicht veresterte Fettsäuren,

Milchfettglobuli-Membranen

· Nukleotide

Zelluläre Komponenten

· Neutrophile Granulozyten, Makrophagen

· Lymphozyten

· Epithelzellmembranen

Tabelle 6

Antiinflammatorisch wirksame

Bestandteile der Muttermilch.

(Nach Koletzko und Schroten [25] )

Inhaltsstoff Wirkung

Lactoferrin Hemmt Komplement

Lysozym Hemmt Chemotaxis

Katalase Spaltet H

2

O

2

Histaminase Spaltet Histamin

Arylsulfatase Spaltet Leukotriene

Prostaglandine E

2

, F

2a

Hemmen Neutro-

philen-Degranulation

und Lymphozyten-

aktivierung

Omega-3-Fettsäuren Hemmen

T-Zellfunktionen

Schwangerschafts-

assoziiertes

a-2-Glykoprotein

Hemmt

Lymphoblastogenese

Tocopherole, Retinol,

Cystein, Ascorbin-

säure

Hemmen

Radikalbildung

Abb. 1~ Enterobronchomammäres System. Aus demmütterlichen Gastrointestinal- und Bronchialtrakt

wandern spezifisch gegen die dort vorherrschendenAntigene (z.B. dieMukosa besiedelnde Bakterien) sen-

sibilisierte Lymphozyten in die Brustdrüse und differenzieren sich hier zu Plasmazellen, die spezifische IgA

produzieren. Dadurch enthält dieMuttermilch hoher Titer spezifischer Antikörper gerade gegen diejenigen

Mikroorganismen, welche sich auf denmütterlichen Schleimhäuten aufhalten undmit hoherWahrschein-

lichkeit auch den gestillten Säugling besiedeln. (Nach Schroten et al. [41] )

sammensetzung mit starkem, 1,5- bis

3fachen Anstieg des Fettanteils mit zu-

nehmender Milchmenge. So nimmt der

Säugling bei Beginn der Stillmahlzeit

zunächst eine an Protein, Mineralien

und wasserlöslichen Vitaminen reiche

Milch auf, imFalle eines groûen Saugbe-

dürfnisses und damit hohen Energiebe-

darfes erhält er aber dann eine zuneh-

mend fett- und energiereichere Milch.

Auch die gebildete Milchmenge wird

wesentlich durch das kindliche Saugbe-

dürfnis (Abb.2) reguliert. Einzelheiten

zur Zusammensetzung der menschli-

chenMilchund derDeckung des kindli-

chen Nährstoffbedarfs durch das Stillen

sind an anderer Stelle zu finden [18, 40].

Potentielle Risiken des Stillens

Neben allen Vorteilen ist das Stillen des

Neugeborenen aber auch mit potentiel-

len Risiken behaftet (Tabelle 7). Wegen

des meist erst 3±5 Tage nach der Geburt

(bei Erstgebärenden im Mittel einen

Tag später als bei Frauen mit früherer

Laktation) eintretendenMilcheinschus-

ses ist bei ausschlieûlich gestillten Kin-

dern die Trinkmenge initial geringer

und die postpartale Gewichtsabnahme

stärker als bei zugefüttertenNeugebore-

nen, so daûReifgeborenemit niedrigem

Geburtsgewicht, Frühgeborene und

Neugeborene diabetischer Mütter ohne

eine Zufütterung gefährdet werden kön-

nen. Der Neugeborenenikterus zeigt

unter Muttermilchernährung etwas hö-

here Bilirubinwerte und vor allem einen

längeren Verlauf, eine Stillpause ist aber

nur in sehr seltenen Fällen bei Anstieg

der Bilirubinwerte in die Nähe der Aus-

tauschgrenze indiziert. Mütterliche In-

fektionen durchverschiedene Bakterien

und Viren (u. a. Zytomegalie, Hepati-

tis B, HIV, Tbc) können, soweit sie nicht

schon perinatal übertragen worden

sind, postnatal über das Stillen zu einer

Ansteckung des Säuglings führen. Von

der Mutter konsumierter Alkohol, Ni-

kotin, Drogen und auch eingenommene

Medikamente können in dieMilch über-

gehen und das Kind belasten (Ta-

belle 8). Bei einer Medikamentenein-

nahme ist im Einzelfall sorgfältig abzu-

wägen, ob die zu erwartende Substanz-

konzentration in der Milch und deren

mögliche Wirkungen auf das Kind eine

vorübergehende Stillpause oder sogar

ein Abstillen erforderlich machen, so-

fern nicht auf die Anwendung desMedi-

kaments verzichtet werden kann. Um-

fassende Informationen zum Übertritt

gängiger Arzneimittel in die Mutter-

milch und eine Risikoabschätzung wur-

den im Auftrag der Weltgesundheitsor-

ganisation (WHO) herausgegeben [4].

Bei den allermeisten mütterlichen Indi-

kationen zur Arzneimitteltherapie wäh-

rend der Stillzeit könnenmit einemwei-

teren Stillen vereinbare Medikamente

ausgewählt werden [34].

Groûes öffentliches Interesse hat

die Belastung dermenschlichenMutter-

milch mit vor allem lipophilen Schad-

stoffen gefunden. Langlebige fettlösli-

che Schadstoffe wie die Pestizide DDT

und dessen Metabolite, HCB (Hexa-

chlorbenzol), HCH (Lindan) oder die

aus industriellen Prozessen stammen-

den polychlorierten Biphenyle (PCB),

Dibenzodioxine und -furane werden in

der Nahrungskette angereichert und

vom Menschen in vergleichsweise ho-

hen Mengen aufgenommen und über


Abb. 23 Regulation die

Bildung von menschlicher

Muttermilch: Die gebildete

Milchmenge wird wesentlich

durch das kindliche Saug-

bedürfnis beeinfluût

Tabelle 7

Mit dem Stillen verbundene potentielle Nachteile für das Neugeborene

· Stärkere postpartale Gewichtsabnahme

Cave: dystrophe Neugeborene, Frühgeborene, Neugeborene diabetischer Mütter!

· Verstärkter und verlängerter Neugeborenenikterus

Bilirubin im Mittel um etwa 1 mg/dl höher (meist ohne Bedeutung)

· Übertragung mütterlicher Infektionen

z. B. Zytomegalie, Virushepatitis, HIV, Tbc

· Risiko marginaler Nährstoffversorgung des Kindes

je nach mütterlicher Versorgung, z. B. Vit. K, Vit. B

12

, Vit. D, Jod

· Belastung mit Schadstoffen

vor allem lipophile Schadstoffe aus dem mütterlichen Fettgewebe (z. B. PCB, DDT, Dioxine).

Cave: Reduktionsdiäten mit starker Gewichtsabnahme erhöhen die Belastung der Milch!

· Belastung mit anderen, von der Mutter aufgenommenen Fremdstoffen

Nikotin, Medikamente, Alkohol, allergen wirksame Proteine aus der mütterlichen Nahrung

(z. B. intakte Kuhmilchproteine)

Tabelle 8

Beispiele für Pharmaka, deren

Einnahme durch die Mutter wegen

möglicher Nebenwirkungen auf ein

gestilltes Kind nicht mit dem Stillen

vereinbar ist. (Nach Heimann [12] )

(die mit * gekennzeichneten

Substanzen gelten nach Angaben

einzelner Autoren nur als über-

wachungspflichtig)

· Anthrachinone

· Bromocriptin

· Cumarine

· Diazepam*

· Ergotaminderivate

· Goldsalze

· Gyrasehemmer

· Jod-131

· Lithiumsalze*

· Metronidazol*

· Radionuklide

· Thiouracil

· Zytostatika

Jahre im Fettgewebe gespeichert. Wäh-

rend der Stillperiode werden gespei-

cherte fettlösliche Substanzen aufgrund

der in diesem Zeitraum physiologi-

schen, verstärkten Lipolyse vermehrt

freigesetzt und gehen in die fettreiche

Muttermilch über. Für viele lipophile

Schadstoffe wurden in der Milch Kon-

zentrationen gemessen, die deutlich

über den gesetzlich festgelegten

Höchstmengen für Lebensmittel liegen.

Da ein groûer Teil der in der Milch ge-

fundenen lipophilen Schadstoffe aus

dem Fettgewebe stammt, hat die aktu-

elle Ernährungsweise während der Still-

zeit keinen erkennbaren Einfluû auf die

Schadstoffkonzentrationen der Milch

[23]. Dagegen werden bei starker müt-

terlicher Gewichtsabnahme durch wäh-

rend der Stillzeit durchgeführte Reduk-

tionsdiäten lipophile Schadstoffe ver-

mehrt aus dem Fettgewebe freigesetzt

und erreichen dann besonders hohe

Schadstoffkonzentrationen in der

Milch, so daû von aktiven Maûnahmen

zu einer verstärkten Gewichtsabnahme

der Stillzeit unbedingt abgeraten wer-

den sollte. Erfreulicherweise sind die

mittleren Milchkonzentrationen chlo-

rierter Kohlenwasserstoffe hierzulande

in den letzten 15 Jahren sehr stark zu-

rückgegangen [32]. Dennoch besteht

weiterhin Besorgnis hinsichtlich mögli-

cher schädigender Effekte auf das Kind,

insbesondere hinsichtlich des sich in

der Perinatalperiode auûerordentlich

rasche differenzierenden Nervensy-

stems. Neue Ergebnisse weisen auf

schwerwiegende schädigende Effekte

einer intrauterinen PCB-Exposition auf

die kognitive Entwicklung des Kindes

hin. Bei hohen Konzentrationen im

Blut der Schwangeren bzw. im Nabel-

schnurblut zeigte sich eine signifikant

schlechterere psychomotorische Ent-

wicklung der Kinder imAlter von 3 Mo-

naten [27] und ein signifikant schlechte-

res Abschneiden in einem Intelligenz-

test mit 11 Jahren [17]. Auch die post-

natale Schadstoffzufuhr mit der

Muttermilch beeinträchtigt die kogni-

tive Entwicklung: Bei einer Gruppe von

207 gestillten niederländischen Kinder

fanden Koopman±Esseboom et al. [27]

bei zunehmenderPCB- undDioxinbela-

stung mit der Muttermilch eine geringe

aber statistisch signifikante, dosisab-

hängige Beeinträchtigung der psycho-

motorischen Entwicklung im Alter von

7 Monaten. Bei hoher Schadstoffbela-

stung war der sonst beobachtete Ent-

wicklungsvorsprung gestillter gegen-

über flaschenernährten Kindern (vgl.

Tabelle 3) nicht mehr zu beobachten.

Diese mehr als 2 Jahrzehnte nach dem

Verwendungsverbot polychlorierter Bi-

phenyle gemachte Beobachtung ernst-

hafter nachteiliger Effekte auf die prä-

und postnatale kindliche Entwicklung

zeigt deutlich die Notwendigkeit, die

Schadstoffbelastung schwangerer und

stillender Frauen und ihrer Säuglinge

im Sinne eines vorbeugenden Gesund-

heitsschutzes so gering wie möglich zu

halten.

Stillförderung und Zufütterung

in den ersten Lebenstagen

Aufgrund der mit der Muttermilcher-

nährung verbundenen Vielzahl wichti-

ger Vorteile für das Kind ist die Förde-

rung des Stillens seit langem eine wich-

tige Priorität nicht nur für die Pädiatrie,

sondern auch für die Geburtshilfe [8,

13]. Entsprechend hat die Stillquote

und die mittlere Stilldauer in Deutsch-

land in den letzten Jahren in erfreuli-

cherWeise zugenommen (Abb. 3). Aller-

dings sind unsere alltäglichen Hand-

lungsweisen in diesem Bereich und die

allgemein als für das Stillen förderlich

angesehenen Maûnahmen (Tabelle 9)

nur in begrenztem Maûe durch fun-

dierte wissenschaftliche Untersuchun-

gen abgesichert, so daûwir Fragen, kon-

troversen Vorstellungen und emotional

geprägten oder sogar quasi dogmatisch

festgelegten Überzeugungen oft nur

mit wenigen Sachargumenten begegnen

können. Zu diesen oft sehr heftig und

kontrovers diskutierten Fragen gehört

das Thema einer Zufütterung des Kin-

des zum Stillen in den ersten Tagen

nach der Geburt, wenn vor allem bei

Erstgebärenden dem Kind oft für die

Dauer einiger Tage nur eine sehr geringe

Muttermilchmenge zugeführt wird.

Das Saugen an der Brust und das

Trinken aus einer Milchflasche sind für

das Kind ganz unterschiedliche Vor-

gänge. Entsprechend liegt die Vermu-

tung nahe, durch ein Zufüttern mit der

Flasche könne zumindest bei einigen

Kindern eine ¹Saugverwirrungª ausge-

löst werden, so daû die Fähigkeit oder

der Antrieb zum Trinken an der Brust

verloren gehen könne. Diese Hypothese

hat sich die von der UNICEF getragene

¹Initiative Stillfreundliches Kranken-

hausª zu eigen gemacht, welche sich in

den letzten Jahren ebenfalls für die

schon seit langem von Kinderärzten

und Geburtshelfern verfolgte Zielset-

zung der Stillförderung einsetzt. In den

von der UNICEF-Initiative internatio-

nal vertretenen 10 Schritte zum erfolg-

reichen Stillen heiût es unter Punkt 9,

man solle: ¹Gestillten Säuglingen kei-

nen Gummisauger oder Schnuller ge-

benª [38]. Für den Fall einer Zufütte-

rung des Neugeborenen zum Stillen

soll diese nach den UNICEF-Forderun-

gen nur mit Tasse und Löffel erfolgen,

so wie es bereits seit einiger Zeit in tro-

pischen Ländern wegen der dort oft er-

heblichen hygienischen Risiken einer

Flaschenfütterung propagiert wurde. In

Zum Thema


Tabelle 9

Maûnahmen zur Förderung des

Stillens

· Fundierte Information und Motivation zum

Stillen bereits in der Schwangerschaft und

erneut im Wochenbett, entsprechende

Schulung der Mitarbeiter/innen der geburts-

hilflichen Klinik

· Praktische Anleitung, Hilfe und Ermutigung

der Mutter beim Anlegen und Stillen

· Frühes Anlegen des Neugeborenen zum

Stillen innerhalb der ersten halben Stunde

nach der Geburt, sofern mütterlicher und

kindlicher Zustand dies erlauben

· Möglichkeit zum Stillen nach Bedarf zu

jeder Tageszeit, bevorzugt durch gemeinsame

Unterbringung von Mutter und Kind

(¹rooming inª)

· Unbegründete Restriktionen z. B. hinsichtlich

der mütterlichen Ernährung vermeiden

Abb. 3~ Altersabhängige Anteile voll- und

teilgestillter Säuglinge in Deutschland.

(NachMarktforschungsdaten der Jahre 1994

und 1995)

Mitteleuropa ist diese Forderung der

UNICEF jedoch allein durch die Hypo-

these einer Saugverwirrung durch die

Flaschenfütterung begründet. Diesem

Konzept entgegen steht die Annahme,

das Saugen an der Brust sei ein so fest

verankertes, überlebenswichtiges In-

stinktverhalten des Neugeborenen, daû

es durch eine vorübergehende Zufütte-

rung mit der Flasche in der Regel nicht

gestört werde. Hierfür spricht auch,

daû in verschiedenen afrikanischen

und anderen traditionellen Kulturen in

den ersten Lebenstagen Flüssigkeit

oder vorgekaute Nahrung zugefüttert

und dennoch das Stillen praktisch aller

Kinder erreicht wird.

Ebenso umstritten sind die Fragen,

wie restriktiv eine Zufütterung zumStil-

len in den ersten Lebenstagen bis zum

Milcheinschuû gehandhabt werden

soll, und ob im Falle einer vorüberge-

henden Zufütterung nur Flüssigkeit mit

Glukose und ggf. Elektrolyten oder

auch eine Säuglingsnahrung gegeben

werden kann. Gegen die Zufütterung ei-

ner Säuglingsnahrungwird eingewandt,

daû ihre Gabe im Vergleich zu einer rei-

nen Kohlenhydratlösung einen stärke-

renSättigungseffekt auslösenunddamit

den kindlichen Saugantrieb deutlich

vermindern könne. Andererseits wird

argumentiert, zumindest einige Kinder

mit einer längeren Hungerperiode und

konsekutiv beginnender Dehydrata-

tion, Ketoazidose und ggf. auch Hypo-

glykämieneigung würden erst durch

die Zufütterung mit einer kalorienrei-

cheren Säuglingsnahrung so stabili-

siert, daû ein guter Stillerfolg eintreten

könne. Hierzu legt sich die UNICEF-In-

itiative im 6.Schritt zur Stillförderung

imKrankenhaus fest und fordert: ¹Neu-

geborenen Kindern weder Flüssigkeit

noch sonstige Nahrung zusätzlich zur

Muttermilch geben, wenn es nicht aus

anderen Gründen angezeigt scheint.ª

Verschiedene Studien sind diesen

Fragen nachgegangen. Rosegger und

Pürstner publizierten 1985 [36] eine

prospektive Untersuchung, in der 180

gesunde Neugeborene in Graz zufällig

2 Gruppen zugeordnet wurden, die

während des 2. bis 4.Lebenstages eine

Zufütterung zum Stillen entweder mit

leicht gesüûtem Fencheltee oder mit ei-

ner Säuglingsmilchnahrung erhielten.

Die beiden Gruppen zeigten keine Un-

terschiede der Gewichtszunahme, der

erhobenen Laborwerte (Blutbild, Blut-

zucker, Bilirubin) sowie der getrunke-

nen Muttermilchmengen (210,9 ± 110,6

vs. 198,9 ± 117,9 g am 4.Tag, n. s.). Im

gleichen Jahr berichteten Gray-Donald

et al. [10] über einen bei mehr als

1400 Neugeborenen durchgeführten

prospektiven Vergleich einer unbe-

grenzten Zufütterung mit Säuglings-

nahrung gegenüber einem restriktiven

Zufütterungsregime. Der Gewichtsver-

lust in den ersten Lebenstagen war bei

restriktiver Zufütterung signifikant

gröûer, aber die Stillquoten im Alter

von 4 und 9 Wochen waren in beiden

Gruppen gleich (Abb.4). Auch Kersting

et al. [19] fanden gleiche Stillquoten

und Muttermilchmengen bei 1372 pri-

mär stillwilligen Frauen in 2 deutschen

Kliniken mit restriktiver und konven-

tionell groûzügiger Zufütterungspraxis.

Bannert und Lamme [1] führten eine

randomisierte Studie mit 3 Gruppen

von jeweils 20 gesunden, gestillten Reif-

geborenen durch, die neben einer ggf.

für erforderlich gehaltenen Flüssig-

keitssubstitution mit ungesüûtem Tee

oder Wasser entweder nicht zugefüttert

wurden, eine 5%ige Glukoselösung

oder aber eine Säuglingsnahrung er-

hielten. Die während der ersten 6 Le-

benstage getrunkenen Muttermilch-

mengen unterschieden sich nicht. Län-

gerfristige Effekte untersuchten Oldigs

et al. [33] nach der randomisierten Zu-

ordnung von 2 Gruppen mit je 64 Neu-

geborenen zu einer Zufütterung in den

ersten 5 Lebenstagen entwedermit einer

Kohlenhydratlösung (Dextroneonat)

oder mit einer Säuglingsnahrung. Bei

Zufütterung mit Säuglingsnahrung

zeigten sich eine höhere Muttermilch-

zufuhr, eine schnellere Gewichtszu-

nahme, eine geringere Frequenz an Hy-

perbilirubinämien und sowohl initial

als auch bei den Nachuntersuchungen

mit 4 und 8 Wochen keine Nachteile

hinsichtlich der Stillfrequenz. Überein-

stimmend finden also alle diese Unter-

suchungen keine Beeinträchtigung des

kurz- und langfristigen Stillerfolgs

durch eine Zufütterung zum Stillen in

den ersten Lebenstagen.

Auch die von der UNICEF aufge-

stellte Forderung, gestillten Säuglingen

keinen Gummisauger oder Schnuller zu

geben, läût sich nach Vorliegen der Er-

gebnisse einer in der Schweiz an

10 Entbindungsabteilungen durchge-

führten vergleichenden Untersuchung

nicht aufrecht erhalten [42]. Hier wur-

den Neugeborene nach randomisierter

Zuordnung entweder entsprechend den

Richtlinien der Schweizer Gesellschaft

für Pädiatrie mit der Flasche oder nach

den UNICEF-Konzepten mit Tasse und

Löffel zugefüttert. Der Stillerfolg sowohl

in derKlinik als auch bei späterenNach-

untersuchungen wurde durch die Fütte-

rung mit Flasche und Sauger nicht

nachteilig beeinfluût (Tabelle 10). Für

europäische Verhältnisse gibt es also

keine rationale Grundlage für eine Löf-

felfütterung des Neugeborenen, welche

der auf das Saugen ausgerichteten Phy-

siologie eines ¹Säuglingsª im Grunde

nicht angepaût ist.

Kinderärzte und Geburtshelfer

stimmen insgesamt in der grundsätzli-

chen Zielsetzung der Stillförderung mit

der UNICEF-Initiative Stillfreundliches

Krankenhaus überein. Bedenken beste-

hen aber nicht nur gegenüber den hier

diskutierten, offenbar unbegründeten

Einzelforderungen, sondern auch ge-

genüber anderen Aspekten des geübten

praktischen Vorgehens einschlieûlich

des Grundkonzeptes einer externen

Zertifizierung qualitätssichernder

Maûnahmen im Krankenhaus [30].

Wünschenswert erscheint eine intensi-

vereKommunikation der nationalen In-

itiativgruppen der UNICEF mit Kinder-

ärzten, Geburtshelfern und anderen Ge-

sundheitsberufen und insbesondere

auch eine Abstimmungmit den hier be-

faûten Fachgruppen, wie der in

Deutschland etablierten Nationalen

Stillkommission [39], der Akademie für


Abb. 4~Gleiche Stillquoten imAlter von 4

und 9 Wochen beimehr als 1400 prospektiv

untersuchten Säuglingen, die in den ersten

Lebenstagen in der Geburtsklinik zum Stillen

entweder unbegrenzt (jeweils linke Säule,n = 621)

oder restriktiv (jeweils rechte Säule, n = 781)mit

Säuglingsnahrungzugefüttertwurden.

(NachGray-Donaldetal. [10] )

Kinderheilkunde und Jugendmedizin

und der Frauenärztlichen Akademie

[13], um mit sachdienlichen Maûnah-

men das gemeinsame Ziel effektiv zu

fördern.

In der Praxis dürfte der erreichte

Stillerfolg weniger von der Strategie der

Zufütterung abhängen als von anderen

fördernden Maûnahmen, wie einer Mo-

tivation und Stillvorbereitung schon in

der Schwangerschaft, einer Ermutigung

und praktischen Förderung durch die

entsprechend geschulten Mitarbeiter

der Entbindungsabteilung sowie nach

Möglichkeit ein frühesundhäufigesAn-

legen und ein enger Mutter-Kind-Kon-

takt durch ¹rooming-inª (Tabelle 9). So

führten die 1978 an der Düsseldorfer

Universitäts-Frauenklinik eingeführten

Veränderungen mit Einführung wö-

chentlicher Mütterseminare über das

Stillen, gezielter Stillinformation für die

Schwestern und konsequentem frühen

Anlegen der Neugeborenen zu einem

deutlichen Anstieg der Stillhäufigkeit

am 5.Lebenstag und vor allem zu einer

deutlich längeren Stilldauer [7].

EineZufütterungwerdenvieleNeu-

geborene kaumbenötigen, wenn sie von

Beginn an häufig angelegt werden kön-

nen. Andererseits ist eine generelle Ab-

lehnung einer Zufütterung nicht im be-

sten Interesse der Neugeborenen, denn

hierdurch können eine vermehrte Bela-

stung und erhöhte Risiken hervorgeru-

fenwerden, wie stärkere Dehydratation,

Gewichtsabnahme und Katabolie, und

es kann sich nach den Ergebnissen von

Oldigs et al. [33] der Stillerfolg sogar

vermindern. Tönz und Schubiger [44]

fanden bei prospektiver Untersuchung

von 280 Neugeborenen der Luzerner

Klinik mit einer hohen Quote von

97,1% gestillter Kinder bei Spitalentlas-

sung (88,5% voll- undweitere 8,6% teil-

gestillt) nur bei 8,5% der vollgestillten

Kinder keine Zufütterung. Von den bei

Entlassung vollgestillten Neugeborenen

hatten 85,9% eine Zufütterung mit

10%iger Dextrinmaltose und 5,6% eine

Säuglingsnahrung erhalten. Ebenso

überzeugende Resultate erzielten Kind

et al. [20] an der Frauenklinik St.Gallen.

Bei über 2000 Neugeborenen aus den

Jahren 1991/92 wurde eine Frequenz

von 97,6% gestillter Kinder am Ende

des Wochenbettes erreicht (91,1% voll-

plus 6,5% teilgestillt), wiewohl alle Kin-

derDextrinmaltoselösung und 5,9%zu-

sätzlich auch eine Säuglingsmilchnah-

rung zugefüttert erhielten. Offensicht-

lich kannalso in den ersten Lebenstagen

eine denAufbau des Stillens ergänzende

Flüssigkeitszufuhr durch Kohlenhy-

dratlösungen nach Bedarf und mit Fla-

sche und Sauger ohne Gefährdung des

Stillerfolgs eingesetzt werden.

Nichtsdestoweniger sollte die Indi-

kation zur Zufütterung einer (antigen-

reduzierten) Säuglingsnahrung bei ge-

stillten Kindern in den ersten Lebensta-

gen restriktiv und individuell auf der

Grundlage von Gewichtsentwicklung

und klinischen Befunden gestellt wer-

den, insbesondereweil durchdieZufuhr

von Fremdprotein in der Postnatalperi-

ode allergische Reaktionen begünstigt

werden können [9]. Auch im Falle einer

Entscheidung für eine Zufütterung

sollte bedacht werden, daû die Mutter-

milchbildung durch häufiges Anlegen

effektiv gesteigert und damit vielfach

Zum Thema


Tabelle 10

Randomisierte Zuordnung von 571 Neugeborenen zur Zufütterung in der

ersten Lebenswoche entweder nach den Richtlinien der UNICEF mit Tasse und

Löffel oder nach den Richtlinien der Schweizer Gesellschaft für Pädiatrie mit

Flasche und Sauger. Die Anzahl später voll- und teilgestillter Kinder unter-

scheidet sich nicht (aktualisiert nach Schubiger et al. [42] )

Zufütterung mit Tasse und Löffel

(UNICEF) [%]

Flasche und Sauger

(Schweiz. Gesellschaft

für Pädiatrie) [%]

Signifikanz

Nachfütterung mit Dextrinmaltose 10% 89 92 Nicht signifikant

Nachfütterung mit Säuglingsnahrung 3,7 4,6 Nicht signifikant

Gestillte Kinder:

Am Tag 5 100,0 99,2 Nicht signifikant

Nach 2 Monaten 88,0 87,7 Nicht signifikant



Tabelle 11

Grundsätze für das praktische Vorgehen bei der Ernährung reifer, gesunder

Neugeborener in den ersten Lebenstagen bei mütterlichem Stillwunsch

(mod. nach Koletzko et al. [27] ). Eine von diesem Konzept abweichende früh-

zeitige Zufütterung ggf. auch mit Säuglingsnahrung ist bei Neugeborenen

diabetischer Mütter, bei Reifgeborenemmit niedrigem Geburtsgewicht und

bei Frühgeborenen notwendig

· Der Stillerfolg wird durch maûvolle Zufütterung mit der Flasche und Verwendung eines Schnullers nicht

gefährdet, aber durch Motivation, Unterstützung und praktische Anleitung der Mutter gefördert.

· Das erste Anlegen des Neugeborenen an der Brust sollte nach Möglichkeit innerhalb von etwa 30 min

nach der Geburt, dann nach Bedarf etwa 6stündlich erfolgen, wobei das Kind jeweils für kurze Zeit

(5±10 min) an beiden Brüsten angelegt wird.

· Bei Eintritt des Milcheinschusses sollte 6- bis 10mal täglich angelegt werden.

· Zusätzliche Flüssigkeit soll in den ersten Lebenstagen nicht routinemäûig, sondern auf begründete

Indikation gegebenwerden. Entsprechende Richtlinien [13, 43] dienen dem Ziel, Dehydratationszustände

und Hypoglykämien zu vermeiden und nicht erst deren Auftreten zu behandeln. Am 1. bis 3. Lebenstag

und bis zum Eintreten des Milcheinschusses kann dem Neugeborenen etwa 2mal täglich nach dem

Anlegen 30±50 ml Glukose 10% (oder Dextrinmaltose) angeboten werden.

· Wenn am 4.±5. Lebenstag die kindliche Gewichtsabnahme anhält, der Gewichtsverlust seit der

Geburt 5% übersteigt und kein Milcheinschuû erfolgt ist, kann dem Neugeborenen nach dem Anlegen

3- bis 4mal/Tag 50 ml einer antigenreduzierten Säuglingsnahrung angeboten werden

ein längeres Zufüttern vermieden wer-

den kann. Grundsätze für das prakti-

sche Vorgehen bei der Ernährung reifer,

gesunder Neugeborener in den ersten

Lebenstagen empfohlene Vorgehen [26]

ist in Tabelle 11 zusammengefaût.

Ernährung mit Flaschennahrungen

Mit den heute verfügbaren, qualitativ

hochwertigen Säuglingsmilchnahrun-

gen können nicht bzw. nicht voll ge-

stillte Neugeborene sicher und gut er-

nährt werden. Dagegen kann eine häus-

liche Selbstherstellung einer Flaschen-

nahrung aus pasteurisierter Kuhmilch

aus hygienischen und vor allem ernäh-

rungsphysiologischen Gesichtspunkten

nicht mehr empfohlen werden. Selbst

hergestellte Säuglingsnahrungen kön-

nen eine angemessene Deckung des

kindlichen Bedarfs an vielen Nährstof-

fen, wie z.B. Vitaminen, Spurenelemen-

ten und essentiellen Fettsäuren, nicht

sicherstellen und sollten nur noch aus-

nahmsweise in ökonomischen Notsi-

tuationen zu einer begrenzten Anwen-

dung kommen. Die Gabe von glutenhal-

tigen Getreiden (Weizen, aber auch

Haferflocken einschl. sog. Schmelz-

flocken) ist im ersten Lebenshalbjahr

wegen des damit verbundenen erhöhten

Risikos für das Auftreten einer Zöliakie

kontraindiziert. Dringend gewarnt wer-

den muû auch vor der in jüngerer Zeit

wieder zunehmenden Verwendung von

roher Kuhmilch in der Säuglingsernäh-

rung. Neben bakteriologischen Risiken,

nicht zuletzt der möglichen Übertra-

gung einer lebensbedrohlichen Infek-

tion mit toxinbildenden enterohämor-

rhagischen Escherichia coli (EHEC), ist

nicht hitzebehandelte Kuhmilch auch

besonders stark allergen wirksam.

Auchdie vordemHintergrund ¹alterna-

tiverª Überzeugungen propagierten

milchfreien Nahrungen auf der Grund-

lage von Mandelmus, Obst oder Voll-

korngetreide sind für die Säuglingser-

nährung völlig ungeeignet und können

ernste kindliche Gedeihstörung auslö-

sen [23].

Als Muttermilchersatzpräparate

können handelsübliche Säuglingsnah-

rungen empfohlen werden, deren Klas-

sifizierung und Zusammensetzung

nach einer Richtlinie der Europäischen

Union standardisiert sind [35]. Diese

europäische Direktive definiert ¹Säug-

lingsanfangsnahrungenª (Tabelle 12)

als Produkte, die für die Säuglingser-

nährung von Geburt an bestimmt sind

und als alleinige Nahrung die kindli-

chen Ernährungserfordernisse decken

können. Dagegen sind ¹Folgenahrun-

genª weniger stark an die Zusammen-

setzung der Muttermilch angenähert

und können erst bei Säuglingen ab dem

5.Monat eingesetzt werden. Die Pro-

duktverpackungen müssen entspre-

chende Hinweise über die Altersindika-

tion tragen. Während ¹Säuglingsan-

fangsnahrungenª und ¹Folgenahrun-

genª Kuhmilch- oder Sojaprotein

enthalten können, werden Nahrungen

auf der Basis ausschlieûlich von Kuh-

milcheiweiû als ¹Säuglingsmilchnah-

rungª (von Geburt an) oder als ¹Folge-

milchª (ab dem 5.Monat) bezeichnet.

Die in Deutschland derzeit handelsübli-

chen Säuglingsnahrungen auf Kuh-

milchbasis sowie antigenreduzierte

Säuglingsnahrungen sind in der Ta-

belle 12 aufgeführt.

Aufgrund der Bestimmungen der

Richtlinie der Europäischen Union darf

die früher übliche Bezeichnung einer

¹adaptierten Nahrungª für eine beson-

ders für die Neugeborenenernährung

geeignete Milch nicht mehr verwendet

werden. Nach wie vor sind jedoch für

die Neugeborenenernährung und für

die Zufütterung zum Stillen die früher

als adaptierte Nahrungen bezeichneten

Produktemit Laktose als einzigemKoh-

lenhydrat (sog. ¹Pre-Nahrungenª) emp-

fehlenswert, mit denen kaum ein Risiko

einer Überfütterung besteht (Möglich-

keit der Fütterung nach Bedarf). Dage-

gen sollten Säuglingsnahrungen mit

weiteren Kohlenhydraten (sog. ¹1-Nah-

rungenª, früher auch als teiladaptierte

Nahrungen bezeichnet) bei Neugebore-

nen nicht eingesetzt werden, nicht zu-

letzt auch weil sie durch den möglichen

Gehalt an Fruktose oder Saccharose bei

Säuglingen mit hereditärer Fruktose-

intoleranz zu einer frühen Krankheits-

manifestation mit schwerer kindlicher

Schädigung führen können.

Auch die laktosefreien Sojanahrun-

gen (Humana SL, Milupa SOM, Pro-

soybee) werden für einen generellen

Einsatz bei gesunden Neugeborenen


Tabelle 12

Handelsübliche Säuglingsnahrungen auf Kuhmilchbasis und

antigenreduzierte Nahrungen für gesunde, reifgeborene Säuglinge

(jeweils in alphabetischer Reihenfolge, mod. nach Grüne Liste 1995)

Säuglingsnahrungen auf Kuhmilchbasis

Säuglingsanfangsnahrungen auf Kuhmilchbasis (Säuglingsmilchnahrungen)

· ¹Pre-Nahrungenª mit Laktose als einzigem Kohlenhydrat

(früher als adaptierte Nahrungen bezeichnet, von Seiten der Pädiatrie für die Neugeborenenernährung

und die Zufütterung zum Stillen empfohlen):

Aponti Pre, Manasan, Pre Hipp, Pre Aletemil, Pre Aptamil mit LCP Milupan, Pre Beba, Pre Humana

Anfangs-Milchnahrung, Pre Lactana A, Pre Milasan

· ¹1-Nahrungenª mit weiteren Kohlenhydraten neben Laktose

(früher als teiladaptierte Nahrungen bezeichnet, von Seiten der Pädiatrie nicht für die

Neugeborenenernährung und die Zufütterung zum Stillen empfohlen):

Aletemil 1, Aponti 1 Dauernahrung, Aptamil 1, Beba 1, Hipp 1, Humana 1 Dauernahrung, Humana babyfit,

KiNa-Flaschennahrung, Lactana B, Milasan 1, Milumil 1

· Folgenahrungen auf Kuhmilchbasis (Folgemilchen) (erst ab 5. Lebensmonat)

Aletemil 2 plus, Aponti 2, Aptamil 2, Beba 2, Hipp 2, Humana 2 baby-fit, Humana 2 Folgemilch, Milasan 2,

Milumil 2, Milumil 2 kristallzuckerfrei, Lactana C

Antigenreduzierte Milchnahrungen (¹hypoallergeneª oder ¹H.A.ª-Nahrungen)

¹H.A.ª-Säuglingsanfangsnahrungen

· ¹Pre-Nahrungenª mit Laktose als einzigem Kohlenhydrat:

Aptamil HA

· ¹1-Nahrungenª mit weiteren Kohlenhydraten neben Laktose:

Aletemil H.A., Aletemil H. A. mit LC-PUFA (nur für Kliniken), Beba H.A. 1, Beba H.A. mit LC-PUFA

(nur für Kliniken), Hipp H.A., Humana HA, Milumil HA1

· ¹H.A.-Folgenahrungenª (erst ab 5. Lebensmonat):

Aletemil HA2, Aptamil HA2, Beba H.A. 2, Milumil HA2

nicht empfohlen, zumal bei ihrer Ver-

wendung die beim Neugeborenenscree-

ning auf Galaktosämie üblicherweise

eingesetzten Methoden falsch negativ

ausfallen. Im Falle einer hierdurch ver-

zögerten Diagnose einer Galaktosämie

mit kindlicher Schädigung können sich

ggf. auch haftungsrechtliche Konse-

quenzen ergeben. Sojanahrungen soll-

ten nur bei gezielter Indikation, wie

einer Laktoseintoleranz oder elterlicher

Ablehnung einer Kuhmilchnahrung bei

streng vegetarischer Orientierung ein-

gesetzt werden, wobei dann in jedem

Einzelfall ein Neugeborenenscreening

auf Galaktosämie mit Bestimmung der

Enzymaktivität der Galaktose-Uridyl-

transerase in Speziallaboratorien

durchzuführen ist.

In der Richtlinie der Europäischen

Union werden auch die Bedingungen

der Bewerbung von Säuglingsanfangs-

nahrungen reglementiert mit dem Ziel,

eine mit dem Stillen konkurrierende

Werbung zu unterbinden. Die für die

Neugeborenenperiode wichtigste Vor-

gabe ist, daû in Entbindungsabteilun-

gen abgegebenen sog. ¹Müttergeschen-

kenª keine Proben von Säuglingsan-

fangsnahrungen enthalten sein dürfen.

Neugeborenenernährung

und Entwicklung

von Nahrungsmittelallergien

Die Neugeborenenperiode scheint eine

besonders kritische Phase für die Sensi-

bilisierung gegenüber Nahrungsmittel-

proteinen zu sein. Offenbar besteht in

dieser Phase noch eine erhöhte Permea-

bilität des unreifen Gastrointestinal-

traktes für intakte Fremdproteine, die

bei Zufuhr in den ersten Lebenstagen

vermehrt demmukosaassoziierten lym-

phatischen Gewebe präsentiert werden

und dort eine Sensibilisierung induzie-

ren können [9]. Bei Zufütterung einer

Kuhmilchnahrung in den ersten Le-

benstagen vor der Etablierung des Voll-

stillens fandenHost et al. [14] bei diesen

Säuglingen im Laufe des 1.Lebensjahrs

gehäuft allergische Reaktionen gegen

Kuhmilcheiweiû. Ein besonders hohes

Risiko für die Entwicklung allergischer

Reaktionen tragen familiär belastete

Neugeborene, deren Eltern oder Ge-

schwister an atopischen Manifestatio-

nen wie Heuschnupfen, allergischem

Asthma oder atopischen Ekzem (Neu-

rodermitis) leiden. Verschiedene ver-

gleichende Untersuchungen zeigen,

daû ausschlieûliches Stillen über

4±6 Monate ohne jede Zufütterung kuh-

milcheiweiûhaltiger Nahrung im Ver-

gleich zur Ernährungmit Säuglingsnah-

rungen auf Kuhmilchbasis zu einer

deutlich reduzierten Rate allergischer

Manifestationen führt. Dabei ist der

protektive Effekt des langen Vollstillens

nicht nur für die Dauer der kuhmilch-

freien Ernährung zu beobachten, son-

dern scheint bis in das Erwachsenenal-

ter hinein anzuhalten: In einer prospek-

tiven Langzeitstudie zeigte sich bis zum

Alter von 17 Jahren eine niedrigere Prä-

valenz atopischer Manifestationen bei

früher gestillten Personen [37]. Aller-

dings muû berücksichtigt werden, daû

intakte Fremdproteine aus dermütterli-

chen Nahrung in die Muttermilch über-

gehen können und bei stark sensibili-

sierten Säuglingen auch unter aus-

schlieûlicher Muttermilchernährung

eine Nahrungsmittelallergie z.B. unter

dem Bild einer blutigen Kolitis auslösen

können [15, 22].

Bei nicht gestillten Säuglingen mit

familiärer Allergiebelastung zeigten

verschiedene kontrollierte Studien, daû

die Ernährung mit antigenreduzierten

Säuglingsnahrungen auf der Grundlage

von milden Eiweiûhydrolysaten wäh-

rend der Dauer der ausschlieûlichen Er-

nährung mit diesem Produkt die Häu-

figkeit allergischer Manifestationen,

vor allem ekzematöser Hautverände-

rungen reduziert (Tabelle 13). Aller-

dings ist mit diesen Produkten auf-

grund der bisher vorliegenden Studien-

ergebnisse nach demZeitpunkt der Ein-

führung einer gemischten Ernährung

keine niedrigere Inzidenzrate für neue

Manifestationen mehr zu erwarten (Ta-

belle 13).

Da aber auch die Prävention früher

allergischer Symptome für die betroffe-

nen Kinder und ihre Familien einen we-

sentlichen Vorteil darstellt, wird für

nicht oder nicht voll gestillte Neugebo-

rene mit familiärer Allergiebelastung

(atopische Erkrankungen bei Eltern

und/oder Geschwistern) die ausschlieû-

liche Gabe von antigenreduzierten

Säuglingsnahrungen empfohlen. Auf-

grund des Fehlens abgeschlossener ver-

gleichender Studien kann derzeit noch

nicht entschieden werden, ob Nahrun-

genmit mäûiggradig hydrolisiertem Ei-

weiû (z.B. Alete HA, Aptamil HA, Beba

HA,HumanaHA)oder solchemit hoch-

gradiger hydrolisiertem und entspre-

chend stärker antigenreduzierten Ei-

weiû (z.B. Hipp HA) unterschiedliche

präventive Effekte aufweisen. Da sich

auch die einzelnen antigenreduzierten

Produkte hinsichtlich der angewandten

Herstellungsverfahren und anderer

Charakteristika der enthaltenen Hydro-

lysatproteine unterscheiden, ziehen wir

Produkte vor, deren präventive Effekte

in adaequaten klinischen Studien belegt

wurden. Im Gegensatz zu den verschie-

denen HA-Säuglingsnahrungen (Ta-

belle 12) entsprechen die zur Therapie

von Malabsorptionssyndromen ent-

wickelten Semielementardiäten mit

hochgradigen Eiweiûhydrolysaten (z.B.

Alfare, Nutramigen, Pregomin, Prege-

stimil) oder Aminosäuremischungen

(z.B. Neocate, Nutri junior) in ihrenZu-

sammensetzungen nicht dem Nähr-

stoffbedarf von Säuglingen mit norma-

ler gastrointestinaler Funktion [35] und

sind deshalb für die Ernährung gesun-

Zum Thema


Tabelle 13

Einfluû der Ernährung in den ersten 6 Lebensmonaten auf die Anzahl der

Kinder mit als atopisch bedingt klassifizierten Symptomen, einschlieûlich

Diarrhoe und Kolik, im Laufe der ersten 5 Lebensjahre. Im 1. Lebenshalbjahr

haben mit patiellem Molkenproteinhydrolyst ernährte Kinder signifikant

weniger Symptome, nach dem 6.Monat besteht kein Unterschied zwischen

den beiden Gruppen. (Nach Vandenplas et al. [45], n. s. nicht signifikant)

Alter [Monate] Molkenproteinhydrolysat

(n = 30) [n (%) ]

Kuhmilchformel

(n = 29) [n (%) ]

Signifikanz

0±6 2 (7) 13 (43) p < 0.002

6±12 6 (21) 5 (17) n. s.

12±36 5 (18) 8 (27) n. s.

36±60 3 (11) 4 (13) n. s.

der Neugeborener und Säuglinge nicht

geeignet; darüberhinaus ergibt sich

auch hier wegen der fehlenden Laktose-

zufuhr die Problematik eines nicht zu-

verlässigen Neugeborenenscreenings

auf Galaktosämie (vgl. Sojanahrungen).

Ein pragmatisches Konzept zum Vorge-

hen bei Neugeborenen aus allergisch

belasteten Familien zeigt die Tablle 14.

Praktische Gesichtspunkte

zur Fütterung des Neugeborenen

Die ersten Mahlzeiten des Neugebore-

nenmit Anlegen an der Brust oder einer

Flaschenfütterung können für die Mut-

ter (und auch für den Vater) be-

glückendeMomente des Kennenlernens

ihres Kindes und der Zuwendung sein,

für die nach Möglichkeit eine ruhige

und geborgene Atmosphäre hergestellt

werden sollte. Bei mütterlicher Bereit-

schaft zum Stillen und gutem Zustand

von Mutter und Kind sollte etwa inner-

halb der ersten 30 min nach der Geburt

Gelegenheit zum ersten Anlegen gege-

ben werden. In den folgenden Tagen

sollte das Kind nach Bedarf etwa

6stündlich jeweils für kurze Zeit

(5±10 min) an beiden Brüsten angelegt

werden, mit Eintritt des Milcheinschus-

ses sollte 6±10mal täglich gestillt werden

(s. Tabelle 9).

Die früher vielfach routinemäûig

eingesetzte Wägung vor und nach je-

dem Stillen (sog. Stillprobe) ist nur bei

besonderer Indikation sinnvoll und

sollte nicht generell bei allen Neugebo-

renen angewandt werden, da sie oft zu

erheblicher mütterlicher Verunsiche-

rung führt (¹nur 20 g, ich habe wohl zu

wenig Milch?ª). Bei gesunden Kindern

ist ein einmalig täglich durchgeführtes

Wiegen zur Zustandsbeurteilung und

zur Entscheidung über ein ggf. ange-

messenes Zufüttern (s. Tabelle 9) völlig

ausreichend. Nicht gestillte Kinder wer-

den mit einer ¹Pre-Nahrungª oder im

Falle einer familiären Allergiebelastung

mit einer HA-Nahrung nach Bedarf ge-

füttert. Meist werden 6 (bei anfängli-

cher Trinkschwäche auch 8) Mahlzeiten

angemessen sein, die getrunkeneMilch-

menge steigt in den ersten Lebenstagen

täglich um etwa 70±80 g, bei einer aller-

dings groûen interindividuellen Varia-

tion.

In Kliniken sollten wegen des er-

höhten Risikos der Übertragung noso-

komialer Infektionen nur hitzesterili-

sierte Sauger und Glasflaschen Verwen-

dung finden, sog. Sterilisierbäder haben

keine gleichwertige hygienische Sicher-

heit. Die Gröûe der Saugerlöcher ist an-

gemessen, wenn beim Umdrehen der

Flasche die Nahrung langsam mit etwa

1 Tropfen pro Sekunde heraustropft.

Die Temperatur der Nahrung, die etwa

Körpertemperatur entsprechen soll, ist

vor jeder Fütterung zu prüfen, insbe-

sondere bei Erhitzen von Säuglingsnah-

rung mit Mikrowellengeräten wurden

schwerste kindliche Verbrennungen be-

obachtet.

Zur Sicherung einer bedarfsgerech-

ten Nährstoffversorgung erhalten alle

Säuglinge 3mal jeweils 2 mg Vitamin K

oral zu den Zeitpunkten der Vorsorge-

untersuchungen U1 (1.Lebenstag), U2

(im Zeitraum vom 3. bis 10.Lebenstag)

und U3 (4. bis 6.Lebenswoche) sowie

täglich 1 Tablettemit 500 I.E.Vitamin D

und 0,25 mg Fluorid (D-Fluoretten 500,

Fluor-Vigantoletten).

Fazit für die Praxis

Die beste Form der Säuglingsernährung ist

das Stillen, das vielerlei Vorteile bringt. Al-

lerdings sollten in speziellen Fällen auch die

möglichen Nachteile und Risiken bedacht

werden. Diese gilt insbesondere für Frühge-

burten, bei denen die verminderte Laktation

in den ersten Tagen post partum zu einer be-

drohlichen Gewichtsabnahme führen kann.

Für den Neugeboreneninkterus wird eine

Stillpause nur empfohlen, wenn die Biliru-

binwerte bis in die Nähe der Austauschgren-

ze ansteigen. Wieweit Medikamente auf die

Muttermilch übergehen läût sich aus der

Fachliteratur und besonderen Informationen

der WHO entnehmen. Besondere Vorsicht ist

bei den sogenannten ¹alternativen Fütte-

rungsmethodenª geboten. Sie können zu er-

heblichen Ernährungsschwierigkeiten füh-

ren. Im Zweifelsfalle sollte man den Rat eines

besonders auf die Säuglingsernährung spe-

zialisierten Kinderarztes einholen.

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Tabelle 14

Empfohlene diätetische Maûnahmen zur Prävention früher allergischer

Manifestationen bei Säuglingen mit > 1 Verwandten ersten Grades mit atopi-

scher Erkrankung. (Mod. nach Koletzko [22] )

· Vollstillen über mindestens 4, besser 6 Monate

· Bei differenzierten und hochmotivierten Müttern eingehende Diätberatung zum Ausschluû

häufiger Allergene (Kuhmilcheiweiû, ggf. auch Hühnereier, Weizen, Fisch, Nüsse u. a.) aus der Diät

der stillenden Mutter

(Risiken: verminderte Stillquote und -dauer, Nährstoffimbalanzen der stillenden Mutter!)

· Vermeidung der Zufütterung des Kindes mit Nahrungen, die intaktes Fremdprotein enthalten

(Säuglingsnahrungen mit Kuhmilch- oder Sojaeiweiû, Zubereitungen aus Schaf-, Ziegen-, Esels- oder

Stutenmilch, Mandelmus u. a.)

· Nicht oder nicht voll gestillte Säuglinge sollten während der ersten 6 Lebensmonate ausschlieûlich

antigenreduzierte Säuglingsnahrungen erhalten

· Beikostprodukte nicht vor dem 5.Monat einführen, nur eine begrenzte Zahl von Beikostprodukten

verwenden und häufige Allergene (Kuhmilch, Hühnereier, Weizen) meiden

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Documents

Zur Ernährung des Neugeborenen