Macrolide per il mal di gola?
• Resistenza ai macrolidi di Str . pyogenesisolati da T. faringei , RER 2011= 12,8%
• ( Grande variabilità tra le Aziende ) .
Antibiotic selection pressure and Resistance in S. pneumoniae and S. pyogenes
Consumo territoriale di antibiotici per Azienda. RER 2005-2011
Uso di antibiotici negli ospedali dell’Emilia Romagna 2005-2011
Consumo di antibiotici sistemici presso l’ASMN di Reggio Emilia
( DDD/100 giornate di degenza)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Capatti C : Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
Only ceftaroline has been approved by the FDA since 2010 and few new drug are in the pipeline . Only 7 new antibiotics targeting MDR gram-negative have reached phase2 or phase 3 trials since 2010. However this do not mean all 7 drugs will reach the market.
Fattori di rischio per Germi resistenti ( MDR)
Recente ricovero o degenza prolungataRecente terapia antibiotica ( soprattutto cefalosporine o chinolonici)Ospite di Casa di RiposoPrecedente colonizzazione da parte di germi resistentiDialisiUlcere da decubitoCatetere urinario CVCPEG
Pazienti a rischio per resistenze
• Soldati• Sopravvissuti a disastri naturali• Dializzati• In attesa di trapianto• “Turisti sanitari”
“Alert organisms”
• MRSA• VISA• VRSA• VRE• Pseudomonas aeruginosa MDR• Stenotrophomonas maltophilia• Acinetobacter baumannii MDR• Enterobacter spp• Klebsiella, Proteus e E. coli ESBL +• Klebsiella KPC o altri enterobatteri produttori di carbapenemasi• Clostridium difficile• Candida su sangue
Neuhauser MM, JAMA 2003;289:885
PA (r=0.976; p<0.001)
GNB (r=0.891; p<0.001)
Correlation Between Ciprofloxacin use and Resista nce of P. aeruginosa and Gram-Negative Bacilli to FQ
Resistenza di E. coli ai chinoloni ASMN
29,2 35,0 36,6 37,3 38,323,621,319,218,0Uro
34,0 37,0 47,7 44,7 41,527,227,326,023,2Emo
2008 2009 2010 2011 20122007200620052004
Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
Bacilli gram negativi
0
5
10
15
20
25
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
% o
rgan
ism
s re
sist
ant
FQ-R P. aeruginosa
Ceftaz-R K. pneumoniae
FQ-R E. coli
MRSA nosocomiale :Health-care associate MRSA
(HA-MRSA)
MRSA comunitario :Community associated MRSA
(CA-MRSA)
MRSA
HA-MRSA v.s. CA-MRSA
HA-MRSA
� Contiene SCCmec I, II, III� MDR (oxa, clinda, genta, FQ..)� Sensibilità a glicopeptidi� Origine multifocale� Non produce PVL* � Infezioni di ferite, sepsi,IVU.. � Pazienti ospedalizzati � Anziani
CA-MRSA
� Contiene SCCmec IV� Resistenza a pen, ox + macrolidi
+ FQ � Sensibile a clinda,TMP/SMX,
rifampicina, tetraciciline, vanco� Origine clonale� Generalmente produce PVL� Infez.cutanee e dei tessuti molli� Alta virulenza (cute, polmone)� Persone sane in comunità� Giovani
• Precedenti infezioni da MRSA
• Colonizzazione da MRSA• Precedenti ospedalizzazioni
• Durata dell’ospedalizzazione (>8.4 gg)
• Interventi chirurgici
• Presenza di CVC• Nutrizione parenterale
• Ventilazione meccanica
• Precedenti terapie antibiotiche (FQ)
• Dialisi• Ulcere cutanee, cellulite
LeBlanc L, Emerg Inf Dis. 2006;12(9): 1398-1405; Wilcox MH, Hosp Med. 2005;66:180–4; Tacconelli E, JAC 2004 Mar;53(3):474-9; Graffunder EM, JAC 2002;49:999-1005
MRSAFattori di rischio per infezione da HA-MRSA
MRSA
ASMN di Reggio EmiliaASMN di Reggio Emilia 2012 : 37,7%
Batteriemie da MRSA:
Reggio Emilia: 0,81/10.000 gg/pz
Ginevra: 0,36/10.000 gg/pz
UK: 0,5-1,5/10.000 gg/pz
Regione Emilia Romagna: 39,1%
Italia:38%Olanda: <1%Grecia : 51%
MRSA da emocolture a Reggio Emilia. ASMN
0
5
10
15
20
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2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
ANTIBIOTICI ANTI MRSA: VANCOMICINA
• Efficacia insoddisfacente– attività battericida lenta– MIC fluttuanti– risente dell’effetto inoculum
• Valori di MIC in aumento• Eteroresistenza• Scarsa penetrazione tissutale• Tossicità renale• Posologia “spesso” inadeguata
Tamponi nasali di screening per Tamponi nasali di screening per StaphStaph. aureo . aureo
cosa dobbiamo aspettarci?cosa dobbiamo aspettarci?
�� Popolazione generale: 15Popolazione generale: 15--20% MSSA20% MSSA
�� Popolazione generale: 1.5% MRSA Popolazione generale: 1.5% MRSA
�� Dializzati 60% MSSA, 20% MRSADializzati 60% MSSA, 20% MRSA
�� Operatori sanitari 6% MRSAOperatori sanitari 6% MRSA
Fattori di rischio per MRSA:Fattori di rischio per MRSA:
�� Ospedalizzazione nellOspedalizzazione nell’’ultimo annoultimo anno
�� Casa di riposo Casa di riposo
�� Dialisi. CVC Dialisi. CVC
�� Antibiotici negli ultimi mesiAntibiotici negli ultimi mesi
�� Infezioni della cute o dei tessuti molliInfezioni della cute o dei tessuti molli
�� HIV+HIV+
�� NB: La colonizzazione può durare anche molti mesi . Il 29% dei NB: La colonizzazione può durare anche molti mesi . Il 29% dei colonizzati sviluppa una infezione invasiva entro 18 mesi ( 30% colonizzati sviluppa una infezione invasiva entro 18 mesi ( 30% sono batteriemie), ( 50% compare dopo la dimissione) (Huang sono batteriemie), ( 50% compare dopo la dimissione) (Huang SS CID 2003)SS CID 2003)
MRSA e MSSA : ricerca e bonifica dei portatoriMRSA e MSSA : ricerca e bonifica dei portatori
�� Ricerca:Ricerca:
�� Tampone nasale + Tampone nasale + evev
�� T. faringeo o T. faringeo o perineale o di ferite perineale o di ferite
�� Aspirato tracheale in Aspirato tracheale in ICUICU
�� BonificaBonifica�� MupirocinaMupirocina nasale ( 2nasale ( 2--3 3
mm di crema x narice x 2 mm di crema x narice x 2 volte al dvolte al dìì per 5 per 5 gggg
�� ClorexidinaClorexidina saponosa 4%( saponosa 4%( NeoxidinaNeoxidina mani) : mani) : bagno/doccia/spugnatura bagno/doccia/spugnatura 1 volta al d1 volta al dìì per 5 per 5 gggg
�� ClorexidinaClorexidina saponosa 4%: saponosa 4%: shampoo il 1shampoo il 1°° e il 5e il 5°°giornogiorno
�� Sciacqui con Sciacqui con ClorexidinaClorexidinacolluttorio 3 v/colluttorio 3 v/diedie
Insistere particolarmente su ascelle, perineo, piedi , pliche cutanee e ombelico. *In alternativa usare un normale detergente e dopo asciugatura bagnare tutta la superficie cutanea tranne capo, mucose e genitali con un disinfettante a base di clorexidina in alcool ( es Citroclorex 2%) servendosi di manopole o teli puliti.Il disinfettante deve essere lasciato asciugare spontaneamente
• Diffusione crescente in tutto il mondo (in alcuni p aesi il 70% della popolazione è portatore fecale) .
• Causa di outbreaks caratterizzati da elevata morbidi tàe mortalità, in Unità di Terapia Intensiva.
• Spesso associate a MDR (fluorochinoloni, cotrimossazolo, tetracicline, aminoglicosidi).
• Nel 15% dei casi, sono responsabili di batteriemie di origine comunitaria.
ESßL: problemi
Rodriguez-Baño, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:37–35 ;Ben-Ami, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:925–934
Prevalence of ES β-lactamase – and AmpC-producing Enterobacteriaceae in Europe and the USA
0
5
10
15
20
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Pre
vale
nce
(%)
E. coliKlebsiella spp.
MYSTIC Program
ESBL Urocolture
40.7 38,8 38,7 36,5 27,332.830.7RSA
3.8 8,3 4,4 4,5 7,44.26.7Amb. ASMN
2424.0Osp Correggio
18.0 11.0Osp Guastalla
2.3 8,6 13,5 23,9 14,46.40.0Osp Scandiano
16.6 22,2 46,4 45,4 18,214.613.6Osp Montecchio
12.1 17,6 17,3 16,5 16,810.311.1ASMN
2008 2009 2010 2011 201220072006
Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
Trasmissione intrafamiliare delle ESBL
Same strain (37%) Same plasmid (26%)
ESBL e adozione internazionale
ESBL e viaggi internazionaliHigh frequency of faecal colonization with ESBL-producin gEnterobacteriaceae (ESBL-E) among Swedish persons aftertravelling outside the Scandinavian countries:
Klebsiella ESBL + in Asia Shio-Shin J . Int. J. Antimicrob. Agents 2011
• Degenza prolungata• Quadro clinico severo (APACHE II score)• Permanenza in Terapia intensiva• Ventilazione meccanica• Catetere urinario • Catetere arterioso e catetere venoso centrale• Gastro-digiunostomia percutanea• Terapia con C3G, FQ, carbapenemi
Fattori di rischio per ESßL in paz. ospedalizzati
Bradford PA Clin Microbiol Rev 2001,14:933- 51 Wiener J et al. Jama 1999, 281:517- 23
Pena C et al, J Hosp Infect 1997, 35:9- 16 Giammarellou H Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl.4) : 1-16
Impatto delle ES ßL
0.0031.57Costo ricovero
<0.00125.1 Ritardo nella terapiaappropriata
0.0011.56Permanenza in ospedale
0.0083.6 Mortalità
POR
Schwaber et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:12 57–1262, Schwaber et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:913 –920
Effect of initial antibiotic therapy on mortality i n patients with BSI by ESBL-producing Enterobacteriaceae
Mortality (%)
Inadequate initial therapy
(n=89)
Adequate initial therapy
(n=97)
p<0.001
TumbarelloTumbarello et al. et al. AntimicrobAntimicrob Agents Agents ChemotherChemother 2007;51:19872007;51:1987––19941994
59,5
18,5
0
10
20
30
40
50
60
70
n=186
Effect of switching initial antimicrobial therapy on mortality
Switching after Switching after
susceptibility resultssusceptibility results
p<0.001p<0.001
Adequate treatment Adequate treatment
within a few hourswithin a few hours
Mortality (%)
Mortality (%)
n=75n=75TumbarelloTumbarello et al. et al. AntimicrobAntimicrob Agents Agents ChemotherChemother 2007;51:19872007;51:1987––19941994
52
18
0
10
20
30
40
50
60
70
Oltre le ESBL:le Carbapenemasi
• Classe A Carbapenemasi (Enzimi KPC Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasi)
• Classe B Metallobetalattamasi ( New Delhi M, Verona IM, IMP)
• Classe C : Cefalosporinasi ( AMP-C o ESBL tipo CTX M) + perdita di porine
• Classe D Carbapenemasi (Oxacillinasi)
KPC
• Descritte per la prima volta del 2000• Estese ora, oltre alla Klebsiella, ad altre
Enterobatteriacee e a Pseudomonas• Difficili da rilevare con i metodi standard• Presenza di eteroresistenza ( per la R completa
necessaria la copresenza di porine)• Possono risultare S ai carbapenemici fino a una
MIC di 32 mcg/ml ( S<4 mcg/ml)• Elevata capacità di disseminazione • Sensibili solo a colistina e tigeciclina
EMOCOLTURE
2010 - 2011
01020304050607080
S. ORSOLA
BO
OSP R
IUNITI
PR
NOCSAE
BAGGIOVARA
MO
POLICLINICO
MO A
SMN
RER
KPC in Emilia Romagna
Per quanto tempo un paziente resta portatore di KPC?(Zimmerman FS Am.J.Infect.Control 2013)
• Tempo medio di negativizzazione : 387 giorni• 78% ancora positivo a 3 mesi• 39% ancora positivo a 12 mesi
• Fattori favorenti la persistenza: Riospedalizzazione , stato funzionale, isolato clinico vs tampone di sorveglianza , terapie antibiotiche, presenza di devices ecc
• Il 9% dei carriers sviluppa una infezione invasiva