v. Graefes Archly fiir 0phthMmologie 164, 576--580 (1962)

Aus der Abteflung fiir Stoffwechselkrankheiten des Krankenhauses der Stadt Wien-Lainz (Primararzt: Doz. Dr. JOSE," BLSCH)

Die Retinopathie als einziges diabetisehes Angiopathiezeiehen Von

FRANZ FISCHER

1. Problem: Diabetisehe Angiopathie ])as Erseheinungsbild des Diabetes mellitus wird zusehends yon der

spezifischen Angiopathie beherrscht. Die ktinisehen Ansdrueksformen dieser Angiopathie : Retinopathie, Nephropathie (KIMMELSTIEL-WILSON), t typertonie, Coronarsklerose und periphere Sklerose (Gangr~n) bestim- men l/~ngst sehon das Schicksal des Diabetikers. Diese Entwiek|ung wurzelt in der modernen Therapie: Indem der Diabetiker dank dem In- sulin s wird, erlebt er die Angiopathief Dazu noch wird die diabe- tisehe Erbanlage in align ihren Haupt- und Nebenwirkungen sieherer, und in der Gesehleehterreihe immer intensiver weitergegeben.

Besonders gefiihrdet erscheint der Diabetiker yon Kindheit auf: im Alter yon einigen 30 oder 40 Jahren sieht er sich der eminenten Be- drohung durch Retinopathie und Nephropathie gegeniiber. Zu dem Allem ist alas eigentliehe Wesen der diabetes-spezifisehen Angiopathie noeh nieht ergrfindet, die Behandlung entspreehend unbest immt. Nur die exakte Diabeteskontrolle yon allem Beginne an hat beaehtliehe Chaneen in Verhiitung oder Verz6gerung oder Milderung der Angiopathie. So befinden wit uns insgesamt vor einem Problem yon grSgter Tragweite, welches dringend eehte LSsungen erheiseht.

Betraehtet man - - hier folgen wit ganz eigenen Untersuchungen (1959--1961) - - des naheren Auftreten und AblauI der Angiopathie, so ws zun~ehst festzustellen, dag ]ede der obenangefiihrten klinisehen Formen als ,,erstes Angiopathiezeiehen" fungieren kann ; am hs tun es Retinopathie und arterielle Hypertonie - - und bekunden damit eine relativ gtinstige Prognose iiir den Gesamtfall. Ferner ist darauf hin- zuweisen, dag keines der einleitenden Angiopathiezeiehen auf Dauer ffir sieh Mlein bestehen kann. So folgen aueh der t~etinopathie frflher oder spiiter - - manehesmal dauert es einige Jahre - - andere Angiopathie- erscheinungen naeh, meistens I typertonie und Nephropathie. Ers t dann, gemeinsehaftlieh, wird dem t t6hepunkt und einem gewissen Absehlug der Angiopathieentwieklung zugestrebt. Solehe SeMiisse kSnnen nut aus Fs gezogen werden, die gentigend lange, m6gliehst vom whlkliehen Anfange bis zum Ende, beobaehtet sind, also klinisehe , ,Langssehnitte" darstellen. Diese Basis haben aueh die bier noeh n/~her zu behandelnden Falle; ohne dem wgren sie ohne Beweiskraft.

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2. I~rankengeschichten Fall 1. M. Feter, geb. 8. August 1914, Prot.-Nr. 7335/1949. Ein Bruder war

zuckerkrank, starb im jugendliehen Alter. Bei ihm selbst wird 1935 (Alter: 21 Jahre) ein Diabetes entdeckt. Er bekommt sofort Insulin. In der Folgezeit ~Srd die Dii~t nur ungenau eingehalten. 1949: Aufnahme wegen hypoglykiimischen Sehock. Pat. wird mit 22 BE und 48 E Di-Insulin eingestellt. Keine sonstigen Komplikationen. Ophthalmoskopiseh: Leichte Papiltenb]~tsse, Venenerweiterung. 1951: Aufnahme wegen Durst, Miidigkeit und Gewiehtsverlust. Zuhause 6fters hypoglyk/~mische Erscheinungen. Befunde: Retinopathie (Degenerationsherde und ,,Blutpunkte" im Maeulagebiet beiderseits). Tbc. Oberlappenfibrose. Blutdruck: RR 120/60 b~s 130/85 mg Hg. Keine Proteinurie. Pat. geht vorzeitig nach Hause. 1951: Auf- nahme wegen fortgesetzter Hypoglyk~mie. In den letzten 3 Jahren regulierte Pat. die Behandlung nach eigenem Gutd/inken. Die Retinopathie erweist sich als im wesentlichen unverEndert. Blutdruck: RR 125/70--130/80 mm Hg. Keine Protein- urie. Einstellung: 16 BE, 28-0-12 Lente-Insulin (Harnzucker ~, ]~lutzucker 106 rag-%). 1957: Noeh immer besteht Hypogtyk~mie-Neigung. Pat. leidet sei~ Jahren an einem Ekzem, voriibergehend Prostatitis. Befunde: Blutdruek: RR 120/'80 mm Hg. Keine Proteinurie. Rest-N: 29,5 mg-%. Normales EiweiS- blutbild. Retinop~thie: Herdbfldung unver~ndert; Retinuarterien verengt, zeigen ,,harten" Reflexstreifen. Einstellung: 15 BE, 44 Lente-Insulin morgens. 1958: Weni- ger Hypoglyki~mie, Di~t wird noeh immer vernaehliissigt. Befunde: Blutdruek: RR 140/70 mm Hg. Keine Proteinurie. Retinopathie: Neu eine zarte hell-dunkle FleekungdesMaculagebietesbeiderseits. Diabeteseinstellungwiefr/iher. 1959: Keine Fortschritte der Retinopathie. Auch sonst keine wesentliche Ver/~nderung. 1961: Dii~t karm aus berufliehen Griinden (Autoreisen) nicht genau eingehalten werden. Harnzucker: 2--4%, Blutzucker um 180 rag-%. Blutdruek: RR 140/80 mm Hg. Keine Proteinurie. Retinopathie: Die Papillenbliisse ist auff~,lliger geworden. An den Retinaarterien keine weitere Ver~.nderung. Aueh die Herdbildung sowie die Maeuladegeneration gleichgeblieben. Sehsehi~rfe rechts und lhlks: 6/12, Jigger 1.

Epikrise. Bei dem fami l ia r be las te ten M. Pe te r wird ira Al te r yon 21 J~hren ein Diabe tes m~nifest . Es se tz t sofor t eine Insu l inbehand lung ein. I n der Folge wird die Dii~t nur ungenau eingehal ten. Naeh 16 Dia- be te s j ah ren (Alter 37) s te l l t sich eine Re t inopa th i e ein - - in F o r m feinster Degenera t ionsherde und , :B lu tpunk te" im Maeulagebie t beidersei~s. A n diesen Ersche inungen gnder t sich p rak t i sch nichts in den n/~chstfolgenden l0 Jah ren . N u t eine, schon vor der Re t inopa th i e beobach te te Papi l len- blgsse wi rd auff/~lliger, eine gewisse Sklerose der gr6Beren Re t ina~r te r i en t r i t t zutage, ferner eine zartf leckige Maculadegenera t ion . Bis zum Sehlusse b le ib t ein gutes Sehverm6gen erhal ten. Andere Angiopa th ie - erscheinungen bleiben aus. I n der Stoffwechsels t6rung zeigen sich lgngste Zei t s ta rke Schwankungen. Hypog lyk~mische Zust~tnde s ind hgufig. Die Di~beteskontro] le mul3 aus Schuld des Pa t i en t en als sehlecht bezeichnet werden.

Fail ~. W. Johann, geb. 20. M~rz 1907, Prot.-Nr. 2723/1940. Familienanamnese negativ. Im Alter yon 29 Jahren wlrd ein Diabetes me]litus manifest. Es setzt so- fort eine Insulinbehandlung eh~. 1940: Aufnahme wegen Prgkoma. Einstellung mit 9 BE und 40 E ]~ayer-Nativ-Insulin. 1943: Neuerdings Pri~koma. Einstellung: 15 BE und 48 E Insulin. 1946: Pat. wird yon der Chirurg'. Abteilung fiberstellt. Abklingende Unterarmphlegmone. Blur- und Harnzuckerwerte st~rk sehwankend.

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BluMruck: I%1% 95/55--105/75 mm Hg. Fliichtige Spnren yon Albumen im tlarn. Zum ersten Male Retinopa~hie! Papillen hypergmisch, Venen erweiter~, Degenera- tionsherde, doeh ist die Macula lutea beiderseits irei. Einstellung: 18 BE, 40 E Insulin ,,Bayer-Depot". 1948: Verletzung einer Zehe. ]~lutzuckerwerte And hoeh. ]~lntdruck: RI~ 125/70--100/70mmHg. Keine Yroteinurie. gethiopathie weiter- entwickelt: Nun zahlreiche retinMe t{gmorrhagien. Einstellung: 22 BE, 48-0-12 Di-Insu]in. (I-Iarnzncker 0.8 g p.d., Blntzucker 131 mg %). 1949: Anfnahme wegen Magenbeschwerden. Befunde: Anaeidi~it, pr~pylorisches Uleus ventrieul/; pro- grediente Retinopathie (Papillenhyloergmie, 0dem, Hgmorrhagien); Blutdruck: RR 110/60 mm Hg. Einstellnng: 20 BE and 40-0-20 Di-Insulin. 1952: Aufnahme wegen akuter Tonsillitis. ]~lutdruck: RI~ 125/80--140/80 mm Hg. Keine Protein- urie. Die l~etinopathie: eher riiekggngig. Weniger I-Igmorrhagien, Degenerations- herde in geringer Zahl, namen*lieh in der Peripherie. Arterienreflexstreifen er- scheint ,,hart". Einstellung: 17 BE und 32-0-16 E ])i-Insulin. In den folgenden Jahren steht Pat. in ambulatorischer Kontrolle. Weitgehender ZahnausfM1. Sonst keine Zwisehenf~lle. Patien~ sieht gut, als Versieherungsbeamter roll berufs- fghig. 1958 : H~rnzucker nm 2 %, Blutzucker um 200 rag- %. Blutdruek: 1%1% 125/70 mm Hg. Keine Proteinurie. Die Retinopathie: ]~eiderseits in der Fnndusperipherie Himorrhagien und ,,Blutpunkte", links aueh in der Macula lubea. Retinaarterien verengt, Reflexstreffen ,,hart"; E:reuzungsphgnomene. 1961: Blutdruek: 1%1% 125/70 mm ttg. Keine Proteinurie. Retinopathie: Nut noch in der Fundusperipherie sind Hgmorrhagien and ,,Blutpunkte". Sehsch~rfe beiderseits normal (6/6, Jagerl). Einstellung: 17 BE nnd 32-0-16 E Lente-Insulin.

Epilcrise. Bei W. Johann wird im 29. Lebensjahr ein Diabetes mel- litus entdeekt, und sofort mit Insulin behandelt. In der Folge wiederholt Prgkoma; die Behandlungsdisziplin ist sehleeht. Naeh 10 Jahren er- seheint eine Retinopathie. Sie maeht in den n~ehstfolgenden Jahren Fortsehritte, wird dann aber stationer und sehlieBlieh sogar in gewissem Grade rfiekgs Am Ende einer 15 Jahre dauernden Beobaehtung linden sieh nur in der Fundusperipherie retinale H&morrhagien und,,Blut- punkte" bei m~Biger Sklerose der grSBeren Retinaarterien. Der Patient hatte stets normale Sehsehgrfe. NiemMs ianden sieh sonstige Zeiehen diabetiseher Angiopathie. Zu allen Zeiten war Neigung zu Coma dia- betieum unverkennbar; die Blutzuekerwerte lieBen sieh nut sehwer driik- ken. Die Diabeteskontrolle mnB als fraglich gut bezeiehnet werden.

3. Sehlu~folgerungen Nach unseren Ausfiihrnngen im Einleitungskapitel lisgt die Besonder-

heir, ja Einzigartigkeit, obiger F~lle darin, dab eine diabetische Retino- pathie dutch 10 bzw. 15.Jahre besteht - - ohne Hinzutritt sonstiger Angiopathie-Erscheinungen. Wir betonen, dab wit nach solchen immer wieder gefahndet haben, aber ohne Erfolg. Im iibrigen linden sieh in unserem Material noch einige weitere, ganz ~hnlich ge~rtete Fglle, doeh lieB die rSntgenologisehe Erhebung einer VerkMkung der Beckenarterien Abstand davon nehmen, sie in den Kreis unserer Erwggungen einzu- beziehen. Ehe wir auf die Besonderheit unserer Fglle eingehen, seien die wiehtigsten Daten und Befunde rekapituliert: Es sind zwei mgmgiche

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Personen, die eine famili/~r diabetiseh belastet. Bei beiden manifestiert sich im ]fingeren Alter (21. bzw. 29. Lebensjahr ) ein Diabetes mellitus. Naeh Ablauf yon 16 bzw. 10 Jahren tr i t t eine Retinopathie in Erschei- nung, und bleibt, wie schon eingangs hervorgekehrt, fiir sieh allein be- stehen. Der erste Fall neigt zu Hypoglyk/imien, der zweite zu komat6sen Zust/~nden ; erhebliche Sehwankungen sind nicht immer leicht dureh Di/~t und Insulin ~uszugl/~tten. Jedoeh geht der Insulinbedarf in keinem Falle fiber 50 Einheiten p .d . hinaus. Die yon den Patienten gezeigte Be- handiungsdisziplin ist sehlecht, besonders im ersten Falle. Und nun die l%etinopathie in n/~herer Ausftihrung; Im ersten ~'alle entstanden im Maeulagebiet beider Augen kleinste H/~morrhagien, Degenerationsherde und retinale Mikroaneurysmen. Dar~n /~nderte sieh ira Laufe der folgenden 10 J~hre praktisch nichts; die Sehsch/irfe bleibt auch stets ntitzlich. Wohl abet wird eine, schon vor dem Auftreten der l~etino- pathie beobaehtete Papillenbl/~sse auff/~lliger; dann pr/~gen sich eine Sklerose der gr6geren Retinaarterien und eine zartfleckige Macula- degeneration aus. Im zweiten FMle liegen die Verh/s etwas anders: t i ler entwickeln sich anfangs zahlreiehe H/~morrhagien, dann tr i t t ein Papillen- und t~etinaSdem hinzu, schliel31ich aber erfolgt Stillstand, ja sogar ein gewisser Rfiekgang der Erseheinungen. Geradeso wie irn ersten FMle bildet sieh am Ende der langen Beob~ehtung ein m~gige Sklerose der grSgeren I~etinaarterien aus. Die Sehsch/@fe beider Augen blieb, da die Maenla lutea ungesehgdigt war, stets normal. Insgesamt handelt es sieh in beiden Y/~llen um eine sogenannte ,,einfache diabetisehe Retinopathie", eine benigne, yon Retinitis proliferans und rezidivierender GlaskSrperblutung frei sich haltende Verlaufsform.

Wie nun l/s sieh der ungew6hnliehe Befund des Alleinbestehens diabetiseher Retinopathie auf Dauer oder anders: das Ausbleiben son- stiger Angiopathieerscheinungen entgegen jeder Erfahrung erkl/@en ? Die Tatbestande der F/~lle selbst, wie oben dargelegt, reichen offensiehtlieh dazu nicht aus. Wit haben aber ein seltenes VergMehsmaterial zur Ver- fiigung: Es sind dies 25 Fglle, die ebenfalls eine ,,einfaehe" Retinopathie aufweisen, zudem noch in der Folge andere Angiopathiezeiehen, meistens Nephropathie und ttypertonie. Sie alle sind nieht kfirzer und auch nieht ungenauer verfolgt, als die hier in Frage stehenden Fglle, anders hgtte sieh die ,,Einfachheit" ihrer getinopathie gar nieht erweisen lassen. Ver- gleiehen wir, so linden sieh keine grnndlegenden Untersehiede. Niehts vermag dem besonderen Verhalten unserer Fglle dienen: weder Art und Grad der Stoffweehselst6rung an sieh, noeh die Qualit/it der Diabetes- kontrolle, um nur bedeutsame Momente hervorzukehren. Wir linden auf diesem Wege keine Erkl/s Sowohl in den hier behandelten F/illen wie in den Ve@eiehsf/illen erseheint im Gegenteile Mles dazu angetan - - siehe sehleehte Diabeteskontrolle - - die Ausbreitung der Angiopathie zu

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begfinstigen; tats~ehlieh kommt dies ja such bei den Vergleiehsf~llen zum Ausdrueke.

Somit sehen wir uns in der Erkls des Alleinbestehens der 1%etino- pathie ~uf Faktoren verwiesen, die am Auge selbst tgtig sind. Der ganzen Saeblage naeh k6nnen dies nur besondere Morphologie und Reaktions- weise der 1Retina sein, speziell der Gefgge. D a f t ' sprieht aueh das unge- w6hnliehe Befallensein der grSBeren l%etinaarterien in unseren beiden F~llen. Demnaeh wfirde es sigh um eine , ,Gef~gkonstitution" yon be- sonderer, n~mlieh diabetes-spezifischer Art handeln. Als solche ist sie erbliGh verankert , vermutlieh in einem der Neben-Gene zum diabetisehen t Iaupt-Gen, aber durehaus umweltliehen Einflfissen zug/~ngliGh. So also liege sigh unsere Saehe deuten. Ob und wieweit dies ganz Mlgemein ffir die diabetisehe Angiopathie bedeutungsvoll ist, ist das groge Frage- zeiehen. Unsere ,,gereinigten" F&lle lassen es als mSgliGh erscheinen. Jedenfalls zeugen unsere Beobaehtungen ffir die wenig geaehteten indi- viduellen Untersehiede in Bezug auf Krankhei~.

Zusammenfassung Das ErsGheinungsbild des Diabetes mellitus wird zusehends yon

spezifiseher Angiopathie beherrseht. Die Hauptausdrueksformen dieser Angiopathie: Retinopathie und Nephropathie (KI~MELSTIEL-Wmso~) entseheiden bereits weitgehend das Schieksal des Diabetikers. Als neue Tatsaehe wird fiber das Alleinbestehen yon Retinopathie auf Dauer - - ohne sonstige Angiopathiezeiehen - - berichtet. Eine ErMs im ge- netisehen Sinne wird gegeben.

Literatur FiscHn~, F.: Die Retinopathie im klinischen Ablauf des Diabetes mellitus. Wien.

reed. Wschr. 109,477 (1959). - - Das Diabetesbild bei einfaeher und prolfferierender Retinopathie. Ber. IV. In-

ternat. Diabeteskongr., Gent, 1961.

Dozent Dr. F. FISCheR, Wien I (0sterreieh), Opernring 17