Netzmanschette bekannt, iiberlegen ist, da schlagartig die bedrohliche Situation des dutch eine Duodenalfistel be- dingten, massiven Elektrolytverlustes behoben werden kann. Die vorgefaf~te Meinung, daf~ Anastomosen bei entziindlichen Prozessen im Abdomen dehiszent werden und deshalb nicht angelegt werden sollen, ist auf Grund unserer Erfahrung nicht aufrecht zu halten.

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Anschrift der Verfasser: Doz. Dr. K. Dinstl, 1. Chirurgische Universitlitsklinik, Alser Stralie 4, A-1095 Wien.

Aus der Chirurgischen Abteilung (Vorstand: Doz. Dr. H. J. BShrnig) des allgemeinen 8ffentlichen Krankenhauses in Amstetten

Zur Problematik der akuten spontanen Thrombose der Arteria poplitea

Von P. Polterauer" ) und H. J. B~Shmig

Zusammenfassung

Bericht tiber 2 F~ilte von akuter Thrombose der A. po- plitea, die spontan, ohne vorhergehendem Trauma, bei makroskopisch normalem arteriellem Gef~if~system aufge- treten sind. Beide Patienten waren Nichtraucher, bei einer 28j~ihrigen Frau bestand zeitliche Koinzidenz mit der mehrj~ihrigen Einnahme eines Ovulationshemmers. In bei- den F~illen wurde eine Thrombektomie ausgefiihrt, jedoch kam es in einem Fall nach 4 Monaten zur Rethrombose im Thrombektomiebereich, die dutch Venenumleitung zur distalen A. tibialis posterior umgangen wurde. Ober ~ihn- liche F~ille im Schrifttum wird berichtet und der patho- genetische Zusammenhang mit der Einnahme yon Ovula- tionshemmern diskutiert.

Summary

Two cases of spontaneously developed thrombosis of the popliteal artery are reported. In a 34 year-old male, pothogenesis of the arterial thrombosis could not be eva- luated; in a 28 year-old female, intake of oral contra- ceptives for a period of 4 years was noteworthy. Thromb- ectomy was performed in both cases, however, rethrom- bosis occurred in the male patient 4 months postopera- tively and required a femorotibial bypass with an auto- logeous veingraft. In the literature, 6 similar cases have been reported before. The connection with oral contra- ceptives is discussed.

Akute Thrombosen der A. poplitea treten vor allem im Rahmen der chronischen arteriellen Verschluf~krankheiten,

*) I. Chirurgische Universit~itsklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. P. Fuchsig).

in 2. Linie traumatisch bedingt, vereinzelt auch aus an- deren Ursachen (Aneurysma) auf. Uberaus selten werden Thrombosen der A. poplitea auch ohne erkennbare Ur- sache - - bei scheinbar normaler Gef~f~wand, ohne vor- hergehendes Trauma und ohne nachweisbare pr~dispo- nierende Erkrankung - - beoba&tet . Im Schrifttum der letzten 10 Jahre finden sich 6 F~lle dieser Art (9, 20, 21, 22, 23, 30), wobei es sich in 3 F~illen um Frauen handelte, die zum Zeitpunkt der Arter ia-popl i tea-Thrombose eine Hormonmedikat ion mit Ovulationshemmern (23, 30) bzw. mit Gonadotropinen (21) erbielten. Mit der vorlie- genden Mitteilung werden 2 weitere, spontan entstan- dene Thrombosen der A. popl i tea hinzugef/.igt, die inner- halb eines halben Jahres an unserer Abteilung behandelt wurden.

Fall 1: 28j~.hrige Sekret~irin, Nichtraucherin. 1965 normale Schwangers&aft. Seit 1969 regelm~.ffige Ovutationshemmer, zuerst Anovlar (4 mg Norethisteronazetat, 0,05 mg _Kthinyl- ~Sstra.diol), dann Neogynon (0,25 mg D-Norgestrel und 0,05 mg ~thinyl~stradiol). Am 1. Juli 1973 pRStzlich heftige Schmerzen im linken Bein w~ihrend einer Tanzveranstaltung. Sie sucht in den n~chsten Tagen einen Orthop~den auf, der sie wegen feh- lenden Ful?,pulsen links bei einer Gehstrecke von 100 m (kein Ruheschmerz) an die chirurgische Abteilung einweist. Die Femoralisangiographie links zeigt einen Verschlui~ der distalen A. poplitea, wobei alle Unterschenkelarterien tiber Kolleteralen zur Darstellung kommen (Abb. 1 a und b). Opera- tion am 5. Juli 1973: Es findet si& eine frische Thrombose der Popliteagabel, die dutch Thrombektomie leicht zu entfernen ist. Die Gef~.t~wand vollkommen unauff~llig. Unmittelbar post- operativ erh~ilt die Patientin Heparin, undes wird eine Lang- zeitantikoagulation mit Marcoumar eingeleitet. Der Patientin wird von einer weiteren Einnahme von Ovulationshemmern abgeraten. Sie ist seither beschwerdefrei (12 Monate), hat gut tastbare Ful~pulse. Abbildung 1 c zeigt die Kontrollangio- graphic 6 Wochen postoperativ.

20 Acta Chir. Austriaca 1975 Heft 1

Abb. lb. Fall 1. Priioperatlves Angio- gramm: Distaler Popliteaverschlufl.

Abb. l a. Fall 1. Priioperatives Angio- gramm: Distaler Popliteaverschlu~.

Abb. l c. Fall 1. Postoperatives Kon- trollangiogramm mit unauff2illiger Dar- stellung aller Unterschenkelarterien.

4 Monate nach der Operation wird die Patientin an der I. Medizinischen UniversitZitsklinik Wien einer eingehenden Gerinnungsuntersuchung unterzogen, die keine Zeichen einer plasmatischen Hyperkoagulabilit~.t nachweisen liiiSt.

Fail 2: 34j3.hriger Eisenbahner, Nichtraucher. Seit Dezember 1972 K~iltegefiihl im rechten FuiS und Claudicatiobeschwer- den. Behandlung mit orthop~.dischen Einlagen erfolglos. Im Februar 1973 Einweisung an die chirurgische Abteilung mit fehlenden FuiSpulsen rechts, einer Gehstrecke von etwa 15 m sowie gelegentlichem Ruheschmerz. Die Angiographie zeigt einen VerschluiS der rechten A. poplitea sowie der proximalen Abschnitte der 3 Unterschenkelarterien (Abb. 2a). Operation am 14. Februar 1973: Es finder sich eine schon ~iltere Throm- bose der A. poplitea, die sich in die 3 Unterschenkelarterien fortsetzt. Ober eine 6 cm lange Inzision der A. poplitea und des Truncus communis kann ohne Endarteriektomie thrombek- tomiert werden. Venenstreifenplastik. Angesichts einer nor- malen Durchblutung des rechten Beines mit gut tastbaren FuiS- pulsen wird in den ersten postoperativen Tagen mit Heparin antikoaguliert, eine Langzeitantikoagulation mit Marcoumar aber nicht eingeleitet. Der Patient ist 4,5 Monate beschwerde- frei, dann neuerlich Claudicatiobeschwerden. Die Kontroll- angiographie ergibt Rethrombose im Thrombektomiebereich. Reoperation am 19. Juli 1973: Orthograder Venen-Bypass von

der distalen A. femoralis superficialis zur A. tibialis posterior im distalen Unterschenkel. Postoperativ Antikoagulation zu- n~chst mit Heparin, dann Langzeitantikoagulation mit Mar- coumar. Der Puls der A. tibialis posterior rechts gut tastbar, der Patient nach 12 Monaten vollkommen beschwerdefrei. Ab- bildung 2b und c zeigt das Kontrollangiogramm 6 Wochen postop~rativ. Auch bei diesem Patienten ergibt eine eingehende postoperative Gerinnungsanalyse keine Zeichen einer plasma- tischen Hyperkoagulabilir~.t.

Diskussion

W~ihrend bei unserem m~innl~chen Patienten (Fall 2) Ursache und Entstehungsmechanismus der akuten Popli- teathrombose vSllig im dunkeln liegen, ist bei der weib- lichen Patientin (Fall 1) auf ein eventuelles Zusammen- treffen mit der mehrfi.hrigen Einnahme yon Ovulations- hemmern hinzuweisen. In den letzten Jahren mehren sich Berichte [iber venCSse wie auch arterielle thrombo-embo- lische Komplikat ionen bei jungen Frauen, die unter einer kontrazeptiven Medikation stehen.

Der Ansicht, daiS das thrombo-embolische Risiko durch Ovu- lationshemmer erh/Sht wird, haben sich auf Grund der Unter-

Acta Chir. Austriaca 1975 Heft 1 91

Abb. 2a. Fall 2. Pdioperatives Angio- grarnrn: Popliteaverschlufl, Verschlufl des proxirnalen Abschnittes der 3 Unter- schenkelarterien.

Abb. 2b. Fall 2. Postoperatives Kon- trollangiogramm: Obere Anastomose.

Abb. 2 c. Fall 2. Untere Anastomose des /emoro-kruralen, orthograd transplan- tierten Saphena-Bypass. Funktion o.B.

suchungen von lnrnan u. Ma. (12, 13) sowie von Dugdale u. Ma. (10) das Safety of Drug Committee in Grogbritannien und die Food and Drug Administration in den USA angeschlossen. Die Boston Collaborative Drug Surveillance Group (4), die sich mit den Nebenwirkungen der Ovulationshemmer befatk, kommt zu dem Schlul~, daf~ diese das ven/Sse Thrombo- Embolie-Risiko l lfach erhiShen. Zahlreiche Beobachtungen deu- ten tiberdies auf eine erh6hte Thrombosefrequenz im arteriellen Stromgebiet (19, 28) hin.

Der m/Sgliche Pathochemismus einer Relation zwischen Ovulationshemmern und erh/Shter Thrombo-Embolie- Rare ist unklar und Gegenstand yon Diskussionen:

Hormonell induzierte Vergnderungen der Blutgerinnung, der Fibrinolyse, der Thrornbozytenfunktion und der Gef;iflwand wurden erwogen. So scheint unter Ovulationshemmern eine Aktivit~itszunahme yon Fibrinogen, Faktor II und X gesichert, die Zunahme der Aktivit~.ten von Faktor V, VII und IX m/Sg- lich (1, 19, 27). Asbeck u. Ma. (2) und Brakrnan u. Ma. (5) be- schreiben eine Zunahme des Plasminogens. v. Kaulla u. Ma. (16, 17), Conard (7), Howie und Prentice (11) fanden eine Verminderung des Antithrombin III. Pindyk (26) beobachtete eine Zunahme des Kryofibrinogens. Eine Zunahme der Adh~.-

sivit~it und Aggregationsf~ihigkcit der Thrombozyten beschrie- ben Caspary und Peberdy (6), Pienkny (25) und Pitts (27). Eine Reihe von Untersuchern schlieiglich berichtete tiber hor- monell induzierte Gef~gwandver~nderungen (3, 8, 14, 15, 18, 24, 29).

So!ange der Zusammenhang von hormonellen Kontra- zeptiva mit einer gesteigerten intravasalen Thrombose- neigung nicht besser verstanden wird, erscheint es als un- bedingt notwendig, einer Patientin, die eine thrombo- embolische Komplikation erlitten hat, vom weiteren Ge- brauch von Ovulationshemmern auf Lebenszeit abzura- ten. Zusiitzlich solke fiir die Dauer zumindest eines Jah- res eine Antikoagulation mit einem Dicurnarin-Derivat angeschlossen werden.

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Anschrift der Verfasser: Dr. P. Poherauer, I. Chirurgiscbe Universitiitsklinik, Alser Strafle 4, A-1097 Wien, und Prim. Doz. Dr. H. J. Bi~hrnig, Krankenhaus, Krankenhausstrafle 2I, A-33~0 Amstetten.

B U C H B E S P R E C H U N G E N

Liisionen peripherer Nerven (Diagnostik und Therapie). Her- ausgegeben yon M. Mumenthaler und H. Schliak. 2., stark erweiterte Auflage, 179 Abbildungen, 19 Tabellen und 387 Seiten. Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart 1973.

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