Komplikationen Blutverlust - Anämie - Thrombose · • Tumor-induzierte Anämie = anemia of chronic disease (ACD) • Chemotherapie-Induzierte Anämie • Radiotherapie-induzierte

BNGO Fortbildungscurriculum nach BÄKFür Arzthelfer/-innen in der gyn. Onkologie

KomplikationenBlutverlust - Anämie - Thrombose

Für Arzthelfer/-innen in der gyn. Onkologie22.6.2013

Dr. Alexandra Coumbos

GYN ● ZENTRUM ● BERLINZentrum für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und DiagnostikDr. Alexandra Coumbos, Prof. Dr. W. Kühn und Kollegen

KomplikationenBlutverlust

Eine Blutung, auch Hämorrhagie (altgriechisch: αἱµορραγία -Blutfluss, Blutsturz (αἷµα - Blut), latinisiert: Hämorrhagie), ist das Austreten von Blut aus einem beliebigen Bereich der Blutbahn bzw. des Blutkreislaufs.

Blutungen können nach außen aus dem Körper austreten oder nach innen in den Körper (innere Blutung) einbluten und einen Bluterguss bilden. Sie sind aus allen Gefäßen des Körperkreislaufs oder des bilden. Sie sind aus allen Gefäßen des Körperkreislaufs oder des Lungenkreislaufs möglich.Wenn der Blutverlust groß ist (Hypovolämie), kann er sehr schnell zum Schock und schließlich zum Tod führen (Verbluten).

Erhöhte Blutungsneigungen werden als hämorrhagische Diathese bezeichnet. Nach der Größe unterscheidet man punktförmige (Petechien), fleckenartige (Ekchymosen), münzgroße (Sugillationen) und großflächige Blutungen (Suffusionen).

GYN ● ZENRUM ● BERLIN 6.2013

KomplikationenBlutverlust

AKUT:� Operation� Postoperative Phase (Nachblutung)

CHRONISCH:CHRONISCH:�Blutende Ulzera Magen-Darm-Trakt�Blutende Karzinome

FOLGE:�Anämie


KomplikationenAnämie- Definition

• Männer: < 13,5g%• Frauen: < 11,5 g%• Prävalenz 20-60% der onkologischen Patienten • Inzidenz /Ausprägung in Abhängigkeit • Inzidenz /Ausprägung in Abhängigkeit � vom Alter� Anwesenheit / Abwesenheit von Komorbiditäten �Histologie / Stadium der Erkrankung � Therapie


KomplikationenAnämie- Definition

- Als Anämie bezeichnet man einen verminderten HämoglobinGehalt des Blutes oder einen zu niedrigen Anteil derErythrozyten am Blutvolumen (Hämatokrit).

- Als Vergleichswert dient der Standard einer Population. Die


- Als Vergleichswert dient der Standard einer Population. DieFolge ist eine zu geringe Transportkapazität für Sauerstoff.

- Messparameter: Hämoglobin (Hb), Hämatokrit (Hkt),Erythrozyten

KomplikationenAnämie - Symptome

FOLGEN DER ANÄMIE:�die insuffiziente Versorgung des Körpers mit Sauerstoff �Blässe�Blässe�Schwäche�Dyspnoe �Kopfschmerzen.


KomplikationenAnämie-Schweregrade - Definition


KomplikationenAnämie – Ätiologie / Pathophysiologie

• Myelosuppression durch Chemotherapie und / oder Strahlentherapie • Verringerte EPO-Produktion: renale Toxizität von Chemotherapie• tumorbedingte Anämie• tumorbedingte Anämie• Verringerte EPO-Sensitivität: inflammatorische Zytokine (TNF, IL1, IL6),• Knochenmarksinfiltration


KomplikationenAnämie – Ätiologie / Pathophysiologie


KomplikationenAnämie - Formen in der Onkologie

• Tumor-induzierte Anämie = anemia of chronic disease (ACD)• Chemotherapie-Induzierte Anämie• Radiotherapie-induzierte Anämie


KomplikationenAnämie-Inzidenz


KomplikationenAnämie bei Chemotherapie


KomplikationenAnämie bei Radiotherapie

• Radiotherapie supprimiert die Erythropoese (Knochenmark) inAbhängigkeit vom Bestrahlungsfeld

• Langzeitschäden des hämatopoetischen Zellpools ( ErythrozytenLeukozyten, Thrombozyten)


KomplikationenAnämie bei Radiotherapie


KomplikationenAnämie und Prognose


KomplikationenAnämie und Prognose

Blohmer et al. : Sequential adjuvant radio-chemotherapy with vs.withoutErythropoietin for patients with high risk cervical cancer –Second analysis of a prospective randomized open and controlled Second analysis of a prospective randomized open and controlled AGO- and NOGGO-intergroup study: Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20; Abstr. 823

� Hb spielt eine große Rolle für eine bessere Prognose der Erkrankung


KomplikationenAnämie - Therapie


KomplikationenAnämie - Therapie - Transfusion












KomplikationenAnämie - Therapie - Erythropoietin









DEFINITION ANSPRECHEN

• Anstieg HB > 2g%• Erreichen eines Hb von 12g%• Erreichen eines Hb von 12g%

Cave Mehr Thrombosen bei Hb > 12g%, d.h. Therapie dann absetzen• Reduktion des Transfusionsbedarfs• Verbesserung der QoL




KomplikationenAnämie - Therapie – Pro‘s und Con‘s


KomplikationenAnämie - Therapie – Pro‘s und Con‘s



Je nach Anämie Diagnostik ggf. auch Eisensubstitution



KomplikationenThrombose - Definition

Thrombose = Gerinnselbildung in Gefäßen

� Venös� Venös� arteriell

VIRCHOW TRIAS:�Viskositätserhöhung�Hämostase�Endothelschaden

• Thrombosen können in allen Gefäßen auftreten. • Sehr häufig ist eine Thrombose der Venen

(Phlebothrombose) speziell der tiefen Beinvenen• Arterielle Thrombosen sind deutlich seltener.• Ein Thrombus entsteht durch Blutgerinnung, ein Vorgang,

der eigentlich ein Schutzmechanismus ist.

KomplikationenThrombose - Definition

der eigentlich ein Schutzmechanismus ist. � Nach einer Verletzung schützt das Gerinnungssystem

den Körper vor dem Verbluten, das Blut verklumpt undschließt die Wunde. In den unverletzten Blutgefäßen aber soll das Blut nichtverklumpen, sondern ungehindert fließen. Hier ist ein Gerinnsel ein störendes Hindernis für den Blutstrom und als Quelle für eine Lungenembolie gefährlich.

• Das Risiko für Thrombose und Embolie wird größer, wenn dienatürliche Gerinnungsfähigkeit des Blutes krankhaft ansteigt.


KomplikationenThrombose – Risikofaktoren

- Alter- Trauma- Antibabypille- Antibabypille- Thrombophilie- Übergewicht- Malignom- Immobilisation - OP- Reisethrombose


1,21,41,61,8

jährlic

he

Inzid

enz (

%)

altersabhängiges Thromboserisiko


WWW.GEFAESSZENTRUM-REGENSBURG.DE

y = 0,0006e0,0921x

R² = 1

00,20,40,60,8

11,2

0 20 40 60 80 100

jährlic

he

Inzid

enz (

%)

Lebensalter in Jahren


Orthopädische OP 16 fachGipsbehandlung 37 fachMuskeltrauma 5 fachBauch-BeckenOP 16 fach


Bauch-BeckenOP 16 fachMalignom 4 fach+Chemo 6,5 fachPille 6 fach


Faktor V Leiden 80 –100 fachPAI-1-4 G 10 fachMTHFR C607T 10 fachFH-20210A 2,8 – 5 fachFaktor VIII 1,8 fachProtein S Mangel 10 fach


Protein S Mangel 10 fachProtein C Mangel 10 fachAT III Mangel 10 – 20 fachHomocystein 2,5 fachLipoprotein A 1,6 – 3,2 fach


KLINISCH:• Schwellung• Schmerz• Atemnot

KomplikationenThrombose – Diagnostik

• Atemnot• Fieber• Ggf. livide Verfärbung• Pulslosigkeit (Phlegmasia caerulea dolens)APPARATIV:• Doppler-Sonografie• Angio-CT• Phlebografie


KomplikationenThrombose – Therapie

Unterschenkelthrombose:Kompressionstherapie, Antikoagulation NMH 1 WocheKniekehle(Popliteal) und Oberschenkelthrombose:Kompressionstherapie, Antikoagulation mit gewichtsadaptiertem NMH, überlappend Marcumarisierung 6-12 MonateBeckenvenen- Cavathrombose:Kompressionstherapie, Antikoagulation mit gewichtsadaptiertem NMH, Kompressionstherapie, Antikoagulation mit gewichtsadaptiertem NMH, überlappend Marcumarisierung12 Monate, Hospitalisation, ggf. lokale Lysetherapie oder ThrombektomieCavathrombose suprarenal/Phlegmasia caerulea dolens :OP Indikation notfallmäßig, Thrombektomie, av Fistelgewichtsadaptierte Antikoagulation mit NMHKompressionstherapieMarcumarisierung für mind. 12 Monate


KomplikationenThrombose / Pathophysiologie in Onkologie

Gerinnungsaktivierung durch Tumorzellen:• Diese Aktivierung des Gerinnungssystems ist kein

zufälliges Nebenphänomen, sondern wird von derTumorzelle gezielt in Gang gesetzt. Tumorzelle gezielt in Gang gesetzt.

• Sie induziert die Bildung von Thrombin und Fibrin.Thrombin ist ein Wachstums-Faktor und steigert dieResistenz der Tumorzellen gegen Zytostatika.

• Durch Fibrin werden zirkulierende Tumorzellen "klebrig",so dass sie besser an der Gefäßwand anhaften undMetastasen bilden können.

• Außerdem fördert Fibrin die Neoangiogenese imTumorgewebe



Gerinnungsaktivierung durch Chemotherapie:• Wenn Chemotherapie und Bestrahlung zum Absterben vonTumorzellen (und umgebendem gesundem Gewebe) führt,wird DNA freigesetzt. Aktuelle Untersuchungen zeigen,wird DNA freigesetzt. Aktuelle Untersuchungen zeigen,dass diese DNA die Gerinnung aktivieren kann



RISIKOFAKTOREN:

- Höheres Lebensalter- Immobilität bei Tumorpatienten (red. AZ, Schmerzen,

Schwäche)Schwäche)- Gerinnungsfaktoren sind höher nach Operationen- Intravenöse Fremdkörper (Katheter, Ports)- Kompression von Gefäßen (Lymphome)- Aufklärung u.U. mangelhaft –man muss Symptome kennen

und die Problematik zu erkennen(Schwellung, Schmerzen, Spannungsgefühl in den Beinen,neue Luftnot, Tachykardie) aufgeklärt werden.


• In der klinischen Praxis sollte vor einer Therapie mitthrombophilen Substanzen der Patient bzgl. persönlicher undfamiliärer Risikofaktoren befragt und ggf. zusammen miteinem hämostaseologisch erfahrenen Arzt über die weitereDiagnostik und prophylaktische Antikoagulation entschiedenwerden.

KomplikationenThrombose- Empfehlungen

werden. • Wahrscheinlich kann man bei Patienten mit Risikofaktoren

(Spontanthrombose in der Vergangenheit, positiveFamilienanamnese, bekannte Thrombophilie, etc.) nicht aufbestimmte Therapien verzichten, weil das Ziel derTumorkontrolle höherrangig ist.

• Man wird aber verstärkt auf klinische Thrombosezeichenachten.


KomplikationenThrombose

Merke: Thrombosen sind bei Patienten mit Tumorerkrankungen häufig. Es gibt nicht nur einen Pathomechanismus; dies macht es unwahrscheinlich, dass man in naher Zukunft einen Wirkstoff oder ein Therapieverfahren entwickeln kann, dass alle genannten


Therapieverfahren entwickeln kann, dass alle genannten Risikofaktoren abdeckt.


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