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b) Laparoskopie, Culdoskopie, Hysteroskopie

Rundtischgespr~ich zum Thema:

Zwischenffille und Komplikationen bei Laparoskopie, Culdoskopie und Hysteroskopie

Leiter: G. Stark (Nfirnberg)

Teilnehmer: F. Bailer (Giegen), K. Hauber (Konstanz), F. H. Hepp (Mainz), H. J. Lindemann (Hamburg), K. Semm (Kiel)

Berichterstatter: G. Stark (Nfirnberg)

Ich berichte fiber das Rundtischgespr~ich ,,Zwischenf~ille und Komplikationen bei der Laparoskopie, bei der Culdoskopie und der Hysteroskopie" und der dazu gehal- tenen Einzelvortr~ige.

Aus diesen ergab sich eindeutig, dab die Laparoskopie in den letzten Jahren eine deutliche Zunahme gezeigt hat. Das ging besonders aus den Ausffihrungen von Herrn Hepp aus der Mainzer Klinik hervor, wo 1952 Herr Schwalm mit der Lapa- roskopie begonnen hat. Das Verh/iltnis der diagnostischen Laparoskopien zur thera- peutischen -- und hier vor allen Dingen der Sterilisation bei der Laparoskopie - schwankt zwischen 50 : 50%, in manchen Kliniken sogar 20 : 80%.

Das Entscheidende sind ffir uns die Komplikationen, mit denen wir uns ausein- anderzusetzen haben. Die wichtigsten Hauptkomplikationen sind die Verletzungen der grogen Gefiil3e und des Magen-Darm-Kanals, die Gasembolie und die Narkose- zwischenfiille. Es wurden eine Reihe yon Hinweisen gemacht zur Vermeidung sol- cher Komplikationen. Um ein Emphysem zu vermeiden, wurde angeregt, die Gas- menge nicht zu hoch zu w~ihlen, den Einstich nicht zu tangential zu machen, um nicht pr~iperitoneal zu landen. Bei sehr adip6sen Patienten wird die Punktion vom hinteren Scheidengew61be mit der Verresnadel empfohlen. Die Gasmenge schwankt zwischen 2-4 , maximal bis 5 Liter. Sie ist abh~ingig yon der Elastizit/it der Bauch- decken und das wiederum ist abh~ingig yon der Parit~it.

Ein ganz wichtiger Punkt zur Uberwachung bei der Insuffiation und der Anlage des Pneumoperitoneums ist die Messung des intraabdominellen Drucks. Je nach dem benutzten Ger/it, je nach dem Lumen der verwandten Verreskanfile, sollte der Druck nicht fiber 10-14 mm Hg liegen. Es wurde diskutiert, ob auch eine Doppel- kanfile, die sowohl den intraabdominellen Druck wie den Druck yon der Spitze mil3t, bessere Ergebnisse zeigt. Die bisher im Handel befindliche tut dies nicht. Sie wurde yon allen Teilnehmern des Rundtischgespr~iches abgelehnt.

Zur Frage des Gases war man sich darfiber einig, dab man heute hier in Deutschland nur das CO2-Gas verwenden sollte. Dies wurde unterstrichen durch die Hinweise yon Herrn Lindemann, der fiber Ver6ffentlichungen aus Amerika berichte- te, wo trotz 1000 ml CO2-Gas -- versehentlich intravasal insuffiiert - es nicht zu einem t6dlichen Zwischenfall im Sinne einer Luftembolie gekommen ist. Er hat auch

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die theoretischen Erkl/irungen f/Jr dieses gfinstige Abschneiden dabei gegeben. Ein Teilnehmer wies darauf hin, dab es heute noch Verresnadeln geben soll, die arritiert werden k6nnen und nicht automatisch zuriickspringen. Solche Nadeln sollte man aussortieren.

Ein wichtiger Punkt ist das Einstechen des Troicarts, denn gerade hier sind ja schwerwiegende Verletzungen der grol3en Gef/il3e, wie z. B. der Aorta und der Iliaca, berichtet worden. Es wurden vielf~iltige Empfehlungen zur Vermeidung angegeben. Entscheidend ist es offenbar, ein ruckartiges Einstechen zu vermeiden. Man sollte das sog. ,,zarte H/indchen" benutzen. Man kann sich den Einstich dadurch erleich- tern, dab man die Haut mit dem Skalpell auf die Gr613e inzidiert, die dem Troicart entspricht, ftir den kleinen etwa 6 ram, f/Jr den Operationstroieart 12 ram. Wichtig ist auch der Abstand der Haut zu den darunterliegenden D~irmen und Gef/il3en. Durch Hochheben der Bauchdecken z. B. mit Hilfe einer Tuchklemme kann man dies evtl. untersttitzen. Der Einstich selbst sollte exakt in der Medianlinie in Richtung kleines Becken erfolgen, etwa 45 Grad abgewinkelt v o n d e r Horizontalebene. Er soUte nicht zentral senkrecht ausgeftihrt werden, besonders wenn man von der Na- belgrube ausgeht, da man sehr leicht die Aorta darunter verletzen kann. Es wurde betont, dab der Gewindetroicart von Herrn Schmidt-Matthiesen gerade dieses ruck- artige Einstechen vermeidet. Ob man direkt durch die Bauchdecken hindurchgeht oder in Form eines Z, war man unterschiedlicher Meinung. Der Z-Einstich sollte sp/itere Hernien im Stichkanal vermeiden. Diese wurden allerdings bisher noch nicht beobachtet.

Bei der Narkoseart war man sich im wesentlichen darin einig, dab man heute die Intubationsnarkose bevorzugen sollte. Es mug allerdings darauf hingewiesen wer- den, dab in Einzelf/illen auch eine Maskenbeatmung und in speziellen F/illen sogar eine Lokalan~isthesie durchffihrbar ist.

Zu den Vorbereitungen zur Laparoskopie ist zu sagen, dab keiner der Rund- tischteilnehmer routinem/il3ig eine RSntgen-Thorax-Aufnahme fordert und keinen Leberfunktionstest. Herr Lindemann macht vorher einen Quick, um die Gerinnungs- verh/iltnisse zu /iberprfifen und Herr Semm macht routinem~il3ig, also auch bei Nichtrisikof/illen, vorher ein EKG. Es kam zur Sprache der sog. Nadeltest und der Aspirationstest, angegeben von Herrn Semm. Sie wissen, dab man damit versucht, evtl. Verwachsungen zu erkennen, um diese und den Darm nicht zu verletzen. Der Nadeltest wird in 75% der anwesenden Rundtischteilnehmer durchgeffihrt, der Aspi- rationstest in der H/ilfte der Fglle.

Ein wichtiger Punkt schien mir und scheint mir auch heute noch die Auswahl der Patienten zur Laparoskopie. In Nfirnberg schliegen wir alle Patientinnen mit einem Unterbauchl~ingsschnitt, mit einem vorangegangenen Ileus, mit einer vorangegange- hen Peritonitis, z. B. nach perforiertem Blinddarm, nach einer Nabelhernien-Opera- tion, von einer Laparoskopie aus. Vielleicht ist das einer der Grfinde, weshalb wir bei unseren 2000 Fgllen bisher noch keinen Todesfall, noch keine Blutung und keine Verletzung des Darmes gesehen haben.

Ich m6chte pers6nlich, besonders den Anf/ingern, dringendst raten, sich zun/ichst nur auf die F~ille zu beschr/inken, die keinen voroperierten Bauch haben. Die anderen Teilnehmer des Rundtisches machen in diesem Punkt keine Auswahl, sondern laparoskopieren auch bei voroperiertem Abdomen.

Ein Wort zur Koagulation. Die Mehrzahl der Teilnehmer war sich dar/iber im

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klaren, dab man heute bei der Sterilisation die unipolare Koagulation nicht mehr durchffihren soil, sondern die bipolare. Da aber auch hier Hochfrequenzstrom be- nutzt wird, lehnt Herr Semm auch diese ab und empfiehlt die Thermokoagulation. Ich glaube, dab wir gerade fiber diesen Punkt noch keine abschliel3ende Meinung sagen k6nnen. Hier ist die Entwicklung noch im Flul3. Ob wir tiberhaupt beim Strom bleiben, um die Tuben durch Koagulation zu verschliel3en, oder ob vielleicht der Clip kommt oder der Ring, das werden wir in 2 Jahren sicher besser wissen.

Nochmals ffir die Anf'~inger. Man sollte mehrere diagnostische Laparoskopien gemacht haben, bevor man mit einer therapeutischen anf~ingt. Wir haben gestern in der Bild-Zeitung vom angeblich 60. Todesfall in der Bundesrepublik nach Laparo- skopie gelesen. Damit kommen wir zu den Ergebnissen. Leider gibt es in der Bundes- republik bisher nur wenige Erhebungen, was die Komplikationen angeht. In den Einzelvortr~gen wurden folgende Komplikationsraten genannt. Wenn man alle zu- sammennimmt, also auch z. B. leichte Temperaturerh6hungen, schwanken sie zwi- schen 1,7--4,5%. Das entspricht auch den amerikanischen Arbeiten. Ober die Mor- talit/it in Deutschland gibt es bisher keine exakten Zahlen. Man spricht von 40-60 Todesf'~illen, die durch Ver6ffentlichungen, Gutachten bekannt geworden sind. Aller- dings gibt es dazu keine Angaben, in welcher Gr6Benordnung im gleichen Zeitraum Laparoskopien durchgeffihrt wurden.

Herr Frangenheim hat sich die Mfihe gemacht, die Ergebnisse der amerikani- schen Kollegen uns mitzuteilen. Ieh darf sie in seinem Namen hier referieren.

Sie basieren auf den Angaben der amerikanischen Vereiniung der gyn~ikologi- schen Laparoskopiker (AAGL). Dies sind etwa 3000 Mitglieder mit einer sehr gro- Ben Erfahrung. Sie berichten" f/ir das Jahr 1973 von 13 Todesf/illen auf 100 000 Laparoskopien, ffir das Jahr 1974 von 8 Todesf/illen auf 100 000 Laparoskopien, ffir das Jahr 1975 von 0 Todesf'~illen auf 100 000 Laparoskopien.

Die Schwangersehaftsrate bei der Sterilisatio mit dem Laparoskop lag bei 2 auf 1000. Das diJrfte auch mit unseren deutschen Verh/iltnissen/ibereinstimmen.

Die geringen Komplikationen wurden mit 2,5%, die ernsten mit 0,5% angegeben. Aus dieser Studie geht aber auch hervor, dab die Anf/inger, die weniger als 100

Laparoskopien gemacht haben, eine 4x h6here Komplikationsrate haben. Und damit kommen wir zu einem Punkt, den wir leider nicht mehr diskutieren konnten, der aber nach meiner Meinung in der n~ichsten Zeit unbedingt beraten werden soll. Das ist die Ausbildung zur Laparoskopie. Das Vorgehen, wie man es in Amerika bezeichnet ,,Schau es Dir an, kaufe das Ger/it und beniitze es", das mug ganz entschieden abgelehnt werden. Wir werden uns in der Zukunft sehr genau fiberlegen mfissen, welche Anforderungen wir an die Ausbildung in der Laparoskopie stellen mfissen. Diese ist sicher mit einer schweren Operation zu vergleichen und auch diese macht der Anf/inger nicht allein, sondern zuniichst sehr viele unter entsprechender sachgem/il3er Anleitung. Ob man nun als Ausbildungsgrundlage 30, 50, oder wie manehe fordern, 100 Laparoskopien nimmt, muB diskutiert werden.

Der Sinn dieses Referats sollte sein, darauf hinzuweisen, dab die Laparoskopie eine sehr elegante Methode ist, die sehr einfach aussieht, wenn sie klappt und von einem Erfahrenen gemacht wird. DaB sie aber auch sehr viele Tficken hat, die man kennen muB, um nicht ganz massiv einzubrechen. Wir sind nicht dazu gekommen, fiber die Douglasskopie zu sprechen, die nur noch an wenigen Stellen in Deutsch- land, wie z. B. in Hamburg, durchgeftihrt wird. Herr Antonowitsch, einer der Auto-

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render Methode, hat noch einmal darauf hingewiesen, dab man bei Nichtdurchf~h- rung der Laparoskopie auf die Douglasskopie ausweichen sollte. Die negativen Punkte der Douglasskopie bestehen in einer evtl. Blutung aus der Inzisionswunde im hinteren Seheidengew61be, der Verletzung des Rectums, die allerdings sehr h/iufig spontan wieder, abheilt, die Schwierigkeiten mit der Narkose, die relativ schlechte

. ,

Ubersicht und viel Personalaufwand. Die positiven Punkte sind, dab es keine Luft- embolie gibt, daf3 auch die Verletzung der groBen Gef/iBe nicht eintreten kann.

Letztlich hat noch Herr Lindemann in einer Kurzzusammenfassung auf die Er- gebnisse und den derzeitigen Stand der Hysteroskopie hingewiesen. Die Hysterosko- pie wurde zun/ichst mit einer gewissen Euphorie angewandt und man hat sich viel davon versprochen, insbesondere bei der Durchf/ihrung der Sterilisation. Viele Kom- plikationen, die uns bei der Laparoskopie zu schaffen maehen, wie die Verletzung der Gef/iBe und der D~irme, w2irden bei dieser Methode wegfallen. Wir wissen aber, dab die Ergebnisse die Hoffnungen nicht erffillt haben. Die Versagerquote bei der Sterilisation schwankt zwischen 10 und 50%. Derzeit ist man dabei, mit Hilfe von sog. Gewebeklebern evtl. bessere Ergebnisse zu bekommen.

Vortr~ige zum Thema

128. F. H. Hepp, W. Goldhofer, G. Reisach (Univ.-Frauenklinik Mainz): .Gyni ikolog isehe Laparoskople yon 1952--1975" -- eine kritlsehe Analyse

In dieser retrospektiven Analyse der Laparoskopien wird zur Frage der Bezie- hung zwischen Technik und Methode auf der einen und dem Auftreten von Kompli- katiorlen auf der anderen Seite Stellung genommen.

Von 1952-1975 wurden 1154 Laparoskopien durchgef/ihrt. Die Indikation wurde stets streng gestellt. Es ~berwiegen die F/ille mit prim/irer und sekund/irer Sterilit/it zur Tubenfaktor- und endokrinen Diagnostik. Seit 1971 wird eine Verschie- bung zugunsten der operativen Laparoskopie deutlich (vor allem laparoskopische Tubensterilisationen).

Tabelle 1. Komplikationen bei der Laparoskopie. 1952-1975 (n = 1154)

Komplikationen n %

1. Tod 1 0,09 2. Blutung 9 0,78 3. Perforation - Darm

Mesenterium -- Netz 7 0,61 4. Verbrennung 2 0,17 5. Hautemphysem 1 0,09 6. Technische und methodische Schwierigkeiten

A. Kein Pneumoperitoneum erzielt 14 1,21 B. Adipositas 7 0,61 C. Instrumentarium 4 0,35

7. Herz-Kreislaufkomplikationen (,,An~isthesie") 6 0,52 8. Sonstiges 5 0,42

56 4,85