Expert Humerus-Nagelsystem. Expert Humerusnagel und Expert Proximaler Humerusnagel.
Operationstechnik
Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.
Instrumente und Implantate von der AO Foundation zugelassen.
Expert Nagelsystem
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 1
Inhaltsverzeichnis
Einführung
Operationstechnik
Produktinformationen
MRT-Hinweise 91
Funktionen 2
AO/ASIF-Prinzipien der Osteosynthese 4
Indikationen 5
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion 6 – Verriegelung mit Spiralklinge 15– Verriegelung mit Schrauben (Standardverriegelung) 29
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion 40
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion 58
Implantatentfernung 76
Implantate 79
Instrumente 82
Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS) (Optional) 88
Bibliographie 90
Bildverstärkerkontrolle
Diese Beschreibung allein reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.
Aufbereitung, Wiederaufbereitung, Wartung und PflegeAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceAllgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre „Wichtige Informationen“ (SE_023827), als Download erhältlich unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance
Bei diesem Patie
nten
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Syn
thes
® V
er
riegelungsschrauben mit Innensechskannt n
ach EN
ISO 10664 verwendet..
Stardrive®T25
0 mm 5 mm 10 mm 15 mm
2 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Funktionen
Die Verriegelung mit einer Spiralklinge oder Verriegelungsschrauben ermöglicht die optimale Verriegelung für jede anatomische Situation und jeden Frakturtyp.
Spiralklinge – Winkelstabile Verriegelung im
Humeruskopf – �Größeres�Oberflächenareal�sorgt�für�
besseren Sitz, selbst bei einem osteopenen Humeruskopf
Verriegelungsschrauben – Möglichkeit der interfragmentären – Kompression für eine verbesserte – Stabilisierung bei Quer- und – kurzen Schrägfrakturen
Verschlussschraube – Ermöglicht winkelstabile
Verriegelung der Spiralklinge – Der Nagel kann um bis zu 15 mm
verlängert werden – Verhindert das Einwachsen von
Gewebe und erleichtert die Nagelextraktion
– Selbsthaltender Stardrive-Antrieb für einfache und zuverlässige Aufnahme der Verschlussschraube
Fortschrittliche proximale Verriegelung
Verbesserte Stabilität
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riegelungsschrauben mit Innensechskannt n
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Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 3
– Zwei Nägel, die für zahlreiche Frakturtypen in Frage kommen
– Expert Proximaler Humerusnagel für proximale Frakturen
– Expert Humerusnagel für diaphysäre und proximal-diaphysäre Kombinationsfrakturen
– Sowohl für den linken als auch den rechten Humerus verwendbar
– Durchbohrte Nägel für einfache, geführte Insertion
– Der Expert Humerusnagel ist sowohl für antegraden als auch für retrograden Zugang geeignet
Verriegelungsschraube – Doppelgewinde für zahlreichere
Kontaktpunkte mit dem Effekt verbesserter Stabilität
– Gewinde näher am Schraubenkopf sorgt für besseren Halt im Knochen und erhöhte Stabilität
– Titanlegierung TAN für verbesserte mechanische Eigenschaften und höhere Ermüdungsfestigkeit
– Selbsthaltender Stardrive-Antrieb für müheloses und sicheres Aufnehmen der Verriegelungsschraube
Einzelsystem für Humerusfrakturen
Verbesserte Stabilität
Distale Verriegelung – Expert Proximaler Humerusnagel:
Angezielte distale Verriegelung – Expert Humerusnagel: – Neue Positionen und Abwinkelungen der
Verriegelungslöcher für eine optimale Positionierung der Verriegelungsschrauben bei beiden Zugangsarten. Sichere Fixation selbst kurzer distaler oder proximaler Fragmente.
1
4
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4_Priciples_03.pdf 1 05.07.12 12:08
4 DePuy Synthes Expert Lateral Femoral Nail Surgical Technique
AO PRINCIPLES
In 1958, the AO formulated four basic principles, which have become the guidelines for internal fixation1, 2.
1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer. 1991.
2 Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.
Anatomic reductionFracture reduction and fixation to restore anatomical relationships.
Early, active mobilizationEarly and safe mobilization and rehabilitation of the injured part and the patient as a whole.
Stable fixationFracture fixation providing abso-lute or relative stability, as required by the patient, the injury, and the personality of the fracture.
Preservation of blood supplyPreservation of the blood supply to soft tissues and bone by gentle reduction techniques and careful handling.
4 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
AO-Prinzipien
1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer. 1991.
2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.
Stabile FixationAbsolute oder relative Stabilität durch Fixation der Fraktur, je nach den Erfordernissen des Patienten, der Verletzung und den Eigenschaften der Fraktur.
Anatomische RepositionWiederherstellung der anatomischen Verhältnisse durch Frakturreposition und Fixation.
Frühzeitige, aktive MobilisierungFrühzeitige und sichere Mobilisierung des verletzten Körperteils und Rehabilitation des Patienten.
Erhaltung der BlutversorgungErhalt der Blutversorgung von Weichteilen und Knochen durch schonende Repositionstechniken und vorsichtige Handhabung.
1958 formulierte die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) vier Grundprinzipien, die heutigen Leitlinien für interne Fixation.1,2
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 5
Indikationen
Expert Humerusnagel: Verriegelung mit Spiralklinge oder SchraubenDas Indikationsspektrum des Expert Humerusnagels umfasst Humerusschaftfrakturen bis etwa 5 cm proximal der Fossa olecrani bei geschlossenen Epiphysenfugen (AO/ASIF-Klassifikation:�A–C)�für: – Stabile oder instabile Frakturen – Refrakturen, manche verzögert heilende Frakturen und
Pseudarthrosen
Der Expert Humerusnagel kann sowohl antegrad als auch retrograd in den Humerusschaft eingebracht werden. Er ist universell sowohl für den linken als auch für den rechten Humerus verwendbar.
Expert Proximaler Humerusnagel: Standardverriegelung mit SpiralklingeDas Indikationsspektrum des Expert Proximalen Humerusnagels umfasst Humerusfrakturen bei Erwachsenen im�subkapitalen�Humerusbereich�(AO/ASIF-Klassifikation:�A2,�A3) oder mit gleichzeitigem Abbruch des Tuberculum majus (AO/ASIF-Klassifikation:�Extraartikuläre�bifokale�Frakturen�B1,�B2, B3) für: – Stabile oder instabile Frakturen – Refrakturen, manche verzögert heilende Frakturen und
Pseudarthrosen
In ausgewählten Fällen kann diese Technik auch für proximale�Gelenkfrakturen�(AO-Klassifikation:�C-Frakturen)�geeignet sein, wenn das Kopfkalottenfragment groß genug und in sich nicht frakturiert ist. Der Expert Proximale Humerusnagel wird antegrad in den proximalen Humerusschaft eingebracht und ist universell für den linken und den rechten Humerus verwendbar.
6 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion
1Patientenlagerung
Den Patienten in „Strandstuhlposition“ auf einen Schultertisch lagern. Alternativ kann der Patient in Rückenlage mit 30° angehobenem Oberkörper gelagert werden. Die Schulter ist unterpolstert. Der Operationstisch muss im Schulterbereich röntgenstrahlendurchlässig sein oder der entsprechende Tischteil muss entfernt werden. Die Darstellung des gesamten Oberarms einschließlich Ellbogen und Humeruskopf muss in zwei Ebenen im Bildverstärker möglich sein. Den frakturierten Arm auf einer Seitenstütze abstützen.
Es�kann�auch�eine�modifizierte�laterale�Position�auf�einem�vollständig röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch in Frage kommen. C-Arm so positionieren, dass der gesamte Humerus in den Strahlengängen AP und lateral dargestellt werden kann. C-Arm auf der dem Operateur gegenüberliegenden Seite platzieren, senkrecht zur Längsachse des Humerusschafts in der Darstellung AP.
Eine „Y“ laterale Darstellung des Schulterblatts erfassen, indem der C-Arm über einen Bogen von 90° geführt und der Strahl direkt glenoidal projiziert wird.
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 7
2Nagellänge bestimmen
Instrument
03.010.022 Messlehre für Expert Humerusnagel
Die ungefähre Nagellänge kann präoperativ bestimmt werden. Die Länge des unfrakturierten Humerus vom Humeruskopf bis zur Fossa olecrani messen und 3-5 cm von der gemessenen Distanz abziehen.
Hinweis: Eine korrekte Längenbestimmung am frakturierten Arm kann nur bei korrekter Reposition erfolgen.
Den Bildverstärker für eine AP-Aufnahme des proximalen Humerus positionieren. Die Messlehre für Expert Humerusnagel mit der langen Haltezange parallel zum Humerus halten, sodass der darauf symbolisierte proximale Verriegelungsschlitz an die gewünschte Stelle am proximalen Humerus zu liegen kommt. Die Haut über dem proximalen Humerus am an der Messlehre symbolisierten „Top-of-the-Nail“ („Nagelkopf“) markieren.
8 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion
Den Bildverstärker über den distalen Humerus positionieren, das symbolisierte Nagelende der Messlehre an die markierte Hautstelle platzieren und ein AP-Bild aufnehmen. Reposition überprüfen und die Nagellänge auf dem Bild der Messlehre ablesen.
Hinweis: Die Nagelspitze sollte mindestens 25 mm vom kranialen Rand der Fossa olecrani entfernt platziert werden.
Hinweis: Bei der Bestimmung der Nagellänge muss potentielle Kompression berücksichtigt werden und es sollte ein entsprechend kürzerer Nagel ausgewählt werden. Die Verriegelungsschraube im Kompressionsschlitz kann bis zu 8 mm nach distal gleiten.
3Nageldurchmesser bestimmen
Instrument
03.010.023 Messlehre für Marknägel
Den Bildverstärker für eine lateromediale Aufnahme des Humerus positionieren. Die Messlehre für Marknägel über den Humerus halten, sodass die Durchmesserlehre an der Stelle über dem Markraum liegt, die für den Nagel am engsten ist. An dem Kreis, der den Markraum optimal ausfüllt, den erforderlichen Nageldurchmesser ablesen.
Hinweis:�Die�Lehre�befindet�sich�nicht�auf�der�Höhe�des�Humerus, sodass die Genauigkeit der Messung beeinträchtigt ist.
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Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 9
4Nageleintrittspunkt bestimmen
In bestimmten Fällen nach geschlossener Reposition muss der Humeruskopf mit einem Raspatorium oder einem Kirschnerdraht�temporär�fixiert�werden.�Die�korrekte�Position�des Kopfes ist durch AP-Darstellung bei maximalem Durchmesser des Humeruskopfs sichtbar. Um dies zu erreichen, sollte der Arm bei circa 25° Außendrehung positioniert sein.
Die erste Inzision anterolateral zum Akromion vornehmen und den Musculus deltoideus in Längsrichtung spalten. Das Tuberculum majus palpieren, die Supraspinatussehne identifizieren�–�aber�nicht�freilegen�–�und�den�mittleren�Teil�in Längsrichtung spalten. Eine zusätzliche Verletzung der Rotatorenmanschette vermeiden. Der Arm kann über dem Brustkorb adduziert werden, um einen besseren Zugang zum proximalen Humerus zu erhalten.
Der�Insertionspunkt�des�Expert�Humerusnagels�befindet�sich�für die antegrade Insertion in der Verlängerung der zentralen Humerusschaftachse in der lateralen Ansicht und am Knochen-Knorpel-Übergang des Humeruskopfs in AP-Ansicht und nicht am Tuberculum majus, andernfalls wäre der Sehnenansatzbereich des Supraspinatus betroffen. Bei richtiger Stellung des Humeruskopfs liegt der Punkt knapp vor oder unter der Akromionspitze. Diese Stelle unter dem Bildverstärker mit einem 2.5 mm-Kirschnerdraht aufsuchen.
Vorsichtsmaßnahme: Im Fall eines frakturierten Tuberculum majus (B-Typ) einen leicht medialeren Eintrittspunkt verwenden, um Insertion durch die Fraktur und nachfolgende Lateralisierung des Schafts zum proximalen Fragment zu vermeiden.
Eintrittsportal
Inzision
Acromion
Clavicula
10 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
5Kirschnerdraht einbringen
Instrumente
292.260 Kirschnerdraht Ø 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl
393.105 Universalbohrfutter, klein, mit T-Griff
Mit dem kleinen Universalbohrfutter mit T-Griff einen 2.5 mm-Kirschnerdraht am geeigneten Insertionspunkt in den proximalen Humerus einbringen und in den Markraum vortreiben. Die Position des Kirschnerdrahts sowohl in der frontalen wie auch in der sagittalen Ebene mit dem Bildverstärker kontrollieren.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 11
6aMarkraum eröffnen – Pfriem
Instrument
03.010.039 Pfriem, durchbohrt
Den durchbohrten Pfriem auf dem Kirschnerdraht gegen den Knochen platzieren. Unter Drehbewegungen den Pfriem vortreiben. Pfriem und Kirschnerdraht entfernen.
Hinweis: Kirschnerdraht verwerfen. Nicht wiederverwenden.
Vorsichtsmaßnahme: Darauf achten, dass der Pfriem nicht in die Frakturstelle bohrt, da die Fraktur sonst disloziert werden kann.
6bMarkraum eröffnen – Spiralbohrer
Alternative Instrumente
360.050 Spiralbohrer Ø 10.0 mm, durchbohrt, Länge 190/140 mm, 3-lippig, für Dreibackenbohrfutter
03.010.038 Gewebeschutzhülse 10.0
Den Spiralbohrer auf den Kirschnerdraht und durch die Gewebeschutzhülse gegen den Knochen führen. Bis in den Markraum bohren. Spiralbohrer und Kirschnerdraht entfernen.
Hinweis: Kirschnerdraht verwerfen. Nicht wiederverwenden.
Vorsichtsmaßnahme: Wie beim Pfriem darauf achten, dass der Spiralbohrer nicht in die Frakturstelle bohrt, da die Fraktur sonst disloziert werden kann.
12 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
7 Optional: Richtlinien für das Bohren
Verwenden Sie für Erweiterungsbohrungen ein System, das zur Verwendung am Humerus vorgesehen ist. Unter Bildverstärkerkontrolle den Erhalt der Frakturreposition überprüfen.
Den Markraum auf einen Durchmesser aufbohren, der dem vom Chirurgen ermittelten Nageldurchmesser plus mindestens 1.0 mm entspricht. In 0.5 mm-Schritten aufbohren und den Bohrer unter konstantem, moderatem Druck vorschieben.
Hinweis: Übermäßigen Druck vermeiden. Den Markraumbohrer mehrfach etwas zurückziehen, um Gewebetrümmer aus dem Markraum zu räumen.
Die Bohrmontage entfernen, den Bohrdorn jedoch in Position belassen. Alle Expert Humerusnägel (lang) können über den Bohrdorn eingebracht werden.
Hinweis: Den Operationssitus nach dem Bohren spülen, um jegliche Trümmer zu entfernen und das Risiko heterotoper Ossifikation�zu�minimieren.
Vorsichtsmaßnahme: Bei Zertrümmerung in dem Bereich, wo der Nervus radialis im Sulcus nervi radialis engen Knochenkontakt hat, sollte nicht gebohrt werden.
Nageldurchmesser (Schaftmitte)
Nageldurchmesser (Proximales Ende)
7 mm, 9 mm 9 mm
11 mm 11 mm
Option
Optionales Instrument
351.920/930/940 Handbohrer für den Markraum
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 13
8Insertionsinstrumente zusammenbauen
Instrumente
03.010.054 Zielbügel für Expert Humerusnagel
03.010.053 Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Humerusnagel
321.160 Ringgabelschlüssel Ø 11.0 mm
Den Zielbügel seitlich orientieren, die Geometrie des Bügels auf den Nagel ausrichten und sicherstellen, dass die Spitze des Nagels auf den Zielbügel weist. Die Verbindungsschraube durch den Zielbügel in den Nagel eindrehen und mit dem Ringgabelschlüssel festziehen.
Hinweis: Sicherstellen, dass der Nagel fest mit dem Zielbügel verbunden ist, insbesondere nach Einschlagen des Nagels mit einem Hammer. Der 11 mm Ringgabelschlüssel kann zum Nachziehen der Verbindungsschraube über dem Bohrdorn verwendet werden, falls erforderlich. Falls ein Bohrdorn verwendet wurde, sollte er entfernt werden, sobald der Nagel die Frakturstelle passiert hat.
14 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
9Nagel einbringen
Den Nagel auf dem Bohrdorn (sofern verwendet) unter leicht drehenden Bewegungen am Zielbügel einbringen. Den Nagel in den Frakturspalt einführen, die Fraktur reponieren und den Frakturspalt unter Bildverstärkerkontrolle passieren. Vorsichtig vorgehen, damit insbesondere bei Frakturen im Bereich des mittleren bis distalen Schaftdrittels der Nervus radialis nicht verletzt wird.
Im Falle einer präoperativen Radialisparese kann es erforderlich sein, den Nerv durch eine kurze anterolaterale Inzision beim Übergang vom mittleren zum distalen Schaftdrittel zu explorieren.
Die Lage des Nagels mit dem Bildverstärker kontrollieren. Den Nagel ganz in den Humeruskopf versenken, um eine Irritation der Schulterstrukturen auch bei Abduktion zu verhindern (Impingement-Risiko).
Wurde ein Bohrdorn verwendet, muss dieser vor der Verriegelung entfernt werden.
Optionales Instrument
351.920/930/940 Handbohrer für den Markraum
Bei stark erschwertem Vorantreiben des Nagels ist zu überprüfen, ob eine Markraumerweiterung mit dem Handmarkraumbohrer angezeigt ist oder ein kleinerer Nageldurchmesser. Dies verringert das Risiko iatrogener Frakturen.
Vorsichtsmaßnahme: Vom Gebrauch eines Hammers beim Einführen des Nagels wird abgeraten, da dies das Risiko iatrogener Fissuren oder Frakturen am Insertionsloch erhöht.
Hinweis: Druck gegen den Ellbogen beim Vorantreiben des Nagels verhindert die Diastasebildung und damit möglicherweise verbundene Heilungsstörungen.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 15
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Spiralklinge
Die Spiralklingenverriegelung bietet im Vergleich zu Verriegelungsschrauben eine deutlich höhere Stabilität im proximalen Fragment, vor allem in folgenden Fällen: Schaftfrakturen, die in die proximale Metaphyse verlaufen oder Kombinationen von Schaftfrakturen mit ipsilateraler, subkapitaler Humerusfraktur, sowie bei osteoporotischem Knochen.
Für die Verriegelung mit einer Spiralklinge muss der Nagel stets zuerst am proximalen Ende verriegelt sein, damit die Spiralklinge in die optimale Position platziert werden kann.
Hinweis: Nach erreichter Reposition den Arm des Patienten, bis die Verriegelung abgeschlossen wurde, nicht bewegen, da die Reposition andernfalls verloren gehen kann.
16 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
1Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen
Instrumente
03.010.055 Zielbügelaufsatz Spiralklinge für Expert Humerusnagel
03.010.086 Bohrbüchse 14.0/8.0, Länge 130 mm
03.010.087 Führungsbüchse 8.0/2.0 für Kirschnerdraht, Länge 140 mm
03.010.088 Trokar Ø 2.0 mm, Länge 150 mm
Den Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung an den Zielbügel montieren. Die Verbindung zwischen Zielbügel und Nagel überprüfen und nötigenfalls die Verbindungsschraube festziehen. Ebenso die Reposition kontrollieren.
Hinweis: Beim Positionieren der Spiralklinge in die Kopfmitte die Retroversion des Humeruskopfs berücksichtigen.
Nach der Hautinzision die Trokarkombination (Bohrbüchse, Führungsbüchse und Trokar) durch die mit „Spiral Blade“ markierte Bohrung am Zielbügelaufsatz bis zum Knochen einbringen. Trokar entfernen.
Vorsichtsmaßnahme: Lediglich die Haut inzidieren; in der Tiefe stumpf präparieren, um Läsionen des Nervus axillaris und seiner Äste zu vermeiden.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Spiralklinge
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 17
2Länge der Spiralklinge bestimmen und bohren
Instrumente
03.010.025 Kirschnerdraht Ø 2.0 mm mit Trokarspitze, Länge 240 mm, Stahl
03.010.090 Längenmessgerät für Spiralklinge für Expert Humerusnagel
03.010.089 Spiralbohrer Ø 4.5 mm, durchbohrt
Den 2.0 mm-Kirschnerdraht durch die Führungsbüchse in den Humeruskopf einbohren und unter dem Bildverstärker die�definitive�Lage�an�der�Höhe�mit�dem�größten�Querschnitt�des Humeruskopfs messen. Der Draht sollte fast bis an den Kortex auf der gegenüberliegenden Seite reichen, aber nicht bis in den subchondralen Raum perforieren.
Das Längenmessgerät auf dem Kirschnerdraht vorschieben, bis die Nase am Kragen der Bohrbüchse anliegt, und durch Ablesen der Skala am Drahtende die Spiralklingenlänge bestimmen. Das Längenmessgerät und die Führungsbüchse entfernen; der Kirschnerdraht muss im Knochen verbleiben.
Den durchbohrten Spiralbohrer über den Kirschnerdraht schieben und aufbohren, um die laterale Kortikalis zu durchdringen. Bohrbüchse und Spiralbohrer entfernen.
18 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
3Spiralklinge montieren und einbringen
Instrumente
358.696 Einschlaginstrument für Spiralklinge, für Humerusnägel
358.697 Verbindungsschraube für Spiralklingen, für
Humerusnägel
03.010.058 Kombihammer 400 g
Die Verbindungsschraube in das Einschlaginstrument für Spiralklingen schieben, die Spiralklinge in der ermittelten Länge an den Nocken des Einschlaginstruments befestigen und die Verbindungsschraube festdrehen. Auf einen festen Sitz achten.
Die Spiralklinge und das Einschlaginstrument über den Kirschnerdraht durch den Zielbügelaufsatz bis zur lateralen Kortikalis einführen.
Die Ausgangsausrichtung des T-Griffs des Einschlaginstruments zum Zielbügelaufsatz gemäß der Anatomie des Patienten vornehmen. Beträgt der Abstand von der lateralen Kortikalis zum Nagel weniger als 10 mm, den T-Griff im Verhältnis zur Parallele leicht im Uhrzeigersinn ansetzen. Beträgt der Abstand von der lateralen Kortikalis zum Nagel mehr als 10 mm, den T-Griff im Verhältnis zur Parallele leicht gegen den Uhrzeigersinn ansetzen.
Die Spiralklinge von Hand oder mit vorsichtigen Hammerschlägen in die gewünschte Position vorbringen. Dabei macht der T-Griff eine 90°-Drehung im Uhrzeigersinn. Die Lage der Spiralklinge mit dem Bildverstärker überprüfen. Die Insertionsinstrumente für die Spiralklinge abschrauben und den Kirschnerdraht entfernen.
Hinweis: Wenn mit einer Spiralklinge verriegelt wird, muss stets eine Verschlussschraube in den Nagel eingebracht werden; andernfalls wird die Spiralklinge nicht richtig gesichert.
Hinweis: Wenn die Indikation für eine 0 mm-Verschlussschraube gestellt wurde, Zielbügel, Zielbügelaufsatz und die Insertionsmontage für die Spiralklinge platziert lassen, da die 0 mm-Verschlussschraube durch den Zielbügel eingebracht werden kann.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Spiralklinge
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 19
OptionOptional kann im proximalen Verriegelungsloch eine 4.0 mm-Verriegelungsschraube verwendet werden. Hinweise zur Verriegelung dieser Schraube siehe Seite 32. Abhängig von ihrer�Platzierung�im�Verhältnis�zur�Gelenkfläche�kann�diese�Schraube bikortikal oder unikortikal sein.
Bei Frakturen mit Abbruch des Tuberculum majus (B-Frakturen)�muss�dieses�immer�reponiert�und�mitfixiert�werden.�Häufig�werden�kleine�dislozierte�Frakturen�durch�die�Basisplatte der Spiralklinge und die mehr oder weniger intakte�Rotatorenmanschette�fixiert.�Andernfalls�kann�dies�entweder gedeckt oder über eine Erweiterung der kranialen Inzision erfolgen. Die Fixierung ist mittels einer durchbohrten 4.0 mm-Titanschraube oder einer Zuggurtungsosteosynthese möglich. Bei der Zuggurtungsosteosynthese kann zum Beispiel eine Naht oder Drahtschlinge in den dafür vorgesehenen Bohrungen in der Spiralklinge verankert werden. Bei schlechter Knochenqualität ist die Zuggurtungstechnik vorzuziehen.
20 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Die Verriegelung am distalen Ende wird gewöhnlich mit Hilfe des röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebes oder mit der „Freihandtechnik“ durchgeführt.
Die für die Fraktur und für die Anatomie am besten geeigneten distalen Löcher auswählen. Die Lage von N. medianus und Brachialarterie im medialen Sulcus intertubercularis im Auge behalten. Keine Verriegelungsschrauben in diesen Bereich einbringen. Im Zweifel eine größere Hautinzision vornehmen, um die Strukturen zu lokalisieren und beim Bohren und Einbringen der Verriegelungsschrauben zu schützen. Bei einer regelmäßigen Fraktur und einer normgerechten Anatomie sollten für den linken Humerus die beiden proximalsten Löcher verwendet werden. Für den rechten Humerus sollten das proximalste und das distalste Loch verwendet werden.
Nachstehend wird die distale Verriegelung mit dem röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebe beschrieben.
1Zielbügel positionieren und Bild einrichten
Die Verbindung zwischen Zielbügel und Nagel überprüfen und nötigenfalls die Verbindungsschraube festziehen.
Die Position des distalen Fragments kontrollieren, da sich durch das Einbringen des Nagels ein Frakturspalt hätte bilden können.
Den Bildverstärker so mit den distalen Löchern des Nagels in eine Linie bringen, dass die Löcher als perfekte Kreise auf dem Bild sichtbar werden.
Zur Darstellung der runden Löcher ausschließlich den Bildverstärker bewegen. Auf keinen Fall den Arm bewegen, da andernfalls das Risiko einer schweren Fehlrotation besteht.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Spiralklinge
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 21
2Inzision ausführen
Die Einschnittstelle auf der Haut bestimmen und mit dem Skalpell eine Hautinzision durchführen.
Vorsichtsmaßnahme: Lediglich die Haut inzidieren, die Dissektion bis zum Knochen sollte stumpf erfolgen, um die Arteria brachialis oder den Nervus medianus nicht zu verletzen.
3Bohren
Instrument
03.010.100 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL
Den Spiralbohrer in das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe einsetzen und durch die Inzision bis zum Knochen einführen.
22 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe so neigen, dass die Spitze des Spiralbohrers über dem Verriegelungsloch zentriert ist. Der Spiralbohrer soll den Kreis des Verriegelungslochs fast vollständig ausfüllen. Den Bohrer in dieser Position halten und durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Bohrers die posteriore Kortikalis knapp durchstößt.
Alternatives Instrument
03.010.103 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung
Falls kein röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe verfügbar ist, kann die standardmäßige Freihandverriegelungstechnik mit dem Spiralbohrer für Schnellkupplung angewandt werden.
4Länge der Verriegelungsschrauben bestimmen
Instrument
03.010.106 Messstab für Spiralbohrer der Länge 145 mm,�zu�Nrn.�03.010.100�bis�03.010.105
Den Spiralbohrer in Position belassen und den Bohrer entfernen. Den Messstab am Spiralbohrer anlegen, dabei die Spitze des Messstabs gegen den Knochen drücken. Skala des Messstabs am Ende des Spiralbohrers ablesen, um die Länge der Verriegelungsschraube zu bestimmen.
Hinweis: Um Messfehler zu vermeiden, darauf achten, dass die Spitze des Messstabs für Spiralbohrer fest gegen den Knochen gedrückt wird.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Spiralklinge
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 23
Alternatives Instrument
03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm, zu Nr. 03.010.063
Alternativ kann das Tiefenmessgerät verwendet werden. Spiralbohrer entfernen und die skalierte Sonde einbringen, um die ferne Kortikalis des Knochens mit dem Haken zu erfassen. Skala am Rand der Hülse ablesen, um die Länge der Verriegelungsschraube zu bestimmen.
a
b
c
d
24 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
5Verriegelungsschrauben einbringen
Instrumente
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
03.010.112 Haltehülse, mit Verschlussmechanismus
Geeignete Verriegelungsschraube einbringen und mit dem Schraubenzieher Stardrive (allein oder kombiniert mit der Haltehülse) festziehen, bis der Schraubenkopf an der anterioren Kortikalis anliegt. Die Spitze der Verriegelungsschraube sollte 1-2 mm über die posteriore Kortikalis hinausreichen.
Die Haltehülse wie nachstehend beschrieben verwenden:a Die Haltehülse auf den Schaft des Schraubenziehers und
die Spitze des Schraubenziehers in den Antrieb der Verriegelungsschraube setzen.
b Haltehülse in Richtung der Verriegelungsschraube schieben, bis die Hülse die Verriegelungsschraube hält.
c Die Haltehülse durch Anziehen im Gegenuhrzeigersinn verriegeln.
d Haltehülse nach der Einbringung der Verriegelungsschraube durch Lösen im Uhrzeigersinn und Abziehen nach hinten freisetzen.
Die zweite Verriegelungsschraube auf die gleiche Weise einbringen.
Hinweis: Darauf achten, dass die Haltehülse bei der Reinigung teilweise demontiert und auseinandergezogen wird, bevor sie zur Sterilisation in das Graphic Case gelegt wird.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Spiralklinge
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 25
Verschlussschraube in Nagel einbringen
Wenn mit einer Spiralklinge verriegelt wird, muss stets eine Verschlussschraube in den Nagel eingebracht werden; andernfalls wird die Spiralklinge nicht richtig gesichert.
Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagels vor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantatentfernung. Während der Einbringung wird wegen der Aussparung am Gewinde, die verhindern soll, dass sich die Verschlussschraube lockert, bei den letzten Umdrehungen erhöhter Widerstand spürbar. Verschlussschraube anziehen, bis sie sicher sitzt.
Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlängerung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren der Spiralklinge im Kopf erlaubt.
Um die Gefahr des Verkantens zu minimieren, die Verschlussschraube gegen den Uhrzeigersinn drehen, bis das Gewinde der Verschlussschraube auf das Gewinde des Nagels ausgerichtet ist.
Sicherstellen, dass Nagel und Verschlussschraube ganz in den Humeruskopf versenkt sind, sodass die Schulterfunktion auch bei Abduktion nicht beeinträchtigt wird.
26 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
0 mm-Verschlussschraube
Instrumente
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
03.010.054 Zielbügel für Expert Humerusnagel
Bei nicht zu tief eingebrachtem Nagel eine Verschlussschraube mit 0 mm Verlängerung einschrauben. Nach Entfernung der Verbindungsschraube den Zielbügel am Nagel belassen. Mit dem Schraubenzieher Stardrive die 0 mm-Verschlussschraube�durch�den�Zielbügel�in�das�proximale Ende des Nagels schrauben.
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Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 27
5 mm-, 10 mm- und 15 mm-Verschlussschraube
Instrumente
292.260 Kirschnerdraht Ø 2.5 mm mit Dreikantspitze
03.010.055 Zielbügelaufsatz Spiralklinge für Expert Humerusnagel
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
Bei zu tief eingebrachtem Nagel einen 2.5 mm-Kirschnerdraht durch eines der kleinen Löcher am Zielbügelaufsatz einbringen und die Länge der Verlängerung anhand einer AP-Aufnahme des Nagelendes abschätzen. Die Verschlussschraube sollte nicht aus der Insertionsstelle hervorstehen. Verschlussschraube auf die Nagelachse ausrichten, um möglichem Verkanten vorzubeugen. Verschlussschraube mit dem Schraubenzieher Stardrive fest einschrauben.
Hinweis: Wenn der Arm des Patienten bewegt wird, bevor die Verschlussschraube richtig sitzt, kann der Nagel von der Eintrittsstelle verrutschen. Durch die dislozierte Ausrichtung können Schwierigkeiten beim Platzieren der Verschlussschraube entstehen.
28 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Nachbehandlung
Eine zusätzliche Schienung des Arms ist nicht erforderlich.
Die Überprüfung der Funktion des Nervus radialis erfolgt nach Beendigung der Narkosewirkung.
Mit aktiven und passiven Bewegungs- und Muskelanspannungsübungen im Bereich von Schulter und Ellbogen kann sofort begonnen werden, allerdings sollten Rotationsbewegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung unterbleiben.
Röntgenkontrolle
Röntgenkontrollen werden direkt postoperativ durchgeführt. Weitere Röntgenkontrollen erfolgen nach zwei, sechs und zwölf Wochen, darüber hinaus je nach Verlauf des Heilungsprozesses.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Spiralklinge
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 29
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Schrauben (Standardverriegelung)
Bei gutem Schluss des Frakturspalts kann die proximale Verriegelung zuerst erfolgen. Soll Kompression angelegt werden, siehe Abschnitt „Kompression“, Seite 37.
Hinweis: Nach erreichter Reposition den Arm des Patienten, bis die Verriegelung abgeschlossen wurde, nicht bewegen, da die Reposition andernfalls verloren gehen kann.
30 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
1Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen
Instrumente
03.010.091 Zielbügelaufsatz, Standard, für Expert Humerusnagel
03.010.063 Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm
03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063
03.010.069 Trokar B 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064
Den Zielbügelaufsatz für Standardverriegelung auf den Zielbügel montieren. Die Verbindung zwischen Zielbügel und Nagel überprüfen und nötigenfalls festziehen. Ebenso die Reposition kontrollieren.
Die Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar) durch das gewünschte Loch im Zielbügelaufsatz (STATIC oder COMP) einführen, eine Hautinzision vornehmen und den Trokar bis zum Knochen einbringen. Trokar entfernen.
Vorsichtsmaßnahme: Lediglich die Haut inzidieren; in der Tiefe stumpf präparieren, um Läsionen des Nervus axillaris und seiner Äste zu vermeiden.
Die proximale Verriegelung erfolgt mit Hilfe des Zielbügels und des aufgeschraubten Zielbügelaufsatzes, der genau in der mediolateralen Ebene stehen sollte.
Standardmäßig erfolgt die proximale Verriegelung durch das proximale Verriegelungsloch (statisches Loch) und optional das superiore Ende des proximalen Schlitzes (Kompressionsloch).
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Schrauben (Standardverriegelung)
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 31
2Bohren und Länge der Verriegelungsschraube bestimmen
Instrumente
03.010.060 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.064
03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben
Mit dem kalibrierten, 3-lippigen 3.2 mm Spiralbohrer durch die laterale Kortikalis bohren. Die Position des Spiralbohrers unter Bildverstärkerkontrolle überwachen, da die Position der Spitze des Spiralbohrers der letztendlichen Position der Spitze der Verriegelungsschraube im Knochen entspricht. Abhängig von�ihrer�Platzierung�im�Verhältnis�zur�Gelenkfläche�kann�diese Schraube bikortikal oder unikortikal sein. Die benötigte Länge der Verriegelungsschraube entweder direkt am kalibrierten Spiralbohrer hinten an der Bohrbüchse ablesen oder durch Messen mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Bohrbüchse fest gegen die Kortikalis drücken.
Zur Verwendung des Tiefenmessgeräts den skalierten Sondenteil aus der Hülse nehmen und die Bohrbüchse aus der Gewebeschutzhülse entfernen. Die skalierte Sonde durch die Gewebeschutzhülse einbringen, sodass der Haken des Tiefenmessgeräts die ferne Kortikalis des Knochens erfasst. Skala am Rand der Gewebeschutzhülse ablesen, um die geeignete Länge der Verriegelungsschraube zu bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Gewebeschutzhülse fest gegen die Kortikalis drücken.
Um den Haken durch die Gewebeschutzhülse führen zu können, muss die Hülse des Tiefenmessgeräts entfernt werden.
32 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Distale Verriegelung
Siehe Verriegelung mit Spiralklinge – Distale Verriegelung, Seite 21.
3Verriegelungsschrauben einbringen
Instrument
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
Eine geeignete Verriegelungsschraube durch die Gewebeschutzhülse führen und mit dem Schraubenzieher Stardrive festziehen, bis der Schraubenkopf an der lateralen Kortikalis�aufliegt.�
Eine zweite querverlaufende Verriegelungsschraube kann durch das obere Ende des Schlitzes durch Wiederholen dieses Vorgangs durch das Loch im Standard-Zielbügelaufsatz, markiert mit „COMP“, eingeführt werden. Diese Verriegelungsschraube kann nur unikortikal verwendet werden.
In jedes Hauptfragment zwei Verriegelungsschrauben einbringen, insbesondere in kurze Fragmente.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Schrauben (Standardverriegelung)
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 33
Verschlussschraube in Nagel einbringen
Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagels vor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantatentfernung. Während der Einbringung wird wegen der Aussparung am Gewinde, die verhindert, dass sich die Verschlussschraube lockert, bei den letzten Umdrehungen erhöhter Widerstand spürbar. Verschlussschraube anziehen, bis sie sicher sitzt.
Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlängerung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren der Verriegelungsschrauben in Regionen mit besserer Knochenqualität erlaubt.
Um die Gefahr des Verkantens zu minimieren, die Verschlussschraube gegen den Uhrzeigersinn drehen, bis das Gewinde der Verschlussschraube auf das Gewinde des Nagels ausgerichtet ist.
Sicherstellen, dass Nagel und Verschlussschraube ganz in den Humeruskopf versenkt sind, sodass die Schulterfunktion auch bei Abduktion nicht beeinträchtigt wird.
34 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
0 mm-Verschlussschraube
Instrumente
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
03.010.054 Zielbügel für Expert Humerusnagel
Bei nicht zu tief eingebrachtem Nagel eine Verschlussschraube mit 0 mm Verlängerung einschrauben. Nach Entfernung der Verbindungsschraube den Zielbügel am Nagel belassen. Mit dem Schraubenzieher Stardrive die 0 mm-Verschlussschraube�durch�den�Zielbügel�in�das�proximale Ende des Nagels schrauben.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Schrauben (Standardverriegelung)
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 35
5 mm, 10 mm und 15 mm Verschlussschraube
Instrumente
292.260 Kirschnerdraht Ø 2.5 mm mit Dreikantspitze
03.010.091 Zielbügelaufsatz, Standard, für Expert Humerusnagel
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
Bei zu tief eingebrachtem Nagel einen 2.5 mm-Kirschnerdraht durch eines der kleinen Löcher am Zielbügelaufsatz einbringen und die Länge der Verlängerung anhand einer AP-Aufnahme des Nagelendes abschätzen. Die Verschlussschraube sollte nicht aus der Insertionsstelle hervorstehen. Verschlussschraube auf die Nagelachse ausrichten, um möglichem Verkanten vorzubeugen. Verschlussschraube mit dem Schraubenzieher Stardrive fest einschrauben.
Hinweis: Wenn der Arm des Patienten bewegt wird, bevor die Verschlussschraube richtig sitzt, kann der Nagel von der Eintrittsstelle verrutschen. Durch die dislozierte Ausrichtung können Schwierigkeiten beim Platzieren der Verschlussschraube entstehen.
36 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Kompression (optional)
Im Vergleich zu Femur und Tibia ist der Humerus weniger druck-, jedoch mehr rotationsbelastet. So können Frakturtypen, bei denen eine dynamische Belastung an Femur und Tibia zur Fragmentadaptation führt, am Humerusschaft unter Umständen Heilungsprobleme zur Folge haben.
Der Kompressionseinsatz erlaubt das kontrollierte Zusammenfügen der Fragmente mit dem Ziel, den Frakturspalt zu schließen oder eine interfragmentäre Kompression auszuüben.
Somit bestehen für folgende Humerusschaftfrakturen Indikationen für die interfragmentäre Kompression: – Querfrakturen – Kurze Schrägfrakturen
Kontraindikationen einer Kompression sind folgende Frakturtypen aufgrund des damit verbundenen Längenverlusts und möglicher Dislokationen: – Spiralfrakturen – Lange Schrägfrakturen – Längeninstabile Frakturen
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Schrauben (Standardverriegelung)
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 37
Kompression erzeugen
Instrumente
03.010.113 Kompressionsschraube für Expert Humerusnagel
03.010.053 Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Humerusnagel
321.160 Ringgabelschlüssel Ø 11.0 mm
Humerus eröffnen und den Nagel wie vorstehend beschrieben einbringen. Den Nagel um die Länge tiefer einbringen, die der Länge der geschätzten interfragmentären Strecke entspricht. Der längste durch Kompression aufzulösende Abstand beträgt 8 mm.
Vorsichtsmaßnahme: Sicherstellen, dass der Nagel im Anschluss an die Kompression nicht aus der Eintrittsstelle am Humeruskopf herausragt; andernfalls droht ein Impingement.
38 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Den Nagel im distalen Fragment unter Bildverstärkerkontrolle wie unter „Verriegelung mit Spiralklinge, distale Verriegelung“ (Seite 21) beschrieben verriegeln. Das proximale Fragment unter Verwendung des Kompressionsschlitzes wie unter „Verriegelung mit Schrauben, proximale Verriegelung“ (Seite 31) beschrieben verriegeln.
Die Kompressionsschraube in die Verbindungsschraube einbringen. Festziehen der Kompressionsschraube mit dem Ringgabelschlüssel bewegt die Schraube im Kompressionsschlitz und damit das distale Fragment in proximale Richtung. Die Kompression muss mittels Bildverstärker kontrolliert werden, da der Nagelansatz nach proximal verschoben werden kann (Impingement-Risiko).
Zum Sichern der Reposition eine zusätzliche Schraube in das statische Verriegelungsloch setzen. Anschließend Kompressionsschraube und Verbindungsschraube entfernen und wie vorstehend beschrieben eine Verschlussschraube in das Nagelende einbringen.
Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Schrauben (Standardverriegelung)
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 39
Nachbehandlung
Eine zusätzliche Schienung des Arms ist nicht erforderlich.
Die Überprüfung der Funktion des Nervus radialis erfolgt nach Beendigung der Narkosewirkung.
Mit aktiven und passiven Bewegungs- und Muskelanspannungsübungen im Bereich von Schulter und Ellbogen kann sofort begonnen werden, allerdings sollten Rotationsbewegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung unterbleiben.
Röntgenkontrolle
Röntgenkontrollen werden direkt postoperativ durchgeführt. Weitere Röntgenkontrollen erfolgen nach zwei, sechs und zwölf Wochen, darüber hinaus je nach Verlauf des Heilungsprozesses.
40 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion
Bei retrograder Insertion wird der Expert Humerusnagel mit Schrauben verriegelt.
1Patient lagern
Den Patienten vorzugsweise in unterpolsterter Bauchlage am ipsilateralen Tischrand positionieren. Den frakturierten Oberarm auf einem zusätzlichen Armbrett oder Armbänkchen lagern, das am Tisch befestigt ist. Das Ellbogengelenk ist 90° gebeugt. Im Bedarfsfall sollte es bis ungefähr 120° gebeugt werden können. In dieser Position ist das Operationsgebiet von dorsal gut einsehbar.
Hinweis: Die Darstellung des gesamten Oberarms einschließlich Ellbogen und Humeruskopf muss in zwei Ebenen im Bildverstärker möglich sein. Der hängende Unterarm stellt in der Regel selbständig die korrekte Rotation ein.
Wenn der Allgemeinzustand des Patienten oder die Verletzungen eine Bauchlage nicht erlauben, kann die Operation auch in Seiten- oder Rückenlage erfolgen.
Bei der Seitenlagerung den zu versorgenden Arm über einem Schaumstoffkeil lagern. Die Beugung des Ellbogengelenks bis etwa 120° muss sichergestellt sein. Der Patient ist ausreichend abzustützen.
Bei Rückenlage durch Unterpolsterung des Patienten eine Position erzeugen, die der Seitenlagerung nahekommt. Der Humerus wird, bei gleichzeitiger Flexion des Ellbogens, vom Assistenten unter Zug gehalten.
Die vollständige Darstellbarkeit des Humerus im Bildverstärker ist präoperativ zu überprüfen, was bei der Seiten- und der Rückenlagerung deutlich schwieriger ist als bei der Bauchlage.
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 41
2Nagellänge bestimmen
Instrument
03.010.022 Messlehre für Expert Humerusnagel
Die ungefähre Nagellänge kann präoperativ bestimmt werden. Die Länge des unfrakturierten Humerus vom Humeruskopf bis zur Fossa olecrani messen und 5-6 cm von der gemessenen Distanz abziehen.
Hinweis: Eine korrekte Längenbestimmung am frakturierten Arm kann nur bei korrekter Reposition erfolgen.
Den Bildverstärker für eine AP-Aufnahme des distalen Humerus positionieren. Die Messlehre mit der langen Haltezange parallel zum Humerus halten, sodass der darauf symbolisierte proximale Verriegelungsschlitz an die gewünschte Stelle am distalen Humerus zu liegen kommt. Die Haut über dem distalen Humerus am an der Messlehre symbolisierten „Top-of-the-Nail“ („Nagelkopf“) markieren.
42 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Den Bildverstärker über den proximalen Humerus positionieren, das symbolisierte Nagelende der Messlehre an die markierte Hautstelle platzieren und ein AP-Bild aufnehmen. Reposition überprüfen und die Nagellänge auf dem Bild der Messlehre ablesen.
Die Nagelspitze sollte nur wenig in den Humeruskopf hineinragen.
Hinweis: Bei der Bestimmung der Nagellänge muss potentielle Kompression berücksichtigt werden und es sollte ein entsprechend kürzerer Nagel ausgewählt werden. Die Verriegelungsschraube im Kompressionsschlitz kann bis zu 8 mm�nach�proximal�gleiten.
3Nageldurchmesser bestimmen
Instrument
03.010.023 Messlehre für Marknägel
Den Bildverstärker für eine lateromediale Aufnahme des Humerus positionieren. Die Messlehre für Marknägel über den Humerus halten, sodass die Durchmesserlehre an der Stelle über dem Markraum liegt, die für den Nagel am engsten ist. An dem Kreis, der den Markraum optimal ausfüllt, den erforderlichen Nageldurchmesser ablesen.
Hinweis:�Die�Lehre�befindet�sich�nicht�auf�der�Höhe�des�Humerus, sodass die Genauigkeit der Messung beeinträchtigt ist.
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 43
4Nageleintrittspunkt bestimmen
Die Längsinzision der Haut beginnt beim 90° gebeugten Ellbogen leicht distal des Olekranons. Die Trizepssehne in der Verlängerung des distalen Humerusschafts spalten. Ein Knochenareal, beginnend am Oberrand der Fossa olecrani etwa 40 mm nach proximal, soll eingesehen werden können. Das Ellbogengelenk nicht eröffnen.
Der�Eintrittspunkt�in�den�Markraum�befindet�sich�im�Zentrum eines gedachten Dreiecks zwischen der medialen und der lateralen suprakondylären Kante und dem Dach der Fossa olecrani.
Vorsichtsmaßnahme: Die Mittellinie muss genau getroffen werden, da bei einem exzentrischen Eintrittspunkt bei der Insertion übermäßige Scherkräfte entstehen, mit der Folge von Fissuren oder gar Frakturen.
5Markraum eröffnen
Instrumente
310.440 Spiralbohrer Ø 4.5 mm
332.062 Zapfenfräser
358.682 Projektilfräser
Zuerst mit dem Spiralbohrer drei Bohrungen senkrecht zum Markraum durchführen.
44 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Mit dem Bohren fortfahren und den Bohrer kontinuierlich absenken, bis sich der Spiralbohrer in der lateralen Aufnahme�auf�einer�Linie�mit�dem�Markraum�befindet.
Mit dem Zapfenfräser und dem Projektilfräser eine Eintrittspforte von mindestens 10 mm Breite und 20 mm Länge eröffnen. Der Zapfenfräser ermöglicht ein zügiges Auffräsen, der Projektilfräser erleichtert das Ausmodellieren der Öffnung.
Die distale Kante des Insertionslochs so weit abschrägen und glätten, dass der Nagel ungehindert eingeführt werden kann.
Vorsichtsmaßnahme: Die Öffnung des Markraums sollte mit großer Sorgfalt eröffnet werden; andernfalls kann es leicht zu einer iatrogenen Fraktur kommen.
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 45
6Insertionsinstrumente zusammenbauen
Instrumente
03.010.054 Zielbügel für Expert Humerusnagel
03.010.053 Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Humerusnagel
321.160 Ringgabelschlüssel Ø 11.0 mm
Den Zielbügel seitlich orientieren, die Geometrie des Bügels auf den Nagel ausrichten und sicherstellen, dass die Spitze des Nagels auf den Zielbügel weist. Die Verbindungsschraube durch den Zielbügel in den Nagel eindrehen und mit dem Ringgabelschlüssel festziehen.
Hinweis: Sicherstellen, dass der Nagel fest mit dem Zielbügel verbunden ist, insbesondere nach Einschlagen des Nagels mit einem Hammer. Der 11 mm-Ringgabelschlüssel kann zum Nachziehen der Verbindungsschraube über dem Bohrdorn verwendet werden, falls erforderlich. Falls ein Bohrdorn verwendet wurde, sollte er entfernt werden, sobald der Nagel die Frakturstelle passiert hat.
46 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
7Nagel einbringen
Das Einbringen des Nagels erfolgt unter leicht drehenden Bewegungen am Zielbügel. Den Nagel bis zum Frakturspalt einführen, die Fraktur reponieren und den Frakturspalt unter Bildverstärkerkontrolle passieren. Vorsichtig vorgehen, damit insbesondere bei Frakturen im Bereich des mittleren bis distalen Schaftdrittels der Nervus radialis nicht verletzt wird.
Im Falle einer präoperativen Radialisparese ist es erforderlich, den Nerv durch eine kurze anterolaterale Inzision beim Übergang vom mittleren zum distalen Schaftdrittel zu explorieren.
Den Nagel soweit einbringen, bis die Nagelspitze leicht in den Humeruskopf hineinreicht.
Die Lage des Nagels mit dem Bildverstärker kontrollieren.
Optionale Instrumente
351.920/930/940 Handbohrer für den Markraum
Bei stark erschwertem Vorantreiben des Nagels ist zu überprüfen, ob eine Markraumerweiterung mit dem Handmarkraumbohrer angezeigt ist oder ein kleinerer Nageldurchmesser. Dies verringert das Risiko iatrogener Frakturen.
Vorsichtsmaßnahme: Vom Gebrauch eines Hammers beim Einführen des Nagels wird abgeraten, da dies das Risiko iatrogener Fissuren oder Frakturen am Insertionsloch erhöht.
Hinweis: Druck gegen den Humeruskopf beim Vorantreiben des Nagels verhindert die Diastasebildung und damit möglicherweise verbundene Heilungsstörungen.
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 47
Proximal verriegeln
Bei gutem Schluss des Frakturspalts kann die proximale Verriegelung zuerst erfolgen. Soll Kompression angelegt werden, siehe Abschnitt “Kompression”, Seite 55.
Instrumente
03.010.103 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig
03.010.106 Messstab für Spiralbohrer, Länge 145 mm
03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
03.010.112 Haltehülse, mit Verschlussmechanismus
Optionale Instrumente
511.300 Röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe
03.010.100 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL
Gewöhnlich erfolgt die Verriegelung am proximalen Ende mit zwei Schrauben unter Verwendung des röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebes (siehe Expert Humerusnagel – Antegrade Insertion, Verriegelung mit Spiralklinge, distale Verriegelung, Seite 21) oder mittels Freihandtechnik.
Die geeigneten proximalen Verriegelungslöcher auswählen und dabei beachten, dass der Hauptstamm des Nervus axillaris circa 55 mm distal zum Akromion verläuft; auch die definitive�Position�des�Nagels�wie�vom�Frakturbild�vorgegeben ist zu berücksichtigen.
48 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Die Position des proximalen Fragments kontrollieren, da sich durch das Einbringen des Nagels ein Frakturspalt hätte bilden können. Nötigenfalls das distale Fragment manipulieren, um den Frakturspalt zu schließen. Geeigneten Spiralbohrer verwenden. Die Länge der Verriegelungsschraube mit dem Messstab oder dem Tiefenmessgerät bestimmen. Verriegelungsschraube geeigneter Länge mit dem Schraubenzieher Stardrive und der Haltehülse einbringen.
Vorsichtsmaßnahme: Um den Stamm oder die Äste des Nervus axillaris nicht zu gefährden, sollte nach der Hautinzision die darunter liegende Muskulatur stumpf präpariert und vorsichtig gespreizt werden.
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 49
Die distale Verriegelung erfolgt mit Hilfe des Zielbügels und des aufgeschraubten Zielbügelaufsatzes. Im Standardfall wird distal�doppelt�parallel�verriegelt,�d. h.�sowohl�das�statische�wie auch das Kompressionsloch werden besetzt.
1Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen
Instrumente
03.010.091 Zielbügelaufsatz, Standard, für Expert Humerusnagel
03.010.063 Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm
03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063
03.010.069 Trokar B 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064
Den Zielbügelaufsatz für Standardverriegelung auf den Zielbügel montieren. Die Verbindung zwischen Zielbügel und Nagel überprüfen und nötigenfalls festziehen. Ebenso die Reposition kontrollieren.
Hinweis: Den Arm des Patienten bis nach Abschluss der Verriegelung nicht bewegen, da die Reposition andernfalls verloren gehen kann.
Die Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar) durch das gewünschte Loch im Zielbügelaufsatz (STATIC oder COMP) einführen, eine Stichinzision vornehmen und den Trokar bis zum Knochen einbringen. Trokar entfernen.
50 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
2Bohren und Länge der Verriegelungsschraube bestimmen
Instrumente
03.010.060 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.064
03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben
Den kalibrierten Spiralbohrer einbringen und durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die anteriore Kortikalis knapp durchstößt. Die benötigte Länge der Verriegelungsschraube entweder direkt am kalibrierten Spiralbohrer hinten an der Bohrbüchse ablesen oder durch Messen mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Bohrbüchse fest gegen die Kortikalis drücken.
Zur Verwendung des Tiefenmessgeräts den skalierten Sondenteil aus der Hülse nehmen und die Bohrbüchse aus der Gewebeschutzhülse entfernen. Die skalierte Sonde durch die Gewebeschutzhülse einbringen, sodass der Haken des Tiefenmessgeräts die ferne Kortikalis des Knochens erfasst. Skala am Rand der Gewebeschutzhülse ablesen, um die geeignete Länge der Verriegelungsschraube zu bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Gewebeschutzhülse fest gegen die Kortikalis drücken.
Um den Haken durch die Gewebeschutzhülse führen zu können, muss die Hülse des Tiefenmessgeräts entfernt werden.
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 51
3Verriegelungsschrauben einbringen
Instrument
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
Die geeignete Verriegelungsschraube durch die Gewebeschutzhülse führen und mit dem Schraubenzieher Stardrive festziehen, bis der Schraubenkopf an der posterioren�Kortikalis�aufliegt.�Die�Spitze�der�Verriegelungsschraube sollte 1-2 mm über die anteriore Kortikalis hinausreichen.
Die zweite Verriegelungsschraube auf die gleiche Weise einbringen, durch das andere Loch des Zielbügelaufsatzes (STATIC oder COMP).
In jedes Hauptfragment zwei Verriegelungsschrauben einbringen, insbesondere in kurze Fragmente.
52 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Verschlussschraube in Nagel einbringen
Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagels vor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantatentfernung. Während der Einbringung wird wegen der Aussparung am Gewinde, die verhindert, dass sich die Verschlussschraube lockert, bei den letzten Umdrehungen erhöhter Widerstand spürbar. Verschlussschraube anziehen, bis sie sicher sitzt.
Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlängerung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren der Verriegelungsschrauben in Regionen mit besserer Knochenqualität erlaubt.
Um die Gefahr des Verkantens zu minimieren, die Verschlussschraube im Gegenuhrzeigersinn drehen, bis das Gewinde der Verschlussschraube auf das Gewinde des Nagels ausgerichtet ist.
Sicherstellen, dass Nagel und Verschlussschraube ganz in den Humerusschaft versenkt sind, sodass die Ellbogenfunktion nicht beeinträchtigt wird.
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 53
0 mm-Verschlussschraube
Instrumente
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
03.010.054 Zielbügel für Expert Humerusnagel
Bei nicht zu tief eingebrachtem Nagel eine Verschlussschraube mit 0 mm-Verlängerung einschrauben. Nach Entfernung der Verbindungsschraube den Zielbügel am Nagel belassen. Mit dem Schraubenzieher Stardrive die 0 mm-Verschlussschraube durch den Zielbügel in das proximale Ende des Nagels schrauben.
5 mm, 10 mm und 15 mm Verschlussschraube
Instrumente
292.260 Kirschnerdraht Ø 2.5 mm mit Dreikantspitze
03.010.091 Zielbügelaufsatz, Standard, für Expert Humerusnagel
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
Bei zu tief eingebrachtem Nagel einen 2.5 mm-Kirschnerdraht durch eines der kleinen Löcher am Zielbügelaufsatz einbringen und die Länge der Verlängerung anhand einer AP-Aufnahme des Nagelendes abschätzen. Die Verschlussschraube sollte nicht aus der Insertionsstelle hervorstehen. Verschlussschraube auf die Nagelachse ausrichten, um möglichem Verkanten vorzubeugen. Verschlussschraube mit dem Schraubenzieher Stardrive fest einschrauben.
54 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Kompression (optional)
Im Vergleich zu Femur und Tibia ist der Humerus weniger druck, jedoch mehr rotationsbelastet. So können Frakturtypen, bei denen eine dynamische Belastung an Femur und Tibia zur Fragmentadaptation führt, am Humerusschaft unter Umständen Heilungsprobleme zur Folge haben.
Der Kompressionseinsatz erlaubt das kontrollierte Zusammenfügen der Fragmente mit dem Ziel, den Frakturspalt zu schließen oder eine interfragmentäre Kompression auszuüben.
Somit bestehen für folgende Humerusschaftfrakturen Indikationen für die interfragmentäre Kompression: – Querfrakturen – Kurze Schrägfrakturen
Kontraindikationen einer Kompression sind folgende Frakturtypen aufgrund des damit verbundenen Längenverlusts und möglicher Dislokationen: – Spiralfrakturen – Lange Schrägfrakturen – Längeninstabile Frakturen
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 55
Kompression erzeugen
Instrumente
03.010.113 Kompressionsschraube für Expert Humerusnagel
03.010.053 Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Humerusnagel
321.160 Ringgabelschlüssel Ø 11.0 mm
Humerus eröffnen und den Nagel wie vorstehend beschrieben einbringen. Den Nagel um die Länge tiefer einbringen, die der Länge der geschätzten interfragmentären Strecke entspricht. Der längste durch Kompression aufzulösende Abstand beträgt 8 mm.
56 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Den Nagel im proximalen Fragment unter dem Bildverstärker verriegeln. Das distale Fragment unter Verwendung des Kompressionsschlitzes wie vorstehend beschrieben verriegeln.
Die Kompressionsschraube in die Verbindungsschraube einbringen. Festziehen der Kompressionsschraube mit dem Ringgabelschlüssel bewegt die Schraube im Kompressionsschlitz und damit das proximale Fragment in distale Richtung. Die Kompression muss mittels Bildverstärker kontrolliert werden, da der Nagelansatz nach distal verschoben werden kann (Impingement-Risiko).
Zum Sichern der Reposition eine zusätzliche Schraube in das statische Verriegelungsloch setzen. Anschließend Kompressionsschraube und Verbindungsschraube entfernen und wie vorstehend beschrieben eine Verschlussschraube in das Nagelende einbringen.
Expert Humerusnagel Retrograde Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 57
Nachbehandlung
Eine zusätzliche Schienung des Arms ist nicht erforderlich.
Die Überprüfung der Funktion des Nervus radialis erfolgt nach Beendigung der Narkosewirkung.
Mit aktiven und passiven Bewegungs- und Muskelanspannungsübungen im Bereich von Schulter und Ellbogen kann sofort begonnen werden, allerdings sollten Rotationsbewegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung unterbleiben.
Röntgenkontrolle
Röntgenkontrollen werden direkt postoperativ durchgeführt. Weitere Röntgenkontrollen erfolgen nach zwei, sechs und zwölf Wochen, darüber hinaus je nach Verlauf des Heilungsprozesses.
58 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion
Bei Frakturen des proximalen Humerus kann der Expert Proximale Humerusnagel implantiert werden. Zur Erzielung guter Stabilität im Humeruskopf wird der Nagel mit einer Spiralklinge verriegelt.
1Patient lagern
Den Patienten in „Strandstuhlposition“ auf einen Schultertisch lagern. Alternativ kann der Patient in Rückenlage mit 30° angehobenem Oberkörper gelagert werden. Die Schulter ist unterpolstert. Der Operationstisch muss im Schulterbereich röntgenstrahlendurchlässig sein oder der entsprechende Tischteil muss entfernt werden. Die Darstellung des gesamten Humerus einschließlich Humeruskopf muss in zwei Ebenen im Bildverstärker möglich sein. Den frakturierten Arm auf einer Seitenstütze abstützen.
Es�kann�auch�eine�modifizierte�laterale�Position�auf�einem�vollständig röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch in Frage kommen. C-Arm so positionieren, dass der Humeruskopf in den Strahlengängen AP und lateral dargestellt werden kann.
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 59
2Nageldurchmesser bestimmen
Instrument
03.010.023 Messlehre für Marknägel
Den Bildverstärker für eine lateromediale Aufnahme des Humerus positionieren. Die Messlehre für Marknägel über den Humerus halten, sodass die Durchmesserlehre an der Stelle über dem Markraum liegt, die für den Nagel am engsten ist. An dem Kreis, der den Markraum optimal ausfüllt, den erforderlichen Nageldurchmesser ablesen.
Die�Lehre�befindet�sich�nicht�auf�der�Höhe�des�Humerus,�sodass die Genauigkeit der Messung beeinträchtigt ist.
60 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
3Nageleintrittspunkt bestimmen
In bestimmten Fällen nach geschlossener Reposition muss der Humeruskopf mit einem Raspatorium oder einem Kirschnerdraht�temporär�fixiert�werden.�Die�korrekte�Position�des Kopfes ist durch AP-Darstellung bei maximalem Durchmesser des Humeruskopfs sichtbar. Um dies zu erreichen, sollte der Arm bei circa 25° Außendrehung positioniert sein.
Die erste Inzision anterolateral zum Akromion vornehmen und den Musculus deltoideus in Längsrichtung spalten. Das Tuberculum majus palpieren, die Supraspinatussehne identifizieren�–�aber�nicht�freilegen�–�und�den�mittleren�Teil�in Längsrichtung spalten. Eine zusätzliche Verletzung der Rotatorenmanschette vermeiden. Der Arm kann über dem Brustkorb adduziert werden, um einen besseren Zugang zum proximalen Humerus zu erhalten.
Der�Insertionspunkt�des�Expert�Humerusnagels�befindet�sich�für die antegrade Insertion in der Verlängerung der zentralen Humerusschaftachse in der lateralen Ansicht und am Knochen-Knorpel-Übergang des Humeruskopfs in der AP-Ansicht und nicht am Tuberculum majus. Andernfalls wäre der Sehnenansatzbereich des Supraspinatus betroffen. Bei richtiger Stellung des Humeruskopfs liegt der Punkt knapp vor oder unter der Akromionspitze. Diese Stelle unter dem Bildverstärker mit einem 2.5 mm-Kirschnerdraht aufsuchen.
Vorsichtsmaßnahme: Bei frakturiertem Tuberculum majus (B-Typ) einen leicht medialeren Eintrittspunkt verwenden, um Insertion durch die Fraktur und nachfolgende Lateralisierung des Schafts zu den proximalen Fragmenten zu vermeiden.
Clavicula
Acromion
Inzision
Eintrittsportal
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 61
4Kirschnerdraht einbringen
Instrumente
292.260 Kirschnerdraht Ø 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl
393.105 Universalbohrfutter, klein, mit T-Griff
Mit dem kleinen Universalbohrfutter mit T-Griff einen 2.5 mm-Kirschnerdraht am geeigneten Insertionspunkt in den proximalen Humerus einbringen und in den Markraum vortreiben. Die Position des Kirschnerdrahts sowohl in der frontalen wie auch in der sagittalen Ebene mit dem Bildverstärker kontrollieren.
5aMarkraum eröffnen – Pfriem
Instrument
03.010.039 Pfriem, durchbohrt
Den durchbohrten Pfriem auf dem Kirschnerdraht gegen den Knochen platzieren. Unter Drehbewegungen den Pfriem vortreiben. Pfriem und Kirschnerdraht entfernen.
Hinweis: Kirschnerdraht verwerfen. Nicht wiederverwenden.
Vorsichtsmaßnahme: Darauf achten, dass der Pfriem nicht in die Frakturstelle bohrt, da die Fraktur sonst disloziert werden kann.
62 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
5bMarkraum eröffnen – Spiralbohrer
Alternative Instrumente
360.050 Spiralbohrer Ø 10.0 mm, durchbohrt, Länge 190/140 mm, 3-lippig, für Dreibackenbohrfutter
03.010.038 Gewebeschutzhülse 10.0
Den Spiralbohrer auf den Kirschnerdraht und durch die Gewebeschutzhülse gegen den Knochen führen. Bis in den Markraum bohren. Spiralbohrer und Kirschnerdraht entfernen.
Hinweis: Kirschnerdraht verwerfen. Nicht wiederverwenden.
Vorsichtsmaßnahme: Wie beim Pfriem darauf achten, dass der Spiralbohrer nicht in die Frakturstelle bohrt, da die Fraktur sonst disloziert werden kann.
6Optional: Richtlinien für das Bohren
Instrumente
352.032 SynReam-Bohrdorn Ø 2.5 mm
Optionale Instrumente
03.010.093 Stößel für Bohrdorn mit Sechskantschraubenzieher Ø 8.0 mm
Unter Bildverstärkerkontrolle den Erhalt der Frakturreposition überprüfen. Den 2.5 mm-Bohrdorn auf die gewünschte Einbringungstiefe in den Markraum einbringen.
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 63
7 Optional: Richtlinien für das Bohren
Verwenden Sie für Erweiterungsbohrungen ein System, das zur Verwendung am Humerus vorgesehen ist. Unter Bildverstärkerkontrolle den Erhalt der Frakturreposition überprüfen.
Den Markraum auf einen Durchmesser aufbohren, der dem vom Chirurgen ermittelten Nageldurchmesser plus mindestens 1.0 mm entspricht. In 0.5 mm-Schritten aufbohren und den Bohrer unter konstantem, moderatem Druck vorschieben.
Hinweis: Übermäßigen Druck vermeiden. Den Markraumbohrer mehrfach etwas zurückziehen, um Gewebetrümmer aus dem Markraum zu räumen.
Die Bohrmontage entfernen, den Bohrdorn jedoch in Position belassen. Alle Expert Humerusnägel können über den Bohrdorn eingebracht werden.
Hinweis: Den Operationssitus nach dem Bohren spülen, um jegliche Trümmer zu entfernen und das Risiko heterotoper Ossifikation�zu�minimieren.
Vorsichtsmaßnahme: Bei Zertrümmerung in dem Bereich, wo der Nervus radialis im Sulcus nervi radialis engen Knochenkontakt hat, sollte nicht gebohrt werden.
Nageldurchmesser (Schaftmitte)
Nageldurchmesser (Proximales Ende)
7 mm, 9 mm 9 mm
11 mm 11 mm
Option
Optionales Instrument
351.920/930/940 Handbohrer für den Markraum
64 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
8Insertionsinstrumente zusammenbauen
Instrumente
03.010.054 Zielbügel für Expert Humerusnagel
03.010.053 Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Humerusnagel
321.160 Ringgabelschlüssel Ø 11.0 mm
Den Zielbügel seitlich orientieren, die Geometrie des Bügels auf den Nagel ausrichten und sicherstellen, dass die Spitze des Nagels auf den Zielbügel weist. Die Verbindungsschraube durch den Zielbügel in den Nagel eindrehen und mit dem Ringgabelschlüssel festziehen.
9Nagel einbringen
Den Nagel auf dem Bohrdorn, sofern verwendet, unter leicht drehenden Bewegungen am Zielbügel einbringen. Den Nagel bis zum Frakturspalt einführen, die Fraktur reponieren und den Frakturspalt unter Bildverstärkerkontrolle passieren.
Die Nagelposition kontrollieren. Den Nagel ganz in den Humeruskopf versenken, um eine Irritation der Schulterstrukturen auch bei Abduktion zu verhindern (Impingement-Risiko).
Wurde ein Bohrdorn verwendet, muss dieser vor der Verriegelung entfernt werden.
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 65
Der Nagel muss stets zuerst am proximalen Ende verriegelt sein, damit die Spiralklinge in die optimale Position platziert werden kann.
Hinweis: Nach erreichter Reposition den Arm des Patienten bis nach Abschluss der Verriegelung nicht bewegen, da die Reposition andernfalls verloren gehen kann.
1Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen
Instrumente
03.010.055 Zielbügelaufsatz Spiralklinge für Expert Humerusnagel
03.010.086 Bohrbüchse 14.0/8.0, Länge 130 mm
03.010.087 Führungsbüchse 8.0/2.0 für Kirschnerdraht, Länge 140 mm
03.010.088 Trokar Ø 2.0 mm, Länge 150 mm
Den Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung an den Zielbügel montieren. Die Verbindung zwischen Zielbügel und Nagel überprüfen und nötigenfalls die Verbindungsschraube festziehen. Ebenso die Reposition kontrollieren.
Beim Positionieren der Spiralklinge in die Kopfmitte die Retroversion des Humeruskopfs berücksichtigen.
Nach der Hautinzision die Trokarkombination (Bohrbüchse, Führungsbüchse und Trokar) durch die mit „Spiral Blade“ markierte Bohrung am Zielbügelaufsatz bis zum Knochen einbringen. Trokar entfernen.
Vorsichtsmaßnahme: Lediglich die Haut inzidieren; in der Tiefe stumpf präparieren, um Läsionen des Nervus axillaris und seiner Äste zu vermeiden.
66 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
2Länge der Spiralklinge bestimmen und bohren
Instrumente
03.010.025 Kirschnerdraht Ø 2.0 mm mit Trokarspitze, Länge 240 mm, Stahl
03.010.090 Längenmessgerät für Spiralklinge für Expert Humerusnagel
03.010.089 Spiralbohrer Ø 4.5 mm, durchbohrt
Einen 2.0 mm-Kirschnerdraht durch die Führungsbüchse in den Humeruskopf einbohren und unter dem Bildverstärker die�definitive�Lage�am�Übergang�vom�medialen�zum�unteren�Humeruskopfdrittel kontrollieren. Der Draht sollte fast bis an den Kortex auf der gegenüberliegenden Seite reichen, aber nicht bis in den subchondralen Raum perforieren.
Das Längenmessgerät auf dem Kirschnerdraht vorschieben, bis die Nase am Kragen der Bohrbüchse anliegt, und durch Ablesen der Skala am Drahtende die Spiralklingenlänge bestimmen. Das Längenmessgerät und die Führungsbüchse entfernen; der Kirschnerdraht muss im Knochen verbleiben.
Den durchbohrten Spiralbohrer über den Kirschnerdraht schieben und aufbohren, um die laterale Kortikalis zu durchdringen. Bohrbüchse und Spiralbohrer entfernen.
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 67
3Spiralklinge montieren und einbringen
Instrumente
358.696 Einschlaginstrument für Spiralklinge, für Humerusnägel
358.697 Verbindungsschraube für Spiralklingen, für Humerusnägel
03.010.058 Kombihammer 400 g
Die Verbindungsschraube in das Einschlaginstrument für Spiralklingen schieben, die Spiralklinge in der ermittelten Länge an den Nocken des Einschlaginstruments befestigen und die Verbindungsschraube festdrehen. Auf einen festen Sitz achten.
Die Spiralklinge und das Einschlaginstrument über den Kirschnerdraht durch den Zielbügelaufsatz bis zur lateralen Kortikalis einführen.
Die Ausgangsausrichtung des T-Griffs des Einschlaginstruments zum Zielbügelaufsatz gemäß der Anatomie des Patienten vornehmen. Beträgt der Abstand von der lateralen Kortikalis zum Nagel weniger als 10 mm, den T-Griff im Verhältnis zur Parallele leicht im Uhrzeigersinn ansetzen. Beträgt der Abstand von der lateralen Kortikalis zum Nagel mehr als 10 mm, den T-Griff im Verhältnis zur Parallele leicht gegen den Uhrzeigersinn ansetzen.
Die Spiralklinge von Hand oder mit vorsichtigen Hammerschlägen in die gewünschte Position vorbringen. Dabei macht der T-Griff eine 90°-Drehung im Uhrzeigersinn. Die Lage der Spiralklinge mit dem Bildverstärker überprüfen. Die Insertionsinstrumente für die Spiralklinge abschrauben und den Kirschnerdraht entfernen.
Vorsichtsmaßnahme: Wenn mit einer Spiralklinge verriegelt wird, muss stets eine Verschlussschraube in den Nagel eingebracht werden; andernfalls wird die Spiralklinge nicht richtig gesichert.
Hinweis: Wenn die Indikation für eine 0 mm-Verschlussschraube gestellt wurde, Zielbügel, Zielbügelaufsatz und die Insertionsmontage für die Spiralklinge platziert lassen, da die 0 mm-Verschlussschraube durch den Zielbügel eingebracht werden kann.
68 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
OptionOptional kann im proximalen queren Verriegelungsloch eine 4.0 mm-Verriegelungsschraube verwendet werden. Um eine transversale Verriegelungsschraube einzubringen, die Montage zur Insertion der Spiralklinge entfernen. Hinweise zur Verriegelung dieser Schraube siehe Seite 32. Abhängig von�ihrer�Platzierung�im�Verhältnis�zur�Gelenkfläche�kann�diese Schraube bikortikal oder unikortikal sein.
Bei Frakturen mit Abbruch des Tuberculum majus (B-Frakturen)�muss�dieses�immer�reponiert�und�mitfixiert�werden.�Häufig�werden�kleine�dislozierte�Frakturen�durch�die�Basisplatte der Spiralklinge und die mehr oder weniger intakte�Rotatorenmanschette�fixiert.�Andernfalls�kann�dies�entweder gedeckt oder über eine Erweiterung der kranialen Inzision erfolgen. Die Fixierung ist mittels einer durchbohrten 4.0 mm-Titanschraube oder einer Zuggurtungsosteosynthese möglich. Bei der Zuggurtungsosteosynthese kann zum Beispiel eine Naht oder Drahtschlinge in den dafür vorgesehenen Bohrungen in der Spiralklinge verankert werden. Bei schlechter Knochenqualität ist die Zuggurtungstechnik vorzuziehen.
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 69
Die distale Verriegelung des Expert Proximalen Humerusnagel erfolgt als angezielte Verriegelung mit dem Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung.
1Trokarkombination einbringen
Instrumente
03.010.063 Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm
03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063
03.010.069 Trokar B 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064
Die Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar) durch eines der distalen Löcher im Zielbügelaufsatz einführen, eine Hautinzision vornehmen und den Trokar bis zum Knochen einbringen. Trokar entfernen.
Vorsichtsmaßnahme: Lediglich die Haut inzidieren; in der Tiefe stumpf präparieren, um Läsionen des Nervus axillaris und seiner Äste zu vermeiden.
70 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
2Bohren und Länge der Verriegelungsschrauben bestimmen
Instrumente
03.010.060 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.064
03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben
Den kalibrierten Spiralbohrer einbringen und durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die mediale Kortikalis knapp durchstößt. Die benötigte Länge der Verriegelungsschraube entweder direkt am kalibrierten Spiralbohrer hinten an der Bohrbüchse ablesen oder durch Messen mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Bohrbüchse fest gegen die Kortikalis drücken.
Zur Verwendung des Tiefenmessgeräts den skalierten Sondenteil aus der Hülse nehmen und die Bohrbüchse aus der Gewebeschutzhülse entfernen. Die skalierte Sonde durch die Gewebeschutzhülse einbringen, sodass der Haken des Tiefenmessgeräts die ferne Kortikalis des Knochens erfasst. Skala am Rand der Gewebeschutzhülse ablesen, um die geeignete Länge der Verriegelungsschraube zu bestimmen. Um den Haken durch die Gewebeschutzhülse führen zu können, muss die Hülse des Tiefenmessgeräts entfernt werden.
Vorsichtsmaßnahme: Tiefe Perforation vermeiden, um den Nervus radialis nicht zu verletzen.
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 71
3Verriegelungsschrauben einbringen
Instrument
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
Die geeignete Verriegelungsschraube durch die Gewebeschutzhülse führen und mit dem Schraubenzieher Stardrive festziehen, bis der Schraubenkopf an der lateralen Kortikalis�aufliegt.�Die�Spitze�der�Verriegelungsschraube�sollte 1-2 mm über die mediale Kortikalis hinausreichen.
Die zweite Verriegelungsschraube auf die gleiche Weise einbringen.
Wegen der Beweglichkeit der Haut in diesem Bereich können die distalen Verriegelungsschrauben leicht durch eine einzige Hautinzision eingebracht werden.
72 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Verschlussschraube in Nagel einbringen
Da der Expert Proximale Humerusnagel mit einer Spiralklinge verriegelt wird, muss stets eine Verschlussschraube in den Nagel eingebracht werden; andernfalls wird die Spiralklinge nicht richtig gesichert.
Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagels vor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantatentfernung. Während der Einbringung wird wegen der Aussparung am Gewinde, die verhindert, dass sich die Verschlussschraube lockert, bei den letzten Umdrehungen erhöhter Widerstand spürbar. Verschlussschraube anziehen, bis sie sicher sitzt.
Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlängerung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren der Spiralklinge im Kopf erlaubt.
Um die Gefahr des Verkantens zu minimieren, die Verschlussschraube im Gegenuhrzeigersinn drehen, bis das Gewinde der Verschlussschraube auf das Gewinde des Nagels ausgerichtet ist.
Sicherstellen, dass Nagel und Verschlussschraube ganz in den Humeruskopf versenkt sind, sodass die Schulterfunktion auch bei Abduktion nicht beeinträchtigt wird.
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 73
0 mm-Verschlussschraube
Instrumente
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
03.010.054 Zielbügel für Expert Humerusnagel
Bei nicht zu tief eingebrachtem Nagel eine Verschlussschraube mit 0 mm Verlängerung einschrauben. Nach Entfernung der Verbindungsschraube den Zielbügel am Nagel belassen. Mit dem Schraubenzieher Stardrive die 0 mm-Verschlussschraube�durch�den�Zielbügel�in�das�proximale Ende des Nagels schrauben.
74 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
5 mm, 10 mm und 15 mm Verschlussschraube
Instrumente
292.260 Kirschnerdraht Ø 2.5 mm mit Dreikantspitze
03.010.055 Zielbügelaufsatz Spiralklinge für Expert Humerusnagel
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
Bei zu tief eingebrachtem Nagel einen 2.5 mm-Kirschnerdraht durch eines der kleinen Löcher am Zielbügelaufsatz einbringen und die Länge der Verlängerung anhand einer AP-Aufnahme des Nagelendes abschätzen. Die Verschlussschraube sollte nicht aus der Insertionsstelle hervorstehen. Verschlussschraube auf die Nagelachse ausrichten, um möglichem Verkanten vorzubeugen. Verschlussschraube mit dem Schraubenzieher Stardrive fest einschrauben.
Hinweis: Wenn der Arm des Patienten bewegt wird, bevor die Verschlussschraube richtig sitzt, kann der Nagel von der Eintrittsstelle verrutschen. Durch die dislozierte Ausrichtung können Schwierigkeiten beim Platzieren der Verschlussschraube entstehen.
Expert Proximaler Humerusnagel Antegrade Insertion
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 75
Nachbehandlung
Bei stabilen Verhältnissen (A-Frakturen) ist keine Ruhigstellung erforderlich.
Mit Physiotherapie kann sofort begonnen werden. Rotationsübungen sollten erst nach der dritten Woche durchgeführt werden.
Bei Zweifeln hinsichtlich der Stabilität des Tuberculum majus sollte die anfängliche Physiotherapie auf Pendelübungen und passive Abduktion und Elevation beschränkt werden. Sobald Stabilität des Tuberculums erreicht ist, sollte zu aktiven und aktiv unterstützten Drehbewegungen ermutigt werden.
Röntgenkontrolle
Röntgenkontrollen werden direkt postoperativ durchgeführt. Weitere Röntgenkontrollen erfolgen nach zwei, sechs und zwölf Wochen, darüber hinaus je nach Verlauf des Heilungsprozesses.
76 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Implantatentfernung
1Verschlussschraube, Spiralklinge und Verriegelungsschrauben entfernen
Instrumente
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
358.696 Einschlaginstrument für Spiralklinge, für Humerusnägel
358.697 Verbindungsschraube für Spiralklingen, für Humerusnägel
03.010.058 Kombihammer 400 g
03.010.112 Haltehülse, mit Verschlussmechanismus
Eine stumpfe Dissektion durchführen, um die Verriegelungsimplantate darzustellen.
Die Gewebeeinwüchse aus dem Stardrive-Antrieb der Verschlussschraube und der Verriegelungsschrauben entfernen. Die Verschlussschraube mit dem Schraubenzieher Stardrive entfernen.
Das Einschlaginstrument und die Verbindungsschraube der Spiralklinge an der Spiralklinge festschrauben. Das Einschlaginstrument von Hand gegen den Uhrzeigersinn drehen, um die Spiralklinge zu entfernen. Falls Widerstand spürbar wird, kann die Verbindungsschraube allein verwendet werden. Die Spiralklinge mit leichten, kontrollierten Schlägen mit dem Kombihammer herausschlagen.
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 77
Mit dem Stardrive Schraubenzieher und der Haltehülse mit Verschlussmechanismus alle Verriegelungsschrauben bis auf eine entfernen.
78 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
2Verbindungsschraube anbringen und Nagel entfernen
Instrumente
03.010.053 Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Humerusnagel
03.010.058 Kombihammer 400 g
03.010.059� �Führungsstange�für�Kombihammer�400 g
Verbindungsschraube am Nagel befestigen. Die letzte Verriegelungsschraube, anschließend den Nagel entfernen.
Wenn Widerstand spürbar wird, die Führungsstange auf das Ende der Verbindungsschraube schrauben und den Nagel mit leichten, kontrollierten Hammerschlägen herausschlagen.
Vorsichtsmaßnahme: Vor dem Entfernen der Schrauben stets die Verbindungsschraube in den Nagel schrauben. Dies verhindert eine Drehung des Nagels im Markkanal.
Hinweis: Darauf achten, dass die Haltehülse mit Verschlussmechanismus bei der Reinigung teilweise demontiert und auseinandergezogen wird, bevor sie zur Sterilisation in das Graphic Case gelegt wird.
Implantatentfernung
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 79
Implantate
Nägel
Expert Proximaler Humerusnagel Durchbohrt*
Länge 7.0 mm 9.0 mm 11.0 mmmm Durchmesser Durchmesser Durchmesser
150 04.001.210 04.001.410 04.001.610
Expert Humerusnagel Durchbohrt*
Länge 7.0 mm 9.0 mm 11.0 mmmm Durchmesser Durchmesser Durchmesser
190 04.001.218 04.001.418 04.001.618
200 04.001.220 04.001.420 04.001.620
210 04.001.222 04.001.422 04.001.622
220 04.001.224 04.001.424 04.001.624
230 04.001.226 04.001.426 04.001.626
240 04.001.228 04.001.428 04.001.628
250 04.001.230 04.001.430 04.001.630
260 04.001.232 04.001.432 04.001.632
270 04.001.234 04.001.434 04.001.634
280 04.001.236 04.001.436 04.001.636
290 04.001.238 04.001.438 04.001.638
300 04.001.240 04.001.440 04.001.640
310 04.001.242 04.001.442 04.001.642
320 04.001.244 04.001.444 04.001.644
* Unsteril oder steril verpackt erhältlich. Um sterile Produkte zu bestellen, die Katalognummer um ein „S“ ergänzen. Alle Implantate in TAN (Ti-6AI-7Nb) erhältlich.
Expert Proximaler Humerusnagel
Expert Humerusnagel
80 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Verriegelungsimplantate für Expert Humerusnägel
Verriegelungsschrauben Stardrive Ø 4.0 mm, blau
Artikelnr. Länge (mm)
04.005.408 18
04.005.410 20
04.005.412 22
04.005.414 24
04.005.416 26
04.005.418 28
04.005.420 30
04.005.422 32
04.005.424 34
04.005.426 36
04.005.428 38
04.005.430 40
04.005.432 42
04.005.434 44
04.005.436 46
04.005.438 48
04.005.440 50
04.005.442 52
04.005.444 54
04.005.446 56
04.005.448 58
04.005.450 60
Implantate
Alle Verriegelungsimplantate sind auch steril erhältlich (Artikelnummer um „S“ ergänzen).
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 81
Spiralklingen, golden
Artikelnr. Länge (mm)
462.634 34
462.636 36
462.638 38
462.640 40
462.642 42
462.644 44
462.646 46
462.648 48
462.650 50
462.652 52
462.654 54
Verschlussschrauben, goldenErmöglichen winkelstabile Fixierung der Spiralklinge
Artikelnr. Erweiterung (mm)
04.001.000 0
04.001.001 5
04.001.002 10
04.001.003 15
Verschlussschrauben, blau Ermöglichen winkelstabile Fixierung der Spiralklinge
Artikelnr. Erweiterung (mm)
04.001.007 0
04.001.008 5
04.001.009 10
04.001.010 15
Alle Verriegelungsimplantate sind auch steril erhältlich (Artikelnummer um „S“ ergänzen).
82 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Instrumente
Standardinstrumentarium
292.260 Kirschnerdraht Ø 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl
310.440� �Spiralbohrer�Ø�4.5 mm,�Länge� 145/120 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung
319.970 Schraubenpinzette, selbsthaltend, Länge 85 mm
321.160 Ringgabelschlüssel Ø 11.0 mm
321.170 Stiftschlüssel B 4.5 mm, Länge 120 mm
332.062 Zapfenfräser, Länge 130 mm, für Schnellkupplung
358.682 Projektilfräser, für Schnellkupplung
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 83
358.696 Einschlaginstrument für Spiralklinge, für Humerusnägel
358.697 Verbindungsschraube für Spiralklingen, für Humerusnägel
360.050 Spiralbohrer Ø 10.0 mm, durchbohrt, Länge 190/140 mm, 3-lippig, für Dreibackenbohrfutter
393.105 Universalbohrfutter, klein, mit T-Griff
03.010.022 Messlehre für Expert Humerusnagel
03.010.023 Messlehre für Marknägel, Länge 365 mm
03.010.025 Kirschnerdraht Ø 2.0 mm mit Trokarspitze, Länge 240 mm, Stahl
84 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
03.010.038 Gewebeschutzhülse 10.0
03.010.039 Pfriem, durchbohrt
03.010.053 Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Humerusnagel
03.010.054 Zielbügel für Expert Humerusnagel
03.010.055 Zielbügelaufsatz Spiralklinge für Expert Humerusnagel
03.010.058 Kombihammer 400 g
03.010.059� �Führungsstange�für�Kombihammer�400 g
Instrumente
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 85
03.010.060 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.064
03.010.063 Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm
03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063
03.010.069 Trokar B 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064
03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm, zu Nr. 03.010.063
03.010.086 Bohrbüchse 14.0/8.0, Länge 130 mm
03.010.087 Führungsbüchse 8.0/2.0 für Kirschnerdraht, Länge 140 mm
86 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
03.010.088 Trokar Ø 2.0 mm, Länge 150 mm
03.010.089 Spiralbohrer Ø 4.5 mm, durchbohrt
03.010.090 Längenmessgerät für Spiralklinge für Expert Humerusnagel
03.010.091 Zielbügelaufsatz, Standard, für Expert Humerusnagel
03.010.103 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung
03.010.106 Messstab für Spiralbohrer der Länge 145 mm, zu Nrn. 03.010.100 bis 03.010.105
03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, SD25, Länge 330 mm
Instrumente
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 87
69.001.300 Graphic Case für Expert Humerusnagel, ohne Inhalt
Graphic Case
03.010.112 Haltehülse, mit Verschlussmechanismus
03.010.113 Kompressionsschraube für Expert Humerusnagel
03.010.100 Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL
Optionales Instrumentarium
88 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Was ist ASLS?Das winkelstabile Verriegelungssystem (ASLS) ermöglicht die winkelstabile Verriegelung eines Marknagels. Dabei vereint es die Vorteile von Winkelstabilität und minimalinvasivem Zugang. Die Kombination aus ASLS und Marknagel setzt das Prinzip des intramedullären Fixateurs um.
Wie funktioniert ASLS?Das System besteht aus einer Schraube mit drei Außendurchmessern und einer resorbierbaren Hülse.
Die resorbierbare Hülse wird auf die Schraubenspitze, den Bereich mit dem kleinsten Außendurchmesser, gesetzt und mit der Schraube in das Verriegelungsloch des Nagels eingebracht.
Dabei schiebt sich die resorbierbare Hülse auf den größeren, mittleren Durchmesser der Schraube und wird von diesem expandiert. Durch die radiale Expansion der Hülse wird diese im Nagel verriegelt und bewirkt Winkelstabilität.
Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS) (Optional)
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 89
ASLS Schrauben – Titan-6 % Aluminium-7 % Niobium-Legierung (TAN) – Schaft mit Vollgewinde mit 3 Durchmessern – Selbstschneidend, stumpfe Spitze – Stardrive SD25 Antrieb – Steril verpackt
ASLS-Hülsen – 70:30 Poly (L-Laktid-co-D,L-Laktid) – Bioresorbierbar, reduziert die Bewegungen am
Fraktursitus während der ersten 12 Wochen der Knochenheilung um 80 %
– Wird innerhalb von 2 Jahren allmählich resorbiert (Resorptionsrate variiert abhängig von Patient und Implantatsitus)
– Innengewinde für sicheren Sitz auf der Schraube – Expandiert im Verriegelungsloch des Nagels – Steril verpackt
Zusätzliche Informationen siehe Operationstechnik „Winkelstabiles Verriegelungssystem(ASLS)“ (036.000.708).
90 DePuy Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik
Bibliographie
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R and Willenegger R (1991) AO Manual of Internal Fixation. 3rd Edition. Berlin: Springer
Riemer�BL,�D’Ambrosia�R,�Kellam�JF,�Butterfield�SL��and�Burke SJ (1993) The anterior acromial approach for antegrade intramedullary nailing of the humeral diaphysis. Orthopaedics 16 (11): 1219-1223
Hessmann MH, Blum J, Hofmann A, Kuechle R and Rommens PM (2003) Internal Fixation of proximal Humeral Fractures: Currents Concepts. European Journal of Trauma 29: 253-261
Hessmann MH, Hansen WS, Krummenauer F, Pol TF, Rommens PM (2005) Locked Plate Fixation and Intramedullary Nailing for Proximal Humerus Fractures: A Biomechanical Evaluation. Journal of Trauma 58(6):1194-1201
Bono CM, Grossmann MG, Hochwald N and Tornetta P (2000) Radial and Axillary Nerves, Anatomic Considerations for Humeral Fixation. Clinical orthopaedics and related research 273: 259-264
Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik DePuy Synthes 91
MRT-Hinweise
Drehmoment, Verlagerung und Bildartefakte gemäß ASTM F 2213-06, ASTM F 2052-06e1 und ASTM F2119-07Eine nicht-klinische Prüfung des Worst-Case-Szenarios in einem 3-T-MRT-System ergab kein relevantes Drehmoment bzw. keine relevante Verlagerung des Konstrukts bei einem experimentell gemessenen lokalen räumlichen Gradienten des�magnetischen�Feldes�von�3.69 T/m.�Das�größte�Bildartefakt erstreckte sich über ca. 169 mm vom Konstrukt, wenn das Gradienten-Echo (GE) verwendet wurde. Die Tests wurden auf einem 3-T-MRT-System durchgeführt.
Hochfrequenz-(HF)-induzierte Erwärmung gemäß ASTM F2182-11aNicht-klinische elektromagnetische und thermische Simulationen eines Worst-Case-Szenarios führen zu maximalen�Temperaturerhöhungen�von�9.5 °C�und�einer�durchschnittlichen�Temperaturerhöhung�von�6.6 °C�(1.5 T)�und�einer�Spitzentemperaturerhöhung�von�5.9 °C�(3 T)�unter�MRT-Bedingungen, bei denen HF-Spulen [ganzkörpergemittelte�spezifische�Absorptionsrate�[SAR]�von�2 W/kg�für�6 Minuten�[1.5 T]�und�für�15 Minuten�[3 T])�verwendet werden.
Vorsichtsmaßnahmen: Der oben genannte Test basiert auf nicht-klinischen Tests. Der tatsächliche Temperaturanstieg im Patienten hängt von einer Reihe von Faktoren jenseits der SAR�und�der�Dauer�der�HF-Anwendung�ab.�Daher�empfiehlt�es sich, folgende Punkte besonders zu beachten: – Es wird empfohlen, Patienten, die MRT-Scans unterzogen
werden, sorgfältig auf die gefühlte Temperatur und/oder Schmerzempfindungen�zu�überwachen.�
– Patienten mit einer gestörten Wärmeregulierung oder Temperaturempfindung�sollten�keinen�MRT-Scan-Verfahren unterzogen werden.
– Im Allgemeinen wird empfohlen, bei Vorliegen von leitenden Implantaten ein MRT-System mit niedriger Feldstärke�zu�verwenden.�Die�angewandte�spezifische�Absorptionsrate (SAR) sollte so weit wie möglich reduziert werden.
– Die Verwendung des Ventilationssystems kann ferner dazu beitragen, den Temperaturanstieg im Körper zu verringern.
0123
Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com
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Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter www.depuysynthes.com/ifu ©
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