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z716 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 6. J A t I R G A N G . N r . 36 3. SEPTEMBER ][927

STAmM, Zentralbl . f. Gyn~kol. I926, Nr. ~3 u. 37, S. 2378. Mona t s schr . f. Gebur t sh . u. Gynakol . 7 ~, I t . ~ u. ~; 73, H. 3 u. 4. - - M~,z~g, Zentra lb l . f. Gyn&kol. ~9~4, Nr. 3o; Mgmch. med. Wochenschr . z925, Nr. x7 u. 42. - - NOVAK, Zen t ra lb l f. GynXkol. z924, Nr. 43. - - P~EmSTmKER, Zentralbl . f. Gynkkol . z926, Nr. a 9 . - - PR~BaAM, Zeitschr. f. K o n s t i t u t i o n s l e h r e ~x, H. 2/5. z925; ZentralbI . f. Gyn~- kol. z924, Nr. 2o, I<lin. ~ rochenschr . z927. - -R~TTER, Mona t s schr . f. Gebur t sh . u. G~ynkol . 7 L - - S~LL~E~M, Therap ie d. Gegenw.

65, H. 9 u ~o. ~924. - - S T R A S S M A N N , Zentra lbl . f. Gynakol . ~9~4, Nr. 3L - - TuF~I~a , ref. Zent ra lb l f. Gyn~kol . ~925, Nr . 7 aus Surg. gyn. and obs te t rms Oktober ~9~4. - - UNTE~BEaGZR, Arch. L Gynakol . *~o. ; Zentralbl . f. Gyngkol . ~925, Nr. 3z u. z9u 7, Nr. ~o. ; Mona tsschr . f. Gebur t sh . u. Gynakol . 7 ' u. 73. - - VOLT, ZentrMbl. f, Gyn~ikol. ~9~3, Nr. 43. - - Nt~R~,'BER~E~, Handbuch v. HALBAN- SE~TZ, ]3iol0gie und Pathologie des V~reibes III. Daselbst such weitere L i t e ra tu r .

REFERATENTEIL. DER POSTOPERATIVE EIWEISSZERFALL, SEIN

NACHWEIS UND SEINE BEDEUTUNG.

Von

Prof. Dr. MAx BORGER und MAX GRAUHAN. Aus der Medlzinischen und Chirurgischen Klinik der Universit~t Kiel

(Dir.: Prof. SCHITTENHELM, Geh.-Rat ANSCHUTZ).

Jeder ch i rurg i sche E~ngmff, der sein n~chs te s Ziel: die E n t - f e r n u n g emes I<rankhei t sherdes , T u m o r s oder F remdkorpe r s , die Scha f fung guns t ige r A b f l u g b e d i n g u n g e n ft~r E n t z~mdungs - u n d Zer fa l l sprodukte er re icht ha t , ff ihrt darf iber h i n a u s zu m e h r oder weniger t ie fgre i fenden A n d e r u n g e n des Gesamts tof fwechse ls , welche den Hef lungsve r l au f in g f m s h g e m oder u n g d n s t i g e m Sinne r i ch tung - gebend beemf lussen . So k a n n in F~llen, in welchen wegen iehlerhaf- te r D iagnose ein en t f e rnba re r I<rankhe i t sherd bei der Opera t ion n i ch t g e f u n d e n wird, der E~ngrl]] ags soleher d e m Ver lauf der K r a n k - hef t eine gtmst~ge W e n d u n g geben. Die d u t c h L a p a r o t o m i e ge- he i l ten P e m t o n e a l t u b e r k u l o s e n s ind da f a r ein j edem Arz te gelaufiges ]3e~spiel. Andere r se i t s zeigt der rasche Decu r sus morb i n a c h ein- f acher g l a t t hef lender P robe l apa ro tomie bei Patiep, t e n n i t for t - g e s c h r i t t e n e m Carcmom, wie das O p e r a t i o n s t r a u m a be~ t u m o r - geschXdigten P a t i e n t e n das E n d e besch leun ig t . E n n n e r t sei ferner da ran , dab flbergroBe H a u t - u n d F le i schwunden , bei welchen die I n f e k t i o n an sich ha rmlos , die A b f l u g b e d i n g u n g e n ft~r das W u n d - sekre t re la f iv gfinst~g sind, die I<ranken doch in ein chronisches S~echtum verfa] len lassen u n d n ich t se l ten den Tod herbeifi~ihren. Dafl i r i s t auch das endl iche Schicksal m a n e h e r Ver le tz ten n i t a u s g e d e h n t e n Grana t - u n d S p r e n g w u n d e n der ~Veichteile ein j e d e m Fe lda rz t b e k a n n t e s ]3eispiel. A u f m e r k s a m e Beobach te r solcher Er- eignlsse h a b e n es schon lange abge lehnt , ffir den ungf lns t igen Aus- gang derar t iger Ve r l e t zungen die bakterielle In/e/:tion allein ver- an twor t l i ch zu ma chen , sonde rn h a b e n s ich gefragt , ob n ich t a u c h hier Eiweiflzer]allsvorggnge, wie sie als T odesu r sache der Verbren- n u n g erwiesen s ind (PF~I~ER) anzusehu l d i gen seien (SAuEaBaUCH, QU~NO). Das P rob l em is t also die Frage, ob es mSgl ich ist, d e n Begri]] des ,,ehemisehen Wundschockes" dutch Sto]]weehselunter- suchungen einen ob]e~tlv ]aflbaren Inhalt zu geben. Dieser Aufgabe h a b e n wir uns m m e h r j a h r i g e r s y s t e m a t i s c h e r Arbe i t un te rzogen , ube r deren R e s u l t a t wir i m F o l g e n d e n z u s a m m e n f a s s e n d be r i ch ten wollen (]3~RaER und GRAUHANX). N a t u r g e m a B ko_nnte das P rob l em n ich t so angefaBt werden, dab w~r dte in der Fr iedensch i ru rg ie re la t iv se l t enen Fglle yon a u s g e d e h n t e n Unfa l l ve r l e t zungen in die Re ihe unse re r U n t e r s u c h u n g e n einbezogen, da hier ein Vergleich mi t den S to f fwechse lve rha l tn i s sen vor u n d n a c h der V e r w u n d u n g n ich t mbgl i ch ist. ViM k la re ren Einbl ick m die Folgen von Gewebs- z e r t r f i m m e r u n g e n ve r sp r achen yon vo rnhe re in solche FalIe, bei we lchen der Stoffwechsel v o r u n d n a c h einer ch i rurg isch gese tz t en W u n d e - - e iner Opera t ion - - verg l ichen werden konnte . Wi r h a b e n also in Ver fo lgung dieses G e d a n k e n g a n g e s uns die Aufgabe gestell t , den EiweiBstoffwechsel vor und nach versch~edenen chirur- g i schen E ingr i f fen zu verfolgen u n d zu u n t e r s u c h e n , wie weft in U n a b h k n g i g k e i t v o m Grund le iden die d u r c h den Eingmff ein- ge le i te ten Zer]aUsvorgSnge im Wundgebiet ihren zahlenmiifligen Aus- druck in der Anderung des Sto]]weehsels linden.

I.

Uber die Anderungen des ctntitryptisehen Serumtiters naeh chirurgl- ~chen Eingri//e~.

Einer E rk l~ rung fur die a l lgemeinen pa tho log i sch-phys io - !og~schen Folgen eines j eden ch l ru rg l schen Eingriffs k o n n t e m a n ers t u s h e r k o m m e n , s e i tdem m a n an diese P rob leme mi t den Metho-

den der Stoffwechselphysiologie u n d der fe ineren c h e m i s c h e n u n d p h y s i c o c h e m i s c h e n B l u t u n t e r s u c h u n g e n h e r a n g i n g (LOHRI~) A m l~ngs ten b e k a n n t s ind die Folgen a u s g e d e h n t e r V e r b r e n n u n g e n , die sehr ba ld zu der A u f f a s s u n g d r~ng ten , dab n i ch t die Verbren- n u n g an sich, sonde rn die au8 den Brandherd resorbierten Eiwei,6- zer]allsprodu~te den tOdlichen A u s g a n g schwere r V e r b r e n n u n g e n bedingen . S y s t e m a t l s c h h a t s i s e r s te r PFEIFFER~ n a c h solchen Ze r fa l l sp roduk ten ge fahnde t , n a c h d e m die Fe s t s t e l l u n g einer e rh6h t en H a r n t o x i z l t a t n a c h V e r b r e n n u n g e n das P ro b l em wenig ge idrder t ha t t e . Der Nachweis , dal3 die rectAzeit ige Ex s t i r - p a t i o n des ]3randherdes in ve rg le ichenden U n t e r s u c h u n g e n das Tier a m L e b e n lieB, w~hrend die ]<ontrol! t iere u n t e r g le ichen ]3e- d i n g u n g e n s t a rben , bewies, dab n i ch t primXre Schockwi rkungen , sonde rn die R e s o r p t i o n s e k u n d a r sich b i ldender Zer fa l I sp roduk te aus d e m ]3randherd die Schuld an d e n t6d l i chen A u s g a n g t r~g t . Die p rak f i sche I<onsequenz aus diesen Vor s t e l l ungen i s t die neue r - d ings vorgeseh lagene m e c h a n i s e h e E n t f e r n u n g der n e k r o t i s c h e n Hau t t e i l e lm w a r m e n Bade n a c h a u s g e d e h n t e n V e r b r u h u n g e n de r H a u t .

PF~IrFER ~ fand in der E r h o h u n g des sog. a n t i t r y p t i s c h e n Se rumt i t e r s n a c h V e r b r e n n u n g e n ein I<orrelat fur die Menge der im ]3lute k re i senden ElwelBzerfa l l sprodukte . An diese F e s t s t e l l u n g e n h a b e n wir a n g e k n u p f t u n d uns z u n a c h s t gefragt , ob n i ch t die n i t j e d e m ch i ru rg i schen Eingr i f f no twendigerweise v e r b u n d e n e n Ge- w e b s z e r t r t i m m e r u n g e n gleichfalls zur Reso rp t ion y o n EiweiB- ze r fa l l sp roduk ten in das B lu t ffihren, welche s ich n i t der e r w k h n t e n Methode fassen lassen. Diese b e r u h t da rauf , dab die v e r d a u e n d e W i r k u n g einer b e k a n n t e n T r y p s i n l o s u n g au~ Casein yon b e s d m m t e r Z u s a m m e n s e t z u n g d u t c h S e r u m z u s a t z in gese tzmaBiger Weise g e h e m m t wird. Der , ,ant l t r :~pt lsche T i t e r " wird aus der Menge der v e r w e n d e t e n Tryps in lbsung , welche gerade noch k o m p l e t t e V e r d a u u n g n a c h S e r u m z u s a t z herbel f f ihr t , b e r e c h n e t Z. ]3 :

I. komp!e t t e V e r d a u u n g im N o r m a l s y s t e m ohne Se ru m zu sa t z , bei o, 4 T r y p s i n l S s u n g ;

2. k o m p l e t t e V e r d a u u n g n a c h S e r u m z u s a t z bei o, 8 T r y p s i n l b s u n g A T = a n t i t r y p t i s c h e r Ti ter = (o,8--0,4) - Ioo = 4 o. ]3ei ge-

s u n d e n Menschen l iegt der A T u m 4 ~ h e r u m .

Unse re s y s t e m a d s c h e n U n t e r s u c h u n g e n vor u n d n a c h bel iebigen ch i ru rg i schen :Eingriffen zelgen ein je n a c h d e m Of t u n d der Aus - d e h n u n g des E i n g n f f e s ve rsch ieden in t ens ives Ans t e ig en des an t i - t r y p t i s c h e n Se rumt i t e r s (A .T) . Wi r s te l l t en zun~ ch s t test , dab in FXllen, welche ~rimgr keine Nrhdhung des A.T. zelgten, s u c h vollstiind4g aaeptisch verlau/ende Operatlonen (z. ]3. BASSINL Osteo- tomie aus o r thopad l sche r Ind ika t ion , N e r v e n d u r c h s c h n e i d u n g , Albeesche Opera t ion usw ) m i t einer Steigerung des A T. e inhergehen . Die K u r v e der mittleren Erhdhung des A T. in a n t i t r y p t i s c h e n Ein- he l t en zeigt u n t e r d lesen Verha l tn i s sen eine maxlmale Erhdhung u m 44 E m h e i t e n . 2 Tage n a c h der O p e r a t m n also n a h e z u eine Vet-

50

I

r

3 2 4 "/ 2 6 g 5 6 7 d7 9 fO gr ~'s

40

30

20

40

v o r ~ - - - Ta q g - - ~ n ~ c h d ~ r Ope,--abon

Kurve i. ~urve der mitt]eren ]~rhohung des antitryptlschenVermogens des Serums uber den Ausgangswert in A.T.-Einheiten bei aseptlsch verIaufenden Radikaloperafionen yon

Leistenhermem Ausgangswert mit ,,o" eingetragen.

doppe lung des Ausgangswer t e s . Die W e r t e e r re ichen e twa a m ~2. Tage n a c h der Opera t ion wieder den R u h e w e r t .

3, SEPTEMBER z9~7 K L I N I S C H E \ V O C H E N S C H R I F T . 6. J A H R G A N G . N r . 36 1717

Als Einzelbeispie l fur den Ver lauf des a n t i t r y p t i s c h e n Se rum- t i t e r s n a c h einer a s ep t i s ch ve r l au f enden Le i s te i ihe rn ienopera t ion iii UnabhXng igke i t y o n der G e s t a l t u n g der T e m p e r a t u r k u r v e m6ge folgeiides Beispiel d i enen :

- . . -.~__2 . . . . . . ~.~

I

.~ ~0

Kurve 2. I.D., 45 Jahre. Rechtsseitige Leistenhernie. Basslnlsche Operation in Lokal- anasthesie. Naeh :4 Tagen mit p. p. verheilter Wunde'entlassen.

Die K u r v e des A. T. ges tMte t s ich na tu rgemal3 in den F~Ifeii a m f ibers icht l ichs ten, in welche~ p r i m a r keine EiweiBzerfa l l svorgange im Spiele sind, also keine mal ignei i Neubf idnngen , keine f l ebe rha f t en Affekt io i ien resp. Abscel?bildnngeii . Als Beispiel fa r Eingr i f fe bei so lchen in dieser R i c h t u n g u n k o m p h z i e r t e n Fa l l en geben wi t die K u r v e der m i t t l e r e n E r h 6 h u n g des A.T. i iber den A u s g a n g s w e r t n a c h M a g e n o p e r a t i o n e n wegeii Ulcus vent r icul i .

Tage ~eraffonem

d N\

/ \ 0 2 ',

Kurve 3. iKurve der mltfleren Erhbhung des antitryptlschen Tlters uber den Ausgangs- wert bm Magenoperationen wegen Utcus ventncnh. 5 Falle (3 Resektionen, 2 Gaatro- enterostomien). Kurve m A.T-Bmhelten. Der mitfiere Ausgangswert mit ,,o" ein-

getragen.

E in i3be rbhck ube r diese ers te Reihe unse re r U n t e r s u c h u n g e n If ihrte u n s zu d e m Resu l t a t , dab p r a k t i s c h ieder chirurgisehe Eingri]] eine Vermehrung der antitryptisch wir~samen Serumsto//e beding t . Die Aussch l age gehen im a l lgemeinen der Gr6Be des Eingr i f fes paral - lel, was besonders die B e f u n d e bei a sep t i sch ve r l au fenen Ope ra t i onen zeigen. Auffa l lend hohe Aussch!age w u r d e n n a c h S t r u m a o p e r a t i o n e n gesehen, e in Resn l t a t , welches m i t den B e f u n d e n yon C. 1Vi~v~a g u t f i be re ins t immt , der s chon d u t c h e m f a c h e In l ek t i on von Schild- d r f i s e n s u b s t a n z den gIeichen E f f ek t erzielen konn te .

Bezt igl ieh der p r a k t i s e h e n Ve rwer t ba rke i t der R e s u l t a t e lltBt s ich fo lgendes s a g e n ' h a u f e n sich die ffir E r h b h u n g des A T. ver- an twor t l i ch g e m a c h t e n Zerfa l l sprodi ik te z. B. in a b g e k a p s e l t e n E i t e r h e r d e n an, so bed i ng t deren d u t c h den Eingr i f f herbeigeff ihr te E n t l e e r u n g n a c h vo r f l be rgehendem Ans t i eg ein r a sches Abfa l len des A.T. Ff lhr t die Opera t ion n i ch t zi im gewflnschte i i Erfo lg oder t r e t en s e k u n d a r e I n f e k t i o n e n ein, so aul3ert s ich das in weiterem Ansteigen resp. Hochb le iben der a n t i t r y p t i s c h e n VCerte. Es k o m m t in so lchen F i l l e n i m m e r neues E i n s c h m e l z u n g s m a t e r i a l in die Blu t - b a h n . Die p r a k t i s c h e A u s w e r t u n g dleser I3efunde k a n n fur die Be- u r t e f l ung yon C a r c i n o m e p e r a t i o n e n yon B e d e u t u n g werden . Ab]all des vorher erhohte~ Titers u n d daue~'ndes Einhalten yon Normal- werten wird in der R i c h t u n g e iner gegl~ckten Radilcaloperation zu v e r w e r t e n sein; wahre i id n m g e k e h r t ein Hochbleiben resp. Ansteigen tier Werte ffir das Zurisekb~eiben von M etastasen sprieht.

I I . Die postoperative Azoturie.

D u r c h den Nachwe i s des e r h 6 h t e n Geha l t s des Se rums an an t i - t r y p t i s c h w i r k s a m e n S u b s t a n z e n ist gewissermaf3en n u r eine S u m m e a n s ich u n b e k a n n t e r h e m m e n d e r F a k t o r e n der t ryp t~schen Ver- d a u u i i g e inwandf re i i m S e rum erfaBt. DaB es sich dabei im wesen t - l ichen u m den E i n s t r o m veil E iwe igze r f a l l sp roduk ten in die Blu t - bah i i handeI t , is t n a c h der t heo re t i s chen Begr-Cmdung der H e m m u n g s - w i r k u n g e n so lcher S u b s t a n z e n sebr wahrsche inI ich gemach t .

Es s tud abe t a u c h beach t l i che M e i n u n g e u geauBer t worden, de ren Tendei iz d a h i n geht , dab es sich bei d iesen a n t l t r y p t i s c h w i r k s a m e n Stoffeii u m ech te A n t i f e r m e n t e handele , denen die Auf- gabe zufalle, das bei der V e r d a u u n g resorMer te T ryps in unschad l i ch zu m a c h e n . Dabe i ware m i t der 5Iogl ichkei t zu rechnen , dab die in j e d e m ~u e inse tzende r eak t ive t t y p e r ~ m i e p r i m a r

v o r h a n d e n e A n t i t r y p s i n m e n g e n zur r a sche ren Reso rp t ion br ingt , u n d d a m i t die E r h o h u n g des A. T. bed ing t . Es w~ren s o m i t n a c h dieser A u f f a s s u n g d u t c h die yon u n s nachgewiesene pos tope ra t i ve S te ige rung des A. T. allein ElweiBzerfa l l svorgange n l ch t s icher erwiesen. Diese mogl i chen Einwfirfe gegen unse re A u f f a s s u n g ver- an laBten uns , die E lweiBzer fa l l sprodnkte se lbs t zu suchen . Der gegebene W e g dazu is t der S tof fwechse lversuch . Der P l an der U n t e r s u c h u n g e n war fo lgender : die zu u n t e r s u c h e n d e n P a t i e n t e n e rha l t en v e t d e m Eingr i f f eme in ihrer Z u s a m m e n s e t z u n g g en au b e k a n u t e S t a n d a r t k o s t . Diese b e s t e h t aus Brot , Milch, B u t t e r u n d Eiern m i t e inem d u r c h s c h n i t t l i c h e n S t icks to f fgeha l t yon 6 - - 8 g Von der A u s f u h r wird lediglich der g e s a m t e T a g e s h a r n ana lys ie r t , der Kots f icks tof f , da eine exak t e A b g r e n z u n g des Ko tes u n t e r den gegebenen Verh~l tn i ssen sich sch lech t durchf f lh ren lieg, m i t xo% des H a r n - N in R e c h n u n g gestelR. Gelegenf l ich s tel l t s ich n a c h den Opera t ionen eine ger inge A l b u m i n u r i e ein; bei so lchen eiweiS- ha l t igen H a r n e n w u r d e n Doppe l ana ly sen des H a r n s t i c k s t o f f s du rch - ge fuhr t , u n d zwar in einer e r s ten Probe der na t ive , in einer zwe~ten Probe der enteiweiBte H a r n b e s t i m m t . Die Un te r sch i ede in den D o p p e l a n a l y s e n b e t r u g e n m a x i m a l o,7 g N, in der Regel e rhebl ich weniger . Nat f l r l ich werden die Verha l tn i s se d u t c h die B e d i n g u n g e n der Opera t ion an s ich d a d u r c h kompl iz ier t , dab in den meis ten F~lleii a m Tage des Eingr i f fs u n d gewohnl ich auch an de_~ d a r a u I fo!genden die N a h r u n g s z u f u h r vell ig s is t ier t we rden m u B t e und e r s t in den spXten Tagen die K o s t m e n g e die der Vorper iode all- m a h l i c h wieder erreicht .

Wi r h a b e n im ganzen u n t e r 39 F~tllen, welche einer IXngei dauern- den U n t e r s u c h u n g des St icks toffwechsels in der besch r i ebenen ~Zeise un t e r zogen wnrden , 27mal eme deut l iche M e h r a u s s c h e i d n n g an St icks toff gegent~ber der Vorper iode gefunden . Die S te igerung dei S t i cks to f f aus fuh r is t oft be t r i ch t l i ch . Wir be r echne n in den Per loden n a c h der Ope ra t i on Sfe ige rungen der S t i ek s to f f au s sch e id u n g en bis zn 20o% de rVorpe r iode . D a s M a x i m u m der S{ icks to f faussche idung t r i t t lm D u r c h s c h m t t a m zwei ten oder d r i t t en Tage n a c h der Opera- t ion ein N u t a u s n a h m s w e i s e wird das M a x i m u m ers t spa re r erreicht . Bei der B e u r t e i l u n g des k u r v e n m a B i g e n V e r l a u fes der N - A u s s c h e i d u n g is t yon B e d e u t u n g , dab die Diurese a m Opera t i ons t age selbst , t ro tz erhebl icher F lu s s igke i t s zn fnh r s t a rk abs inkt , was z n m Tel l als Narkosee f fek t gedeute t , z u m Tell au f d~e hie ansb le ibende B i ldung yon Vgund6dem bezogeii werden m u g . Es is t dahe r begreifl ich, dab der a m Opera t i ons t age mfolge der D i n r e s e h e m m u n g e ingespar t e Sf icks toff z u m TeiI e rs t an den fo lgenden T a g e n zur A u s s c h e i d u n g k o m m t u n d der K n r v e der posfoperatlve~ Azoeurie s u p e rp o n i e r t wird.

~Vir e r l au t e rn die gesch i lder ten VerhMtnisse an zwei t y p i s c h e n Fa l len : einer P robe l apa ro tomie wegen Ca. v e n t n c u l i u n d einer ebensolchen, bei welcher eine Leberc i r rhose g e f u n d e n wurde . Der ers te Fail (Tab. I, S I718 ) laBt an den der Opera t ion vo rausgehe i iden T a g e n eme Ieicht nega t i ve St icks tof fb i lanz e rkennen . Bere i t s a m zwei ten Tage n a c h der Opera t ion zeigen sich erhebl iche St ickstoff- ver lus te , die sich aii den wei te ren T a g e n bis zn e tnem N-Ver Ins t yon 21 g bei e iner Z u f u h r yon 2, 5 g N s te igern. ]In den ersteii io T a g e n n a c h der Ope ra t i on werden im ganzen 85,96 g St icks tof f verlorei1.

Das zweife Beispiel (Kurve Nr. 4) zeigt die \V i rkung des g le ichen Emgr i f f s bei e inem 61 J a h r e al tei i M a n n e m i t Lebercirr t lose ohne

~I'ZSZr Z6 Z7 28 29Y0 37;'./~Z6f 3 q 5 6 7 8 9 "~0

za

Harosf/cks@ me.je

Kurve 4. iKurve der postoperafive~ Azoturie nach Probelaparotomie wegen Leber- cirrhose. 6~ Jahre alter Mann.

Ascites. Die N a h r u n g s z u f u h r aii den Vor t agen is t die gleiche. I n den ers ten T a g e n n a c h der Opera t ion werden k a u m n e n n e n s w e r t e S t ieks tof fmenge i i m i t Ha fe r s ch l e im u n d Tee zugeffihrt . I n den spakereii Tagei i werdeii wie in d e m vorhe r e r w ~ h n t e n Belspiel die N a h r u n g s z u l a g e n l a n g s a m geste lger t , e r re ichen ab e t e rs t a m SchluB der B e o h a c h t u n g den S t ieks to f fgeha l t der Vorper iode. Man e rkenn t , daft u n m i t t e l b a r nach der O p e r a t m n emIe gewMtige Stick-

i718 K L I N I S C H E W O C H E N S C H I R I F T . 6. J A H R G A N G . D r . 36 3. SEPTEMBER I927

Tabel le I. G. B. 62 Jahre. Carcinoma ventriculi. 16. X I . Probelaparotomie in Splanchnicusandsthesie. 53 kg K6rpergewicnt.

Nahrung Harn Stiekstoff

Datum i N-freie I spezifi- Ansfnhr Milch Brot Eier Fett Versehiedenes . Flussigkelts- R{enge !sches Ge- Einfuhr Harn be-I Ifos be- Bilanz

ccm zufuhr ' wioht stimmt rechnet

I I . - - I 2 . X. 12. - -13. XI . 13. - -14. XI . 14. - -15. XI . 15. - -16. XI . I 6 . - - I 7 . XI .

17. - -18. XI .

18. - -19. XI . 19. - -20. XI . 2o . - -21 . X I . 21 . - -22 . XI . 22 . - -23 . XI . 23 . - -24 . XI .

24 . - -25 . XI . 25 . - -26 . NI . 26 . - -27 . XI .

27 . - -28 . XI.

28 . - -29 . NI .

29 . - -3 o. XI .

3 o. XI . 1. XII.

I . - - 2 . X I I .

IO00

IO00

IO00

IO00

75o

500 5o0 5o0

5oo 5oo 5o0

500

5oo

I000

5oo

50o

3 0 0

300

300 200 300

I

I

I

I

I

80 60 80 7 ~ 7 ~

15o Reisbre i 15o I50 ,, IOO I00 ,,

250 Hafe r sch l e im

!1500 Tee I~OO ,,

1500 ,,

5 0 0 ,, 500 ,,

500 Tee

2 0 0 0 IO1O

i7oo iOlO

12oo lOl 4 12oo lOl 4

75 ~ Io15 6 0 0 l O 2 2

H a r n weg- g e s c h ~ t t e t

9,82 9,82 9,82 8,55 8,30

0

1 ,25

I I , 9 2

9,93 lO,55

8,63 6,o9 6,11

1,19

0,99 1,O5 0,86 0 , 6 0

O,6I

1 O O

Zwieback

2 0

2OO 2OO

2 0 0

250

2OO

20O

20O

1

l

I

I

I

2 O

50 5 ~ 5 ~

5 ~

5 ~

5 ~

5 ~

25o ,, 25 ~ ,, 5 0 0 ,, 500 500 Mi lchsuppe

500 Mi lchsuppe .500 ,,

5 ~ ,, lOO Reisbre i 5o0 Mi lchsuppe 2o0 Kar tof fe lb re i 5o0 Mi lchsuppe 2o0 Kar tof fe lb re i 50o Mi lchsuppe 3o0 M o n d a m i n b r e i 5oo Suppe 1oo Reisbrei 5oo Suppe 2oo Kar tof fe lbre i

50o

iooo

iooo

1ooo

iooo

iooo

iooo

5oo

5oo

5oo

5 ~ ,,

5oo

5oo

5oo

6 0 0 I000

6o0

9oo 600 75 ~

6oo 75 ~ 75 ~

75 ~

9oo

IIO0

75 ~

7oo

1022 IO23 lO23 lO23 lO28 lO28

Io3o I 0 2 0 1020

IOIO

IOI9

IO20

1,25 I 9,61 1,25 ' I2,98 2,5 21,95 5,o 12,93 4,65 I6,85 3,5 lO,56

6,65 11,59 7,65 8,5o 7,20 9,17

7,65 8,46

9,15 8,25

11,65 7,82

8,2 7,39

8,65 8,99

0,96 1 ,29 2 , I 9

1,29 1,68 1,O5

1,15 0,85 o,91

0,84

0 ,82

0,78

0,73

0,89 i

-- 3,29 - - I , I O

- - 1,78 -- 0,94 + 1,61

-- 6,72

- - 9 3 2 - - 13,O2 - - 21,64

- - 9,32 -- 13,88

- - 8,11

-- 6,o9

- - 1,7o -- 2,88

- - 1 , 6 5

+ 0,08

+ 3,o5

+ 0,08

- - 1 ,23

s t o f f a u s s c h e i d u n g einsetzt , die das Doppe l t e der Vorper iode be t rggt , obwohl an diesen T a g e n p r a k t i s e h keine N a h r u n g a l f fgenommen ist. Die pos tope ra t i ve Azotur ie h~l t l i n g e r als gewShnl ieh an. W i t b r ingen diese aul3ergewShnlich s t a r k e n S t icks tof fver lus te m i t d e m Eingr i f f an der Leber in B ez i ehung n n d d e n k e n daran , dab das zugrunde! iegende Leiden, die Lebercir rhose, viel le icht besonders gfinst ige B e d i n g u n g e n fur e m e n ausg ieb igen EiweigzerfalI b ie te t . An t die ]3esonderhei ten der S t i cks to f fve r te i lung i m H a m k o m m e n wir n o c h zurack .

Die fibrigen Be funde h a b e n wir tabe l la r i sch z u s a m m e n g e f a g t n n d die S t icks tof fver lus te fflr den I. bis 3. u n d 4 bis 6. T a g n a c h der Ope ra t i on aus der Differenz zwischen Z u f u h r u n d A u s f u h r e r rechne t (Tabelle Dr. 2). Ordnen wir die Fglle n a c h d e m A u s m a B des SUck- s to f fver lus tes in den e rs ten 6 Tagen , so s t e h e n an ers ter Stelle die Eingri/Je am Magen, wobei die endgfi l t ig ausgeff ihr te Opera t ion of fenbar n iche en t sehe idend ffir die Gr6tSe der AusschI~ige ist. Schon die a u s g e d e h n t e Rev i s ion bet e ther P robe l apa ro t omi e (Fall 29) h a t e inen f a s t ebenso h o h e n S t i eks to f fve r lus t zur Folge wie die to ta le Resek t ion oder eine Gas t roen te ros tomie . R e l a t i v hohe Aussch lgge w u r d e n in 2 F~l len yon N ie r en tube rku lose (Fall 1 u n d 2) n n d e inem Fall yon A m p u t a t i o rect i (Fall 9) ge lunden .

E inen d u t c h die h ier anges te l l t en B e t r a c h t u n g e n schwer zu d e u t e n d e n Grad yon pos t ope ra t i ve r Azotur ie (85, 3 g N-Ver lu s t in 6 Tagen) zeigt Fal l 36 nach einer Cys tos tomie bet P r o s t a t a h y p e r - t roph ie u n d gleichzei t iger UrXmie. Hier i s t zweifellos der Ans t i eg der S t i ck s to f f aus sche i dung n i ch t als Folge eines pos tope ra t i ven EiweiBzerfal ls al!ein anzusp rechen , sondern es h a n d e l t s ich n u t u m eine A u s s e h w e m m u n g vo rhe r angehi iu f te r harnf i ih iger S u b s t a n z e n lnfolge de r e r h 6 h t e n Arbei• der yon der S t a u n n g bef re i ten Ni t re .

Der Fal l 23 zeigt n a e h einer Strumaresektion im Verhg l tn i s zu den g le ichar t igen Ope ra t i onen in drei we i te ren Fgllen, welche fas t reak t ions los abliefen, e inen re la t iv h o h e n Aussch lag . Es is t Mar, dab die Anssch lgge bet Opera t ionen an der Sehilddrfise sieh ve r seh ieden ge s t a l t en werden , je n a c h d e m , ob bet d e m Eingr i f f inehr crier weniger spezif lsches I n k r e t in die Z i rku la t ion h ine inge t r i eben wird. Gel ingt die A u s s c h g l u n g des zu resez ierenden Dr~senan te i l e s glair , so i s t eher m i t e inem Abfal l der pr iml i r ge- s te iger ten S t i cks to f f aus fuh r zu rechnen . Sind aber kompl iz ie r te Man ipu l a t i onen vor der A u s s c h g l u n g nShg , so muB der Eingr i f f

Tabel le 2. Postoperativer EiweiflzerJall in den ersten 6 Tagen nach der Operation (bereehnet aus der Dif ferenz zwisehen S t i eks to f f zu fuh r

und -aus fuhr ) .

! Gesamtstickstoff- [ Mittlerer verlust m g N I taghcher Ei-

~1 . [ welBverlust am am (N x 6,25) Krankheit Art des Eingriffs i.bm 3. 4. his 5 am I. bis 6.

Tage nach der Tagenachder Operation Operatmn

32

4 25 3 ~

IO

24 28

I

36

3 5 2

9 23 12 21 35

13

r

Ulcus ven t r . I To ta l re sek t ion Ulcus ven t r . G a s t r o e n t e r o s t o m i e Ulcus ven t r . To ta l re sek t ion

Ca pylor i Gas t roen te ros tomie

S t r u m a Per lgas t r . Ca rect i

N ie ren tuberku l . P r o s t a t a h y p .

U r a m i e Per igas t r i t i s Ulcus ven t r .

N ie ren tuberku l . Ca rect i S t r u m a

Ca m a m m a e Choleli th.

P r o s t a t a h y p . Ur~mie

Hf i f tge lenks- l uxa t ion

Resek t ion ProbeIaparo tomze

Amp . rect i N e p h r e k t o m i e Cys tos tomle

P robe l apa ro tomie Gas t roen t e ro s tomie

N e p h r e k t o m i e Amp . rec t i Resek t ion Resek t ion

Cho lecys tek tomie Cys tos tomie

b lut ige Repos i t ion

46 37 25,6 32,3

34,7 32 2-,5 34 25,9

24 25 19 2 0

21,5 8,9 6,9

IO

8 ,2

4 2

53 30,6

(2 Tg.)

31 45,8 32 32,4

20, 4

24 16 IO,O

lO,7 6

3,5

95,8* 82 ,2 81,8 78,6

7238 * 71,8 7I , I 68,7 60,6

5 0 , 0 *

47,2 44,7 37,5 32,8 18,5" 18,3 16,6

I 2 , I

* Tagesmittel nur ffir den Operationstag und die beiden folgenden Tage berechnet.

e twa wie eine Tyrox in in j ek t ion wirken. 1DieJ~ingri/.teanderKorper- peripherie zeigen m i t A u s n a h m e einer b lu t igen I-If lf tgelenksresektion k a u m faBbare Ausschl~ge. D a m i t is t m c h t gesagt , dab der pos t - opera t ive EiweiBzerfaI1 in diesen F~Ilen v o l l k o m m e n ausb le ib t , sonde rn n u r gezeigt, dab die Resorption der Zer]allsprodukte aus dem Wundbereich sehr allmiihlich und an]~nglich in geringem Ausmafi vor sich geht , so dab sic in de r e r s t en 6t~gigen Per iode n a c h d e r Opera t ion q u a n t i t a t i v schwer zu fassen ist.

3. SEPTEMBER 1927 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 6. J A H R G A N G . N r . 36 1719

I I I .

Die Anderung der StickstoJ/verteilung im Harn beim postoperativen EiweiflzerJall.

Unsere B i l a n z v e r s u c h e h a b e n m i t S ieherhei t eine e rhebhche S t i c k s t o f f m e h r a u s s c h e i d u n g i m Anschlul3 an grOBere Eingr i f fe er- geben, welche y o n u n s au f den Zerfall yon k6 rpe re i genem Mater ia l bezogen werden . D a n a e h is t zu v e r m u t e n , dab die emze!nen N-ha l - t igen Bes t and te i l e des H a r n s gleiche oder ~hnl iche V e r g n d e r u n g e n der r e l a t iven M e n g e n v e r h g l t n i s s e e r k e n n e n lassen, wie vcir sie a u c h bet ande ren phys io log i sehen u n d pa tho log i sehen E i n s e h m e l z u n g s - v o r g g n g e n yon B26rpereiwei13 b e o b a c h t e n k6nnen , z. B. V e r m e h r u n g des kolloidalen St ickstoffes , der Ami nosgu ren , des A m m o n i a k s , des Neu t ra l schwefe l s usw. in der Zeit der I n v o l u t i o n des s c h w a n g e r e n Ute rus , bef T u m o r t r a g e r n u n d bet der a k u t e n gelben Lebera t roph ie . I n FgLllen, in denen der kolloidale Stielcsto]] v e r m e h r t ist, tat das par - en te ra l zerfa l lende EiweiB n i c h t wie das Nahrungse iwe iB regu la r bis zu den E n d p r o d u k t e n oxyd ie r t ; dabe i wird ein Teil des EiweiB- schwefels n i ch t als Sehwe/els~ure, sonde rn als neutraler Schwe]el ausgesch ieden , oder ande r s ausgedrf ickt , das Verh~l tn i s yon N : SO a als G e s a m t s g u r e s c h w e f e l i s t zu U n g u n s t e n des SO a ve r s choben u n d der Neu t ra l schwefe l an f K o s t e n des Sguresehwefe ls v e r m e h r t . S inngemgB werden pa ren t e r a l e Zerfa l lsvorggnge, w e n n sie wei~ genug fo r t sch rmten , zu r V e r m e h r u n g der A r n i n o s g u r e n q u o t e des H a m s fOhren miissen. A u c h die re la t ive u n d abso lu t e V e r m e h r u n g des H a r n a m m o n i a k s b r ingen wit m i t den gesch i lder ten Zerfalls- v o r g i n g e n in Bez iehung . Schon bet g e s u n d e n I n d i v i d u e n f f ihr t we i tgehende E insch r&nkung des EiweiBes in der N a h r u n g zu einer r e l a t i ven V e r m i n d e r u n g des H a r n s t o f f a n t e i l s u n d zu einer r e la t iven V e r m e h r u n g der ubr igen s t i cks to f fha l t igen H a r n b e s t a n d - teile bet G e s a m t s t i c k s t o f f m e n g e n yon beispielsweise 3 - - 4 g. Es ube rwieg t u n t e r d iesen B e d i n g u n g e n die A b n u t z u n g s q u o t e des K6rpereiweiBes gegenf iber den Sch lacken des Nahrungse iweiBes . Bet pa tho log i s chen Zer fa l l svorggngen i m K 6 r p e r t r i t t der H a r n - s to f fan te i l a m G e s a m t s t i c k s t o f f bet gleichzei t iger nega t tve r N-Bi lanz noch m e h r z u g u n s t e n der f ibrigen s t i cks to f fha l t igen } t a r n b e s t a n d - teile zurfick.

Die postoperative Verme~rung des kolloict~en Stiet~sto//es.

Die B e d e u t u n g der F r a k t i o n i e r u n g der E n d p r o d u k t e des EiweiB- s tof fwechse ls t r i t t besonders in den FMlen zutage , bet welehen die quautitativen Aussch lgge It~r die pos t ope ra t i ve Azotur ie ger ing blei- ben, set es wegen ung t ins t ige r R e s o r p t i o n s v e r h a l t n i s s e der Zerfalls- p r o d u k t e oder wegen deren Ab l e i t ung n a c h auBen (Drainage) oder n a c h , , i nnen" infolge en tz / ind l icher E x s u d a t b i l d u n g im W u n d - gebie t (z. B. Per i toni t is) . I n n e b e n s t e h e n d e r tabe l la r i scher 13bersicht (Tabelle 3) h a b e n wir beispielsweise den p rozen t i s chen Ante i l des kol loidalen St ickstoffes a m Gesamt s t i ck s t o f f in der Vorper iode m i t den e n t s p r e e h e n d e n Verh~il tnissen in der Opera t ionsper iode in 3 Fa l l en vergl ichen, bet we lchen die pos tope ra t i ve Azotur ie aus- gebl ieben ist. M a n e r k e n n t da ran , dal3 der prozentische Anteil des kolloidalen Stieksto//es am GesamtstielcstoJ] in der Operatlonsperiode auJ das Doppelte his Drei/aehe des Ausgangswertes ans t e igen kann . Dabe i is t zu ber t icks icht igen, dab dm A u s g a n g s w e r t e ffir den kol loldalen S t icks tof f bet zwei Fg l l en s ich in den yon SALKOWSKI s i s N o r m w e r t angegebenen (5%) G r e n z e n h a l t e n . Aus d iesem re la t iven A n w a c h s e n des Ante i les des kol loidalen St iekstoffes a m Gesamts t i cks to f f g lau- ben wir m i t S icherhei t au f pa ren te ra l e E iweigzer fa l l svorggnge schliel3en zu diirfen. W i t legen au f dlese F es t s t e l l ung besoude ren Wer t , well wir die L lberzeugung g e w o n n e n haben , dab prinzipiel l

Tabel le 3. Vermehrung des kolloidalen Stie~stoNs im Anschlufl an operative Eingri//e,

Alter

13 17 53

Eingriff

S t r u m e k t o m i e S t r u m e k t o m i e Ca. ven t r i cu l i inop. Gas t roen t e ros tomie

Vorperiode Mittlere [ Tages- tgl. N- /mittel d.

Aus- ko!ioid. seheidg. N

6 0,55 IO,9 O,64

5,4 0,25

Mittlere T a g e ~ -

t ~ I . . , m~ttei ~ I Aus- - kolIoid.

seheidg. N

9,1 9,4 1,3 5, 8 9,4 1,2 4,8 4,6* .0,66

Operafionsperiode Kollo~d. Nin % des Ge- samt-N

14 13 14

* Emtus wegen Peritonitis. Beginnende Exsudatbildung verhindert den Harn-N-Verlust.

j eder ch i rurg i sche Eingr i f f zu dera r t igen Zerfa l l svorg~ngen ff lhren m u g , s u c h w e n n sie in den St icks tof fb i lanzen z u n ~ch s t ke inen A u s d r u c k l inden .

Das Verhigtnis der Gesamtsehwe/els~iure zum Sticksto]] unter dem Ein/lufl yon Operationen.

Da u n t e r den K6rpe rn , die als F r a k t i o n e n des kolIoidalen St ick- s toffes s u m m a n s c h erfaBt werden, grObere schwefelhal t ige Eiweil3- s p M t p r o d n k t e vorhe r r schen , m u g in al len Fgtlen, in d en en der ad ia lysab le St ieks toff v e r m e h r t ist, a u e h das Verhg l tn i s des Schwefel- s~ureschwefels (SOa-S : N) z u m St icks toff s ieh in der R i c h t n n g e ther V e r m i n d e r u n g des oxyd ie r t en Schwefels kndern .

W'ir sch i ldern als Beispiel die Verhfd tn isse n a e h e ther Opera t ion wegen S a n d u h r m a g e n infolge Ulcus an der Meinen I<urva tur . Es w u r d e G. E. re t rocol ica pos ter ior m i t N a h t durehgef i lh r t . I n der Tabel le 4 s ind die W e r t e ffir St ickstoff : Gesamtschwefe l sgu re als SO 3 u n d die N a h r u n g s z u s a m m e n s e t z u n g gegeben. Es s ind d a n n f0r eine dre i tag ige Vorper iode u n d eine dre i tggige Nachper iode die Ve rha l t n i s zah l en y o n SOa-S : N (berechnet aus d e m dre i tgg igen D u r c h s c h n i t t des Schwefe lsgurenschwefe ls u n d des Stickstoffes) an- gegeben. Man e r k e n n t aul3er e iner deu t l i chen Z n n a h m e der St ick- s t o f f aus sehe idung t ro t z f a s t v611iger S i s t i e rung der Na~hrungszufuhr eine Versehiebung des Verhiiltnisses S O a S : N yon 1/1~, ~ au f 1/17, s d. h. also der zu Schwefelskure oxyd ie r t e Schwefel des EiweiBes n i m m t im Verha l tn i s z u m a u s g e s c h m d e n e n Gesamt s t i ck s to f f ab. E in Teil der stieksto//haltigen Sehwe/elverblndungen aus dem post operativ zum Zer/all gekommenen Kdrpereiweifi ist in nieht oxydierter Form als Neutralschwe/el zur Ausscheidung g e l a n g t Solche B e o b a c h t u n g e n s t e h e n in gu t e r l ~ b e r e i n s h m m u n g m i t der oben e rw~h n ten pos t - ope ra t i ven re la t iven Z u n a h m e des kolIoidalen Shcks to i f e s z u m Gesamts t i eks to f f u n d h a b e n die gleiche t 3edeu tung wie diese.

JDas Verhalten der Aminosgiuren unter dem Ein/lu/3 von Operationen.

Der Aminos~urens t i cks to f f zeigt in se inen abso lu t en W e r t e n u n t e r d e m E in f lug yon Ope ra t i onen re la t iv ger inge S e h w a n k u n g e n (Tabelle 5, S. 172o). Die V e r m e h r u n g des Aminosgurens t i cks to f fe s , in abso lu t en Zahlen ausgedruck t , f lberschrei te t u n t e r 1o Fal len e inma l den W e r t yon x,o g bet e iner Lebercir rhose, welche a m Tage n a c h der O p e r a t m n 26,8 g N ausschied . VmrmaI l iegen die W e r t e zwischen 0, 3 u n d o,5 g, dre imaI zwischen o,2 und o, 3 g. Die h 5 e h s t e n absolu- t e n W e r t e fal len in der RegeI raft d e m Ns de r St icks toff - a u s s c h e i d u n g z u s a m m e n . Es tat bet diesen Zah len zu be rucks ieh t i - gen, dab die A m i n o s ~ u r e n bere i t s ira Hungerharn und bei eiweiB- armer Kost eine relative Vermehrung er fahren . Diese T a t s a c h e m u g vor a l lem n a c h Ope ra t i onen a m M a g e n - D a r m t r a k t ber f icks icht ig t werden, wet1 hJer die N a h r u n g s a u f n a h m e in den e r s t en T a g e n n a c h

Tabel le 4. Gastroenterostomia retrocolia post. wegen Sanduhrmagen am 18. I I I .

Nahrung Harn

Datum Kohlehydrate, Niehl, N- Spezift- I Milch Fett Sago, Grutze Zufuhr Menge sehes Ge- Alb. S : N

g g Reakt. wioht %

15. - -16 . I I I . I 6 . - - I 7. I I I . 17 . - -18 . I n . i 8 . - - i 9. I n . 1 9 . - 2 o . I n . 2o . - -21 . I I I . 2 1 . - 2 2 . I I I . 22 . - -23 . i i i . 2 3 . - 2 4 I n .

5oo 300

50 300 300 IOO

Brot Eier

300 i i oo 300 i ioo

5 ~ -- 25 15o I 5 ~

20 2o

5 ~ g t t a fe rsch l .

io 15

6,3 436s . t lOI6 4,7 2o5s . lO25

- - 325 s. lO21 485 s. lOl 7 595 s. lO19

0,2 525 s. lO19 1, 4 46os . lO21 2,0 1374s. lO23 2,6 128os. lO24

Spur

Spur Spur Spur Spur Spur Spur Spur Spur

I,OO2 1,489 1,321 0,893 1,341 2,072 2,240 2 , I47 . 1,937

N SO~

g % i g

o,688 0,574 0,533 0,805 1,237 1,228 1,288 I,I51

0,892

4,37 ~ 3,o53 4,295 4,332 7,98o :0,878 :o,3o4 8,032 5,425

o,158 0,280 o,164 o , I66 0,208 0,234- 0,280

0,308 o,319

~I/I6,3

,1/I7,7

, t / I7 ,8

172o

Tabe l l e 5. Max i ma l e Werte /i~r den A~ninos~uren~ticksto]].

Krankheit , Eingriff

K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 6. J A H R G A N G . N r . 36 3. SEPTEMBER ~927

Leberc i r rhose . . �9 Magen-Ca. Probelap . N e p h r e k t o m i e . . . N e p h r e k t o m i e . . . P a n k r e a s - C a . . . . TotMe Magenresek t . Magenresek t ion . Ca. N e p h r e k t o m i e . . . N e p h r e k t o m i e . iKitt-

n iere . . . . . . B e m a m p u t a t i o n . .

Maximum des Aminosauren-N prozentualen Total

Absolutes Antells des N-Maximum*) Maximum Ammosaumn-N

am totalen N

Tag I Tag ] i Tag ] aach der Wert nach der Weft Inach der Weft Operat. m g Operat. in% [Operat. I in g

3 ,o

4,5 4,4 5,9 2,4 2,5

1,6 3,3

I

5 26,8 4 19,72 4 13,4 2 8,9 2 I3,O 3 14,I 4 20,6 5 16,3

4 14,48 2 5,9

1,O13 3

o,44I 4 o,341 7 o,336 i o,332 I o,249 2 0 , 2 4 0 I

0 , 2 0 7 I

o,18o 8 O, IO 5 " I

$) Die Nahrung enth~lt im Tagesmxttel der Vorlzericden io g SUckstoff und erreieht his zum 5. ' rage nach der Operaticn k~ekstens d~e Halfte dieses Wertes.

d e m Eingr i f f no twendigerweise s t a rk e ingeschrknk t ist. Der au f die AminosXuren f r ak t i on en t fa l l ende Stickstoff , ansgedr f ick t in Prozen- t en des Gesamts t i cks to f fe s , ~st n a r wenig v e r m e h r t . E r erreicht Init 5 ,9% a m 2. Tage n a c h e iner t o t a l en Magenresek t ion se inen h 6 c h s t e n Wer t . E r h~l t s ich in wei te ren 5 yon IO l an fend u n t e r s u c h t e n F~lIen zwischen 3 n n d 5%. Die Ursache dieser re la t tven Ve rmeh- r u n g des Aminos~urens t i cks to f f e s sehen wi t in seiner vo rzugswe i sen A b s t a m m u n g aus d e m zerfallelien ICSrpereiwelB in der pos topera - r iven Periode. Die Aminos~ure l i t r e t en so n n t e r A u s s c h a l t u n g der D a r m v e r d a u u n g u n d der geregel ten V e r w e r t u n g d u t c h die Leber u n d e s a m n i e r t in den H a r n hber . Es h a n d e l t s ich d a b e i i m wesen t - l ichen u m die gleichen Vorgange, die bei der L b s u n g der P n e u m o n i e fes tges te l l t wurden . A u c h hmrbe i gehen die e n t s t e h e n d e n Amino- sXnren in v e r m e h r t e r Menge in den H a r n fiber (SI.~ON~).

Das gerhalte'r~ des Harnammon i aks in der postoperativen Per~ode.

Bei den Ve r sch i ebungen der e inzelnen s t i cks to f fha l t igen Ha rn - bes tand te i l e u n t e r d e m Einf luB pa ren te ra l e r E iweigzer fa l l svorgange is t in der S to f fwechse l l i t e ra tu r das VerhMtnis des A m m o n i a k s t i c k - s toffes z u m Gesamt s t l ek s t o f f viel d i sku t i e r t worden. Wie wir sparer zeigen werden , h a b e n a u c h wir u n t e r d e m EilifluB y o n Opera t i onen erhebt iehe S c h w a n k u n g e n , sowohl der ab so l u t en wie der re la t iven

Tabel le 6. Die A~nmoniakzahl - -

die q u a n t i t a t i v e n Verha l tn i s se des N H 3 bei p o s t o p e r a t i v e m Ei- weiBzerfall ges ta l ten , i s t yon u n s s y s t e m a t i s c h u n t e r s u c h t worden . W i t h a b e n in Io F~llen die A m m o n i a k a u s s c h e i d n n g vor u n d n a c h der Opera t ion ver fo lg t u n d die A m m o n i a k s t i c k s t o f f w e r t e in Bez i ehung z u m Gesamts t i cks to f f gesetz t . Dabe i f a n d e n wir als fas t regelmXBigen B e f u n d sehr erhebl iche abso lu te u n d s u c h re la t ive V e r m e h r u n g des A m m o n i a k s . A m l~bersichthchstel i ges ta I ten sich diese Verh~l tn i sse bei Ber f icks ich t igung der sog. A m m o n i a k z a h h

N H , �9 N • ioo (Tabelle 6). To t a l N

Die W e r t e zeigen en twede r a m O p e r a t i o n s t a g oder den1 auf die Opera t ion fo lgenden Tage ein ers tes M a x i m u m yon im Mitre1 e twa lO% gegenfiber e inem mi t t l e r en A u s g a n g s w e r t yon e twa 5 %. Sp~tter s ink t die K n r v e der A m m o n i a k z a h i , u m (in 7 FMlen y o n io) e lnen s e k u n d ~ r e n Gipfel (his 12%) zu erreichen. Es is t bemerkenswer t , d ab dieser 2. K u r v e n g i p f e l in der RegeI n i ch t m i t d e m M a x i m u m der p o s t o p e r a t i v e n Azotur ie zusammenfXl l t , v i e lmeh r ers t Inehrere Tage spa t e r erscheint . Die D e u t u n g dieser B e f u n d e h a b e n wi t u n s wie folgt zurech tgeIeg t : der ers te Kurveng ip fe l der A m m o n i a k z a h l is t als eine d i rek te Folge der Narkosenac idose an zu sp rech en . Bel ihr is t das A u f t r e t e n yon Ace tonkSrpe rn sei t den U n t e r s n c h u n g e n yon BECKER 5 bekal int , die du reh Mngehende S tud ien ~V\rYMERS ~ eine B e s t a t i g u n g u n d wei te ren A u s b a u e r fah ren haben . Das rasche W i e d e r a b k l i n g e n &eser e r s ten A m m o l i i a k v e r m e h r u n g s t e h t in g u t e r l J b e r e i n s t i m n l u n g m i t der r a s chen R e p a r a t i o n der d u r c h die Nar - kose allein gese tz t en Stoffwechsets t6rungel i . I n 8 y o n lO l au fend u n t e r s u c h t e n F~llen wird der p r~opera t iv fes tges te l l te ~ger t a m ers ten oder zwei ten Tage n a c h d e m Eingriff wieder erreicht . D~e n u l i m e h r e inse tzenden Zerfa l l svorg~nge bed ingen das A u f t r e t e n intermediXr gebi!deter S~uren (Aminosan ren aus d e m EiweiBzerfall , Milchs~ure d u r c h die E i n w i r k u n g g lyko ly t i scher F e r m e n t e der L e u k o e y t e n an t die Koh!enhyd ra t e , F e t t s ~ u r e n aus d e m im zerfal ten- den Gewebe f re iwerdenden Lipoiden) . Diese pos tope ra t ive Acidoae i s t also wohl zu u l i te rsche iden yon der p r i m a r e n Narkoseac idose . Wie jede V e r m e b r u n g der i l i te rmedi~r gebi lde ten Sauren zu regu- l a to r i schen G e g e l i m a B n a h m e n des O r g a n i s m n s AnlaB gibt, so ~fihrt aueh die A n h ~ u f u n g yon s a u r e n P roduk te l i im V%Tundbereich zu einer v e r m e h r t e n A m m o n i a k a u s s c h e i d u n g , die ganz a l l g em em als zuver l~ss iger Ind i ca to r ae ido t i sche r Vorg~nge im O r g a n i s m u s an- gesehen werdeli dar t . W i t werden in dieser A u f f a s s n n g y o n der pos tope ra t i ven Acid~se s u c h ohne die H e r a n z i e h u n g kompl iz ie r te r phys i co -chemische r U n t e r s u c h u n g s v e r f a h r e n vor alleml dadurcb

�9 ioo nach Operationen Tota l N

Fall Nr.

N e p h r e k t o m i e . . . . . N e p h r e k t o m i e . . . . . Ca. p a n k r e a t i s . . . . . Leberc i r rhose . . . . . Magen-Ca . Bi l l ro th I I . Ca . -vent r ic . To ta l resek t . A m p . f e m u r . . . . . . K i t t n i e r e . . . . . . . P r o b e l a p a r . C a . - v e n t r i c . . N e p h r e k t o m i e . . . . .

NHs)N ~ ] Vor derl Opera- �9 io Operat. tlonstag

14 15 13,6 6,5 5,8 io

13 io 13 6 6 - - 5 5 lO 5 4, 8 5 8,6 7,7 4, 6

_ _ 0 , 9

5,7 4,2 0,6 6,6 6,8 9

I 2

23 17 5,8 6,4 9,3 -- 4 IO 5 4,5 6,7 4

13 IO - - 5,6 4 4 8,4 8,3

NH3-Mengen ge funden . Die D e u t u n g dieser B e f u n d e is t u n t e r den Ve rha l t n i s s en groBer chirurg~scher Eingr i f fe bei denen die G e s a m t - s tof fwechse l lage d u t c h den EinfluB la l igdauernder Na rkosen kompl iz ie r t wird, n i ch t einfach. \ u wir yon allen Opera t ionen aml H a r n t r a k t , die evtI. elite a m m o n i a k a h s c h e Ze r se t zung des H a m s in den ab le i t enden ~Wegen m l t s ich b rmgen , absehen , so b le ib t fflr die postoperative Vermehrung de.~ AmmoniaCs i~n H a r n noeh eine Re ihe yon D e u t u l i g s m 6 g h c h k e i t e n f lbng. Z u n ~ c h s t is t bekann t , dab jede l~ngerda l le rnde Narkose z u m A u f t r e t e n yon organischel i S&uren (Acetonk6rpern) AnIaB gibt, welehe b e k a n n t h c h wie bei der d i abe t i s chen Acldose eine V e r m e h r u n g des A m m o n i a k s im H a r n n a e h s ieh zieht . A u c h eme d i rek te Sch&digulig der ha rns to f f - b i i denden F u n k t i o n der Leber u n t e r der E l n w i r k u n g der Opera- t lons- u n d N a r k o s e s c h a d i g u n g ist in B e t r a c h t zu zieheli. Gerade bei Lebe r sch~d igungen is t die A m m o n i a k v e r m e h r u n g eme ge- laufige E r s c h e i n u n g (M/JNZER, N E B E L T A U , W E I N T R A U T ) . Wie smh

I 3 4

I 2 8 ,2

14 5 7,8 9,3 6,7 4 8,1

22

3,6

4,8 3 8,3 6 6,8 4,9 5,7

5 1 ~ t ~ 1 Tage nach der Operation

14 13 13 8 4, 8 4,9

20 5 5

9,2 8,1 6,2 6,4 -- - - 5,3 5, 6 4, 6 4,7 ~,7 5,2 4 ,2 9 ,1

8 I 9

I 2

6,4

5

4 7,2 4

IO

6~7

5

4 7,2 3,2

9,8 6 0

7

2 , 6

9,5 5

YI

IO 6,8

4,4

4,2 9,6

bes t a rk t , daft die i n t ens iv s t e A u s s c h w e m m u n g der s t i cks to f fha l t lgen Zer fa l l sp roduk te g e w 6 h n h c h d e m h o c h s t e n s e k u n d k r e n G~pfel der A m m o n i a k a u s s c h e i d u n g v o r a n g e h t oder doch zeit l ich m i t i h m zu- sammenf~tl l t .

Die hier refer ier ten ~ n d e r u n g e n in der Ver te i lung der s t ickstoff- hal t igel i H a r n b e s t a n d t e i l e s ind ein ob jek t iv nachwe i sba re s Zeichen pa ren t e r a l ab l au fende r EiweiBzerfa l lsvorg~nge i m VCundbereieh. Wie sich die Reso rp t i on eines p n e u m o n i s c h e n E x s u d a t e s z. 13. d u r c h das A u f t r e t e n yon v e r m e h r t e n AminosXuren im H a r n ankf indigt , so mt~ssen a u c h die eben gesch i lder ten q u a n t i t a t i v e n V e r s c h i e b u n g e n der S t lcks tof fbes tand te i l e des H a r n s als der A u s d r u c k eines ver- mehr te l i Angebo te s y o n Eiweil3stoffwechselschlacken, welche d e m rege l rech ten in te rmediXren A b b a u entgeheli , aufgefaBt werden . Es ist Mar, dab ffir den Yer lauf der Rekonva le szenz vieles y o n der Menge u n d der Reso rp t ionsgeschwind igke i t solcher z u m Teil t ox i sche r Zer fa l l sprodukte abhXngt . (SchluB folgL)