Grafschaft Moers e.V.

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Übergabeprotokoll Rauchwarnmelder

Adresse der Wohnung: _________________________________________

Name des Vermieters: __________________________________________

Name des Mieters: __________________________________________

In der vorgenannten Mietwohnung sind folgende Rauchwarnmelder installiert:

Zimmer (Position des Zimmers von

Wohnungseingangstüre aus gesehen)

Anzahl Fabrikat /

Nummer

1. Schlafzimmer _______________________________ ______ _______________

2. Kinderzimmer _______________________________ ______ _______________

3. Flur _______________________________ ______ _______________

4. _______________ _______________________________ ______ _______________

5. _______________ _______________________________ ______ _______________

6. _______________ _______________________________ ______ _______________

Der Mieter bestätigt hiermit Folgendes: Die vorgenannten Rauchmelder wurden gemeinsam auf Funktionsfähigkeit überprüft.

Der Mieter wurde auf seine Pflicht zur Sicherstellung der Betriebsbereitschaft der Rauchwarnmelder hingewiesen. Der Mieter sichert zu, dem Vermieter eine veränderte Raumnutzung anzuzeigen, sofern Räume, welche bislang nicht mit einem Rauchwarnmelder ausgestattet sind, zukünftig als Schlafräume genutzt werden sollen. _____________________________ ____________________________________

Ort, Datum Unterschrift Mieter