Zur Pathogenese und Morphologie der endogenen Uveitis, insbesondere zur segmentalen Vasculitis

v. Graefes Archly fiir Ophthalmologie, Bd. 153, S. 333--355 (1952).

Aus der Universit/its-Augenklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. E. EI~GELKING).

Zur 1)athogenese und Morphologie der endogenen Uveitis, insbesondere zur segmentalen Vasculitis.

Von I~0RST ~dI~LLER und ~IANs-JOACHI~ PIESBERGEN.

Mit 7 Textabbildungen.

In einer friiheren Untersuchung 1 versuchten wir durch Auswer~ung des k]inischen Allgemeinbefundes 861 endogener, nichteitriger Uveitiden uns ein Bild fiber die Verteflung derselben auf die verschiedenen pathogenetischen Gruppen zu verschaffen. Dabei wurde bei 25% unserer Uveitispatienten eine tuberkulSse Genese wahrscheinlich, ffir 5 % konnte Lues nachgewiesen werden und bei 50 % lag wahrseheinlieh eine infektallergische Pathogenese vor. Die Problematik der Fokalinfektion und ihre Bedeutung ftir das Auge fand kfirzlich ihre erneute ausgiebige ErSrterung2-~. Die grfindliche Darstellung der Entwicklung unserer pathogenetischen Auffassung yon der Metastasenlehre bis zu den Ge- dankeng~ngen yon RICK~ und SPERA•SKY maeht eine Wiederholung iiberfli~ssig. Hier sollen deshalb nur einige Erg~nzungen gebracht werden, die dort keine Darstellung fanden. RlCrr 5 zeigte ffir das Beispiel der tuberkulSsen Infektion, daf~ sich bei dem Kampf zwischen Erreger und Wirt zwei voneinander unabhi~ngige Variable ausbilden: Resistenz und Sensibilit~t. Resistenz, oder relative Immunit~t, und Sensibiliti~t, welche normergisch, hypo- oder hyperergisch sein kann, gehen nieht notwen- digerweise Hand in Hand, sondern sind unabh~ngig voneinander ver- anderlich. Ihre weehselseitige ]3eziehung ffir eine jeweilige L~sion 1~$t sich formelhaft folgendermaSen zusammen~assen: ?'e gr6fler Zahl und Virulenz der Erreger, ]e gesteigerter die Sensibiliti~t (,, ~)beremp]indlichkeit") und ~e geringer die gleichzeitige Resistenz, desto gr6[3~r ist die ]eweilige Liision. Je besser die Resistenz, desto vollst/s gelingt die Unsch/id- lichr~achung des Erregers. Etwas anderes ist die Umstimmung der Reak- tivit~tt der Gewebszellen, die einem ersten Kontakt mit einem bestimm- ten Mikroorganismus folgt. An Stelle einer normergischen Reaktion ist eine hypeI'ergische zu erwarten, wenn es zu einer Steigerung der normalen Empfindlichkeit, zu einer Hypersensibilit/it, kommt. I)abei ist wiehtig, da~ der Grad der Hypersensibilitiit in keinem festen Verhiiltnis zur jeweiligen Resistenz steht.

~qach RICH sind 2 haupts/~chliche Formen der Itypersensibfli~/~t zu unterscheiden: die Eiweil~anaphy]axie und die Infektallergie. A]s eine ausgepr/s Form der Eiwei[3anaphylaxie sei das Arthus-Ph~nomen

334 HORST 1VIi~LLER und HAI~S-d-OACItIIV~ PIESBERGE~:

genannt. Zirkulierende Antik6rper sind nachweisbar und mit dem Serum fibertragbar. Die Reaktion scheint sich vorziiglich an den Capillar- endothelien, den glatten Muskelzellen und der ko]lagenen Grundsubstanz abzuspielen. Bei de m Vorliegen einer EiweiBanaphylaxie kommt es bei parenteraler Zufuhr des Antigens zur sofortigen Reaktion. Die vaseul/~re Reaktion kann unter Umst/~nden durch Thrombose und Ruptur der kleinen Gef~Be zur Nekrose des Gewebes am 1%aktionsort fiihren.

Im Untersehied zur EiweiBanaphylaxie komm~ es zur In/elctallergie durch parenteralen Kontakt mit lebenden oder ~oten Mikroorganismen. Hat sich eine infektallergische Hypersensibilitgt entwickelt, so kann sich bei parenteralem Kontakt mit dem spezifisehen Erreger oder einem 15s- lichen Protein (Hapten) eine l~eaktion entwickeln, deren verzSgerter Anstieg typisch, wenn auch nicht pathognomoniseh ist. Im Gegensatz zur EiweiBanaphylaxie 1/~Bt sich der infektallergische Status nicht mit dem Serum passiv fibertragen.

Da~] bei der Infekta]lergie eine Hypersensibilit~t der Zellen entsteht, zeigen Versuche, in denen sorgf~ltig gewaschene Gewebszellen einmal yon normalen, zum anderen yon tuberkul6sen Tieren a]s Gewebskulturen in vitro gezfichtet wurden 6. Wird zu solchen Kulturen Tuberkulo- protein gegeben, so werden die Zellen aus dem infektallergischen Orga- nismus gesch/~digt oder getStet, w~hrend die normalen Kontrollkulturen die gleiehe Tuberkulinkonzentration schadlos vertragen. Derselbe Ver- such mit Zellen ehles eiweil]~naphylaktischen XSrpers verl~uft nega- t iv 7, s, d .h . wenn das antigene Eiweif] der Gewebskultur zugef/igt wird, so lassen die Zellen aus dem eiweiBanaphylaktischen Organis- mus keine Sch/~digung erkennen.

Die yon I~ICH vorgetragenen Gedanken wandte WOODS ~ bei tierexperimentellen Untersuchungen und D~K]~-ELD]~ ~~ bei der Interpreta- tion der Pathogenese der Uveitis an.

Versucht man eine Synthese alter und neuer Auffassungen, s o 1/~flt 'sich folgendes vorl/~ufige Schema zur Pathogenese der endogenen Uveitis entwerfen: 1. metastatische Uveitis, 2. anaphylaktische Uveitis, 3. in]ektalle~vische Uveitis.

Bei der metastatischen Uveitis wird das Krankheitsbild ganz iiberwiegend durch die Invasion zahlreicher virulenter Keime bestimmt. Eine vergnderte lokale Sensibflit/~t spielt keine erkennbare Rolle. Die Resi- stenz ist oft machtlos und kann die Entwicklung einer Panophthalmie nieht verhindern.

Handelt es sieh um weniger zahlreiche oder weniger virulente Keime, so kann es bei lokalisierten Herdchen einer Chorioiditis septica bleiben. Zur metastatisehen Uveitis bei allgemeiner Sepsis ist auch die Miliar- tuberkulose der Aderhant zu Z/ihlen.

Pathogenese und Morpho]ogie der endogenen Uveitis. 335

Die MSglichkeit einer anaphylaktisshen Uveitis wurde in zahlreiehen Tierexperimenten gezeigt, zuletzt in den ausfiihrlichen Untersuchungen yon Foss n. Aus ihnen geht hervor, dab das Auge an einer allgemeinen l~berempfindlichkeit gegen ein bestimmtes EiweiB teilnimmt, und es daher anch am Auge zu einer anaphylaktischen Reaktion gegen das betreffende Eiwei[~ kommen kann. Ein klinisches Beispiel ist die Irido- eyclitis bei Serumkrankheit. Bei dem Kontak t des Organismus mit ]ebenden oder toten Mikroorganismen kann es nicht nur zur Entwicklung einer Infektallergie, sondern auch zur Anaphylaxie gegen einzelne Pro- teine des betreffenden Erregers kommen. Damit ist die MSgliehkeit einer anaphylaktischen Uveitis aui dieser Basis gegeben. Experimentelle ~Tntersuchungen des einen yon uns zeigten, daIt k5rpereigenes Gewebe, am Ange z. B. die Linse, unter Umst~nden antigen und Ursaehe einer hyperergischen Reaktion am Auge werden kann is.

Bei der Fiille des zur anaphylaktischen Uveitis vorliegenden tierexperimentellen Materials sei bier nur auf eine bisher wenig beaehtete Situation hingewiesen. Dureh parenterale Zufuhr yon Ochsenserum- albumin wurde bei Kaninehen eine EiweiBanaphylaxie erzeugt und dureh positive Arthus-l%eaktion bei subeutaner Injektion des Antigens naehgewiesen, l~ach Injektion einer kleinen, an sich symptomlos vertragenen Menge yon Shwartzman-Toxin (yon Bact. eoli) in die CiliarkSrperbasis konnte dureh intravenSse Injektion des Antigens (Serumalbumin) eine h/imorrhagisehe Uveitis ausgelSst werden. Man muB annehmen, dab nach lokaler Sensibilisierung dureh Colitoxin hier die Antigen-Anti- kSrperreaktion der das Shwartzman-Phi~nomen auslSsende Faktor war. Dieser Versuch weist auf folgende allgemeine Situation hin: Die lokale Sensibilisierung dureh einen Shwartzman-Faktor bleibt symptomlos. Ebensowenig kommt es am Auge durch die Antigen-AntikSrperreaktion zu einer siehtbaren Reaktion. Dagegen kann das Zusammentreffen beider, an sich gar nicht zusammenh/~ngender Umst~nde zu einer schwe- ren Uveitis fiihren 13.

Eine klinisch wichtige Rolle diirite der in/elctallergischen Uveitis zu- kommen. Wir gehen yon der Vorsteltung ans, dab es dnrch einen ersten Kontak t mit einer geringen Zahl avirulenter Keime zu einer ]okalen Urn- st immung im Sinne einer Hypersensibilit~t kommt. Auf dieser Basis w~re eine Uveitis als hyperergische Reaktion bei einem sp~tteren Kontak t mit dem jeweiligen Antigen verst~ndlich. Zur Erzeugung einer Infekt- allergie ist zwar der Kontak t mit lebenden oder toten Mikroorganismen notwendig, zur AuslSsung jedoch geniigt unter Umst~nden eine Protein- fraktion. Es ist naehgewiesen, daB es v0n einem Focus aus wiederholt zur Ausschwemmung yon Erregern kommen kann. R6ssL~ ~4 sah das Wesen der Fokalinfektion in dieser ,,abgeschw~chten Form der Sepsis" und ihrer umstimmenden Wirkung; dabei ist es grunds~ttzlich gleich-

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giiltig, ob man ein Wurzelgranulom oder einen tuberkul5sen Primgrherd als Beispiel eines Focus wghlt. Die hier vorgetragenen pathogenetisehen Vorstellungen werden gestfitzt durch die Befunde yon V~Rx~u t5, der das Kammerwasser von einigen hundert Uveitiden untersuchte und in akuten Stadien in etwa 20% eine geringe Zahl avirulenter oder toter, meist phagocytierter Bakterien fand.

Nach Skizzierung dieses Schemas zur Pathogenese fragen wir uns, ob sich aus der morphologischen Betrachtung des Enucleationsmaterials yore Menschen hierzu etwas gewinnen 1EBt. Da das klinische und morphologisehe Bild der durch Eitererreger hervorgerufenen metastatischen Uveitis bekannt ist, bedarf es keiner nochmaligen Schilderung. Nach dem AussehluB dieser FMle diente als Unterlage die histologische Untersuchung yon 116 endogenen Uveitiden.

Die Variationen yon der, ,metastatischen" bis zur,,infektallergischen" Uveitis sollen am Beispie! der Tuberkulose dargestellt werden.

Das morphologisehe Bild der meLastatisehen Uveitis dureh Tuberkel- baeillen bietet die Augenbetefligung bei allgemeiner Mfliartuberkulose. Die Tuberkelbildung als Reaktion des Uveagewebes gegen die meta- statisch eingeschleppten Tuberkelbacillen beherrrscht das Bild. Dabei treten entziindliche Erscheinungen als Ausdruck einer Hypersensibilit~t zurfick. Die Augen yon 8 Patienten wurden histologisch untersucht; bei 6 war das Durehschnittsalter 31/2 Jahre, 1 Patient war 23 Jahre, 1 Pa- tient 43 Jahre alt. Die histologische Untersuchung zeigte mehr oder minder zahlreiche miliare Aderhauttuberkel der verschiedensten Ent- wicklungsstufen, fast immer an der hinteren Urea lokalisiert. Das folgende Beispiel zeigt die friihen Stadien:

5jghriger Junge. Seit l0 Wochen unwohl, seit 3 Wochen deutlieh krgnkelnd. Vor 7 Tagen traten als akute hgmorrhagische Miliartuberkulose der Haut steck- nadelkopfgroBe, intensiv rote Punkte auf. Seitdem Fieber. RSntgenaufnahme zeigt frische miliare 8treuung fiber beiden Lungen. Sehr gering tuberkulinempfind- lieh (1 : 10 sehwaeh +). Augenbefund: zahlreiehe runde, unseharfe, zitronenge]be, miliare Herdchen. Kein Papillen5dem. 6 Tage sp~tter Exitus letalis.

Die Mlgemeine Sektion ergab eine akute disseminierte Miliartuberkulose. Die histologische Untersuchung der Augen zeigte eine frisehe Miliartuberkulose der Aderh~ut, vorwiegend am hinteren Pol, mit vereinzelten miliaren tterdchen ira Bereich der vorderen Urea. Entz(indliche Zeichen traten weitgehend zuriiek.

13 Tage vor dem Tod wurde die miliare Aussaat in die Haut beobachtet. Zur gleichen Zeit setzte die fieberhafte Allgemeinerkrankung ein. Hieraus lgBt sieh in ~bereinstimmung mit dem morphologischen Befund das Alter der miliaren Ader- hauttuberkel ~uf 14 Tage seh~tzen.

In den 8 histologisch untersuchten F~]len (16 Augen) hatte die Ab- siedelung der Tuberkel im l~ahmen der generalisierten Streuung stets im hinteren Bulbusdrittel stattgefunden, w~hrend nur lmal in der vorderen Urea zus~tzlich vereinzelte Tuberkel entstanden waren. Zum

Pathogenese und Morphologie der endogenen Uveitis. 337

Verstindnis dieser Lokalisation sei daran erinnert, dag die mit dem Blur zirkulierenden Tuberkelbaeillen bei der akuten Miliartuberkulose yon den versehiedenen Geweben in sehr untersehiedliehem AusmaBe auf- gefangen werden. Die sieh dabei ergebende ~geihenfolge zeigt, dab bei dieser untersehiedliehen Initialabsiedelung str6mungsmeehanische, struk- turelle Faktoren bestimmend sind, denn eine ganz entsprechende l~eihen- folge ergibt sieh iiir die versehiedenen Gewebe hinsiehtlieh der Absiebung eorpuseulirer Kolloide aus dem B l u t i t In das LokMisationsproblem der spateren Organtuberkulosen ist damit allerdings keine Einsieht gewonnen. So zeigen Lunge, Milz und Leber eine starke Beteiligung bei der InitiMabsiedelung, die Niere dagegen eine geringere. Diese neigt dagegen zur sehweren Organtuberkulose, die Lunge ebenfalls, nieht vielmehr Milz und Leber. Ein meehaniseher Faktor seheint demnaeh nur bei der Initialabsiedelung, etwa im l~ahmen einer akuten Miliartuber- kulose, bestimmend mitzuwirken. ]~ei der Frage, wie sieh hierbei die Lokalisagion innerhMb des Auges erkl~ren l~Bt, shld die untersehiedliehen Str6mungsverhaltnisse der Uvea im vorderen und hinteren Bulbus- absehnitt zu bedenken, l~eehtwinkelig, fast in gleieher Ebene abgehend, verbinden kurze Sehaltstfieke die groBen Gefage der -r Aderhaut mit der Chorioeapillaris, wahrend sieh im hinteren Bulbusabsehnitt lange und sehr~tg verlaufende Sehaltstiieke linden. Die pr~quator ia le GeliG- haut in funktioneller Einheit mit dem Ciliark6rper ist straff gespannt, w~hrend sie am hinteren Pol eher den Charakter eines Corpus eaver- nosum hat i7. Die StrSmungsverlangsamung und sonstigen Umstande, die sieh aus dieser ,,Varieenstruktur" der Urea im Bereieh des hinteren Augenpols ergeben, lassen ein vermehrtes AbseSzen kleinster Part ikel in diesenl Gebiet verstgndlieh werden.

Bei der histologisehen Untersuehung der metastatisehen Uveitis bei Miliartuberkulose fi l l t das v611ige Zuriiektreten der entziindliehen Er- seheinungen auf, was gegen das wesentliehe Mitwirken einer Hyper- sensibilit~t sprieht. Diese entwiekelt sieh im Verlauf der tuberkul6sen Infektion, ebenso die P~esistenz. Dutch letztere wird, vergliehen mit normalen Kontrollen, die Vermehrung neueingebraehter Keime ein- gesehr~nkt. Soll in einem Versuch in beiden Fallen die Zahl der Keime gleiehgehalten werden, so miissen get6tete Tuberkelbaeillen injiziert werden, um den Proliferationsfaktor auszusehalten. Der Vergleieh der Reaktion eines normalen und eines infektallergisehen Tieres zeigt deutlieh den Effekt der Hypersensibilitgt: gesteigerte exsudative Entztin- dung und Nekrose is. Die Tuberkelbildung Ms solehe dagegen ist - - ent- gegen friiheren Auffassungenig, ~0 - - k e i n e Folge der I-Iypersensibilitgt u n d i s t aueh im normergisehen Organismus zu verfolgen. Andererseits bleibt, unabh~ngig yon I-Iypersensibilitit, eine Tuberkelbildung bei der Cutanreaktion aus, wenn gereinigtes, lipoidfreies Tuberkuloprotein

v. Gi'aefes Archiv fi ir Ophthalmologie. 13d. 153. 2 2

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verwandt wird. Es scheinen spezifische Eigenschaften des Tuberkelbaeillus und anderer Mikroorganismen zu sein, die zur Tuberkelbildung fiihren. So lassen sich in einem normergischen Organismus durch die Phosphatide und Waehse des Tuberkelbacillus typisehe Tuberkel erzeugen 21-23. Das gleiehe gelingt mit anorganisehem Silieimn, wobei sieh durch dessen Anwesenheit im Gewebe keine Hypersensibilit~t entwiekelt 24.

I m mensehliehen Org~nismus, der n~eh einer tuberkulSsen Infektion einerseits Resistenz, andererseits eine infektallergische HypersensibilitSt entwickelt, werden beide Fgktoren das weitere Bild der Augentnber- knlose beeinflussen. I m tPalle einer Tuberkelb~cillenmetastase in das Auge kommt es bei gesteigerter Resistenz zwar beschleunigt zur Zer- st6rung und Phagocytose der Keime, damit aber auch zur beschleunigten und vermehrten Tnberkelbildung 25. Bei wenig gesteigerter Sensibilit~t und giinstigem Verh~ltnis zwisehen Resistenz nnd Zahl nnd Virulenz der Keime bleibt die entziindliche Reaktion gering, und es t r i t t keine verk~sende Nekrose ein z~, ~v

Dem entsprieht kliniseh die ehronisehe miliare Tuberkulose des Auges, als Chorioiditis disseminata an der hinteren Uvea, als Iritis nodulosa an der vorderen Uvea. In unserem histologiseh untersuehten Material fanden sieh 3 Iri t iden mit typisehen miliaren Noduli und 11 Augen mit Chorioiditis disseminata. Entspreehend der klinisehen Diagnose fanden sieh neben den disseminierten Narben mit ehorioretinMen Syneehien in 6 t~l len noeh floride, teils nodul~re Prozesse; 8mM fanden sieh Ent- ziindungen der vorderen Uvea mit lymphoeyt~ren Kn6tehen, doeh ohne spezifisehe Morphologie. Eine eigenst~ndige spezifisehe Erkrankung der t~etina mit EpitheloidzellknStehen und manehmal giesenzellen zeigte sieh in 3 der Disseminataf~lle und hna l bei Iritis nodulosa. Von den 9 m~nnliehen und 5 weibliehen Pat ienten waren zum Zeitpunkt der Enueleation 6 zwisehen 27 und 44 Jahren, bei ihnen lag der Beginn der Erkrankung durehsehnittlieh 8 Jahre zurtiek; 8 Patienten waren zwisehen 60 und 72 Jahren und der Beginn der Erkrankung lag mit 1 Aus- nahme (5 Jahre) durehsehnittlieh 30 Jahre zurtiek. Bei 7 yon 14 Patien- ten war zur Zeit der Enueleation das zweite Auge erkrankt.

In diesen giinstigen F~llen gelang die Unseh~dliehmaehung der ein- gesehleppten Tuberkelbaeillen, ihre Phagoeytose und ZerstSrung, wobei es zur Bildung hat ter Tuberkel kam, eventuett zu deren Vernarbnng. In ungiinstigen F~tllen, in denen es nieht gelingt, die Vermehrung der ein- gesehleppten Baeillen einzusehr~nken, kann sich ein raseh fortsehreiten- der verk~sender Prozef~, ein Tuberkulom, entwickeln. I-Iierher gehSren aus unserem histologiseh untersuehten Material 8 Bulbi, davon 4 mit Aderhauttuberkulom und 4 mit grogen, konfluierenden, ausgedehnC ver- k~senden Knoten, die teils yon der Iris, teils vom CiliarkSrper ausgehen, 2mM mit Perforation des Bulbus. In 3 Fallen ist der Beginn der

P~thogenese und Morphologie der endogenen Uvei~is. 339

Erkrankung nicht bekannt, bei den fibrigen lag er durchschnittlich 10Wo- then zurfiek. 4 Patienten waren zwischen 33 und 48 Jahre alt; nur bei einem yon ihnen bestand anamnestisch ein spezifischer Lungenprozeg vor 25 Jahren. Bei einem 71jahrigen Patienten mit einer frischen miliaren Streunng fiber beiden Lungen war es zu einem Aderhauttuber- kulom gekommen. Das zweite Auge war in allen 8 Fallen gesund.

Der Grad der Hypersensibilitat und die Zahl der Bakterien am Orte der Lasion sind wesentlich f fir das Ausmag der jeweiligen Nekrose. Durct~ proteolytische Fermente kommt es zur Autolyse der toten Zellen und zum Abtransport der 16slichen Bestandteile. Wird diese Autolyse, ehe es zur Liquifizierung kommt, unterbrochen, so bleibt die zusammen- fliegende strukturlose Masse der toten Zellk6rper als , ,Kase" liegen. Die Ursache hierffir kann nieht allein bei Zahl und Virulenz der Keime, Hypersensibilitat und Resistenz liegen, da aueh bei malignen Tumoren typische Verkasung beobachtet wird. In unserem Material war es nur bei den genannten 8 Fallen zur ausgedehnten, fortschreitenden Verkasung gekommen, wahrend diese in 17 anderen Fallen zurficktrat und das knotige Wachstum der konglomerierenden Tuberkel das Bild beherrschte. Von den 11 Patienten, deren Alter bekannt ist, waren 3 Manner zwisehen 35 und 53 Jahren. Das Durchschnittsalter yon 6 Madehen und 2 Jungen war 7 Jahre. Bei 10 Patienten lieB sich der Beginn der Erkrankung lest- stellen und lag durehschnittlich 15 Monate zurfiek. Die knotig proli- ferierende Tuberkulose nahm 15real yon Iris und Ciliark6rlser ihren Aus- gang, 2real yon der Aderhaut, den gr6Bten Teil des G|ask6rperraumes einnehmend. Bei 10 Patienten war nur 1 Auge erkrankt, 2real bestand auf dem zweiten Auge eine Iridocyelitis, in 5 Fallen ist fiber das zweite Auge nichts bekannt. u 7 Patienten liegen keine klinischen Allgemein- befunde vor. ]~ei den fibrigen land sich keine aktive Tuberkulose der Lunge oder anderer Organe. Ein 10j~hriger Junge hatte 4 Jahre zuvor eine Pleuritis. Eine 35jahrige Patientin entwieke]te 7 Jahre sparer einen Hilusdrfisenproze~.

Von diesen sehweren Tuberkulosen der beiden letztgenannten Grup- l~en s tammen 18 ans der Zeit zwischen 1887 und 1910, 1 Auge yon 1916 und nut 6 aus den letzten 20 Jahren, obwohl im fibrigen entspreehend der allgemeinen Zunahme der Frequenz der Klinik der iiberwiegende Tell des histologisehen Gesamtmaterials aus dieser Zeit s tammt.

Wir erwahnten, dag bei einer tuberkul6sen Infektion das Mitwirken der Hypersensibilitat dureh die tteftigkeit der Entzfindung, Nekrose und damit aueh Zerst6rung des Gewebes gekennzeichnet ist. In unserem Material zeigten 12 Uveitiden das morphologische Bild einer aggressiven, gewebszerst6renden, monoeytaren Entzfindnng. Immer handelte es sich um eine Uveitis anterior oder deren Ausgang in Panuveitis (2 Falle); nur bei 1 Panuveitis lieg sich der Ausgangsort nieht erkennen. I m

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360 HORST MULLEI~ und I-IANs-JoAcHII~I PIESBERGEN:

Zentrum des heftigen entziindlichen Prozesses fanden sich nur noeh Reste des tuberkulSsert Granulationsgewebes. Nekrose und Verkgsung traten zuriiek nnd waren yon dem Bild der Entziindung iiberlagert. Nur am Rande des Gesehehens kam es zur Bildung typiseher Tuberkel. So land sieh 4mal eine spezifisehe Erkrankung der R.etina mit zahlreiehen Epithe- loidzelltuberkeln in der Nervenfasersehieht oder auf der Retinainnen- flgehe. Bei 6 anderen Augen zeigten sich sehwere spezifisehe Keratitiden. 3mal war es zu sehwerer Skleritis gekommen. Das Alter der 5 mgnnliehen und 7 weibliehen Patienten lag zwischen 30--48 und 57--64 gahrel~, 1 Patient war 77 Jahre. Bei 8 Patienten lag die erste Uveitis im Dureh- sehnitt 10 Jahr zurfiek; 3 Patienten hatten eine kurzfristige Anamnese (3 Wochen bis 10 Monate). Nur in 3 F~llen war das zweite Auge erkrankt.

Die sieh hgufig im Sehulalter entwiekelnden knotigen Konglomerate und die Tuberkulose des 4. und 6. Lebensjahrzehnts unter dem Bilde der gewebszerstSrenden monoeytgren Entztindung ging bei 29 Fallen 27maI v o n d e r vorderen Urea aus. Das Tierexperiment zeigt, dab mit steigender tIypersensibilit~t Iteftigkeit des Prozesses und Entziindung zunehmen. Wir miissen annehmen, daft bei der Entwieklung dieser sehweren Augentnberkulosen Hypersensibil i t~ eine wiehtige Rolle spielt. Ebenso wie die allergisehen Uveitiden bei Serumkrankheit, Morbus Beeh- terew oder Rheumatismus ]iefen diese tuberkul6s hyperergisehen Reak- tionen ganz iiberwiegend als Uveitis anterior ab. Bei den akuten and chronisehen Miliartuberkulosen wurde erw~hnt, dab das Znriiektreten der Entziindung gegen das wesentliche Mitwirken einer tIypersensibilit~t sprach. Hier lokalisierte sieh die Tuberkulose hi~ufiger an der hinteren 09 Ffi.lle) als an der vorderen Uvea (4 F~lle). Dies entsprieht der klinisehen Erfahrung, dab sieh die Uveitis bei Zeiehen Mlgemeiner Tuber- kulose h~ufiger an der vorderen Uvea lokalisiertL

Ffir alle hier besproehenen tuberkul6sen Uveitiden (59 Fglle) gilt, dab die spezifisehen morphologisehen Vergnderungen anf die Anwesen- heit yon lebenden oder toten Tuberkelbaeillen hinweisen. Tuberkulo- protein allein kann in einem tuberkulSs allergisehen Organismus wohl Entziindung and Nekrose hervorrufen, fiihrt aber nieht zur Bildung yon Tuberkeln. Deren Entwieklung im normergisehen oder hyperergisehen Tier zeigten histologische Untersuehungen, die wenige ~ inu ten bis mehrere Woehen nach intravenSser Injektion einer kleinen Anzahl von Tuberkelbaeillen durehgeffihrt wurden. Monoeyti~re Zellen beginnen innerhalb weniger Minuten die Baeillen zu phagoeytieren and verwandeln sieh bald daranf in Epitheloidzellen und unter Umstg~nden welter zu vielkernigen lgiesenzellen. In den folgenden Tagen seharen sich andere Mononuelegre um die frfiheren, welehe die Bacillen phagoeytiergen, und verwandeln sieh gleiehfalls in Epitheloidzellen. ttgmagogene 1V[ono- cyten beteiligen sich an dem weiteren Wachstum. Andererseits kommt


es zur Proliferation der Phagoeyten in situ 5. So setzt der Tuberke/- baeilhls eine vorwiegend histoeyt~Lre Reaktion in Gang, die zur Bildung einzehmr Tuberkel ~tihrt und, im Fulle der Urea, zum Bild einer granulo- mat5sen Uveitis.

Andererseits ist nieht jede Uveitis mit Gr~nu]omen auf den Tuberkel- bacillus zuriiekzufiihren. So sind bier aus der Gruppe der Vaseulopathien die zurn Formenkreis der Periarteritis noclosa gehSrigen Uveitiden zu nermen. Die Bereehtigung, diese unter Umst~tnden mit Granulombildung einhergehenden Vaseulopathien der Uvea yon den Tuberkulosen zu trermen, wird "con manehen Autoren bestritten~; sie ist daher zu be- griinden: Die tierexperimentellen Grundlagen zeigen, dug es zu allen Formen der hierher gehSrigen Gef~gver~nderungen und aueh zur proli- ferativen Granulombildung kommen kann, ohne dug es sieh dabei um tuberkuloide Granulome handelt. Unter Aussehlug yon Bakterien lassen sieh solehe Gef~gver~nderungen auf dem Boden einer Eiweiganaphylaxie, bei renaler Hypertension und unter gewissen Umst~nden hormonal dureh 1Jberdosierung "con 3/[ineraloeortieoiden erzeugen.

MASU~I 2s beobaehtege bei seinen Urttersuehungen zur experimentellen allergisehen Nephritis Gef~gver~nderungen, die dem Formenkreis der Periarteritis nodosa zugehSrten und betonte die allergisehe Natur dieser Erkrankung. RICH 29 sehlol3 sieh dieser Auffassung an und besehrieb autoptisehe Funde yon Periarteritis, die auf dem Bode~r einer hyperergischen t~eaktion gegen Sulfonamide und Jod zustande gekommen waren. Zusammenmi t Gl~EGOmC~0erzeugte er inserumanaphylakt isehen Tieren das morphologisehe Bild der Periarteritis nodosa. Aueh andere Autoren vertreten die Ansieht, dub es sieh bei der Periarteritis nodosa um eine hyperergisehe Gef~Li~erkrankung handel , , sei sie nun eiweig- anaphylaktiseher oder infektallergiseher Natur 3~-35. Dabei mug die Frage offengelassen werden, ob die GefKgver~nderungen eine direkte Folge der allergisehen Reaktivi t~t siitd, oder ob sich hormonelle Reaktionen zwisehensehalten. Hierauf weisen experimentelle Arbeiten hin, die zeigten, dug bei einseitiger Nephrektomie und kochsMzreieher Di~t sieh durch unspezifisehe Belastungen des Gesamtorganismus (,,Stress", z. B. K~tlte) oder durch erhShte Zufuhr yon Mineraloeortieoiden Hypertension, Pun- arteritis und Periarteritis nodosa, Hyalinisierung und Entziindung der Nierenarteriolen sowie Herzmuskelkn6tehen,/ ihnlich den AscI~O~rrsehen l~heumatismusknStehen, erzeugen lassen~% KEYES und GOLDBLATT a7 haben an Augen "cort Hunden und Allen sehwerste Gef/~gver~Lnderungen yon fibrhmider Verquellung und Hyalinisierung bis zur massiven Granu- lombildung gezeigt. Dutch Drosselung der Nierenarterien war es bei diesen Tieren zur Hypertension gekommen. Bei solcher Drosselung der arteriellen Blutzufuhr zur Niere kommt es beim Hund zur Aussehtittung yon l~enin in die Blutbatm. genin ist ein proteolytisehes Enzym und

342 Ho~sT M~-LL~ und I-IANs-JoAc~IllVI PIESI~EI~GEN:

physiologisch iner t . Es k a n n jedoch das aus der Leber s t ammende , an sich gleichfalls i nak t ive Hype r t ens inogen abbauen , wobei das vase- pressor isch wh-kende H y p e r t e n s i n frei wird. Auch auf dieser Basis k a n n es im T ie rexpe r imen t zu GefKBvergnderungen kommen, die morphologisch der Per ia r te r i t i s nodosa sehr ~hnlich sind.

Uber his tologische Befunde a m Auge, die in diesen Formenkre i s geh6ren, be r ich te ten HAz~ss~z~ nnd Kz~AoK 3s, die im ers ten Wel tk r i eg pro l i fe ra t ive A d e r h a u t g r a n u l o m e bei Pat ienteix mi t Nephr i t i s fa , lden. Sparer beschr ieb HAz~SSEZ~ s9 en tsprechende Befunde bei 2 jugendl ichen Pa t i en t en (11 u n d 29 Jahre) . CHRISTELLSR 4~ erw~hnt bei e inem seiner F~lle Per ia r t e r i t i s nodosa der A d e r h a u t . Ba ld wurden weitere Befunde mi tge te i l t 41-50. Von ihnen si~ld besonders die 4 F~lle yon SAzaPsoz~ 51 und H~RsoN und SAMrSOZ~ 52 in te ressant .

Bei einem 20j ~hrigen Flieger fanden sich 4 Wochen vor dem Ted anf dem einen Auge Ne~zhautSdem und nnscharfe grguliche Flecke, miliaren Aderh~utSuberkeln nieh~ nn/~hnlich. Auf dem 2. Auge serSse Amotio ohne Loeb. Nach 3 Wochen beiderseits Riickbildung. Der Sektionsbefund ergab gener~lisierte Periarteritis nodosa mit entspreohenden, ~eils schon heilenden Lgsionen der Aderhsmtgef~Be.

Bei einem 34j~hrigen Flieger mit /~hnliehen klinisehen Erseheinungen deekte die Autopsie eine generalisierte Periarteritis nodosa auf mit entspreehenden Ver- iinderungen der Augengefgl?e. Nut am ZentrMnervensystem Iehlten ~ypisehe Gef~f~vergnderungen.

Ein analoges klinisehes and morphologisches Bild wurde bei einem 35j/ihrigen Doekarbeiter beobaehtet.

Aueh bei einem 24j~hrigen Flieger land sieh der klinisehe und histologisehe Befund mit den anderen 3 F~llen tibereinstimmend, nut dab bier eine asymptoma- gisehe, seropositive Lues vorlag, die mi~ Arsenverbindungen behandelb worden war.

Das Gemeinsame der verseh iedenen Mi t te i lungen ist die E r k r a n k u n g des GefgBsystems, wobei sich die Deu tung der Befunde am Auge auf den a l lgemeinen Sekt ionsbefund , v ie l faeh einer Per ia r te r i t i s andere r Gef~gbezirke, s t f i tz te .

Aus unserem Mater ia l gehSren hierhin 6 Fglle, fiber die an andere r Stelle ber ieh te t wurde ss,~a,. Sie zeigten alle zu diesem Formenkre i s ge- h6rigen Gef~Bver~nderungen his zur mass iven Granu lombi ldung , wobei das kl inisehe Bi ld yon einer fr isehen herdf6rrnigen Chorioidi t is andere r Genese un te r Umst~tnden n ieh t zu un te rsehe iden war. Das histologisehe Bi ld a l lerdings war eharak te r i s t i seh u n d mi t keiner der bier mi tge te i l t en 59 tube rku l6sen Uve i t iden zu verweehseln, wie der folgende Fa l l beson-

* Bei den 3 yon NOVE~ verSffentlieht~en F~llen aus dem Material der I-Ieidel- berger Klinik sttitzte sich die Diggnose der Gef~iBver/~nderungen am Auge auf den Mlgemeinen Sek~ionsbefund einer Periargeri~is nodosa. Nur bei 2 FNten waren die Uveagefgfle mitbetroffen und nur diese sind in unserem Zusgmmenhang zu beriiek- siehtigen. B3i einem unverSffenglichten Fall allgemeiner PeriarteritAs nodosa fanden sieh g~nz typisehe Ver/inderungen an den 3/fuskelgosten der A. eiliaris anl~., aber niehts an der Urea.


ders e indrueksvol l zeigt. (Er wurde oben bei den 8 aku t en Mil iar tub~r- kulosen niehg mitgez~hl t . )

G. Seh., lljghriges Mgdehen, war bis vor 5 Monaten immer gesund. D~mMs im Frtihjahr erstmMig Miidigkeit und Kopfsehmerzen. Auch in den folgenden Monaten nieht reeht wohl gefiihlt. Jetzt ausw/~rts erste Untersuchung mit t~Sntgenaufnahme der Lungen. Es ergab sieh his auf eine leichte An~mie kein krankhafter Befund. 14 Tage spgter t~ieber bis 40% l~6ntgenaufnahme der Lungen wieder o. B. Verdaeht aus Typhus, da roseolenverd~ehtige Fleeke am Bauch und positive Diazoreaktion. 8 Tage sp/~ter Meningismus und rSntgenologisch miliare Aussaat fiber beide Lun- ten. Therapie mit Streptomycin i.1. und i.m., TB I, TB VI und PAS. Bei Ver- legung naeh Heidelberg, 8 Wochen nach Beginn der Erkrankung: starker Menin- gismus, Somnolenz, Blutdruek st/~ndig erhSht, 1%1% durehsehnittlieh 150/120, vor- ~bergehend It/~maturie. OphthMmoskopiseh: Chorioiditis disseminata bds., un- scharfe Papillen. Sensorium bleibt dauernd getriibt. Ends Dezember ziemlich unerwartet Exitus im Kreislaufkollaps.

Der makroskopisehe Mlgemeine Sektionsbefund (Prof. D o ~ , Pathologisches Institut Heidelberg) ergab eine Meningitis basilaris, Hirnschwellung und HirnSdem, Hydrocephalus int., Miliartuberkulose yon Lungen, Nieren and Milz. Hypertrophic des linken Ventrikels. Diffuse Leberverfettung, flecld5rmiges LeberSdem. Milz- hyperplasie. Lipoidsehwund der Nebennierenrinde. Mikroskopiseh zeigte die Niere miliare Tuberkel in Mark und Rinde. Glomeruli erhMten, sehr blutreich. Fein- tropfige Verfettung und triibe Schwellung der Nierenepithelien.

Bei der histologisehen Untersuehung der Augen fanden sich nieht sehr zahlreiehe, Meinste Tuberke] mit Nekrose (eosinophile Itomogenisierung der Epithe- loiden), und mit diehter ]ymphocytS~rer Durchsetzung, bei fast v511igem Fehlen yon l~iesenzellen. Unabh~ngig yon diesem ftir Miliartuberkulose pathognomonisehen Befund fanden sieh auffgllige Gef~gver~nderungen, wie sic an sieh nicht zur Miliar- tuberkulose des Auges gehSren, wohl abet bei klinisehen nephrogenen Vaseulopa- thien, sowie bei tierexperimentellen endokrinen und Mlergisch-hyperergischen GefgBerkrankungen zu sehen sind. Zah]reiche Aderhautarterien des hinteren Bulbusabsehnittes zeigten subendotheliMe hyMinoide Verque]lung und ttomogeni- sierung, unter Umst/~nden die inneren Sehiehten der Media einbeziehend. M~Bige Proliferation der Media und Adventitia. Zuweilen obliterierende Endarteritis. Bei einigen Gef~13en stand die basophile fibrinoide Verquellung der Media mit Oblitera- tion des Gefgglumens im Vordergrund; hierbei b]ieben im Gegensatz zu den HyMinosen die proliferativ vermehrten Zellkerne erhMten. Die Gefgl3ver/~nderungen besehr~nkten sieh auf das Versorgungsgebiet der kurzen hinteren Ciliar- arterien und finden sieh nut im linken Auge aueh am Circulus art. iridis maj. Die ZentrMarterie im Opticus, an der Papille und die t~etin~gef~l~e zeigten keinerlei Ver~nderungen, aueh keine SMerose. Optieusseheiden mggig verdiekt und lympho- eyrir infiltriert.

Das in unserem Zusammenhang Wesent l iehe dieses :FMles is t das gleiehzeit ige Vorkommen zweier morphologiseh, pa thoge~e t i sch u n d viM- leieht aueh ~tiologiseh versehiedener Ver~nderungen: 1. Miliare Ader- hauttuberkulose im R a h m e n einer Mlgemeinen mi l ia ren St reuung. Mot- phologiseh hande l t es sieh u m disseminier te nekro t i s ie rende Epi the lo id- ze l l tuberkel mi t typiseher , tier In i t iMabs iede lung en t sp reehender Lokal i - sa t ion. Pa thogene t i seh b e t r a e h t e t l iegt eine me tas t a t i s ehe Uvei t i s vor, ~tiologiseh gesehen eine Tuberkulose . 2. Ge[i~[3veriinderungen im Auf- zweigungsgebieg der kurzen h in te ren Cil iarar ter ien, die morphologiseh

344 t-IoRsT MULLEP~ u n d I-IANs-J-OACHISs PIESBEI~GEN :

dem Formenlcreis des Polyarteritis nodosa und gewissen nephrogenen Vasculopathien zugehSren. Die Fragen nach Pathogenese und Atiologie kSnnm~ zwar vorlgufig nicht zureichend beantworte t werden, jedoch ist, folgendes zu sagen: Die Gefgl?vergnderungen kSnnen nicht als direkte Wirkung des Tuberkelbacillus aufgefaBt werden. Tierexperimentell lassen sie sich zwar nicht als direkte l~eaktion auf Tuberkelbacillen erzeugen, wohl aber auf endokriner und Mlergiseh-hyperergiseher Grund- lage. Es handel t sich also um morphologisch charakteristische, gtio- logisch aber unspezifische Vergnderungen. Ob in vorliegendem Fall des Tuberkulose zwar keine direkte, wohl aber eine indirekte ursgchliehe BedeuCung zukomm~, Igl3t sieh nicht entscheidem Bei der intensiven Behandlung mit TB I, TB VI, PAS und Antibioticis k6mmn vorliegende Gefgl3vergnderungen aueh Ausdruek einer Uberempfindliehkeitsreaktion sein, wie dies fiir F~ille von Penieillinhypersensibilitgt mit letalem Aus- gang besehrieben wurde 29, a0. I m Sfime S~LYEs wgren sie beidemal als Ausdruek einer Alarmreakt ion anzusehen, die hier im Stadium des Er- seh6pfung zum Exi tus ffihrte; darauf weisg (naeh SSLYE) aueh des Lipoidsehwund des Nebemaierenrinde bin ss, s6

Ebenso wie sieh Argerigis, Periarterit is und Periarteritis nodosa in dem eiaen odes anderen Bezirk des K6rpers vorzfiglieh lokalisieren kSnnen, so muf3 aueh am Auge mit des M6gliehkeit einer lokalisierten Gefggerkrankung gereehnet werden.

I m folgenden soll fiber 6 Uveitiden beriehtet werden, deren Wesen wir in einer Vasculitis und Perivaseulitis eines odes mehseses ~4"ste des Arteria ophthalmica sehen. Bei den ersgen 3 Fallen betraf die Vaseulitis das Ausbreitungsgebieg des A. ciliaris ant.

Fall i : 57jghrige Patientin. Einseitige Iritis nodulosa. Beginn vor llMonaten; jetzt Enueleagion wegen Sekundgrglaukom. Versuch, Tuberkelbaeillen aus dem Kammerwasser zu zfichten, verlief negativ. R6ntgenologisch verkalkte I-Iilus- drtisen. Chronische Tonsillitis. Blutsenknng 18/34. Moro negativ, Pirqnet erst 1 : 100 positiv. Itistologisch : Uveitis anterior als Vaseulitis mit zahlreiehen lympho- cytgren Noduli, in denen die GefgBe erhalten sind. Keine Epitheloiden, keine giesenzellen. Keine aggressive Zerst6rung des Irisstroma oder Pigmentblattes. Gleichartige mononuelegre, noduI~re Entz/indung der epi- und intraskleralen Ge- fgBe am Limbus.

Fall 2 : 50jghriger l~{ann. Die einseitige Augenerkrankung begann vor 11/2 Jah- sen und wurde als Iritis rheumatiea aufgefagt. Im weiteren Verlauf trat eine Keratitis hinzu, sehlieBlieh muBte das Auge wegen schmerzhaftem Sekundgr- glaukom enueleiert werden. Des Patient lift an schwerem l:'heumatismus. Die sorgfiiltige allgemeine Durehuntersuehung ergab keinen Anhalt fiir eine frisehe oder abgelaufene Tuberkulose. Eine Gastritis wurde auf den sehlechten Gebig- zust~nd zur/iekgefiihrt. Chronisehe Tonsillitis. Die histoIogisehe Untersuchung des Auges ergab eine monocytgre Iritis. Ausgeiorggte histoeytgre Reaktion. Endarte- ritische Prozesse des IrisgefgBe and periarteritische Granul0mbildung. Die z~hl- reiehen Noduli liegen in des Tiefe des Iris vor dem Pigmentblatt (Abb. 1). Vaseu- litis und Perivascalitis mit zahlreieher KnStchenbildung an den perilimbalen und


episkleralen GefaBen bis zur Oragegend und im Muskelansatz. Vascularisation der Hornhaut mit sehwerer Endo- und Perivasculitis.

Fall 3: 43jahrige Patientin. Vor 16 Jahren Beginn der beidseitigen, rezidivie- rend vertaufenden Iri~is. Letzter Sehub vor 4 Jahren. Sehlingenextraktion einer Katarakta eomplieata, ansehlieBend AblSsung der Netz- und Aderhaut; 2 5{onate sparer Enueleation. Die allgemeine Durchuntersuehung ergab einen Muskel- und Gelenkrheumatismus der linken KSrperseite. Die RSntgenaufnahme zeigte 3 Kalk- schatten in der reehten Lungenspitze; sonst kein Anh~lt fiir Tuberkulose. Bei der histologischen Untersuehung des aphaken Auges land sieh anger einer ~otalen Netz- hautabl6snng eine serSse Aderhautabhebung zwisehen Aquator and CiliarkSrper.

Abb. I. Fall 2: 31onocyt~tres perivasculhres Grannlom an zwei vor dem Pigmentblatt liegenden Irisg'ef~tgen im Fall einer Uveitis anterior mit Vasculitis, Endo- und

Perivasculitis im Bereich der Endaufzweiguag tier A. ciliaris ant.

An den GefaBen des vorderen Bulbus~bschnittes, den episkleraten, den perflimbalen nnd den IrisgefaBen, zeigte sieh eine monoeyt~re Vasculitis und Perivasculitis (Abb. 2).

I m folgenden Fa l l 4 be t ra f der GefagprozeB nicht nur das Gebie t der vorderen, sondern auch der ]angen h in te ren Ci]iararterie.

Fal l4: 77jahrige Patientin. Seit 2 Jahren einseitige Uveitis anterior, die kliniseh als rheumatica aufgefagt wurde. Eine perforierende Verletzung oder bulbuserSffnende Operation hatte nicht stattgefunden. Die allgemeine ])urch- un~ersuchung ergab keinen AnhMt auf Tuberkulose; 1 Zahnherd; Wa.P~. nega~iv. Wegen anhaltender neuralgischer Schmerzen, die yon dem entziindeten erblindeten Auge ausstrahF0en, kam es zur Enuclea~ion. Die histologische Untersuchung des Auges zeigte im gesamten Versorgungsbereieh der A. ciliaris ant. und A. eili~ris post. ]onga eine sehwere Vaseulitis, s~ellenweise mit mantelfSrmiger monocytarer Perivasculitis. An den Durchtrittsstellen der langen hinteren Ciliararterie, entlang ihrem Verlauf und im Bereich ihrer Aufzweigung hatte sich eine schwere Skleritis entwickelt, mi~ multiplen Verque]lungsherden, Verlust der Kontur der Lamellen und Fehlen Mler Zellkerne.

Das morphologische Bi ld der Sklerabete i l igung er i rmer t an die histologischen Befunde, die als , ,Skleri t is mi t Uve i t i s " und, , Sklero-Per ikera- t i t i s p rogress iva" besehr ieben wurden 57, 58. Auch bier s teh t pathologisch- anutomisch ein sehwerer GefaBprozeg der vorderen oder h in te ren Ciliar-

346 H O R S T I ~ L L E R u n d I - I A N S - J o A c H I M PIESBERGE~:

ar te r ien im Zen t rum des Geschehens 59, 6o. OBEa~OFF 6~ v e r t r i t t in seiner zusammens te ] lenden B e t r a c h t u n g die Ansicht , dab es sich um a]lergisehe oder rheumat i sche Sch~den hande]e und ,,die A n n a h m e einer tuber - kulSsen Atiologie, t ro tz so vie]er da rau f ve rwand te r Mfihe, n ichts l~ber- zeugendes fiir s ich habe" .

Wi ihrend sieh im vorangegangenen Fa i l 4 die Vascul i t is und PerJ- vascu]i t is i iberwiegend in dem Gebie t der A. ciliaris an t . und A. ciliaris

Abb. 2. Fall 3: Granu lom ein~s episkleralen G e f ~ e s bei Vasculitis im ganzen Bereich tier A. ciliaris a~it. mit cntsprechender U~eitis ant.

post . longa abspie l te , hande l t e es sich im folgenden Fa l l 5 um schwerste En t z i i ndungen im Gebie t der ]angen und kurzen h in te ren Cil iarar ter ien.

Fall 5: 45j~hriger Mann. Frtiher nie augenkrank. Vor 5 Jahren begann die einseitige Augenerkrankung, die damals als Papillitis diagnostiziert wurde. Vor 1 Jahr wegen diffuser Chorioiditis in der Klinik. Wa.R. negativ. Besserung naeh Salicylbehandlung. Jetzt schmerzhaftes Sekundgrglaukom nnd Enueleation. Die histologische Untersuchung zeigte eine schwerste Vasculitis und Perivasculi~is im Gebiet der A. ciliaris post. ]onga, vor allem aber im Bereich der kurzen hinteren Ciliararterien mit diehter, sehalenfSrmiger, monoeyt~rer Infiltration der hinteren Urea, die dort auf das Vielfache ihrer Dicke aufgetrieben ist (Abb. 3--6). Morpho- logiseh findet sieh nichts an Tuberkulose Erinnerndes; die Gefgl3e sind erhalten, keine epitheloidzelligen KnStchen, keine ~iesenzellen.

I n dem folgenden Fa l l 6 einer cerebralen Per ivascul i t i s als Encepha l i t i s mi t le~alem Ausgang lag dem kl in ischen Bi ld der Uvei t i s an te r io r eine

Pathogenese und 1Korphologie der endogenen Uveitis. 347

schwere Vasculitis der A. ciliaris ant. zugrunde. Gleichzeitig waren in diesem Fall die Zentralgefs betroffen.

Fall 6: 25j/~hriger Pat ient . Bis vor ll/a J~hren nie ernstlieh krank und nie augenkrank gewesen. Damals wegen starker Kopfsehmerzen 4 Woehen im Kran- kenhaus; dan~ch wieder wohlgeftihlt. Vor 10 )/[on,ten in der Augenklinik auf-

Abb. 3. Fall 5: Sohwerste Endo- nn4 Perivasculitis im Bereieh tier hinteren kurzen Ciliar- nrterien (s. such ,~ussehnitt Abb. 4). Da,bei ist es entspreehend der lockeren Sehwell- k6rperstrnktur tier hinteren U-ce~ zu einer rn~chtigen Ens der monoeyt~ren

Entziind~mg im Versorgungsbereich der kurzen hintm-en Ciliararterien gekommen.

genommen. Linkes Auge o .B. Reehts diffuse exsudative I~etinitis mi t milehiger Eintr t ibung der t ieferen Netzhautsehiehten und zahlreichen Blutungen an den kleinsten Gef~gen. Visus: Fingerzi~hlen 1 m. 8 Tage sp~t~er kam auf dem reehten Auge eine Iridoeyelitis mi t zeitweiligem t typopyon hinzu. Sp&ter Glas- k6rperblutung, defekge Projektion; naeh Monaten Sekund~rglaukom und Amaurose. Die interne Untersuehung bei der Aufnuhme ergab weder kliniseh noeh rSntgeno- logiseh irgendeinen pathologisehen Befund; Wa.R. negativ. Neurologiseh o .B. Auff~llig war Ged~eh~nisschw~ehe. Vor 6 Monaten erstmalig pt6tzlieher Krampt- anfall mi t ZungenbiB und kurzer Bewugtlosigkeit. In der Folgezeit mehrfaeh

348 ]SIoI~ST ~LTLLEI~ und I-IANs-JOAoHI~ IPIESBERGEN-:

Abb. r Fall 5: Sehwere Endo- und Perivasculitis cines kurzen hintoren Ciliargef/iI3es (AL1sschnitt aus zkbb. 3). Gleichartige monoeyt~ire Vasculitis, Pel'ivasc~Htis und Uveitis im Versorgtlngsg'ebiet der ~. eiliaI'iS post. longa, a Nahezu verschlossenes Gef~iftl~meI~.

Abb. 5. Fall 5: Monoeyt~ires Granulom an einem episkleralen Ast der kurzen hinteren Ciliararterien. a Sklera,, b Vortexvene.

Pathogenese und Morphologie der endogenen Uveitis. 349 f

einzelne Fieberzaeken bis 39,50 bei sonst gutem Allgemeinbsfinden. Anf~lle wiederholten sich. Die klinisehe DurchuntersuehnlLg ergab jedoch nach wie vor keinen kr~nkhaf ten Befund; Blutkul turen blieben steril. Vor 5 Monaten t r a t aueh am l inken Auge eine schleiehende Iridoeyelitis mi t s tarker Ciliarinjektion und Synechien guf. Etwas spg~er begann sich eine zunehmende dichte, grauweil?e

Abb. 6. Fall 5: Monocyti~re Uveitis im Versorgungsgebiet der hi~teren Ciligrarterien. tm I~ahmen des endo- nnd perivasenlitischen Prozesses ist es an diesem Aderhautgeffig zu vollst~tndiger Obliteration gekommen. Die Geffil~wand ist homogenisiert mid ~erquollen,

Eintr i ibung der Netzhaut am hinteren Augenpol zu entwickeln mi t Hamorrhagien und weiBen Herdchen entlang der auffallend engen GefgBe. Nach 4 Monaten Amaurose. Zu dieser Zeit kam es zu raseher Verschlechterung des Allgemein- befindens nnd verschiedenen cerebralen Symptomen. Ngch 3 WochenExi tus letglis. Bei der allgemeinen Sektion (Prof. SCH~I~C~E) erggb die makroskopische und mikroskopisehe Untersuehnng der inneren Organe k e i n e n pathologischen ]~efund. Die mikroskopisshe Untersuehung des Gehirns zeigte eine sehr ausgedehnte Ence- ph~litis. In deren Zent rum s tand s ins Perivasculitis, die sskundar zu ausgedehnten Ganglienzellentartungen gefiihrt hat te , mi t entziindlisher Inf i l t ra t ion und Erwei- ehung der I t i rnsubstanz. Neben diesen frisehen entziindlichen Erscheinungen

350 HORST ~/[ULLER und I-IANs-~OACIIIM PIESBERGEN:

spraehen ~ltere, in Abheilung begriffene ftir einen subehronischen, deutlieh in Sehtiben verlaufenden Prozel].

Wir konnten nut das zweiterkrankte linke Auge nebst umgebendem Gewebe histologiseh untersuehen. Seine Erkrankung hatte vor 5 Monaf, en als Iridoeyelitis begonnen. Die histologisehe Untersuchung ergab eine sehwerste Vaseulitis im Bereich der Zentralgef~Be und der oberen A. eiliaris ant. An die Rami meningo- orbitales als direkte Verbindung dieser oberen ~ste der A. ophthalmiea mit den Gef~Ben des Sehitdelraumes sei erinnert. Die Vaseulitis der Zentralgefi~13e l~il~t auf

Abb. 7. Fall 6: Peri~asculitis der &. ciliaris ant,. im Bereich des Muskelansatzes mit erheblicher Skleritis.

eine hoehgradige Drosselung der retin~len Blutzirkulation schliel]en. Dies macht das klinische Bild der diffusen, milehigen Ein~riibung der Netzhau~ mi~ engen Arterien und muttiplen H/~morrhagien ~]s 1~olge einer Hypox~mie verstandlich. Im Bereich der oberen A. eiliaris ant. linden sich als Folge des entziindlichen Gef/~B- prozesses schwere Veranderungen an Muskelansatz, Sklera, CiliarkSrper und Iris (Abb. 7). Ausgepr~gte Vasculitis, vor allem aber Periwseulitis des Muskelastes mit seholJigem Zerfall des Muskelgewebes. Die V~seulitis der intramuralen Aste f/ihrte im Durehtrit~sbereich zur Skleritis mi~ Sklerektasie. Dichte, diffuse, rundzellige Infiltration des entsprechenden Ciliurk6rperanf~eils, vorwiegend der Pars plana. Weniger diehte, diffuse, monocyts Iritis mit ausgepr/~gter histocyt/~rer Reaktion. Breite Syneehisierung des Kgmmerwinkels. Dort reichlieh Makrophagen, ebenso an der IrisvordeffI/~che und als Besehl~ge im unteren I-Iornhautdrittel.

Rfickb]ickend l~Bt sich in vorl iegendem Fal l 6 das Bild der Augen- e rk rankung zusammen mit den im ganzen sp~rlichen Zeichen der All- gemeinerkrankung (eerebrMe Symptome, Muskelsehmerzen im Bein,


Hypotonie, Orchitis) an die Frage denken, ob eine ehronisehe Lepto- spirose vorgelegen haben k6nnte. Bei dieser Erkrankung ist bei unge- niigender Antik6rperbildung das Vorkommen einer Encephalomyelitis im Spiitstadium bekannt % Fiir die WEInsehe Krankheit , eine bSsartige Leptospirose, werden als morphologisch wesentlicher t~efund perivascu- lgre lymphoeyti~re Infiltrate im Gehirn Gs wie in der Urea s4 beschrieben. Da jedoch bei unserem Fall in dieser Richtung keine serologisehen Unter- suchungen vorgenommen wurden, und wit mit Silberimpriignation naeh LEVAD~TI Leptospiren im Ange nieht nachweisen kormten, bleibt eine solehe MSgliehkeit unbeweisbar.

Fassen wir das Gemeinsame dieter 6 Fglle zusammen, so stehen Ent- ziindungen der Gefi~[3wand im Zentrum des Geschehens, manchmal zur Obliteration ]iihrend, oft mit Granulombildung einhergehend, iihnlich der Periarteritis nodosa.

Die einzelnen ~ste der Arteria ophthahnica, die A. ciliaris ant., A. ciliaris post. longa und die Aa. ciliares post. breves, sind einzeln oder in wechselnde~ ~ Kombination betro//en. Entsprechend tritt die Erlcranlcung der Uvea als vordere oder hintere Uveitis au[. Die Vasculitis und Perivasculitis ]indet sich auch im ]eweiligen Bereieh des intramuralen Ge/ii[3verlau/s und fiihrt hier unter Umst~nden zu einer sehweren Skleritis. Bei Erkrankung der A. ciliaris ant. zeigt sich die Vasculitis auch an den ~iuskel~sten in ausgepr~gter Form. So kennzeiehnet die histologische Untersuchung vorliegende 6 Uveitiden als segmentale Vasculitis und Perivasculitis. Das morphologische Bild ist wesent]ich verschieden yon dem der iibrigen 110 histologiseh untersuchten Uveitiden, versehieden vor allem yon den viel- f~ltigen Bildern der 59 Tuberkulosen unseres materials. Deren aner- kannte 3gorphologie erlaubt zugMch einen einigermMten gereehtfertigten RiickschluB auf die Atiologie, zumal andere differentialdiagnostisch in Frage kommende Erreger entweder durch immunologische Reaktionen auszuschliegen sind oder wegen ihrer Seltenheit in unseren Gegenden praktisch bis jetzt keine Rolle spielen. Die Morphologie der Vaseulitis, Perivaseulitis und Perivasculitis nodosa l~gt keinen t~iieksehluB auf eine spezifische Ntiologie zu. Wie oben erwghnt lassen sich die typischen morphologischen Ge]iifiveriinderungen als gleichartige Antwort au/ verschie- denartigste Reize gewinnen. Vorl~ufig scheint es daher ratsam, keine Ein- ordnung der zu diesen Vaseulopathien gehSrigen Uveitiden in das oben skizzierte Schema zur Pathogenese der Uveitis zu versnchen.

Den Wert d i e t s Schemas der Pathogenese fiir das Verst/~ndnis einer Vielzahl yon morphologischen Bildern aufzuzeigen war das erste Anliegen dieser Arbeit. Wir w~hlten dabei das Beispiel der Tuberkulose, da sich bier die Interpretation dureh ausgedehntes~x~ Untersuchungen in selten giinstiger Weise gestfitzt finder. Aus der Dureharbeitung des gesamten Enucleationsmaterials endogener Uveitiden ergab sieh jedoeh als weitere

352 HORST MIJ~LLER und HANS-JOACHIM PIESBERGEN:

Aufgabe, das Verbindende und Wesentliche einiger in die iiblichen Fgcher nieht einzuordnender Uveitiden aufzufinden und sehlieBlieh als segmentale Vaseulitis und Perivaseulitis zu kennzeiehnen. Dies gesehah mit vorsiehtiger ZuriiekhMtung. Gegeniiber diesen beiden haupts/iehliehen Punkten (,,Erhellung der Morphologie aus dem Schema zur Pathogenese': und ,,Segmentale Vaseulitis") sind uns die fibrigen morphologisehen Befunde yon geringerer Wiehtigkeit. Sie seien daher nur kurz erw/ihnt.

In dem histologiseh untersuehten Material fanden sieh 8 Uveitiden bei Lues. Es handelte sieh um 2 Erwaehsene und 2 jugendliehe Patienten. Bei 4 Frfihgeburten oder S/iuglingen bis zum Alter yon 9 Woehen stand 3real eine diffuse monoeytiire Uveitis anterior mit Katarakta eomplieata im Vordergrund, einmal zusammen mit diehten lymphoeyt~ren Infiltraten in der Aderhaut. In dem 4. Fall land sieh eine lymphoeyt~ire Chorioiditis ; dieser Fetus yon 33 Woehen zeigte eine diffuse ttornhautentziindung ohne Vaseularisation.

In ~ F~llen yon Uveitis anterior bei Diabetes fiel morphologiseh der slclerosierende Charakter der Gewebsvedinderungen auf. Diese bindegewebige Sklerosierung steht im Einklang mit der bindegewebigen Akti- vitgt der diabetisehen l:~etinopathie als ,,t~etinitis proliferans".

Unter dem restliehen histologisch untersuehten Material endogener Uveitiden land sieh eine diffuse plasmaeelluliire Iritis bei Gicht. Bei 6 sehweren Uveitiden lag Ausgang in Phthisis mit Knochenbildung vor. I)arunter fanden wir in einem seit 15 Jahren infolge Entziindung erblindeten, wegen H/imophthalmus zur Enueleation gekommenen, phthi- sischen Auge einen spindelzelligen Aderhauttumor am hi~teren Pol. Weitere 30 Bulbi endogener Uveitiden zeigten ebenfalls keine in irgend- einer Riehtung eharakteristisehen Ver~nderungen, sondern mehr oder minder weir fortgesehrittene narbige Endzustiinde. Die insgesamt 36 Augen mit morphologiseh uneharakteristisehen Uveitiden stammten von 17 mannliehen und 19 weibliehen Patienten aller Altersgruppen yon 10--71 Jahren.

Absehliegend sei eine endogene Uveitis bei Morbus Boeelc erw~ihnt. 28jahriger Patient. Bis damn vSllig gesund. Vor 1 Jahr wurde BOECzsehes

Sarkoid der I-Iaut festgestellt. Infiltration beider Lungenoberfelder wurde als ~orbus Besnier-Boeek gedeutet nnd die Diagnose durch das Sternalpunktat ge- festigt. Pirquet positiv. Niemals gelang Tuberkelbaeillennaehweis in Sputum oder Magensaft. Seit Beginn der Allgemeinbesehwerden vor 1 Jahr langsame Seh- versehleehterung. Seit 7 Monaten raseher VisusverfaI1. Ausw~rts wurde Irido- eyelitis festgestellt. 2 Monate vor dem Tod in der Augenklinik: ]3eiderseits zahlreiehe, zum Teil speekige Praeipitate, atrophisehe Iris mit viel neugebildeten Ge- f/~Ben, fast zirkul~tre Syneehien. Xatarakta eomplieata.

VierWoehen vor dem Tod kSnnen erstmalig Tuberkelbaeillen im Sputum naehgewiesen werclen. Internistiseherseits wurde eine tuberkulSse Superinfektion an- genommen, wie sis in solehen F/illen ante finem hin und wieder beobaehtet wird. Bei der histologisehen Untersuehung beider Augen fanden sieh auBer einer diffusen

P~thogenese und Morphologie der endogenen Uveitis. 353

Iritis und Cyclitis multiple EpitheloidzellknStehen in und auf der Iris sowie in Ciliarzotten; einzelne kernreiche l%iesenzellen; fehlende lymphocyt~re Umgebungs- reaktion, nirgendwo Verk~sung. Im hinteren Augenabschnitt nur vereinzelte ehorioretinMe Syneehien, ~n einigen StelIen geringfiigige lymphoeyt/~re l%eaktion. Zahlreiehe kleine Epitheloidzellkn6tchen innerhalb der Nervenfasersehieht der l~etina.

Zusammen]assende Betrachtung. Ausgehend yon den neueren Erkenntnissen der klinisehen und exloeri-

mente]len Medizin entwarfen wit ein vorl~ufiges Schema zur Pathogenese der endogenen Uveitis Ms metastatisehe, anaphylaktische und infekt- Mlergisehe Uveitis. Es sehien uns wiehtig, auf die Untersehiede zwisehen EiweiBanaphylaxie und InfektMlergie hinzuweisen. Der spezielle Fall der tuberkulSsen Infektion land znletzt durch RIeI~ 5 seine zusammen- fassende Darstellung. Gegenfiber friiheren Auffassungen ist als wesent- lieh hervorznheben, daft sich im Kampf zwisehen Erreger und Wirt I/esistenz und Hypersensibilit~t als voneinander unabh~ngige Variablen ausbi]den. Hieraus ergibt sieh die Variation der morphologischen Bi]der, wie wir ~n Hand yon 59 histologiseh spezifisehen Augentuberkulosen aufzuzeigen versuehten. Dabei bot die Augenbeteiligung bei Mlgemeiner Miliartuberkulose das reinste Bild der metastatisehen Uveitis. Ent- zfindung und Nekrose als Ausdruek einer Hypersensibilit//t t ra ten zuriiek. Dutch spezifisehe Bestandteile des Tuberkelbaeillus kommt es zur Bil- dung yon Tuberkeln. Diese beherrsehten bei unseren 8 F/tllen yon Miliartuberkulose das Bild. Ihre iiberwiegende LokMisation im hinteren Absehnitt der Urea erklgrte sieh aus den strSmungsmeehanisehen l~ak- toren, die am Auge, wie im gesamten fibrigen Organismus, die InitiM- absiedelung der Tuberkelbaeillen bestimmen. Pathogenetiseh und morphologiseh gleiehartig verhielten sieh als ehronisehe miliare Augen- tuberkulosen 11 l~lle yon Chorioiditis disseminata nnd 3 Fglle yon Iritis nodulosa. Bei diesen reinsten Beispielen metastatiseher Uveitiden lokMisierte sieh die Tuberkulose 19ram in der hinteren Urea und nnr 4mM in der vorderen. Dies entspraeh der aus unserem klinisehen Mate- rial gewonnenen Erfahrung 1. Im auffiilligen Gegensatz zu dieser Lokali- sation standen diejenigen Formen der Angentuberkulose, bei denen Hypersensibilit/~t eine wesentliehe tlolle zu spielen seheint. Wie das Tierexperiment zeigt, finder diese ihren Ausdruek in der Heftigkeit und Sehwere der Entziindung. 29 F/ille unseres histologisehen Materials ge- hSrten hierher, dabei ging der ProzeB 27ram yon der vorderen Urea ans. Diesem Befund entswieht die dominierende Stellung der vorderen Uvea bei den hyperergischen Uveitiden anderer Genese L Wit wissen, daI3 mit steigender Hypersensibilit/~t Entziindung und Nekrose zunehmen ; wenig bekannt ist, welehe Faktoren das AusmM] der VerkS~sung bestimmen. In unserem Material Stand sie bei 8 Tuberkulomen im Vordergrund, t ra t

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354 HORSTMOLLE~ undHa~s-JoAemM PIESBEEGEN:

dagegen bei 17 knotig waehsenden Tuberkulosen ganz zurfick. Es fiel auf, da6 yon diesen 25 Fgllen 18 aus der Zeit vor 1910 stammten.

Gestfitzt auf die Erkenntnisse der experimentellen Tuberkulose- forsehung lie6en sieh die morphologischen Variationen v o n d e r metastatisehen bis zur infektallergischen tuberkul6sen Uveitis an 59 Fi~llen unseres Enucleationsmaterials zeigen. Dabei konnte sich die Diagnose in jedem Falle auf die Anwesenheit spezifiseher morphologiseher Ver- gnderungen stfitzen. Eine solehe gfinstige Situation ist fiir endogene Uveitiden anderer Natur nieht in gleichem Marie gegeben. Selbst wenn es gelingt, einige yon ihnen unter gemeinsamen morphologisehen Gesiehts- punkten als zusammengeh5rig zu betraehten, so ist das Verbindende nur das Gleiehartige der Manifestation, wghrend die Frage der ~.tiologie vorlgufig offenbleiben m u l l

Die Erfahrungen der experimentellen Medizin zeigen, da6 aueh viel- fgltige ~,tiologie unter Umstgnden zu einer morphologiseh gleichartigen l~eaktion fiihrt. Dies gilt z .B . fiir die Gefgl~vergnderungen aus dem Formenkreis der Periarteritis nodosa, die sieh weehselnd an dem einen oder anderen GefgBgebiet oder aueh generalisiert manifestieren k6nnen. Grundsgtzlieh ist auch liir das Auge die M6gliehkeit einer solchen Gefgl~- erkrankung anzunehmen, entweder aIs Mitbeteiligung bei einer generalisierten Vaseulopathie oder als lokalisiertem Proze6 am Auge. Unseren hierzu frfiher mitgeteilten BefundenSa, a~ ffigten wir in vorliegender Arbeit die klinisehen und morphologischen Bilder yon 6 endogenen Uveitiden an, deren Wesen wir in einem Gefgl~leiden sahen, das sieh in 5 Fgllen vornehmlieh am Auge manifestierte. Im Zentrum des Ge- sehehens stand eine Vaseulitis, Perivaseulitis und Perivasculitis nodosa, welehe die einzelnen ~,ste der Arteria ophthalmica, die A. eiliarislant. , A. eiliaris post. longa und die Aa. ciliares post. breves einzeln oder in weehselrtder Kombinat ion betraf. Entspreehend t ra t die Erkrankung der Urea als vordere oder hintere Uveitis auf. Die Vaseulitis und Perivaseu- litis fand sieh aueh im jeweiligen Bereich des intramnralen Gefg6verlaufs und fiihrte hier in mehreren Fgllen zu sehwerer Skleritis. Bei Erkran- kung der A. ciliaris ant. zeigte sieh die Vasculitis auch an den Muskel- gsten in ausgeprggter Form.

Von dem fibrigen Material der 116 histologisch untersuehten endogenen, niehteitrigen Uveitidem blieben 8 Uveitiden bei Lues und 1 bei bei lVforbus Boeck zu erwghnen. In 4 Fgllen yon Uveitis anterior bei Diabetes fiel die bindegewebige Sklerosierung des Irisgewebes auL

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Documents

Zur Pathogenese und Morphologie der endogenen Uveitis, insbesondere zur segmentalen Vasculitis