Gefässchirurgie 2010 · 15:252–255DOI 10.1007/s00772-009-0749-2Online publiziert: 12. Juni 2010© Springer-Verlag 2010

W. Lang1 · U. Kneser2 · T. Horbach3 · F. Schönleben1 · R.E. Horch2

1 Gefäßchirurgische Abteilung, Universitätsklinikum Erlangen2 Plastische und Handchirurgische Klinik, Erlangen3 Chirurgische Klinik, Erlangen

Die kombinierte Therapie chronischer Ulzera mittels Revaskularisation und Omentumplastik

Leitthema

Die Deckung chronischer Wunden mit einem mikrovaskulär angeschlossenen freien Gewebelappen ist ein anerkanntes Behandlungsprinzip. In vielen Fällen ist eine mikrovaskuläre Anastomose im Empfängergebiet zwischen Arterien und Venen im unmittelbaren Bereich des Ge-webedefekts möglich. Durch Verände-rungen dieser Anschlussgefäße, z. B. in-folge von arteriosklerotischen Verände-rungen oder aber auch nach Traumen und Behandlung von Tumoren (z. B. Ra-diatio), ist die direkte Anastomosierung nicht möglich oder aber mit einem er-höhten Verschlussrisiko der Lappenge-fäße verbunden. Die Kombination einer Revaskularisation, z. B. durch einen dis-talen Venenbypass, ermöglicht erst in vie-len Fällen einer relevanten Perfusionsstö-rung den mikrovaskulären Anschluss [1,

6]. Der Bypassoperation wird dabei der Vorzug gegeben, da durch eine endo-vaskuläre Therapie (z. B. PTA, Stent) auf der einen Seite die intraluminalen Ver-änderungen behandelt werden, anderer-seits aber die intramuralen Gewebeschä-den der Anschlussgefäße nicht verbessert werden. Gerade bei Diabetikern mit kalzi-fizierten und sklerotischen arteriellen An-schlussmöglichkeiten wird deshalb die di-rekte mikrovaskuläre Anastomose häufig nicht in Betracht gezogen.

Mit dem Omentum majus steht prin-zipiell ein potentes Gewebe zur Defektde-ckung zur Verfügung, welches aufgrund seiner generellen Eigenschaften (Spitzna-me: „Wachhund des Bauchraumes“) auch zur Deckung infizierter Areale eingesetzt werden kann [7]. Die hauptsächliche Ver-wendung als gestielter Lappen findet sich

zur Deckung oberbauchnaher Regionen, z. B. bei Mediastinitis oder Sternumde-fekten. In der Gefäßchirurgie wird der ge-stielte Omentumlappen häufig eingesetzt bei Eingriffen in infiziertem Gebiet (z. B. zur Deckung nach Gefäßersatz infizierter Prothesen der aortoiliakalen Strombahn oder in der Leiste).

> Das Omentum majus ist ein potentes Gewebe zur Deckung infizierter Areale

Ein Nachteil der freien Omentumplastik ist die Laparotomie zur Gewebeentnahme und die damit verbundene Donormorbi-dität. Durch die laparoskopische Entnah-me des Omentum majus wird dieser He-bedefekt erheblich reduziert. Die nachfol-gende Übersicht zeigt die Behandlungs-möglichkeiten mit dem freien mikrovas-kulär angeschlossenen Omentumlappen in Kombination mit einer infrainguinalen Bypassoperation. Eine ausführliche Dar-stellung ist in der Erstpublikation der Au-toren über die Kombinationsbehandlung mit freiem Omentum und gefäßchirur-gischer Bypassoperation zu finden [2].

Methodik

Aufgrund der räumlichen Entfernung zur distalen Ulzeration an den Extremitäten ist eine simultane Operation durch inter-disziplinäre Teams möglich.

Die Laparoskopie erfolgt in Standard-technik mit periumbilikal eingeführ-ter Kamera und 2 Instrumentierkanälen.

Abb. 1 9 Laparosko-pische Präparation der gastroepiploischen Ge-fäße. Nach Komplet-tierung der Bypassana-stomosen werden die Gefäße mit Clips ver-schlossen und durch-trennt. Anschließend wird das Omentum ge-borgen

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Zur atraumatischen Bergung des Omen-tum wird ggf. der Zugang zu einer Mi-nilaparotomie erweitert. Die Netzanteile werden angehoben, anschließend wird die dorsale Attachmentzone zum Co-lon transversum hin mobilisiert und ge-trennt. Nach schrittweiser Durchtren-nung der gastroepiploischen Äste entlang der großen Magenkurvatur werden diese erst durchtrennt, wenn die Gefäßrekons-truktion erfolgt ist, um eine kurze Ischä-miezeit des Transplantats zu gewährleis-ten (. Abb. 1).

Simultan zur Laparoskopie wird die infrainguinale Gefäßrekonstruktion an-gelegt. Wegen der meist distal am Unter-schenkel lokalisierten Ulzerationen er-folgt die distale Bypassanastomose in der Nähe der Ulzeration an die A. poplitea oder an eine Unterschenkelarterie. Im Fal-le einer geplanten Deckung einer Ulzera-tion am Fuß kann die distale Anastomose auch pedal liegen, allerdings ist in diesen Fällen praktisch immer die Deckung der Anastomose durch das Omentum selbst erforderlich. Die Anschlussgefäße wer-den präoperativ durch eine digitale Sub-traktionsangiographie (DSA) gesichert. Alternativ kann eine Kernspinangiogra-phie (MRA) eingesetzt werden. Wegen der besseren Auflösung und der häufigen Überlagerungen durch venöse Abstrom-gefäße im Bereich der Ulzera bevorzugen die Autoren in diesen Fällen die konven-tionelle DSA [4].

Das Omentum majus wird über-wiegend zur Deckung flächiger De-fekte am Unterschenkel eingesetzt. Die Deckung mechanisch belasteter Regi-onen am Fuß ist prinzipiell möglich, we-gen der Schrumpfung des Gewebes wird das Omentum nur in Ausnahmefällen zur Deckung akraler Defekte unter Aus-schluss der Fußsohle verwendet.

Nach Anastomosierung kann das Omentum majus großflächig einschich-tig, bei Bedarf auch mehrfach gelegt über die Ulzera gelegt werden (. Abb. 2 und 3). Die Deckung mit Spalthaut wird da-bei simultan als Meshgraft-Transplantat durchgeführt (. Abb. 4).

Diskussion

Bei Ulzera des Unterschenkels mit zusätz-licher arterieller Durchblutungsstörung ist

eine stabile Defektdeckung durch alleinige Hauttransplantate nicht zu erwarten. Völ-lig aussichtslos ist die Situation bei freilie-genden Knochen, wie z. B. der Ventralsei-te der Tibia. Die Resektion des erkrank-ten Gewebes ist eine Grundvoraussetzung für die Abheilung. Bei tiefgreifenden Ul-zerationen ist die reine Shave-Therapie nicht geeignet. Ausgedehnte Gewebere-sektionen in die Tiefe erfordern aber ei-ne plastische Deckung des Defektes. Ge-stielte oder freie Gewebelappen müs-sen verwendet werden, wenn die freilie-genden und debridierten Strukturen ei-nen direkten Wundschluss nicht zulas-sen und eine alleinige Hauttransplantati-on aufgrund eines fehlenden oder unge-eigneten Transplantatlagers nicht infrage kommt. Diese Gewebedefekte stellen die Indikation zu gestielten oder freien Lap-penplastiken [3].

Gefäßpatienten mit einer arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) oder Diabe-tes mellitus stellen eine besondere Grup-pe dar, die durch Veränderungen der ar-teriellen Durchblutung eine schlechtere Wundheilung zeigen, auch wenn Begriffe wie arterielles Ulkus oder arteriovenöses oder gemischtes Ulkus umstritten sind. Meist lassen sich keine gestielten Lap-pen bilden, da die Heberegion selbst in schlecht durchbluteter Lokalisation liegt und im Falle eines Versagens der Rekons-truktion katastrophale Defekte an der He-be- und Transplantationszone zu erwar-ten wären.

Die Lösung dieses Problems liegt gene-rell in der Verwendung mikrovaskulär an-geschlossener freier Gewebelappen. Zwei Überlegungen spielen dabei eine grund-sätzliche Rolle: die Frage nach geeigneten Anschlussgefäßen nach geeigneten Lap-pen zur Defektdeckung. Bei dem darge-stellten Behandlungskonzept liegt immer eine relevante arterielle Durchblutungs-störung vor, welche die direkte Anasto-mosierung eines freien Lappens verhin-dert. Grundsätzlich muss in diesen Fällen eine arterielle Gefäßrekonstruktion durch einen autologen Venenbypass erfolgen, je nach Befund und Möglichkeit der De-ckung der distalen Anastomosenregion ein- oder zweizeitig. Die Verwendung der autologen Vene (meist die V. saphena ma-gna) ermöglicht eine ideale mikrovasku-läre Anastomosierung, da im Gegensatz

Zusammenfassung · Abstract

Gefässchirurgie 2010 · 15:252–255DOI 10.1007/s00772-009-0749-2© Springer-Verlag 2010

W. Lang · U. Kneser · T. Horbach · F. Schönle­ben · R.E. HorchDie kombinierte Therapie chronischer Ulzera mittels Revaskularisation und Omentumplastik

ZusammenfassungDie Verwendung des Omentum majus zur Deckung von Gewebedefekten ist ein stan-dardisiertes Verfahren. In den meisten Fäl-len wird der Gewebedefekt durch einen ge-stielten Anteil des Omentum majus auf-gefüllt. Durch die Verwendung des Omen-tum majus als freier, mikrovaskulär ange-schlossener Gewebelappen lassen sich in Kombination mit einer Bypassoperation auch Gewebedefekte in Arealen decken, die auf-grund ihrer eingeschränkten Durchblutung keine Ausheilung durch ein konservatives Wundmanagement erwarten lassen. Durch die Kombination des Eingriffs mit einer lapa-roskopischen Bergung des Omentum majus ergibt sich durch einen interdisziplinären Ein-griff die Möglichkeit einer großflächigen De-fektdeckung in schlecht durchblutetem Ge-webe mit einer minimalen Hebemorbidität.

SchlüsselwörterOmentum majus · Chronische Wunde · Revas-kularisation · Laparoskopische Entnahme

Combined treatment of chronic ischemic ulcers by revascularization and greater omentum free flap

AbstractThe use of the greater omentum to cover tis-sue defects is a well-established procedure. In most cases, a pedicled graft is used to fill the defect. Microsurgical transfer of the great-er omentum in combination with an infrain-guinal bypass procedure is preferred in cases with compromised arterial perfusion. In com-bination with laparoscopic harvesting of the omentum, the interdisciplinary approach of-fers new possibilities for the transfer of vital tissue to cover ulcerated wounds, with mini-mal donor site morbidity.

KeywordsGreater omentum · Chronic wound · Revascu-larization · Laparoscopic harvesting

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zu den nativen, arteriosklerotisch verän-derten Gefäßen weiche, gut nähbare Ge-fäßwände vorliegen (. Abb. 5).

Die wesentlichen Vorteile der Verwen-dung des Omentum majus liegen in der großen Fläche und der damit möglichen Deckung ausgedehnter, zum Teil auch zirkumskripter Ulzera. Die gastroepiplo-ischen Gefäße sind ausreichend kaliber-stark und lassen durch den Gefäßstiel ei-ne flächige oder auch mehrfach gelegte Verwendung zu.

Die Verwendung eines gestielten Omentum-Lappens zur Deckung kon-taminierter Areale birgt die Gefahr ei-ner Keimverschleppung in die Bauch-höhle [8, 9]. Diese Komplikationsmög-lichkeit ist bei Verwendung eines freien Lappens erheblich geringer, da mindes-tens zwei unabhängige Operationsteams arbeiten können. Ein nach Ansicht der Autoren entscheidender Schritt ist die la-paroskopische Präparation und Bergung des Omentum majus. Durch die laparos-kopische Technik wird die Hebemorbi-

dität dieses freien Lappens im Vergleich zur konventionellen Laparotomie deutlich reduziert. Diese Verringerung der Belas-tung des Patienten spielt gerade bei Pati-enten mit generalisierter Arteriosklerose eine wesentliche Bedeutung, da ein kom-binierter gefäßchirurgisch und plastisch-chirurgischer Eingriff durch die Operati-onsdauer und die längere postoperative Immobilisierung eine erhöhte Belastung darstellt. Bei der Betrachtung der Hebe-morbidität muss auch berücksichtigt wer-den, dass im Falle eines Versagens der Re-

Abb. 2 8 Nach mikrovaskulärer Anastomosierung am Gefäßstiel kann das Omentum majus zur Deckung der Ulzera flächig ausgebreitet werden

Abb. 3 8 Zirkumskripte Deckung der Ulzerati-onen. Auch bradytrophe Strukturen wie freilie-gende Sehnen lassen sich so mit vitalem Gewe-be decken

Abb. 4 8 Nach Formung des Transplantatlagers durch das Omentum ma-jus erfolgt simultan die lockere Deckung durch eine Spalthauttransplantati-on (Meshgraft)

Abb. 5 8 Ultraschallkontrolle der Anastomosen (Power-Mode). Unmittel-bar an der distalen Anastomose eines femorokruralen Venenbypass mit V. saphena magna (VSM) zeigt sich die mikrovaskuläre Anastomose mit der A. gastroepiploica (AG). Die starke Sklerose der Arterienwand der A. fibularis ist an den echoreichen Gefäßwänden zu erkennen (Pfeil).

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Leitthema

konstruktion mit Verschluss eines Bypass und der Lappengefäße nach laparosko-pischer Entnahme des Omentum majus der Gewebeverlust in einem wesentlich geringeren Umfang relevant wird, wie dies vergleichsweise bei Verwendung eines La-tissimus-dorsi-Lappens der Fall wäre.

Die relevanten Nachteile des Omen-tum majus sind die Schrumpfung und die fehlende Belastbarkeit [2, 5]. Somit kommt das Omentum nach Ansicht der Autoren auch nur für flächige Gewebede-fekte in Betracht, deren mechanische Be-lastung entweder nicht gegeben ist oder durch entsprechende Orthesen abgefan-gen wird. Sicherlich ungeeignet sind Be-lastungszonen wie z. B. die Fußsohle.

> Die laparoskopische Präparation reduziert die Hebemorbidität und die Belastung des Patienten

Als intraoperative Kontrollverfahren kön-nen die digitale Subtraktionsangiographie und die dopplersonographische Kontrol-le der mikrovaskulären Anastomose ohne größeren Aufwand und Zeitverzug ver-wendet werden. Es gibt jedoch in der Li-teratur keine einheitlichen Empfehlungen zur intraoperativen Kontrolle. Die Kon-trolle des Blutflusses mit Hilfe der Dopp-lersonographie erscheint aber sinnvoller, da v. a. anhand eines fehlenden diasto-lischen Flussanteils in der Lappenarterie ein erhöhter Abstromwiderstand erkannt werden kann.

Für die Nachsorge gibt es aufgrund un-terschiedlicher Indikationsstellungen und individualisierter Konzepte keine einheit-lichen, evidenzbasierten Empfehlungen. Die Autoren verwenden eine postope-rative Antikoagulation, zunächst schnell steuerbar mit unfraktioniertem Hepa-rin in therapeutischer Dosierung, dann Übergang auf eine orale Antikoagulation für 6 Monate. Eine längere Antikoagulati-on ist bei eingeheiltem Transplantat nicht mehr erforderlich.

Fazit für die Praxis

Die Deckung großflächiger Ulzerationen stellt eine große Herausforderung bei Pa­tienten mit einer arteriellen Durchblu­tungsstörung dar. Häufig liegen Knochen 

und weitere bradytrophe Gewebe frei und verhindern gemeinsam mit der Per­fusionsstörung eine einfache Hauttrans­plantation.Nur durch ein kombiniertes interdiszip­linäres Konzept zwischen Gefäßchir­urgen und Plastischen Chirurgen lassen sich diese Gewebedefekte zuverlässig und dauerhaft schließen. Die interdiszip­linäre Behandlung wird bei der Verwen­dung des Omentum majus als freier Lap­pen durch einen in der Laparoskopie er­fahrenen Viszeralchirurgen ergänzt.Von den möglichen Gewebetransplan­taten eignet sich das Omentum majus für die Abdeckung großer Flächen mit einem potenten Gewebe zur Infektab­wehr. Problematisch ist die geringe me­chanische Belastbarkeit. Voraussetzung für eine sichere Durchblutung des Trans­plantats in minderperfundierten Arealen ist eine autologe Gefäßrekonstruktion, die gleichzeitig als Anschluss für die mi­krovaskuläre Anastomose dient.Grundsätzlich sollte bei allen Patienten mit arterieller Durchblutungsstörung und ausgedehnten Gewebedefekten an die Möglichkeiten des interdisziplinären Behandlungskonzepts Gefäßrekonstruk­tion und plastische Deckung mit einem freien mikrovaskulären Lappen gedacht werden, mit dem Ziel, die Rate an Major­amputationen weiter zu verringern.

KorrespondenzadresseProf. Dr. W. Lang

Gefäßchirurgische Abteilung, Universitätsklinikum ErlangenKrankenhausstr. 12,  91054 Erlangenwerner.lang@uk-erlangen.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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